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Avertissement au lecteur 6
Liste des auteurs 7
Prface du Professeur Queneau, Ancien Prsident de lAPNET 8
Editorial de Jean-Paul LORENDEAU 10
Publi-info AGMF 12
Introduction
Accueil et tri des malades consultants aux urgences 12
Chapitre I : Douleurs thoraciques
Infarctus du myocarde 15
Diagnostic dun syndrome douloureux thoracique 16
Angor 19
Dissection aortique 21
Chapitre II : Dyspnes aigus
Diagnostic dune dyspne aigu 24
Crise dasthme 25
Conduite tenir devant un dme aigu du poumon cardiognique 28
dme aigu du poumon cardiognique 29
Dcompensation dune insuffisance
respiratoire chronique 32
Embolie pulmonaire 35
Pneumopathies infectieuses communautaires 37
Pneumothorax 40
Chapitre III : Syndromes douloureux abdominaux
Sepsis intra-abdominal : Cholcystite aigu 43
lments de base pour lvaluation dun syndrome douloureux abdominal 45
Diagnostic dun syndrome douloureux abdominal 46
Diagnostic voquer devant une douleur abdominale fbrile 47
Sepsis intra-abdominal : Appendicite 48
Sepsis intra-abdominal : Diverticulite aigu 50
Sepsis intra-abdominal : Pritonite 52
Sepsis intra-abdominal : Salpingite aigu 54
Occlusion intestinale aigu 56
Pancratite aigu 57
Ulcre gastro-duodnal 59
Grossesse extra-utrine 61
Prise en charge dune hmorragie digestive haute aigu 63
L
es auteurs de ce Guide des urgences mdico-chirurgicales, conus par
lAPNET, se sont efforcs de donner des informations conformes aux
connaissances mdicales actuelles, notamment dans le domaine de la
Thrapeutique. Cependant la recherche clinique ouvre des progrs constants,
au bnfice des malades. Ltudiant ou le mdecin qui utilise ce Guide doit
contrler par les ouvrages de rfrence (Vidal, Guide National des
Prescriptions, Fiches de transparence), lvolution possible des prescriptions.
En outre, il doit garder lesprit que chaque malade est unique, ce qui
lamnera toujours devoir personnaliser pour chaque patient, les conduites
thrapeutiques indiques.
10 > dito
Bonjour toutes et a tous,
Je tiens aussi remercier notre partenaire le Groupe Pasteur Mutualit sans qui
ldition de ce guide ne pourrait avoir lieu. Prsent chaque anne nos
cts, ils permettent la mise disposition doutils pdagogiques auprs
des tudiants.
Jespre que ce guide se fera une bonne place dans vos blouses et vous servira
dans votre pratique quatidienne.
J e a n - P a u l L o re n d e a u
CM Publications de l'Anemf
tudiant en DCEM1 Toulouse Purpan
12 > Introduction
Accueil et tri des malades consultants aux urgences
Un service d'urgence reoit, toutes heures du jour et de la nuit, des malades,
dont l'arrive n'est pas annonce (programme). Plusieurs malades arrivent au
mme moment, pour des motifs totalement diffrents et prsentent des gravits
galement trs diffrentes.
Il est ncessaire d'organiser la prise en charge des malades ds le premier
accueil (ds l'arrive). Il faut raliser un "tri" de l'urgence avec une catgorisation
des patients afin que ceux qui le ncessitent puissent bnficier d'une prise en
charge immdiate ("circuit court").
c L v a l u a t i o n p o r t e s u r l ' t a t c l i n i q u e d u p a t i e n t e t l a n o t i o n d e s t a b i l i t
de celui-ci.
Lorsque le patient prsente une pathologie pour laquelle aucun risque
vital ou d'aggravation n'est prvisible court ou moyen terme, il est
class CCMU 1 s'il ne ncessite pas d'examen (biologique ou
radiologique) ni de geste thrapeutique. Exemple : angine. S'il en
requiert un ou plusieurs il est class CCMU 2. Exemple : pneumopathie
communautaire du sujet jeune.
Si le patient est susceptible de s'aggraver, la question porte sur
l'engagement, court terme, du pronostic vital. Lorsque le pronostic
n'est pas engag, le patient est class CCMU 3. Exemple : pneumopathie
chez un patient g, ou crise convulsive isole chez un thylique.
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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Introduction > 13
OUI NON
A c t e s c o m p l m e n t a i re s P ro n o s t i c v i t a l e n g a g
Geste de
ranimation vitale
NON OUI
B Information
L'accueil des malades implique le recueil d'informations exhaustives auprs
des diffrents acteurs de leur prise en charge (malade lui-mme, familles,
tmoins, services de secours...).
L'information recueillie auprs du malade doit l'tre de faon confidentielle.
Le malade et ses proches doivent tre informs des motifs d'attente et du
droulement de leur prise en charge. En cas de sortie, le patient (et/ou son
entourage) et le mdecin traitant doivent pouvoir bnficier d'une information
claire sur le passage aux urgences pour que la continuit des soins soit assure.
Il est fondamental de prvoir des courriers et des lettres-type pour que le passage
aux urgences s'inscrive dans la continuit des soins pour chaque malade.
14 > Introduction
consultants aux urgences
Accueil administratif
Catgorisation (CCMU)
Tr i
Dfaillance vitale
OUI Douleur NON
Patient agit
Circ u i t c o u r t
de prise en charge Circ u i t c o m m u n
Attente possible
Gestes immdiats (information
+ surveillance)
Diagnostic
Tr a i t e m e n t
Dcision dorientation
Information
(patient,
M . T.)
L e t t re - t y p e
B - Points importants
Diagnostic
c D a n s s a f o r m e t y p i q u e : douleur thoracique brutale, intense, rtrosternale
en barre,constrictive, avec irradiations aux mchoires, au bras gauche, et aux
poignets ; cette douleur est rsistante aux drivs nitrs et prolonge (au-del
de 20 30 minutes), le diagnostic est ais.
c Il est bas sur l'interro g a t o i re et l'ECG : ondes T gantes faisant rapidement
place un sus-dcalage du segment ST, englobant l'onde T convexe vers le haut
(onde de Pardee), avec un aspect en miroir.
Te r r i t o i re Drivations S i g n e s e n m i ro i r
Antro-speto-apical V1-V4
Localisation de la douleur
Dissection aortique : E n h m i c e i n t u re :
douleur prolonge, Zona
avec irradiation dorsale Tassement vertbral
descendante Tumeur
Localise aux articulations
Douleur constrictive : c h o n d ro - c o s t a l e s ,
brve et leffort : angor manubrio-sternale ou
prolonge + trinitrine s t e r n o - c l a v i c u l a i re
Syndrome de Tietze
rsistante : IDM
Rhumatisme
inflammatoire
Gne thoracique pro v o q u e Infection
e t / o u re n f o rce par : chondro-sternale
inspiration : pricardite
antflexion : reflux
gastro-sophagien S a n s f i v re :
dglutition : spasme Embolie pulmonaire
(la fivre est retarde)
sophagien panchement pleural
( trinitrine sensible ) Pneumothorax
F i v re :
Pneumonie infectieuse
Lithiase vsiculaire
Ulcre gastroduodnal
Pancratite aigue
c aux urgences :
Voie veineuse (G5 : 500 cc /24 heures + 2g KCl)
S c o p e . D f i b r i l l a t e u r p ro x i m i t
c en cas d e s y n d ro m e v a g a l :
Arrt de la trinitrine
Atropine en cas de bradycardie : 0,5 1 mg IVD
Surlever les membres infrieurs
c e n c a s d e f i b r i l l a t i o n v e n t r i c u l a i re , l e p a t i e n t e s t e n a r r t c i rc u l a t o i re :
Coup de poing sternal, massage cardiaque externe (le temps de charger
le dfibrillateur)
Cardioversion immdiate (200 puis 400 J si chec) puis lidocane
A - Dfinition
B - Points importants
Diagnostic
c A n g o r s t a b l e : dans sa forme typique (douleur thoracique brutale, intense,
rtrosternale en barre, constrictive, avec irradiations aux mchoires, au bras
gauche, et aux poignets) cette douleur brve (infrieure 15 mn) est sensible
aux drivs nitrs.
c A n g o r i n s t a b l e : cette appellation regroupe l'angor de novo (<2 mois),
l'angor svre ou acclr (> 3 fois/j), et l'angor de repos. D a n s c e c a d re
l'hospitalisation d'urgence s'impose.
c L'ECG per- c r i t i q u e permet d'authentifier un sous-dcalage du segment ST
dans au moins deux drivations concordantes.
Piges
Dans l'insuffisance coronarienne aigu, en dehors des douleurs, l'ECG peut
t re n o r m a l .
Cas particulier
Angor spastique de Prinzmetal caractris par des douleurs spontanes, noc-
turnes survenant habituellement entre 3 et 5 heures du matin avec un ECG per-
critique (difficile obtenir) montrant un sus-dcalage important du segment ST
avec signe en miroir mais sans onde Q de ncrose.
lments de gravit
To u t a n g o r s u s p e c t d ' i n s t a b i l i t d o i t t re h o s p i t a l i s .
Les signes de gravit d'un angor instable sont : douleur thoracique prolonge
(>20 minutes), OAP, angor avec apparition ou majoration d'un souffle d'insuffisance
mitrale, douleur thoracique de repos avec modifications dynamiques du segment
ST > 1 mm, angor avec galop ou crpitants, angor avec hypotension.
C - Pronostic
D - Traitement
Dans tous les cas, quatre impratifs :
c M a n o e u v re s d e r a n i m a t i o n e n c a s d e c h o c
c Calmer la douleur
Chlorhydrate de morphine (IV par titration)
c Contrler l'hypertension
Antihypertenseurs injectables. Les posologies devront tenir compte
de la situation clinique et biologique :
- nitroprussiate de soude (Nitriate)
- nicardipine (Loxen) (inhibiteur calcique)
- urapidil (Eupressyl) (alpha bloquant)
- labtalol (Trandate ) (alpha-bta bloquant)
d y s p n e i n s p i r a t o i re d y s p n e e x p i r a t o i re encombrement
bruyante (cornage) d i ff u s
coma
bronchite aigu
du vieillard
dme de Quincke O.A.P.
- adrnaline 0,5 mg sc
ou 0,1 mg iv convulsion
- Solumdrol 80 mg iv (phase post-critique)
ingestion de caustique sibillants
crpitants
piglottite o u ro n c h i
- Claforan 1g iv
- position asise dcompensation O.A.P.
- pas de tentative
dexamen O.R.L. BPCO pneumopathie
tumeur asthme infectieuse
stnose post-intubation O.A.P. fibrose
corps tranger
- manuvre de A t t e n t i o n : se mfier part :
Heimlich des pseudo-crpitants de embolie pulmonaire
- extraction stase (obse, vieillard,
sujet allit) : rausculter polysympto-
trauma du larynx matique +++
aprs la toux
paralysie dilatateurs contexte, facteur
asymtrie de risque
a u s c u l a t o i re hypoxie, signe RX
Dans tous les cas :
oxygne, Solumdrol pneumothorax, discrets
80 mg iv, pleursie (ponction ou signes droits
drainage
appel rapide lO.R.L. et si mauvaise tolrance)
au ranimateur atlectasie
lments de v a l u a t i o n d e l e ff i c a c i t
traitement dun facteur surveillance 1 / 2 h e u re v a l u a t i o n d e l e ff i -
dclenchant polypne, tachycardie, soit amlioration c a c i t 1 h e u re
PA, crpitants, diurse soit persistance,
gaz du sang artriel refaire 80 mg Lasilix IVD
ou saturation en O2
> Conduite a tenir devant un OAP cardiognique >
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A - Dfinition
B - Points importants
Diagnostic
R e c h e rc h e d e f a c t e u r s d c l e n c h a n t s
c i n f e c t i o n : grippe, pneumopathie
c cart de rgime avec abus de sel ou arrt d'un traitement diurtique
c t ro u b l e s d u r y t h m e : AC/FA
c i s c h m i e : infarctus du myocarde
c t r a i t e m e n t i n o t rope ngatif sur un myocard e d f a i l l a n t (bta-bloquants ;
anti-arythmiques)
c p l u s r a re m e n t :
embolie pulmonaire : D dimres, angio-scanner
endocardite voquer dans un contexte fbrile (hmocultures)
rupture de cordage de l'appareil mitral
C - Pronostic
D - Traitement
Aux urgences
c position assise, jambes pendantes
c oxygnothrapie fort dbit (6 10 L/mn) par sonde nasale
c voie d'abord veineuse, garde veine : glucos 5% (500 cc/24h) avec 2
ampoules de KCI/24h
c diurtique d'action rapide par voie IV : 80 mg de furosmide (Lasilix, amp
20 mg) renouveler si ncessaire 1/2 heure aprs
c drivs nitrs (vasodilatateur veineux) : Lnitral au PSE (1/2 1 mg/h si la
pression artrielle systolique > 100 mm Hg) ou par voie sublinguale :
Trinitrine ou Risordan 5 mg (2 cp)
c ventuellement, sonde vsicale chez le patient g au moindre doute d'obstacle
prostatique
c la ventilation non invasive est discute dans les formes svres.
Tr a i t e m e n t d u f a c t e u r d c l e n c h a n t
c antibiothrapie d'une infection aprs prlvements (ECBU, hmocultures)
c t a c h y a r y t h m i e : deslanoside (Cdilanide) 1/2 amp/8h en IVD, hparine
dose efficace
c e m b o l i e p u l m o n a i re : hparine dose efficace
c i n f a rctus : thrombolyse ? aspirine IV (250 mg) puis per os, hparine dose
efficace (transfert en USIC)
Elments de surveillance
c frquence respiratoire et cardiaque
c pression artrielle
c auscultation pulmonaire
c diurse
c GDS ou oxymtrie de pouls
E v a l u a t i o n d e l ' e ff i c a c i t
Le traitement doit entraner une amlioration de la dyspne, une amlioration
de la saturation en oxygne, et une diurse abondante dans la 1/2 heure qui
suit; sinon refaire 80 mg de furosmide (Lasilix).
c hospitalisation se poursuit en Mdecine ou Cardiologie
c prescription d'une hparine de bas poids molculaire dose prventive
(prvention des accidents thromboemboliques) tant que le patient est alit
c apport de potassium IV puis per os, adapt aux contrles de la kalimie
c les grands insuffisants cardiaques ont parfois besoin de posologies plus
importantes de furosmide (Lasilix) jusqu' 250 mg/j
A - Dfinition
B - Points importants
c cette rgle ne s'applique pas si le patient est moribond. L'essentiel est alors
de corriger son hypoxmie pour viter l'arrt cardiaque hypoxique, en
attendant l'intubation.
c dans les cas graves, ce qui est techniquement possible et ce qui est
humainement souhaitable ne vont pas toujours de pair. La dcision d'intuber
ou non se discutera avec le ranimateur. Il faut donc si possible recueillir
d'emble les lments ncessaires : importance et ressenti du handicap
respiratoire, degr d'autonomie, projets de vie, maladies associes, projets
thrapeutiques, ralit du sevrage tabagique, environnement familial et
social, observance du traitement, facilit de sevrage lors d'une ventilation
antrieure, souhaits exprims.
C - Critres de gravit
a c c e s s o i re m e n t g a z o m t r i q u e s
c valuer par rapport aux gaz du sang de rfrence
c non pas tant sur la capnie, si elle ne s'accompagne pas de trouble franc de
conscience, que sur le pH : se mfier si pH < 7,30.
c plus rarement (si l'on respecte des PaO2 basses), hypoxmie non corrigeable
sans carbonarcose induite
Principes gnraux
c o x y g n o t h r a p i e f a i b l e d b i t (1 L/min) pour SpO2 entre 85 et 90% sans
augmentation majeure de la capnie. Si ncessaire augmenter l'oxygnothrapie
progressivement, par 0,5 L/min, en contrlant les GDS 20 30 min aprs un
nouveau palier
c dans les formes graves (d'emble, ou par chec du traitement mdical) : discuter
avec le ranimateur des possibilits de ventilation non invasive ou sur intubation
S u r v e i l l a n c e d e l ' e ff i c a c i t d u t r a i t e m e n t
c galement gazomtrique
B - Affirmer le diagnostic
Diagnostic clinique
c Le diagnostic est parfois vident lorsqu'il existe une phlbite associe
une scne embolique :
dyspne brutale notamment type de polypne (84 %)
douleur thoracique aigu (88 %)
angoisse (59 %)
toux (53 %)
hmoptysie (30 %)
c Plus souvent, le tableau est atypique :
phlbite cliniquement absente dans 30 % des cas
fivre (embolie septique, embolie surinfecte)
pleursie (souvent secondaire un infarctus pulmonaire)
pseudo-OAP (des rles l'auscultation)
perte de connaissance isole
parfois asymptomatique
c D a n s t o u s l e s c a s , i l f a u t re c h e rc h e r :
antcdent de phlbite
alitement, grossesse
notion de cancer, chirurgie rcente, portacath
traitement par tamoxifne (Nolvadex, Tamofne, Oncotan,
Kessar), androcur, oestroprogestatifs, gonadotrophines
L e s e x a m e n s c o m p l m e n t a i re s d e b a s e s o n t l e s s u i v a n t s
c NFS :
c D - d i m res par technique ELISA : test non spcifique, d'une sensibilit leve
mais infrieure 100 %. Donc des D-dimres normaux (<500 g/l)permettent
d'liminer l'EP avec une haute probabilit. Ce dosage est sans intrt en cas
d'autres causes d'activation de la coagulation (chirurgie, hmatome, etc.).
c GDS : classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquer
c ECG : il existe une tachycardie sinusale trs frquente la phase initiale. Un
aspect S1 Q3 est trs vocateur mais il est prsent dans moins de 25 % des
cas. Parfois on note un bloc de branche droit de survenue rcente, des anomalies
de la repolarisation, une dviation axiale droite du QRS, une fibrillation auriculaire
c c h o d o p p l e r v e i n e u x d e s m e m b re s i n f r i e u r s : retrouve une phlbite
dans la grande majorit des cas (50-65%). Le caillot peut ne pas tre apparent
s'il a migr en totalit, s'il est confin des veines iliaques ou l'extrmit
d'une voie veineuse centrale
Elohes 500 cc C I l a t h ro m b o l y s e
Dobutamine 5 g / k g / m i n antcdents d'hmorragie
Hparine SE : crbrale
bolus 70 UI/Kg, ponction de vaisseau non
P a s d e C I l a t h ro m b o l y s e compressible < 10 jours
puis 500 UI/Kg/24h rt PA ou urokinase
adapter au bout de 6h HTA svre non contrle
ou streptokinase pricardite, TP < 50 %
1,5xte < TCA < 3xte par exemple : urokinase chirurgie < 15 jours
1million d'units en bolus AVC ischmique > 3 mois
ou Innohep SC : puis 2 millions en 2 h
0,6 ml/70 kg /j si clai- antidote : aprotinine
rance cratinine >30 relais par hparine ds que
ml/mn embolectomie chirurgicale
1, 5 x Te < TCA < 2,5 x Te ou hparinothrapie
B - Points importants
c une pneumopathie infectieuse peut tuer
c l'orientation du patient dpend des signes de gravit (terrain et tat clinique)
qui doivent tre systmatiquement recherchs
c laa f r q u e n c e re s p i r a t o i re est un des signes de gravit les plus simples et
utiles. Sa mesure doit tre rpte
c toux, expectoration sale et fivre manquent rarement sauf chez l e v i e i l l a rd
o la pneumopathie peut se prsenter comme un s y n d ro m e c o n f u s i o n n e l
c faire une radio thoracique de qualit : debout face et profil si possible, mais
s'il y a des critres de gravit, faire une radio dans le box
c lOAP est souvent fbrile (modrment), parfois asymtrique voire unilatral :
rechercher ATCD cardiologiques, signes d'insuffisance cardiaque
si le doute persiste traiter les deux tableaux
c a m o x i c i l l i n e e t m a c ro l i d e s re p r s e n t e n t l a b a s e d e l ' a n t i b i o t h r a p i e
dans la majorit des cas. En pratique les macrolides ne sont pas actifs sur le
pneumocoque. Les cphalosporines orales, mme de 3me gnration, ont des
CMI trs insuffisantes dans cette indication. La Pyostacine est active la
fois sur pneumocoque et germes atypiques, mais sa tolrance digestive est
mdiocre
c si vous laissez repartir le patient, prvenir son mdecin et sassurer qu'il sera
revu au 2me ou 3me jour
C - Pronostic
L'existence d'un signe de gravit impose l'hospitalisation:
c confusion mentale c pneumopathie d'inhalation ou sur obstacle
c FC > 125 / min c suspicion de pleursie ou d'abcdation
c FR > 30 / min c conditions socio conomiques dfavorables
c PAS < 90 mmHg c inobservance
c temprature < 35C et > 40 C
c noplasie associe c isolement
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Traitement ambulatoire possible si > 65 ans sans facteur de risque, ou < 65 ans
avec un seul facteur de risque.
Hospitalisation recommande si 1 facteur de risque aprs 65 ans, et 2 facteurs
avant 65 ans.
Appel au ranimateur si :
c FR > 30 / min
c PaO2 reste < 60 mmHg malgr oxygnothrapie au masque haute
c concentration
c ou simplement si ncessit d'un dbit d'02 > 6 l/min pour obtenir PaO2 > 60 mmHg
c troubles de conscience ou du comportement
c signes de choc
c signes de lutte ou d'puisement
c comorbidit svre (insuffisance viscrale)
c opacits bilatrales alvolaires systmatises
D - Traitement
Si traitement ambulatoire possible
c Antibiothrapie fonction du contexte :
adulte 40 ans et(ou) comorbidits, a fortiori si dbut brutal et
image systmatise : amoxicilline per os 1 g x 3 / 24 h pendant 7
14 jours
adulte < 40 ans sans comorbidits, a fortiori si contexte pidmique,
dbut moins brutal, signes extrarespiratoires, image non systmatise
ou syndrome interstitiel : macrolide pendant 14 jours
c c o n t r l e c l i n i q u e i m p r a t i f l a 7 2 m e h e u re d e t r a i t e m e n t
c en l'absence d'amlioration 72 h: soit inverser le choix initial, soit largir en
ralisant une bithrapie amoxicilline + macrolide, ou une monothrapie active
sur pneumocoque et atypique : levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine.
A - Dfinition
B - Points importants
c diagnostic facile en cas de PTX primaire (ou "spontan idiopathique") : douleur
thoracique brutale, dyspne variable (souvent trs bonne tolrance : donc
i n u t i l i t d e s g a z d u s a n g), tympanisme, abolition des vibrations vocales et du
murmure vsiculaire. Bon pronostic mais risque de r c i d i v e homolatrale (30%).
c r a d i o e n i n s p i r a t i o n : hyperclart entre la paroi et le poumon, visualisation
de la ligne pleurale viscrale. Clich en expiration force (+ en latrocubitus
controlatral) u n i q u e m e n t s i P T X n o n v u e n i n s p i r a t i o n.
c diagnostic clinique difficile si BPCO sous-jacente : se mfier +++ d ' u n e b u l l e
d ' e m p h y s m e (=concavit vers la paroi thoracique ; PTX : convexit).
c PTX sur maladie respiratoire sous-jacente = drainage avec un drain de gros calibre.
c rechercher un emphysme sous-cutan et un pneumothorax radiologique
lors de toute crise d'asthme grave.
C - Critres de gravit
Cliniques
c signes d'insuffisance respiratoire aigu (maladie sous-jacente ou (et) P T X
sous tension)
c turgescence jugulaire, dviation trachale, hypotension, choc (PTX sous tension)
c signes de dglobulisation (hmopneumothorax : traumatique ou par rupture
de bride)
Radiologiques
c dviation controlatrale du mdiastin, aplatissement coupole homolatrale
c PTX bilatral
c bride (= accolement ponctuel de la plvre la paroi : risque de rupture
hmorragique)
c niveau liquide (= hmopneumothorax ou rarement pyopneumothorax)
c maladie du parenchyme sous-jacent
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D - Traitement
Tr a i t e m e n t e n c a s ( a s s e z r a re ) d e m a u v a i s e t o l r a n c e
(PTX suffocant avec signes de compression)
c o x y g n e 1 0 1 5 l / m n au masque haute concentration
c d c o m p re s s i o n i m m d i a t e l ' a i g u i l l e : ponction dans le 2me espace
intercostal, face antrieure du thorax, ligne mdico-claviculaire, avec une
grosse aiguille (IM voire Cathlon orange) qu'on laisse en place. Geste simple
et salvateur dont l'indication est c l i n i q u e.
c simultanment : voie veineuse priphrique et r e m p l i s s a g e par glatine
(500 ml rapidement)
c appel au ranimateur, et d r a i n a g e rgl dans un deuxime temps
Tr a i t e m e n t e n c a s ( h a b i t u e l ) d e b o n n e t o l r a n c e
c O b s e r v a t i o n a m b u l a t o i re
elle est possible si p re m i e r P T X spontan idiopathique, chez un
patient non isol comprenant la situation, avec un mdecin de ville
inform et acceptant le suivi, pas ou peu de toux, PTX <15 %
(dcollement 1 cm et limit au sommet)
repos (+++ aucun effort)
paractamol codine, antitussifs
radio la 24me heure (aggravation ?)
hospitalisation immdiate si dyspne, consultation pneumologique
distance
prvenir d'emble : du risque de rcidive distance, des circonstan-
ces favorisantes (efforts glotte ferme, instruments vent), de la
ncessit d'arrt du tabagisme, des sports dangereux en l'absence
de pleurodse chirurgicale (alpinisme, plonge, parachutisme)
c Hospitalisation dans tous les autres cas, i m p r a t i v e s i P T X s e c o n d a i re
m m e m i n i m e (aggravation imprvisible)
e x s u ff l a t i o n l ' a i g u i l l e :
si premier PTX spontan idiopathique 30 % (moyenne des
dcollements mesurs au sommet, la partie moyenne et
la base 3 cm), ou pour certains PTX iatrognes (aiguille
f i n e) 30 %.
p re n d re s o n t e m p s
asepsie, anesthsie locale, insertion d'un gros cathter perfusion
IV (2me EIC sur ligne mdioclaviculaire, ou 5me EIC sur ligne
axillaire moyenne), robinet 3 voies, aspiration avec une
seringue de 50 ou 60 ml. Arrt quand rsistance l'aspiration.
radio thoracique :
* si poumon totalement rexpans : sortie possible et contrle
radio la 24me heure
* si persistance d'air : drainage
drainage :
si PTX spontan idiopathique 30 % ou rcidivante ou aprs
chec exsufflation l'aiguille
drain de petit calibre type Pleurocath ; drainage avec un
d r a i n d e g ro s c a l i b re s i P T X s e c o n d a i re , de prfrence par
voie axillaire (cicatrice)
vrification de la crase si anomalies possibles, voie veineuse,
atropine 1 mg IV si gros drain et (ou) sujet motif, asepsie,
anesthsie locale soigneuse +++
e n g a rd e , n e d r a i n e z v o u s - m m e q u e s i v o u s e n a v e z l e
temps et l'habitude
le retour du poumon la paroi est douloureux : vacuez l'air
lentement (mise au bocal simple sans aspiration dans un premier
temps), proparactamol (commencer par paractamol IV 1g)
B - lments importants
Diagnostic
C - Pronostic
l m e n t s d e b a s e p o u r l v a l u a t i o n d u n s y n d ro m e
d o u l o u re u x a b d o m i n a l
Examens :
E.C.G.
N.F.S.
ionogramme sanguin
Il existe : cratininmie
u n e c o n t r a c t u re : amylasmie
pritonite, hmopritoine transaminases
un tat de choc :
infarctus msentrique,
pancratite aigue,
suspiscion danvrysme fis-
sur, Absence de signe
occlusion avec dshydratation de gravit immdiate
Av i s c h i r u r g i c a l
Ranimation Explorations
c o m p l m e n t a i re s
Examens sous
surveillance mdicale:
A.S.P.
chographie
scanner
bride
volvulus her n i e t r a n g l e
cancer invagination
GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 47
F o s s e i l i a q u e d ro i t e :
appendicite +++
salpingite
abcs du psoas (rare)
A - Dfinition
Inflammation de lappendice ilo-caecal dvolution imprvisible (inflammation,
abcs, perforation) et caractrise par labsence de paralllisme anatomo-clinique.
B - Points importants
Diagnostic
c facile : si douleur et dfense de la fosse iliaque droite associes une fivre
38, des nauses et une hyperleucocytose
c doute diagnostique : une chographie peut retrouver une image en cocarde
et provoquer une douleur au passage de la sonde ou un scanner qui a la
meilleure sensibilit diagnostique
Piges
c la localisation des signes physiques varie en fonction de la forme anatomique :
appendicite sous hpatique : douleur du flanc droit et de lhypochondre
droit
appendicite rtro-caecale : douleur du flanc droit et postrieure
appendicite pelvienne : douleur hypogastrique, douleur intense au
toucher rectal, signes urinaires
appendicite mso-coeliaque : tableau docclusion fbrile
c forme gangreneuse : signes gnraux trs marqus avec douleur initialement
intense, altration de ltat gnral, possible instabilit hmodynamique,
signes locaux modestes
c chez le sujet g, forme occlusive ou pseudo-tumorale
c chez la femme enceinte : dplacement progressif de lappendice vers le haut
modifiant la topographie des signes physiques
c forme volutive :
plastron appendiculaire voluant vers labcs : crise appendiculaire
quelques jours plus tt; emptement de la fosse iliaque droite;
fbricule, constipation, nauses
pritonite aigu, gnralise demble : contracture
C - Pronostic
D - Traitement
c jeun
c voie veineuse
Ne pas traiter par antibiothrapie un sepsis intra-abdominal sans
o r i e n t a t i o n diagnostique prcise
c le traitement est chirurgical
intervention ralise en urgence en cas de pritonite ou de suspicion
d'appendicite gangreneuse
appendicectomie dans les 12 heures en cas dappendicite aigu
en cas de plastron appendiculaire, lantibiothrapie par cphalosporine
de 3me gnration associe du mtronidazole (Flagyl) peut tre
dbute aprs avis du chirurgien (diagnostic souvent difficile avant
l'intervention)
c antalgiques : paractamol IV (Perfalgan), voire morphine
A - Dfinition
B - Points importants
Diagnostic
c S i g m o d e i n f l a m m a t o i re o u s i g m o d i t e s u p p u r e
douleurs type de colique de la fosse iliaque gauche spontane et
provoque, trouble du transit type de diarrhe ou daggravation
dune constipation, fbricule, polynuclose (appendicite gauche)
lASP limine un pneumopritoine et recherche une distension colique
sus-jacente la sigmodite, des images hydro-ariques
en cas de doute diagnostique, lexamen de choix est l e x a m e n
t o m o d e n s i t o m t r i q u e qui montre un paississement de la paroi
colique souvent htrogne. Linjection de produit de contraste
provoque un rehaussement de la paroi de labcs
c P r i t o n i t e d i v e r t i c u l a i re
le tableau clinique est domin par l e s s i g n e s p r i t o n a u x qui
impliquent lintervention chirurgicale en urgence
Piges
c diverticulite dun autre segment colique que le sigmode (plus rare), en
particulier au niveau du colon droit pouvant raliser un tableau dappendicite
chez le malade appendicectomis
c la fistulisation dun abcs diverticulaire dans un organe de voisinage en
particulier la vessie donnant des signes fonctionnels urinaires au premier plan
(pyurie, fcalurie, pneumaturie)
C - Pronostic
D - Traitement
c S i g m o d i t e i n f l a m m a t o i re e t s u p p u r e
jeun puis si lvolution est favorable, rgime pauvre en rsidus
pendant la pousse
voie dabord, rhydratation
antispasmodiques et antalgiques
antibiothrapie active sur les entrobactries et les anarobies
exemple : cfotaxine (Claforan) 1g x 3 IV / jour + metronidazole
(Flagyl) 500 mg x 3 IV / jour gentamycine (Gentaline) 1,5mg/Kg
x 2 IM / jour.
c P r i t o n i t e d i v e r t i c u l a i re
voie dabord, rhydratation
antispasmodiques et antagiques majeurs
antibiothrapie active sur les entrobactries et les anarobies
intervention chirurgicale : demble en cas de pritonite gnralise,
diffre en cas de pritonite localise (ponction sous chographie ou
tomodensitomtrie des abcs)
B - Points importants
Diagnostic
c Il est ais dans la forme gnralise
douleur intense dont on tente d'identifier le point de dpart
fivre dpendant du type d'infection (d'emble en cas d'appendicite,
secondaire en cas de perforation d'ulcre)
c o n t r a c t u re permanente, gnralise, douloureuse et invincible des
muscles de la paroi abdominale ; c'est un signe majeur
douleur au toucher rectal
lASP recherche un pneumopritoine et des images hydro-ariques
L'origine de la pritonite est voque sur la localisation initiale des signes et la
zone o les signes sont maximum.
c A i n s i l o r i g i n e d e l a p r i t o n i t e p e u t t re l i e
la diffusion dun foyer appendiculaire, biliaire ou dorigine
gyncologique, rarement gnralise (salpingite, pyosalpinx)
la perforation dun organe creux : estomac (ulcre gastro-duodnale),
grle, colon
mixte : diverticule colique infect et perfor
En pratique, le diagnostic de pritonite aigu gnralise impose un
g e s t e c h i r u r g i c a l e n u r g e n c e q u i p e r m e t u n d i a g n o s t i c p e r- o p r a t o i re
plus prcis.
Piges
c p r i t o n i t e d u s u j e t g : les signes locaux sont moins nets (pritonite
asthnique) et les signes gnraux sont plus marqus, AEG, asthnie, troubles
hydro-lectrolytiques
c p r i t o n i t e s l o c a l i s e s : lies la diffusion loco-rgionale de linfection dun
viscre intra-abdominal
ralisent un plastron avec une agglutination des anses et viscres
locaux.
rendent lintervention en urgence difficile et peuvent tre traites
mdicalement dans un premier temps (antibiothrapie et rquilibration
hydro-lectrolytique) a p r s a v i s c h i r u r g i c a l .
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 53
leur volution peut se faire vers la constitution dun abcs dont les
plus frquents sont :
labcs sous phrnique : contexte post opratoire, diagnostic
chographique ou tomodensitomtrique.
labcs du Douglas : signes rectaux et parfois urinaires associs
au syndrome infectieux, diagnostic tomodensitomtrique.
C - Pronostic
D - Traitement
A Dfinition
Inflammation aigu des trompes et, le plus souvent, des structures avoisinantes
(endomtrite, cervicite, pelvi-pritonite). La prcocit du traitement conditionne
la sauvegarde de la fcondit.
B Points importants
Diagnostic
c Clinique
contexte :
ATCD de salpingite
strilet
nombreux partenaires
manuvres rcentes endo-utrine
douleur pelviennes bilatrales
fivre
leucorrhes malodorantes
dyspareumie
palpation :
douleur la dcompression abdominale, possible dfense
TV douloureux
c Biologie
NFS : hyperleucocytose
prlvements endocervicaux pour recherche de germes de MST
(gonocoque, chlamydia)
c Echographie pelvienne
le plus souvent normale, recherche une collection (pyosalpinx)
Le diagnostic est le plus souvent affirm lors de la clioscopie qui permet des
prlvements vise bactriologiques
Points cls
c la salpingite est due le plus souvent des germes transmis par voie sexuelle :
Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrae, Mycoplasma urealyticum, anarobies
c la clinique est essentielle au diagnostic, mais la moiti des salpingites sont
des formes atypiques ou dcapites. Ne pas attendre un tableau complet
pour traiter ; si un doute diagnostic persiste, discuter un laparoscopie
c le risque ultrieur est lie la strilit, la GEU et des douleurs pelviennes
chroniques
c penser traiter le partenaire
C - Pronostic
c Fonctionel
risque de strilit
c Evolutif
pelvipritonite
nause, vomissement
signes d'irritation pritonale
douleur intense aux touchers pelviens
constitution secondaire d'abcs
D - Traitement
c hospitalisation
c antibiothrapie : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) 1gx3/jour IV
et ofloxacine (Oflocet) ou ciprofloxacine (Ciflox) 200mgx2/jour en perfusion
c antalgiques adapter en fonction de la douleur
c discuter la clioscopie avec le gyncologue en cas de doute diagnostique ou
chez une femme jeune dsireuse de grossesse
c traiter le partenaire
c retrait du strilet
mixte :
Arguments en faveur
mcanique et
du mcanisme
i n f l a m m a t o i re
fivre
strangulation : obstruction : polynuclose
associe un sepsis
douleur +++ douleur
vomissements +++ vomissements tar-
A.E.G. prcoce difs
A.E.G. tardive
mtorisme discret, mtorisme +++,
localis Sepsis
ondulations abdomino-pelvien :
A.S.P. : anse en arceau pristaltiques Appendicite
avec N.H.A. chaque N.H.A. : nombreux Cholecystite
pied cornue Sigmoidite
Salpingite
Volvulus colique
Bride Invagination Cancer
Hernie trangle Ileus biliaire
A - Dfinition
La pancratite aigu est une inflammation brutale du pancras et des tissus
avoisinant qui ralise une vritable brlure intra-abdominale.
Deux formes de pancratite aigu doivent tre distingues : la pancratite
dmateuse pure (75% des cas), dvolution gnralement favorable et la
pancratite ncrosante dont la mortalit est de lordre de 40%.
B - Points importants
C - Pronostic
D - Traitement
A - Dfinition
B - Points importants
c les lments smiologiques les plus vocateurs pour reconnatre une maladie
ulcreuse sont le c a r a c t re r y t h m d e l a d o u l e u r, le caractre antalgique
de lalimentation et la sensation de faim douloureuse
c il faut toujours rechercher u n e p r i s e m d i c a m e n t e u s e g a s t ro t o x i q u e
(AINS, aspirine) ainsi que des facteurs favorisants (tabac, stress)
c la fibroscopie digestive haute est lexamen de choix pour faire le diagnostic
dulcre gastro-duodnale. Elle doit tre pratique chez un sujet jeun. E l l e
na pas dindication en urgence en dehors des hmorragies.
c ASP prenant les coupoles en cas de suspicion de perforation
c si une endoscopie est ralise les jours suivants, les traitements prfrentiellement
utiliss dans lattente de cet examen sont les antiacides. Lorsquun malade
ayant un ulcre duodnal connu, prsente une nouvelle pousse douloureuse
typique, il nest pas ncessaire de prescrire dendoscopie digestive avant de
le traiter
C - Pronostic
Complications
c un ulcre gastro-duodnale peut tre rvl par une complication notamment
chez le sujet g
c prise en charge des hmorragies digestives : cf. chapitre particulier
c la perforation dun ulcre gastro-duodnal est suspecte devant une douleur
pigastrique en coup de poignard, atroce, des signes pritonaux (contracture,
douleur du Douglas) et labsence de signe infectieux. Elle est confirme par
un pneumopritoine lASP
pose dune voie veineuse, dune sonde gastrique avec mise en
aspiration; administration dantalgiques. Le malade est hospitalis
en milieu chirurgical.
A Dfinition
La grossesse extra-utrine (GEU) est le dveloppement de l'oeuf fcond
hors de la cavit utrine (tubaire 95%).
B Points importants
Diagnostic
c Signes cliniques
trs varis : amnorrhe, mtrorragies, douleurs pelviennes brutales
et unilatrales, parfois insidieuses et bilatrales, syncope, choc,
signes digestifs
l a g ro s s e s s e n ' e s t p a s t o u j o u r s c o n n u e d e l a p a t i e n t e (ni la
notion d'un retard de rgles)
c E x a m e n s e ff e c t u e r
en cas de signes d'hmorragie active, aucun examen (en dehors du
groupe sanguin) ne doit retarder la prise en charge chirurgicale
dans les autres cas les examens utiles sont :
examens biologiques : test de grossesse rapide, Beta-HCG,
groupe Rhsus, NFS, hmostase
examens complmentaires : cho-endovaginale (une cho-
graphie transparitale ngative n'limine pas le diagnostic)
Points cls
c urgence absolue : dfense abdominale ou douleur la dcompression ; c'est
un abdomen chirurgical => bloc chirurgical
c il faut connatre les facteurs de risques de GEU (infection pelvienne, chirurgie
abdomino-pelvienne, ATCD GEU, adhrences pritubaires, endomtriose,
strilet, traitement de la strilit, utilisation de micropilule progestative, ge
> 40 ans)
c toucher vaginal : douleur la mobilisation du col ou au niveau des culs de
sac vaginaux
c chographie endovaginale : examen cl
Piges
c signes cliniques trs varis
c la grossesse peut ne pas tre connue de la patiente; se mfier de la date des
dernires rgles : rechercher aspect ou quantit inhabituels
c l'intensit des symptmes n'est pas parallle l'importance de l'hmorragie
quand la GEU est rompue
D - Traitement
Syndromes gnito-urinaires> 63
A ff i r m e r l e d i a g n o s t i c : M e s u re s i n i t i a l e s :
facile si saignement extrioris : - pose de deux voies veineuses pri-
- hmatmse phriques
- mlna - oxygnothrapie
P l u s d i ff i c i l e s i : - pose dune sonde gastrique
- malaise isol - remplissage vasculaire selon labon-
- tat de choc dance des pertes :
< 800 ml : cristalloides
Une rectorragie voque une > 800-1500 ml : colloides
hmorragie basse, mais hmorra- >1500 ml transfusions ncessaires
gie haute possible si trs active et Transfusion - si Hb<7g/100ml sans
post-pylorique. comorbidit
- si Hb<10g/100ml si
coronaropathie
liminer : - p r l e v e r : groupe, N.F.S., hmostase
- pistaxis postrieur - hmoptysie iono sang, cratininmie, E.C.G.
valuer la gravit :
Apprcier labondance :
pertes sanguines (ml) <800 800-1500 >1500 Lhmoglobi
nmie est un
- P.A. (mmHg)................>120...<90 en orthostatisme......<90 reflet tardif de
- (battements/mn)......<100............>120...............>120(faible) la perte
- neurologie.....................Nle..............Nle...................agitation sanguine
- frquence respiratoire...Nale.............Nle......................>25 (4me heure)
Apprcier lactivit :
- volution hmodynamique
- volution du lavage gastrique I n t e r ro g a t o i re :
valuer la comorbidit : - A.I.N.S. - aspirine
- coronaropathie - bta - , anticoagulant - U.G.D.
- hpathopathie - cirrhose - chirurgie aorte
- ins. rnale - vomissements - thylisme
- ins. respiratoire
Si hypertension portale :
D i ff re n c i e r d s l o r s l e s H . D . H . A .
sans et avec hypertension portale : - remplissage prudent
(augmente la pression portale)
Surveillance :
- - terlipressine (Glypressine)
- P.A. C.I. : artriopathie notamment
- lavage gastrique coronnaire
- ou somatostatine
E n d o s c o p i e d i g e s t i v e h a u t e d a n s l e s 1 2 p re m i re s h e u re s
Syndromes gnito-urinaires> 65
Points cls
c la douleur typique est "frntique"
c un ASP normal et une chographie normale n'liminent pas le diagnostic
c labsence d'hmaturie la bandelette limine le diagnostic 95% : dans ce
cas, penser vrifier la libert des orifices herniaires, et la dissection/fissuration
d'un anvrisme de l'aorte abdominale
C - Pronostic
D - Traitement
c il faut hospitaliser dans les 2 cas prcdents ainsi que dans les formes
hyperalgiques rsistantes aux traitements
c l'objectif immdiat est de soulager la douleur :
arrt des boissons
ktoprofne (Profenid) 100mg IV (hors AMM)
c si la crise cde, un traitement ambulatoire est mis en route : AINS
(Profenid), antispasmodiques phloroglucinol (Spasfon)
c les antalgiques du type paractamol ou association paractamol dextro-
propoxifne sont souvent peu efficaces
c les morphiniques sont parfois utiles mais leur utilisation limite le retour immdiat
au domicile
B - Points importants
Diagnostic
c Clinique
le syndrome infectieux est habituellement brutal avec fivre, frissons.
Il existe des douleurs lombaires (sensibilit a l'branlement de la
fosse lombaire) et des brlures urinaires associes une dysurie
c E x a m e n s c o m p l m e n t a i re s
b a n d e l e t t e u r i n a i re la recherche d'une leucocyturie (sensibilit
92% ; valeur prdictive ngative 98%), ECBU et hmocultures sont
systmatiques
NFS et la CRP (ou la VS) montrent une hyperleucocytose et un syndrome
inflammatoire
ASP et chographie rnale systmatiques (pour liminer un obstacle)
To m od e n s i t o m t r i e r n a l e (Non systmatique et pas urgent le
plus souvent) . Indications : persistance de la fivre sous traitement,
doute diagnostique, PNA rcidivante, doute sur un abcs. Image
caractristique : zones dhypodensit triangulaire base corticale,
plus ou moins nombreuses
Points cls
c il faut toujours rechercher une anomalie urologique (reflux, obstacle,...) ;
faire des touchers pelviens
c le germe le plus souvent retrouv est E.Coli
c recherche d'un terrain favorisant : diabte, reflux urtro-vsical, grossesse,
traitements immunosuppresseurs
c chez la femme enceinte, il faut hospitaliser et surveiller les bruits du coeur
foetaux
c une consultation urologique est envisager dans les cas de rcidive de
pylonphrite
C - Pronostic
c en cas de retard au traitement (>48h), il existe un risque d'abcs rnal, de
pyonphrose et de septicmie ; moyen terme et notamment en cas d'infections
urinaires rptes, risque de lsions de pylonphrite chronique.
c risque de ncrose papillaire chez le diabtique.
C r i t re s d e g r a v i t : Choc septique - Septicmie - Rtention durines sur
obstacle - Abcs rnal - Sujet diabtique ou immunodprim - Age infrieur
18 mois - Uropathie ou rein unique
D - Traitement
c les hommes, les femmes enceintes ou les patients pour lesquels on a doute
sur l'observance ultrieure, doivent tre hospitaliss.
c il faut galement hospitaliser les patients lorsqu'il existe un obstacle ou un
sepsis grave (tachypne >20/min, hypothermie), une immunosuppression
(patient greff, HIV+,...), un choc septique, une uropathie connue ou si un
entrocoque est suspect (Gram+ l'examen direct).
c dans le cas o il est dcid de ne pas hospitaliser, prparer l'aprs-urgence :
s'assurer que le patient reverra un mdecin en consultation et que l'antibio-
gramme lui parviendra. Prescrire un contrle d'ECBU la fin du traitement.
Exemples de traitements
c Pylonphrite non complique :
Pas de signe de gravit ou situation particulire, certitude sur la compliance
du patient et contrle de son efficacit 72h (ECBU de contrle) :
Monothrapie modifier en fonction du rsultat de lantibiogramme ;
traitement par voie orale possible ; dure du traitement : 14 jours.
Antibiothrapie initiale recommande : per os : ciprofloxacine 500-
750 mg*2/jour ou levofloxacine 500 mg/jour per os ou IV ; ofloxacine
200mg*2 per os ou IV ou ceftriaxone 1-2 g/jour IV ou cefotaxime
1*3g/jour IV
c Pylonphrite complique ou avec signes de gravit :
Bithrapie demble pendant 3 5 jours ; traitement par aminosides
en monodose quotidienne ; dure totale du traitement : 21 jours.
Antibiothrapie initiale recommande : gentamycine 3mg/kg/jour ou
netilmycine 4-6 mg/kg/jour ET : per os : ciprofloxacine 500-750mg*2
/jour ou levofloxacine 500 mg/jour per os ou IV ; ofloxacine 200mg*2
per os ou IV ou ceftriaxone 1-2 g/jour IV ou cefotaxime 1*3g/jour IV.
c Obstacle urinaire :
Risque de choc septique, drivation des urines en urgence
c Diabtique :
Dure du traitement : 6 semaines.
A Dfinition
B Points importants
Diagnostic
c il existe le plus souvent une pollakiurie, une dysurie, des brlures mictionnelles
c la b a n d e l e t t e u r i n a i re permet de retenir le diagnostic : leucocyturie et
nitrite positif (entrobactries) ; parfois hmaturie micro voire macroscopique
c examens complmentaires : l'ECBU n'est pas systmatique si cystite aigu
non complique, non rcidivante chez une femme non enceinte
Points cls
c la bandelette urinaire ngative (pas de leucocytes, pas de nitrite, pas d'hmaturie)
limine l e d i a g n o s t i c 9 8 %
c c h e z l ' h o m m e , p a s d e c y s t i t e s i m p l e : il y a toujours une infection urinaire
plus svre associe (prostatite, pylonphrite) jusqu' preuve du contraire
C Traitement
Cystite aigu non complique chez la femme non enceinte
c c'est--dire si :
femme de moins de 65 ans non enceinte
apyrexie et absence de signe clinique d'infection urinaire haute
absence d'ATCD nphro-urologiques ou de diabte ou d'immuno-
dpression
absence d'intervention ou endoscopie urologique rcente
traitement monodose :
fosfomycine tromtanol (Monuril) : 1 sachet
ou ofloxacine (Oflocet) 400mg en une prise
Femme enceinte
c la bactriurie mme non symptomatique doit tre traite
c amoxicilline 500mgx3/j pendant 7 jours
c adapter ensuite le traitement au rsultat de l'antibiogramme et ultrieurement
effectuer ECBU mensuels
Chez l'homme
c il n'y a pas de cystite simple : il y a toujours une infection urinaire plus svre
associe (prostatite, pylonphrite) jusqu' preuve du contraire
A - Dfinition
Infection aigu du parenchyme prostatique.
B - Points importants
Diagnostic
c Clinique
le plus souvent il s'agit d'une dysurie fbrile chez l'homme
on note fivre et hypertrophie prostatique douloureuse au TR
c E x a m e n s c o m p l m e n t a i re s
bandelette urinaire, ECBU, hmocultures sont systmatiquement
pratiqus
NFS, CRP ou VS montrent une hyperleucocytose et syndrome
inflammatoire
chographie transrectale montre la prsence de microcalcifications
et de microabcs. Un vritable abcs prostatique est possible
Piges
c Diagnostiquer les complications
abcs prostatique
pididymite
septicmie
C - Traitement
Hospitaliser
c Forme simple
ofloxacine (Oflocet) 200mgx2/j per os (expliquer au patient le risque
de tendinopathie) ou sulfamthoxazole + trimthoprime (Bactrim)
800mgx2/j per os
dure du traitement : 6 semaines
c Forme svre (septicmique, abcs), sujet diabtique ou immunodprim
commencer par un traitement parentral ofloxacine (Oflocet)
200mgx2 IV jusqu' l'apyrexie puis relais per os
dure du traitement : 6 semaines
c Rtention aigu d'urine
cathtrisme sus-pubien
c A b c s p ro s t a t i q u e
rainage indispensable (cho-guide voire chirurgicale)
To u j o u r s e ff e c t u e r u n E C B U d e c o n t r l e l a f i n d u t r a i t e m e n t .
Syndromes gnito-urinaires> 71
J.M. Halimi
5 c Rtention aigue durine
A - Dfinition
B - Points importants
Diagnostic
c mcanismes :
obstacle (vsical, prostatique, urtral) ou insuffisance de contraction
du dtrusor
c tiologies :
fcalome et hypertrophie prostatique les plus frquents (toucher rectal)
plus rarement : stnose urtrale, calcul urtral bloqu, traumatisme
du bassin
rechercher cause iatrogne (anticholinergique, psychotropes,
antispasmodiques, tricycliques, inhibiteurs calciques) ou neurologique
(SEP, syndrome de la queue de cheval)
c retentissement :
valuer le retentissement sur le haut appareil (chographie rnale et
vsicale),
rechercher hypertrophie prostatique, fcalome,...
C - Gravit
D - Traitement
Syndromes gnito-urinaires> 73
74 > Malaises
prise en charge dun malaise aux urgences
pisode aigu, regressif, caractris par un trouble de la conscience ou de la
vigilence, avec ou sans hypotonie, pouvant occasionner une chute
Malaises > 75
D. El Kouri, G. Potel
1 c Orientation diagnostique
dun malaise
Hypotension orthostatique
Hypoglycmie
Malaise vagal
c ATCD du mme type ; sujet jeune, circonstances de survenue ( motion,
confinement, prodomes)
c devenir du patient : sortie
Intoxication thylique
H y p e r t o n i e s i n o - c a ro t i d i e n n e
c circonstances de survenue ; compression cervicale
c devenir du patient : hospitalisation
Crise convulsive
Malaises > 77
lM. Slama, B. Bouffandeau, B. de Cagny, J.L. Rey
2 c Syncopes
A - Dfinition
Une syncope est une perte de connaissance complte, de survenue brutale,
brve (quelques secondes) secondaire une ischmie crbrale transitoire due
une chute brutale et importante (> 50%) du dbit sanguin crbral. Elle peut
saccompagner de lsions traumatiques. Si elle se prolonge plus de 20 secondes,
elle peut se compliquer dune crise convulsive gnralise avec perte durine.
Les lipothymies doivent tre rapproches des syncopes car partageant le
mme mcanisme physiopathologique. Il sagit dun malaise avec impression
angoissante dvanouissement immdiat, dapparition brutale, durant quelques
instants et compltement rversible.
L e s s y n c o p e s e t l e s l i p o t h y m i e s s o n t t o u j o u r s d o r i g i n e c a rd i o -
v a s c u l a i re .
B - Points importants
Diagnostic (tiologies principales)
C a u s e s c a rd i a q u e s
c t ro u b l e d u r y t h m e e t d e l a c o n d u c t i o n
bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique
la syncope habituellement sans prodrome.
l'ECG permet den faire le diagnostic si lon enregistre lors dun
malaise : passage en BAV complet paroxystique ; BAV complet
avec QRS larges, BAV du second degr (surtout Mobitz de
type II), claudication dune branche sur lautre, bloc de branche
droit et hmibloc postrieur gauche ou hmibloc alternant,
progression des troubles conductifs lors dECG successifs.
sur le plan tiologique, liminer en urgence un IDM, une origine
infectieuse (myocardite) ou mdicamenteuse.
traitement en urgence dun BAV paroxystique complet : coup
de poing sternal, massage cardiaque externe, sulfate datropine
0,5-1 mg en IV. En cas dinefficacit, perfusion disoprnaline
(Isuprel ) 5-10 ampoules dans 500 ml de srum glucos
isotonique (la vitesse de perfusion est adapte la rponse
en frquence cardiaque), hospitalisation en Unit de Soins
Intensifs Cardiologique (USIC) et mise en place dune Sonde
dEntranement ElectroSystolique (SEES).
bloc sino-auriculaire paroxystique
diagnostic : absence donde P et rythme ventriculaire lent.
traitement : sulfate datropine IV, hospitalisation en USIC.
SEES rarement ncessaire.
torsade de pointe
complique en gnral une hypokalimie, un QT long congnital,
une intoxication par anti-arythmique, ou une bradycardie.
parfois de courts pisodes de torsade de pointe sont mis en
vidence : ventriculogrammes largis de frquence rapide
(200-250/mn) dcrivant une torsion autour de la ligne iso-
lectrique avec inversion du sens des pointes. Le traitement
dpend de ltiologie:
- si cette torsade est due une bradycardie, le traitement
sera celui du trouble de la conduction
- si hypokalimie, il y a ncessit dune recharge potassique
et magnsique
tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire
les tachycardies supraventriculaires (fibrillation auriculaire,
flutter) peuvent tre lorigine de syncopes.
les TV sont graves et peuvent tout moment dgnrer en
fibrillation ventriculaire.
le diagnostic de TV se fait sur lECG :
tachycardie rgulire avec QRS larges (0,12s), dissociation
auriculo-ventriculaire. il faut toujours liminer un infarctus du
myocarde la phase aigu. le traitement de la TV fait appel au
choc lectrique externe en cas de mauvaise tolrance hmo-
dynamique et aux anti-arythmiques. hospitalisation en USIC.
c o b s t a c l e s l j e c t i o n v e n t r i c u l a i re g a u c h e
stnose aortique
syncopes deffort qui saccompagnent dune dyspne deffort
et dun souffle systolique jectionnel avec disparition de B1 et B2.
elles signent le caractre serr du rtrcissement et donc le
risque de mort subite.
hospitaliser le patient en Cardiologie et raliser rapidement
un bilan doprabilit de la stnose.
myocardiopathie hypertrophique
la syncope deffort saccompagne, comme la stnose aortique,
dune dyspne deffort et dun souffle systolique jectionnel
diagnostic par chocardiographie.
c a u t re s
angor syncopal
La syncope est due un trouble du rythme ou de la conduction
ncessitant une hospitalisation durgence.
myxome de loreillette gauche
Il sagit de syncopes aux changements de position. Le diagnostic
est chocardiographique
Malaises > 79
C a u s e s Va s c u l a i re s ( C f . a l g o r i t h m e )
C - Pronostic
Le pronostic des syncopes dpend de ltiologie de celles-ci.
D - Traitement
c Prise en charge dune syncope la phase aigu
assurer la libert des voies ariennes
coup de poing sternal puis manoeuvres de ranimation si inefficacit
cardio-circulatoire.
surlvation des jambes si bradycardie et hypotension artrielle
aprs reprise de conscience, deux circonstances :
il sagit dvidence dun malaise vagal idiopathique chez un
patient ayant dj eu ce type de malaise ou dune hypotension
artrielle orthostatique avec rcupration clinique complte :
pas dhospitalisation mais un bilan cardio-vasculaire devra
tre programm
dans tous les autres cas : hospitalisation
c Conscience normale lors de la consultation : conduite tenir
confirmer quil sagit bien dune syncope en particulier par un
interrogatoire du patient et de lentourage.
rechercher les circonstances prcises de ce malaise : effort, toux,
rasage, mobilisation dun bras au lever etc..., et les antcdents du
patient.
effectuer un examen clinique en recherchant spcifiquement : une
hypotension artrielle orthostatique, un trouble du rythme, un souffle
cardiaque ou vasculaire.
raliser systmatiquement un ECG.
Actualisation prise en charge des malaises au service d'urgence, confrence de consensus SFMU,
2005 (http://www.sfmu.org/documents/consensus/Actualisation_Malaise.pdf
Malaises > 81
D. El Kouri, G. Potel
3 c Crise convulsive
A - Dfinition
B - Points importants
E x a m e n c l i n i q u e : re c h e rc h e d e s i g n e s d ' a c c o m p a g n e m e n t
S t r a t g i e d e p re s c r i p t i o n d e s e x a m e n s c o m p l m e n t a i re s
Interrogatoire En clinique
Statut VIH
Prises mdicamenteuses :
anti-pileptiques, diurtiques Vigilance
Contexte de survenue :
traumatisme crnien, grossesse,
intoxication mdicamenteuse
Malaises > 83
A - Dfinition
Ta b l e a u : s c o re d e G l a s g o w.
Items Points
M e i l l e u re r p o n s e v e r b a l e
rponse adapte 5
rponse inadapte 4
rponse incohrente 3
geignement 2
aucune rponse 1
M e i l l e u re r p o n s e o c u l a i re
ouverture des yeux spontane 4
ouverture des yeux la commande verbale 3
ouverture des yeux la stimulation douloureuse 2
pas douverture des yeux 1
M e i l l e u re r p o n s e m o t r i c e
localisatrice et adapte 6
localisatrice en flexion des membres suprieurs 5
non adapte 4
lente flexion des membres suprieurs 3
raction de dcrbration (extension membres suprieurs) 2
pas de raction 1
S c o re d e G l a s g o w = t o t a l d e s p o i n t s
Coma > 85
A Dfinition
Larrt cardio-respiratoire (ACR) se dfinie comme une inefficacit totale du
coeur gnrer un dbit cardiaque, il nassure plus sa fonction mcanique.
Malgr lamlioration des techniques de ranimation cardio-pulmonaire (RCP),
le pronostic long terme est toujours mdiocre : moins de 10% des patients
survivent sans squelle neurologique. Le temps entre la survenue de lACR et
l e s p re m i e r s g e s t e s d e R C P e s t l e p r i n c i p a l d t e r m i n a n t p ro n o s t i c .
B Points importants
Diagnostic
c coma hypotonique, flasque avec une ventilation nulle et une absence de
pouls centraux (fmoraux, carotidiens)
c le monitorage lectrocardiographique doit tre ralis immdiatement afin
de dterminer le type dACR :
trac plat : asystolie
complexes larges en rythme lent : rythme sans pouls (RSP)
ligne de base irrgulire anarchique ou type de tachycardie ventriculaire
polymorphe : fibrillation ventriculaire (FV)
Piges
c des convulsions gnralises peuvent se voir la phase initiale dun ACR
(hypoperfusion crbrale)
c des mouvements respiratoires lents, en gnral inefficaces, peuvent tre prsents
(gasp)
c un trac lectrocardiographique de complexes fins, rguliers, la frquence
de 70-80/min. doit faire rechercher la prsence dun pacemaker
c la mydriase initiale nest pas un lment pronostic
c ne pas injecter ladrnaline dans une tubulure contenant du bicarbonate de
sodium
C Pronostic
L e s f a c t e u r s p ro n o s t i c s
c allongement du dlai entre leffondrement et les premiers gestes de ranimation
c lieu de survenue de lACR : ranimation>hpital>voie publique>domicile
c type dACR : FV>asystolie
c absence de tmoin de leffondrement
c ATCD : noplasie, pneumopathie, insuffisance rnale
c lge nest pas un facteur pronostic
Coma > 87
Tr a i t e m e n t
tiologique*
Choc > 89
J. Schmidt, T. Mathevon
1 c Choc anaphylactique
A - Dfinition
Le choc anaphylactique est un collapsus brutal d essentiellement la
libration d'histamine et de leucotrine. Son pronostic est li la rapidit de la
mise en route du traitement.
B - Points importants
Diagnostic
c le choc anaphylactique ralise le tableau d'un collapsus "chaud"
caractris par un collapsus vasoplgique avec une tachycardie, PAS
< 90 mmHg
apparat 2 20 minutes aprs l'exposition l'allergne
peut s'associer un bronchospasme, une ruption urticaire gante
et un oedme des tissus mous
l'oedme laryng peut raliser une dyspne larynge voluant vers
une dtresse respiratoire (oedme de Quinke)
diarrhe avec douleurs abdominales peuvent complter le tableau
Piges
Il ne faut pas confondre ce type de choc avec un choc hmorragique ou congestif.
C - Traitement
C'est une urgence vitale
c soustraire l'allergne (arrt de traitement en cours...)
c instituer une oxygnothrapie, voire une intubation en cas de dtresse
immdiatement menaante
c prvenir le ranimateur
c le mdicament est l'adrnaline faible dose. Diluer 1 mg d'adrnaline dans
10 cc (srum physiologique) et injecter 0,5 cc par 0,5 cc en IVD ou 0, 25 mg
en SC avant la pose d'une voie veineuse
c remplissage par cristallode : 1-2 litres de Ringer-lactates ou de srum physiologique
c le bronchospasme svre peut tre trait par b-mimtiques (arosol de
Bricanyl). Si le bronchospasme est persistant, on peut proposer un arosol
d'adrnaline (1mg dans 10 cc de srum physiologique)
c les antihistaminiques H1 et les corticodes (Hmi-succinate d'hydrocortisone
200 mg toutes les deux heures IVD) peuvent tre prescrits dans un second
temps, leur action tant retarde
Le patient doit tre hospitalis en ranimation, un bilan immunologique doit
tre prvu distance de l'accident.
Agitation > 91
E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc
1 c Agitation psychomotrice
et sdation mdicamenteuse
92 > Agitation>
Conduite tenir devant
une agitation psycho-motrice
Agitation > 93
E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc
2 c Intoxication ethylique aigue
A Dfinition
B Points importants
D Traitements
Dans tous les cas, lIEA justifie une surveillance hospitalire jusqu lamendement
des symptmes. En dehors de lIEA occasionnelle festive une valuation psychiatrique
est ncessaire avant la sortie.
A - Dfinition
B - Points importants
c Un diagnostic diffrentiel difficile : l p i l e p s i e c o m p l e x e
Diagnostic
c adulte jeune
c survenue brusque en quelques heures
c le dlire est polymorphe, les mcanismes variables et multiples : illusions,
imagination, hallucinations, intuitions, convictions. Les thmes sont nombreux,
fluctuants, changeants, se chevauchant. Lautomatisme mental est prsent.
Ladhsion est souvent complte au vcu
c impression dabsence variable et fluctuante : distractibilit, attitude dcoute.
Le patient nest pas perplexe mais fascin ou effray par conviction
c participation thymique synchrone lexprience : oscillant entre euphorie et
angoisse
c i m p o r t a n c e d u recueil de lanamnse : recherche dun facteur dclenchant,
personnalit pr-morbide, prise ou sevrage de toxiques (amphtamines, drogues
hallucinognes..., alcool, de mdicaments). On recherche galement un
accouchement rcent, un suivi psychiatrique
Orientation
Justifie toujours une admission en hpital psychiatrique aprs limination
dune cause organique
C - Traitement
Dans tous les cas il ne sagit pas dappeler le psychiatre mais de pratiquer une
sdation. Les habitudes actuelles sont une prescription de 4 6 ampoules de
Loxapine (Loxapac) en intramusculaire.
On peut alors avoir le temps daffirmer le diagnostic (cest dire dliminer
toute cause organique pour alors orienter le patient vers une prise en charge
spcialise).
A - Dfinition
Lintoxication mdicamenteuse volontaire est un diagnostic qui doit tre
voqu de principe en cas de manifestations rvlatrices (coma, convulsion,
troubles de rythme cardiaque, agitation).
B - Points importants
Diagnostic
Il est guid par la gravit potentielle justifiant un traitement immdiat.
c la toxicit du produit
nature et quantit du produit
pluri-intoxication ( et association frquente de lalcool)
ATCD et tat du patient aggravant les effets des produits (insuffisance
respiratoire, hpatique, rnal, grossesse en cours...)
complications (inhalation, coma prolong,...)
c synonyme de gravit
certaines classes mdicamenteuses fort potentiel toxique:
Cardiotropes (digoxine, bta-bloquants,...), Nivaquine, Paractamol,
Insuline...
parmi les psychotropes, titre dexemple :
tricycliques
responsables dun S y n d rome anti-cholinergique qui associe :
agitation, hallucinations visuelles, vision floue, mydriase bilatrale
peu ractive, trouble de llocution et hypersialorrhe,
tachycardie, tremblement fins des extrmits, rtention urinaire,
ralentissement du transit intestinal
galement de t ro u b l e s l e c t r i q u e s : une tachycardie, un
allongement de lespace QT, un allongement de la largeur du
QRS, un trouble de conduction auriculo-ventriculaire des
extrasystoles
Piges
D - Traitement
c le lavage gastrique a des indications trs limites, lors dintoxications par des
produits dangereux, vues prcocement
c le charbon activ (Carbomix) : utilisation trs large. Ce geste ne doit pas
tre banalis, justifiant une surveillance pendant et aprs ladministration
(inhalation possible et gravissime)
c Exemple dantidote : la N-actyl-cystine (Fluimucil) : antidote du paractamol.
Le paractamol a une toxicit hpatique retarde. Il peut, en effet, crer une
cytolyse irrversible dont lapparition est redouter jusquau troisime jour.
Les dosages de paractamolmie permettant un pronostic hpatique tant
tardifs (au minimum 4 heures aprs labsorption, puis 8 et 16 heures pour
la cintique dlimination), ne pas hsiter dbuter le traitement sans
preuve. pour une meilleure efficacit ; ladministration se fait en intraveineux
(lui aussi est absorb par le charbon activ !).
c besoins de base = 0,5 1 UI/kg/j, dose rpartir entre les besoins de base (1/3)
et les besoins lis aux apports glucidiques des repas (2/3), cette rpartition ne
s'appliquant pas chez le patient jeun (!) ou en nutrition entrale continue.
c ces besoins sont augments par les affections intercurrentes graves (notamment
sepsis) ou par la corticothrapie.
c o b l i g a t o i re m e n t a s s o c i s d e s a p p o r t s g l u c i d i q u e s : soit per os si le
patient peut s'alimenter (ce qui oblige prvoir un repas y compris aux
urgences), soit bien souvent intraveineux : de l'ordre de 5 grammes/h (soit
100 ml/h de G5% ou 50 ml/h de G10%). Attention : toute interruption
volontaire ou accidentelle de l'apport glucidique expose au risque d'hypoglycmie
si le patient a reu de l'insuline.
c s i l e p a t i e n t e s t d j t r a i t p a r i n s u l i n e : en l'absence de dsquilibre
majeur, essayez de garder son schma insulinique habituel, en assurant un
apport glucos continu si le patient ne s'alimente pas suffisamment.
Compltez par de petites doses d'insuline ordinaire sous-cutane si les glycmies
sont trs leves et(ou) s'il y a un dbut de ctose
c les injections sous-cutanes d'insuline ord i n a i re sont utilisables en l'absence
de dshydratation franche. Elles peuvent tre adaptes en fonction de la glycmie
capillaire mesure toutes les 4 heures, sous rserve d'un apport glucidique
rgulier.
glycmie d o s e d ' i n s u l i n e o rd i n a i re
(mmol/L) (g/L) (units) toutes les 4 heures
< 10 < 1,8 0
10-15 1,8-2,7 5
15-20 2,7-3,6 10
> 20 > 3,6 15
Dbit initial
Glycmie (mmol/L) 6,1-8,0 8,1-12 >12
Glycmie (g/L) 1,10-1,45 1,46-2,20 >2,20
Dbit UI/h 1 2 3
Adaptation du dbit
e n f o n c t i o n d e l a g l y c m i e c a p i l l a i re m e s u r e t o u t e s l e s h e u re s
C - Gravit
c proposer le patient au ranimateur de principe, a fortiori si signes de gravit
ou atypies :
choc non corrig par le remplissage
anurie (+++)
coma profond
hypoxie et (ou) hypercapnie
infection grave et (ou) autre cause dclenchante
rhydratation difficile conduire (cardiopathie gauche)
D - Traitement
c R h y d r a t a t i o n +++ et remplissage vasculaire sur voie veineuse priphrique:
si PAS < 90 mmHg (ou, chez lhypertendu : < Pas de rfrence - 40
mmHg) : collode 500 mL en 30 min, renouveler si PAS reste basse
ou si marbrures ; quantit globale fonction de la rponse clinique
H0 H2 : s a l i s o t o n i q u e 9 2000 ml en 120 min, q u e l l e q u e
soit la natrmie
partir dH2 : glucos 5% 1000 ml en 6 h re n o u v e l e r, avec
NaCl 4 g et environ 2 g de KCl, moduler selon le ionogramme
thiamine (Bnerva) au moins 100 mg dans le premier flacon si
thylisme et (ou) dnutrition
si hyperglycmie et dshydratation majeures : remplacer si possible
le glucos 5% par du glucos hypotonique 2,5% 1000 ml toutes
les 4 heures, avec les mmes apports en NaCl et KCl
boissons orales ou apports hydriques par sonde gastrique si la
conscience l'autorise : 2000 3000 mL/24h
c Insulinothrapie
pas de dose de charge dinsuline
prparation et posologie initiale : cf. acidoctose
viser une glycmie d e l o rd re d e 1 5 m m o l / L ( 2 , 7 g / L )
ne pas arrter l'insuline IV (demi-vie courte). Moduler la vitesse toutes
les heures en fonction de la glycmie capillaire au doigt. Perfuser en
glucos 10% si glycmie < 8,3 mmol/l (1,5 g/L)
la disparition de la dshydratation, faire un relais par voie SC, toujours
dinsuline ordinaire
de lordre de 15 20 UI toutes les 4 h
arrter le PSE 60 min aprs la 1re injection sous-cutane
c Tr a i t e m e n t d ' u n e c a u s e d c l e n c h a n t e v e n t u e l l e
AVC
infection (urines, peau, poumons, sphre ORL, pieds, prine)
infarctus du myocarde (parfois indolore)
toute affection intercurrente ou chirurgie
rle des mdicaments : diurtiques, cortidodes
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 104
c A u t re s m e s u re s
prvention des thromboses veineuses (alitement, hmoconcentration
majeure) :
contention veineuse des membres infrieurs
et (ou) HBPM (hors AMM mais logique)
sonde naso-gastrique (aspiration du contenu gastrique pour limitation
du risque dinhalation) : uniquement si coma ou vomissements rpts
sonde urinaire : si choc, anurie, trouble majeur de conscience
A dfaut Pnilex
prvention des complications de dcubitus
alimentation orale : possible ds que conscience normale
c S u r v e i l l a n c e d e l e ff i c a c i t d u t r a i t e m e n t
toutes les heures : conscience, FC, PA, glycmie capillaire au doigt,
diurse
toutes les 4 heures : ionogramme sanguin, glucose crat
A - Dfinition
Lacidoctose diabtique est la consquence volue d'une carence en insuline,
responsable de la non-pntration intracellulaire du glucose. Ceci entrane : une
h y p e r g l y c m i e, elle-mme responsable d'une g l y c o s u r i e a v e c p o l y u r i e
osmotique, compense au dbut par une polydipsie. Elle entrane des p e r t e s
m a s s i v e s d ' e a u , d e s o d i u m e t d e p o t a s s i u m ; une dviation du mtabolisme
des acides gras, aboutissant la p ro d u c t i o n d e c o r p s c t o n i q u e s, responsa-
bles d'une a c i d o s e m t a b o l i q u e trou anionique lev.
B - Points importants
c attention au p o t a s s i u m : risque mortel (hypokalimie, hyperkalimie iatrogne)
c un cueil grave viter : lhypoglycmie
c s'acharner t ro u v e r u n e c a u s e lacidoctose
c r v a l u e r trs rgulirement l'tat clinique et biologique, et adapter le
traitement en consquence
c une erreur frquente : arrter trop tt linsuline IV et (ou) ne pas apporter
assez de glucose : persistance de la ctose
c un rflexe viter : alcaliniser sous prtexte que le pH est acide
Priorits
c Apprcier cliniquement
conscience :
dhabitude simple obnubilation (chelle Glasgow 14)
rarement conscience altre, possible si hypotension
(Pas < 90 mmHg)
ou si association dune hyperosmolarit
(2.Na + glucose + ure > 330 mOsm/L)
si conscience non normalise H2 : chercher cause associe
(clinique, PL, TDM)
degr de dshydratation et existence ventuelle de signes de choc
existence dune cause dclenchante, notamment infectieuse, sans
oublier lexamen des pieds et du prine
temprature :
habituellement normale, ou basse si dshydratation majeure
fivre inhabituelle : chercher infection dclenchante
c Dbuter le remplissage vasculaire
A - Dfinition
Il ny a pas de dfinition biologique stricte : il faut une glycmie "basse" associe
des symptmes compatibles, ne cdant pas spontanment en moins de 5 minutes.
C'est un diagnostic globalement rare, mais consquence thrapeutique
immdiate.
La re c h e rche d'une hypoglycmie est donc une priorit en cas de : coma,
convulsion, signe neurologique focal (de la diplopie l'hmiplgie), trouble
psychiatrique ou du comportement, y compris devant un patient agressif.
B - Points importants
Chez le diabtique trait
la probabilit qu'un malaise (ou a fortiori un signe neurologique) soit
li une hypoglycmie est ici forte
confirmer le diagnostic (glycmie capillaire) et traiter sans attendre :
p e r o s en l'absence de signes neurologiques, avec des sucres "rapides"
e t surtout des sucres "lents" (pain), p a r v o i e v e i n e u s e en cas de
signes neurologiques francs : 30 mL de G30%, suivis d'apports
glucidiques per os ou d'une perfusion de G10%
chez le diabtique insulinodpendant, si la voie veineuse est difficile
trouver, injecter en attendant du glucagon (Glucagne) 1 amp
sous-cutane
rechercher des facteurs favorisant :
saut d'un repas
effort physique non prvu
erreur de dosage d'insuline
interaction mdicamenteuse avec les sulfamides hypoglycmiants
insuffisance rnale
un traitement - tend masquer les signes annonciateurs de
l'hypoglycmie
en rgle, le patient peut repartir aprs normalisation de la symptomatologie
s'il s'agit d'une hypoglycmie insulinique chez un sujet jeune, avec un
rendez-vous avec le mdecin de famille ou le diabtologue pour renforcer
l'ducation diabtique
A Dfinition
B Points importants
Diagnostic
c lvation rcente voire brutale de la cratininmie et de l'ure
c diurse modifie : souvent oligurie ou anurie mais parfois la diurse est conserve
c taille des reins conserve ou augmente
c le plus souvent, il n'y a pas d'anmie importante, pas d'hypocalcmie, pas
d'hyperphosphormie (sauf si volue depuis au moins une semaine)
Bilan initial
c Clinique :
PA, recherche de signes d'hypovolmie (hypotension orthostatique,
baisse de la PA, tachycardie positionnelle), toucher rectal
c Biologie :
ionogramme sanguin, calcmie, rserve alcaline, protides, albuminmie,
bandelette urinaire, ionogramme urinaire, protinurie, ECBU
c Examens complmentaires :
chographie rnale, vsicale et pelvienne la recherche d'un obstacle
doppler des artres rnales si suspicion de thrombose des artres
rnales (mais attention examen trs oprateur-dpendant)
Points cls
c urgence thrapeutique : il faut toujours hospitaliser le malade. Hospitalisation
en ranimation/service de nphrologie si
hyperkalimie (>6,5 mmol/l)
acidose majeure
OAP rsistant au traitement ou chez patient anurique
Fonctionnelle = prrnale
c Clinique
- hypovolmie vraie ou efficace (hypoperfusion rnale
ventuellement aggrave par diurtiques ou IEC), choc
ou pertes rnales ou digestives
c Biologie
- Na u < 20 mmol/l (sauf si il existe un traitement diurtique
ou des pertes d'origine rnale), Na/Ku <1, ure
urinaire/plasmatique > 10, cratininmie urinaire/plasmatique
> 40, ure plasmatique/ cratininmie plasmatique >100.
c Evolution
- si l'insuffisance rnale fonctionnelle n'est pas traite, elle
peut entraner une insuffisance rnale organique
(ncrose tubulaire aigu)
Obstructive = post-rnale
Organique
c Ncrose tubulaire aigu (suite choc, toxique, hmolyse, rhabdomyolyse).
c Nphropathie interstitielle aigu (infection, allergie medicamenteuse).
D - Pronostic
E - Traitement
Prise en charge
d u n e i n s u ff i s a n c e r n a l e a i g u
A Dfinition
B Points importants
Diagnostic
c les principaux signes de dshydratation extracellulaire sont :
perte de poids
acclration de la frquence cardiaque
diminution de la PA
oligurie
pli cutan persistant
lvation de lhmatocrite et de la protidmie
insuffisance rnale fonctionnelle
c les signes de dshydratation intracellulaire sont :
scheresse des muqueuses, soif
somnolence, asthnie, irritabilit, confusion
crises convulsives, coma
fivre
c les signes de dshydratation intracellulaire sont dautant plus marqus que
lhypernatrmie est leve et quelle sest installe rapidement.
c la correction trop rapide de lhypernatrmie peut entraner un oedme crbral.
c lhypernatrmie survient lorsque la soif ne peut tre exprime ou assouvie
(personnes ges ou invalides...).
A - Dfinition
B - Points importants
C - Diagnostic tiologique
D - Traitements
A Dfinition
B Points importants
c L'ECG reflte mieux la kalicytie que la kalimie. Il doit tre effectu ds que
le diagnostic est suspect ou confirm biologiquement.
c Il faut interprter la kalimie avec la rserve alcaline car l'alcalose s'accompagne
d'une hypokalimie de transfert et avec la kaliurse pour mener l'enqute
tiologique.
c Les risques sont essentiellement lis aux troubles du rythme favoriss par
l'ischmie coronarienne et les digitaliques, l'hypercalcmie.
C Diagnostic
Diagnostic positif
c Signes cliniques tardifs et inconstants, digestifs et neuro-musculaires
c ECG :
Diffus
Diminution d'amplitude de l'onde T
Augmentation d'amplitude de l'onde U (pseudo QT)
Dpression du segment ST
Troubles du rythme : FA, ESV, torsade de pointe, FV
Diagnostic tiologique
c Rle de l'anamnse
c Hypokalimie d'origine digestive (Kaliurie basse)
Vomissements, diarrhe
Carence d'apport (anorexie)
c Hypokalimie de transfert
Alcalose ventilatoire ou mtabolique
Mdicaments : insuline, bta-stimulants, thophylline
libration de cathcholamine : traumatisme crnien svre
paralysie familiale hypokalimiqueVomissements, diarrhe
Tr a i t e m e n t :
c Arrter les mdicaments hypokalimiant et les digitaliques
c Apports de potassium:
1g Kcl : 13 mmol de potassium
1g Gluconate de potassium : 4,3 mmol/L de potassium
c Hypokalimie > 2 mmol sans signes ECG :
correction per os s'il n'y a pas de troubles digestifs
c Troubles digestifs, kalimie <2 mmol/L ou signes ECG
Correction par voie IV sous contrle ECG. Le dbit horaire ne doit
pas tre suprieur 1,5g/h (veinotoxicit et risque dhyperkalimie)
En cas de troubles du rythme, administrer galement du MgCl ou du
MgSO4 : 2 3g en 30 minutes
A Dfinition
L'hypercalcmie est dfinie par l'lvation du calcium plasmatique au-dessus
de 2,6 mmol/L. Cette valeur doit tre interprte en fonction de la protidmie
car 40% du calcium circulant est li aux protines.
Ca corrig = Ca mesur / {(protidmie/160) + 0,55}
Ca corrig = Ca mesur + 0,02 x (40-albuminmie)
B Points importants
Diagnostic
c L'hypercalcmie peut tre asymptomatique et dcouverte fortuitement
(Ca < 3 mmol/L)
c Les signes d'hypercalcmie ne sont pas spcifiques.
Signes digestifs
anorexie, nause, vomissements, constipation, douleurs
abdominales
Signes neuro-psychiques
asthnie, dpression, c o n f u s i o n , c o m a , c r i s e c o n v u l s i v e
Signes cardio-vasculaires (rares)
tachycardie, raccourcissement du QT, fibrillation ventriculaire,
potentialisation de la toxicit des digitaliques.
Signes rnaux
polyuro-polydipsie, nphrocalcinose, lithiase, insuffisance rnale
Diagnostic tiologique
cf. schma ci-aprs
C Traitement
Le traitement est une urgence dans les hypercalcmies symptomatiques et (ou)
svres (> 3,5 mmol/L). Dans tous les cas, il faut associer le traitement spcifique
de la cause.
c Corre c t i o n d e l a d p l t i o n h y d ro s o d e : srum NaCl 9 (2 4 L / jour)
avec du KCl en fonction de la kalimie
c A u g m e n t e r l a c a l c i u r i e : furosmide (Lasilix) 40 60 mg toutes les 4 6
heures par voie IV aprs correction de la volmie.
c Diminuer la rsorption osseuse (hypercalcmie noplasique) : aprs correction
de la volmie
diphosphonate : pamidronate (Aredia) IV dans du srum NaCl 9
sur 4 heures normalise la calcmie en 3 7 jours
calcitonine (Cibacalcine) 1 4 mg/ jour en SC, action rapide, faible
et transitoire
Ca (mmol/L) <3 3-3,5 3,5-4 >4
pamidronate (mg) 30 30-60 60-90 90
A Dfinition
B Points importants
c les signes cliniques sont essentiellement neurologiques :
nauses, vomissements, cphales,
puis obnubilation, coma, crises convulsives
c les signes sont dautant plus marqus que lhyponatrmie est profonde et
quelle sest i n s t a l l e r a p i d e m e n t .
c la correction de lhyponatrmie sera dautant plus lente quelle est ancienne
et bien tolre. Une correction trop rapide peut provoquer une lsion irrver-
sible du tronc crbral (mylinolyse centro-pontine).
C Diagnostic tiologique
E v a l u e r l e s e c t e u r e x t r a - c e l l u l a i re
examen clinique, NFS, Protidmie, Glycmie, Ure, Cratinine, ionogramme uri-
naire sur chantillon
c secteur extra-cellulaire diminu :
pertes digestives (diarrhe, vomissements)
pertes cutanes (brlures, sueurs)
3me secteur (pritonite, occlusion intestinale)
insuffisance surrnale
pertes rnales (diurtiques, polykystose rnale, nphropathie
interstitielle...)
c secteur extra-cellulaire normal :
pertes cutanes, rnales, digestives modres dont la perte en eau
est compense
scrtion inapproprie dhormone antidiurtique
potomanie
syndrome des buveurs de bire
hypothyrodie
insuffisance surrnale
c augmentation du secteur extra-cellulaire
insuffisance cardiaque insuffisance hpatocellulaire
yndrome nphrotique insuffisance rnale
La natriurse qui permet de prciser lorigine rnale ou extra-rnale des pertes
deau et de sel est rarement disponible en urgence pour le choix thrapeutique
initial. Elle a un intrt diagnostique secondaire pour les cas difficiles.
E t i o l o g i e s l e s p l u s f r q u e n t e s d e s s c r t i o n s i n a p p ro p r i e s d h o r m o n e
antidiurtique
c Mdicamenteuses :
psychotropes : amitriptyline (Laroxyl), fluoxtine (Prozac),
neuroleptiques
chlorpropamide (Diabinse), carbamazpine (Tgrtol), bromo-
criptine (Parlodel), diurtiques thiazidiques
c Cancers : pulmonaires, lymphomes, crbraux
c I n f e c t i e u s e s : pneumopathies, tuberculose, mningite
D - Traitement
Signes de gravit (convulsions, coma) : transfert en Unit de Soins Intensifs
c D i m i n u t i o n d e l h y d r a t a t i o n e x t r a - c e l l u l a i re
srum physiologique NaCl 9
c H y d r a t a t i o n e x t r a - c e l l u l a i re n o r m a l e
restriction hydrique infrieure 500 ml/jour.
Lorsque la natrmie stagne pendant 48 h et/ou altration de la fonc-
tion rnale :
apport hydrique et sod libres
apport hydrique libre associ 6 g NaCl/j pour les malades
ayant une alimentation insuffisante
apport de G5% avec 4 g NaCl/l pour les malades buvant peu
c H y d r a t a t i o n e x t r a - c e l l u l a i re a u g m e n t e
rgime hyposod (moins de 6 g NaCl/jour) ; restriction hydrique,
furosmide (Lasilix)
c Surveillance
pouls, PA, diurse, poids, natrmie, urmie, cratininmie, hmatocrite,
protidmie
c Dans tous les cas : traitement tiologique
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
Ta b l e a u nstallation contexte-terrain examen en urgence Diagnostics traitements
GUMC-2009
Hmiplgie 2 ED 2 a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l
traumatique 2 TDM sans injection 2 H HSD
( dficit 2 2 Contusion
dun 2 aigu 2 AV C h m o r r a g i q u e :
v a s c u l a i re 2 T D M s a n s i n j e c t i o n 2 hmatome avis
hmicorps) 2 n e u ro c h i r u r g i c a l
l o b a i re
ou du cervelet
hmatome
16/02/09
2 adiazine corticodes
VIH + TDM sans et 2 abcs toxo.
avec injection
2 2 lymphome 2 a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l
p ro g re s s i v e2
tumeur bnigne
a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l
2 corticothrapie
VIH - TDM sans et 2 ou maligne
Page 124
avec injection
2 HSD 2 a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l
2
P r i s e e n c h a r g e d u n s y n d ro m e n e u ro l o g i q u e
A - Dfinition
LAVC est li une chute du dbit sanguin dans le territoire dune artre
crbrale, entranant une hypoxie tissulaire puis une ncrose cellulaire. Il touche
des patients de 70 ans en moyenne.
Les AVC reprsentent la 3me cause de mortalit dans les pays dvelopps.
La reconnaissance dans les premires heures d'un AVC ischmique, implique
une prise en charge trs rapide avec une orientation neurovasculaire pour envisager
une thrombolyse (appel du 15)"
Laccident est le plus souvent ischmique (80% des cas) par thrombose ou embolie :
lathrosclrose est la cause la plus frquente suivie par les cardiopathies embolignes.
la mortalit est de 20% 1 mois. A 1 an, 40-50% des patients sont
dcds des complications de lathrosclrose (infarctus du myocarde,
rcidive dAVC).
soixante pour cent des patients survivants gardent des squelles invalidantes,
< 20% retrouvent une activit similaire celle davant lAVC.
L a c c i d e n t e s t h m o r r a g i q u e d a n s 2 0 % d e s c a s le plus souvent li une
hypertension artrielle.
la mortalit est > 30% 1 mois, mais la rcupration est souvent meilleure.
B - Points importants
Diagnostic
Dans sa forme typique, le diagnostic clinique est simple.
c Atteinte du territoire carotidien :
sylvien superficiel : dficit unilatral sensitivo-moteur prdominance
brachio-faciale controlatrale la lsion, aphasie, hmianopsie latrale
homonyme
sylvien profond : hmiparsie proportionnelle, dysarthrie
artre crbrale antrieure : hmiplgie prdominance crurale,
syndrome frontal
c Atteinte du territoire vertbro-basilaire :
voque devant des symptmes isols ou associs : troubles sensitifs de
tout un hmicorps, hmianopsie, troubles gnosiques visuels, syndrome
crbelleux, atteinte des nerfs crniens homolatrale la lsion avec
troubles sensitifs ou moteurs controlatraux, diplopie, confusion
c Examens en urgence :
biologiques : NFS, plaquettes, hmostase, glycmie, ionogramme
sanguin, ure, cratininmie
P i g e s ( f o r m e s c l i n i q u e s a t y p i q u e s o u t ro m p e u s e s )
c Accident ischmique transitoire (AIT) :
dficit neurologique focal rgressant en < 24h. Dans 60% des cas,
dure < 1 heure
le considrer comme une urgence car prcde souvent un AVC au
mme titre que le syndrome de menace dans lIDM
plus facilement voqu en cas datteinte du territoire carotidien
(ccit monoculaire, dficit sensitif ou moteur unilatral, aphasie)
quen cas datteinte du territoire vertbro-basilaire (ataxie, troubles
visuels, diplopie, dysarthrie, troubles de la dglutition)
les principaux diagnostiques diffrentiels de lAIT sont :
migraine avec aura (chez un patient < 40 ans, importance des
antcdents de migraine)
crise comitiale partielle avec dficit post-critique (rechercher
une morsure latrale de langue)
hypoglycmie
P r i n c i p a u x d i a g n o s t i q u e s d i ff re n t i e l s d e l AVC
c tumeur crbrale, abcs crbral, hmatome sous-dural : intrt du scanner
c mningo-encphalite herptique
symptmes : dficits multifocaux, troubles de la conscience, signes mnings
intrt du scanner, de la PL et de lEEG
urgence thrapeutique : acyclovir (Zovirax) IV 15mg/kg/8h
c dissection artre vertbrale ou carotidienne
diagnostic voqu devant un AIT ou un AVC, associ une douleur
cervicale du mme ct et des cphales, chez un sujet jeune sans
facteur de risque
le diagnostic repose sur : artriographie, angio-IRM
c thrombophlbite crbrale
voquer devant un AVC notamment chez une femme jeune (post-
partum, prise doestroprogestatifs) prsentant des cphales et de la
fivre, des crises comitiales
le diagnostic repose sur : artriographie, angio-IRM
C - Gravit
c ge
c tendue de linfarctus au scanner
c survenue rapide de troubles de la vigilance
c dviation de la tte et des yeux
c asymtrie des pupilles
D - Traitement
Le diagnostic se fait aux urgences. Le patient est ensuite hospitalis en service
de mdecine. Rarement, le patient est transfr en ranimation lorsquune intu-
bation a t ncessaire.
Tr a i t e m e n t h p a r i n i q u e
c A d o s e c u r a t i v e : en labsence de donnes formellement valides par des
essais thrapeutiques, il est logique denvisager un traitement par hparine,
toujours aprs avoir limin un AVC hmorragique et en labsence de contre-
indication absolue (troubles de la vigilance, dficit massif, HTA non contrle,
thrombopnie) dans quelques indications :
thrombophlbite crbrale
dissection artre cervicale
Nursing
c Cest le traitement capital
prvention des escarres (matelas eau, changement rgulier de
position, massages des points de compression)
lever au fauteuil et kinsithrapie motrice (et rducation orthophonique
si ncessaire) ds que possible
prvention de la fixation en position anormale des segments de
membres
dpister et traiter une infection pulmonaire, une infection urinaire
(mise en place dune sonde urinaire en cas de rtention)
prise en charge psychologique du patient et de la famille
syndrome
lsionnel
neurogne
radiculaire Rx Rachis + TDM
2 Spondylodiscite 2 AT B
10:02
spinctriens
post-infectieux ou
e
d f i c i t a i re ( b i s ) : p a r a p l g i e
vaccinal
2 LCR 2 dS yenGduroi lm avis Ra.
syndrome 2 aigu 2 lain Barr 2
neurogne
alcoolique
priphrique
diabtique 2 i n t e r ro g a t o i re 2 traitement tiologique
2 Polynvrite
P r i s e e n c h a r g e d u n s y n d ro m e n e u ro l o g i q u e
2 s u b - a i g u 2 toxiques, mdica-
ments
Syndromes neurologiques dficitaires> 129
+/-
A - Dfinition
B - Points importants
Piges
c hmorragie mninge chez un migraineux chronique : doit tre systmati-
quement voque et recherche en cas de modification des caractristiques
de la cphale. Toujours rechercher une installation inhabituelle et/ou brutale.
c coma : rechercher par l'anamnse (tmoins) les circonstances de survenue
(chute brutale prcde de cphales ?...)
c dficit neurologique brutal chez un patient jeune : cet accident vasculaire
crbral est une hmorragie crbro-mninge jusqu' preuve du
contraire....
c hmorragie mninge post-traumatique : survient l'occasion de traumatis-
mes crniens, parfois peu svres. Importance considrable de rechercher les
circonstances du traumatisme qui peut tre secondaire la rupture d'un an-
vrysme ! L'interrogatoire du patient et des tmoins est fondamental ("Avez-
vous eu des cphales avant?"..., "l'accident est-il survenu dans des circons-
tances claires ?")
Hospitalisation
c hmorragie mninge confirme : neurochirurgie.
c au moindre doute, malgr un scanner et une P.L. non contributifs, garder le
patient en observation.
C - Traitement
A - Dfinition
Syndrome infectieux s'accompagnant d'une atteinte inflammatoire des
mninges avec prsence de plus de 10 cellules / ml dans le liquide cphalo-rachidien
(LCR). Si la cause la plus frquente est virale (mningite lymphocytaire bnigne), la
gravit est lie aux causes bactriennes qui doivent tre systmatiquement limines.
L'existence d'une mningite associe des signes neurologiques dficitaires
doit faire voquer une mningo-encphalite ou un abcs crbral qui sont des
atteintes extrmement graves du systme nerveux central (engageant le pronostic
vital et fonctionnel dans un dlai bref).
B - Points importants
Diagnostic
c le diagnostic est clinique : cphales, fivre, raideur de nuque, photophobie,
patient couch en chien de fusil (position foetale), signe de Kernig,
c le diagnostic est tabli par la ponction lombaire (PL),
c un tableau de mningite bactrienne implique une antibiothrapie urgente,
aprs la PL. LCR dans 3 tubes (cytologie, chimie, bactriologie). Un 4me tube
est mis au rfrigrateur pour raliser d'ventuelles recherches complmentaires
(PCR herps...). 5 gouttes suffisent pour chaque tube. Des hmocultures sont
galement raliser.
Points cls
c examen du LCR : nombre et type de cellules (lymphocytes et/ou polynuclaires),
le rapport glycorachie/glycmie, la protinorachie, l'examen direct la recherche
de bactries ; culture systmatique,
c antibiothrapie guide par les rsultats du LCR,
c scanner obligatoire avant PL s'il existe un signe neurologique dficitaire. Si
lsion expansive intra-crnienne (abcs, tumeur...) : contre-indication la PL
(la ponction sera effectue en sous-occipitale par un neurochirurgien).
Piges
c syndrome mning infectieux PL normale : surveillance en milieu hospitalier
et savoir rpter la PL en dehors de la dcouverte d'un autre diagnostic,
c toujours vrifier si le patient n'a pas reu d'antibiothrapie dans la semaine
prcdente (les rsultats de la PL seront modifis : mningite dcapite),
c prsence d'une mningite clinique avec lsions purpuriques signes de choc
= purpura fulminants (mningocoque). Urgence majeure l'antibiothrapie
(amoxicilline) qui prcde la PL. La PL peut prsenter des anomalies minimes
au dbut (voir un LCR normal pouvant fourmiller ou non de mningocoques).
Transfert en ranimation. Dclaration obligatoire, traitement de tous les
sujets contacts (Rifampicine),
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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C - Traitement
c hospitalisation systmatique de toutes mningites jusqu' disparition de la
fivre sous traitement.
c ranimation pour toute mningite avec l'un au moins de ces signes : altration
des fonctions suprieures, signes de localisation, tat de choc, purpura.
c Exemple : mningite pneumocoque (la plus frquente chez l'adulte)
Traitement habituel : amoxicilline 200 mg/kg/jour en 3 perfusions
Attention si :
Suspicion de pneumocoque sensibilit diminue la Pnicilline
(PSDP)
- vie ou travail en crche, splnectomiss, drpanocytaires,
immuno-dficients.
Prsence de signes de gravit (choc, troubles de conscience).
Le traitement doit comprendre : C3G (Cefotaxime = 200-300
mg/kg/jour en 4 perfusions) + Vancomycine (40 60 mg/kg/jour en
perfusion continue).
A Dfinition
B Points importants
Diagnostic
c Le terrain
le plus souvent chez un adulte de 30 50 ans
ATCD frquents de lumbago ou de lombalgie chronique
facteur dclenchant type deffort de soulvement
contexte professionnel ou sportif
c Clinique
la douleur
installation brutale (aprs un effort) ou quelques jours aprs
un lumbago
horaire mcanique, mais influence positionnelle
intensit variable
impulsivit la toux / dfcation
en rgle monoradiculaire L5 ou S1, parfois tronque
lee S y n d ro m e r a c h i d i e n
debout :
- attitude antalgique type dinflexion latrale
- raideur segmentaire lombaire basse (distance doigts - sol
augmente, indice de Schober diminu)
- contracture paravertbrale, point douloureux paravertbral,
signe de la sonnette
couch :
- signe de Lasgue (douleur reproduite dans le membre
infrieur lors de son lvation en extension, pied angle
droit ), positif si 80 , mais, inconstant (petite hernie discale,
hernie foraminale, canal lombaire troit)
L e x a m e n n e u ro l o g i q u e : l i m i n e u n e u r g e n c e c h i r u r g i c a l e
c Imagerie
pas dimagerie en dehors de cas prcis :
ge > 50 ans
antcdents noplasiques
fivre
antcdents traumatiques rcents
douleur exquise la palpation et/ou la percussion dune
pineuse
si aggravation du tableau douloureux (malgr un traitement
mdical en cours) ou si douleur persistante aprs 2 semaines
de traitement bien conduit
* clich dorso-lombo-pelvi-fmoral + rachis lombaire de
profil
* clich centr sur L5 - S1 si sciatique S1
si sciatique hyperalgique, sciatique paralysante ou Sd de la
queue de cheval
=> examen tomodensitomtrique (3 derniers disques)
c Biologie
uniquement en cas de suspicion de lombosciatique dorigine non
discale, en urgence :
NFS (origine infectieuse)
fibrinogne, Protine C Ractive (origine infectieuse ou
inflammatoire)
calcmie (localisations mtastatiques)
bandelette urinaire/ECBU, Hmocultures (suspicion de spon-
dylodiscite)
glycmie (neuropathie diabtique)
Piges
c Urgences chirurgicales
Sd de la queue de cheval, sciatique paralysante
un dficit sensitif modr (dermatome L5 ou S1), parfois une
hypoesthsie ou une anesthsie prianale
souvent un petit dficit contre rsistance de la force muscu-
laire ne devant jamais atteindre limpossibilit deffectuer une
flexion dorsale (L5) ou plantaire (S1) du pied => synonyme de
sciatique paralysante
rflexe osto-tendineux achilen diminu ou aboli (S1)
troubles gnito-sphinctriens => suspicion de Sd de la queue
de cheval
c D i a g n o s t i c d i ff re n t i e l (rares)
le grand nombre de diagnostics diffrentiels dmontre lintrt dun
examen neurologique complet et dune enqute mdicale mticuleuse,
limagerie la biologie orientent alors frquemment le diagnostic :
C - Traitement
A - Dfinition
Symptmes traduisant un conflit disco-radiculaire sur une des racines du
plexus brachial (C5, C6, C7 ou C8).
B - Points cls
Diagnostic
c Clinique
syndrome cervical : douleur violente et insomniante avec enraidissement
du rachis cervical, souvent associe une douleur de langle ou le
long du bord interne de lomoplate
syndrome radiculaire du membre suprieur : topographie selon
racine intresse
c Contexte
ATCD frquents de cervicarthrose symptomatique
c Une forme grave : la mylopathie cervicale
tableau clinique de paraplgie spasmodique dinstallation progressive
+ Sd radiculaire du membre suprieur
elle impose un avis spcialis
Piges
c N o m b re u x d i a g n o s t i c s d i ff re n t i e l s
douleur par atteinte plexuelle
post-traumatique (accident de la voie publique, post-anes-
thsie, paralysie obsttricale)
noplasique (Sd de Pancoast Tobias)
Sd du dfil costo-scalnique
douleur par atteinte tronculaire
post-traumatique (traumatisme banal, agression mcanique
de la vie courante), smiologie propre au nerf concern (phrnique,
grand dentel, circonflexe, musculo-cutan, radial, mdian,
cubital, ...)
douleur par atteinte radiculaire : difficult diagnostique ; avant tout
dorigine noplasique (envahissement mtastatique et/ou pidurite)
C - Traitement
c repos et immobilisation par collier cervical avec appui sous-mentonnier
c antalgiques de niveau II ou III de lOMS
c AINS ou Aspirine dose anti-inflammatoire
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 141
A - Dfinition
Inflammation articulaire accompagne dun panchement intra-articulaire
inflammatoire.
On distingue :
arthrites septiques : prsence de germes dans larticulation
arthrites microcristallines (goutte, chondrocalcinose articulaire)
arthrites ractionnelles (origine infectieuse aseptique) et arthrites rhumatismales
B - Points importants
Diagnostic
c Clinique
dbut brutal, douleur intense et permanente, impotence fonctionnelle
totale, contexte fbrile
panchement intra-articulaire
c Radiologie
contours osseux normaux (stade aigu)
liser dincrustation calcique (chondrocalcinose articulaire)
paississement des parties molles
signes dpanchement intra-articulaire
Orientation diagnostique
c Arthrite septique
Une arthrite aigu est dorigine septique jusqu preuve du contraire
prendre en compte le contexte et rechercher :
porte dentre infectieuse : geste local (infiltration, arthrographie,
arthroscopie, ...)
point de dpart infectieux distance : ORL, pulmonaire, dentaire,
digestif, ...
cancer, corticothrapie ou immunosuppresseurs
un second foyer septique : endocardite infectieuse
arguments pour gonocoque : rapport sexuel contaminant,
signes gnito-urinaires ou cutans
ponctionner larticulation avant toute antibiothrapie :
liquide articulaire trouble, voire purulent, non visqueux
riche en lments (> 30 000 lments/mm3, souvent 50 000
ou + lments/mm3), dont 95 % de polynuclaires neutrophiles
affirmer lorigine infectieuse :
examen direct du liquide (coloration Gram) et mise en culture
staphylocoque aureus suspect en premier, mais selon lge
(gonocoque/sujet jeune) ou le point de dpart, on suspecte
un pneumocoque (ORL, pulmonaire), un streptocoque (dentaire,
ORL), un BGN (digestif, gnital), ...
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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c A r t h r i t e m i c ro c r i s t a l l i n e
goutte
antcdents = arthrite (MTP gros orteil, ...), lithiase urinaire,
hyperuricmie connue, tophus
mise en vidence dun facteur favorisant : diurtique thiazidique,
insuffisance rnale chronique, lyse cellulaire (hmopathie maligne)
microcristaux durate monosodique dans le liquide articulaire
chondrocalcinose articulaire
antcdents : arthrites (genoux, poignets)
liser dincrustation calcique (cartilages articulaires),
mniscocalcinose
c Arthrites ractionnelles et arthrites rhumatismales
Piges
c les AINS et les corticodes peuvent attnuer les signes inflammatoires locaux
et les signes infectieux gnraux dune arthrite septique aigu
c rechercher une antibiothrapie intempestive qui peut dcapiter une arthrite
septique
c les formes oligo- voire polyarticulaires darthrites septiques sont possibles
c distinguer un hygroma (genou/coude) dune arthrite : pas de ponction articulaire
en cas dhygroma
D - Traitement
Arthrite septique
c traiter rapidement :
- antibiothrapie synergique, bactricide, prolonge
- 2 exemples dantibiothrapie de premire intention (avant les rsultats
microbiologiques)
c infection communautaire = staph. mti-S : cloxacilline (Orbnine) IV 100
mg/kg/j + pfloxacine (Pflacine) PO 800 mg/j
c infection nosocomiale = staph. mti-R : rifampicine (Rifadine) PO 25-30
mg/kg/j + fosfomycine (Fosfocine) IV 12 g/j
Puis traitement en fonction du germe et de lantibiogramme
c immobiliser larticulation et prvoir un geste de dcompression (drainage/
lavage articulaire)
c traiter la porte dentre
c traiter la douleur (antalgiques de niveau II ou III de lOMS)
A r t h r i t e m i c ro c r i s t a l l i n e
c goutte : colchicine, 1mgx3 J1, 1mgx2 J2, 1mg les jours suivant
c chondrocalcinose : AINS
C o n d u i t e t e n i r d e v a n t u n p a n c h e m e n t i n t r a - a r t i c u-
l a i re d u g e n o u ( t r a u m a t i s m e s e x c l u s )
A - Dfinition
c L a b o rd i n i t i a l d u n e p l a i e h m o r r a g i q u e
il doit proscrire tout garrot au bnfice dun pansement compressif.
Linterrogatoire prcise le type de saignement (en nappe ou en jet),
la prexistence dun trouble de lhmostase et lexistence possible de
corps trangers (gravillons, verre) dont lablation est raliser.
cela permet aussi de prciser le sige de la lsion et donc lventualit
dun trajet vasculaire sous-cutan.
c Ne pas sarrter la plaie
elle est tmoin dun traumatisme et il faut prciser lexistence de
traumatismes associs : traumatisme crnien lors dune plaie de
scalp ou du front, lexistence de plusieurs plaies...
c Un cas particulier : la main
la tension lastique de la peau est importante ; surtout la face dorsale.
La face palmaire a une plus grande richesse nerveuse et vasculaire
La cicatrisation dirige
c lors de perte de substance ou de tension mcaniques trop forte, en dehors
des lments pronostiques dj cits plus haut, il faut prfrer la cicatrisation
dirige. Celle-ci ralise une rparation spontane qui aboutit des rsultats
esthtique et fonctionnel suprieurs ceux dune greffe : le revtement
obtenu est en effet sensible. Diriger une cicatrisation est, dans un premier temps,
la stimulation du bourgeonnement par des pansements pro-inflammatoires
(pansements humides, baume du Prou, Vaseline...) et, secondairement, si
besoin en freinant ces phnomnes (corticotulles, biogaze...).
U n e p l a i e v u e t a rd i v e m e n t (suprieur 6 heures)
c elle ne doit bnficier que dune cicatrisation dirige ou dun parage chirurgical.
L e s m o r s u re s
c plusieurs problmes se posent :
il sagit dune plaie de mcanisme mixte (section et compression) et
il est licite de proposer une exploration chirurgicale demble. Celle-ci
prsente les avantages conjugus dun diagnostic lsionnel fiable et
dun lavage correct. En cas de plaie simple, un lavage abondant doit
tre pratiqu et la cicatrisation dirige est de mise.
la validit de la vaccination antittanique est rechercher. Par ailleurs,
la vaccination antirabique de lanimal est fondamentale. Il ne faut
pas hsiter orienter les patients vers un centre antirabique au
moindre doute.
lantibiothrapie est systmatique par amoxicilline-acide clavulanique
(Augmentin ) : 1 g 500 chez ladulte pendant 10 jours.
L e s c o m p l i c a t i o n s d u n e s u t u re s o n t
c l a d s u n i o n , qui est conscutive un fil retir trop tt, dune infection larve
ou dune ncrose cutane. Si la plaie est propre, de simples bandelettes
adhsives microporeuses suffisent. On prfrera une cicatrisation dirige si la
dsunion est conscutive une infection. En cas de ncrose ou dinfection
volue, on fera pratiquer alors une excision chirurgicale.
c l i n f e c t i o n pour laquelle il faudra faire des soins locaux rpts (on peut tre
amen retirer un point ou deux pour viter la formation dun abcs) et une
surveillance des signes gnraux dinfection. Lorsquils surviennent, lantibiothrapie
per os est alors indique, aprs un prlvement bactriologique, associe
des pansements itratifs.
c l a n c ro s e c u t a n e : elle est conscutive une peau initialement crase,
dchiquete, mais aussi une suture trop tendue responsable dune ischmie
cutane. Le traitement dpend de limportance et du sige de la lsion et
peut comprendre lexcision et la cicatrisation dirige ou le parage chirurgical.
A - Dfinition
Le traumatisme crnien est un mcanisme lsionnel. Latteinte du contenant
(le crne fut-il fractur) est au second plan de latteinte du contenu. Lurgence
est la recherche dune lsion crbrale associe.
B - Points importants
c L a re c h e rc h e d u n e l s i o n c r b r a l e a s s o c i e e s t l a c l a s s i f i c a t i o n c l i n i q u e
d e s p a t i e n t s e n f o n c t i o n d e s c r i t re s d e M a s t e r s .
c Cette classification permet des indications dimagerie complmentaires.
S e u l l e s c a n n e r c r b r a l d o i t t re a l o r s p r a t i q u .
L a n a m n s e d e l a c c i d e n t
c Celle-ci doit tre vrifie auprs du patient et de lentourage, prcisant la
cintique du choc et lexistence dune perte de connaissance initiale dont la
dure doit tre chiffre.
L e x a m e n c l i n i q u e
c lexamen neurologique doit explorer notamment les grandes voies pyramida-
les et lensemble des paires crniennes. Il prcise galement lexistence de
points dimpact cphaliques (plaie du scalp, traumatisme facial...). Enfin il
recherche dautres lsions dues au traumatisme.
c I l n e f a u t p a s m c o n n a t re l e s l s i o n s a s s o c i e s
un traumatisme crbral saccompagne frquemment dun mouvement
contrari du rachis cervical expliquant ainsi une association frquente
entre traumatismes du crne et traumatismes du rachis cervical. La
recherche de cette association lsionnelle doit tre systmatique, en
particulier chez le patient alcoolis.
lors dun trouble de conscience tmoignant dune atteinte crbrale,
la tension priphrique est leve pour maintenir le dbit sanguin
crbral. Une tension normale ou basse chez un tel patient, peut
tmoigner dune profonde hypovolmie, (la rupture splnique associe
est alors rechercher et passe en priorit)
a contrario, certaines prsentations sont trompeuses et ne doivent
pas faire oublier un traumatisme crnien, comme par exemple un
traumatisme facial ou une prsentation dintoxication thylique
responsable de traumatisme.
une plaie du scalp est toujours rechercher et doit tre suture en
urgence car elle est souvent trs hmorragique
GROUPE 1 :
Patients asymptomatiques, ou prsentant des cphales, des sensations
brieuses, des hmatomes, des blessures ou une abrasion du scalpe et labsence
de signes des groupes 2 et 3.
GROUPE 2 :
Il sagit soit dune modification de la conscience au moment de laccident ou
dans les suites immdiates, lexistence dune intoxication concomitante
(alcool), lorsque lhistoire des circonstances est peu fiable, lexistence aprs
laccident, soit de cphales progressives, dune crise comitiale, de vomissements,
dune amnsie. Sont galement du groupe 2 tout patient prsentant un
polytraumatisme ou des lsions faciales svres, des signes de fracture basilaire,
une possibilit de fracture avec dpression ou lsion pntrante au niveau de
la vote, et enfin tout enfant de moins de 2 ans ou lors dune suspicion de
maltraitance.
GROUPE 3 :
Lors dune altration du niveau de conscience ( lexclusion dune cause toxique
ou dune comitialit), lors de signes neurologiques focaux, lorsque existe une
diminution progressive de ltat de conscience, dune plaie pntrante ou
dune embarrure probable.
c Pour indication :
pour le groupe 1 : aucun examen complmentaire ne doit tre pratiqu
pour le groupe 3 : un scanner crbral doit tre pratiqu en urgence
pour les patients du groupe 2, lattitude est plus au cas par cas
C - Pronostic
Ils sont dtermins par la classification Masters puisque les patients du groupe
1 ont un risque faible, loppos les patients du groupe 3 sont risque trs
lev, justifiant une prise en charge neurochirurgicale immdiate. (Le transfert
doit seffectuer sous surveillance mdicalise, en position proclive et avec les
manoeuvres de ranimation symptomatiques ncessaires).
D - Traitement
A - Dfinition
B - Points importants
c L a b o rd i n i t i a l d e t o u t t r a u m a t i s d u r a c h i s j u s t i f i e u n e i m m o b i l i s a t i o n
dans le respect de laxe, tte, cou, tronc, (le port du collier est obligatoire )
L e x a m e n c l i n i q u e d e d b ro u i l l a g e v a s e b a s e r s u r d e u x p o i n t s
c l i n t e r ro g a t o i re : il va retracer le mcanisme lsionnel, la cintique du choc,
lexistence dune zone douloureuse et de signes fonctionnels neurologiques
c l e x a m e n c l i n i q u e e s t a l o r s u n e x a m e n n e u ro l o g i q u e : il va rechercher
avant tout une atteinte de la sensibilit dont il sera fondamental de prciser
le niveau mtamrique. Cet examen devra tre minutieusement collig, allant
des racines sacres jusqu au moins C5, car, dans certains cas, cet examen
sera rpter. Il est galement rechercher des atteintes sphinctriennes
(globe vsical, sensibilit pri-anale et toucher rectal) et des atteintes motrices.
Cet examen permettra galement dobjectiver des traumatismes associs
Examens radiologiques
c cest un temps fondamental du diagnostic
c la mobilisation exige un grand nombre de soignants. Il ne sagit donc pas de
faire simplement le bon de radio, mais galement, daccompagner le patient
c les clichs sont au moins une face et un profil comprenant la zone suspect.
Lorsquune localisation est imprcise, il est licite de demander un rachis complet
c propos dincidence de radiologie, plusieurs choses sont savoir :
du fait de la mandibule, une face de rachis cervical ne peut comprendre
les deux premires vertbres. Cela justifie systmatiquement un clich
de face bouche ouverte qui est, simplement, un complment du
rachis cervical de face. Des clichs de 3/4 articulaire gauche et droit
compltent le bilan radiologique. Sur le profil, lensemble du rachis
doit tre visualis justifiant que les membres suprieurs du patient
soient systmatiquement tirs pour dgager la charnire cervico-dorsale
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 152
C Pronostic
c L e p ro n o s t i c d e l a t t e i n t e n e u ro l o g i q u e
Il dpend de son caractre complet ou incomplet lors dune lsion
primitive, mais aussi de la mconnaissance de lapparition dune
lsion secondaire.
c L o r s q u i l e x i s t e u n e f r a c t u re r a d i o l o g i q u e
Il est important de diffrencier les lsions stables de
celles instables.
c L o r s q u i l n y a p a s d a t t e i n t e o s t o a r t i c u l a i re r a d i o l o g i q u e
Il peut sagir l dentorses ou datteintes du disque intervertbral
justifiant une consultation entre J7 et J14 pour une valuation
clinique complte ventuellement par des clichs radiologiques
dynamiques.
D Traitement
L o r s d u n e a t t e i n t e n e u ro l o g i q u e
c La mise sous corticothrapie est immdiate, puis un transfert en milieu
neurochirurgical simpose.
E n c a s d e f r a c t u re
c Le traitement doit tre dcid et entrepris en milieu chirurgical pour juger de
la stabilit de la lsion, justifiant alors une surveillance et une antalgie. Cette
surveillance est, de principe, hospitalire pour la surveillance neurologique de
lapparition de tout phnomne compressif secondaire justifiant une laminectomie
durgence.
A - Dfinition
L'paule se dfinit comme un complexe articulaire comprenant la clavicule,
la scapula et l'extrmit suprieure de l'humrus sur le plan osseux et, sur le
plan articulaire, la sterno-claviculaire, l'acromio-claviculaire et la scapulo-humrale.
Enfin, deux structures ont un rle fonctionnel important, la rgion sous-
acromiale et la mobilit de la scapula sur le gril costal grce un jeu musculaire
qui s'insre sur le gril costal et le rachis cervical et dorsal.
L'impotence se dfinit par :
l'impossibilit de la mobilisation active de l'paule, complte ou partielle
(dont il faut alors noter les degrs de libert).
Et/ou l'impossibilit de la mobilisation passive.
Dans les deux cas, il faut prciser le dlai d'apparition aprs le traumatisme
de ces lments s'ils existent.
La dformation se juge comparativement au membre sein par :
l'attitude du traumatis de l'paule : coude dcoll du thorax, avant-bras
soutenu par la main controlatrale, tte tourne vers le ct sain.
L'existence d'un signe de l'paulette correspondant la saillie de l'acromion
ou d'un coup de hache orientant vers la vacuit de la glne.
L'existence d'une saillie de l'acromio-claviculaire ou d'une tumfaction en
regard de la sterno-claviculaire.
B - Elments importants
I l f a u t t o u j o u r s re c h e rc h e r u n a u t re s i t e l s i o n n e l a s s o c i .
Notamment thoracique lors d'un traumatisme direct sur la moignon de l'paule
et du membre suprieur lors d'un traumatisme indirect.
L'examen clinique initial diffre selon les lments retrouvs l'interrogatoire et
l'inspection. Par exemple :
c Lors d'une prsentation clinique bruyante avec une impotence fonctionnelle
complte, une attitude du traumatis du membre suprieur, il faut rechercher
les lsions vasculo-nerveuses d'aval et les radiographies seront le premier temps,
dont les incidences sont guides par la palpation, aprs des mesures antalgiques.
c Lors d'une prsentation clinique moins bruyante, il faut laisser le patient se
dshabiller afin de noter les amplitudes articulaires possibles et l'examen clinique
est orient selon les hypothses diagnostiques souleves par l'anamnse,
c'est--dire le mcanisme lsionnel.
c Il n'y a pas, ce jour, d'lment permettant, comme pour la cheville et le genou,
de se dispenser de radiographie devant un traumatisme rcent de l'paule.
L a p re s c r i p t i o n d e r a d i o g r a p h i e :
En dehors d'incidence plus spcifique devant telle ou telle hypothse diagnostique,
les incidences de base sont un clich de face, un faux profil de Lamy (enfilant la
scapula de profil) et, si besoin, une clavicule de face.
A titre indicatif, les diffrentes lsions sont :
c les lsions osseuses :
la fracture le la clavicule par traumatisme direct sur la clavicule ou le
moignon de l'paule.
La fracture de l'extrmit suprieure de l'humrus par une chute sur
le moignon de l'paule, plus rarement par un traumatisme indirect
sur la main ou le coude.
La fracture de la scapula par traumatisme direct sur le dos ou par
impaction de l'paule.
c Les lsions articulaires :
Les luxations de la scapulo-humrale.
Les luxations de l'acromio-claviculaire.
Les entorses de la sterno-claviculaire.
C Pronostic
Dans tous les cas, la rgion sous-acromiale est mise en tension, engendrant des
lsions pouvant aller de la simple inflammation la rupture de la coiffe des rotateurs.
Ce degr d'atteinte conditionne le pronostic fonctionnel de l'paule traumatis,
en plus du pronostic propre aux autres lsions retrouves.
D Traitement
L ' a n t a l g i e a u x u r g e n c e s e s t a d m i n i s t re r d s l ' a r r i v e .
c Elle doit associer l'immobilisation, en respectant l'attitude antalgique, et l'antalgie
mdicamenteuse. Cette dernire se fera en parentrale avec une prescription
de Paractamol (Perfalgan). Cette antalgie peut tre complte, selon l'importance
de la douleur par de la Morphine en IV.
c Ces mesures doivent tre mises en uvre avant tout examen clinique ou
radiologique.
B - Points importants
L e m c a n i s m e d u t r a u m a t i s m e re n s e i g n e s u r l e s l s i o n s p o t e n t i e l l e s
r e c h e rc h e r.
c Traumatismes directs :
en cas de traumatisme pntrant, il existe un risque vasculo nerveux
et l'exploration chirurgicale doit tre large
en cas de traumatisme non pntrant, il faut distinguer la direction
du choc :
choc postrieur et infrieur : risque de lsion de la palette humrale
et de l'olcrane ainsi que de la bourse sreuse olcranienne
choc latraux : risque de lsion de l'picondyle latral
c Traumatismes indirects :
chute main en avant : les structures les plus exposes sont la tte
radiale, la palette humrale. C'est dans ce type de traumatisme que
l'on observe les cas de luxation
en cas de mouvement forc latral en varus ou en valgus, les ligaments
sont les plus exposs
c en cas de traction du membre suprieur en particulier chez l'enfant, il existe
un risque de pronation douloureuse
Examen du coude :
c l'examen s'effectue si possible en flexion extension puis en pronation supination
Les repres normaux du coude sont :
Alignement picondyle, olcrane, pitrochle en extension : ligne
de Malgaigne
Triangle isocle de lpicondyle, olcrane, pitrochle en flexion :
triangle de Nlaton
Une palpation sans douleur localise n'limine pas une lsion osseuse;
une flexion active indolore du coude suprieure 90 est fortement
prdictive de l'absence de lsion osseuse
Radiologie :
c face et profil : de profil, coude 90, lolcrane est la verticale de lpitrochle
et de lpicondyle
c + ou - incidence "tte radiale capitulatum"
L ' a n t a l g i e e s t a d m i n i s t re r d s l ' a r r i v e a u x u r g e n c e s
c Luxation du coude
Elle est due en gnral une chute bras en extension
2 types de luxation sont possibles :
luxation postro externe du coude en valgus forc atteinte
du ligament colatral mdial
luxation postro externe du coude en rotation externe forc
atteinte du ligament colatral latral
la position du coude lux ne permet pas de dfinir le type de lsion, il
faut donc faire lexamen aprs rduction pour savoir s'il existe une atteinte
du du ligament colatral mdial ou du du ligament colatral latral
Clinique
si les repres de la ligne de Malgaigne et du triangle de
Nlaton sont retrouvs, il n'y a pas de luxation
il existe un coup de hache et perte des repres
il existe dans ce cas un risque atteinte du nerf mdian et
ulnaire qu'il faut tester avant de rduire l'articulation
c Entorse du coude
Elles sont le plus souvent mdiane en valgus et sont respoonsables
d'une atteinte du ligament colatral mdial. Une atteinte musculaire
peut s'y associe
Le traitement est en rgle orthopdique avec une attelle brachio
ant brachiale amovible 15- 20 jours
c Fracture de lolcrane
Elle sont la consquence d'un choc direct et s'associe des lsions
cutanes.
Il faut rechercher des lsions associes : fracture du processus coronode,
de la tte radiale
Le traitement est chirurgical
c Pronation douloureuse
Il s'agit d'un enfant de moins de 4 ans qui a subi une traction brutale
du membre suprieur entrainant une impotence totale du membre
suprieur avec une attitude du coude en pronation, lgrement flechi
La manoeuvre de rduction consiste en un mouvement doux de
supination et d'extension du coude se terminant par une flexion
complte du coude
Il fait vrifier que l'enfant reprend ses activits aprs la rduction
A - Dfinition
Le poignet est une zone articulaire reliant l'avant-bras la main. En traumatologie,
il faut dissocier les atteintes de l'extrmit distale des deux os de l'avant-bras,
comprenant galement l'articulation radio-ulnaire distale, de celles du carpe.
L'impotence se dfinit par :
l'impossibilit de la mobilisation active du poignet, y compris la prono-
supination, complte ou partielle (dont il faut alors noter les degrs de libert).
Et/ou l'impossibilit de la mobilisation passive.
Dans les deux cas, il faut prciser le dlai d'apparition aprs le traumatisme
de ces lments s'ils existent.
La dformation se juge comparativement au membre sein par :
La dformation de l'extrmit distale de l'avant-bras, la plus classique
tant la dformation en dos de fourchette lors d'une fracture des deux os
(Pouteau-Colles).
La tumfaction en regard du carpe, sur la face dorsale.
B - Elments importants
I l f a u t t o u j o u r s re c h e rc h e r u n a u t re s i t e l s i o n n e l a s s o c i .
Notamment du coude et plus particulirement de la tte radiale.
L'examen clinique initial diffre selon les lments retrouvs l'interrogatoire et
l'inspection. Par exemple :
c Lors d'une prsentation clinique bruyante avec une impotence fonctionnelle
complte, une dformation de la partie distale de l'avant-bras, il faut rechercher
les lsions vasculo-nerveuses d'aval et les radiographies seront le premier
temps, dont les incidences sont guides par la palpation, aprs des mesures
antalgiques.
c Lors d'une prsentation clinique moins bruyante, l'examen va permettre de
discerner les atteintes du carpe de celles de l'extrmit distale de l'avant-bras,
la palpation orientant les incidences radiologiques.
c Il n'y a pas, ce jour, d'lment permettant, comme pour la cheville et le genou,
de se dispenser de radiographie devant un traumatisme rcent du poignet.
L a p re s c r i p t i o n d e r a d i o g r a p h i e :
En dehors d'incidence plus spcifique devant telle ou telle hypothse diagnostique,
les incidences de base sont un clich de face, un profil et, s'il existe une
atteinte du carpe, une incidence scaphodienne. A titre indicatif, les diffrentes
lsions sont :
C - Pronostic
D - Traitement
L ' a n t a l g i e a u x u r g e n c e s e s t a d m i n i s t re r d s l ' a r r i v e .
c Elle doit associer l'immobilisation, en respectant l'attitude antalgique, et l'antalgie
mdicamenteuse. Cette dernire se fera en parentrale avec une prescription de
Paractamol (Perfalgan). Cette antalgie peut tre complte, selon l'importance
de la douleur par de la Morphine en IV.
c Ces mesures doivent tre mises en uvre avant tout examen clinique ou
radiologique.
A - Dfinition
Il existe deux contextes trs diffrents :
Soit il s'agit d'un sujet jeune dans le cadre d'un traumatisme haute
nergie (AVP, AT), la prise en charge doit tre trs rapide et le risque de complications
fonctionnelles est leve. Les lsions possibles sont la fracture du col fmoral
avec un risque lev de ncrose cphalique, la luxation de hanche avec un risque
lev de ncrose cphalique et la fracture pertrochantrienne qui reprsente
une urgence opratoire diffre
Soit, de faon beaucoup plus frquente, il s'agit d'un sujet ag dans le
cadre d'un traumatisme faible nergie. Les lsions les plus frquentes sont les
fractures du col et les fractures pertrochantriennes. Les complications redouter
sont gnrales et vitales
B - Points importants
c Les lsions associes sont frquentes chez le sujet jeune (polytraumatisme ou
traumatisme du membre infrieur
c La rduction d'une luxation de hanche est urgente et doit se faire sous anesthsie
c Chez le sujet ag, le pronostic est li la rapidit de verticalisation du patient
c Le degr d'ostoporose conditionne le type d'intervention et doit tre apprci
d'emble
c Toutes les fractures sont oprables
F r a c t u re t ro c h a n t r i e n n e o u e x t r a c a p s u l a i re
c fracture cervico trochanterienne
c fracture situe la jonction du col et le massif des trochanter, elle est stable
dplacement faible, comminution faible
c fracture pertrochantrienne
c fracture passant par le petit et le grand trochanter, stable si l'un des trochanter
n'est pas dtach
c fracture sous trochantrienne : sous le massif trochantrien
c fracture trochantro diaphysaire : le trait de fracture avec trait de refend diaphysaire
c Toutes les fractures sont oprables
Luxation traumatique de hanche
c Elles sont dues le plus souvent un traumatisme axial li un choc sur
tableau de bord ou d'une luxation sur prothse totale de hanche
c Classification
c Luxation iliaque (vers liliaque ) la plus frquente
Rotation interne
Extension de hanche
c Luxation ischiatique vers lischion, luxation des prothse
c Luxation pubienne vers la branche pubien
c luxation obturatrice vers le trou obturateur
c Radiologie (Bassin F et P et hanche F et P)
Perte du paralllisme des surfaces articulaires
perte du ceintre cervico-obturateur
Disparition du petit trochanter
Recherche de lsions associes
Fracture du cotyle
Fracture parcellaire de la tte fmorale
c Recherche d'une atteinte du nerf sciatique
c Rduction
ds que possible, sinon risque de ncrose vasculaire de la tte fmorale
par tirement de lartre circonflexe
Sous AG et malade curaris
Tr a u m a t i s m e d e h a n c h e s a n s f r a c t u re v i d e n t e m a i s d o u l e u r
Il faut voquer
c une fracture du col engrene
c une fracture du bassin ; cadre obturateur (branche ilio et ischio pubienne)
c une bursite du grand trochanter ( blocage ou accrochage la flexion )
c une contusion du moyen fessier
c une pubalgie
c une piphysiolyse, une ostochondrite ou un rhume de hanche chez l'enfant
(IRM)
c L a p re s c r i p t i o n d e r a d i o g r a p h i e s
les incidences demandes seront systmatiquement une face et un
profil, une incidence du dfil fmoro-patellaire lorsquon suspecte
une atteinte rotulienne. La face et le profil seront complts par des
3/4 lors de la suspicion dune fracture dun plateau tibial
les rgles dOttawa de prescriptions de radiographies du genou sont
les suivantes : lorsque lge est infrieur 18 ans ou suprieur ou
gal 55 ans, lorsquil existe une douleur de la tte de la fibula, une
douleur isole de la patela, limpossibilit de flexion 90, limpossibilit
de porter son poids immdiatement ou de faire 4 pas au SAU
lexistence dun de ces signes justifie la prescription de radiographies
c A t i t re i n d i c a t i f , l e s d i ff re n t e s a t t e i n t e s s o n t :
les lsions osseuses :
fracture des condyles fmoraux dans des trauma directs
haute cintique. Lassociation est alors frquente avec des
fractures de la patela et possible avec des fractures du cotyle
la fracture de la patela est faite par un trauma direct
la fracture des plateaux tibiaux est galement due des
trauma directs et galement des trauma indirects lors de la
rception dune chute sur le tiers suprieur de jambe
les atteintes mniscales.
elles sont rarement isoles, survenant lors dun traumatisme
indirect en compression par une chute sur les pieds, les
genoux tant en extension. Elles sont souvent associes soit
une fracture du plateau tibial, soit une entorse grave du
compartiment du ligament colatral mdial.
C - Pronostic
Le pronostic fonctionnel dune entorse est li au degr datteinte du ligament
crois antrieur. Cest un diagnostic difficile aux urgences. Cela justifie une
consultation spcialise distance.
D - Traitement
L a n t a l g i e a u x u r g e n c e s e s t a d m i n i s t re r d s l a r r i v e
c Elle doit associer limmobilisation et lantalgie mdicamenteuse. Cette dernire
se fera en parentral avec une prescription de Propactamol (Perfalgan).
Cette antalgie peut tre complte, selon limportance de la douleur et des
lsions par de la Morphine en IV.
c Ces mesures doivent tre mises en oeuvre avant tout examen clinique ou
radiologique.
A - Dfinition
Une entorse de la cheville se dfinit comme une atteinte de lappareil
ligamentaire de larticulation tibio-tarsienne, quelle que soit la svrit de latteinte
ligamentaire.
Du fait de sa raret et de son association frquente avec une fracture bi-
mallolaire, ne sera pas aborde ici lentorse du ligament collatral mdial mais
uniquement les atteintes du ligament collatral latral.
La dmarche diagnostique est avant tout clinique et doit se faire en deux temps:
le premier temps se fait aux urgences et permet daffirmer le diagnostic
pour ainsi mettre en place une thrapeutique vise antalgique.
le second temps, sera fait entre j3 et j5 permettant de confirmer le diagnostic
et surtout dapprcier limportance de la lsion ligamentaire pour ainsi
orienter vers une thrapeutique adapte.
B - Elments importants
A ff i r m e r l e d i a g n o s t i c v e u t d i re l i m i n a t i o n d e s d i a g n o s t i c s d i ff re n t i e l s
c une fracture mallolaire ou du pilon tibial
c les fractures du thalus et du calcanus
c une luxation des tendons des fibulaires latraux
c les lsions de la syndesmose fibulo-tibiale, de la membrane interosseuse, les
fractures associes de la fibula
c les lsions de larticulation transverse du tarse
c les lsions du tendon calcanen
c les dcollements piphysaires de la mallole fibulaire chez lenfant
Piges
c Ne pas mconnatre galement 2 diagnostics associs lentorse qui sont :
larrachement de la base du 5me mtatarsien
une atteinte de larticulation fibulo-tibiale suprieure
Examen clinique initial
c Il va permettre de dgager les indications radiologiques soumises aux rgles
dOttawa (Cf.Infra). Cet examen comprend linterrogatoire, linspection (toujours
comparative) et la palpation.
c Linterrogatoire prcise :
les circonstances de survenue. Cela retrace lanamnse en sattachant
sur la violence du traumatisme, le mcanisme lsionnel et le dlai
entre le traumatisme et la prise en charge aux urgences. Dans le cas
dune entorse de la talo-crurale, le mcanisme est un varus du pied
ou un mcanisme de varus inversion. Tout autre mcanisme doit
faire suspecter dautres lsions
D - Traitement
Les orientations thrapeutiques initiales visent au confort du malade et un
traitement anti-oedmateux pour permettre un examen clinique complet lors
de la deuxime consultation entre J3 et J5. Cela repose sur lapplication des
principes populariss sous le terme de Rice (rest, ice, compression, elevation).
B - Points importants
c Se mfier des phlbites en cas de fracture
c Le traitement est souvent fonctionnel
c Le mcanisme du traumatisme renseigne sur les lsions potentielles rechercher.
Traumatismes directs :
chute sur le talon : lsions osseuses au premier plan : calcaneus
et talus
Impact sur l'avant-pied
pied pos sur le sol en appui : si l'agent vulnrant est large, les
lsions osseuses sont au premier plan, si l'agent vulnrant est fin
et tranchant les plaies interessant rapidemnt les tendons qui
sont juste sous cutans sont craindre
pied sans appui sur le sol : lsion possible des mtatarses et du tarse
Impact postrieur : lsion du tendon d'Achille
c L'examen clinique prcise s'il existe un gros pied oedmateux et des hmatomes
ainsi que la localisation des hmatomes et de douleurs exquises. L'existence
d'anesthsie, de paralysie ou de modification des pouls sont des signes de gravit
c Radiologie :
pied de face et profil
ventuel profil oblique interne dgageant l'ensemble des os du pied
ventuel incidence rtro-tibiale : calcaneus
C - Traitements selon la lsion
L ' a n t a l g i e e s t a d m i n i s t re r d s l ' a r r i v e a u x u r g e n c e s
R u p t u re d u t e n d o n d ' A c h i l l e
c Sujet jeune et sportif
c Sensation de coup port sans traumatisme avec impossibilit de monter sur
la pointe du pied
c Perte de l'quinisme et signe de Thomson positif (la compression des
gastrocnmiens, patient en dcubitus ventral sur un brancard ne provoque
pas d'extension du pied)
F r a c t u re d u Ta l u s
c Responsable d'une impotence fonctionnelle totale
c Il faut apprcier l'tat de la peau
c Il s'agit soit d'une fracture totale par impaction de l'avant pied ou par chute
sur les talons, soit d'une fracture parcellairecompliquant une entorse de la
talocrurale ou de la sous talienne
c risque d'arthrose ou d'ostoncrose important
c fracture non dplace
botte pltre 6 semaines sans appui sous couvert d'anticoagulant ,
avec pied surlev et antalgiques
consultation avec radiographie de controle 8 jours
Rducation
c fracture dplace : avis chirurgical
F r a c t u re d u c a l c a n u s
c Elle est due au cisaillement du calcanus entre le sol et le poids du talus (astragale)
c secondaire une chute suprieure deux mtre, en gnral un homme
c responsable d'oedme, d'un talon largi, d'un hmatome plantaire,
c reherche d'une ouverture cutane, de phlyctne, des pouls
c Radiologie
radio face, profil et incidence rtro tibiale
S italique couch de profil, angle de Bohler entre 20 et 40
normal. recherche d'un enfoncement du thalamus
Enfoncement vertical le plus frquent ou mixte
c Scanner en plan sagittal et frontal avec reconstruction
c Traitement orthopdique par platre chambre talonnire si fracture non
dplace, parcellaire ou traitement fonctionnel
c Fracture thalamiques : avis chirugical
F r a c t u re d u n a v i c u l u m ( s c a p h o d e t a r s i e n )
c La fracture du naviculum est associe un entorse de l'articulation de
Chopart lorsqu'elle est parcellaire ou complte lorsqu'il y a une impaction
c Il existe une cchymose du dos du pied avec une saillie dorsale en cas de
luxation associe
c La radiographie standard est complte par un scanner
c Le traitement par botte platre pendant 45 jours est indiqu si il n'y a pas
de dplacement
c Le traitement est chirugical dans les fractures dplace et comminutives
F r a c t u re d e s c u n i f o r m e s e t c u b o d e s
c Elle est lie plutt un mcanisme d'crasement pour le cuniforme et un
choc direct externe pour le cubode
c Il faut rechercher une douleur exquise
c Le traitement consiste en une botte pltre avec talonnette d'appui sur l'arrire
pied pendant 6 semaines sous anticoagulant ou en une chaussure de Baruck
F r a c t u re d e s m t a t a r s i e n s m d i a n s
c Lie un mouvement d'hyper flexion ou d'hyper extension de lavant pied
ou par choc direct ( chute dobjet )
c Le traitement est fonction du dplacement
c marche soulage 3 semaines avec appui talonnier par chaussure de Baruck
c traitement chirurgical en cas de dplacement
c consolidation avec appui car sinon cal vicieux
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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F r a c t u re d e l a b a s e d u V m t a t a r s i e n
c Mcanisme d'entorse de la cheville en varus-rotation interne
c Il existe une douleur exquise et un hmatome
c La radio de profil oblique interne dgage le Vme mtatarsien
c L'volution peut se faire vers pseudo arthrose
c Le traitement consiste en un pltre avec appui 1 mois s'il n'existe pas de
dplacement associ la prescription d'anticoagulant ou fonctionnel (bquillage
et chaussure de Baruck)
c Chirurgie en cas de dplacement important
F r a c t u re d u I m t a t a r s i e n
c Le premier mtatarsien joue un rle important dans larchitecture du pied
c La fracture est due le plus souvent un choc direct par crasement. La peau
peut tre lse
c Le traitement est chirurgical le plus souvent
Luxation mtatarso phalangienne des orteils
c Il faut faire attention au premier mtatarsien du fait du risque dincarcration
des ssamodes lors de la rduction
c La manoeuvre de rduction consiste tenir l'orteil atteint dans sa partie
proximale et pousser le segment distal l'aide des pouces de l'examinateur
c S'il ne s'agit pas d'une atteinte du I mtatarsien, on peut effectuer une traction
dans laxe
F r a c t u re d e s p h a l a n g e s d e s o r t e i l s
c Elles sont gnralement secondaires un traumatisme direct
c Il existe frquemment une contusion cutane ou hmatome sous ungual
c Le traitement consiste en une syndactylie de 2 3 semaines et une
hrombonisation en cas d'hmatome sous ungual
A - Dfinition
Il faut savoir distinguer l'hypertension artrielle simple qui est frquemment
constate aux urgences de l'urgence hypertensive caractrise par une souffrance
multiviscrale et qu'il faut traiter immdiatement.
Il faudra donc avant tout valuer la tolrance fonctionnelle et rechercher
u n e a t t e i n t e p o l y v i s c r a l e , c a rd i a q u e , r n a l e , c r b r a l e e t o c u l a i re .
B - Points importants
c L'urgence hypertensive vraie est une situation rare. En fait, l'hypertension
a r t r i e l l e re n c o n t r e a u x u r g e n c e s n ' a s o u v e n t p a s b e s o i n d e t r a i t e m e n t
i m m d i a t . L'pistaxis, les acouphnes ou les cphales ne sont pas eux
seuls des signes de souffrance viscrale.
c Le traitement ne doit donc pas tre indiqu en fonction des chiffres de pression
mais du contexte pathologique.
Diagnostic
c La difficult ne tient pas tant au diagnostic de la simple crise hypertensive
qu'une mesure minutieuse aprs repos de la pression artrielle (PA) pourra
confirmer, qu' l'apprciation de la dfaillance multiviscrale (importance du
fond d'il).
c L'encphalopathie hypertensive :
Le tableau clinique associe une symptomatologie neurologique varie
compose de cphales, nauses vomissements, troubles neurosensoriels
visuels ou auditifs, troubles de la conscience et dans les formes graves
crises convulsives.
c L'hypertension artrielle maligne :
Le tableau clinique polymorphe associe des signes neurologiques
(cphales, confusion, somnolence, voire un coma) et rnaux avec
l'apparition rapidement progressive d'une insuffisance rnale par
nphroangiosclrose faisant le pronostic de cette affection qui peut
entraner une microangiopathie thrombotique avec thrombopnie,
anmie hmolytique.
Cas particulier
c Les accidents vasculaires crbraux : le diagnostic d'un accident vasculaire crbral
parfois difficile est essentiel. L'intrt d'une thrapeutique anti-hypertensive
pour viter un saignement secondaire ou un dme crbral est apprcier
par rapport au risque d'une baisse trop importante de la PA, nfaste pour la
perfusion crbrale. On aboutit en rgle labstension thrapeutique.
c Chez le sujet initialement normotendu comme c'est souvent le cas chez lenfant
ou la femme enceinte, lencphalopathie hypertensive peut apparatre pour
des pressions de lordre de 150/ 100 mm Hg. Il est donc important d'apprcier
la tolrance fonctionnelle dans ces deux situations, mme pour une lvation
modre de la PA.
C - Gravit
D - Traitement
c Urgences hypertensives
la prise en charge spcialise devra s'effectuer en unit de soins
intensifs de faon mettre en route les traitements IV de l'urgence
hypertensive ainsi que les traitements spcifiques (dissection aortique,
CIVD compliquant une hypertension artrielle maligne).
lorsquil existe une souffrance viscrale le traitement doit pouvoir
baisser la PA tout en maintenant une perfusion suffisante aux niveaux
des organes. Ainsi la normalisation de la PA doit tre vite dans les
premiers jours, en se contentant dune baisse de la pression aux environs
de 160/100 mm Hg ( l'exception des urgences cardiovasculaires).
types danti-hypertenseurs utiliss aux urgences :
nicardipine (Loxen) IV (Ampoules 5 et 10 mg)
- doses initiales : pour un effet rapide 1 mg en IVD/mn
jusqu une dose cumule de 10 mg
- doses dentretien : 0,5 5 mg/h avec adaptation par
palier de 0,5 mg/h ou relais par voie orale nicardipine
(Loxen) 20mg, 1cp toutes les 8 heures)
urapidil (Eupressyl) (Ampoules 25 et 50 mg)
- doses initiales : 25 mg en 20 secondes IV, renouveler
ventuellement 1 ou 2 fois 5 min aprs.
- doses dentretien : 10 30 mg/h
B - Points importants
Diagnostic
c I n t e r ro g a t o i re
le patient : antcdents pathologiques (diabte, noplasie, infection
VIH), traitements immunosuppresseurs en cours
(corticothrapie), prophylaxie anti-infectieuse (antipalustre,
vaccinale, immunothrapie passive, prservatifs).
le voyage : pays (et les rgions dans le pays) visit, saison, dure,
conditions htelires, boissons, escales.
c Examen clinique
la fivre et son type
les signes cliniques associs :
neuropsychiatriques :
- troubles de la conscience ou crises comitiales : p a l u d i s m e
- mningoencphalites : bactriennes (rickettsiose, t y p h o d e) ;
virales (herps, arbovirose, VIH) ; parasitaires (trypanosomiase)
cphales : p a l u d i s m e, typhode, arbovirose
Sd pseudo-grippal : h p a t i t e s v i r a l e s, herps, VIH
douleur de lhypochondre droit et ictre : surtout h p a t i t e s
v i r a l e s , p a l u d i s m e e t a m i b i a s e , galement leptospirose,
fivre jaune
Sd anmique : paa l u d i s m e, leishmaniose viscrale
splnomgalie : septicmie dont t y p h o d e; p a l u d i s m e,
leishmaniose viscrale, borrliose
adnopathies superficielles : surtout infections virales (EBV,
CMV, V I H), parfois parasitaire
diarrhe contingente d'une infection bactrienne, virale ou
parasitaire (paludisme) ou directement lie lagent pathogne :
s a l m o n e l l e, s h i g e l l e, c o l i b a c i l l e, amibiase
Sd hmorragique : arbovirose (dengue) , paludisme, leptospirose,
fivre hmorragique virale
autres : douleurs musculaires , trichinose
c Dlai d'incubation
La plupart des maladies "exotiques" se dclarent dans les 15 premiers jours suivant
le retour
< 7 jours : s a l m o n e l l o s e s n o n t y p h i q u e s, s h i g e l l o s e, trichinose,
a r b o v i ro s e s, fivre hmorragique, borrliose, diphtrie
1 - 3 semaines : paludisme, amibiase hpatique, typhode, leptospirose,
fivre hmorragique, trypanosomiase africaine
> 3 semaines : p a l u d i s m e, a m i b i a s e h p a t i q u e, h p a t i t e s, V I H,
t u b e rc u l o s e, brucellose, leishmaniose viscrale, trypanosomiase, rage
c E x a m e n s c o m p l m e n t a i re s
Systmatiques aux urgences
hmogramme :
- anmie : p a l u d i s m e, leishmaniose viscrale
- polynuclose : a m i b i a s e, leptospirose, trypanosomiase
africaine
- leucopnie : paludisme, arboviroses, t y p h o d e, leishmaniose
viscrale
- hyperosinophilie : bilharziose invasive, trichinose, distomatose
- lymphomonocytose : primo-infection VIH, EBV, hpatites
virales
- thrombopnie : p a l u d i s m e, arboviroses, leishmaniose
viscrale, rickettsiose
frottis sanguin et goutte paisse : affirment laccs palustre ;
le rsultat du frottis sanguin est obtenu rapidement et prcise
lespce en cause et la parasitmie. A rpter si forte suspiscion
et premier rsultat ngatif
hmocultures : contributives dans les infections germes
pyognes dont la typhode (en plus du srodiagnostic)
ECG : avant traitement antipaluden
A discuter aux urgences :
transaminases : franche augmentation oriente vers une hpatite
virale (surtout A)
bilirubine : augmente (fraction libre) au cours des hmolyses
accompagnant laccs palustre
ponction lombaire : permet daffirmer le diagnostic de
mningite ou de mningo-encphalite.
coproculture : permet lisolement des salmonelles, des shigelles
et plus rarement des yersinia et campylobacter
radiographie thoracique : peu contributive dans les infections
tropicales spcifiques, indispensable en cas de symptomatologie
respiratoire
chographie abdominale : intrt majeur en cas de suspicion
dabcs amibien hpatique
A discuter :
examen parasitologique des selles : amibiase digestive ou
isosporose (sujets VIH)
srodiagnostics : hpatites A, B, C ; HIV (+ antigne P24),
rickettsiose, fivre Q, typhode
isolement sanguin des arbovirus affirmant la fivre dengue
(confirme par le test srologique)
mylogramme (+ culture) : indispensable au diagnostic de
leishmaniose viscrale
C - Traitement (Paludisme)
c A c c s s i m p l e p l a s m o d i u m f a l c i p a r u m ( p r s u m n o n c h l o ro q u i n o -
rsistant), vivax, ovale ou malariae ; sans vomissements
Chloroquine (Nivaquine) : 10 mg/kg/j J1 et J2, 5 mg/kg/j de J3 J5
A t t e n t i o n : une prise de 25 mg/kg/j est mortelle par toxicit cardiaque
c F o r m e s s v re s o u c o m p l i q u e s o u a v e c i n t o l r a n c e d i g e s t i v e
Quinine IV (Quinimax, 125 mg dalcaloides base / mL)
(Quinoforme, 219 mg de quinine base / mL) : dose de charge de
17 mg/kg en 4 heures puis traitement dentretien de 8 mg/kg toutes
les 8 heures en perfusions de 4 heures ou en perfusion IV continue.
Relais per os ds que possible. Traitement pendant 5 7 jours (maxi
1,5 2 g/j)
Contre-indication : t ro u b l e s d e c o n d u c t i o n i n t r a - v e n t r i c u l a i re
risque dhypoglycmie justifiant un apport de glucos IV et un
controle de la glycmie/4 heures
Doxycycline (Vibraveineuse)
100 mg 2x/j en association avec la quinine en cas de paludisme
P. falciparum de sensibilit diminue la quinine (Sud-est asiatique
et Amazonie) (hors AMM)
3 c Hypothermies
A - Dfinition
Une hypothermie se dfinit comme un abaissement de la temprature centrale
en dessous de 35C. Il en existe deux types : les hypothermies dfenses
maximales ou accidentelles (alpinisme, noyade, naufrage, etc.) et les hypothermies
par atteinte de la commande centrale de la thermorgulation. Ces dernires
peuvent tre dorigine toxiques, endocriniennes ou infectieuses. Des formes
mixtes sont communes et se rencontrent par exemple chez un patient en coma
thylique expos au froid.
B - Points importants
Diagnostic
c La prise de temprature se fera par des procds fiables (thermomtre hypo-
thermique) et parfois invasif (sonde oesophagienne, sonde de Swann-Ganz).
c On distingue trois degrs dhypothermie :
Hypothermie lgre (35C-32C)
le patient est conscient, a froid, frissonne. Les rflexes osto-
tendineux (ROT) sont vifs
il existe une pleur cutane avec une marbrure des extrmits
la pression artrielle est normale ou augmente. La frquence
cardiaque est augmente
Hypothermie grave (32C-28C)
il existe des troubles mineurs de la conscience (obnubilation,
dysarthrie, hypertonie)
les ROT sont abolis. Les pupilles sont en myosis
le frissonnement disparat. La peau est cyanose, sche, elle
peut tre le sige de gelures
la pression artrielle et la frquence cardiaque sont diminues
proportionnellement lintensit de lhypothermie
lECG montre des troubles de la repolarisation type dallongement
du QT et dinversion de londe T. Des ondes dOsborn peuvent
se voir (crochetage de la branche descendante de londe R
surtout visible en D2)
une bradypne sinstalle si la temprature descend en dessous
de 30C.
Hypothermie majeure (< 28C)
un coma sinstalle, profond, aractif avec une rigidit musculaire
intense
lEEG est plat si la temprature est infrieure 20C
les pupilles sont en mydriase aractive
la pression artrielle et le pouls sont difficilement perceptibles.
Il existe une bradypne extrme voire une apne. La bradycardie
constate sur lECG peut tre infrieure 20/min
il y a un risque majeur de trouble du rythme type de fibrillation
ventriculaire. Le tableau clinique ralise un tat de mort apparent.
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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Piges F. Adnet
Il existe un risque majeur et non thorique de diagnostic erron de mort avec rigidit
cadavrique. Seul, lECG et le rchauffement du patient peut corriger le doute diagnostic.
C - Pronostic
Tout patient en hypothermie doit tre hospitalis. Lge, un mauvais tat gnral
ou la prsence de lsions associes (polytraumatisme) sont de mauvais pronostic.
Un patient avec une hypothermie grave ou majeure doit tre hospitalis en ranimation.
D - Traitement
Le premier geste est de soustraire le patient un environnement froid et de lisoler
grce une couverture de survie (gain de 0,5C/h) qui assure un rchauffement
progressif. Lutilisation de premire intention de catcholamines est contre-indique
cause de lhyperexatibilit ventriculaire majore par lhypothermie. Une
oxygnothrapie est systmatique. En cas darrt cardiaque, la fin des manoeuvres
de ranimation ne peut tre dcid que lorsque le patient a rcupr une
temprature 32C.
Schma thrapeutique gnral
c Maintien des grandes fonctions vitales
le maintien des fonctions vitales doit tre prudent cause du risque
majeur de survenue dune fibrillation ventriculaire
le collapsus sera corrig par la perfusion prudente de macromolcules (500 mL)
la bradycardie doit tre respecte
en cas de fibrillation ventriculaire, les chocs lectriques externes (CEE)
sont en gnral inefficaces en dessous de 30C. Aprs chec de trois
CEE successifs, le patient doit tre rchauff sous massage cardiaque
externe avant de renouveler les dfibrillations
les indications dintubation endotrachale et de ventilation mcanique
doivent tre large ds lapparition dun trouble de conscience
c Rchauffement
les techniques de rchauffement dpendent de la profondeur de
lhypothermie
en cas dhypothermies lgres, le rchauffement externe (actif ou passif)
est suffisant (couverture de survie). On peut utiliser les matelas
chauffants, la couverture chauffante, linsufflation dair chaud puls
(air rchauff autour de 40C)
lors dhypothermies svres (< 32C), on doit utiliser les techniques de
rchauffement interne (ces mthodes vitent la vasodilatation priphrique
qui aggrave le collapsus). Certaines de ces techniques (lavage gastrique
chaud, perfusion de liquides rchauffs, rchauffement de lair inspir)
ne peuvent tre mise en oeuvre que dans des units de soins intensifs
possdant lquipement ncessaire
en cas dextrme gravit (prsence dun ACR ou instabilit hmodynamique
gravissime) un rchauffement par circulation extra-corporelle peut tre
envisag. Celui-ci a lnorme avantage de procurer un rchauffement
rapide (gain : 10-15C/h) et de restaurer lhmodynamique.
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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A - Dfinition
Risque de contamination par exposition un liquide biologique (principalement
par le sang mais galement par sperme, LCR, srum, liquide pleural etc...). La
contamination peut se faire par contact avec une lsion cutane, une
muqueuse ou par effraction cutane par un objet pointu pralablement souill
(aiguille, bistouri).
Les situations les plus frquentes rencontres aux urgences sont :
les piqres septiques ou la projection de liquides biologiques, notamment
dans le cadre professionnel
les rapports sexuels non protgs (en particulier viols, rupture de prservatif)
B - Points importants
VIH
c Le risque existe lors d'une exposition au sang ou par voie sexuelle
(agression sexuelle).
c Lors dune exposition aux liquides biologiques, la plus grande angoisse est
lie la transmission du VIH. Ce risque a t valu 0.3% lors dun exposition
au sang dun patient VIH+ par piqre d'aiguille. Ceci doit tre expliqu aux
patients pour ddramatiser la situation.
Hpatite lie au virus B
c Le risque faible de transmission du VIH occulte parfois le risque plus lev de
transmission de lhpatite B chez le sujet non vaccin qui existe lors d'une
exposition au sang ou par voie sexuelle.
c Le traitement par immunoglobulines est efficace et ne doit pas tre omis.
Hpatite lie au virus C
c Il ny a pas de traitement mdicamenteux proposer aux urgences pour prvenir
la transmission de lhpatite C.
c Le risque de transmission existe par le sang et est extrmement faible par
voie sexuelle
C - Traitement
Le nettoyage immdiat
c Nettoyage par de eau et savon puis dsinfection par de leau de Javel 12
dilue au 10me ou dfaut par de lalcool 70 pendant un quart dheure.
c C'est une mesure thrapeutique essentielle et probablement la plus efficace.
Tr a i t e m e n t p r v e n t i f d e l ' h p a t i t e B
c Linjection de gammaglobulines spcifique la dose de 8 10 UI/ Kg en IM
(maximum 500 UI)
Tr a i t e m e n t p r v e n t i f d u V I H
c Lorsque le traitement anti-rtro-viral est initi aux urgences (cf. arbre dcisionnel),
il ne doit pas xder 48 heures et doit tre rvalu dans ce dlai par un rfrent
dsign dans lhpital
c Lefficacit du traitement anti-rtroviral est li la prcocit de sa mise en
route, au mieux dans les 4 premires heures
c Lorsquun traitement anti-rtroviral est mis en route, il faut prvoir une
contraception efficace chez la femme en ge de procrer
c Anti-rtroviraux utiliss :
zidovudine, AZT (Rtrovir) : 250 mg per os matin et soir 12 heures
dintervalle
lamivudine, 3TC (Epivir) : 150 mg per os matin et soir 12 heures
dintervalle
Combivir utilis prfrentiellement est une combinaison des deux
prcdents et sutilise la dose dune gel. matin et soir
indinavir (Crixivan) : 800 mg per os jeun trois fois par jour 8
heures dintervalle
stavudine, d4T (Zerit) : 40mg per os toutes les 12 heures pour
patients > 60 kg
didanosine, ddI (Videx) : 400 mg par jour en une ou deux prises
per os pour patient > 60 kg
c Surveiller les transaminases et de la NFS
C h o i x d u t r a i t e m e n t a n t i - r t ro v i r a l d e v a n t u n a c c i d e n t
dexposition un liquide biologique
Tr a i t e m e n t d e l a d o u l e u r
aux Urgences
Tr a n s f u s i o n d e C G R : ( a n m i e g r a v e )
Tr a n s f u s i o n d e c o n c e n t r s p l a q u e t t a i res :
( t h ro m b o p n i e g r a v e < 2 0 0 0 0 / l )