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Francisco Borrell Carri

Entrevista
Clnica
Habilidades de comunicao para profissionais de sade
DIRETORIA DA SBMFC (2010 - 2012)
Gustavo Diniz Ferreira Gusso Presidente
Luiz Felipe Cunha Mattos Vice-Presidente
Zeliete Zambon Secretria Geral
Aline de Avila Ramos Diretora Financeira
Ruth Borges Dias Diretora Cientfica
Daniel Knupp Diretor de Pesquisa e Ps-Graduao Lato Sensu
Thiago Gomes da Trindade Diretor de Graduao e Ps-Graduao Strictu Sensu
Oscarino Barreto dos Santos Jnior Diretor de Comunicao
Emlio Rossetti Pacheco Diretor de Titulao
Cleo Borges Diretor de Exerccio Profissional
Nilson Massakazu Ando Diretor de Medicina Rural
Nicole Geovana Dias Carneiro Diretora Residente

CONSELHO DIRETOR DA SBMFC


Alagoas Ana Cludia Soares da Silva
Amazonas Ricardo Csar Garcia Amaral Filho
Bahia Caroline Lopez Fidalgo
Cear Marco Tulio Aguiar Mouro Ribeiro
Distrito Federal Sergio Leuzzi
Esprito Santo Marcello Dala Bernardina Dalla
Gois Sandro Rogrio Rodrigues Batista
Mato Grosso Fernando Antonio Santos e Silva
Mato Grosso do Sul Ivo Alves de Freitas
Minas Gerais Fabiano Gonalves Guimares
Par Yuji Magalhes Ikuta
Paran Marcelo Garcia Kolling
Pernambuco Vernica Galvo Freires Cisneiros
Rio de Janeiro Cristiane Coelho Cabral
Rio Grande do Norte Thiago Gomes da Trindade
Rio Grande do Sul Jos Mauro Ceratti Lopes
Rondnia Robinson Cardoso Machado
Santa Catarina Marcela Dohms
So Paulo Fernanda Plessmann de Carvalho
Sergipe Rubens Carvalho
Tocantins Raimundo Clio Pedreira

B737e Borrell Carri, Francisco.


Entrevista clnica [recurso eletrnico] : habilidades de
comunicao para profissionais de sade / Francisco Borrell
Carri ; traduo: Naila Freitas ; reviso tcnica: Marcela
Dohms. Dados eletrnicos. Porto Alegre : Artmed, 2012.

Editado tambm como livro impresso em 2012.


ISBN 978-85-363-2776-1
1. Medicina de famlia e comunidade. 2. Entrevista
clnica. I. Ttulo.
CDU 614

Catalogao na publicao: Ana Paula M. Magnus CRB 10/2052


Mdico de familia del Centro de Salud la Gavarra, ICS Barcelona.
Professor titular de Medicina Familiar y Comunitaria da Facultad
de Medicina de la Universidad de Barcelona.
Grupo/Programa Comunicacin y Salud de SEMFYC

Traduo
Naila Freitas

Consultoria, superviso e reviso tcnica desta edio:


Marcela Dohms
Mdica de Famlia e Comunidade do Centro de Sade Saco Grande, Florianpolis, SC. Preceptora da Re-
sidncia em Medicina de Famlia e Comunidade e tutora na graduao de Medicina da Universidade Fe-
deral de Santa Catarina (UFSC). Coordenadora do Grupo de Comunicao e Sade da Sociedade Brasileira
de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC). Mestre em Sade Coletiva pela UFSC.

Verso impressa
desta obra: 2012

2012
Obra originalmente publicada sob o ttulo
Entrevista Clnica: Manual de Estrategias Prcticas
ISBN 8496216446

Copyright 2004 Dr. Francisco Borrell Carri

Capa:
Maurcio Pamplona

Fotos da capa:
Gettyimages.com/ LWA: Female doctor assisting senior woman, smiling
Gettyimages.com/ LWA: Female doctor talking to patient, smiling

Preparao do original:
Grasielly Hanke Angeli e Magda Regina Chaves

Leitura final:
Magda Regina Chaves

Editora responsvel por esta obra:


Daniela de Freitas Louzada

Coordenadora editorial Biocincias:


Cludia Bittencourt

Gerente editorial:
Letcia Bispo de Lima

Editorao eletrnica:
Ledur Servios Editoriais Ltda.

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Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria

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ARTMED EDITORA LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAO S.A.

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Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070

proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte,


sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao,
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SO PAULO
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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
APRESENTAO EDIO BRASILEIRA

A Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade, a Sociedade Espanhola de Medicina


de Familia y Comunitaria e o Grupo A viabilizaram, por meio desta parceria, a publicao deste que
um dos livros mais completos sobre habilidades de comunicao j produzidos.
A importncia deste tema tem aumentado na rea da sade e hoje se sabe que apenas o conhe-
cimento dos protocolos, que so muitas vezes contraditrios, no o bastante. Um dos segredos da
prtica em sade saber discutir riscos e benefcios de cada caminho possvel. A conscincia dos
entraves na comunicao um primeiro passo e, para isso, importante uma metodologia para o
ensino e a aprendizagem dessa competncia.
O livro Entrevista clnica traz especificidades importantes para a literatura brasileira em relao s
habilidades de comunicao. Por ser um livro que aborda tcnicas de entrevista e apresenta estratgias
prticas com exemplos tericos e em vdeo, essencial para todo profissional de sade.
Francisco Borrell Carri, com sua experincia como mdico de famlia e comunidade e profundo
estudioso do assunto, aborda muito bem temas que so pouco ensinados nas graduaes dos cursos
de sade por exemplo, como lidar com o estresse na relao clnica, conhecer as emoes negativas,
quando escutar doloroso, a importncia do primeiro minuto, o gerenciamento do tempo, como
dar ms notcias, quando o paciente no concorda, entre outros.
O livro traz, ainda, as modalidades de entrevista e finaliza com um captulo sobre docncia e
pesquisa em entrevista clnica, abordando como ensinar habilidades de comunicao, tema que ainda
precisar ser mais enfatizado nas faculdades brasileiras.
Quem no se comunica... Boa leitura a todos!

Marcela Dohms
Preceptora da Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade e
tutora na graduao de Medicina da UFSC.
Gustavo Gusso
Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comu-
nidade (SBMFC).
SUMRIO

Apresentao edio brasileira ............................................................................................. V


Marcela Dohms, Gustavo Gusso

Introduo e plano da obra ..................................................................................................... 13

Captulo 1. Iniciar uma relao teraputica .......................................................................... 17


Ideias-chave .......................................................................................................................... 17
Habilidades bsicas na primeira entrevista com um paciente ................................................. 18
Antes de comear a consulta............................................................................................ 18
Estabelecer uma relao teraputica ................................................................................. 20
Exemplo prtico: preveno de demandas aditivas ........................................................... 21
Erros a evitar......................................................................................................................... 21
Erros por falta de controle do ambiente assistencial ......................................................... 21
Erros no incio da entrevista ............................................................................................ 25
Galeria de situaes .............................................................................................................. 26
O paciente que se apresenta com agressividade latente .................................................... 26
O paciente que chega com a expectativa de curas milagrosas ........................................... 27
Estabelecer uma relao com a criana-paciente .............................................................. 29
Conceitos a vanados ............................................................................................................. 30
Trabalhar com comodidade ............................................................................................. 30
O modelo emotivo-racional. Conceitos fundamentais ..................................................... 31
Cordial ou emptico? A importncia de acolher o paciente ............................................. 33
O est resse ........................................................................................................................ 34
Prevenir demandas aditivas.............................................................................................. 35
Conhecer as emoes negativas ....................................................................................... 35
A importncia de uma boa relao assistencial ................................................................. 36
Como os pacientes nos veem? ......................................................................................... 37
Resumo ................................................................................................................................ 38
Referncias ........................................................................................................................... 39

Captulo 2. Escutar o paciente .............................................................................................. 41


Ideias-chave .......................................................................................................................... 41
Habilidades bsicas para a escuta .......................................................................................... 42
Estabelecer uma relao: a imagem do outro ................................................................... 43
Parte exploratria: entrevista semiestruturada .................................................................. 44
A importncia do primeiro minuto ................................................................................. 45
VIII SUMRIO

Delimitar o motivo da consulta. Mapa de demandas e mapa de queixas. Patobiografia ... 46


Para alm da demanda aparente ...................................................................................... 47
Escuta ativa: ponto de fuga da entrevista e tcnica de puxar a linha............................ 49
Tcnica de leitura textual e tcnica de adio sugerida..................................................... 50
Enquadramento e reenquadramento da entrevista. Resistncias ....................................... 52
Erros a evitar......................................................................................................................... 53
Erros de atitude............................................................................................................... 53
Erros de tcnica............................................................................................................... 56
Galeria de situaes .............................................................................................................. 59
Quando escutar doloroso.............................................................................................. 59
O paciente com mltiplas demandas ............................................................................... 60
O acompanhante invasivo ............................................................................................... 63
Quando necessrio um intrprete ................................................................................. 65
Conceitos a vanados ............................................................................................................. 66
Tipos e propsitos da escuta ............................................................................................ 66
Emoes e escuta ............................................................................................................ 67
Comunicao em fluxo versus comunicao turbulenta ................................................... 69
Comprometimento t eraputico ....................................................................................... 71
A boa escuta .................................................................................................................... 72
A importncia da paralinguagem ..................................................................................... 75
Gerenciamento do tempo................................................................................................ 77
Resumo ................................................................................................................................ 77
Referncias ........................................................................................................................... 78

Captulo 3. Dados de qualidade para bons diagnsticos ...................................................... 81


Ideias-chave .......................................................................................................................... 81
Habilidades bsicas para obter dados de qualidade ................................................................ 82
Investigar e completar dados. Na hora de perguntar: pacotes de
habilidades de anamnese ........................................................................................... 82
Tcnicas bsicas para obter dados reais, confiveis e vlidos ............................................. 84
Importncia da anamnese focal. Cronologia e sintomas associados .................................. 87
Resumo da informao obtida ......................................................................................... 89
Exame fsico, se necessrio............................................................................................... 89
Exemplo prtico: um paciente estourado ...................................................................... 90
Erros a evitar......................................................................................................................... 92
Entrevistadores intuitivos e dependentes-de-campo ......................................................... 92
Entrevistadores que focalizam ......................................................................................... 93
Pacientes bloqueados e entrevistadores que perguntam muito, mas...
com perguntas fechadas! ............................................................................................ 94
Ir muito depressa no plano psicolgico............................................................................ 94
Galeria de situaes .............................................................................................................. 94
O paciente pouco concreto ............................................................................................. 94
Dificuldades para o salto ao psicossocial .......................................................................... 97
Comear do zero! ............................................................................................................ 99
Exame p lvico ............................................................................................................... 101
A anamnese de hbitos sexuais e de risco ....................................................................... 102
SUMRIO IX

Conceitos a vanados ........................................................................................................... 103


Desenhos na cabea....................................................................................................... 104
Plano de entrevista bsico e avanado ............................................................................ 105
Trs dificuldades para elaborar os dados semiolgicos. Conceito de tenso crtica .......... 106
Dar sentido ao relato do paciente. Condies de suficincia para um diagnstico .......... 107
Ancoragem diagnstica ................................................................................................. 109
Pensamento por critrio versus pensamento intuitivo ..................................................... 110
Uma primeira aproximao s regras (heursticas) de deciso ......................................... 112
Regulagem tima da zona de trabalho ........................................................................... 114
Seguro de percia .......................................................................................................... 115
Profundidade de um diagnstico, enunciao do diagnstico e
modelo biopsicossocial ............................................................................................ 117
Resumo .............................................................................................................................. 119
Referncias ......................................................................................................................... 120

Captulo 4. Informar e motivar o paciente ..........................................................................121


Ideias-chave ........................................................................................................................ 121
Habilidades bsicas na resoluo de uma entrevista ............................................................. 122
Entrevista semiestruturada para a parte resolutiva.......................................................... 122
Prescrio de um frmaco: elementos de segurana........................................................ 126
Tcnicas de informao................................................................................................. 126
Vender adequadamente a opo teraputica escolhida. Criar confiana ...................... 127
Explicar a evoluo previsvel ........................................................................................ 128
Educar e motivar para a adeso teraputica (cumprimento) ........................................... 130
Aplicar tcnicas de motivao ....................................................................................... 132
Como dar ms notcias.................................................................................................. 132
Erros a evitar....................................................................................................................... 139
Erros de tipo formal ...................................................................................................... 139
Erros concei tuais ........................................................................................................... 140
Galeria de situaes ............................................................................................................ 143
O paciente fibromilgico que no entende em que consiste sua doena ......................... 143
O paciente imaturo que est bravo com sua doena ...................................................... 145
O paciente que acaba de perder um familiar ou algum prximo .................................. 147
O paciente que ainda no tem um diagnstico ou que no sabemos
orient-lo sobre a etiologia da doena ..................................................................... 149
Conceitos a vanados ........................................................................................................... 150
Modelo de influncia interpessoal ................................................................................. 150
A arte de persuadir ........................................................................................................ 153
A pirmide da mudana ................................................................................................ 155
O modelo de mudana de Prochaska............................................................................. 157
Pacientes pr-contemplativos e pacientes resistentes mudana..................................... 158
Confrontar ou motivar? A tcnica da ancoragem indireta .............................................. 161
O que nos torna abertos ou fechados para a mudana? .................................................. 161
tico influenciar os pacientes? .................................................................................... 162
Resumo .............................................................................................................................. 164
Referncias ......................................................................................................................... 165
X SUMRIO

Captulo 5. O paciente opina................................................................................................167


Ideias-chave ........................................................................................................................ 167
Habilidades bsicas na persuaso e na negociao ............................................................... 168
Quando o paciente no concorda .................................................................................. 169
Conceitos iniciais relativos participao da pessoa que procura uma consulta ............. 170
Interagir com as crenas e emoes do paciente ............................................................. 170
Usar o medo. Exemplo prtico ...................................................................................... 172
Negociao por deslizamento e negociao explcita ...................................................... 174
Dizer que no, dizer que sim ......................................................................................... 176
Nvel e campo de negociao ........................................................................................ 178
Encaminhamento do paciente a outros profissionais da sade ....................................... 181
Gesto do tempo e fechamento da entrevista ................................................................. 181
Erros a evitar....................................................................................................................... 185
Ceder no significado da doena ..................................................................................... 185
No escutar. Ficar irritado: Se no gosta do que estou sugerindo, poder procurar
outro profissional .................................................................................................. 186
Interpretar as intenes do paciente, como se tentasse descobrir razes ocultas:
Aonde quer chegar com tudo isto? ........................................................................ 186
Questionar ou castigar o comportamento do paciente ................................................... 187
Assumir riscos desnecessrios......................................................................................... 187
No assumir responsabilidade, limitar o acesso .............................................................. 187
Influenciar o paciente a trocar de profissional ................................................................ 187
Galeria de situaes ............................................................................................................ 187
No quero falar sobre esse assunto................................................................................. 187
O paciente que no confia no clnico ............................................................................ 189
O paciente depressivo que no aceita o diagnstico ....................................................... 193
O paciente que no quer aceitar o fim da licena mdica ............................................... 196
Conceitos a vanados ........................................................................................................... 199
O Health Belief Model.................................................................................................. 199
Modelo de influncia interpessoal: campo de busca e locus de controle .......................... 200
Conflito e mudana. Uma discusso mais aprofundada sobre as bases do modelo.......... 204
E ainda assim, realmente negociamos nas consultas?...................................................... 207
Trabalhar com as emoes e os sentimentos de quem nos consulta ................................ 208
Negociar a natureza dos sintomas: pacientes apreensivos ............................................... 209
Pacientes difceis, ou a honra em jogo ........................................................................... 211
Elasticidade dos acordos e das divergncias .................................................................... 213
E quando o paciente escolhe a pior opo possvel? ....................................................... 213
Resumo .............................................................................................................................. 215
Referncias ......................................................................................................................... 216

Captulo 6. Avaliar nosso perfil de entrevistadores ............................................................219


Ideias-chave ........................................................................................................................ 219
Como os pacientes me veem? .............................................................................................. 220
Qualidades de superfcie ............................................................................................... 221
Qualidades profundas ................................................................................................... 221
SUMRIO XI

Modalidades de entrevista, perfil de entrevistador e modelo relacional ................................ 224


Modalidades de entrevista ............................................................................................. 224
Perfil de entrevistador/comunicador .............................................................................. 225
Modelos r elacionais ....................................................................................................... 226
Qual meu perfil de entrevistador? Sugestes para o autodidata ......................................... 229
Voc um observador sagaz, mas... de que forma tirar proveito disso? ........................... 229
Competncia em comunicao e competncia emocional ................................................... 230
Como determinar o perfil do entrevistador? Sugestes para o pesquisador........................... 233
Avaliao curricular............................................................................................................. 236
Alguns aspectos prticos na gravao de entrevistas ............................................................. 238
Reaes, reticncias e resistncias gravao de entrevistas ............................................ 239
Grandes sndromes disfuncionais ........................................................................................ 240
Entrevistador de baixa eficincia.................................................................................... 240
Entrevistador de baixa empatia...................................................................................... 242
Entrevistador de alto controle ....................................................................................... 243
Entrevistador com projeo excessiva ............................................................................ 243
O entrevistador emocionalmente reativo ....................................................................... 245
Trabalhar em equipe: valores de grupo e sua influncia ....................................................... 248
Resumo .............................................................................................................................. 250
Referncias ......................................................................................................................... 250

Captulo 7. Docncia e pesquisa em entrevista clnica ......................................................253


Ideias-chave ........................................................................................................................ 253
Docncia em entrevista clnica ............................................................................................ 254
Enfoque curricular ........................................................................................................ 254
Entrevista clnica e graduao .................................................................................. 255
Entrevista clnica e ps-graduao ........................................................................... 258
Enfoque por competncias ...................................................................................... 261
Contedos pedaggicos mnimos ............................................................................ 261
Habilidades de comunicao para ensinar comunicao ................................................ 264
Quem pode ser um bom professor? ......................................................................... 264
O guia de sesso ...................................................................................................... 265
Tcnicas docentes concretas .................................................................................... 267
Materiais docentes ................................................................................................... 271
Proporcionar feedback .............................................................................................. 272
Outras estratgias didticas ...................................................................................... 272
Dinmica do grupo que aprende ............................................................................. 274
Algumas sndromes disfuncionais do professor ........................................................ 275
Enfoque centrado no discente. Gravao de entrevistas............................................ 276
Entrevista clnica e pesquisa ................................................................................................ 277
Breve reviso histrica ................................................................................................... 277
reas de pesquisa e tipos de estudo................................................................................ 278
Mtodos e instrumentos para o estudo da entrevista clnica e da
relao assistencial ................................................................................................... 280
Se a relao assistencial a resposta, qual era a pergunta?............................................... 281
XII SUMRIO

O paradigma centrado no paciente, ou as dificuldades de uma definio .................... 282


Em que ponto se est na relao assistencial? Os problemas dos servios nacionais
de sade ................................................................................................................. 283
Para onde vamos? .......................................................................................................... 285
Resumo .............................................................................................................................. 286
Referncias ......................................................................................................................... 287

Eplogo ....................................................................................................................................291

Apndices ...............................................................................................................................295
Apndice 1. Tipos de anamnese e reviso por sistemas ............................................. 295
Apndice 2. Um exemplo de guia de sesso ............................................................. 299
Apndice 3. Guia do grupo comunicao e sade para a conduo
de grupos pequenos de aprendizado ................................................................... 303

Glossrio de termos, tcnicas e habilidades de comunicao ............................................305

Referncias c omentadas ........................................................................................................327

ndice ......................................................................................................................................337
INTRODUO E PLANO DA OBRA

O lanamento, em 1989, do Manual de entrevista clnica gerou uma mudana relevante na


concepo que os profissionais da sade tinham da tradicional anamnese. Naquele momento, o
Manual surgiu com uma bagagem de novas habilidades que iam alm da coleta de dados para
ilustrar a complexidade de uma relao que, sobretudo, deve ser de cooperao e confiana. O
presente livro no uma nova edio daquele Manual: para todos os efeitos, pode-se falar de uma
nova obra. Escrita a partir de e para os profissionais da sade, totalmente atualizada e renovada, tem
o propsito reconhecido e claro de criar hbitos de trabalho. Mais do que falar de comunicao,
pretende mostrar como fazer comunicao. Os numerosos exemplos abrangem a maior parte das
situaes conflitivas que os profissionais clnicos encontram em seu dia a dia. Alm disso, integra os
aspectos de comunicao com os de semiologia, porque um profissional no segmenta a realidade
clnica em uma parte de comunicao e em outra em que pondera sobre o que ocorre com seu
paciente. Ambos os esforos so realizados ao mesmo tempo, motivo pelo qual muitas das coisas
que ocorrem na entrevista clnica apenas podem ser entendidas quando analisadas em conjunto.
Possivelmente, essa seja uma das contribuies originais do que poderamos chamar de corrente
espanhola na disciplina que tratamos. Certamente, a que proporcionou avanos mais interessantes,
como o modelo emotivo-racional que impregna os contedos conceituais desta obra. Alm disso, o
autor, a partir dos anos 1980, esteve aberto a diversas escolas de pensamento: o tempo foi colocando
as coisas em seu lugar, e as posies pragmticas, que apostavam em resgatar de cada escola aquilo
que realmente era aplicvel com vantagem nas consultas do clnico, se impuseram. Estamos falando,
portanto, de uma obra que fruto de mais de 20 anos de experincia clnica do autor e de sua
presena contnua nos principais fruns nacionais e internacionais de debate. Para dar uma ideia
muito sinttica da contribuio deste livro, foram compilados na Tabela 1 os conceitos que eram
inovadores em 1989 e aqueles que o autor apresenta na presente obra. importante destacar que o
modelo emotivo-racional de ato clnico nasce a partir de uma reflexo do erro clnico e sua preveno.
Por sua vez, o modelo de influncia interpessoal abrange todas as formas em que essa influncia se
desenvolve e supe um importante esclarecimento de conceitos, alm de tcnicas dele derivadas.
A obra complementada por vdeos de entrevistas demonstrativas* que foram publicadas origi-
nalmente na revista FMC, junto com outras realizadas para esta obra que so um claro resumo das
habilidades fundamentais na entrevista clnica.
*
Disponveis em www.grupoa.com.br.
14 FRANCISCO BORRELL CARRI

Tabela 1. Conceitos inovadores introduzidos pelo autor


Manual de 1989 Este Manual
De tipo global De tipo global
Entrevista semiestruturada para Ateno Primria Modelo emotivo-racional de ato clnico
Sade Competncia e estilos emocionais
Modelo de inuncia interpessoal
Modalidades de entrevista
Explorao fsica orientada aos problemas; planos
bsico e avanado de entrevista

Conceitos pontuais Conceitos pontuais


Acomodao do acompanhante Competncia emocional do entrevistador
Delimitao da demanda Ateno para a paralinguagem
Equilbrio emocional Campo e nvel de negociao
Anamnese em extenso Negociao no aparente
Entrevistadores em trnsito Compartilhar riscos
para o modelo biopsicossocial Chaves que obrigam
Interpretao-assinalamento Queda de heursticas/regras de deciso
Contrassugesto Conselho inoculado
Criao de novo ambiente Tipos de reenquadramento
Efeito antiplacebo Tenso crtica
Entrevistador dependente-de-campo Criar cenrios
Fossilizao de condutas Critrio para mim e duplo contraste subjetivo
Tcnica de relatrio clnico Entrevistador de baixa produtividade
Marcador de clima Mtodo da visualizao patobiogrca
Patobiograa Epcrise aberta
Repelentes de comunicao Estilo emocional reativo/pr-ativo
Abordagem psicossocial Ancoragem diagnstica por comprometimento social
Assumir riscos desnecessrios Hiptese inversa
Eliminar a interferncia Tcnica de leitura textual
Hbitos de questionamento
Lei do um mais um
Tcnica notarial
Vis de hipercrtica
Guia didtico com base no motor de trs tempos

O livro que voc tem em mos permite diferentes nveis de leitura: os cinco primeiros captulos
analisam as habilidades de entrevista de acordo com o modelo emotivo-racional de ato clnico,
desenvolvido nos ltimos anos pelo autor. O leitor apressado ou com conhecimentos prvios em
entrevista clnica encontrar um design que lhe permitir selecionar os contedos de seu interesse.
As tcnicas de entrevista sempre estaro destacadas em itlico e negrito, por exemplo: assinalamento.
No Glossrio de termos, tcnicas e habilidades, possvel encontrar uma definio do termo e um
exemplo de cada tcnica. Os Captulos 4 e 5 se baseiam no modelo de influncia interpessoal, com
ENTREVISTA CLNICA 15

uma viso prtica da entrevista motivacional e confrontadora; tambm esto includas as tcnicas de
negociao, quase sempre esquecidas em outras fontes sobre o assunto. O livro complementado
com um captulo dedicado autoavaliao, outro de docncia e pesquisa e um eplogo.
Certamente no h tcnica de comunicao que solucione a totalidade dos desafios que um
profissional poder enfrentar ao longo dos anos. Contudo, estamos convencidos de que adquirir bons
hbitos de comunicao eleva de maneira notria a taxa de sucesso, e, em situaes em que antes havia
apenas inquietao ou sentimentos tanto do paciente quanto do profissional de frustrao, eles
podem ser substitudos por outros mais construtivos, de colaborao e ajuda. Este livro, no entanto,
vai alm: as tcnicas, mesmo sendo importantes, devem sustentar-se em boas atitudes. O clnico um
corredor de fundo que deve evitar desgastar-se em discusses que, com uma boa tcnica de entrevista,
podem ser solucionadas facilmente. Deve aprender e reaprender a desfrutar dando consulta, nica
condio que a longo prazo evitar o famoso burn out, proporcionando a ele suficiente gratificao
emocional para entender e doar-se com cada paciente. Nesse sentido, ganha destaque o conceito
de estar em fluxo emocional com o paciente, que, junto com o modelo emotivo-racional de ato
clnico, com a importncia de gerenciar bem o tempo e com o conceito de comunicao tica e tica
da comunicao, demarca os diferentes captulos.

Dr. Amando Martn Zurro

Agradecimentos
O autor est profundamente agradecido, em primeiro lugar, aos pacientes e, entre eles, em particu-
lar aos chamados pacientes difceis, que sempre foram um estmulo para aprender e exercer a mais
rigorosa humildade. Em segundo lugar, aos colegas do grupo Comunicao e Sade da Espanha e
da Equipe de Ateno Primria de La Gavarra, mdicos, enfermeiras, profissionais da sade mental
e de servios sociais. Eles tornaram possvel, com seu esforo docente, que a Espanha se destaque em
docncia de entrevista clnica e relao assistencial. Eles tm sido um permanente estmulo humano
e tcnico, o que permite afirmar que grande sorte ter bons amigos que nos tornam bons. Um agra-
decimento muito especial tambm aos consultores desta obra, que realizaram sua tarefa de maneira
completamente imparcial.
Dedico o presente livro a Elena, Pau-Francesc e Laia, e aos meus pais, Carmen e Francesc.

Consultores da obra
Captulo 1. Iniciar uma relao teraputica Elena Muoz Seco
Captulo 2. Escutar o paciente Nieves Barragn
Captulo 3. Dados de qualidade para bons diagnsticos Jordi Cebri
Captulo 4. Informar e motivar o paciente Josep Mara Bosch
Captulo 5. O paciente opina Fermn Quesada
Captulo 6. Avaliar nosso perfil de entrevistadores Jos Antonio Prados Castillejo
Captulo 7. Docncia e pesquisa em entrevista clnica Juan Belln, Mara Teresa
Caavate, Jordi Cebri
Para os aspectos de biotica: Marc Antoni Broggi
Captulo 1

INICIAR UMA RELAO TERAPUTICA

IDEIAS-CHAVE

O clima emocional de um dia inteiro de trabalho fica configurado nas primeiras entrevistas.
No acredite no azar nem nos dias ruins: observe de maneira seletiva as coisas boas que o dia de hoje
lhe oferece e ver como pouco a pouco o azar desaparece.
Estressado? Ou voc est estressado para poder reclamar de que est estressado? Deixe de sentir auto-
piedade e concentre-se no que faz, em cada passo do que faz! Devemos aprender a viver cada instante
em sua plenitude.
Voc tem somente uma oportunidade para criar uma primeira boa impresso. Mas devemos dar aos
pacientes uma segunda oportunidade. Faa um esforo para visualiz-los de maneira positiva.
Voc se deixa levar por seus repentes? Voc rancoroso? H pessoas que voc gosta ou no gosta,
de maneira quase automtica? Ento voc tem um estilo emocional reativo. conveniente que voc
analise em que consiste um estilo emocional proativo.
Lei do eco emocional: voc receber de seus pacientes o que der a eles na consulta. Se der sorrisos,
receber sorrisos, se der hostilidade, receber hostilidade.
Estabelea controles de segurana, principalmente para detectar o cansao fsico ou estados de descon-
centrao.
Aprenda a detectar suas emoes escutando sua prpria paralinguagem.
No superestime uma m entrada de um paciente. A entrevista muito flexvel. Pode ser que no final
o paciente se despea de voc muito agradecido.
Voc vai se aborrecendo medida que a consulta progride? Periodicamente temos de reaprender a ter
prazer com as consultas.
Periodicamente tambm temos de reaprender hbitos complexos, em especial o hbito de sermos
pacientes.
Estamos permanentemente em um equilbrio instvel com nossa preguia, inclusive a preguia de
ter pacincia.
Muitas emoes tm uma inrcia (transformam-se em hbitos). Romper essa inrcia passa, em primeiro
lugar, por vencer a preguia.
Uma boa entrevista comea com um bom domnio do meio e com a leitura dos dados prvios do
paciente. Integrar toda a informao possvel e j disponvel meio caminho andado.
O que se pretende que eu faa aqui e agora? A resposta que damos se constitui na intencionalidade (ou
primeiro enquadramento) da entrevista. O que ocorre com esse paciente? A resposta que damos so as
hipteses precoces. Estou indo por um mau caminho, no parece que esse paciente esteja com infeco
urinria... Eis um reenquadramento tipo 1.
18 FRANCISCO BORRELL CARRI

Habilidades bsicas na primeira dar a razo! Para que a profecia se cumpra e dizer:
entrevista com um paciente Eu j sabia: hoje levantei com o p esquerdo!.
Com a estratgia das profecias, parece que temos
Na entrevista clnica (Cohen-Cole SA, 1991): certo controle sobre os imprevistos de cada dia.
Estabelecemos uma relao interpessoal. Que jogo sujo o do pensamento mgico! Mas
Realizamos uma srie de tarefas destinadas inevitvel? No acredite nisso. Observe a Fi-
a estabelecer um diagnstico. gura 1.1. Na posio A, vemos um profissional
Propomos um plano educativo e terapu- incapaz de abandonar seu mau humor e sua
tico. profecia. Contudo, na posio B, o profissional
sensvel ao meio. Um dos pacientes brinca e o
Essas tarefas so complexas e, para realiz- contagia com seu bom humor ou talvez se mostre
-las de maneira apropriada, somos influenciados agradecido por um sucesso teraputico. A seta
pelas condies de trabalho, pelo clima da de retorno indica que o processo se reverte: a
equipe na qual trabalhamos e por nosso estado profecia se dissipa.
emocional. Agora vamos examinar a posio C, muito
mais interessante. Margarita percebe que Estou
Antes de comear a consulta com um humor do co. Dei ao meu filho um
Como esto meu humor e meu estado de nimo? antibitico que talvez ele nem precise, apenas para
Estou disposto e atento ou sonolento e confuso? a minha convenincia, e ainda por cima estraguei
Essas so perguntas-chave antes de comear a a manh da coitada da minha me. No entanto,
consulta (Quadro 1.1). reconsidera: Bom, fiz a nica coisa que podia
fazer, escolhi o mal menor, pois do contrrio teria
de conseguir o dia livre e deixar meus pacientes
na mo. Agora, o que devo fazer no deixar
Quadro . que minha tenso repercuta em meu trabalho.
Antes de comear a consulta
Para isso, prope-se de maneira consciente a sorrir
Margarita chega atrasada ao consultrio. s 7h para seus pacientes. O que ela pretende com isso?
da manh seu lho de 4 anos estava com 38C de Em primeiro lugar, receber um eco emocional
febre, e ela teve de acordar sua me para lev-lo
at sua casa, no sem antes dar a ele um antitrmico
favorvel, que reforar um clima positivo. Se es-
e um antibitico. Meu lho est tomando mais tamos srios, vamos receber seriedade, se sorrimos,
antibiticos do que as crianas normais, pensa com vamos receber cordialidade (lei do eco emocional:
irritao e culpa. Quando chega ao consultrio, recebemos conforme o que damos). Em segundo
abordada no corredor por uma paciente daquelas lugar, o sorriso age como uma ginstica das emoes:
que comparecem uma semana sim e outra tambm:
No m, tive de vir at o hospital, diz ela. Faa
tonifica e flexibiliza nosso arco emocional, nossa
o favor de esperar!, responde Margarita com as- capacidade para transitar de maneira mais fluida
pereza, enquanto pensa: Hoje os pacientes esto por diferentes sentimentos, sem nos deter na parte
insuportveis, terei um dia infernal!. negativa do arco emocional.

Consequncias prticas:
No Quadro 1.1, exemplificamos profecias a) Antes de iniciar a consulta, pergunte-se: como
de autocumprimento: Estou mal, hoje vai ser est o meu humor? E minha ateno? Em cer-
um dia horrvel, tudo vai sair mal A origem tas ocasies, pequenos impactos emocionais
desse mau humor pode ser situacional (como tm um grande efeito sobre nosso humor e
no caso ilustrado) ou por mal-estar fsico ou estragam uma jornada de trabalho. No per-
psicolgico. De qualquer modo, sem perceber mita que isso acontea. Cuide-se um pouco!
comeamos a trabalhar para ter razo, para nos (Neighbour R, 1989).
ENTREVISTA CLNICA 19

Estado Cognio Relao O que ocorre


de nimo interpessoal

Posio A Que dia de co Sinto-me estressada, Que paciente chato Crculo vicioso: os
estou com dor nas pacientes conr-
costas mam doutora que
so chatos, e ela
ca cada vez mais
irritada

Posio B Que dia de co Sinto-me estressada A relao boa, os Um dos pacientes


Hoje tambm pode Minhas costas doem pacientes fazem inverte a situao, e
ser um bom dia menos se me distraio brincadeiras/piadas a doutora pode sin-
tonizar no melhor
de si mesma

Posio C Que dia difcil me Sinto-me estressada, Que paciente chato, Os pacientes veem a
espera mas se consigo me mas cada um doutora como pre-
Bom, no vamos distrair e sorrio para como , e sou visvel e de humor
exagerar meus pacientes vou eu quem deve se estvel
me sentir melhor adaptar

Figura 1.1 O crculo dos dias ruins. As setas pretas simbolizam a capacidade para inverter o processo.

b) Faa um esforo para visualizar seus pacientes que estou procurando uma desculpa para no
de maneira positiva. Eles no so seus ini- fazer melhor as coisas?.
migos, so pessoas que tm afeto por voc.
Tambm no so chatos, procuram-lhe Quadro 1.2
para aliviar algum tipo de sofrimento. Esto Controles de segurana quando estamos
a porque confiam em voc. cansados
c) Monitore seu rendimento com alguns sinais Bernardo percebe por sua letra que est cansado.
objetivos. Por exemplo, se voc escreve Nessas ocasies, h vrios truques para evitar erros.
mo, seu tipo de letra ir evidenciar seu Em primeiro lugar, antes de o paciente entrar no
estado de concentrao. Normalmente, consultrio, ele l com ateno a Lista de problemas
(e o resumo da histria clnica, se estiver atualizado)
quando estamos muito cansados, nossa e aponta aspectos pendentes (p. ex., pedir exames,
caligrafia piora, h menos regularidade no fazer preventivo), diretamente na evoluo clnica.
trao. O cansao tambm nos leva a suspirar, Quando o paciente relata suas diferentes demandas,
os olhos e as mos sofrem leves tremores, abre um pargrafo para cada uma delas (para cada
possvel que precisemos dissimular um bo- caso). Por exemplo: 1) cefaleia; 2) acha que pode ter
cera no ouvido; 3) controle do ndulo de tireoide. Se
cejo. Aprenda a detectar esses sinais. Se voc o caso parece complicado, prefere escrever as descober-
os detecta, aplique as normas de Controle tas da anamnese e do exame fsico antes de concluir a en-
de segurana, comentadas no Quadro 1.2. trevista (i.e., antes de emitir a orientao diagnstica
d) s vezes dizemos: Que inferno, assim no para o paciente, escreve: crepitantes basais, pulso de
h quem possa trabalhar direito!, mas na 98 por minuto, etc.). Isso permite que ganhe tempo
para pensar. Enquanto vai escrevendo, parece que as
verdade se trata de uma estratgia para nos ideias se organizam melhor. Finalmente, revisa duas
lamentar e evitar o desafio cotidiano de dar vezes as receitas que prescreveu, perguntando-se: esse
o melhor de ns mesmos. Quando voc pensar: o remdio correto e a dose correta?.
Estou estressado, diga-se tambm: Ser
20 FRANCISCO BORRELL CARRI

Estabelecer uma relao teraputica pode ser to ou mais importante olhar com
Antes de iniciar uma entrevista: ateno para o paciente enquanto sorrimos ou
mencionamos seu nome. Procure mostrar pelo
Leia com ateno todos os dados pr- menos um marcador de clima de cordialidade,
-elaborados seja um sorriso ou um comentrio agradvel
Leia relatrios e histria clnica realizada por e, sobretudo, cuide do tom de voz. O tom de
colegas, por exemplo, mas no se deixe in- voz costuma nos trair se estamos cansados.
fluenciar por julgamentos ou comentrios do to sutil que uma pessoa pode perceber
tipo paciente somatizador, mal-educado, o grau de considerao que temos por ela
pensionista, etc. Faa isso tambm com pa- simplesmente pelo tom com que falamos! De
cientes j conhecidos, pois refrescar a memria modo inverso: voc pode indicar cordialidade
com a inteno de redescobrir o perfil da pessoa modulando apropriadamente o cumprimento
que temos na frente um investimento muito inicial. Objeo: Posso perceber meu tom de
rentvel. Objeo: No tenho tempo. Nesse voz? Como foi dito, em geral, necessrio
caso, priorize a leitura da lista de problemas
fazer gravaes em vdeo e prestar suficiente
ou do resumo (epcrise aberta) e a ltima (ou
ateno; voc mesmo poder se ver cansado,
ltimas) evoluo clnica.
irritado, farto, complacente... pelo tom que
No menospreze os acompanhantes
Eles podem ser de grande valor como fontes de
Tabela 1.1 Acomodar um acompanhante que
dados, e sua opinio vai influenciar poderosa-
interrompe
mente o paciente (por algum motivo, o paciente
permite algum acompanha-lo na consulta). O Estratgia de Esvaziamento da interferncia: estimule o
acompanhante em geral nosso aliado, em ne- acompanhante a esvaziar completamente suas ansie-
dades, a nos dizer tudo. Depois diremos: Obrigado
nhum caso nosso inimigo. Objeo: Se o acom- por essa informao, certamente irei consider-la;
panhante no deixa o paciente falar?. Talvez tente O que acha se agora o paciente nos contar como se
proteg-lo. Estude as estratgias da Tabela 1.1. sente?.
Tcnica da ponte: o paciente interrompe, mas o pros-
Procure criar uma atmosfera cordial e sional no o cobe, e sim pergunta ao paciente: Isso
emptica que seu esposo diz o que voc sente? Qual sua
opinio sobre o que diz seu esposo?.
Sempre com naturalidade. No se force a ser
mais cordial do que normalmente, porque Tcnica de pacto de interveno: O que voc acha de
agora deixarmos que seu esposo nos diga o que est
quando voc voltar ao seu comportamento
acontecendo?. Se ainda assim interromper, dizer
habitual seus pacientes pensaro: Por que ele com delicadeza: no combinamos que deixaramos
est aborrecido?. Objeo: Como sei se meu ele falar?.
tom de cordialidade o correto? Em geral, ns Tcnica de criar outro ambiente: separamos o pa-
mesmos no temos como saber. Pea a opinio ciente do acompanhante. Em alguns casos, diremos
sincera de um bom colega ou amigo ou comece aos pais que acompanham um adolescente: Veja,
a se gravar em vdeo e interprete o material com em geral, nessa idade, os meninos gostam de contar
ajuda de um especialista ou seguindo as pautas suas coisas sem a presena dos pais, no porque
queiram dizer coisas que no contem a vocs, mas
expostas no Captulo 6.
simplesmente porque se sentem mais vontade
vocs teriam a gentileza de esperar um momento na
Um cumprimento cordial nem sempre sala de espera e depois entram novamente?. Outras
consiste em dar a mo vezes diremos ao paciente que passe para a maca
e, com o acompanhante sentado, prosseguiremos
Dar a mo tambm ajuda, principalmente se
com a anamnese.
voc quem toma a iniciativa. Mas tambm
ENTREVISTA CLNICA 21

usa! Atentar para a nossa paralinguagem o


controle de qualidade mais simples e imediato Quadro 1.3
Preveno de demandas aditivas
que possumos.
Ana conhece bem seus pacientes: sabe quais
Demonstre ao paciente no primeiro minuto deles vo direto ao ponto e quais prolongam a
consulta em um rosrio de queixas. Com essas
que voc lhe dedica sua ateno preferencial. ltimas pessoas no hesita em manter um di-
Olhe para ele logo deste tipo:
Evite fazer outras tarefas no primeiro minuto Entrevistadora: O que a traz aqui?
da entrevista, por exemplo, olhar a tela do Paciente: A diabete, como sempre, ningum
computador ou ler a histria clnica. Isso nem consegue fazer car bem.
Entrevistadora: Mais alguma coisa?
sempre possvel, mas se precisar ler papis,
Paciente: A coluna, a senhora sabe... o que a
olhe s vezes para o paciente para indicar a senhora me deu no adiantou nada.
ele: Voc tem prioridade. Olhar com ateno Entrevistadora (novamente fazendo preveno
para o paciente no significa manter o olhar das demandas aditivas): Mais alguma coisa?
fixo nele, o que seria incmodo. Objeo: E Nesse ponto, alguns pacientes talvez digam
se antes de o paciente entrar eu no tiver tido com um sorriso: A senhora acha pouco?. Outros
tempo de ler sua histria clnica?. Nesse caso, acrescentaro mais algum motivo e, nalmente,
tambm precisaro pensar para encontrar mais
diga-lhe: Desculpe um minuto, estou revendo
alguma coisa. A habilidade de Ana consiste jus-
seu histrico. E ainda, Voc teve uma pneu- tamente em reconhecer se o paciente trazia de
monia aos 20 anos, mas nenhuma outra doena fato algo a mais para consultar. Caso contrrio,
grave, certo?. concluir rpido:

Entrevistadora (fazendo um resumo das de-


Alguns pacientes podem se sentir gratos com mandas e organizando os contedos da
os sinais indicando que eles mantm certo entrevista): Se entendi bem, hoje voc
grau de controle sobre a entrevista vem para o controle da diabete e por
causa da coluna... Vamos comear pela
Proporcione controle sobre os processos. Por diabete.
exemplo: Voc quer fazer uma cpia desses
exames?. Prefere a medicao em envelopes
ou cpsulas?, etc.
Exemplo prtico: preveno de
demandas aditivas
Delimite claramente as demandas do Observe a seguir como o profissional realiza a
paciente preveno de demandas aditivas e interroga sobre
A seguir, algumas tcnicas adequadas: problemas prvios. Tudo isso no pouco espao
de tempo de que dispomos? Na realidade, tocar
Delimitar demanda: O que o traz por nesses problemas no significa que deva trat-los
aqui hoje?. ou solucion-los nessa visita.
Preveno de demandas aditivas: De-
seja consultar por mais alguma coisa? s Erros a evitar
vezes conveniente repetir a pergunta
antes de sair da maca onde feito o Erros por falta de controle do ambiente
exame fsico: Precisamos ver alguma assistencial
outra coisa que voc ainda no tenha Uma boa entrevista sempre comea por um
comentado?. bom domnio do ambiente
Evite as consultas de corredor, ou interrompendo
Observe o uso dessas tcnicas no Quadro 1.3. outra tarefa, ou sem as condies necessrias
22 FRANCISCO BORRELL CARRI

Tarefas no incio de uma entrevista


Abreviaturas: E: entrevistador; P: paciente.

TAREFA REALIZADA DILOGO

E: (apertando a mo): O que a traz aqui?


Cumprimento cordial: nesse ponto da P: Muitas coisas e no sei por qual comear.
entrevista crucial olhar atentamente para o E: Interessam-me todas.
paciente e sorrir. Desse modo, dever ter se
familiarizado alguns momentos antes com a
histria clnica.

P: Sinto os ouvidos tampados de cera, todos os anos


Delimitar o motivo da consulta: no tenha preciso limpar e, alm disso, necessito fazer uns exa-
medo de que o paciente expresse tudo o que mes porque j me chamaram para operar da hrnia.
traz em sua agenda, porque ele o far de qual- Ah! e meus cabelos esto caindo aos montes e
quer modo. Se voc avanar, ter a vantagem estou com os nervos or da pele.
de conduzir o processo! Veja a Figura 1.2. E: Mais alguma coisa?
P: Tenho tanta dor nas costas que no consigo dormir
noite.

E: Mais alguma coisa?


Nova preveno de demandas aditivas
P: H muito tempo no fao nenhum exame e estava
um pouco mal do colesterol. Alm disso, todo ano
mandavam fazer um exame do corao. No sei
como ser que est esse assunto.
E: Algo mais?

P: (ca pensativo).
Negociando o contedo da consulta: E: (no deixe que o paciente improvise outras deman-
podem ser teis frmulas como hoje im- das): Muito bem, ento vamos colocar um pouco
possvel abordar tudo, melhor que esse de ordem: faremos os exames da operao, que
outro assunto seja visto com mais tempo em tambm serviro para o colesterol, examinaremos
outra ocasio. os ouvidos, o cabelo, a coluna e...

...Repassando seu histrico, vi que voc sofre dos


O entrevistador introduz objetivos pr- nervos h anos.
prios: no esquea o aforismo: os pacientes Esse um tema que deveramos revisar a fundo,
que mais pedem, pedem de tudo, menos o que como tambm a questo do corao:
realmente importante para a sua sade. Tudo bem se agendamos uma consulta para outro dia?
Assim poderemos ver esses aspectos com o tempo
que eles merecem.
P: Sim, sim, claro.
E: timo, agora passe para a maca, por favor.

(dispor do histrico, de tempo e privacidade). Outras vezes, h exames para organizar, receitas
Chegar em cima da hora para realizar a consultas para assinar, etc.
um erro. Sempre h um paciente que precisa O domnio do ambiente chave nas visitas
ser consultado primeiro, mesmo que no esteja domiciliares. Em tais ocasies, o profissional deve
na lista (e, s vezes, razovel que seja assim). assegurar o mximo conforto: abrir a janela para
ENTREVISTA CLNICA 23

O paciente expressa um ou vrios


motivos para a consulta

H outras demandas?

Sim No

Conhea-as Estabelea seus


prprios objetivos Exemplo: Por seu aspecto, o
paciente pode ter uma sndro-
Gostaria de consultar por me metablica: devo ver isso.
alguma outra coisa?

Negocie como utilizar o


tempo disponvel Exemplo de negociao:
P: Gostaria que o senhor olhasse a dor
nas costas e me encaminhasse para um
especialista.
E: Vejo que est preocupada. O que acha
de examinarmos isso com mais tempo?
Agende um horrio para...
P: No pode ver agora?
E: Infelizmente, terminou o tempo que
tnhamos disponvel para essa consulta,
mas voc tem toda a razo de que deve-
mos olhar muito bem para isso. Agende
um horrio para...

Esclarea as expectativas
pouco realistas Exemplo de esclarecimento: Que
pena no termos mais tempo! O
que poderemos ver com mais
ateno a questo da diabete.

Exemplo de negociao da visita de acompanhamento:


Vou marcar uma visita de 20 minutos para a semana
que vem. A senhora acha que com esse tempo po-
deremos examinar seu problema? No? Infelizmente
o nico horrio que ainda tenho disponvel; se
no for esse, teremos de adiar para daqui 15 dias...
prefere assim?

Figura 1.2 Delimitar os motivos da consulta.


24 FRANCISCO BORRELL CARRI

examinar o paciente com luz natural, faz-lo poderia pr os sapatos e sentar na beirada da cama
levantar da cama sempre que possa, deixar no (ou nesta cadeira)? A senhora a pessoa que cuida
quarto somente um familiar, entre outras medi- da paciente? Bom, ento basta sua presena no
das. Por exemplo: Tenha a bondade de abrir bem quarto, o resto das pessoas pode, por gentileza, sair
a janela? Quanto mais luz houver, melhor poderei para preservar a intimidade da paciente? Muito
examinar a paciente... E a senhora, Dona Eugenia, obrigado. Veja a Figura 1.3.

Organize o material clnico que pode facilitar sua


Voc tem o material clnico adequado? atividade. Pea-o educadamente e por escrito ao
responsvel do seu local de trabalho!

Coloque monitor, teclado e mouse em posies c-


As condies de ergonomia, luz, ventilao modas. Tente melhorar as condies do ambiente:
e silncio so sucientes? barulho na sala de espera, ventilao do consultrio,
ar-condicionado, etc.

Convide o familiar mais signicativo para car na


Presena excessiva de acompanhantes?
consulta.

Paciente idoso que chega sem um Pea para vir consulta com um familiar. Convide por
acompanhante da famlia? telefone, se no comparecer.

D instrues aos auxiliares administrativos para que


Vrias interrupes?
ltrem as interrupes.

Analise os intervalos entre as consultas. Faa ajustes


Tenso na sala de espera?
para reduzir o tempo mdio de espera.

Cansao? Respire! Seu conforto implica segurana.

Figura 1.3 Domine o ambiente clnico antes de iniciar a entrevista.


ENTREVISTA CLNICA 25

Proporcione controlabilidade a seus * Trato rude, impessoal, hostil ou


pacientes culpabilizador
Os pacientes precisam poder verifi car que Outra vez por aqui?
esto includos na sua agenda no dia e na hora No lhe disse que no viesse antes de ema-
registrados em seu carto de agendamento, grecer pelo menos 5 quilos?
saber se ocorrer algum atraso na consulta,
bem como ter previso da hora em que sero No esquea a Lei do eco: o que voc no d
atendidos. em sorrisos, receber em desgosto. O tratamento
O ideal que o paciente passe pela recepo culpabilizador um estilo perigoso que geralmen-
para que lhe confirmem a consulta e possam te aprendido na famlia. Consiste em ganhar
inform-lo sobre possveis atrasos. vantagem sobre as outras pessoas manobrando
a culpa de maneira apropriada. A origem de todo
Evite discutir na porta do consultrio sentimento de culpa : Voc deveria ter feito tal
Se h confuso sobre o dia e a hora marcados, coisa e no fez. Teoricamente, h um dever
os esclarecimentos devem ser prestados pelo prvio, que em nosso caso seria: cumprir com
assistente administrativo responsvel, que lhe a medicao, fazer o possvel para recuperar a
sade, pedir alta. O que ocorre que em uma
esclarecer as dvidas que possam surgir. Caso
sociedade adulta devemos respeitar sobretudo a
se trate de uma consulta urgente, melhor
autonomia do paciente. Nosso dever de benefici-
conduzir o paciente para dentro da sala, sempre
-lo vem depois, em geral, do seu direito de ser
com a porta fechada.
autnomo. Portanto, devemos mudar de estilo:
Nunca negue ateno a um paciente! Mas,
no mais culpabilizaes, exceto se essa culpa
sem dvida, o paciente deve se adaptar sua
tem um efeito teraputico conscientemente
disponibilidade. Por exemplo, ocorreu um erro, e
prejudicial, e se em troca disso vamos promover
o paciente achou que tinha horrio marcado para
dilogos deste tipo:
hoje: claro que vou atend-lo, mas precisamos
esperar que haja um intervalo provavelmente
Enfermeira: No acredito que seja possvel
por volta das horas.
que melhore de sua bronquite crnica se
no deixar de fumar.
Erros no incio da entrevista Paciente: Eu no pretendo deixar de fumar,
* Tratar pacientes idosos informalmente j disse isso mil vezes.
Somente faremos isso quando o paciente pedir. Enfermeira: Est em seu direito, mas os
medicamentos tm um efeito necessaria-
* No delimitar ou dar por bvio o motivo mente limitado. O senhor manda sobre
da consulta sua sade, ns temos de nos limitar a
Como est? inform-lo, mesmo que no gostemos de
Como vo as coisas? fazer isso. Se o senhor mudar de opinio,
Est aqui por causa da tosse, no ? no deixe de vir, podemos ajud-lo a
deixar de fumar.
Todos esses so maus comeos. Os dois pri-
meiros podem ser corretos com a condio de * Lembrar acontecimentos trgicos antes de
que na sequncia se esclarea: E o que o trouxe estabelecer uma relao de confiana
aqui hoje?. No seria a primeira vez que, aps Est mais recuperada do falecimento de seu
meia hora falando da artrose, finalmente desco- esposo?
bre que o paciente vinha s pedir um atestado Como est assimilando o diagnstico de
para frequentar a piscina. cncer de mama?
26 FRANCISCO BORRELL CARRI

Essas perguntas podem ser apropriadas dor que tenho aqui (mostra a cervical),
para uma fase posterior da entrevista, nunca porque tudo isso que me receita no
para inici-la! serve para a dor.
E: Quem disse que no serve para a dor?
* Curiosidade pouco apropriada Claro que serve para a dor! Quem lhe
O que aconteceu no julgamento? disse que no?
O senhor testemunha de Jeov?
Continua bebendo? Comentrios
1. Qual o principal erro do profissional nessa
Essas perguntas tambm podem ser apro- cena?
priadas para outra fase da entrevista, evite-as No escutar. O profissional fica na defensiva
no incio. e incapaz de escutar. Pensa que, se no respon-
der de maneira imediata e categrica, o paciente
Galeria de situaes vai engoli-lo e passar por cima dele. Responde
agressividade com agressividade.
Estudaremos:
O paciente que se apresenta com agressivi- 2. Quais so as expectativas da paciente?
dade latente. A paciente expressa o desejo de receber
O paciente que chega com expectativa de injees ou fazer uma radiografia. No entanto,
curas milagrosas. por meio desse pedido um tanto incoerente
Estabelecer uma relao com a criana- (por acaso suas dores melhoraro pelo fato de
-paciente. fazer uma radiografia?), possvel vislumbrar o
sentimento de ser levada em considerao, de que
O paciente que se apresenta com se confivel e se tome uma atitude. s vezes,
agressividade latente por trs de comentrios do tipo: faa alguma
Estou muito braba com voc coisa comigo, opere-me, d-me injees, o
que quer que seja, mas faa algo que me alivie
Analise a seguinte entrevista. Abreviaturas: E:
este mal-estar, existe uma certa coisificao:
entrevistador; P: paciente.
entrego-me a voc como objeto, para que me
conserte.
P: Estou braba com o senhor. Estou muito
mal das costas, e o que me do para 3. O que pretende o profissional com suas
tomar no adianta nada. intervenes?
E: Eu tambm estou brabo com a senhora. Sobretudo preservar sua autoridade.
Tenho aqui anotado que no tem toma-
4. O motivo da consulta est suficientemen-
do os medicamentos para a presso nem
te delimitado?
para a diabete.
No, de fato o mdico pode se deparar
P: Ento vamos ver o que fazemos, porque
com muitas demandas aditivas no final da
estou pssima. No adiantou os suposi-
entrevista: faa-me tal receita, examine
trios nem os comprimidos. Vamos ver
tambm os meus ouvidos, etc. Os pacientes
se com as injees, uma radiografia ou
com certa dose de irritabilidade ou hostilida-
algo... qualquer coisa.
de costumam fazer demandas aditivas como
E: No me estranha o seu estado. Enquanto
maneira de castigar um profissional que...
no confiar no que digo, no vamos
no confia em mim.
chegar a lugar algum.
P: Eu confio em tudo o que for preciso, 5. Ocorre-lhe uma interveno emptica
mas pelo menos vamos ver se tira essa para melhorar o clima da entrevista?
ENTREVISTA CLNICA 27

Poderia ser, entre outras: Vejo que est suas dores e dos nervos... desde quando
sofrendo ou, ainda, essas dores to persistentes voc acha que est mais nervosa?
so difceis de aguentar.
O paciente que chega com a expectativa
Como o profissional deveria ter atuado? de curas milagrosas
1. Em vez de agir com agressividade defensiva, Observe a seguinte cena. Um paciente chega
dar uma resposta emptica s queixas do pa- para uma primeira entrevista com a enfermeira.
ciente, como: Nossa, sinto muito!.
2. Delimitando o motivo da consulta: Foi Que enfermeira mais simptica!
isso que lhe trouxe consulta ou h mais coisas P: Srta. Rosa, um prazer t-la como enfer-
que deseja consultar?. meira, porque me falaram muito bem de
3. Reconduo por objetivos: Vamos ao voc, e sabe que... estou cheinha de dores
mais importante: como podemos melhorar os por todos os cantos, e ningum acerta.
seus sintomas?. Consultei muitos mdicos, mas nenhum
acerta. Por isso entrei para o grupo de
Por exemplo: relaxamento.
Enfermeira (lendo o histrico): Nossa! M-
P: Estou braba com voc. Estou muito mal dicos muito bons viram voc e fizeram
da coluna, e o que voc me receitou no muitos tratamentos. O mais provvel
fez efeito. que o relaxamento no funcione muito
E: (resposta emptica): Nossa! Sinto mui- bem com a senhora.
to... (Esclarecer o motivo da consulta) P: Ai! No me diga isso! A vizinha do
Foi esse o motivo da consulta de hoje? edifcio, a senhora Florentina, sabe, est
P: No, tambm venho porque estou muito muito contente com o grupo de relaxa-
nervosa e no durmo noite. mento e recomendou que eu pedisse ao
E: (fazendo preveno de demandas adi- meu mdico para tratar com voc. Ou
tivas): Ah, entendo... mais alguma coisa? seja, que aqui estou, completamente em
P: O senhor acha pouco? suas mos.
E: (fazendo um resumo): Se estou en- Enfermeira: Obrigada por confiar em mim,
tendendo bem, voc vem pela dor na Sra. Matilde, mas cada caso um caso
coluna, por causa dos nervos e porque e, pelo que estou vendo, o seu compli-
no consegue dormir... cado... No tenho muitas esperanas...
P: isso. Estou braba, viu?
E: (reconduo por objetivos): Pois vamos Comentrios
ao mais importante, que melhor-la de
1. A profissional comete algum erro significativo
nessa cena?
Lembre-se, observe a fora desta combi- No comete nenhum erro significativo,
nao: embora pudesse melhorar. Do nosso ponto de
vista, a enfermeira faz bem em no admitir o
Resposta emptica papel de onipotncia que a paciente quer lhe atri-
buir. Contudo, pode melhorar sua interveno:
sempre melhor contrabalanar a onipotncia
Esclarecer e delimitar a demanda que um paciente projeta na parte final da en-
trevista, de modo que no incio o profissional
se concentre em delimitar os sintomas e outros
Reconduo por objetivos aspectos, sem prestar muita ateno aos elogios
do paciente.
28 FRANCISCO BORRELL CARRI

2. O profissional faz uma profecia dizen- infelizmente, no h tratamento milagroso, e as


do que as sesses de relaxamento talvez no doenas que temos h anos tambm demoram
funcionem. correto ou seria mais inteligente tempo para serem curadas.
aproveitar as expectativas de cura? Afinal de con- 3. Deixe todas as possibilidades abertas, por
tas, muitos charlates tiram proveito do poder exemplo: Neste momento penso que este o
de autossugesto dos pacientes... tratamento adequado para voc, mas nem sem-
possvel que essa paciente seja muito su- pre se acerta na primeira tentativa; de qualquer
gestionvel. No entanto, a pergunta : quanto modo, temos outras possibilidades de tratamen-
pode durar uma cura induzida pela autossuges- to, inclusive pode ser conveniente consultar
to? Em geral, dura pouco. Alm disso, o tera- outro profissional. Ou com a tcnica de con-
peuta deve alimentar esses elementos de sugesto trassugesto: Inclusive ficaria surpreso se um
de maneira peridica, com um desgaste pessoal tratamento funcionasse na primeira tentativa.
relevante. Apelar ou deixar que se instalem
elementos taumatrgicos na relao assistencial Vejamos as sugestes aplicadas nessa ocasio
sempre tem consequncias: a decepo de uma a uma paciente com dores crnicas nas quais
expectativa de bem-estar que dificilmente pode h um componente somatoforme e depressivo.
ser cumprida a longo prazo. Nesse caso, o procedimento da doutora para
concluir uma primeira visita seria:
3. Em que direo o profissional deve dirigir
seus esforos?
Dra.: (desativando expectativas de cura
A interveno da enfermeira, reduzindo
milagrosa): Sra. Matilde, aps examinar
radicalmente as expectativas, , sem dvida,
com ateno seu caso, percebo que voc
uma postura inteligente. Se as sesses de re-
tem um problema com muitos anos de
laxamento no funcionarem, sempre poder
evoluo e j passou por muitos mdicos,
dizer: J imaginava que aconteceria isso, o
e mdicos muito bons.
que desativa o componente reivindicativo de
P: Sim, verdade.
muitos pacientes que se queixam de dor crnica:
Dra.: Recebeu muitos tratamentos com
Voc no capaz de me curar! Eu tinha tantas
pouca melhora...
esperanas em voc! Esse tipo de interveno
P: Sim.
no possvel quando desativamos as projees
Dra.: (tcnica de contrassugesto): Eu,
de onipotncia: Acredito que no faremos
com a melhor das intenes, vou reco-
nada, mas vamos tentar, por via das dvidas.
mendar um tratamento para a senhora,
Inclusive pode acontecer que o paciente deseje
mas no espero nenhuma resposta mila-
se afirmar diante do terapeuta: Voc dizia que
grosa. O mais provvel que a senhora
no ia adiantar, mas na verdade acho que estou
no note nenhum alvio nos prximos
melhorando. Nesse caso, a resposta pode ser:
20 ou 30 dias, s depois disso, pouco a
Fico contente de ter me enganado, e no h
pouco, que ir melhorar.
dvida de que porque voc leva tudo muito a
P: (decepcionada): Puxa vida!
srio; parabns.
Dra.: Todas as doenas ou os problemas
que temos h anos melhoram s tendo
Como devemos agir nesse tipo de situao?
pacincia e tambm com tempo.
1. No d ateno excessiva ou desminta comen- P: E eu que vinha com tantas esperanas!
trios que projetem fantasias de onipotncia. Dra.: Prefiro decepcionar a senhora agora
2. J na fase resolutiva da entrevista, desati- e no em alguns meses. Vou ser muito
ve as expectativas do paciente: Seu problema honesta em minhas apreciaes e espero
no tem uma soluo fcil ou ainda: Estaria que a senhora tambm d valor a isso.
mentindo se digo que vou cur-la rapidamente; P: Nisso eu dou razo senhora.
ENTREVISTA CLNICA 29

Lembre-se: o paciente acredita que so- Nessa cena, parece que o pediatra aceita a
mos onipotentes verso de que Alex est resfriado. No entanto, a
me, na verdade, consulta porque Alex est sem
Averigue dados fora nenhuma no corpo, e o resfriado parece
mais uma hiptese induzida pela av. Dessa
forma, realizar um exame fsico com a ideia de
confirmar uma infeco das vias areas, quando
No nal da entrevista: desfaa expecta-
tivas pouco realistas na verdade os dados da anamnese so pobres.
Talvez encontre a garganta um pouco vermelha
e aplique a lei do um mais um: um dado de
anamnese que aponta para X corroborado por
Tcnica de contrassugesto (inclusive
um dado exploratrio = com certeza est com
caria surpresa se...)
X. Para sua surpresa, a entrevista pode dar a
seguinte virada:

Pediatra: Pois de fato estou vendo a garganta


Estabelecer uma relao com a criana- um pouco vermelha. Agora h uma onda
-paciente de um vrus que...
Vamos agora ao consultrio do pediatra. Me: Isso pode ser a causa para Alex estar
to cansado?
Est acontecendo alguma coisa com esta Pediatra: Bom, pode ser que sim, agora ele
criana! no est com febre, mas talvez...
Me: Eu trouxe o Alex (8 anos) porque ele Me (interrompendo): No esquea que ele
deve estar resfriado ou ter alguma coisa, est cansado h um ms e meio.
pois est sem fora nenhuma no corpo. Pediatra: Um ms e meio? A senhora no
Pediatra (dirigindo-se criana em tom tinha me dito isso...
agradvel): Alex, voc ficou resfriado? Me: o que estava tentando lhe dizer. Ele
A criana faz que sim com a cabea e sorri mudou de uns meses para c. Tem sido
um pouco tmido. uma criana nervosa, e at a professora
Me: Ele est desanimado e pensei Isso j me chamou a ateno.
no normal, e minha sogra: Leve ele
ao pediatra, que tem uma onda de gripe 2. Como o pediatra poderia se opor ao estilo
muito forte... retrico da me?
Pediatra (interrompendo): Colocou o ter- Principalmente com uma boa delimitao
mmetro nele? da demanda, esclarecendo os adjetivos que a
Me: Tnhamos um desses automticos, me utiliza para descrever o estado da criana
que se colocam no ouvido, mas acho que e fazendo um mapa de queixas que, em uma
no funciona, porque marca sempre 36. segunda fase, ir comprovar com a prpria
Pediatra: Voc est com dor de garganta, criana. Isso permitiria fazer um exame fsico
Alex? A criana acena que no com a mais orientado, nesse caso, para uma sndrome
cabea e olha para a me, rindo. de fadiga.
Pediatra: Venha para a maca. Quero olhar
voc um pouco melhor. 3. O pediatra sabe se aproximar da criana?
Nesse momento da entrevista, ele se aproxi-
Comentrios ma da criana de maneira amistosa, procurando
1. O profissional comete algum erro nessa confirmar, desmentir ou ampliar o que sua me
cena? diz. Contudo, o mais provvel que seu esforo
30 FRANCISCO BORRELL CARRI

seja em vo, porque, enquanto a me estiver Conceitos avanados


falando, a criana estar basicamente calada, em
um papel de complementaridade. Trabalhar com comodidade
A comodidade do profissional da sade deveria
ser considerada um problema de sade pblica.
Como devemos agir nesse tipo de situao?
Sentir que estamos fsica e psiquicamente bem
Para fazer a criana falar preciso proporcionar- enquanto escutamos e analisamos os problemas
-lhe um espao prprio, aproveitando, por de nossos pacientes tem uma repercusso direta
exemplo, quando estiver afastada da me na sobre a comunicao e elaborao dos dados,
maca de exames. conveniente, nessa situao, sobre nossos acertos e erros.
iniciar o dilogo com aspectos relativos s suas Cada um de ns o principal responsvel por
atividades (ldicas ou escolares), que nos levaro nossa prpria comodidade. Temos aqui uma lista
pouco a pouco em direo ao nosso objetivo. superficial de fatores que devem ser controlados:
Por exemplo:
Intervalos de consulta dos pacientes
Pediatra: Como vai o violo? Porque eu sei Conselho: procure elaborar uma agenda que
que voc toca violo, no ? estabelea um equilbrio razovel entre o tempo
A criana encolhe os ombros. de espera dos pacientes e sua carga de trabalho.
Pediatra: Acho que voc no gosta mais Conceito de Agenda Inteligente: aquela que
do violo. de maneira semiautomtica determina um
Me: Ele gosta sim, doutor. tempo realista para o paciente em funo de seu
Pediatra: No, ele no gosta, no verdade perfil. Os pacientes jovens, com pouca deman-
que voc no gosta? (com uma mo na da, podem ocupar sete minutos, ao passo que,
cabea do menino, o pediatra faz com para os idosos, com mais de 75 anos, o tempo
que diga no). Viu? No gosta. dificilmente ser inferior a 15 minutos. Se o seu
Alex (rindo): Sim, sim, eu gosto! programa do computador no dispe de agenda
Pediatra: Quais dias voc tem aula de inteligente, voc pode se aproximar do conceito
violo? por meio de instrues dadas aos auxiliares ad-
Alex: Nas quintas, quando saio da escola. ministrativos: Acima de tal idade, imigrantes e
Pediatra: Em casa, pode praticar ou prefere primeiras consultas sero sempre 15 minutos,
ver televiso? etc. Recomendamos o sistema de Agenda San-
Alex (rindo): Televiso, eu gosto do Progra- fona: trs ou quatro consultas em intervalos de
ma Operao Triunfo. cinco minutos, seguidas de um tempo livre para
recuperao de 10 a 15 minutos. Dessa maneira,
Depois de mais algumas perguntas vem voc no estar inativo caso falte um paciente
tona um transtorno do sono ligado a horrios e poder prolongar qualquer uma das consultas
caticos e permissivos. anteriores (Borrell F., 2001; Casajuana J., 2000;
Ruiz Tllez A., 2001).
Lembre-se:
Grau de burocracia que se deve assumir
Aproveite a informao que os pais pro- dentro do consultrio
porcionam.
Conselho: procure que os atestados mdicos e as
Comunique-se diretamente com a criana.
receitas de medicao crnica tenham um espao
No cone nas primeiras hipteses. No
totalmente separado das consultas e sejam geren-
inicie o exame fsico antes de haver reali-
ciados, em seu aspecto burocrtico, por um auxiliar
zado uma anamnese mnima.
de clnica ou administrativo (Casajuana J., 2003).
ENTREVISTA CLNICA 31

Ordem na mesa: folhas, receitas, etc. No pense que tem a obrigao de dedicar
Conselho: esteja munido de um sistema de um tempo indefinido a cada paciente.
bandejas ou de classificadores. Quanto menos Seu dever com todos os seus pacientes,
objetos tiver sobre a mesa, melhor. Se usamos o que significa precisar advertir de vez em
computador, que esteja sempre do lado, e que quando: Sinto muito, agora impossvel
nada se interponha entre voc e o paciente. dedicar mais tempo ao senhor. O que acha
de comentarmos este assunto quando...?.
Interrupes: ligaes telefnicas,
colaboradores, pacientes... Hbitos bsicos de entrevista
Conselho: treine um auxiliar administrativo Leitura de dados prvios, cumprimento cordial
para anotar as ligaes e deixar passar apenas as e delimitao dos motivos da consulta.
que so urgentes ou de determinadas pessoas. Com essas ideias bsicas j estamos em
As consultas de pacientes podem ser anotadas condies de estudar a estrutura profunda de
na Lista de visitas como Consulta telefnica. uma entrevista.
Nesse caso, o prprio profissional liga para o
paciente em um horrio apropriado. O modelo emotivo-racional. Conceitos
No entanto, a comodidade tambm deve fundamentais
ser almejada no mesmo ato clnico. A seguir, A primeira afirmao deste modelo que a
listamos vrias normas: entrevista se divide em duas fases: exploratria
e resolutiva. A fase exploratria da entrevista
Procure seu bem-estar fsico. Cadeira girat- agrupa todas as condutas do clnico para chegar
ria, telefone sem fio, computador conectado a formar uma ideia do estado do paciente (pro-
internet, tenha na geladeira alguns sucos blemas, estado de sade, diagnsticos), assim
e refrigerantes, etc. como tambm das estratgias para ajud-lo.
Procure diminuir a sensao de fome e, de Quando acaba a parte exploratria e comea a
qualquer modo, evite as tpicas hipoglice- resolutiva? No momento em que o entrevistador
mias de meia manh (fruto, quase sempre, emite um diagnstico, prope um plano ou d
de um caf da manh excessivamente leve). um conselho. Nesse momento, entra-se na fase
Ventile e climatize o ambiente de maneira resolutiva. Vamos examinar o que ocorre na parte
adequada. exploratria.
Analise o ambiente do seu consultrio e A parte exploratria comea com uma
proponha todas as mudanas que achar ne-
situao estimulante. Entra um paciente no
cessrias: ar-condicionado, luz, decorao, etc.
consultrio com um amplo sorriso ou recla-
Tenha todo o material clnico necessrio. Pea
mando e com sinais de intensa ansiedade ou
sem culpas! No espere que o responsvel pela
encontramos ele desmaiado na rua; todas essas
sua equipe ou servio interprete suas necessida-
so situaes estimulantes diferentes. Cada
des: ele deve estar bastante ocupado. Se no o
situao estimulante leva a um enquadramento
atenderem, faa o pedido por escrito.
da entrevista. O enquadramento, ou intencio-
No consultrio, devem estar as pessoas
adequadas para o sucesso do ato clnico. nalidade, da entrevista (utilizamos ambos os
Com tato, mas de maneira decidida, pea termos como sinnimos) consiste em responder
aos acompanhantes desnecessrios para seguinte pergunta: o que se espera de mim.
esperarem do lado de fora do consultrio. A resposta que damos, por exemplo, quer que
Tambm, da mesma forma, convide para eu lhe d algo para o resfriado, quer um plano
participar outras pessoas que no estejam para deixar de fumar, etc., a intencionalidade
presentes. ou o enquadramento da entrevista.
32 FRANCISCO BORRELL CARRI

Alguns estudos destacam que nos primeiros quer outra coisa, diferente daquilo que dizia ou
minutos da entrevista o profissional imagina do que interpretvamos que ele queria, ou seu
toda a sucesso de fatos que ocorrero, incluindo problema de outra natureza, diversa daquela
o possvel medicamento que ir receitar. Acon- que inicialmente supnhamos. Por exemplo,
tece algo parecido com o seguinte: uma criana de 12 anos que se queixa de dores
abdominais agudas, identificadas inicialmente
Paciente (jovem, bom estado geral): No como gastrenterite. Contudo, o padro da enfer-
pode imaginar a tosse que tenho, no midade, que dura uns 10 minutos assustadores
estou com febre, mas com esta tosse no acompanhados de calor no peito e no rosto, e
consigo trabalhar, cof, cof! seu carter episdico (p. ex., antes de sair para
Mdico (pensa durante fraes de segundo: o colgio) indicam que pode se tratar de crises
Parece uma tosse irritativa do tipo viral, de pnico expressadas de maneira atpica. Nesse
o xarope TTT vai fazer bem; deve ter momento, reenquadramos a entrevista.
vindo principalmente para o atestado Qual a diferena entre um reenquadra-
e para o alvio dos sintomas; vou fazer mento de tipo 1 e um de tipo 2 (Figura 1.4)?
uma anamnese e auscultao breve. Se O de tipo 1 ocorre quando reconsideramos as
no houver dados surpreendentes receito hipteses precoces. O de tipo 2 obriga a recon-
TTT em xarope): Desde quando est siderarmos o enquadramento geral da entrevista
com tosse? Teve febre? Est expectoran- e envolve um novo planejamento do tempo que
do?... Passe para a maca, por favor. ser destinado ao caso.
Para sermos um pouco mais claros:
Sob o termo condutas exploratrias enten-
demos todas aquelas perguntas ou manobras de Reenquadramento tipo 1: No, voc no
exame fsico que se encaminham para confirmar est com um simples resfriado, na verdade
ou desmentir uma hiptese que se forma em est com uma sinusite. Reenquadramen-
nossa cabea. Por exemplo: Se este paciente to tipo 2: Este paciente acreditava que
tem sinusite, eu deveria encontrar descarga nasal, vinha por um resfriado, mas na verdade veio
dor na regio e pontos sinusais positivos, diz o para falar de seu problema conjugal; se eu
clnico para si mesmo. Est aplicando uma regra entrar nesse assunto irei me estender pelo
de deciso (ou heurstica) do tipo: Se encontro menos meia hora.
esses dados, encerrarei a entrevista recomendan- Reenquadramento tipo 1: Este paciente
do ao paciente tomar tal e tal medicao. de 80 anos, com demncia e agitado, no
Tambm pode ser que novos dados da deixa a famlia dormir, e talvez eu deva,
realidade desmintam as hipteses precoces que sim, considerar um aumento da medicao
havamos levantado. Nesse caso, necessrio ansioltica noite. Reenquadramento
reenquadrar a entrevista: tipo 2: Se a origem do problema no est
no fato de o paciente no descansar noite?
Profissional (pensa para si): No h nenhum Talvez o problema esteja no fato de no
dado exploratrio que confirme que haver um acompanhante permanente que
o paciente sofre de um resfriado. Vou o conhea; devo interrogar os familiares.
receitar paracetamol e estar atento para
ver se no final da visita admite algum O principal obstculo para um reenquadra-
outro motivo que realmente a justifique. mento tipo 1 desmentir hipteses diagnsticas
que dvamos quase como certas. A dificuldade
O que , portanto, um reenquadramento da para o reenquadramento tipo 2 ainda maior: o
entrevista? Ocorre quando percebemos que es- que tentvamos resolver no era o que o paciente
tvamos indo por um mau caminho: o paciente queria ou o que ns havamos interpretado ou o
ENTREVISTA CLNICA 33

Reenquadramento
tipo 1
Fase de tenso

Cenrio clnico Hipteses Condutas


Enquadramento
(situao desaante) precoces exploratrias

Reenquadramento
tipo 2
No
Condies sucientes para a
Fase de relaxamento
hiptese explorada?

Insatisfao

Condutas
resolutivas

Fechamento
da entrevista

Figura 1.4 Modelo emotivo-racional do ato clnico.


O prossional procura a intencionalidade da entrevista (enquadramento) e aplica condutas de orientao e vericao.
Os dados obtidos podem ser sucientes para conrmar algumas das hipteses precoces (condio de sucincia),
momento em que continua resolvendo a entrevista. Caso contrrio, obrigado a reenquadrar as hipteses precoces
(reenquadramento tipo 1). A insatisfao prpria ou do paciente ou a percepo de que no estamos dando a ele o
que precisa ou veio buscar leva-nos a considerar que outro o enquadramento geral da entrevista (reenquadramento
tipo 2), o que sempre envolve um novo planejamento do tempo.

que era correto para a situao clnica. muito Cordial ou emptico? A importncia de
difcil fazermos esse novo reenquadramento, acolher o paciente
porque j havamos decidido o que havia com o A maneira de acolher o paciente, mesmo que
paciente ou o que ele solicitava e tnhamos feito seja a trigsima segunda vez que o consultamos,
uma previso de tempo (agora vou encerrar a tem sempre grande importncia. Chamamos
entrevista). O reenquadramento tipo 2 sempre de qualidades de superfcie do entrevistador
supe uma realocao de tempo e, portanto, o afeto (tom emocional agradvel), o respeito
exige reelaborar o encontro; descobrimos que (tem todo o direito de ser ou de opinar como
na verdade o paciente queria outra coisa. Por faz) e a cordialidade (modo em que damos a
exemplo, no caso de um paciente que chega entender que a pessoa bem-vinda e que bom
devido a enjoos e somente pouco antes do final estar falando com ela), entre outras. Qualidades
da entrevista deixa transparecer um conflito no profundas seriam a empatia (saber se colocar no
ambiente de trabalho, o profissional pode pensar lugar do outro), a conteno emocional (saber
mais ou menos o seguinte: Puxa, agora o enjoo escutar sem sentir que somos obrigados a ter
no por anemia nem por uma causa otolgica, solues para tudo) e a assertividade (saber em
mas por bullying... mas agora no tenho mais cada momento qual caminho devemos seguir),
tempo para abordar isso!. entre outras. O tom de voz (paralinguagem) tem
34 FRANCISCO BORRELL CARRI

grande importncia na hora de transmitir essas de tristeza, sofrimento ou dor? Em geral, pode-
qualidades. Mas h barreiras de comunicao ramos dizer que sim, porque a falta de empatia
para que isso acontea: tudo aquilo que nos leva a que o paciente se sinta menosprezado. No
torna diferentes do paciente atuar como uma entanto, cabe destacar que se no houver uma
barreira (nvel cultural, idade, sexo, aspecto, mnima cordialidade (e pacincia) tampouco
etc.), algumas situaes clnicas (mxima urgn- sero criadas oportunidades para a empatia.
cia, surdez ou outras dificuldades de expresso Para que o paciente revele suas emoes mais
ou de compreenso, etc.)e, de maneira muito profundas devemos dar a ele doses prvias de
frequente, o prprio fato de precisar chegar a cordialidade, algo como: Sinta-se em casa, O
um diagnstico. Vejamos esse ltimo aspecto que voc disser ser bem recebido e tratado com
com mais detalhes. o mximo respeito.
O modelo emotivo-racional indica que a Para finalizar, no esquea que, se voc
fase exploratria acumula boa parte da tenso forado a reenquadrar a entrevista, o esforo
emocional. No sabemos o que devemos fazer emocional de faz-lo o tornar menos cordial e
nem o que est havendo com o paciente. Justa- emptico. Outro desafio a superar!
mente nesse momento se espera que sejamos cor-
diais, quando estamos concentrados ao mximo! O estresse
Para atenuar, na medida do possvel, esse pa- Voc reconhece quando est estressado? Se sua
radoxo, recomendamos o uso de marcadores de resposta for positiva, deve ler esta seo.
cordialidade, que basicamente so: um sorriso Comecemos com uma afirmao chocante:
ao recepcionar o paciente, dar a mo para ele, s vezes o estresse o libi perfeito para justificar
cham-lo pelo nome, olhar para ele com ateno, nossa falta de ambio profissional. Toda vez que
etc. Transformar esses gestos em um hbito o estamos estressados... no podemos fazer as
desafio. Tambm dar controle ao paciente. Um coisas melhor! J damos tudo o que podamos
paciente internado na UTI descrevia como os e ainda mais...
piores momentos aqueles em que manipulavam Cabe perguntar de maneira franca e ho-
seu corpo sem que ele soubesse o que pretendiam nesta: de onde vem esse estresse? At que ponto
com isso (mesmo que fosse para lav-lo). eu mesmo produzi esse estresse? Eis algumas
No se deixe influenciar pelas discusses frmulas contra o estresse:
na sala de espera e procure no intrometer-se
nelas. Observar que, mesmo que um paciente Estresse originado no mau planejamento de
se zangue devido espera, uma vez que entra atividades
no consultrio fica calmo (agora j conseguiu Nesse caso, h uma presso excessiva do
a consulta e seu interesse est assegurado, assim meio: pacientes agendados a cada cinco mi-
como o seu, na medida em que voc renda ao nutos, interrupes, urgncias que se somam
mximo solucionando o problema). Por essa aos pacientes que esperam sua vez... A soluo
razo, no justifique o sistema de marcao de est em programar intervalos realistas entre as
consultas nem discuta a ordenao dos pacientes. consultas e ter uma carga de trabalho adequada,
Essa tarefa corresponde aos auxiliares adminis- conforme foi citado.
trativos do centro mdico.
Mas, voltando ao assunto principal: mais Estresse originado na falta de controle
importante ser emptico do que cordial? Traduzin- emocional
do para um idioma claro: prefervel um entre- Os impactos emocionais negativos criam no
vistador que sintoniza com as emoes profundas profissional uma sensao de atordoamento que o
de seus pacientes, quando elas afloram, em vez leva a praticar um estilo de pensamento superficial.
de um entrevistador que prdigo em abraos e Entra em seu consultrio atemorizado e vai fazen-
saudaes, mas que se esquiva das manifestaes do seu trabalho com pressa e sem se aprofundar
ENTREVISTA CLNICA 35

nos diferentes quadros clnicos. Estou estressado, aditivas no final da entrevista, o tpico J
estou estressado repete para si. Claro, est cada que estou aqui, por que no examina tambm
vez mais estressado. O caso que no se permite minha coluna?. Essas demandas alteram as
refletir sobre a realidade. Aqui reside a questo do melhores previses de tempo e obrigam a reen-
problema: contra o estresse, reflexo concreta sobre quadramentos tipo 2, precisamente aqueles que
a situao clnica concreta. Concentrar-se em cada dizamos que exigem maior esforo emocional.
instante (e ter prazer no que fazemos). Eis o que, mais ou menos, pensa o entrevistador
nesses casos:
Estresse originado na lentido da tomada
de decises Que situao! Se digo para o paciente que
Para alguns entrevistadores, cada deciso no h mais tempo, posso estragar o bom
um ato reflexivo e complexo. Nesses casos, se clima que consegui com ele, mas se reabro
o profissional no tem automatizada uma srie a entrevista vou deixar esperando os demais
de rotinas bsicas que o aliviam de pensar todos pacientes.
e cada um dos passos que d, o cansao ser
enorme, e no final no poder evitar distraes. Por essa razo, recomendamos uma boa
Seu objetivo prioritrio deve ser, portanto, delimitao do motivo de consulta e, quando
automatizar decises diante de contextos clnicos suspeitamos de que se trata de um paciente com
bem definidos. Por exemplo: Em todo paciente mltiplas demandas, insistir no tpico... mais
com tosse no explicada superior a um ms devo alguma coisa?. Ainda assim, vamos encontrar
fazer radiografia de trax. Chamamos isso de pacientes que no final iro insistir no... j que
construir nossa prpria biblioteca de situaes. estou aqui.... Nesses casos:

Contudo, insistimos na ideia inicial: o es- a) No recrimine. No vale a pena, no conse-


tresse pode (e costuma) ser um hbito emocional. guir mudar essa realidade assistencial. Alm
Quando isso ocorre, torna-se impossvel ter pra- disso, coloca em risco a sua relao com o
zer com o trabalho, sorrir continuamente e fazer paciente.
brincadeiras com o paciente. H somente um b) Decida rapidamente se vai atender ou poster-
devo fazer isso, devo acabar antes de tal hora, gar a demanda. Se decide reabrir a entrevista,
esto me cobrando um maior rendimento, etc. faa-o sem preguia: economizar um pouco
Quando isso ocorre, no h capacidade para de tempo. Se decidir postergar, use a frmula:
respostas genunas, somente para as planejadas Isso que est explicando requer uma consulta
e que se adaptam ao nosso papel. Na verdade, completa. O senhor no merece menos. Mas
no estamos plenamente na situao, nela est agora no posso oferecer isso. O que acha de
somente a nossa parte que deve resolver, e marcar uma consulta para daqui a uma sema-
deixamos pelo caminho nosso senso de humor, na para vermos esse assunto em detalhe?.
a curiosidade, a capacidade de nos surpreender
e, inclusive, de aprender com o paciente... Um importante distinguir, quando um pacien-
bom exerccio dirio, antes e durante a consulta, te acrescenta um motivo de consulta no final da
perguntar a ns mesmos: o que posso fazer entrevista, se por vergonha ou porque vai s
para desfrutar desse momento? O que me deixa compras e acrescenta coisas para economizar
estressado? O que me irrita? seu investimento de tempo.

Prevenir demandas aditivas Conhecer as emoes negativas


Justamente um aspecto que leva ao estresse O estresse um tipo de emoo negativa, mas
por irritao so as denominadas demandas h mais do que isso, sem dvida.
36 FRANCISCO BORRELL CARRI

Em primeiro lugar, quando iniciamos o dia Aqueles que se deixam levar pelas emoes
de consulta estamos submersos em um deter- dos pacientes e praticam o olho por olho:
minado estado emocional. Se nesse momento- respondem hostilidade com hostilidade,
-chave do dia pensamos: s demonstraes de desafeto com desafeto,
etc. o que denominamos estilo emocional
Estou cansado e estressado. Tenho de acabar reativo, pois reage de maneira similar ao
as consultas de algum jeito e ir logo para a estmulo que recebe.
casa. H outros que marcam o tom emocional da
consulta, sem se deixar levar pelas emoes
Nesse caso, teremos nos rendido a um es- negativas que recebem. A isso chamamos
tado emocional negativo e claramente perigoso. estilo proativo.
O fato de trabalhar mal estando cientes de es-
tarmos rendendo abaixo de nossas possibilidades Exemplo: certo tom de bom humor,
diminui nossa autoestima e desencadeia um crculo procurando a cumplicidade do paciente: veja
vicioso, como o que ilustrado na Figura 1.5. como est melhor, at consegue rir um pouco.
As emoes negativas que recebemos dos Ou com um paciente hostil: vamos ver como
pacientes tambm podem nos levar ao desni- podemos ajud-lo, enquanto sorrimos com
mo e a uma baixa autoestima. H um efeito de cordialidade.
generalizao emocional que nos faz atribuir O entrevistador proativo no apenas cresce
as ms vibraes que transmite um paciente em prestgio diante de sua populao, mas
concreto ao conjunto dos pacientes. Talvez as tambm sabe preservar sua autoestima, aspecto
primeiras consultas tenham funcionado bem, mais importante do que saber uma determinada
mas a terceira e a quarta sejam desagradveis tcnica de comunicao.
(algum que reclama sem razo, outro que nos
culpa, etc.). Pensamos: O que foi que eu fiz hoje A importncia de uma boa relao
para que me tratem assim? um pensamento assistencial
irracional, mas existe. possvel que respon- A partir de meados de 1980, insiste-se na ne-
damos, no cmulo do pensamento mgico e cessidade de que o profissional da sade adote
irracional: Pois a partir de agora no serei to uma postura focada na vivncia da doena e
simptico com eles, eles vo ver quem sou eu. nos interesses do paciente. Essa orientao
Desse modo, podemos distinguir dois tipos de denominada modelo centrado no paciente
entrevistadores: (ver Quadro 1.4).

Cansao antes mesmo de


M prxis
comear a consulta

Desesperana: amanh
Autoestima baixa
ser pior do que hoje

Justicativas: fao o
Trabalhar de m vontade
que posso

Figura 1.5 O crculo da desesperana aprendida.


ENTREVISTA CLNICA 37

por parte do profissional est relacionado com


Quadro 1.4 um melhor controle de patologias crnicas
Modelo centrado no paciente. Denio (Greenfield S, 1988; 1985), mas no h acordo
uma relao na qual o entrevistador ou prossio- sobre se esse controle gera melhores resultados
nal da sade promove uma relao de cooperao em indicadores de sade (Mead N, 2002).
em que ambos os protagonistas encontram um Os pesquisadores mais cticos tm dvidas
terreno em comum para abordar a natureza das
sobre a convenincia e o grau em que possvel
preocupaes do paciente, decises a serem to-
madas, ideias do paciente sobre o que ocorre ou desenvolver, na consulta, um estilo focado
deveria ser feito e decises relativas ao que se deve no paciente (ver a Tabela 1.2) e fazer aflorar
fazer, levando em considerao suas expectativas todas as suas preocupaes e dvidas. Assim,
e experincia pessoal e cultural de doena como por exemplo:
membro de uma comunidade.
Fonte: Lewin SS, 2001; Tizn J, 1989.
Toro (Toro J, 1997; a, b, c) defende que
esse estilo no o que preferem os pacientes
da Andaluzia.
Alguns dados empricos apoiam esse Bartz (Bartz R, 1999) alerta sobre mdicos
enfoque. Ao que tudo indica, os entrevista- que acreditam estar orientados para o pa-
dores que trabalham mais os interesses e as ciente e na verdade no o esto em absoluto.
expectativas dos pacientes conseguem que eles Marvel (Marvel MK, 1999) diz que os
fiquem mais satisfeitos (Steward M, 1999). mdicos redirecionam o rumo da discusso
Tambm h outros trabalhos que insistem antes de que o paciente possa expressar todas
nos benefcios de esclarecer as demandas as suas preocupaes.
dos pacientes (Holman H, 2000). Em geral, Braddock (Braddock CH, 1997) acha que
quando entrevistador e paciente alcanam em apenas 9% das visitas h um processo
um acordo sobre o significado dos sintomas informado de tomada de decises. Uma
e sobre o tratamento, obtm tambm mais anlise hermenutica durante o processo
satisfao e melhoram os resultados de tipo de tomada de decises mostra o uso sutil,
funcional (mobilidade, atividade) e biomdico mas contundente, que o profissional faz
(Bass MJ, 1986; Henbest RJ, 1999; Starfield da linguagem, seja introduzindo nova
B., 1981). Os entrevistadores com um estilo terminologia ou dominando o tema em
mais participativo nas decises tm pacientes debate (Gwyn R, 1999). No h dilogos
mais satisfeitos, seus pacientes mudam menos em igualdade de poder.
de profissional (Kaplan SH, 1995). Em apoio
ao estilo proativo que vimos, preciso assina- Como os pacientes nos veem?
lar que um mdico otimista pode obter at Jovells A (2002, 2003) realizou um estudo qua-
25% a mais de satisfao do que um que seja litativo (seis grupos de oito ou nove pessoas de
pessimista para a mesma condio mdica e diferentes localizaes da Espanha) que lana o
prescrevendo o mesmo tratamento (Moerman seguinte quadro:
DE, 2002). Em um estudo com fisioterapeu-
tas, a comunicao no verbal (os sorrisos e, Os pacientes se queixam, basicamente, de
de maneira mais geral, a expresso facial das um tempo de espera longo.
emoes) foi relacionada com melhores resul- Tm uma boa percepo do mdico de fa-
tados em sade aps trs meses de observao mlia quando h continuidade assistencial.
(Ambady N, 2002). Essa funo teraputica No entanto, percebe-se pouco interesse
da relao j era conhecida por Balint (Balint quando se trata de um mdico que atende
M, 1961). Em suma, um estilo participativo de maneira pontual.
38 FRANCISCO BORRELL CARRI

Tabela 1.2 Relao centrada no paciente: Em relao enfermagem, dispomos de um


caractersticas operacionais estudo de De Haro-Fernndez (2002), que, em
Permite que os pacientes expressem suas preocupa- sntese, afirma que em um ambiente hospitalar
es mais importantes. apenas 43% dos pacientes eram capazes de
Busca o objetivo de os pacientes verbalizarem per- distinguir o profissional de enfermagem dos
guntas concretas. demais profissionais. Seu trabalho, contudo,
Favorece que os pacientes expliquem suas crenas/ era bem avaliado nos aspectos de tratamento e
expectativas sobre suas doenas. comunicao, mas se percebia que tinham pressa
Facilita a expresso emocional dos pacientes. (37,5 %) e eram feitos comentrios inapropria-
Proporciona informao aos pacientes.
dos continuamente (13%), com um dficit na
informao prvia alta hospitalar (somente
Envolve os pacientes na confeco de um plano de
abordagem e tratamento.
48% dos entrevistados a consideravam clara,
til e suficiente).
(De Putnam SM, 1995.)
Portanto, eis alguns desafios para o sculo
XXI:
Tm uma percepo de alta competncia
profissional. 1. Devemos criar um ambiente amigvel
As mulheres so mais ativas na busca por no qual se desenvolva a relao assistencial,
informao. com suficiente tempo e meios. Dispor de uns
H demanda de informao, mas muito 10 minutos, em mdia, por paciente parece ser
ajustada doena especfica que se padece. o mnimo razovel, sendo inclusive modesto.
Em alguns casos, h ambivalncia diante de 2. O desafio no o sempre to criticado
saber ou no saber a verdade. paternalismo do profissional, mas uma relao
Considera-se que os mdicos so a fonte fria e tcnica, carente de empatia e presidida pela
mais confivel de informao, seguidos dos pressa.
farmacuticos. Os profissionais de enferma- 3. A organizao e forma de pagamento deve
gem so vistos como bons profissionais, que incentivar o tratamento personalizado e premiar
oferecem apoio e cuidados. os profissionais que atendem pacientes difceis,
imigrantes ou com necessidades especiais.
Entre outros testemunhos, queremos destacar: 4. Tem sido pouco estudado o impacto da
A primeira coisa que se espera do mdico vida das equipes no perfil individual de cada
que olhe, escute e que, uma vez que explica mdico ou enfermeira, mas em nosso critrio
os sintomas, d respostas satisfatrias, pres- muito relevante. Cada equipe cria um Ethos,
creva um tratamento e recomende exames valores a partir dos quais v e olha o paciente e,
peridicos. se esses valores esto desajustados, do relao
Quando do informao, ela deve ser com- assistencial um componente defensivo, irritvel
preensvel, porque s vezes comeam a falar, ou autoritrio, pouco de acordo com o que os
e falar e falar... e voc pensa: este cara deve cidados esperam de ns (que alguns autores
achar que eu estava sentado na carteira ao chamam contratransferncia grupal (Bofill P,
lado quando ele estudava medicina! 1999; Tizn J, 1992).

Resumo
Antes de comear o dia de trabalho Ginstica emocional: sorrir e cumprimentar
Atingir um bom nvel de concentrao com cordialidade
Visualizar os pacientes de maneira positiva Controle da paralinguagem
ENTREVISTA CLNICA 39

Dominar o ambiente fsico e emocional da Vamos ao mais importante: ver como


entrevista podemos ajud-lo
No h dias ruins se minha disposio for
boa Um paciente com expectativas de onipotn-
Agendas inteligentes cia:
Lamento, mas sou apenas um profissional,
Estabelecer uma relao teraputica no um sacerdote
Saudao cordial: Vou tentar fazer meu trabalho da melhor
Dar a mo. maneira possvel, mas no espere milagres
Tratar de senhor as pessoas idosas. H muitos anos o senhor sofre desses
Mencionar o nome do paciente, olhar nos problemas, portanto a melhora tambm vai
olhos e sorrir de vez em quando. demorar em aparecer
Ficaria surpreso se esse tratamento funcio-
Apresentar-nos e apresentar nossos colabo- nasse na primeira tentativa...
radores/estudantes:
Sou................ e apresento meu colaborador Um paciente que se expressa de maneira
............... ao Sr. estudante de..................... retrica ou pouco concreta:
Poderia me explicar o que voc entende
Criar um clima emptico: por...?
Ateno preferencial (contato visual-facial) De todos esses motivos de consulta, qual
no primeiro minuto. o que trouxe o senhor aqui hoje?
Vejo que voc trabalha/vive/nasceu... Poderia me dizer como est sem utilizar a
Acomodar o acompanhante: eliminar a palavra enjoo?
interferncia, tcnica da ponte, pacto de in-
terveno, criar um novo ambiente. O paciente criana:
Aproxime-se com naturalidade (no o trate
Averiguar as fontes de dados j elaborados de como criana).
que podemos dispor, assim como o motivo Apresente atividades de seu interesse.
da presente consulta: Comunique-se diretamente com a criana,
Voc possui algum tipo de relatrio de mas leve em considerao a informao dos
alguma hospitalizao ou do seu centro de pais.
sade/mdico de famlia anterior?
O modelo emotivo-racional
Abrir uma histria clnica, se for o caso: Fase de tenso: situao estimulante, enqua-
Se estiver bem para o senhor, vamos iniciar dramento (intencionalidade) da entrevista,
uma histria clnica: voc sofreu de alguma condutas de explorao, condies de sufi-
doena...?, etc. cincia para resolver a entrevista.
Fase de relaxamento: condutas resolutivas,
Estudo da demanda e preveno de outras fechamento da entrevista.
demandas. Reenquadramento tipo 1: Os dados que
encontro no se ajustam s minhas primeiras
Algumas situaes e como enfrent-las hipteses.
Um paciente se apresenta com uma agressi- Reenquadramento tipo 2: A resoluo da
vidade latente: entrevista que proponho ao paciente no
Sinto muito que os comprimidos no me satisfaz, no satisfaz o paciente ou no
tenham lhe feito bem resolve o mal-estar do paciente.

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Captulo 2

ESCUTAR O PACIENTE

IDEIAS-CHAVE

Escutar prever o que vo dizer e se surpreender quando no coincide.


Somente quem curioso escuta bem, os demais acabam ficando entediados... e se desligam!
Quem pergunta obtm respostas, mas apenas respostas (Balint M, 1961).
Quem deixa falar obtm histrias.
Nos primeiros minutos da entrevista, principalmente se deixarmos o paciente falar, surgiro diamantes
em estado bruto que talvez no voltem para ser explorados.
A empatia no ser possvel sem antes desenvolver a pacincia.
A empatia, diferentemente da simpatia amigvel, mantm uma distncia emocional com o sofrimento
do paciente, para nos permitir chegar a melhores e mais justas decises.
Aquele que no conhece suas zonas de irritabilidade est merc de suas emoes negativas.
A hostilidade encoberta e o rancor, na relao assistencial, fazem com que corramos o risco de cometer
erros clnicos.
Conhecer uma pessoa descobrir o esteretipo que estvamos aplicando para desmenti-lo!
Trabalhar nosso ponto de perplexidade consiste em reconhecer que no sabemos o que ocorre com
o paciente e vencer a tentao de negar ou encobrir isso com solues de rotina.
42 FRANCISCO BORRELL CARRI

Habilidades bsicas para a escuta passo em direo mediocridade. Mediocridade


no consiste em fazer mal as coisas, mas em no
Nossa vida so os anos que j vivemos, so os querer faz-las melhor. O profissional que escor-
acontecimentos que nos fizeram ser como somos, rega para a mediocridade diz... s hoje vou me
o acaso de hoje estarmos vivos diante de ou- permitir visitar um pouco mal os pacientes, s
tro ser humano, que tambm fruto do acaso. hoje no me esforarei para escutar, s hoje
Temos a tarefa de compreend-lo e de nos fazer tentarei esquivar o sofrimento dos pacientes
compreender, porque comunicar compartilhar, dizendo muitas palavras bonitas, s hoje... Mas
mas comunicar tambm arriscar. Somente o s hoje se transforma em rotina. Quando a
compartilha aquele que corre riscos. preguia vence no se satisfaz s com o hoje,
Em que consiste saber algo do outro? Come- sempre quer o amanh. Os pacientes comeam
ar a saber algo do outro , em primeiro lugar, a pensar (e at a dizer, Que desaforo!), voc
questionar aquilo que j sei ou acredito saber no mais o de antes. Quando o profissional
graas a outras pessoas e processar a informao aceita isso, aceita nada menos do que perder
por conta prpria. Estar aberto surpresa. A sua autoestima, e a partir desse ponto desliza
outra pessoa no um quadro esttico, mas um de forma inevitvel em direo desesperana.
esboo que preciso reformular em cada consulta. Se ainda existe algum vestgio de sade mental,
Saber algo do paciente exige tambm reaprender a ir procurar outras fontes de compensao
profisso, porque, diferentemente de uma conta intelectual fora do trabalho ou dividir sua
no banco, os conhecimentos que possumos no atividade em rotina e pesquisa, na busca
geram rendimentos. Em poucos anos, para no daquele terreno em que poder dizer: olha s
dizer meses, o preguioso transforma a competn- do que sou capaz, por favor, no considerem todo
cia em preconceito. O preguioso contempla o o resto. Mas todo o resto costuma ser o que
paciente segundo sua convenincia, seja banali- mais importa aos pacientes. Todo o resto, na
zando suas queixas, seja dogmatizando a respeito verdade, o que conta.
do que deve fazer ou deixar de fazer, em uma Por isso, o profissional que est h muitos
tentativa de retirar do mundo essa complexida- anos na clnica acaba equiparado com aquele
de to incmoda e poupar o esforo de repensar. que recm comeou: ambos devem olhar para o
Porque a competncia no um patrimnio, a paciente e para a relao assistencial com os olhos
competncia sempre construda no presente, a ingnuos do aprendiz. Como diz Len Felipe:
partir da criatividade, nos ltimos meses de nossa
vida, e graas a uma permanente vontade de agir Que no faam calo as coisas na alma e
assim e dar o melhor de ns. Competncia no corpo
essa obstinada convico de que somente quem para que nunca rezemos
reflete, ou pelo menos tenta faz-lo, sobre cada como o sacristo as rezas
uma das situaes clnicas que vive um bom nem como o cmico velho
(e responsvel) profissional. Quando, inevita- digamos os versos.
velmente, erramos, porque somos humanos, a No sabendo o ofcio o faremos com
dor moral que experimentamos atenuada pela respeito...
profunda convico de que as decises tomadas
foram pensadas. Sobre esses maravilhosos versos, Xavier Ru-
No lado contrrio est o profissional que bert de Vents escreve: preciso vencer a inrcia
desiste. A primeira fase para ele pouco per- dos hbitos (Rubert de Vents X, 1996). preciso
ceptvel e, sem dvida, a mais perigosa. O que recuperar o prazer de trabalhar e transformar o
jamais ocorre dizer, da noite para o dia: hoje cotidiano em aventura.
vou deixar de ser um bom profissional. claro Este captulo vai nos ajudar nesse prop-
que no. O primeiro passo imperceptvel, o sito. Em primeiro lugar, veremos como fazer
ENTREVISTA CLNICA 43

um primeiro esteretipo do outro, um primeiro No h conhecimento real sem capacidade de


enquadramento da situao clnica e o quanto previso, isso o que distingue a mera especu-
importante estar atentos para desmentir lao do conhecimento bem estabelecido. Um
a ns mesmos nesse primeiro esteretipo e mtodo para conhecer melhor o prximo
enquadramento. Veremos tambm algumas contrastar as primeiras impresses ou os julga-
tcnicas para integrar os dados do paciente, mentos rpidos formados em nossa cabea com
mapear (desculpem o verbo) suas demandas e o que mais tarde a realidade pode confirmar.
queixas, dar um ponto de fuga narrativa do Por exemplo: Acho que este paciente ser
paciente nos minutos iniciais e descobrir sua desorganizado e ter dificuldades para tomar a
maneira de ser em um gesto ou comentrio medicao. Algumas previses iro se confir-
sem importncia. Aprenderemos tambm a mar, mas outras sero desmentidas. So essas
reconhecer quando estamos em fluxo emocional ltimas as que oferecem uma oportunidade de
com o paciente, quais so as atitudes que nos aprendizado. A competncia deve ser construda
afastam desse propsito e as tcnicas para faci- sobre o reconhecimento dos nossos erros. A seguir,
litar sua narrativa, tudo isso em um intervalo alguns avisos para ficar atentos:
de tempo limitado.
Uma pessoa que age com deciso no preci-
Estabelecer uma relao: a imagem do sa, por isso, ser inteligente ou determinada.
outro Uma pessoa muito cordial nem sempre
Dizamos no Captulo 1 que na entrevista clnica um bom amigo. A cordialidade um bom
ocorrem trs funes principais (Cohen-Cole SA, carto de visita que boas e ms pessoas
1991): estabelecemos uma relao, averiguamos aprenderam a usar.
o perfil de sade e doena e emitimos uma srie Uma pessoa que provoca antipatia pode ser
de informaes e conselhos. Vejamos agora como uma excelente pessoa, com grandes virtudes
formamos uma imagem da outra pessoa enquanto que desconhecemos. E vice-versa.
a escutamos.
Como ir alm dos chaves na tarefa de
conhecer o outro? Os adolescentes so muito
A imagem que o paciente nos oferece
radicais na percepo das pessoas: Achei ele
Somos muito rpidos rotulando as pessoas. legal/no achei ele legal so expresses que no
Fazemos isso estereotipando, ou seja, a partir aceitam posies intermedirias. Com a idade
de uma (ou de poucas) caracterstica marcante aprendemos a ser mais moderados e chega um
acreditamos saber se a pessoa ntegra ou quais momento em que entendemos quase todos,
tarefas podemos compartilhar com ela. Preci- mesmo que existam pessoas que despertem
samos fazer isso para prever perigos, condutas, mais simpatia do que outras. Essa evoluo
oportunidades... J a partir da infncia destina- natural positiva, porque deixa em suspenso
mos uma parte da inteligncia exclusivamente os esteretipos negativos, e assim damos uma
para esse fim. algo que no nos foi ensinado oportunidade ao paciente para que nos sur-
na escola nem na universidade, mas graas a isso preenda, desmentindo nossas previses. Um
nosso meio parece mais seguro. Afastamo-nos modo de neutralizar esteretipos negativos
das pessoas cujas reaes so imprevisveis. Ou que formamos em nossa cabea perguntar:
seja, ao mesmo tempo em que nos esforamos E se esta pessoa que acho antiptica compar-
em nos tornar previsveis para os demais, tenta- tilha comigo este ou aquele interesse (muito
mos antecipar suas reaes. apreciado por mim)?.
Somente podemos afirmar que conhece- Vale a pena conhecer as seguintes correes
mos uma pessoa quando, de maneira mais ou em erros de atribuio (Borrell F, 2001 [Figura
menos confivel, podemos prever sua conduta. 2.1]).
44 FRANCISCO BORRELL CARRI

Em resumo, conhecer por esteretipos? 3. Delimitar o motivo da consulta. Mapa


Sim, claro, impossvel nos livrar deles. Temos de demandas e mapa de queixas. Patobiografia.
compartimentos mentais em que colocamos as 4. Escuta ativa (ponto de fuga da entre-
pessoas. O desafio consiste, por um lado, em vista).
neutralizar os esteretipos negativos e os julgamen- 5. Averiguar e completar dados.
tos extremos de preto ou branco e em expandir a 6. Resumo da informao obtida.
escala de cinzas e, por outro lado, em conhecer 7. Exame fsico, se for o caso.
os compartimentos que usamos.
Neste captulo, abordaremos os quatro
Parte exploratria: entrevista primeiros pontos da entrevista semiestruturada.
semiestruturada
H anos defendemos que os profissionais da 1. Antes que o paciente entre no consultrio:
sade precisam ter hbitos de trabalho com revisar a lista de problemas ou o resumo
bases em tarefas bem aprendidas. Denomina- aberto do paciente
mos esse agrupamento de tarefas (resumidas Um dos grandes desafios da entrevista clnica
a seguir para a parte exploratria) entrevista integrar os dados que j possumos sobre o pa-
semiestruturada. ciente. O ideal seria fazer uma leitura completa
da histria clnica antes de o paciente entrar
1. Revisar a lista de problemas ou o resumo no consultrio, mas isso quase nunca poss-
aberto do paciente. vel. Assim, a lista de problemas, a listagem de
2. Cumprimento cordial. medicamentos, a planilha de monitorao e a

Aparncia similar Provoca um processo de identicao. mais fcil que essa pessoa
nossa inspire conana.

Voz grave Tambm suscita o esteretipo de autoconana.

Baixa reatividade Suscita o esteretipo de pessoa inteligente.

Taquipsiquia,
Suscita uma imagem de autoridade, autoconana.
rpidos reexos

Um determinado tom de voz (p. ex., muito agudo em um homem)


ou certa afetao na forma de falar provoca repulsa, descrdito
ou faz com que deixemos de escutar atentamente. Muitas pessoas
Repulsa verbal tm averses verbais que desconhecem e por isso esto expostas
a rotular negativamente outras pessoa apenas devido presena
de uma repulsa verbal.

Repulsa
Um cheiro corporal desagradvel provoca incmodo, averso.
pelo cheiro

Figura 2.1 Correes em erros de atribuio.


ENTREVISTA CLNICA 45

ltima evoluo clnica geralmente so as par- quase bravo: Foi o senhor quem me disse para
tes da histria clnica que mais nos orientam. vir hoje ver os resultados dos exames!. O caso
Recomendamos a tcnica de resumo aberto ou pe em evidncia a escassa integrao de dados
epcrise aberta (termos equivalentes): consiste antes da consulta.
em um resumo que atualizado a cada consulta
(principalmente quando h novidades) poss- 2. Cumprimento cordial
vel de ler em apenas alguns minutos. onde Devemos dar a mo quando o paciente entra?
explicamos o paciente para ns mesmos: desde Dar a mo obriga a olhar de frente e sorrir para
que enviuvou est triste, pioraram suas crises o outro. Somente assim possvel amenizar
lgicas e no est seguindo o tratamento cor- determinadas condutas agressivas do paciente.
retamente, controla mal a hipertenso arterial No entanto, importante mencionar o nome
proporciona uma informao diferente de ler do paciente e sorrir. So dois marcadores bsicos
uma lista de problemas, como hipertenso, de cordialidade, estudados no Captulo 1. Use
depresso. O resumo no exclui a lista de sempre um tratamento formal, a menos que se
problemas, mas pode complement-la com trate de pessoas mais jovens, caso em que pode
vantagem. importante que estejam includas trat-las por voc. Controle sua paralinguagem
frases do tipo: o principal problema deste nos primeiros minutos da entrevista: Estou pa-
paciente ..., periodicamente deve contro- recendo cansado? distante?.... Se voc controla
lar..., em caso de apresentar tal complicao sua paralinguagem, controla, at certo ponto, suas
sugerimos.... emoes mais ntimas.
Um aforismo que cunhamos nos anos
oitenta diz: uma histria clnica incompleta A importncia do primeiro minuto
permanece incompleta at que chegue um bom O valor simblico do primeiro minuto de en-
samaritano (Borrell F, 1988). No perca a trevista inquestionvel: significa reconhecer
oportunidade de completar os dados de base, o paciente como centro do ato clnico, e no
que aparecem na Tabela 2.1. Para uma coleta os papis nem a tela do computador. Evite
de dados de base completa e uma reviso por interferncias de qualquer tipo. Por exemplo,
aparelhos e sistemas, ver Anexo 1. antes de atender o telefone ou consultar a
Uma situao particularmente irritante histria clnica, podemos dizer: Desculpe
quando um paciente entra e olha fixamente para um segundo. To simples quanto isso. E para
ns. O mdico pergunta: O que o senhor dese- escrever? Recomendamos anotar os dados na
ja?, e o paciente responde com certo desgosto: histria clnica enquanto o paciente tira a roupa
O senhor quem sabe!. O mdico insiste: para o exame fsico, quando o exame acabar ou
O que deseja consultar?, o paciente responde, quando o paciente for embora. Escrever muito
no significa ter mais qualidade, porque existe o
risco de ficarmos saturados de informao e no
Tabela 2.1 Dados de base da histria clnica conseguir processar o que verdadeiramente
Composio familiar e relaes. Trabalho e interesses importante.
Doenas preexistentes, intervenes cirrgicas, medica- Vamos examinar um pouco mais de perto
mentos habituais esse processo fascinante de observao, de escuta
Hbitos: txicos (lcool, tabaco, drogas), siolgicos e de explorao verbal e fsica. Como age um
(urina, fezes) e exerccio fsico entrevistador experiente? Ao mesmo tempo em
Dieta quantitativa e qualitativa que se esfora para criar um clima cordial, ob-
Alergias medicamentosas e de outro tipo
serva atentamente como o paciente se apresenta.
Todos os detalhes nos falam sobre o paciente
Antecedentes ginecolgicos e obsttricos
(Tabela 2.2).
46 FRANCISCO BORRELL CARRI

Tabela 2.2 Tudo nos fala sobre o paciente


A maneira de entrar no consultrio:
Diculdade do paciente em abrir a Suspeitar apraxia, o que, por sua vez, orienta
porta do consultrio para dcit cognitivo
Olhar direto, sorriso Colaborativo
Olhando para o cho em volta da cadeira Conduta evasiva, interesse em atrasar o incio da consulta
Olhar desaante, testa franzida Irritao, preocupao extrema
Lassido da musculatura periorbicular Tristeza

O paciente senta:
Na beirada da cadeira Incomodidade, insegurana, ansiedade
Apoltronado Indiferena
Braos sobre a mesa (invadindo o espao pessoal) Autoconana, quer chamar a ateno do clnico
Braos ou pernas cruzados Defensivo, incmodo
Insinuando levantar Evitao, vontade de terminar
Abatido, hipotnico Triste, depressivo

O paciente fala:
Atento, sincrnico Colaborativo
Olhos inquietos, voz em falsete, tremor de voz Ansiedade
Olhos tristes, expira no nal das frases, desliga Tristeza
como se ruminasse sobre o que disse
Punho fechado, massteres contrados Ansiedade, irritao

O paciente responde a perguntas:


Vacila, cobre a boca, repete gestos Insegurana
Sinais de ansiedade, pequenas expresses de irritao Desagrado
Pigarro, toca o pescoo, lbulo da orelha ou nariz Evitao

Modicada de Borrell F, 1989.

Delimitar o motivo da consulta. Mapa demandas e de todas as queixas, dado que o


de demandas e mapa de queixas. quadro global pode contribuir com dados para
Patobiografia* o diagnstico. Vejamos como continuaria o
A diferena entre uma demanda e uma queixa dilogo caso o profissional se propusesse a fazer
a expectativa de que o profissional possa ou no o mapa de queixas:
apresentar uma soluo. Por exemplo:
Dr.: Conte-me, por favor, quais outros
Dr.: O que trouxe o senhor aqui hoje? problemas o senhor tem...
P: Vamos ver se o senhor pode fazer P: (um pouco perplexo): Agora mesmo no
alguma coisa com esta dor na nuca, saberia dizer...
porque do zumbido no ouvido nem Dr.: Por exemplo, como sente o resto do
adianta falar. corpo?...
P: Agora que o senhor diz, estou com dor
Demanda: resolva minha dor na nuca. nos braos, nas pernas... j tem uns dois
Queixa: zumbido no ouvido (o paciente no ou trs meses que no sou o mesmo.
tem expectativa de soluo). s vezes opor- Estou cansado.
tuno, nesse ponto, fazer um mapa de todas as Dr.: Como o senhor dorme noite?
P: Eu at que descanso bem, mas fico can-
*
N. de R.T.: Patobiografia se refere ao histrico de sado o dia inteiro.
vida e de doenas da pessoa, como uma linha do
tempo que comea com o nascimento, sobre o qual
Dr.: Como est o seu estado de nimo?
situamos os eventos biogrficos importantes (abaixo P: Bem, bastante bem. Se no fosse pelo
da linha) at a data atual. cansao estaria at otimista.
ENTREVISTA CLNICA 47

Em geral, o entrevistador inexperiente tenta tomtica, mas isso seria um erro. Mais tarde,
focar em um nico motivo de consulta e, ainda, ao revisar mentalmente tudo o que aconteceu,
intolerante com as pessoas que apresentam perceberia que se tratava de um paciente mal
vrios motivos (hoje consultaremos a nuca e resolvido. Por isso prefere comear do zero, apli-
outro dia veremos a questo do cansao). Pro- cando a tcnica de patobiografia. Para isso, traa
pomos o contrrio: faa um mapa de queixas uma linha que parte do ano de nascimento do
e demandas que seja o mais completo possvel, paciente e repassa toda a cronologia de doenas,
pois a nica maneira de chegar ao fundo dos incluindo a doena atual. Por exemplo:
problemas do paciente. No caso exemplificado,
observa-se que o paciente est esboando uma Dr.: Vamos recapitular a partir do comeo.
sndrome astnica com polialgias e sem dados Voc nasceu em 1954, teve uma infncia
que orientem para uma depresso. Portanto, feliz? Por quais doenas importantes
necessrio investigar se tambm h anorexia e passou? Quando mudou para a cidade?
perda de peso, alm de outros dados que excluam Como reagiu ao primeiro parto? J teve
doena sistmica. Essa concluso no seria to sintomas como esses que est tendo
bvia se tivssemos nos concentrado exclusiva- agora? Dessa vez, quando comeou a se
mente na dor na nuca. sentir mal?, etc.
A patobiografia outra tcnica muito til
em demandas confusas. recomendada princi- Observe a Figura 2.2. Nesta patobiografia,
palmente quando o paciente supe que voc tem apresentado o caso clnico de uma mulher que
alguma informao que na verdade no possui inicia um quadro depressivo aps o primeiro
ou quando voc iniciou com uma abordagem parto, o qual se torna mais grave com a morte da
que possivelmente incorreta. Por exemplo: me e, atualmente, apresenta mltiplas somatiza-
es. Na hora de estudar o significado da doena,
Dr.: Os exames esto perfeitos. no h dvida de que esses dados estruturados de
P: Pois eu no entendo o que est acontecen- forma visual sero de grande utilidade.
do comigo. Estou a cada dia pior, com
mais dores. Ah! O senhor lembra que Para alm da demanda aparente
mencionei que esta perna est falhando? Nem sempre o que o paciente declara como
s vezes, de manh, eu levanto e caio, motivo da consulta aquilo que realmente
porque ela no me sustenta. Eu j disse, deseja consultar. Na Figura 2.3, observe a se-
mas o senhor no deu ateno. guinte deciso do clnico especialista: Estou
perplexo: o paciente diz que est aqui por
Nesse ponto, o mdico fica confuso, porque X, mas duvido disso. O entrevistador tem
absolutamente no lembra que o paciente tenha dvidas razoveis ou simplesmente intuitivas
mencionado esse assunto. Pode ficar tentado a e, por isso, por enquanto deixa em suspenso
resolver a demanda com uma prescrio sin- a razo verdadeira do encontro. Um clnico

Febre tifoide Depresso ps-parto Mltiplas somatizaes


1961 1982 1998

1954 1974 1982 1990 2004


Nasce Casamento Nasce Falecimento Luto
o 1 lho da me ainda presente

Figura 2.2 Patobiograa da paciente: Eugnia B.


48 FRANCISCO BORRELL CARRI

pode demorar anos at dominar o ponto da sei, mas por enquanto vou trabalhar com a
perplexidade, porque como admitir que no demanda aparente. Costuma acontecer de no
sei a razo verdadeira do encontro. Saber que final da entrevista aparecerem novos motivos
no sabemos. No saber provoca medo, porque de consulta (os que realmente preocupavam o
essa uma forma de fraqueza. Mas essa no paciente) ou demandas concretas que lanam
a dificuldade principal. A dificuldade est luz sobre todo o processo. Na Tabela 2.3, esto
em continuar trabalhando com uma interro- resumidos alguns padres tpicos.
gao, em vez de uma certeza. Dizer: Bom, muito importante descobrir, alm das
no sei se o paciente realmente est aqui para aparncias, o motivo real que trouxe o paciente
consultar sobre sua obesidade, se deseja um hoje e dessa maneira para a consulta, porque
apoio emocional ou se quer o dia livre; no disso vai derivar um bom ou um mau uso do

O entrevistador deve perguntar com clareza


O que o traz aqui hoje?,
a menos que essa razo tenha sido combina-
da previamente

O paciente expressa O paciente expressa O paciente no claro


claramente um claramente um
motivo de consulta motivo de consulta

O desenrolar dos O desenrolar dos


fatos o conrma fatos o desmente

Vou trabalhar com a demanda Perplexidade:


aparente, mas atento O paciente diz
a sinais que indiquem que est aqui por X,
a demanda real mas duvido

Uma vez terminado o encontro,


examinarei novamente qual pode
ter sido o motivo real:
ver Tabela 2.3

Figura 2.3 O que trouxe o paciente para a consulta?


Trabalhar nosso ponto de perplexidade.
ENTREVISTA CLNICA 49

tempo. Um dos aspectos que diferenciam nosso Escuta ativa: ponto de fuga da
modelo que afirmamos que no haver uma entrevista e tcnica de puxar a linha
boa escuta se o profissional no souber gerenciar Perguntar muito no significa obter mais infor-
o tempo. Se h um atraso indevido, e as pessoas mao. Nesse sentido, insistimos em que na fase
comeam a reclamar, o profissional demonstrar inicial da entrevista preciso dar margem para
impacincia, no poder ser emptico e no ter a narrativa espontnea do paciente, tal como
a postura psicolgica necessria para escutar de mostramos no exemplo a seguir, no qual so
maneira criativa. O conhecimento da Tabela 2.3 combinadas facilitaes, frases interrogativas,
juntamente com as tcnicas de administrao frases por repetio e expresses empticas.
do tempo, que veremos no Captulo 5, daro o
ponto de assertividade para que possamos dizer: O exemplo ilustra o que chamamos de
Vale a pena deixar que o paciente fale sem esvaziamento de informao pr-elaborada.
restries, estou fazendo bem o meu trabalho e Todas as pessoas que vm ao consultrio pr-
mais adiante vou recuperar esse tempo. -elaboraram algum tipo de informao; tm um

Tabela 2.3 Para alm da demanda aparente

Alguns motivos de consulta que aparecem nas entrelinhas Puxo de orelhas: Hoje vou prolongar a consulta, mesmo
do motivo ocial da visita: que muita gente esteja esperando, para ele aprender
que preciso de um tratamento diferenciado e quando
Carto de visita: Venho com esta demanda (carto de vi-
peo uma receita h uma razo. S se ele zer tudo o
sita), mas na verdade, como logo revelarei, venho para
que eu pedir vou embora mais depressa. Racionalida-
outra coisa que talvez causaria a rejeio do prossional
de: o paciente tenta moldar a conduta do prossional,
se eu mencionasse diretamente. Racionalidade: o
para que ele ceda aos seus pedidos.
paciente acredita que alguns motivos de consulta so
melhor recebidos do que outros pelo prossional; por Cure minha alma: Est doendo tudo, a cabea, os braos,
exemplo, os de tipo somtico comparados ansiedade as pernas... vamos ver se, consertando pedacinho por
ou a um mal-estar psicolgico. pedacinho, ele tambm conserta a minha alma, que
o que mais di. Racionalidade: o paciente sofre de
Demanda exploratria: Venho com a demanda aparente uma dor moral que aumenta outras dores fsicas ou se
de um resfriado, mas na verdade o que est me cau- expressa por meio de uma dor somtica; no entanto,
sando angstia uma leso genital. Se o prossional vagamente solicita alvio para essa dor moral que se
que me atender for do mesmo sexo e compreensivo, esconde por trs do estritamente fsico.
mencionarei o problema no nal da consulta. Caso
contrrio, no. Racionalidade: no h suciente Venho s para desabafar: J sei que no vai me curar, nem
conana ou conhecimento sobre o prossional. pretendo isso, mas pelo menos saiba quanto estou
sofrendo. Se eu puder falar j o bastante; tambm
Shopping: Primeiro tenho de conseguir tal produto no quero conselhos que no vo servir para nada.
ortopdico. Depois, se o prossional for querido, Racionalidade: o paciente sente certo alvio simples-
acrescentarei nesta ordem: alguma coisa para a pele mente falando, compartilhando e mesmo envolvendo
seca, uma caixa de analgsicos, etc. Racionalidade: outra pessoa com sua emoo.
medo de que o prossional possa negar suas solici-
Vi o senhor na rua: Outro dia vi o senhor na rua e pensei
taes e interesse do paciente em tirar o mximo
faz tempo que no vou ao mdico, e verdade,
proveito do servio.
porque imagino que j hora de novos exames, no
Vou fazer que sinta pena: Mencionarei todas as minhas mesmo? Racionalidade: essa uma referncia
dores para que ele me atenda bem e perceba que ao efeito iatrotrpico (Feinstein A, 1967) (yatros:
no estou fazendo drama; depois, vou pedir um re- mdico; tropos: em direo), para explicar por que
latrio clnico com tudo o que ele possa incluir, para agora e no ontem um paciente vem consulta. Talvez
reconhecerem que tenho um determinado grau de os sintomas sejam mais agudos, talvez escutou uma
incapacidade. Racionalidade: acredita que atraindo histria na televiso que o assustou, talvez nos viu
a ateno e compaixo do prossional conseguir esta na rua ou pode ter pensado em alguma outra boa
ou aquela vantagem. justicativa para vir.
50 FRANCISCO BORRELL CARRI

plano que mais ou menos diz: Quando chegar Consiste em anotar literalmente as expresses
ao consultrio, vou dizer isso e aquilo e s do paciente, quase de maneira taquigrfica, e,
vezes at mesmo (embora seja menos habitual): em um segundo momento, ler essas anotaes
Mas no devo dizer tal coisa, porque no que- como se fossem de outro paciente desconhecido.
ro revelar que.... Mas no dilogo que segue a Essa tcnica permite minimizar preconceitos (e
pessoa pode baixar suas resistncias e at mesmo esteretipos) em relao ao paciente que possam
pode escutar a si mesma pela primeira vez. So os bloquear nossa capacidade de reflexo. Alm dis-
surdos emocionais, pessoas que no sabem se so, ao atender pacientes somatizadores sempre
escutar ou elaborar seus prprios sentimentos til coletar literalmente suas expresses, uma vez
(baixo insight) se no for em um dilogo real. que o paciente costuma esquec-las por comple-
Essas pessoas, enquanto conversam, podem to e pensa que cada vez so sintomas novos,
literalmente descobrir que seu relacionamento sentindo-se, dessa forma, alarmado. Lembr-lo
conjugal no est passando exatamente por um de que isso que est acontecendo j ocorreu
bom momento. So sentimentos instveis que cinco anos antes (e ler suas expresses literais)
ganham presena no ato de afirm-los como reais. pode ser de grande ajuda.
Quando o paciente diz: Acho que no h mais A tcnica da adio sugerida (Coulehan
amor em meu casamento, no apenas constata JL, 1997) consiste em propor ao paciente algo
a falta de afeto, mas tambm permite tornar isso que pensamos que ele quer dizer, mas no tem
evidente. Nesse ato, sempre h uma certa dose coragem ou no encontra as palavras adequadas.
de comprometimento em dizer a verdade e tomar Trata-se de uma tcnica muito utilizada pelos
decises de acordo com essa nova realidade. entrevistadores projetivos:
Precisamos ser consequentes com aquilo que
dizemos. Por isso, uma forma de no tomar Paciente: Sinto, no sei, um mal-estar...
decises no falar sobre nossos sentimentos! Entrevistador: A, onde est tocando? No
Mas, infelizmente, os sentimentos instveis esto peito?
a, incomodando, lutando para aparecer em um Paciente: Comea no peito e vai at aqui,
dilogo e dar explicaes ao prprio e surpreen- no forte, mas...
dido paciente. vantajoso ter insight? Dizamos Entrevistador: Mas assusta...
que uma pessoa com insight aquela que sabe Paciente: Assusta, porque penso que pode
reconhecer seus sentimentos. Em geral, consegue ser o corao.
isso simulando dilogos (dilogos virtuais), na Entrevistador: Algum que conhecia teve
intimidade de seu pensamento, imaginando que uma coisa assim... Pode ser?
est falando com pessoas significativas. Para ter Paciente: Claro, o meu pai, sim.
insight preciso perder o medo de enfrentar o que
sentimos. Essa , justamente, uma das causas uma tcnica que acelera a entrevista
da surdez emocional: falta de sinceridade ou e, se for bem usada, ajuda a estabelecer uma
covardia consigo mesmo. comunicao fluida, mas com o risco de cair
Em resumo, nos primeiros minutos da en- em interpretaes sugeridas ou perguntas de
trevista podem surgir comentrios do paciente resposta induzida, por exemplo: ser que tam-
que so autnticos diamantes em estado bruto. bm est mais nervoso ultimamente? A linha
Se voc no os pegar nesse momento, provavel- muito tnue.
mente no aparecero novamente. O entrevistador experiente vai desenhando
uma imagem mental da pessoa e de seu sofri-
Tcnica de leitura textual e tcnica de mento enquanto escuta. Por um lado, conta com
adio sugerida um plano bsico de entrevista (alguns assuntos
Outra tcnica muito til com pacientes de gerais que deve desenvolver, como, por exemplo,
clnica mista a leitura textual dos sintomas. perguntar como, quando e onde do sintoma
ENTREVISTA CLNICA 51

Exemplo: puxar a linha, s alguns litros de caf por dia


Abreviaes: E: entrevistador; P: paciente.

HABILIDADE DILOGO

P: Tenho uma sensao muito ruim de cansao.


O entrevistador deixa E: Sei, ento me conte...
que o paciente P: H mais ou menos um ms estou desanimada e com enjoo e no
delimite o tenho vontade de fazer nada.
motivo da consulta

E: Hum...
Facilitao

P: J tentei tomar ginseng vermelho da Coreia, mas no fez efeito nenhum.


Palavras/frases E: Nenhum?
por repetio P: Nenhum. Uma vizinha disse que pode ser depresso e que o ginseng
bom para isso, mas eu no acho que seja depresso.
E: Ah, no?
P: No, acho que estou exausta...

E: Entendo... continue, por favor.


Empatia + P: H vrios meses tenho um horrio totalmente maluco: levanto s 5h
ordem cordial da manh e vou dormir meia-noite.

E: No sei como aguentou tanto estresse...


Frase interrogativa
P: Aguentei base de estimulantes...

E: Estimulantes?
Palavras/frases P: Caf e algumas outras coisinhas...
por repetio

E: Conte, conte...
Facilitaes
P: No herona e coisas fortes, mas algum baseado e coisas assim...

E: Voc passa de... digamos... 15 por dia?


Investiga e P: No, que absurdo! No, s vezes vou ao bar noite e se algum
completa dados me oferece posso chegar a 10, mas difcil. Normalmente so uns
trs por dia.
E: Quais outros estimulantes voc usa?
P: No, cocana no. J usei, mas agora no, j tem uns meses que no.
E: Coca-cola e assemelhados?
P: S caf, mas na medida, viu?
E: Na medida para voc quanto?
P: Alguns litros por dia.
E: Hum...
52 FRANCISCO BORRELL CARRI

principal), mas ao mesmo tempo se pergunta quilo que o profissional considera uma boa prxis,
como eu iria me sentir nessas circunstncias?. algo que pode variar em cada momento histrico.
uma escuta emptica, na qual se imagina com Por trs de um enquadramento de entre-
os sintomas do paciente. vista, h uma previso de atividades necessrias
e uma previso do esforo que essas atividades
Enquadramento e reenquadramento da exigem (Beach LR, 1990). Quando um pa-
entrevista. Resistncias ciente diabtico diz enfermeira que seus ps
O que ele quer de mim? A resposta que damos doem, a enfermeira projeta imediatamente sua
a essa pergunta em cada momento da entrevista prpria imagem levantando da cadeira, tirando
o enquadramento ou a intencionalidade os sapatos e as meias, suportando o cheiro dos
da entrevista. Por exemplo: uma me procura ps do paciente, etc. Pergunta-se: Para que vai
a enfermeira para um aconselhamento sobre servir esse esforo?. No h dvida de que ser
regras de alimentao. Tudo transcorre bem grande, porque se trata de um paciente diabtico
at o momento em que a me sai do roteiro que pode ter problemas neuropticos. Mas a
e comea a chorar. A enfermeira primeiro fica mesma queixa vinda de um paciente jovem e
surpresa, depois fica irritada (h muitas pessoas saudvel poderia ser resolvida com um conselho
esperando sua vez), mas, finalmente, percebe de banhos de gua com sal.
que est em uma entrevista do tipo carto de A seguir, j para resumir, so mostrados os
visita (Tabela 2.3) e se pergunta: O que ela tipos de resistncias ao reenquadramento:
quer de mim?, Neste momento, quer apenas
que a escute. isso que faz e, logo em seguida, Resistncia ao esforo fsico: por exemplo,
surge um grave problema conjugal. A enfermeira resistncia em levantar da cadeira (o tpico
pergunta novamente O que quer de mim? por favor, poderia medir minha presso
No acredito que esteja esperando um conse- arterial?) ou em fazer uma visita domiciliar
lho, quer apenas desabafar. Contudo, a paciente (logo agora que deveria ver tal paciente
diz: A senhora acha que eu devo me separar do terminal, comeou a chover horrores!).
meu marido?. Novamente a enfermeira precisa
reenquadrar a entrevista: O que ela quer de Resistncia ao esforo cognitivo: por exem-
mim?. Um conselho para o qual no tenho plo, resistncia em considerar diagnsticos
suficiente informao nem formao psicolgica. psicossociais quando estvamos seguindo
Portanto, devo deixar claro para a paciente que uma pista orgnica (Se esse enjoo fosse
no podemos abandonar um enquadramento de por depresso? No! No pode ser, porque
escuta emptica; no estou preparada para uma isso seria entrar em um terreno compli-
entrevista tipo counseling. cado, ufa, que preguia!). Temos medo
Algo parecido ocorre nesta outra sequncia: de expor diante de um paciente que est
um paciente declara: Venho pedir um atestado sem apetite a hiptese de uma depresso e
porque estou com uma bronquite terrvel. pensamos posso acabar passando por alto
O que quer de mim?, pensa o mdico: Um coisas mais importantes. Temos medo
atestado para se afastar do trabalho devido de que, ao olhar demais para o aspecto
bronquite, mas tambm observo nele perda de psicossocial, possamos acabar esquecendo
peso... peso o paciente e constato que a perda de o aspecto biolgico. Em outras palavras:
peso no voluntria. O que quer de mim? O desconfiamos de ns mesmos. Sabemos que
paciente ficaria contente s com o atestado, mas uma hiptese sedutora, lanando certa luz
meu profissionalismo me obriga a investigar as sobre o caso, paralisa outras buscas. Em
causas da perda de peso; vou sugerir um exame. resumo: justamente porque no dominamos
Nesse segundo caso, observe que o reenqua- os reenquadramentos pressentimos o perigo
dramento no depende apenas do paciente, mas da- de ficarmos presos s primeiras hipteses
ENTREVISTA CLNICA 53

formadas em nosso crebro. Assim, optamos * Sou apenas um tcnico


pela via segura e proibimos expressamente Os pacientes no podem esperar de mim empa-
a ns de pensar no aspecto psicossocial at tia ou cordialidade. Isso no um consultrio de
descartar o aspecto orgnico. Por isso, cha- psiclogo, era s o que faltava. Eu posso oferecer
mamos de salto psicossocial a passagem meus conhecimentos tcnicos, mas no estou
de hipteses orgnicas para psicossociais e aqui para cumprir o papel de papai ou mame
recomendamos fazer desse salto um hbito e muito menos para solucionar a vida deles. Eu
automtico. entendo de doenas, no de felicidade humana.
Esse discurso constatado entre mdicos e
Resistncia ao esforo emocional: por enfermeiras de hospital e de ateno primria e
exemplo, quando emitimos um diagnstico at mesmo entre alguns psiclogos e psiquiatras.
dizendo Tenho certeza de que voc est
Em alguns servios clnicos, isso vai alm e se
com tal coisa, e os dados posteriores no
faz escola da antipatia ou da frieza do tcnico,
apontam nessa direo. Nessas ocasies, com-
ao ponto em que possvel ouvir o seguinte
prometemos nossa autoestima. Quanto mais
comentrio: Ele se formou com fulano, por isso
arrogante, presunoso e petulante for um
tem esses (maus) modos. Que maneira de fazer
profissional, mais teimar em suas primeiras
escola! Por isso afirmamos que o problema atual
hipteses, como se nisso estivesse em jogo seu
na relao assistencial no o paternalismo, mas
amor prprio. At o simples fato de fazer um
a frieza do tcnico. Alm disso, a crtica ao pa-
diagnstico antes de acabar toda a entrevista
ternalismo pode ser um libi para justificar esse
torna mais difcil retific-lo. Nunca emita um
novo estilo frio e distante. Observe o seguinte
diagnstico de maneira precipitada, utilize o
comentrio: Eu dou ao paciente a informao
tempo que for necessrio.
que possuo, e ele decide o que fazer. Mas no
me envolvo em seus sentimentos e no permito
Erros a evitar que seu sofrimento me afete.
Erros de atitude um comentrio que evidencia o medo
* J sei o que est acontecendo com o outra pessoa, medo de estabelecer relaes de
paciente amizade, de doar-se na relao assistencial.
Apenas observando como o paciente entra no Esse estilo, no modelo proposto por Emanuel
consultrio praticamente sei o que est acontecen- EJ (1999), seria equivalente a ser um conselheiro
do com ele. Esse comentrio pode ser, at certo assptico. O dilogo seguinte tpico de um
ponto, verdadeiro (um bom observador capaz de conselheiro assptico:
perceber muitas coisas), mas tambm costuma ser
fruto da preguia. Uma coisa imaginar, a partir Abreviaes: Dr.: Doutor; P: Paciente.
da nossa realidade, o que pode estar acontecendo Dr.: Uma possibilidade operar e outra
com o paciente (o que Bennet MJ [1998] chama usar meias elsticas e adotar medidas
simpatia por lembrana) e outra se aproximar do posturais.
seu mundo, de suas crenas, expectativas e formas P: O que o senhor faria?
de interpretar a sade e a doena (isso sim o Dr.: Isso a senhora quem deve decidir. Eu
que chamamos de esforo emptico). Isso exige j informei sobre as chances de sucesso
uma atitude de imparcialidade diante do que ou fracasso.
dito, mas esse respeito no deve ser equivalente P: Ento no vou operar.
neutralidade. Podemos discordar ou confrontar Dr.: Concordo, mas no esquea que es-
as crenas do paciente com as nossas, mas sempre sas varizes, sem dvida, vo lhe trazer
orientados para o benefcio do paciente (e no problemas.
para quem tem razo). P: O que o senhor faria?
54 FRANCISCO BORRELL CARRI

Dr.: Minha opinio irrelevante. A senhora medo que tem de uma operao e conhe-
quem deve decidir. ce suas prprias condies de trabalho,
P: Ento eu vou operar, est decidido... familiares, etc.
Dr.: Concordo, mas que fique bem claro P: Sim, claro... mas, se fosse um familiar seu,
que a deciso sua, no minha. o que o senhor recomendaria?
P: Pois ento no opero. Dr.: Nesse caso, diria para fazer a operao,
Dr.: A senhora quem sabe... depois vai porque a evoluo das varizes em suas
chegar aqui com uma flebite e ver como pernas ser ruim, e h um risco bastante
se sofre... provvel, a longo prazo, de desenvolver
tromboflebite e outras complicaes.
Em qualquer relao humana impossvel claro que uma operao tambm tem
deixar completamente de lado as emoes e os riscos. Os mais frequentes so, depois da
sentimentos. Cuidar do paciente, como dizia anestesia geral, os seguintes... (enumera).
Peabody FW (1984), s possvel com certo Do meu ponto de vista, fazendo um
afeto positivo, essa qualidade emocional solidria balano entre o risco de operar e o de
que concordamos em chamar de empatia. No no operar, bom operar, mas a senhora
preciso ficar aos beijos e abraos, basta, simples- deve entender que h uma anestesia geral
mente, um olhar de compreenso, uma palavra envolvida.
de nimo, uma simpatia minor, por assim dizer, P: (depois de refletir): Acho que no vou
que evidencie nossa preocupao personalizada operar. Tenho muito medo da anestesia.
com o paciente... ou ser que o paciente no Dr.: uma deciso que eu respeito. Se
tem direito a isso? s vezes, essa preocupao mudar de opinio, no vacile em entrar
do profissional existe, mas ele no aprendeu em contato comigo.
a transferi-la para a relao. Um profissional
preocupado com o paciente talvez se mostre * Atitude prepotente
distante ou cnico na aparncia. Viemos de uma
cultura do pudor que condena a expresso dos Os pacientes devem obedecer a ordens. Quan-
sentimentos, principalmente quando so posi- do so pegos em flagrante saindo da dieta ou
tivos. Contudo, fazer isso de maneira honesta no tomando os medicamentos, necessrio
um passo importante para construir confiana. repreend-los. Essa atitude pode ser aceita por
Queiramos ou no, somos parte das in- determinados pacientes, mas pode gerar forte
fluncias que o paciente deseja receber. por rejeio em outros. Repreender um dos atos
isso que ele vem at o nosso consultrio. Alm mais tpicos de uma relao paternalista. Mas,
disso, estamos capacitados como poucos para s vezes, pode ser necessrio, como demonstra
dar conselhos personalizados e, inclusive, para o comentrio de alguns pacientes: (o profissio-
assumir determinados riscos. Claro que o tom nal) ficou muito srio e me censurou com toda
sempre ser de muito respeito com as crenas e razo, porque no tomei os remdios. Mas para
decises do paciente, mas isso no impede que repreender preciso cumprir com uma condio
uma parte do nosso trabalho seja justamente emocional e outra pragmtica. Quando nos
colocar a melhor deciso (e o melhor de ns irritamos porque um paciente faz o que bem
mesmos) a servio daqueles que nos consultam. entende, devemos refletir sobre qual a parte
No exemplo anterior: da irritao que corresponde nossa autoestima
ferida e qual parte causada pelo mal que o
P: O que o senhor faria? paciente est fazendo a si mesmo. S podemos
Dr.: Em primeiro lugar, devemos partir repreender o paciente por essa segunda parte,
do princpio de que a senhora quem a primeira deve ser neutralizada. A condio
decide, porque apenas a senhora sabe o pragmtica consiste em que se repreendemos
ENTREVISTA CLNICA 55

porque acreditamos que isso ter alguma Tabela 2.4 Pontos que so motivo frequente da
utilidade. s vezes somos conscientes de que irritao dos prossionais e
repreendemos sem qualquer efeito sobre o pa- como transform-los
ciente, mas fazemos mesmo assim, como uma Pacientes que em um determinado momento dizem: A
forma de nos livrar da responsabilidade (eu j senhorita muito jovem, no ?
Dilogo interno que esses pacientes provocam: Cretino!
tinha dito a ele). Ser que no percebe que sou uma doutora? Est
Um profissional que repreende muito pode dizendo isso s para incomodar.
ter um estilo culpabilizador. Esse estilo costu- Resposta inteligente: Vou dizer, com um sorriso e sem ir-
ma ser aprendido no seio da famlia de origem. ritao: No! Eu sou doutora/enfermeira, no sabia?.
Quando crescemos em um ambiente assim, as Pacientes que exigem exames complementares ou con-
relaes interpessoais se assemelham a um duelo cluses/resultados de outros especialistas, antes de
de espadachins, no qual cada parte tem vanta- termos avaliado o seu problema.
gem ou desvantagem registradas em um livro de Dilogo interno que esses pacientes provocam: Quem ele
pensa que ? No sabe que sou um timo prossional?.
prestao de contas com seu crdito e dbito. Resposta inteligente: Primeiro vamos examinar seu
claro que toda relao humana inicia com um problema.
dar e receber, mas as coisas no funcionam
Pacientes para os quais nada parece bom.
se isso o que predomina. Voc deveria ter Dilogo interno que esses pacientes provocam: Se eu
feito..., Onde vamos parar se voc no leva a fao tudo errado, porque no procura outro pros-
srio.... Pouco importa se o profissional tem ou sional?.
no razo, o que importa o clima que ele cria Resposta inteligente: Vou dizer: Percebo que o se-
na consulta. Ento devemos deixar de repreen- nhor est mal, e no interpretarei como um fracasso
pessoal.
der os pacientes? No totalmente, mas quando
decidimos faz-lo, de preferncia poucas vezes, Pacientes muito falantes.
vamos fazer isso por eles, e no para satisfazer Dilogo interno que esses pacientes provocam: Egosta!
No capaz de escutar.
uma necessidade emocional pessoal! Resposta inteligente: Deve estar se sentindo muito
solitrio; vou lhe escutar um pouco para aliviar sua
* Desconhecer nossas zonas de irritabilidade solido.
Cada profissional tem zonas de irritabilidade Pacientes que no vo embora do consultrio.
no tratamento interpessoal. bom que voc Dilogo interno que esses pacientes provocam: Ser que
conhea suas zonas de irritabilidade (Tabela 2.4). no percebe que estou cansado e seu tempo acabou?
Resposta inteligente: Vou levantar da cadeira e
Se no conhecemos nossas zonas de irritabi-
acompanh-lo cordialmente at a porta.
lidade, acabamos ficando expostos a um desgaste
emocional dirio e persistente. O patrimnio de
um clnico construdo no dia a dia, como se
fosse maratonista, e no em uma corrida de 100 dados suficientes para formar uma ideia do
metros. Tudo o que corri a qualidade da vida problema do paciente.
profissional deve ser analisado e reconduzido e,
acima de tudo, nossas prprias emoes negati- Dizemos que uma relao assistencial pre-
vas. Isso quer dizer que no devemos expressar sidida por sentimentos de mtua colaborao
nossas emoes negativas? No. Podemos fazer significa estar em fluxo emocional com o paciente
isso quando: (Goleman D, 1996). A seguir, algumas dicas
para entrar nesse fluxo:
Fazemos isso para beneficiar o paciente e
no como vlvula de escape para a nossa Abreviaes: P: Paciente; Dr.: Doutor.
prpria tenso emocional. P: O senhor sempre receita esses com-
No final da entrevista, quando j chegamos primidos, mas o que eu preciso uma
a uma soluo teraputica ou j obtivemos radiografia.
56 FRANCISCO BORRELL CARRI

Dr.: Vou levar isso em considerao. Sempre Tabela 2.5 Erros tcnicos na escuta
valorizo o que o paciente acha que deve Cumprimento muito frio ou inexistente. Falta de cor-
ser feito. O que acha de agora passar para dialidade. Introduzir um motivo de antagonismo no
a maca para fazer o exame fsico? incio da entrevista.
No escutar com ateno as frases utilizadas pelo paciente
O profissional usou uma tcnica que cha- no momento em que ele entra no consultrio. s vezes,
mamos concesso intencional. No cede de elas contm informao importante que depois no
voltam a aparecer.
maneira imediata, mas leva em considerao.
Isso basta para que o paciente descarregue uma No delimitar com clareza o (ou os!) motivo da visita.
D-lo por bvio ou aceitar explicaes vagas.
parte de sua ansiedade. Outro paciente entra da
seguinte maneira: Introduzir conselhos e elementos de educao sanitria
quando ainda no conclumos uma anamnese correta.
Certezas prematuras.
P: Puxa vida! Outra vez trocaram o mdico,
No integrar a informao obtida com os outros proble-
desse jeito no d!
mas e diagnsticos que esto na histria clnica.
Dr.: (com um sorriso): Entendo sua irrita-
o. (Reconduo por objetivos): Mas
j que ns dois estamos sentados aqui,
vou tentar que seu esforo por vir at Abreviaes: P: paciente; E: enfermeira.
aqui seja de alguma utilidade. Em que P: Esta dor de cabea no me deixa viver! A
posso ajudar? propsito, no saiu nada para a artrose?
Sinto muita dor.
E: Vejamos, se pulamos de um problema
Nesse caso, o profissional colocou em pr-
para outro no vamos esclarecer nada.
tica uma reconduo por objetivos: passar para
Primeiro a dor de cabea, tudo bem?
o que deve ser o contedo da entrevista. Mas
no confunda estar em fluxo com bajulao. O correto seria:
s vezes, por infortnio, o paciente pode ser
mal-educado e ultrapassar a fronteira do que E (frase por repetio): O senhor veio pela
permissvel. No fcil determinar quando dor de cabea, mas parece que seu corpo
isso ocorre, pois estamos falando de pacientes est todo dolorido. (Mapa de demandas
sujeitos a um alto nvel de estresse ou com dficit e queixas): Diga-me todas as partes do
cognitivo. Uma inteno clara e premeditada de corpo que doem...
manchar nossa reputao ou agresses reiteradas
podem marcar o limite e tornar conveniente Exemplo de antagonismo prematuro:
marcar distncias ou at mesmo propor ao
paciente procurar outro profissional. Eis uma P: Venho para que faa essas receitas que me
proposta de nova relao: Tornou-se muito adiantaram na farmcia.
difcil continuar tratando do senhor como E: Eu no fao receitas adiantadas, o que
paciente nessas circunstncias... j considerou a fao atender pacientes.
possibilidade de procurar outro profissional?.
O correto seria:
Erros de tcnica P: Venho para que faa essas receitas que me
Reunimos na Tabela 2.5 os erros de tcnica mais adiantaram na farmcia.
frequentes na parte exploratria da entrevista: E: Tem alguma outra coisa que desejaria
consultar hoje?
* Cumprimento muito frio ou inexistente. P: No, s isso.
Falta de cordialidade. Introduzir um motivo E: Essa receita para um antibitico, para
de antagonismo no incio da entrevista que est tomando?
Exemplo de falta de cordialidade:
ENTREVISTA CLNICA 57

P: Estou com uma infeco urinria. Co- seram no esteja certo para poder voltar para
nheo os sintomas, e para no perder reclamar, se possvel com maior veemncia.
tempo fui diretamente na farmcia, fiz Isso quer dizer que no podemos criticar
bem, no ? os pacientes? No h dvida de que em certas
E: Quais foram os sintomas? ocasies uma crtica sincera (p. ex., criticar
uma conduta ou um hbito perigoso) deve ser
Depois de concluir a anamnese e, em caso considerada como parte das nossas responsabi-
de necessidade, outras exploraes, continua- lidades de cuidadores. Nessas circunstncias,
remos explicando as normas do centro mdico deveramos observar algumas normas para fazer
em relao s receitas adiantadas pela farmcia. uma crtica construtiva:

E: Realmente, parece que o senhor teve 1. A crtica deve ser formulada em um


uma infeco urinria, e o tratamento foi momento adequado, sem que o paciente possa
eficaz. Deve continuar por mais oito dias entender que menosprezado ou que o estamos
com o mesmo tratamento. No entanto, castigando. J no incio deve ficar claro que se
as normas do nosso centro mdico im- trata de uma crtica construtiva, com finalidade
pedem receitar antibiticos adiantados operacional: melhorar seu nvel de sade con-
pela farmcia. Isso acontece porque existe tando com sua melhor colaborao.
uma tendncia para a automedicao 2. O tom de voz, assim como o vocabul-
com antibiticos neste bairro (cidade), o rio, devem ser os habituais para qualquer outro
que torna os antibiticos menos eficazes. conselho de sade.
Por isso, fomos instrudos a advertir o 3. Se ficarmos interiormente irritados com o
paciente e a no passar receitas, porque mau comportamento do paciente, ser possvel
o servio de urgncias est disposio que tentemos castig-lo mesmo sem querer,
24 horas por dia. Como a primeira vez de forma explcita, fazer isso. A tcnica de self-
que o senhor est pedindo, vou fazer a -disclosure (Duck S, 1981, p. 42; Headington
receita, mas no esquea que s desta BJ, 1979, p. 64 e 72), que poderamos traduzir
vez, estamos de acordo? como mostrar/descobrir sentimentos prprios,
consiste em dizer ao paciente como nos senti-
Entendemos por antagonismo (Froelich mos: No acho certo o senhor no ter levado a
RE, 1977, p. 29) aquela conduta verbal ou no srio tudo o que falamos no outro dia, Tenho
verbal que ope, critica, culpa ou refuta a con- muito interesse em seu caso, mas como se o
duta ou as emoes do paciente. Sua formulao que falamos no fosse com o senhor, etc. At
mais habitual de tipo culpabilizador: Por que certo ponto, se mostrar frgil, mas esse ponto
no fez o que eu disse? Se no emagrece no de fragilidade nos torna mais humanos aos olhos
sei por que vem se consultar. No sei por que do prprio paciente.
ensino os exerccios se no para de fumar, etc. 4. Sempre devemos deixar uma porta aberta
A culpabilizao uma arma mais defen- para uma sada honrosa e positiva do paciente.
siva do que agressiva. Uma demanda percebida No pretenda que ele pea desculpas!
como perigosa (p. ex., uma senhora que chega
reclamando: Tudo o que dizem que devo fazer * No escutar com ateno as frases utilizadas
no serve para nada) desativada com um ataque pelo paciente no momento em que ele entra no
(Como quer melhorar se no segue a dieta?). consultrio. s vezes, elas contm informao
Contudo, o profissional consegue vantagem importante que depois no voltam a aparecer
custa de certa irritao. A deteriorao da relao Exemplo: Estou aqui pelos enjoos horrveis e
assistencial repercute em um efeito antiplacebo. um zumbido nos ouvidos. Ah, e tambm pelos
O paciente pode desejar que aquilo que dis- nervos flor da pele.
58 FRANCISCO BORRELL CARRI

O profissional focaliza nos enjoos e zum- * Introduzir conselhos e elementos de


bidos, quando a questo para resolver apro- educao sanitria quando ainda no
priadamente a entrevista estava nos nervos conclumos corretamente a anamnese.
flor da pele. Bastaria que em um momento da Certezas prematuras
entrevista tivesse dito: e aquilo que dizia a res- Imaginemos um paciente que consulta devido a
peito dos nervos flor da pele? Isso teria aberto sintomas de resfriado, e o entrevistador pergunta
as portas para conhecer o estresse psicossocial ainda na fase exploratria:
causador (ou amplificador) dos enjoos.
Cuidado! Um dos erros diagnsticos E: Continua fumando?
mais comuns a incapacidade do clnico para P: Sim.
estabelecer o que chamamos de diagnstico E: Pois se ainda continua fumando nada do
duplo. Consiste em estabelecer como causa do que possamos dar vai adiantar. Se no se
padecimento do paciente no apenas uma causa conscientizar, no iremos a parte alguma.
orgnica ou psicossocial, mas duas ou mais cau-
sas, seja na mesma rea ou em reas diferentes. A interveno em si pode ser correta, mas
Diagnsticos duplos seriam: tente no interromper a parte exploratria com
conselhos ou instrues (a menos que sejam
Paciente com pirose e epigastralgias devido muito pontuais). A parte exploratria da entre-
a: esofagite com hrnia de hiato, lcera vista requer um clima de colaborao especial e,
duodenal com H. pylori positivo e ansiedade se for interrompida com conselhos, o paciente
por estresse laboral. pode ficar na defensiva.
Sensao de enjoo por uma labirintite viral As certezas prematuras so um tipo de
ocorrida dois meses antes e que se agrava resposta habitual: Vai ver como tudo se ajeita.
devido a um transtorno de ansiedade ge- quase um lugar-comum para atenuar a pr-
neralizada. pria tenso que sentimos quando um paciente
chora ou comunica ms notcias. Evita entrar
Na verdade, uma porcentagem muito no assunto e equivale a uma rejeio educada,
elevada de diagnsticos deveria corresponder a aprendida em nossos relacionamentos sociais
diagnsticos duplos. Como exemplo disso basta (Bernstein L, 1985, p. 65 e ss.). Quando encon-
pensar em algum sintoma sofrido por ns mes- tramos um velho amigo e perguntamos: Como
mos e em quais seriam as categorias diagnsticas esto as coisas?, esperamos que sua resposta
que poderamos aplicar. seja invariavelmente: Bem, obrigado. A tal
ponto esse ritual deve ser cumprido que uma
* No delimitar com exatido o (ou os!) piada popular coloca nos lbios do interrogado
motivo da consulta. D-lo por bvio ou a seguinte resposta: bem, obrigado, ou quer
aceitar explicaes vagas que eu te conte?.
Voc tem fama de distrado? Na distrao mora O que fazer quando um paciente nos
o maior perigo desse tipo de equvoco: envolve no seu sofrimento? A seguir, algumas
recomendaes:
P: (chega com um abscesso que deforma
um pouco seu rosto): Doutor, estou aqui 1. Investigue as caractersticas do proble-
por esta dor de cabea (aponta para o ma: O que faz o senhor se sentir assim? Como
abscesso justamente quando o mdico sua esposa assume isso? Quais so seus planos
est lendo a histria clnica) que me deixa para melhorar a situao? Em que pensa que
um pouco assustada. posso ajudar?, etc.. Se no tem tempo para
E: (focalizando prematuramente): Voc tem isso ou se a consulta j estava na parte final,
dor de cabea pela manh ou tarde? ainda pode dizer: Acha que deveramos nos
ENTREVISTA CLNICA 59

encontrar com mais calma para estudar o pro- /3/Familiar: Estou muito mal, porque no
blema a fundo?. posso fazer nada, nem para que fique
2. Alguns problemas de sade tm poucas bem, nem para que, pelo menos, acabe
formas de soluo, como uma cegueira irre- tanta dor.
versvel, uma doena crnica, etc. No entanto, /4/Enfermeira: No deve pensar na morte.
mesmo nesses casos, todos os problemas tm Sua me ainda pode viver. Enquanto h
duas vertentes: a) o problema em si e as possibili- vida h esperana.
dades de atenu-lo e b) a maneira como podemos
enfrent-lo subjetivamente e adaptar nossa vida Comentrios
a ele. No se deixe influenciar pelo pessimismo 1. Quais so os acertos e erros nesse breve
do paciente; pelo contrrio, pergunte-se: como dilogo?
reagiria uma pessoa otimista e vital nessa mesma Em /2/ a enfermeira diz primeiro: Precisa
circunstncia? Mesmo no pior dos casos, sempre
aguentar firme. Ter tempo para chorar depois.
ser possvel uma empatia solidria (mas no
Agora precisa suportar um pouco mais a situa-
certezas), expressada em um olhar ou com um
o. No podemos considerar essa interveno
gesto (Tizn J, 1982, 1988).
errada, se for feita com suficiente empatia.
Curiosamente, a interveno contrria tambm
* No integrar a informao obtida com os
pode ser correta: Faz bem desabafar. Se tiver de
outros problemas e diagnsticos que esto na
explodir, pode explodir, chore, grite se quiser.
histria clnica
Tem todo o direito do mundo, porque est su-
O paciente relata como novos problemas os que portando muito. De que depende escolher uma
j havia relatado alguns meses ou anos antes, mas ou outra interveno? A primeira adequada
o pior que o profissional tambm no percebe para cuidadores que tm facilidade para chorar
isso, aumentando as investigaes. Isso poderia (inclusive fazendo isso com frequncia) e cujo
ser evitado se ele fosse capaz de integrar os da- problema ter coragem suficiente para enfrentar
dos da histria clnica (lembre-se do mtodo de os sofrimentos. A segunda serve para cuidadores
epcrise aberta). muito contidos.
Em /4/ a enfermeira diz: No deve pensar
Galeria de situaes na morte. Sua me ainda pode viver. Enquanto
Examinaremos nesta seo: h vida h esperana. Aqui, sim, podemos dizer
Quando escutar doloroso. que h alguns erros. De nada serve negar a morte
O paciente com mltiplas demandas. e dar falsas esperanas, justamente quando o cui-
O acompanhante invasivo. dador est tentando adotar uma postura realista.
Quando a lngua outra e de outro. Quando o profissional no assimilou a morte ou
est assustado, pode reforar as atitudes de ne-
Quando escutar doloroso gao repetindo frmulas sociais muito tpicas.
Neste primeiro exemplo, o profissional atende o Aqui surge a capacidade de conteno como um
cuidador de um paciente terminal. O processo modo de escutar que no vai acabar, necessaria-
se prolonga e aparecem emoes ambivalentes. mente, em um conselho (voc deve fazer...)
ou em uma ao. Para ter conteno, devemos
Exemplo: um cuidador a ponto de desistir. distinguir minha maneira de ser da maneira de
/1/Familiar: uma situao insuportvel. ser do paciente. A conteno proporciona uma
Estou a ponto de desistir. qualidade de calma escuta. Tambm deve ficar
/2/Enfermeira: Precisa aguentar firme. Ter claro que nem sempre devemos dar conselhos;
tempo para chorar depois. Agora precisa mais do que isso, os conselhos tambm tm sua
suportar um pouco mais a situao. iatrogenia.
60 FRANCISCO BORRELL CARRI

2. Deveramos repreender o cuidador por /8/Enfermeira (legitima): So pensamentos


expressar indiretamente que deseja o falecimento muito normais, principalmente quando
de seu familiar? o peso de toda a situao recai sobre voc.
Pelo contrrio. normal que o cuidador /9/Familiar (soluando): Ela sempre foi
esteja em conflito entre o carinho que sente muito boa comigo, e agora eu penso que
pela pessoa e a dor que experimenta vendo ela seria melhor se ela morresse.
sofrer. No pode evitar pensar no alvio que ele /10/Enfermeira (oferecendo um leno, reduz
ter quando o doente vier a falecer, e isso des- a importncia da ambivalncia afetiva): O
perta sentimentos de culpa. O profissional pode que conta no o que voc pensa, mas o
normaliz-los e legitim-los: muito normal que est fazendo (levanta a autoestima):
que, em sua situao, deseje que tudo acabe, por- Alm disso, o seu papel foi fundamental.
que muito doloroso ver sofrer tanto um ente Se no fosse por voc, ela estaria hospita-
querido; algo que acontece com todos ns. lizada, e em um hospital no estaria to
bem atendida quanto em casa. Disso no
Como devemos agir nesse tipo de situao? tenha a menor dvida.
Nesses casos, o mais importante no so as
palavras que iremos usar, mas a forma de estar Lembre-se, diante de situaes nas quais
diante do paciente, que deve ser cordial, prxima, doloroso escutar:
compreensiva e, acima de tudo, serena. Se o
profissional estiver atrs da mesa, colocar sua Evite certezas prematuras e palavras de boa
cadeira ao lado do familiar. A seguir, apre- vontade.
sentado um dilogo demonstrativo em que o Demonstre empatia. Legitime e normalize
entrevistador legitima e normaliza as emoes as emoes ambivalentes do paciente.
ambivalentes do cuidador: Acostume-se a que os silncios no sejam
um peso.
/1/Familiar: uma situao insuportvel. Destaque os aspectos positivos do modo
Estou a ponto de explodir. de reagir do paciente.
/2/Enfermeira (mostra empatia ficando um
pouco em silncio para dar um ritmo
lento entrevista): J est h bastante O paciente com mltiplas demandas
tempo suportando em casa muita res- Os pacientes costumam comparecer, em m-
ponsabilidade e muito trabalho. dia, seis vezes por ano nos servios de sade.
/3/Familiar: Tenho vontade de chorar, gri- Contudo, apenas 20% deles consomem 60%
tar, mas no posso... dos recursos materiais (tempo, medicamentos
/4/Enfermeira (permite e apoia as emoes): e exames complementares). A tendncia atual
At mesmo poder dizer o que est dizen- considerar que todos tm bons motivos para
do agora j bom para voc, significa fazer isso e, de qualquer maneira, o desafio de
desabafar um pouco... reduzir sua exagerada frequncia e seu estilo
/5/Familiar: s vezes, penso que no sou de demandas mltiplas recai sobre a equipe de
uma boa pessoa, porque desejo que acabe sade. Observe esta primeira cena:
tudo, que deixe de sofrer.
/6/Enfermeira (legitima): Quando gostamos Exemplo: um paciente com uma lista de
de uma pessoa e vemos que est sofrendo, compras
temos todo o direito de dizer que nossas Abreviaes: P: paciente; Dr.: doutor.
foras esto no limite. P: (pegando uma lista): Doutor, hoje trouxe
/7/Familiar: Mas no tenho nenhum direito tudo bem anotado, porque sempre me
de pensar em sua morte. esqueo de alguma coisa.
ENTREVISTA CLNICA 61

Dr.: (em tom cansado): No sei se vamos Esse aforismo de um motivo por consul-
ter tempo para tantas coisas, senhora... ta leva frustrao do paciente e no permite
P: Estou muito mal, doutor, o senhor vai ver que o mdico chegue ao fundo do problema.
que assim no posso continuar... As consultas se multiplicam em um clima de
Dr.: (com sinais de impacincia): Bom, escasso entendimento e obtm pouca eficcia.
vamos ver, diga-me. Conforme dizamos, o profissional deve fazer
P: Primeiro tenho o problema da pedra nos um mapa de queixas e demandas, porque esse
rins. Estou tomando clcio e acho que, macrodesenho do paciente ajudar, em grande
se estou com pedra nos rins, o clcio no medida, a compreend-lo.
bom, no mesmo? Uma vez que delimitamos vrios proble-
Dr.: Claro que bom, no h nenhum mas a serem abordados, comearemos por
problema. ordem sequencial a resolv-los. Abriremos um
P: Mas ouvi dizer que... episdio de doena para cada um deles (sempre
Dr.: (impaciente): No importa o que a que entendamos que so problemas separados) e,
senhora ouviu dizer, eu confirmo que se no temos suficiente tempo para abord-los lex
no faz mal. Vamos passar para outro artis, vamos agendar outra visita com o paciente.
ponto da sua lista.
P: (resmungando): Vamos ver, bom, tem o 2. Qual o principal erro do profissional?
assunto da tosse, mas disso j estou um O principal erro o tom emocional que de-
pouco melhor... (mudando repentina- monstra, cansado e irritado. O paciente se sente
mente seu tom de voz para outro mais desprotegido e confirmado em seu pessimismo
alegre). Ah, a propsito, doutor, sinto vital. Isso o faz voltar ao consultrio pouco
muito, mas hoje vai ter de examinar tempo depois, para esclarecer muitos pontos de
meu bumbum. sua lista que no foram esclarecidos. O clnico
Dr.: (um pouco perplexo): Por qu? emocionalmente proativo (Borrell F, 2002) se
P: (risonha): Porque as malditas hemorroi- mantm sereno e, inclusive, injeta otimismo na
das esto muito mal. relao: Vejo que est muito bem, senhora Ger-
trudes, Parabns, seus exames esto como se a
senhora tivesse 20 anos!. Esse tipo de frase, dita
(O doutor realiza um exame proctolgico.
por um profissional com perfil supercientfico,
J de volta da maca)...
estabelece uma conexo com o mundo simblico
do paciente e pode mudar sua percepo de bem-
P: (com a lista na mo): Espere, doutor,
-estar subjetivo, sempre com a condio de no
tenho mais outras coisas, estou falando
mentir, nem mesmo mentiras piedosas. No pode-
porque se sentarmos agora vamos ficar
mos esquecer que muitas vezes o mais importante
com preguia de levantar depois.
para nossa felicidade pessoal no como est de
Dr.: (desconcertado): Se a senhora concor-
verdade nossa sade, mas como acreditamos estar.
dar, hoje j vimos dois pontos da lista.
Outro dia vamos ver outros dois pontos. 3. Tem alguma significao a forma como
P: (desesperada): O problema que hoje a paciente vai introduzindo as demandas e, de
eu vim principalmente por esse enjoo maneira especial, a necessidade de um exame
que sinto; na farmcia mediram minha proctolgico?
presso e estava em 21! Em geral, os pacientes apresentam uma
agenda e contedos pr-elaborados na con-
Comentrios sulta. A ordem e o significado dessas demandas
1. correto o mtodo de um motivo de con- no deveriam passar despercebidos. A paciente
sulta por visita? tinha previsto uma consulta mais longa do que
62 FRANCISCO BORRELL CARRI

aquela que o mdico est disposto a conceder. tratar em uma nica consulta mais de... (dizer
Para ela, trata-se de um ritual em que existe um aqui o nmero de doenas abordadas), por isso
componente social importante. Deseja poder se melhor que marque outra consulta para....
explicar e, possivelmente, imaginou um dilogo 2. Diferencie o novo do velho. Pacientes
agradvel, at mesmo carinhoso, com seu doutor. desse tipo so de alto risco para erros clnicos, ba-
Esse padro prprio de pacientes solitrios, sicamente porque o profissional aplica com eles
para os quais a visita ao mdico ou enfermeira a regra voc vem aqui tantas vezes que no vou
de famlia uma forma de socializar. A mudan- prestar ateno. Outro mdico ou enfermeira
a de tom para anunciar o exame proctolgico que avaliasse o mesmo paciente sem conhec-lo
talvez seja um recurso para atenuar seu prprio poderia descobrir transtornos e doenas com
pudor ou para esconder certa tenso ertica. uma possvel abordagem teraputica.
Ambas as possibilidades devem ser consideradas, Reconsiderar esses pacientes como se no
uma vez que na comunicao sempre melhor os conhecesse costuma ter um impacto positivo
manejar vrias hipteses, de forma flexvel, em na preveno de erros.
vez de contar com apenas uma. 3. Tente voc mesmo regular as consultas de
acompanhamento, para que elas sejam divididas
4. Quando termina o exame proctolgico, a entre o mdico e o setor de enfermaria. Pouco a
paciente introduz o que parece ser a sua principal pouco mude as visitas semanais para quinzenais,
preocupao... como deve proceder o mdico? e as quinzenais, para mensais. Utilize a frmula:
Em primeiro lugar, deve detectar sua pr- Quero v-lo em... dias. Se o paciente adiantar
pria reao emocional, sem dvida contrria sua consulta sem uma razo relevante, no se
a reabrir a entrevista. Tambm deve pesar as recuse a consult-lo e mais uma vez marque uma
consequncias de que realmente seja verdade o consulta de acompanhamento com um intervalo
que a paciente est relatando. justamente em que seja aceitvel para o paciente.
situaes parecidas com essa que uma boa dose 4. Tente de todas as maneiras possveis que
de flexibilidade faz a diferena entre cometer ou os idosos com problemas cognitivos acostuma-
evitar um erro clnico. Medir a presso arterial dos a exagerar nas consultas venham acompa-
vai levar apenas alguns minutos, e no medi-la nhados por algum familiar ou tutor. Ative os
pode, no entanto, ativar ansiedades posteriores: dispositivos de assistncia social para que avaliem
E se ela realmente estava com uma crise hiper- suas necessidades de apoio, ajuda no prprio
tensiva?. O custo pessoal dessa preocupao domiclio, etc. s vezes, suas visitas expressam
mil vezes maior do que o pequeno esforo de esse dficit (que jamais conseguiremos suprir
medir a presso. com uma consulta).
Vejamos esses princpios aplicados na en-
Como devemos agir nesse tipo de situao? trevista anterior:
1. Deixe-a ler toda a lista de compras e, prin-
cipalmente, antes de concluir o exame fsico P: (pegando uma lista): Doutor, hoje trouxe
insista: Tem certeza de que no precisamos ver tudo bem anotado, porque sempre me
mais nada? Se apesar disso no final da entrevista esqueo das coisas.
o paciente apresentar uma nova demanda (de- Dr.: (em tom cordial): Perfeito, muito
manda que no nos faa prever alguma gravidade bom que traga tudo organizado. Se a
ou perigo iminente para ele), vamos propor com senhora permitir, poderemos ler juntos.
toda franqueza: Bom, se o senhor concordar,
vamos deixar esse problema para uma visita (Os dois leem todos os pontos da lista.)
posterior. Se o paciente insistir, poderemos
esclarecer: Infelizmente, hoje no disponho Dr.: A senhora tem 10 itens em sua lista,
de mais tempo para o senhor. muito difcil mas hoje, com sorte, vamos conseguir
ENTREVISTA CLNICA 63

ver uns dois ou trs no tempo de que faz-lo se calar para que possamos ouvir a voz
dispomos... quais a senhora acha que so do verdadeiro paciente. Grave erro que leva
mais importantes? a subutilizar um enorme potencial tanto no
P: Doutor, todos so importantes! aspecto semiolgico quanto de aliado terapu-
Dr.: por isso que vou marcar outra con- tico. No por isso vamos negar que, s vezes, o
sulta para a prxima semana, para ver o acompanhante pode ser incmodo. Vejamos,
resto. Qual desses itens considera hoje por exemplo, a seguinte situao:
que so mais importantes?
Dra.: Diga, senhor Jos.
Uma vez priorizados dois ou trs aspectos, Jos: Outra vez estou constipado.
o profissional comea a resolv-los. A estratgia Esposa: Diga que no, doutora. Ele no est
de negociar as demandas a prazo, que defen- constipado, uma bronquite porque ele
demos aqui, no contraditria com o mapa no para de fumar. Ele no ligou para o
de queixas e demandas exposto anteriormente. que a senhora disse. A senhora precisa
Mesmo que protele algumas demandas, o assust-lo, porque j no sei onde vamos
mdico deve possuir um mapa completo das parar.
queixas, nica maneira de chegar a bons diag- Dra.: Conte, Jos...
-nsticos. Imagine o quo difcil diagnosticar Esposa: A noite toda tossindo e no fim
um paciente depressivo se o fracionamos em quem paga o pato sou eu, que no fecho
todas as molstias corporais que ele sente! No os olhos.
encerramento da entrevista, a paciente ainda Dra.: Teve febre, Jos?
acrescenta: Esposa: Febre no, mas outro dia, subindo
as escadas, ficou plido como cera. Conta
P: Ai! E as costas! No vai olhar minhas tudo para ela, Jos! Alm disso, tinha
costas? uma dor aqui (apontando o peito), va-
Dr.: Claro que sim. As costas merecem uma mos, conta para ela, que da doutora no
boa consulta. Gostaria de v-la daqui a se deve esconder nada!
10 dias. Minha agenda est lotada, mas Dra.: (irritada): Senhora, pelo amor de
posso abrir uma espao no dia... Ento Deus, no percebe que est deixando ele
veremos suas costas e outros dois proble- agoniado e assim no h quem consiga
mas da lista. Pode vir nesse dia? dizer nada?

O acompanhante invasivo Comentrio


Uma forte tradio biomdica demoniza o 1. Voc observa algum erro na maneira de agir
acompanhante, que, por definio, temos de da profissional?
A ltima interveno da doutora , sem
Lembre-se, diante de um paciente com dvida, rude. Julga a relao do casal (deixar
mltiplas demandas: ele agoniado) e d vazo sua impacincia.

Mapa de demandas e queixas. 2. H alguma questo de tipo semiol-


Negociar o contedo da visita. gico que seria importante resgatar no dilogo
Marcar uma consulta de acompanhamento. anterior?
Distancie as consultas chegando a uma por Apareceram vrias questes semiolgicas
ms. importantes:
Mantenha um tom emocional proativo.
Diferencie o que novo das velhas de- O paciente declara que est resfriado,
mandas ou queixas. com tosse, mas no apresenta febre (esse
64 FRANCISCO BORRELL CARRI

ponto deveria ser confirmado), e continua realizar algum procedimento. Outras vezes, a
fumando. me deseja revelar informaes sobre o filho
Alm disso, parece que teve um episdio que supostamente ela no deveria saber (p.
de dor precordial ao esforo, talvez acom- ex., que ele usa drogas). Se tivermos essa
panhada de vegetatismo. suspeita, faremos perguntas muito concretas
Finalmente, a prpria relao interpessoal (voc consome cocana? xtase?), seguindo o
do casal constitui um dado semiolgico, aforismo: o paciente talvez dissimule, mas
como veremos a seguir. quase nunca mente.

3. Podemos deduzir algum tipo de relao Como devemos agir nesse tipo de situao?
peculiar entre casais que se apresentam na con-
sulta desse modo? 1. Aplique a tcnica chamada esvaziamento da
O modo de interagir de um casal obedece interferncia (Tabela 1.1, Captulo 1): dirija-se
a uma relao previamente estabelecida e sedi- ao acompanhante invasivo com toda cordialida-
mentada pelos anos. O profissional facilmente de e convide-o a dizer tudo o que tiver a dizer.
vai perceber quem leva as rdeas da situao, o Leve a srio a informao proporcionada por ele.
grau de dependncia mtua, o grau de apreo e 2. Solicite ao paciente que expresse, sem
respeito entre eles, etc. No caso que abordamos: restries, o motivo da consulta, por exemplo:
Em seu modo de ver, o que o traz por aqui
Um dos membros do casal no poder ser hoje? Confirme os pontos mais importantes
to invasivo sem a passividade, concesso que o acompanhante trouxe: O que acha sobre
ou secreto interesse por parte do outro para o que disse sua esposa em relao a...? o que
que ele atue nesse sentido. chamamos de tcnica da ponte.
Quando nos deparamos com um dos 3. Em caso de o acompanhante interromper
membros do casal agindo de maneira muito novamente, e voc no considerar teis suas
invasiva, temos de pensar em um diagnstico contribuies, sugira um pacto de interveno:
diferenciado que possa abranger diversas Bom, o senhor teve seu tempo para contar tudo
situaes: a) o acompanhante est detectan- o que queria. Que tal se agora deixarmos esse
do uma situao de risco, e o membro mais tempo para XX?. Se, apesar disso, o acompa-
capacitado em habilidades sociais toma a nhante insistir, poderemos levar o paciente at
iniciativa; b) um dos membros do casal (que
a maca e prosseguir ali com a anamnese, junto
tambm o dominante) est irritado com o
com o exame fsico. Se ainda assim o acompa-
outro membro e demonstra seu mal-estar por
nhante invadir o espao do paciente, talvez seja
meio de sintomas que atribui a seu compa-
oportuno conduzi-lo a outro consultrio ou
nheiro ou, o que mais comum, que o inco-
convidar o acompanhante a se retirar (criao
modam, por exemplo: Ele ronca e no me
deixa dormir; c) o padro de comunicao de um novo ambiente): O senhor poderia nos
obedece a um tipo de dependncia aceita pela deixar a ss por um momento? Em seguida pode
outra parte, o qual configura o tipo de relao entrar novamente. Procure fazer isso com toda
interpessoal que eles sustentam h tempos; cordialidade.
e d) existem aspectos sadomasoquistas (p. No caso analisado:
ex., insultos verbais ou maus-tratos psicol-
gicos), e o membro dominante quer evitar Dra.: Diga-me.
que o paciente diga coisas inconvenientes, Jos: Outra vez estou constipado.
como revelar abusos fsicos ou psicolgicos. Esposa: Diga que no, doutora. No est
Em tais casos, podemos afastar o paciente e constipado, uma bronquite porque ele
lev-lo a outro consultrio com a desculpa de no para de fumar. Ele no ligou para
ENTREVISTA CLNICA 65

o que a senhora disse. Deve assust-lo, Lembre-se, diante de acompanhante


porque assim no sei onde vamos parar. invasivo:
Dra. (propondo ao paciente que d seu con-
Faa o esvaziamento da interferncia,
sentimento para realizar o esvaziamento
continue com o pacto de interveno e
da interferncia): O senhor concorda em
com a tcnica da ponte.
primeiro deixar sua esposa dizer tudo o que
No hesite em criar um novo ambiente, se
tem vontade e, logo em seguida, o senhor
for necessrio.
tambm nos conta tudo o que quiser?
Aproveite todo o contedo proporcionado
Esposa (sem esperar o consentimento do
pelo acompanhante.
marido): Veja, doutora, apesar de ele no
Evite a dependncia de campo: seu cri-
ligar a mnima para o que a senhora diz,
trio como prossional importante.
vamos ver se voc assusta ele, porque no
para de fumar. Outro dia fiquei muito
assustada, porque quando estava subindo
as escadas ficou plido e com dor aqui Abreviao: E: enfermeira.
(aponta o precrdio). Anaia: Minha me diz que sua barriga di.
Dra.: A senhora quer comentar mais alguma Asha aponta ostensivamente para o baixo
coisa sobre seu marido? ventre enquanto a menina fala.
Esposa: No, do marido no, mas eu E: Pergunte para ela h quantos dias est
tambm estou aqui porque tenho dor sentindo dor.
no ombro. Anaia: J tem muitos dias.
Dra. (ignorando a demanda da acompa- E: Pergunte se ela tem espasmos.
nhante): Pois se a senhora estiver de Anaia: No entendo...
acordo agora vamos dar a palavra para o E: Pergunte se tem diarreia.
paciente, tudo bem? Vejamos, o senhor Anaia: Ela diz que na frente.
veio por causa do resfriado, certo? E: Pergunte se a urina arde.
P: Sim. Anaia: Ela diz que sim.
Dra. (tcnica da ponte): E isso que sua E: Diga para sua me que v ao banheiro,
esposa contou sobre essa dor que sentiu coloque um pouco de urina neste pote
subindo as escadas? e traga de volta.

Na agenda do profissional, deve ser prio- A amostra reativa da urina mostra ind-
ridade esclarecer esses sintomas que podem cios de leucocitria, para o que se indica um
anunciar uma precordialgia, mesmo nos casos antissptico urinrio. No dia seguinte, a me
em que o paciente nega ou subestima tais internada no setor de urgncias e operada de
sintomas! Como dizamos: evite a dependn-
uma gravidez ectpica.
cia de campo. Os objetivos do profissional
no precisam coincidir com os do paciente.
Devemos levar em considerao a opinio do Comentrios
paciente, mas tambm precisamos acrescentar 1. Qual foi a principal barreira para estabelecer
aqueles outros objetivos derivados de nossos uma comunicao eficaz?
conhecimentos tcnicos. A principal barreira foi a preguia do
entrevistador. Pensou que poderia economizar
Quando necessrio um intrprete um exame fsico se baseando nas referncias da
Asha, 32 anos, vem acompanhada de sua filha de menina e na suposta disria. Nesse caso, no h
10 anos, Anaia. Ambas so do Magrebe. Anaia dvida de que era necessrio fazer um exame
fala bastante bem o espanhol, mas sua me, no. fsico da regio abdominal e plvica, mesmo que
66 FRANCISCO BORRELL CARRI

fosse apenas pelos gestos ostensivos da mulher Conceitos avanados


indicando a parte baixa do ventre. O valor da
palavra ficava em um segundo plano. Tipos e propsitos da escuta
A escuta que praticamos em nossas relaes
2. Na ausncia de um mediador cultural, sociais uma escuta operacional, direcionada a
deveramos negar a assistncia a esse perfil de solucionar problemas cotidianos. Quando entra-
paciente para evitar erros clnicos? mos em conversaes mais ntimas, escutamos,
Nunca negaremos assistncia. Em diversas at certo ponto, por cortesia, para acompanhar a
outra pessoa e, se existe uma amizade, por simpa-
comunidades autnomas, existe um nmero de
tia, para nos contagiar mutuamente de emoes
telefone de traduo simultnea para a maioria
ou opinies (compartilhar nossa realidade ntima
dos idiomas. Se isso no for possvel, seria melhor
colorir o mundo de maneira parecida).
tentar entender diretamente a mulher e, pontual-
A escuta profissional diferente. Por um
mente, por palavras concretas, solicitar o auxlio da
lado, substitui simpatia por empatia. O conceito
menina. Finalmente, sempre devemos compensar
de empatia d direito ao clnico de compreender
a falta de comunicao oral com um exame fsico
de maneira afetuosa, mas no emocionada. Isso
exaustivo, sem deixar de lado a comunicao em
possibilita ir alm dos contedos superficiais.
nvel no verbal enquanto estamos examinando. Se
Um clnico anota no apenas o que o paciente
persistirem dvidas sobre a orientao diagnstica
diz, mas tambm como diz. Um paciente chato
e se forem relevantes, devemos solicitar a presena
pode ter um dficit cognitivo; uma repentina
de um mediador ou encaminhar o paciente para
euforia faz suspeitar de uma hipomania por
um centro que conte com um.
ingesto de antidepressivos; transtornos diges-
tivos mencionados sem querer pelo paciente
Como devemos agir nesse tipo de situao? levam a pensar em uma dispepsia ulcerosa...
1. Tenha sempre perto um livro Torre de Ba- Nisso consiste a escuta semiolgica: passar da
bel (no qual, em diferentes idiomas, aparecem narrativa para a categoria.
desenhos com frases ilustrativas das doenas
mais comuns). Algumas vezes, a escuta descritiva e a escuta
2. Familiarize-se com o uso dos telefones semiolgica foram consideradas opostas (Fer-
de traduo simultnea ou, na falta deles, com nndez Liria, 2003). O conselho seria mais ou
apoio de voluntariados que oferecem servios menos esse: melhor que voc procure escutar
similares. sem preconceitos o que o paciente declara em
3. Combine com o paciente um cdigo cada momento, deixando, mas no provocando,
simples no verbal: aqui sim/no di, faa a que se forme em sua mente um cenrio do que
mesma coisa que eu fao, etc. possa vir a ocorrer. Essa estratgia permitiria
4. Mesmo que um familiar ou amigo coletar matizes da realidade impossveis de per-
traduza o paciente, no esquea que podem ceber quando estamos escutando com o nico
ocorrer erros muito graves. No esquea nunca propsito de rotular. Algo parecido ocorre
de realizar um exame fsico completo e atribua quando tentamos coletar literalmente, na his-
um valor independente aos dados do exame. tria clnica, as frases mais tpicas do paciente,
5. Em determinadas situaes, o acom- ou o que chamvamos de leitura textual de
panhante que atua como tradutor pode se sintomas. Contudo, depois de um primeiro
confundir e responder como se ele fosse o momento durante o qual somos esponjas, deve
paciente. Tente perceber se um tradutor ca- vir um segundo momento, no qual precisamos
pacitado: o comprimento das frases parecido, interpretar. Nem todos sabem extrair o mximo
cada vez se dirige ao paciente, esforo por se da esponja. A atitude semiolgica uma atitude
fazer entender... caracterizada por:
ENTREVISTA CLNICA 67

Uma viso do paciente que separa aquilo Esse paciente diz que no sai de casa para
que pensamos ou sentimos por ele daquilo fazer as compras porque fica enjoado.
que pensamos e sentimos sobre os sintomas Vejo que est nervoso, arredio... Expressa
que ele apresenta. Por essa razo, no se com dvidas a origem de seus enjoos, mas
um bom mdico para os melhores amigos, tambm parece ficar incomodado quando
uma vez que com eles no ousamos pensar menciono seu estado de nimo.
no pior.
Uma galeria de imagens e situaes de re- Uma das grandes dificuldades da escuta
ferncia. So os cdigos-fonte que devemos semiolgica pratic-la quando: a) damos pouco
procurar e comparar com as imagens e crdito ao paciente ou b) tendemos a considerar
situaes dirias. Para tirar todo o proveito o paciente como cidado e muito pouco como
possvel, o clnico deve se dedicar a estud- paciente. O Quadro 2.1 exemplifica isso.
-los periodicamente (p. ex., por meio do Somente encontramos dados semiolgicos
estudo de casos clnicos, refrescar a memria quando a inteligncia pode se desligar dos aspec-
com imagens tpicas, etc.). tos mecnicos para obter bons dados, centrando-
A vontade de pensar criativamente sobre o pa- -se completamente na sua interpretao. Isso
ciente. Ir alm dos primeiros rtulos. Criar, algo muito difcil, ou mesmo impossvel, de
a partir da realidade, novos cdigos-fonte conseguir quando temos emoes, principal-
para enriquecer nossa viso de mundo. mente negativas, interferindo na escuta.

Imaginemos que o paciente declara: Emoes e escuta


Possivelmente foram Karl Rogers (1980) e,
Eu brigo com todo mundo. Estou muito pouco tempo depois, a Escola de Palo Alto que
nervoso. comearam a usar o termo empatia. Quase todo
mundo acredita que essa uma palavra antiga,
Em vez de pensar: Que violento!, o clnico devido rapidez com que se popularizou, mas na
pensa: Agressividade e nervosismo. Vamos pro- verdade uma criao intelectual moderna, em
curar mais dados na rea psicossocial. grande medida coletiva (como todas as palavras
A escuta semiolgica deve ser realizada no importantes) e, com certeza, muito refinada.
apenas sobre o que o paciente diz verbalmente, A empatia , em primeiro lugar, um estado
mas tambm sobre o que diz seu corpo e o que emocional do entrevistador que permite detectar
dizem suas expresses faciais. Isso exige um es- emoes em seu interlocutor (primeiro momento
tado de alerta e concentrao capaz de propiciar da empatia). Graas a isso, ele pode evidenciar
que tudo o que for dito pelo paciente se trans- que percebeu tal emoo (segundo momento da
forme em dado com valor clnico. Por exemplo: empatia), seja em nvel verbal (expresses de so-

Quadro 2.1
O perigo de no acreditar no paciente
Entra um paciente pedindo um atestado para uma licena de trabalho por debilidade fsica generalizada. O
mdico pensa temos aqui outro pensionista. Essa classicao retira dele o valor de paciente para dar-lhe o
valor de cidado-pensionista e, consequentemente, o prossional deixa de praticar a escuta semiolgica. O
paciente se queixa de debilidade fsica difusa: tenho dor nas pernas e eu no consigo trabalhar assim. O mdico
examina o paciente de m vontade e no encontra dados relevantes. H uma discusso sobre o atestado para
o trabalho, e o mdico perde uma excelente oportunidade de diagnosticar um linfoma de Hodgkin, o que seria
evidente com uma simples radiograa do trax.
68 FRANCISCO BORRELL CARRI

lidariedade do tipo entendo, vejo que sofre, seguinte: a) no necessrio que voc sofra com
etc.) ou no verbal (gestos faciais equivalentes). o paciente, basta que perceba seu sofrimento e o
Um sorriso pode ter valor de cordialidade e, reconhea; b) permitida a pequena hipocrisia,
em outro contexto, ter um valor emptico. ou o teatro, de declarar que sentimos uma
A formulao verbal mais generalizvel seria: dor alheia quando na verdade quase no a sen-
Compreendo como se sente. Na empatia, o timos, dado que a consequncia dessa atitude
componente no verbal prevalece sobre o propria- positiva para o paciente, mas tambm para mim
mente verbal. Uma frase emptica, como vejo (cria um hbito de solidariedade emocional,
que est sofrendo, pronunciada com desdm como o ator que acaba assumindo seu papel); c)
ou cansao, tem um valor contrrio ao desejado: voc no apenas tem o direito, mas o dever, de
seria de crtica ou antagonismo. Tambm no manter uma distncia emocional com o paciente,
devemos confundir intervenes empticas com uma vez que essa distncia teraputica na
juzos de valor (Voc fez o que podia) ou com medida em que permite pensar e decidir de
certezas prematuras (Tudo vai dar certo, no maneira mais analtica e moderada. Trata-se de
se preocupe). uma amizade mdica (Lan Entralgo,1964) ou
A empatia se distingue da simpatia pela de enfermaria na qual podemos argumentar um
qualidade gradativa da solidariedade. A simpatia no: veja, isso que est pedindo eu no posso
solicita de ns uma disposio nica e total com fazer, porque.... Veja outras caractersticas da
o familiar ou amigo, entrar em sintonia com ele empatia na Tabela 2.6.
e coparticipar na manifestao de suas emoes. Contudo, enquanto o conceito de empatia
J com a empatia, damo-nos permisso de sentir muito claro, a prtica da empatia difcil.
a dor alheia, mais pela razo do que pelo cora- Viemos de uma cultura do pudor, na qual as
o. Quando empatizamos (p. ex., dizendo de manifestaes externas de solidariedade quase
modo verbal ou gestual: Percebo que voc est ocorrem por transbordamento do afeto. A empatia
sofrendo), oferecemo-nos como possibilidade profissional pede exatamente o contrrio (Figura
de ajuda, mas, diferentemente da simpatia ami- 2.4): encenar um gesto de solidariedade quando
gvel, uma atitude regida por normas de pro- apenas temos uma pontinha de afeto para com o
fissionalismo. A empatia comearia assumindo o paciente. Isso no fazer teatro? Pergunta-se,

Tabela 2.6 Diferenas entre cordialidade, empatia e simpatia


Cordialidade Empatia Simpatia

Sentimentos Seja bem-vindo. Entendo como Sofro com voc


um prazer falar se sente
com oc
v

Atitude de base Cumprir com o papel Pode esperar favores, mas Sempre um sim, como
determinado pela respeitando algumas se fosse da famlia
sociedade normas (p. ex., evitarei
cometer atos injustos)

Tipo de amizade Tratamento agradvel; pode Amizade mdica Amizade ilimitada.


que propicia incluir tratamento ou prossional Irmandade
paternalista. No h
propriamente am izade

Contedo tico Sou um tcnico e ajo Tentarei fazer tudo Tentarei beneci-lo ao
como tal. No me o que possa por mximo, inclusive
pea mais voc, sempre que dando-lhe um
seja correto tratamento preferencial
ENTREVISTA CLNICA 69

com razo, o aluno esperto. Sim, , at certo pon- (Guillem Salvador, 2002). Com a pacincia
to . Mas teatro no equivalente hipocrisia. entramos no ritmo das coisas, e isso j , em si,
Podemos dizer que encenao que, aps ser emptico. Voc j considerou que tambm pode
muito repetida, cria o hbito da solidariedade. haver lugar para uma qualidade contemplativa
Essa a sua base racional e tica. ao realizar uma consulta? Quando se atinge essa
qualidade, a pacincia deixa de ser sofrimento
Quando falamos de empatia, no pode para se transformar em sintonia: sintonizamos
faltar uma reflexo sobre a pacincia. No h no ritmo do inevitvel.
possibilidade de sentir emoes positivas pelo
paciente sem uma boa dose de pacincia. Po- Comunicao em fluxo versus
dem se imaginar tentando dizer qualquer coisa comunicao turbulenta
parecida com uma resposta emptica se esto Para Suchmann (1998), h duas posturas b-
irritados ou com pressa? Pacincia, para alguns, sicas em toda relao humana: colaborativa ou
o mesmo que saber sofrer (Sdaba J, 1999). competitiva. Na consulta, damos como certo
Preferimos defini-la como a qualidade emocional estarmos na primeira posio, mas a verdade
que permite aceitarmos como inevitvel aquilo que h vestgios de desconfiana, engano,
que inevitvel (Platt F, 2000). inevitvel que hostilidade, rancor, humilhao ou culpa, entre
um idoso de 85 anos demore certo tempo para outros sentimentos negativos.
tirar a roupa e depois caminhar e subir na maca. O estilo emocional mais natural aquele
Pacincia deixar fluir o presente sem empurr- que chamamos anteriormente de reativo: ser
-lo e sem sofrer pelo fato de no poder ir mais agradveis com as pessoas que se comportam
depressa. Uma mulher maltratada levar um de maneira agradvel; hostis com aquelas que se
tempo para desabafar e timo quando consegue mostram hostis. Pagamos cada um com a mesma
fazer isso. Muitas vezes, precisamos nos curar do moeda. O contrrio do estilo reativo o estilo
desejo de curar, mas no do desejo de entender proativo. No estilo proativo, tentamos romper

O que acontece
na relao social

Manifestaes
Amizade
Situao empticas
consolidada
por transbordamento

O que deveria
acontecer na
relao prossional

Manifestaes
Situao empticas a partir do Amizade prossional
incio da relao

Figura 2.4 Diferena entre manifestao emptica no meio social e no meio prossional.
70 FRANCISCO BORRELL CARRI

o crculo vicioso das emoes negativas. H o paciente ou seus familiares. Por exemplo, em
pessoas dotadas de um humor prova de balas: urgncias peditricas:
parece que sempre esto alegres e otimistas. So
pessoas proativas em todas as facetas da vida. Por que trouxe a menina s depois de tanto
Sua capacidade de impregnar o meio em que se tempo? Claro, como acabou a partida de fu-
movem com essas qualidades as tornam muito tebol, todo mundo vem para a emergncia,
apreciadas. Podemos aprender muito com elas; no ? Se estivessem doentes de verdade, a
por exemplo, podemos aprender a ter senso de situao seria bem diferente.
humor: sorrir e rir com o paciente, nunca pelas
costas do paciente. Tambm podemos aprender Na consulta, podemos desgastar a relao
a inutilidade do rancor. O rancor uma fantasia assistencial com comentrios culposos do tipo:
de vingana que nunca se realiza. A pessoa ran-
corosa tem um livro de prestao de contas no Voc no faz nada para emagrecer e quer
qual, com pacincia de agiota, acumula nmeros resolver tudo com medicamentos. Assim
negativos, esperando o momento oportuno de no vamos chegar a parte alguma.
fazer as contas... No importa muito se esse
momento chega ou no, porque no fundo sente A mesma coisa dita de forma construtiva:
prazer com a infelicidade da espera. Em resumo,
de um estilo proativo surge uma comunicao Claro, vou receitar um remdio para dor
emocional em fluxo, e de um estilo reativo, no joelho, mas pense que a outra metade
uma comunicao turbulenta. Vamos estudar do trato que voc emagrea, mesmo que
esse ltimo caso. sejam apenas 5 ou 10 quilos.
Pode se imaginar como mdico ou enfer-
meira de um paciente que lhe provoca repulsa? Em oposio a uma comunicao turbu-
Isso acontece. A origem pode ser uma trapaa lenta (na qual a culpa, a humilhao e o rancor
que o paciente tenha feito conosco tempos atrs. so os pilares bsicos), a comunicao em fluxo
As consequncias podem ser graves: ao bloquear um tipo de comunicao de cooperao. O
a relao e impedir um autntico interesse pelo conceito de autoridade cede lugar para o conceito
que est acontecendo com o paciente, desviamos de utilidade: ser til para o paciente, mesmo se
as energias para pensar em qual pode ser o m- preciso corrigi-lo. A chave desse estilo reside
ximo benefcio que podemos tirar dele. Mesmo em um tom emocional de aceitao do outro,
que o clnico pense estar agindo como com integrao de suas expectativas e empatia.
qualquer outro paciente, arrisca-se a banalizar
as queixas: Outra vez a mesma coisa, que cara Aceitao do outro
chato. um perfil de alto risco para erros clnicos. O paciente no precisa do carto de apresentao
Portanto, temos de colocar as cartas na mesa e de uma doena orgnica para ser considerado
decidir se prosseguimos com essa relao ou se paciente. Suas inquietaes ou seu mal-estar so
a interrompemos. Se decidirmos prosseguir com razes suficientes. Tambm no vamos criticar
a relao, precisaremos, necessariamente, es- seu modo de ser. As pessoas so como so, e
quecer o passado e comear do zero. Limpar a intil (quando no contraproducente) imaginar
memria dos acontecimentos desagradveis com um cenrio de pacientes perfeitos ou bons pa-
os quais tropeamos na vida um mecanismo cientes. Bons para quem? O clnico deve aceitar
bsico para preservar a sade de nossas relaes toda a variedade e riqueza do ser humano. Um
pessoais, o que quase a mesma coisa que dizer paciente difcil uma grande oportunidade para
de nossa sade mental. detectar deficincias tcnicas e emocionais. A
Outro mtodo que pode ser usado pelo utopia (na verdade, a distopia) do bom pacien-
clnico para dar vazo sua frustrao humilhar te consiste em um mundo repleto de cidados
ENTREVISTA CLNICA 71

educados que trazem motivos de consulta bem Detectamos falta de adeso a uma determi-
elaborados em um perfeito estilo expressivo e, de nada medicao ou conselho por parte do
preferncia, com doenas interessantes. A utopia paciente.
do bom paciente tem feito um mal enorme ao Quando o paciente sai do consultrio, o
profissionalismo e vai se alastrando de forma im- profissional precisa fazer um comentrio
perceptvel de tutores para alunos ou residentes. irnico com algum colega ou estudante que
o acompanha.
Integrao de expectativas
Propiciar a verbalizao das expectativas o As causas que fazem com que um paciente
primeiro passo, mas no basta apenas escut-las, no se comprometa na relao podem variar
devemos torn-las nossas. Isso acontece quando dependendo da situao clnica ou do problema
declaramos: Vou considerar isso ou quando de sade. Ele pode ter pnico de reconhecer a
adaptamos o curso da ao s preferncias do autntica natureza de suas relaes familiares,
paciente ou propiciamos alternativas para que vergonha de mostrar uma parte de sua vida
ele tenha sensao de controle. ntima, suspeitas de que a confidencialidade no
ser mantida, pudor de mostrar uma parte do
corpo... ou vergonha de sua maneira de ser, de
Empatia
depender dos outros, etc.
J falamos dela, mas aqui o que nos interessa Da parte do profissional, o problema no
enfatizar seu componente expressivo. Nesse tanto a confiana ou o pudor, mas a preguia e
ponto, h muito de purificao voluntria de o risco. Comprometimento teraputico pedir
nossa maneira habitual de falar. Um paciente uma radiografia e discutir o resultado com o
no tuberculoso, ele tem uma tuberculose, suas radiologista ou, no caso da enfermaria, solicitar
ansiedades nunca so bobagens, suas queixas no uns minutos de espera ao paciente enquanto
so banalidades a priori. Quando depuramos confirma uma dvida com o mdico, chamar
expresses cotidianas como essas comeamos a um especialista para conseguir uma consulta
fazer da empatia um hbito (e comeamos a ser urgente ou levar um caso no qual cometemos
melhores, como ensinou Siddharta Gautama, um erro para a sesso clnica, tentando trocar
600 anos a.C. [Smith H, 2002, p. 117]). ideias com outros colegas para corrigir um erro.
s vezes, o paciente literalmente entrega
Comprometimento teraputico sua intimidade ao profissional, at mesmo na
No devemos confundir a qualidade emocional primeira entrevista. A cordialidade provoca no
de uma relao com comprometimento tera- paciente uma falsa sensao de familiaridade, mas
putico. Entendemos por comprometimento isso no equivale a um comprometimento futuro
teraputico (Shea SC, 2002) o grau de risco, com o processo assistencial, entre outras razes,
esforo e at mesmo sacrifcio pessoal que o porque na solido de seu lar pode sentir uma
paciente, ou o clnico, esto dispostos a in- vergonha que o impea de voltar ao consult-
vestir no processo teraputico. Posso manter rio. Consequncia: teremos perdido o paciente.
uma comunicao em fluxo, mas ter escasso Nesse sentido, quando na primeira entrevista o
comprometimento teraputico. A seguir, sero paciente revela aspectos muito ntimos, pode
apresentados alguns dados para suspeitar dessa ser oportuno dizer, antes de encerr-la: Como
falta de comprometimento: se sentiu contando tudo isso?. Se aparecem
sentimentos de culpa ou vergonha, continue
O paciente falta a algumas consultas. trabalhando e normalizando esses sentimen-
Quando o dilogo avana em direo a tos: Muitas pessoas se sentem assim... o que
situaes conflituosas, um dos protagonistas contou no curioso nem estranho para mim,
(paciente ou profissional) desvia a conversa. normal sentir pudor por isso que comentou, e
72 FRANCISCO BORRELL CARRI

no esquea que ns temos o dever profissional em que o paciente espera que o entrevistador
de confidencialidade. E, finalmente, para mi- diga ou faa algo (Froelich RE, 1977, p. 39). A
nimizar a reao de vergonha: Vamos marcar incomodidade do paciente recai sobre o prprio
outra consulta para tal dia... quero muito ver entrevistador. Os silncios funcionais ajudam
a evoluo dessa doena (sendo a doena, de o paciente a se concentrar, do um espao para
preferncia, na rea biolgica). que medite ou provocam uma tenso que o leva
a dizer ou fazer algo que inicialmente no queria
A boa escuta dizer ou fazer. O dilogo seguinte um exemplo
Byrne e Long (1984), em um trabalho pioneiro de silncio disfuncional:
realizado com gravaes em udio, estudaram
mais de 2 mil entrevistas de ateno primria Me: As dores de barriga aparecem na me-
e chegaram concluso de que a maioria dos nina quando est no colgio.
profissionais tende a um estilo centrado na Pediatra: Ah, sim? (olhando para a menina).
experincia do entrevistador. Com isso quise- Que coisa... (silncio).
ram destacar que a ocupao do tempo, o que
chamamos hoje em dia de ocupao verbal do Me (interrompendo o silncio): Pode ser
tempo da entrevista, era a favor do profissio- dos nervos?
nal. Em consequncia, o paciente no podia
expressar todas as suas inquietaes. No incio Esse silncio disfuncional porque coloca
da entrevista, permitia-se que ele expressasse uma o foco em observar a menina, no em que a
demanda, mas depois a entrevista transcorria menina fale. A me nota e interrompe o silncio.
com um alto controle (Platt FW, 1979): o O seguinte dilogo seria funcional:
entrevistador delimitava a todo momento o que
desejava que o paciente dissesse. Conforme o Me: As dores de barriga aparecem na me-
Eurocommunication Study, as ocupaes verbais nina quando est no colgio.
mdias de bons entrevistadores oscilam entre 51 Pediatra: Ah, sim? (olhando para a menina).
e 54% do tempo total da entrevista (van den Vamos ver, Marta, o que voc tem a dizer
Brink-Munen, 1999). a respeito disso? (tcnica da ponte).
Pode representar uma grande perda de
tempo deixar que o paciente se expresse com H um silncio que o pediatra respeita
absoluta liberdade? Traz benefcios reais? Defen- olhando para a menina com um sorriso. Como
demos que haja um instante em cada entrevista percebe que a paciente no se anima a falar,
que chamamos de apoio narrativo ou ponto de continua:
fuga, no qual fazemos o esvaziamento da infor-
mao pr-elaborada, assim como defendemos Pediatra (em tom cordial): H alguma coi-
uma escuta sem ressalvas, durante a qual o pro- sa na escola que deixe voc nervosa ou
fissional dever atuar como mero apoio e estmulo. incomode voc?
A cordialidade determina, junto com a
reatividade, a quantidade de informao pro- Um novo silncio, que nessa ocasio in-
porcionada espontaneamente pelo paciente. A terrompido pela me.
empatia (j suficientemente descrita) determina
a profundidade dos contedos. Entendemos por Me: Ela comentou que algumas crianas
reatividade do entrevistador o tempo que ele zombam dela na ginstica. No verda-
demora em intervir depois da fala do paciente. de, Marta?
Com reatividade alta, ocorrem interrupes do Marta cruza os braos e as pernas (postura
profissional e, com reatividade baixa, silncios fechada), e, por isso, o pediatra prefere
disfuncionais. Silncio disfuncional aquele diminuir a tenso:
ENTREVISTA CLNICA 73

Pediatra: s vezes isso acontece e muito tem valor, uma vez que a ateno do paciente
desagradvel. Marta, se fosse esse o caso, direcionada para a pergunta final. Quando
eu entenderia perfeitamente. De qual- se justapem duas tcnicas verbais, o valor do
quer modo, vamos examinar sua barriga, conjunto costuma ser o da ltima tcnica.
venha para a maca... As frases por repetio consistem em re-
petir uma palavra ou frase recm pronunciada
Outra tcnica menos vigorosa so as faci- pelo paciente, com a finalidade de orientar
litaes e as ordens cordiais. A primeira delas sua ateno para aquele aspecto. Tem a grande
uma conduta do entrevistador, verbal ou no vantagem de que o paciente no pode negar
verbal, por meio da qual tenta ajudar o paciente algo que acabou de dizer. Se, por exemplo, o
a iniciar ou prosseguir seu relato, sem indicar, paciente diz: Tudo isso faz com que me sinta
sugerir ou prejulgar os contedos da narrativa. mal, mas a gente segue com a vida normalmente
Para isso, pode fazer movimentos com a cabea e tenta esquecer, e ns repetimos: Faz com
que indiquem Continue, estou escutando com que se sinta mal?, faremos com que o paciente
ateno ou sons guturais de similar significado. resgate as lembranas que o fazem sofrer. Po-
Outras vezes, indicar com ordens cordiais do rm, se dissermos: O senhor quer ter uma vida
tipo: Continue, por favor, O que mais?, normal, essa frase facilitar a recomposio de
Fale mais desse assunto.... suas defesas.
Os entrevistadores com habilidades de As frases por repetio tm uma grande
facilitao costumam usar uma tcnica de espe- utilidade quando so usadas pontualmente. Por
lhar que consiste em expressar no prprio rosto serem fceis de formular (basta repetir o que
reaes emocionais similares s que experimenta acaba de ser dito pelo paciente), podemos ter
o paciente. Se o paciente manifestar dor, tam- a tentao de abusar delas, com o consequente
bm faro uma pequena expresso de dor, se o cansao (ou mesmo irritao) do paciente. Como
paciente rir, eles sorriro, etc. Observe o quanto norma, recomendamos que sejam utilizadas nos
importante detectar em uma conversao a momentos culminantes da entrevista, quando se
posio assimtrica (contrria de espelhar): tem a impresso de que o paciente est dizendo
sorrimos, e nosso interlocutor evita o olhar ou algo importante, e o fluxo de ideias parece lev-lo
evidentemente no sorri. Essa assimetria indica para aspectos menos interessantes. Vale a pena
claramente que o paciente no est em fluxo advertir que a repetio deve ser pronunciada em
emocional, no h empatia ou simpatia. Algo um tom de voz apropriado. Se, por exemplo, o
est ocorrendo. No devemos esquecer que a co- paciente diz: No consigo trabalhar nada, e
municao um processo eminentemente quali- ns repetimos: Nada?, com incredulidade,
tativo, no qual so importantes sinais desse tipo, obviamente mostramos um antagonismo, e no
carregados de significado. Consequentemente, a uma frase por repetio. Muito prximo dessa
base dessa tcnica de espelhar a correspondncia: tcnica temos a adio sugerida: acrescentamos
dou o quanto recebo; recebi a mensagem e um adjetivo ou um dado que pensamos que o
entendi. Um breve franzimento das sobrance- paciente deseja expressar ou est a ponto de
lhas e um sorriso que significa claro, somados expressar.
a uma baixa reatividade e silncios funcionais, O esclarecimento uma interveno verbal
iro configurar a dimenso no verbal de uma ou no verbal que obriga o paciente a explicar
tcnica de espelhar; portanto, trata-se mais do o sentido de um termo ou uma ideia. Por
clima alcanado do que de uma tcnica concreta. exemplo: O que voc entende por...? ou uma
No confunda facilitao com uma frase expresso de estranhamento equivalente. Como
inicialmente facilitadora que culmina com uma dizamos, seria um erro abusar dessa tcnica, pois
pergunta, como: continue, continue... a perna daramos a impresso de que estamos fazendo
doa mais noite?. Nesse caso, a facilitao no um interrogatrio policial. Tambm evitaremos
74 FRANCISCO BORRELL CARRI

um tom inadequado que se transforme em uma fazem Carkhuff e Pierce da empatia [1975]).
crtica implcita. Isso pode levar o entrevistador a pensar que
A tcnica de sinalizao evidencia emoes est realizando uma manobra emptica quando
ou condutas. Isso pode ser feito por meio da na verdade est fazendo uma sinalizao, por
observao do estado de nimo do paciente ( exemplo: Est exausta por ter de cuidar da sua
como se eu estivesse...), ou uma conduta recente me, a ponto de ter sentimentos contraditrios.
(H um ms observo que...). Chamamos a E, inclusive, isso seria interpretao, se fosse
primeira de sinalizao emocional, e a segunda, acrescentado: Isso porque se sente sozinha com
de sinalizao comportamental. tanta responsabilidade e a omisso do resto dos
A sinalizao equivale a: Observe o que irmos. Para Brammer LM (1985, p. 84-86),
est acontecendo ou ocorrendo com voc. O seria possvel traar um arco-ris que fosse das
que isso lhe sugere?. No preciso dizer que intervenes verbais com valor de sinalizao
se trata de uma tcnica muito potente, ao ponto at as interpretaes profundas. Vamos ima-
de poder transformar completamente a relao ginar que no decorrer de uma conversao o
assistencial. Vamos imaginar o caso de uma pa- paciente narrasse suas dificuldades conjugais.
ciente em uma consulta de enfermaria para fazer Exemplificamos as trs posies do arco-ris da
o controle de sua obesidade; a profissional nota seguinte maneira. Sinalizao para as emoes
pequenas demonstraes de tenso e, inclusive, do paciente: Mas o que o senhor sente por sua
hostilidade. Em um determinado momento, esposa?. Sinalizao para as condutas: O
comenta: Ultimamente estou vendo a senhora senhor percebe que sempre precisa colocar a
muito inquieta. O efeito imediato: a paciente culpa nela?. Interpretao sugerida: Ser que
olha para baixo e seus olhos ficam midos. Faz- o senhor no fica incomodado de ver sua esposa
-se um silncio disfuncional, cujo peso recai to independente?. Finalmente, estaramos
sobre a enfermeira; uma vez que a paciente est interpretando se dissssemos: Sua relao con-
paralisada pela emoo, a enfermeira acrescen- jugal est cheia de recriminaes, vocs brincam
ta: Podemos falar desse assunto, se a senhora de machucar um ao outro, e seria, inclusive,
achar que pode ser de alguma utilidade. Essa interpretao profunda se afirmssemos: O
sugesto basta para que a paciente explique suas senhor assume o papel de protetor de sua espo-
dificuldades com a filha adolescente. A partir sa, mas ela quer demonstrar que uma pessoa
desse ponto, o objetivo assistencial se transfor- livre e autnoma, e isso o senhor no consegue
ma: a obesidade deixa de ter importncia, e a aceitar facilmente.
prioridade passa a ser a acomodao da paciente Recomendamos usar interpretaes sugeri-
em sua realidade. das e, apenas em poucos casos, interpretaes.
Cuidado com o efeito iatrognico das sina- Um modo de fazer isso relativizar as opinies e,
lizaess. O caso tpico o de um profissional sempre que for possvel, express-las como per-
que descobre na primeira visita a relao entre guntas. Por exemplo: Parece-me, Pergunto-
determinados sintomas e um falecimento -me se o fato de que esteja bebendo mais lcool
vivenciado recentemente pelo paciente. Uma pode estar relacionado com..., Corrija-me se
sinalizao do tipo: Seus problemas comea- estou errado, mas..., etc., acabando com um
ram justamente aps a morte do seu familiar, Talvez o que est acontecendo ?. Observe
o que isso sugere para voc?, pode ser correto a seguinte lista:
se estiver ancorado em uma relao presidida
pela confiana e pelo comprometimento tera- Evitaremos
putico, mas pode ter efeitos imprevisveis em Parece que perdeu a vontade de viver.
uma primeira visita. Para voc, sua relao conjugal opressiva.
Alguns autores confundem sinalizaes, Sente-se culpado pelo fato de desejar que
empatia e interpretaes (p. ex., a medio que venha a falecer.
ENTREVISTA CLNICA 75

Para preferir samos em palavras no deixamos de articul-las


Pergunto-me se encontra motivos para viver. em um plano imaginrio.
Talvez voc viva seu casamento como se Entendemos a paralinguagem como um
tivesse de agradar sempre? tipo de gestualidade, e como tal possui os quatro
s vezes, vemos sofrer tanto um ente que- valores de qualquer gesto:
rido que desejamos que tudo acabe logo...
Valor de emblema: quando traduz um sig-
Com essa gradao de tcnicas, estabele- nificado exato. como quando dizemos
cemos um ritmo que respeita as necessidades e como se estivssemos dizendo Tem
a maturidade do paciente (Balint M, 1971, p. certeza?. Ningum deixaria de notar um
175). Devemos dizer, para finalizar, que vemos tom emblemtico desse tipo.
com frequncia a utilizao de sinalizaes e in- Valor de ilustrador: quando acompanha
terpretaes cujo verdadeiro objetivo confron- o significado da palavra para destac-la
tar, criticar, culpar ou humilhar o paciente. ou pontu-la. Por exemplo: Muuuuuito
H uma diferena fundamental entre confrontar grande.
e antagonizar. A confrontao colocar o pa- Valor de adaptador: quando expressa sem
ciente diante de sua realidade para que ele reaja querer estados de ansiedade, tenso ou
positivamente. O propsito conseguir um alguma outra emoo. caracterstico o
movimento de energias em uma direo positiva. tremor inicial na fala de um conferencista,
Por exemplo: Precisamos conversar seriamente que desaparece quando ele se sente mais
sobre a bebida. Estou achando que o senhor seguro.
voltou a beber, no verdade?. No entanto, Valor de regulador: com a paralinguagem in-
antagoniza quem critica sem indicar uma con- dicamos... J estou acabando de falar ou,
duta alternativa. Por exemplo: A senhora no ainda, Fale voc, por favor e, at mesmo,
se esfora minimamente em tomar o remdio, No vou escutar at eu acabar de falar.
porque espera se curar da doena com chs e
simpatias. Todos esses remdios populares que Para alm desses valores, a paralinguagem
a senhora toma no passam de bobagens e falta tambm nos informa sobre o dialeto (variedade
de cultura. A maior parte dos antagonismos se local na maneira de falar) e diz muito da pessoa
instaura simplesmente pela forma como pro- (Tabela 2.7), tanto sobre aspectos da personali-
nunciamos uma palavra. Por exemplo: Estou dade e do carter (o Ethos, de Aristteles), quanto
muito cansada, e o profissional responde com sobre sua habilidade no uso da paralinguagem
estranheza e chacota: ?. para se fazer ouvir e entender melhor (o pathos).
O entrevistador experiente aprende a tirar
A importncia da paralinguagem proveito de tudo isso de duas maneiras: a) para
Tudo aquilo que nos prximo parece estranho, seguir as emoes menos aparentes de seu inter-
dizia o filsofo francs Bataille G (1975). Nada locutor e b) para se aperceber de suas prprias
mais prximo a ns mesmos do que a palavra, emoes. Nesta obra, ampliamos a ideia de
mas no o que pretendemos dizer com ela, e sim William James no sentido de que as emoes
sua articulao. O ser humano ato. Habermas, configuram um fluxo constante de resposta ao
por exemplo, gosta do termo ato de comunicar ambiente. S percebemos as emoes que che-
(Habermas J, 1999) para mostrar essa vontade gam a um determinado limite e impactam com
de fazer e tambm esse carter de gesto que tem tanta fora que ativam nosso corpo de maneira
qualquer tomo de comunicao. No fundo, o evidente. Chamamos essas emoes de medo,
ser humano gestualidade. Inclusive quando excitao, surpresa, etc. Mas muitas outras
pensamos imaginamos em palavras ou gestos e, emoes so expressadas como pequenas altera-
se acreditamos em William James, quando pen- es na transpirao corporal ou como um frio
76 FRANCISCO BORRELL CARRI

Tabela 2.7 O que nos diz a paralinguagem saes internas. So pessoas que antepem uma
Qualidade estrutural: dialeto, modo de entoar e pro- determinada imagem de si mesmas quilo que
nunciar determinadas palavras. realmente sentem. Praticar uma total transparn-
Qualidade pessoal: reatividade na pronncia; uso das cia com nossas prprias emoes no simples,
pausas (p. ex., qualidade dramtica), preciso na arti- porque nem sempre h coincidncia entre aquilo
culao das palavras, etc. que somos e aquilo que queremos ser. uma ten-
Qualidade de comunicao: tom e inexo de voz, uso so que possui uma explicao racional. Vamos
das pausas, articulao, volume ajustado ao receptor e imaginar um cleptomanaco tentando reprimir
situao, pausas para permitir que seja assimilado o que sua pulso em uma grande loja. Sem dvida, ao
estamos dizendo. Valores de emblema, ilustrador, regu- passear reiteradamente entre as fileiras de objetos
lador ou adaptador. Fora ilocucionria (ver Glossrio).
sem toc-los, chegar um momento em que ex-
Qualidades semiolgicas da paralinguagem: voz escandida tinguir, at certo ponto, seu impulso. H uma
(p. ex., Parkinson), bitonal (p. ex., hipotireoidismo),
disfonia (p. ex., devido a edema das cordas vocais ou p-
plasticidade em nossas reaes emocionais. Mas
lipos) e tom grave ou agudo (p. ex., estgios transexuais). o primeiro passo desse virtuoso cleptomanaco
foi admitir honestamente seu impulso, isol-lo e
neutraliz-lo.
Propomos ao leitor que trabalhe seu insight
na barriga ou um aperto no peito, sem que pos- partindo de uma total transparncia com suas
sam receber um adjetivo concreto. Poderamos reaes. Para isso, dever vencer toda tentao
dizer que em seu primeiro estgio so variaes de hipocrisia consigo mesmo, o que no equi-
em nosso estado de ateno e quando vivemos valente a se justificar, mas a ser cauteloso para
uma situao relevante se soma a essa ativao fazer qualquer julgamento. Todo ser humano
uma interpretao que lhe d um sentido mais experimenta reaes emocionais que contrariam
preciso, apto para receber o adjetivo medo, o projeto de homem ou de mulher que tinham
alegria, estranheza ou aquele que corresponda. se proposto. melhor saber do que ignorar isso.
A paralinguagem bastante sensvel a essas No mbito que nos ocupa, o profissionalismo,
pequenas mudanas. Junto com a observao podemos experimentar, por exemplo, reaes de
da transpirao (mais difcil de notar sem ajuda rejeio ou cansao diante de situaes que deve-
instrumental), so os dois indicadores mais apu- riam nos inspirar compaixo e pacincia. Em tais
rados para marcar a direo de nossa emocionali- circunstncias, nossa verdadeira maneira de ser
dade mais tnue. Vamos considerar que, seguindo fica oculta por aquilo que teoricamente devera-
novamente James, percebemos as emoes e mos ser. No nos permitimos ser transparentes,
colocamos um rtulo quando interpretamos porque estaramos ferindo nossa autoestima e,
a atividade corporal em um determinado am- alm disso (e o mais importante), deveramos
biente. Quando, por exemplo, notamos nossos modificar nossa conduta para sermos coerentes.
msculos tensos diremos Estou nervoso. Em Escutar nossa paralinguagem uma fonte rica e
geral, damos nomes concretos a conjuntos de exata que nos aproxima dessas emoes ocultas,
sensaes internas. Nesse processo, podemos daquilo que realmente sentimos. E, da mesma
ser muito grosseiros, ao ponto de ignorar quase maneira, polir a paralinguagem obrigaria, no
todas as reaes corporais, ou podemos ser muito exemplo anterior, a atender com mais pacincia,
sensveis, ampliando as mais mnimas dessas sen- alm de, em geral, dar um novo enfoque s emo-
saes. Algumas pessoas tm, ou acreditam ter, es muito primrias. Reeducar a paralinguagem
um bom insight, ou seja, uma boa capacidade reeducar os sentimentos. Confucio, especialista
para perceber suas emoes e seus sentimentos. nesses assuntos, disse certa vez: Aos 70 anos j
Contudo, pode ocorrer que algumas delas se podia seguir o que meu corao desejava sem
enganem sem saber, isto , atribuam nomes cair em incorreo alguma (Mostern J, 1997).
equivocados a determinados conjuntos de sen- Tomara que o leitor consiga isto antes.
ENTREVISTA CLNICA 77

Gerenciamento do tempo O gerenciamento do tempo um dos


Tudo o que vimos... ocorre em apenas 10 mi- grandes reguladores da nossa emocionalidade.
nutos de entrevista. Parece, e at certo ponto Exige muita pacincia. Pacincia, por exemplo,
, um desafio impossvel para um clnico sem quando depois de prevenir de forma consciente
experincia, perplexo ou em condies psico- as demandas aditivas do paciente, ele diz: O
fsicas baixas. que fazemos com a minha dor nas costas?. Pa-
Uma das grandes dificuldades , justamente, cincia quando pacientes ou colegas da equipe
estar bem concentrado cada dia do ano, para interrompem repetidas vezes por telefone ou
render ao mximo de nossas possibilidades. Essa quando entram sem avisar no consultrio. Um
pretenso de dar o mximo de ns mesmos clnico com experincia no um clnico com
no deve nos levar a querer dar o mximo em muitos anos de trabalho, mas um profissional
cada encontro e para cada paciente. Isso sim- que sabe regular a emocionalidade ligada aos
plesmente impossvel, porque temos reservas de pequenos gestos e acontecimentos dirios.
energia para o conjunto da jornada de trabalho. um profissional que conhece os infortnios de
Devemos ajustar nossas foras e administr-las correr a qualquer preo para poder tomar caf
com sabedoria. da manh, que errou e aprendeu com seus erros.
O que quer dizer sabedoria nesse contex- E mais: erros que doeram. A experincia de errar
to? Quer dizer, basicamente, o seguinte: apesar de ser um bom profissional e de aparen-
temente fazer tudo certo leva o profissional
Adivinhar a complexidade do caso clnico reflexo e prudncia, o que sinal inequvoco
e, se necessrio, reformular a primeira esti- de maturidade. Quando se atinge essa etapa,
mativa de tempo que fizemos. os prprios pacientes notam. H um tom de
Saber quando devemos acelerar a resoluo segurana complementado pela humildade, um
de uma entrevista e quando devemos nos tom que permite dizer:
refrear. como quando estamos dirigindo
um automvel, temos de passar do acelera- Isso que voc est contando muito impor-
dor para o freio. tante e merece ser analisado em detalhe. O
que voc acha de marcar uma visita para o
Observe a quantidade de microcontrole dia?
emocional que utilizamos em todo esse processo.
Devemos entrar em sintonia quando iniciamos Esse tom proporciona grau de liberdade ao
a jornada de trabalho. Devemos perguntar: clnico: para poder prolongar uma entrevista
Estou bem para realizar a consulta? Estou que parecia concluda, ou para concluir rapida-
desconcentrado, de mau humor?. Se a resposta mente quando se trata de uma demanda banal.
for positiva, devemos pr em andamento diver- Em resumo, para dar a cada demanda o esforo
sos mecanismos corretores. racionalmente necessrio.

Resumo
Entrevista semiestruturada para a parte ex- Escuta ativa (ponto de fuga da entrevista).
ploratria. Facilitao, esclarecimento, adio sugerida,
Cumprimento cordial. Observar o paciente frases por repetio, etc.
e corrigir esteretipos. Investigar e completar dados.
Revisar a lista de problemas e o resumo do Resumo da informao obtida.
paciente. Exame fsico, se necessrio.
Delimitar o motivo da consulta. Mapa de
demanda e mapa de queixas. Patobiografia.
78 FRANCISCO BORRELL CARRI

Habilidades para a escuta ativa: a anamnese corretamente. Certezas prema-


Externas: turas.
Mostrar interesse. No integrar a informao obtida com os
Facilitaes. demais problemas e diagnsticos da histria
Frases por repetio. clnica.
Empatia.
Mapa de queixas e demandas: o que traz
Internas: voc aqui hoje? Deseja mais alguma coisa? O
Visualizar o que esto me dizendo. que mais est sentindo?
Prever o que vo me dizer.
Surpreender-me e refletir. Patobiografia: situar sobre uma linha de
tempo, que inicie no nascimento, os prin-
Trabalhar meus pontos de irritao. cipais acontecimentos vitais, as doenas e os
tratamentos.
Erros tcnicos na escuta:
Cumprimento muito frio ou inexistente. Tcnica de leitura textual: ignorar o relato
No escutar com ateno as frases utilizadas falado e ler os dados que temos anotados
pelo paciente no momento em que ele entra como se pertencessem a um paciente an-
no consultrio. nimo.
No delimitar com clareza o (ou os!) motivo
da consulta. Conhecer e monitorar nossa paralingua-
Introduzir conselhos e elementos de educa- gem.
o sanitria quando ainda no conclumos

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Captulo 3

DADOS DE QUALIDADE PARA


BONS DIAGNSTICOS

IDEIAS-CHAVE

Os pacientes no tm nenhuma obrigao de ser os bons pacientes que os profissionais desejam.


Valorizamos mais as estratgias para simplificar e encurtar o tempo de entrevista do que as para minimizar
o risco de um erro clnico.
Uma anamnese no deveria acabar at que o clnico fosse capaz de escrever um relatrio especificando
pelo menos a cronologia e a natureza do problema.
Anamnese por visualizao patogrfica: cronologia (filme dos fatos), enredo (trilha sonora, o que acontece)
e impacto (destaque biogrfico).
preciso automatizar grupos de perguntas, em funo das situaes clnicas, com o objetivo de mini-
mizar o esforo para coloc-las em prtica, em especial o chamado salto psicossocial.
O exame fsico faz parte da relao interpessoal e comea no momento em que um paciente atravessa
a porta do consultrio. Escutar e observar j examinar.
Devemos conhecer nossa tolerncia a no saber (tenso crtica) e tambm presso que s vezes os
pacientes nos transmitem (Cure-me!), para nos dar mais tempo e no encerrar a entrevista prematu-
ramente.
Patologia da hiperassiduidade: voc vem tanto aqui, que lhe ignoro.
Comear do zero com um paciente assduo um autntico exerccio de humildade!
Ser prudente ao expressar um diagnstico ter a liberdade de corrigi-lo com maior facilidade no futuro.
Qual o principal desafio biotico do clnico?... Levantar-se vez ou outra da cadeira!
82 FRANCISCO BORRELL CARRI

Habilidades bsicas para obter 4. Escuta ativa (ponto de fuga da entre-


dados de qualidade vista).
5. Investigao e complementao de dados.
Olhar fixar os olhos em algo, escutar prestar 6. Resumo das informaes obtidas.
ateno, mas compreender no consiste apenas 7. Exame fsico, se necessrio.
em estar atento, mas tambm inclui algo de
recriao. O clnico capaz de compreender tor- No Captulo 2, abordamos at o quarto
na seus os materiais trazidos pelo paciente, os ponto. Neste, abordaremos os pontos 5, 6 e 7,
reproduz em sua imaginao e os recria, como com nfase nas habilidades semiolgicas, do
se, at certo ponto, fossem vivncias prprias. ponto de vista do modelo emotivo-racional de
Descobrimos, ento, que todo bom clnico ato clnico.
algum que antes de entender os demais entendeu,
examinou e escutou a si mesmo. Quem pretende Investigar e completar dados. Na hora
saber alguma coisa do mundo apenas projetando de perguntar: pacotes de habilidades de
o que escutou ou leu est iludido! O mundo, o anamnese
paciente, o outro em geral, somente pode ser Qualquer entrevistador deve poder ativar sem
vislumbrado por meio das nossas vivncias. esforo quatro pacotes de perguntas (Tabela 3.1).
Nosso prprio corpo e nossas prprias emoes Esses pacotes devem ser aprendidos de tal
so, sem dvida, o melhor filtro, tambm o maneira que surjam quase sem esforo. No
instrumento musical, iniludvel para interiorizar Apndice 1, h um guia mais detalhado. Como
o outro. Temos algo como uma imagem do pa- saber se aplicamos essas tcnicas de maneira
ciente que comparamos com outras do mesmo adequada? A seguir, alguns indicadores:
paciente e transportamos para o nosso prprio
corpo: Como eu me sentiria se...?. Dessa forma, Pacote de escuta ativa
entendemos com profundidade. Possivelmente, Um indicador de que esse pacote de habilidades
interiorizar por analogia seja uma das chaves do d resultados surge quando o paciente comea a
pensamento intuitivo. Mas isso no tudo. O cl- falar de maneira mais solta, propiciando respostas
nico no renuncia anlise semiolgica, objetiva, mais longas. J falamos desse pacote no Captulo
puramente externa e baseada em critrios bem 2, por isso no nos prolongaremos aqui.
estabelecidos. Para uma escuta semiolgica, deve
adquirir hbitos de grande complexidade. A isso Pacote de anamnese focal ou natureza do
est dedicado este captulo. Procurar bons dados problema
para ns mesmos, para irmos alm das primeiras
impresses e permitir que nossa inteligncia atue. Um indicador de que esse pacote de habili-
Defenderemos um conceito de percia com base dades d resultados termos dados suficientes
em um contraste contnuo entre pensamento para poder escrever um relatrio clnico com as
intuitivo e pensamento com base em critrios. caractersticas e a cronologia das doenas do
Este captulo ir se ocupar disso tudo. O paciente. a anamnese que o paciente espera
ponto de partida ser a entrevista semiestrutu- como mais especfica da arte de curar. Contudo,
rada para a parte exploratria. Vamos lembrar muitas vezes, o clnico faz a anamnese de maneira
que as tarefas so: incompleta, conforme veremos mais adiante.

1. Reviso da lista de problemas ou o breve Pacote de anamnese psicossocial


resumo do paciente. um erro pensar que esse pacote deve ser ativado
2. Cumprimento cordial. apenas em casos de problemas psicolgicos ou no
3. Delimitao do motivo da consulta. Mapa ambiente sociofamiliar. Na verdade, todo paciente
de demandas e de queixas. Patobiografia. com dores crnicas, hiperassduo ou com sinto-
ENTREVISTA CLNICA 83

Tabela 3.1 Quatro pacotes de perguntas de habilidades de anamnese


Primeiro pacote: habilidades de escuta ativa
Tipos de tcnica Quando necessria
Mostrar interesse Para visualizar o mundo e as experincias do
paciente sem inuenciar na sua narrativa dos fatos
Facilitaes Muito til no incio da entrevista
Frases por repetio Quando a demanda confusa
Empatia Quando parece que o paciente quer
revelar material sensvel
Tcnica de adio sugerida Quando o paciente tem muita diculdade para falar

Segundo pacote: perguntas para a anamnese focal ou natureza do problema


Tipo de pergunta Quando necessria
Como a doena
A partir de quando e cronologia da doena Para estabelecer fatos semiolgicos
Onde e irradiao A demanda est muito clara
Fatores que agravam e aliviam H um sintoma ou sinal guia
Sintomas associados
Fatores de risco

Terceiro pacote: perguntas para a anamnese psicossocial


Tipo de pergunta Quando necessria
Como descansa noite? Para estabelecer o impacto do fator
psicolgico no mal-estar do paciente
Como est seu estado de nimo? Suspeitamos de estresse psicossocial ou
mal-estar psicolgico
Tem muitas preocupaes ou coisas H muitos sintomas confusos
que lhe saem da cabea? na narrativa do paciente
O paciente hiperassduo
Problemas ou acontecimentos graves O paciente d pistas que orientam nessa direo
em casa ou no trabalho?

Quarto pacote: perguntas na anamnese centrada no paciente


Tipo de pergunta Quando necessria
Com que relaciona a doena ou Para saber o destaque biogrco da doena
o que pensa que pode ter?
At que ponto afeta O paciente expressa inquietao, mau humor,
(ou transformou) sua vida? agressividade
Em que pensa que podemos ser teis Temos a impresso de que o paciente quer algo
e o que acha que deveria ser feito para que no consegue manifestar
melhorar a situao?
Ocorreu alguma coisa que mudou
sua vida ou o impressionou muito?
Problemas em casa ou no trabalho Suspeitamos de problemas no ambiente de trabalho
que poderiam inuenciar? ou sociofamiliar

mas confusos pode se beneficiar de uma avaliao Convm distinguir uma verdadeira resistncia ao
psicossocial. Um indicador de que esse pacote est falar de problemas psicossociais (Desse assunto
trazendo resultados poder enumerar elementos preferiria no falar) do medo de atribuir seus
de estresse ou aspectos emocionais do paciente. sintomas a esta rea (Todos dizem que so os
84 FRANCISCO BORRELL CARRI

nervos, mas no so os nervos). Nesse ltimo automticas, como sim ou no. Em geral,
caso, diminuiremos a preveno do paciente se quanto mais detalhados so os dados que o
comearmos fazendo a anamnese focal e, antes paciente proporciona, mais reais e confiveis so.
de passar para o plano psicossocial, advertirmos O clima de concentrao prejudicado
a ele: Bom, agora gostaria de conhec-lo melhor quando o entrevistador faz uma cadeia de per-
como pessoa... tem algum passatempo? Qual? guntas fechadas. Por exemplo:
Descansa bem noite? Como est seu estado de
nimo?, etc. Outra estratgia para iniciar o salto E: Isso ocorre mais durante a manh?
psicossocial investigar a qualidade do sono. No P: Sim.
entanto, seria um erro perguntar: Como esto E: E quando ocorre, sente nuseas?
seus nervos... mal?. P: Sim.
E: Suponho que nunca viu sangue no
Pacote centrado no paciente vmito...?
P: No, no...
um pacote que no se costuma ativar em um
primeiro momento, pois poderia provocar certa
Observamos aqui perguntas fechadas que
desorientao. s vezes, perguntamos: O que
podem ser respondidas com monosslabos. O
acha que est acontecendo com voc?, e o pa-
perigo de que o paciente responda para agra-
ciente responde: No sei, por isso que venho
dar muito alto. Se uma das respostas tivesse
consultar. Chamamos essa resposta de efeito
ido contra o plausvel, por exemplo: Pensando
bumerangue. Deve-se prosseguir com: Sim,
bem, agora que mencionou, sim, uma vez ob-
claro, mas agora o que me interessa saber sua
servei sangue..., sem dvida teria muito valor
opinio, o que o senhor pensa a respeito ou o que semiolgico.
pode ter comentado com amigos ou familiares As perguntas abertas, ao contrrio, obri-
(contrabumerangue). Um indicador de que esse gam a uma certa verbalizao e no podem ser
pacote est sendo aplicado corretamente a me- respondidas com um monosslabo, como as
lhora no fluxo de comunicao com o paciente. fechadas. Por exemplo: Como era a dor?, O
O grande desafio nessa parte da entrevista que estava fazendo quando a dor comeou?,
obter dados de qualidade. Por isso, importante etc. Devemos evitar o erro de acrescentar uma
que sejam dados reais, ou seja, efetivamente sen- sugesto que feche a pergunta; por exemplo:
tidos ou vivenciados pelo paciente, confiveis, de Como era a dor, uma pontada?, para no
tal modo que se outro entrevistador o questiona transform-la em uma pergunta fechada. No
obtenha respostas similares, e vlidos, ou seja, ser os devemos esquecer o princpio de justaposio
dados que procuramos obter. Em outras palavras: de tcnicas, exposto anteriormente, segundo o
qual quando duas tcnicas so justapostas, a que
Dados reais: este paciente... est me contan- predomina sempre a formulada por ltimo, nesse
do coisas que realmente aconteceram? caso, a pergunta fechada.
Dados confiveis: outro entrevistador... vai Tambm precipitado fazer uso de uma
obter respostas similares? pergunta fechada sem antes experimentar um
Dados vlidos: os dados que tento obter cardpio de sugestes. Entende-se por cardpio
para chegar a uma orientao diagnstica de sugestes o oferecimento de pistas que
so teis para o paciente e situao clnica? indiquem o tipo de resposta que esperamos.
Por exemplo: A dor uma pontada, como uma
Tcnicas bsicas para obter dados reais, mordida ou como um aperto?, Ocorreu h
confiveis e vlidos anos, dias ou meses?, etc.
O mais importante criar um clima de con- Os cardpios de sugestes no precisam
centrao no paciente, evitando respostas quase orientar o paciente quanto ao que prevemos
ENTREVISTA CLNICA 85

como mais lgico ou plausvel. Se, por exemplo, Mas uma dor no peito, aqui, imagino que
perguntamos: Ocorre h dias ou meses?, esta- no tenha tido, no mesmo?
mos insinuando que esperamos um intervalo de Certo, mas no geral est mais animado,
tempo curto e no aceitaramos como congruen- no ?
te que respondesse: No, j faz muitos anos. Suponho que no vomitou sangue, no
Por esse motivo, preferimos uma sequncia mesmo?
ilgica do tipo: Anos, dias ou meses?.
Outro erro muito comum formular um Entretanto, as perguntas abertas e de con-
cardpio de sugestes que no passa de uma tedo concreto apresentam claras vantagens.
sugesto, seja porque no lembramos de outras Observe, no primeiro exemplo, um entrevistador
ou porque, quando queremos mencionar a sem habilidades especiais, e o mesmo paciente
segunda sugesto, o paciente interrompe e diz: nas mos de um entrevistador experiente.
Sim, exatamente isso que acabou de dizer.
Em ambos os casos, reformularemos o cardpio, Entrevista com um novato
a fim de verificar que, de fato, o paciente queria P: O senhor sempre com a mania da depres-
dizer o que disse. so, mas essas minhas dores no passam,
As perguntas fechadas so as que mais estou zangada. E com todo o trabalho
utilizamos. Proporcionam informao de valor
que tenho em casa!
muito varivel, dependendo do grau de suges-
E: Est com vontade de chorar?
tionabilidade do paciente e da possibilidade de
P: Como quer que no tenha, do jeito que
verificar a validade da informao por meio de
estou?
outras tcnicas. Contudo, em determinadas oca-
E: Pelo menos o seu marido ajuda?
sies no podemos evit-las, sobretudo quando
P: Meu marido j tem muito trabalho.
estamos interessados em algum aspecto muito
Levanta s 6h da manh e no volta at
concreto. Sua formulao bvia: Acontece
a hora da janta. Fazer o qu?
mais de manh?, Sente dor aqui?, etc.
E: Mas acha que vocs se comunicam bem,
Perguntas desse tipo devem ser comple-
tm uma boa sintonia?
mentadas com perguntas abertas e cardpios
P: Eu tenho enchido ele com as minhas
de sugestes. til acrescentar uma pergunta
queixas. J pode imaginar.
aberta quando um paciente responde de maneira
afirmativa a uma pergunta fechada. Assim, por
exemplo, se perguntarmos: Sente ardor ao uri-
Entrevista com um profissional experiente
nar?, e o paciente disser: Sim, ser prudente /1/P: O senhor sempre com a mania da
verificar a resposta solicitando mais informao: depresso, mas essas minhas dores no
Vejamos, explique com mais detalhe. Se voc passam, estou zangada. E com todo o
tiver a tendncia de fazer perguntas fechadas, trabalho que tenho em casa!
poder facilmente transform-las em cardpio /2/E (empatizando): Entendo... (Acom-
de sugestes acrescentando ...ou ser o contr- panhando na transio): Depois vamos
rio?. Por exemplo: Sente dor antes ou depois voltar para as suas dores. Agora gostaria
das refeies? A dor na boca do estmago... ou de falar de outro assunto, para que eu
em outras partes da barriga?. As frases resultan- possa conhec-la um pouco melhor.
tes no entraro nos anais da Academia de Letras, (Pergunta aberta): Com o que a senhora
mas o efeito final apropriado para as finalidades se distrai quando fica sozinha em casa?
que perseguimos: evitar sins e nos mecnicos. /3/P: Eu gosto de ouvir msica. Antes
As perguntas de resposta induzida so danava sozinha em casa (ri um pouco).
ainda mais perigosas. Por exemplo, um profis- E tambm saa com umas amigas para
sional diz: passear e tomar um caf com leite.
86 FRANCISCO BORRELL CARRI

/4/E (empatiza): Isso muito bom. (Per- Com essa interveno, ele segmenta a
gunta aberta): Quando o seu marido realidade em dois planos: o plano das queixas,
volta para casa, o que ele costuma fazer? prometendo voltar a ele mais adiante, e o
/5/P: Ele toma banho e depois jantamos. plano da vida cotidiana, para o qual desloca o
/6/E (pergunta fechada): Vocs conversam foco de ateno. Desse modo, consegue baixar
enquanto jantam? os mecanismos de defesa da paciente e entra
/7/P: Assistimos televiso. o nico no plano biogrfico pela via dos hobbies. As
momento do dia em que podemos ver seguintes perguntas ou intervenes tambm
os esportes. so muito concretas, com o entrevistador
/8/E (frase de confirmao): Claro, a senho- literalmente se intrometendo na realidade da
ra tambm gosta de futebol... paciente. Ele quer visualizar o que acontece e
/9/P: No, eu no gosto nem um pouco, os sentimentos que invadem a paciente nessas
mas... o que se vai fazer... circunstncias. Recomendamos ao leitor que o
/10/E (pergunta aberta com valor de indi- esforo para visualizar, mais do que uma tcnica
cao comportamental): E noite, que concreta, seja um guia. Tudo isso permite que
tipo de pessoa seu marido? o profissional diga:
/11/P: Ele vai direto ao que interessa, o
senhor entende... /10/E: E noite, que tipo de pessoa seu
/12/E (pergunta fechada): A senhora quer marido?
dizer que ele usa seus direitos como
marido? uma pergunta aberta, mas muito con-
/13/P: Sim... creta e de contedo simblico bem definido. Por
/14/E (frase de confirmao): Mas a senhora isso, devemos acrescentar que tem um valor de
no sente vontade. indicao comportamental e, possivelmente,
/15/P (baixando os olhos): No... emocional, porque definitivamente far com
/16/E (pergunta fechada com valor de in- que a paciente pense em seus relacionamentos
dicao emocional): Alguma vez sentiu afetivos e sexuais. Tambm seriam oportunas
medo dele? perguntas do tipo: seu marido demonstra cari-
nho, ele a abraa, por exemplo? Ele diz palavras
A paciente comea a chorar e, a partir desse carinhosas?, etc. Finalmente, para entrar no
ponto, o clnico pode estabelecer um quadro de assunto dos maus-tratos:
violncia intrafamiliar.
Observe o uso de perguntas fechadas e /16/E: Alguma vez sentiu medo dele?
incorretas feito pelo primeiro entrevistador,
comparado tcnica mais aberta, mas, ao mesmo Essa pergunta uma autntica carta na
tempo, de contedo muito concreto do segundo. manga, de alto rendimento. Na Tabela 3.2, so
Em particular, interessam, nessa segunda entre- resumidas outras cartas na manga, indicando
vista, as seguintes intervenes: os contextos clnicos em que podem ser usadas.
Outras maneiras de entrar nas relaes
/2/E (empatizando): Entendo... (Acompa- conjugais: Vocs tm uma relao agradvel?
nhando na transio): Depois vamos Alguma vez sentiu que os comentrios dele ma-
voltar para as suas dores. Agora gostaria chucaram? Observe que, em todas as situaes
de falar de outro assunto, para que possa da Tabela 3.2, o fundamental traar um quadro
conhec-la um pouco melhor. (Pergunta com dados concretos da realidade do paciente
aberta): Com o que a senhora se distrai (tcnica de visualizao patogrfica, da qual
quando fica sozinha em casa? falaremos mais adiante).
ENTREVISTA CLNICA 87

Tabela 3.2 Cartas na manga


Interveno Contexto clnico
Alguma vez pensou em se machucar? Suspeita de ideao suicida
Algum familiar (cnjuge) j se queixou porque voc bebe? Suspeita de etilismo
fcil deixar de tomar algum remdio... isso acontece com voc? Suspeita de fraca adeso terapia
Que tipo de pessoa seu marido noite? Suspeita de problemas sexuais
Alguma vez sentiu medo fsico estando com ele? Suspeita de maus-tratos

Importncia da anamnese focal. deve nos deixar em estado de alerta. Procure por
Cronologia e sintomas associados preciso: uma data melhor do que semanas.
Os trabalhos de avaliao da competncia clnica Seja minucioso: sempre com a mesma intensi-
destacam um dficit em anamnese focal e exame dade? H intervalos assintomticos?, etc.
fsico (Suol R, 1992; Barragn N, 2000; Borrell 2. Enredo (trilha sonora). Revelado o filme
F, 1990; Prados JA, 2003). Mesmo o clnico dos fatos, vamos acrescentar a trilha sonora:
experiente d como bvios muitos dados, no como so os sintomas? Qual sua qualidade?
investiga a cronologia dos fatos ou os sintomas Onde comeam os incmodos e para onde vo?
associados com suficiente cuidado. Isso, at certo Como j foi dito, v progredindo de frases ou
ponto, deve-se falta de tempo. Valorizamos perguntas abertas para cardpios de sugestes
mais estratgias de simplificao da entrevista e, finalmente, para perguntas fechadas (Figura
do que estratgias que minimizem o risco de um 3.1). Por exemplo, ao perguntar por uma dor
erro clnico. de cabea, preferimos dizer: Aponte a parte
Mencionamos que uma anamnese focal da cabea que di mais, em vez de dizer Di
no deve terminar at que o clnico seja capaz aqui? (indicando uma parte concreta). Se,
de escrever um relatrio detalhando o incio, a por exemplo, dissermos: Di TODA a cabea
qualidade da doena e sua variao ao longo do (enfatizando) ou apenas aqui?, isso poder in-
tempo, os fatores desencadeantes que se agravam dicar, em nvel no verbal, que esperamos que
ou melhoram e, principalmente, os sintomas seja toda a cabea. Essa seria, portanto, uma
associados. pergunta de resposta induzida.
Qualquer dado objetivo (sinal) ou subjetivo Devemos pedir para o paciente localizar as
(sintoma) pode nos levar a um diagnstico, ou dores em seu corpo, preferindo, em vez de uma
seja, pode se transformar em sintoma ou em sinal referncia verbal, que aponte com o dedo para o
guia. Vejamos alguns aspectos tcnicos necess- lugar. Em certos casos, vamos pedir que descreva
rios para obter dados de qualidade com o mto- se a dor superficial ou profunda e se vai em
do que chamamos de visualizao patogrfica: alguma direo, frase que costuma ser melhor
compreendida do que a palavra irradiao.
1. Cronologia (filme dos fatos). O clnico Devemos evitar termos mdicos como pirose,
inexperiente costuma investigar em detalhe gastrite, cefaleia, mesmo quando pensamos
a qualidade do sintoma, mas esquece com que seremos entendidos.
frequncia da cronologia: quando comeou, se 3. Impacto (destaque biogrfico). Agora
houve intervalos livres de sintomas, se existiram ainda falta o impacto: importncia vital dos
ocorrncias anteriores, se esto aumentando ou sintomas, fatores que agravam ou aliviam, o
diminuindo. Contudo, revelar o filme dos fatos que o paciente faz para se aliviar... No esquea
tem um valor inestimvel. Uma cefaleia que aqui do salto psicossocial e, inclusive, das hi-
dura trs meses e pouco a pouco se torna pior, pteses que o paciente construiu para explicar
ao ponto de no permitir o descanso noturno, o que est acontecendo. Sempre que possvel,
88 FRANCISCO BORRELL CARRI

quantificaremos o sofrimento do paciente (p. a positividade ou negatividade de um sintoma


ex., quantos metros capaz de andar sem sentir associado abre as portas para um diagnstico
dor, quantos andares capaz de subir sem parar, (p. ex., um desconforto abdominal que melhora
etc.). A importncia ou repercusso vital ser com a ausncia de lcteos indica intolerncia
estabelecida a partir de coisas que o paciente lactose, ou a presena de sangue em uma
deixa de fazer ou faz de maneira limitada: Essa diarreia crnica aponta para uma doena
dor repercute em sua vida normal? De que inflamatria intestinal), da a importncia de
maneira?. Investigaremos individualmente os conhecer o conjunto de perguntas e os dados
fatores que agravam ou aliviam: Notou alguma exploratrios que esto atrelados, literalmente,
coisa que alivia a dor? E que faz aumentar? a cada sintoma ou motivo de consulta. Um
Finalmente, indagaremos sobre a presena ou bom guia pode ser encontrado em Kraytmann
ausncia de sintomas associados: por exemplo, (1983). De qualquer modo, devemos deixar
no caso de uma epigastralgia: Nas refeies, tempo para abrir nossa biblioteca de situaes
como a dor se comporta? Os sintomas associa- clnicas e recuperar essa informao. Uma boa
dos esto estreitamente ligados a cada motivo de tcnica para isso o resumo de informao
consulta e ao diagnstico diferencial. Em geral, obtida.

Paciente colaborador Paciente bloqueado

Perguntas abertas Perguntas fechadas

Cardpio de sugestes Facilitaes e pedidos gentis

Perguntas fechadas Cardpio de sugestes

Estamos conseguindo que


o paciente aumente a ocupao
verbal (respostas mais longas)?

Retorne s perguntas abertas

Figura 3.1 Utilizao de tcnicas para obteno de dados concretos.


ENTREVISTA CLNICA 89

Resumo da informao obtida Exame fsico, se necessrio


Essa tcnica aumenta a confiabilidade, a realida- O exame fsico comea quando um paciente
de e a validade dos dados obtidos. Oferecemos atravessa a porta do consultrio. Escutar j
ao paciente um resumo dos dados, concluindo examinar. Observar tambm . Longe de querer
com as seguintes perguntas: Acha que esse re- segmentar a parte exploratria da entrevista em
sumo reflete bem o que acontece com voc? O anamnese e exame fsico, partimos do princpio
que voc acrescentaria? O que voc excluiria?. de que so duas facetas subordinadas ao mesmo
O uso dessa tcnica proporciona resultados processo discursivo. Alm disso, o exame fsico faz
surpreendentes. O paciente sente que escutado, parte da relao interpessoal. O que dizer de mos
mas tambm participa diretamente na visua- que no sabem se aproximar do abdome dolo-
lizao final que se forma em nossas cabeas. roso? Sem dvida, desacreditam todos os ttulos
Tambm so reforados o fluxo de comunicao acadmicos que possam estar pendurados na
e a qualidade dos dados. Observe o seguinte parede do consultrio. O exame fsico tem, alm
exemplo de uma paciente que acreditava ter disso, um sentido simblico profundo. Significa
um tumor na cabea e se queixava de cefaleias entrar em contato com outra realidade, a do
constantes: paciente, e, de certa forma, representa a entrega
de sua intimidade. H uma frase interessante que
E: Vou fazer um resumo dos dados que costumam dizer os pacientes quando o profis-
obtive sobre o seu problema. Por favor, sional no faz o exame fsico: Nem sequer me
escute com ateno. Se eu disser alguma examinou. Talvez o profissional tenha formado
coisa que no se ajusta realidade, no uma ideia precisa do problema aps meia hora
hesite em me corrigir. Se entendi bem, de minuciosa anamnese, mas para esse paciente
h trs meses a senhora tem uma dor de o mdico simplesmente no me examinou,
cabea, em toda a testa, que ocorre mais porque no foi superada a barreira do contato
tarde. Quase nunca sentiu dores de fsico. O contrrio ocorre quando comenta: Ele
manh, embora a dor seja quase diria, me tratou muito bem. Tratar, nesse contexto,
correto? Mas parece que durante trs significa sempre examinar. Um psiquiatra, por
semanas, em outubro, coincidindo com exemplo, nunca vai tratar nesse sentido semn-
uma estada no campo, a senhora ficou tico, por mais que seu exame psicopatolgico seja
praticamente bem e no precisou tomar impecvel. As perguntas muitas vezes sobrecarre-
remdios... certo? No entanto, quando gam o paciente, mas o exame fsico o conquista.
toma paracetamol sente pouco alvio, Talvez comente, admirado, com o mdico da
e mesmo tomando ibuprofeno no h famlia Tal especialista fez a mesma coisa que
alvio... est certo at agora? o senhor fez agora. Uma das grandiosidades
do ato clnico exatamente esse reconhecimento
Nesse caso, o entrevistador no incluiu no da corporalidade, essa interiorizao do outro
resumo o dado de que essas cefaleias comearam (at certo ponto, colocar-se no corpo do outro).
quando a paciente soube que foi diagnosticado Entendemos por exame fsico bsico o
um tumor cerebral em uma amiga sua, para no conjunto de manobras com um mximo ren-
dar a entender que orientava o caso prematura- dimento, com a finalidade de detectar doenas
mente para o lado psicolgico. Preferiu guardar prevalentes em cada faixa etria e sexo. Esse con-
esse assunto para outro momento da relao. No junto de manobras nos deixa familiarizados com
entanto, teve o cuidado de confirmar que duran- o corpo do paciente, com suas caractersticas e
te trs semanas a dor havia desaparecido, uma vez com o que o paciente entende como normal ou
que esse dado, junto com a ausncia de cefaleia anormal. No entanto, o exame fsico orientado
matinal, torna menos provvel uma hipertenso para os problemas (EFOP) (Borrell F, 2002, a,
intracraniana (valor preditivo negativo). b) consiste em uma seleo de manobras cuja
90 FRANCISCO BORRELL CARRI

Exemplo prtico: um paciente estourado


Abreviaes: Dr.: Doutor; P: Paciente.

TAREFA DILOGO

O mdico l o histrico.
Leitura dos dados mais Determina seus prprios objetivos: H muito tempo esse pacien-
importantes e te no vem a uma consulta e no tem os exames preventivos
planejamento de objetivos bsicos, preciso faz-los.

Dr. (dando a mo): Como vai, Sr. Garrido?


Cumprimento cordial

P: Muito bem, estou aqui por um problema que tem me preo-


O paciente delimita cupado... acho que me machuquei... que estou estourado.
a demanda

Dr.: J vou examin-lo. Quer consultar mais alguma coisa?


Preveno de demandas P: No, no.
aditivas Dr.: Conte-me um pouco mais sobre essas dores.

P: Fui carregar um botijo de gs e senti uma forte dor na virilha.


Escuta ativa, Dr.: Quando foi isso?
ponto de fuga P: H exatamente um ms.

Dr.: Como o senhor se sente desde ento?


Ativa o mdulo de P: Bem, mas tenho intestino preso.
anamnese focal sobre Dr.: Apareceu algum caroo ou sente dor na virilha?
a dor inguinal, mas, se P: No, mas tenho muita diculdade para evacuar, e disseram que
aparecer um dado isso um sintoma da hrnia estrangulada.
discordante, tambm
ser integrado na
anamnese focal

Dr.: Antes disso o senhor estava sempre bem?


Investiga e completa dados
P: Acho que sim...
Dr.: No lembra de perodos em que sentia diculdade para
evacuar, como agora?
P: No...
Dr.: Desde quando tem intestino preso?
P: H umas trs semanas...

Dr.: Vamos ver... se entendi bem, o senhor acha que est estourado
Resumo da porque sentiu dor quando levantava um botijo de gs, mas
informao obtida no tem problemas na virilha, s que est preocupado porque
est com o intestino preso...
P: Sim, isso.
ENTREVISTA CLNICA 91

Dr.: O senhor perdeu peso?


Investiga e completa dados
P: No, no. Mas noite eu levanto, vou at a geladeira e como
tudo o que encontrar pela frente.

Dr.: Como se tivesse muita fome, ou melhor, como se estivesse


Tenta um salto para a nervoso, com ansiedade?
rea psicossocial P: Ansiedade, preocupao, no sei... a menina, bom, j grandi-
nha, saiu de casa, coisas que acontecem.

Dr.: Mas o senhor no pode evitar car preocupado.


Adio sugerida
com valor de indicao

P: Claro, claro. Acho que isso tambm aumenta o meu problema


O paciente retorna para a de intestino preso, porque vou ao banheiro uma ou duas
rea somtica e o prossional vezes por semana e antes ia quase todos os dias.
respeita a resistncia a
entrar no plano psicolgico

Dr.: O senhor tem diculdade para evacuar?


Ativa novamente a P: Sim, s vezes quando fao esforo as fezes vm com um pouco
anamnese focal sobre de sangue, mas, claro, tenho hemorroidas...
a priso de ventre Dr.: Como o sangue?
P: De que cor?... vermelho, muito vermelho, parece manchar
as fezes. Mas isso foi agora, esta semana, antes nunca tinha
acontecido.
Dr.: Tomou algum laxante ou alguma outra medida para se aliviar?
P: No. Minha mulher diz para fazer um laxante com cebolas, o
que o senhor acha?

Dr.: Bom, depois falamos sobre isso, mas agora eu gostaria de


Tenta novamente um salto saber como est seu estado de nimo.
psicossocial, muito atento P: Eu sou animado, mas depois de tudo o que aconteceu l em
para no forar as casa... muito forte... mas disso eu prero no falar.
resistncias do paciente

Dr.: Claro, como o senhor quiser. Se o senhor concordar, vamos


Frase ponte para examinar para ver como est e tambm faremos uma reviso
acomodar o exame geral.
fsico. Planejou as
manobras que vai
realizar, mas durante
o exame abrir reas
de anamnese em
funo dos dados
que for encontrando
92 FRANCISCO BORRELL CARRI

finalidade orientar a etiologia dos sintomas. muito parecido ocorre no exame fsico: somos
Por exemplo: Esse paciente tem formigamento caadores de anomalias. Mas, para encontr-las,
nas mos, portanto devo avaliar a presena da devemos evocar a imagem daquilo que buscamos
sndrome do tnel do carpo com as manobras antes mesmo de fazer a manobra.
de Phalen e Tinel.
O melhor rendimento de um exame fsico Erros a evitar
obtido quando se combina o exame fsico
bsico com o orientado para os problemas. No Resumimos na Tabela 3.3 os principais erros
entanto, um erro pensar que primeiro vem a que devemos evitar. A seguir, esses erros sero
anamnese e depois o exame fsico. Na verdade, examinados.
enquanto examinamos podem surgir hipteses
e, para confirm-las, combinamos perguntas Entrevistadores intuitivos e
e manobras exploratrias. o que chamamos dependentes-de-campo
anamnese integrada ao exame fsico. Leia com ateno as seguintes definies: entre-
Observe o conjunto dessas tcnicas no vistador intuitivo: tem a tendncia de inventar
exemplo prtico Um paciente estourado. dados que na verdade no comprovou de modo
Em poucos minutos de entrevista, apare- suficiente; entrevistador dependentes-de-cam-
ceram materiais bastante complexos. Foi uma po: sua ateno flutua sobre os materiais que
anamnese satisfatria? Apliquemos a tcnica do surgem na conversao, sem seguir um plano de
relatrio clnico, procuremos sintetizar os dados entrevista. Infelizmente, com frequncia, ambas
que obtivemos: Paciente sem antecedentes as sndromes podem coincidir na mesma pessoa,
patolgicos de interesse, de quem faltam dados formando um padro tpico de entrevistador
preventivos atualizados, veio consulta porque disperso. Por exemplo:
acredita ter uma hrnia inguinal causada por
esforo um ms antes. Com constipao intes- P: A coceira nas pernas no me deixa
tinal h trs semanas, sem antecedentes prvios dormir. J fiz aquilo que recomendou
de constipao. Sangue vermelho manchando as com sabo de glicerina, e tambm lavo
fezes. Acredita que ambos os processos esto rela- a minha roupa com esse sabo, mas no
cionados. Nesse ponto, podemos observar que adiantou nada...
a delimitao cronolgica do sangue nas fezes E: Por um acaso as mudanas de temperatu-
no foi completada de modo satisfatrio. Faltam ra fazem o seu problema piorar?
perguntas como: houve alguma ocorrncia ante- P: Eu acho que a cama... s eu deitar e
rior ou recente, como parece sugerir o relato? a coceira comea... podem ser pulgas?
Finalmente, o profissional pode planejar o exame E (perde seu plano de entrevista e cai na
fsico orientado para os problemas, por exemplo: dependncia-de-campo): Voc tem
Neste paciente preciso fazer um exame bsico animais domsticos?
para completar os dados de base, manobra de P: H anos tivemos um gato, mas tive-
deteco de hrnia inguinal, palpao abdominal mos de d-lo, porque eu tinha crises
superficial e profunda e tato retal, procurando de asma.
pela presena de sangue, fissuras, hemorroidas
(sobretudo internas) e tumoraes. impor- Tabela 3.3 Erros de tcnica na parte exploratria
tante que cada manobra tenha intencionalidade:
Entrevistadores intuitivos e dependentes-de-campo.
No tato retal, vou procurar principalmente
Entrevistadores que focalizam.
fissuras, hemorroidas internas e tumoraes.
Pacientes bloqueados e entrevistadores que perguntam
Um caador no caa nada se no estiver atento,
muito, mas... com perguntas fechadas!
se no imaginar o tipo de movimento do mato
Ir rpido demais no aspecto psicolgico.
sugerindo que ali h uma presa escondida. Algo
ENTREVISTA CLNICA 93

E (novamente dependncia-de-campo): Focalizao psicologista: a focalizao


Mas agora no tem mais sintomas de psicologista consiste em atribuir as causas
asma, certo? do sofrimento exclusivamente a fatores
psicossociais e centraliza a busca nesse ter-
Uma objeo que costuma ser feita para reno. Os profissionais mdicos esquecem
no seguir o plano de entrevista respeitar a com frequncia os aspectos psicossociais do
vontade do paciente. Contudo, nosso objetivo adoecer (Engel GL, 1977; 1980), ao passo
dar bons dados ao nosso crebro para que pense que os profissionais de enfermagem tm,
melhor e possa tomar decises de qualidade. s vezes, a tendncia oposta. Um problema
Existe somente uma situao na qual bom dermatolgico pode ser interpretado como
ser dependente-de-campo: quando tentamos m higiene; presso arterial alta ou gli-
que nosso interlocutor se sinta, acima de tudo, cemia alta porque est sempre nervosa,
confortvel. Shea (2002) chamou essa estratgia etc. Apesar de um paciente costumar des-
de alimentar o vagabundo, no sentido de vaga- culpar um profissional que confunde sua
bundear de um lado para outro com o paciente, depresso nervosa com uma artrose, no
sem pressa, vendo os materiais que ele seleciona. costuma perdoar o erro inverso. Cunhou-
uma estratgia apropriada para conhecer um -se o verbo balintizar (verbo derivado de
paciente muito desconfiado ou defendido, com Balint, em aluso ao conhecido psiquiatra,
a condio de ter um plano de entrevista como Gask L, 1988; Aseguinolaza L, 2000) para
referncia. fazer aluso ao seguinte cenrio: paciente
complicado, no qual no se encontrava uma
Entrevistadores que focalizam doena concreta nem um alvio duradouro,
So entrevistadores que contemplam o espectro que aps uma escuta emptica relata um
sade-doena a partir da perspectiva psicossocial conflito intrapessoal relevante; depois que
ou biolgica, mas que tm dificuldade para o conflito vem tona os sintomas desa-
integrar ambas as perspectivas. So incapazes parecem. No h dvida de que algum
de fazer uma anamnese extensa, isto , uma paciente vai responder a esse esquema, mas
anamnese que considere no apenas o pacote ser uma minoria. Em geral, podemos afir-
que denominamos focal, mas tambm os outros mar que uma viso psicologizante implica
dois: o psicossocial e o centrado no paciente. deixar de lado importantes causas orgnicas
Distinguimos trs tipos de focalizaes: da doena. Imaginemos os pacientes com
hipotireoidismo, com seu cansao, suas
Focalizao biologista: todo o plano psi- polialgias, seu transtorno do sono, submeti-
colgico fica em uma categoria residual do dos a um interrogatrio de terceiro grau em
tipo: ansioso depressivo, funcional ou, busca do conflito que devem verbalizar para
pior ainda, histrico ou pititico (piti). comear a se curar. Todo mundo tem certo
Um profissional focalizado biologicamente grau de conflito ou estresse psicossocial e,
acreditar que, acima de tudo, impres- por isso, esse tipo de conexo aceitvel se
cindvel descartar o aspecto orgnico o entrevistador insistir nela e, inclusive, com
e, somente em um segundo momento, pacientes sugestionveis pode conseguir que
considerar o aspecto psicolgico por venham a relatar abusos sexuais que no
excluso. muito tpico o paciente com ocorreram (veja a chamada falsa lembrana
enjoos, do qual se mede a presso arterial, de abusos, Ratey JJ, 2002, p. 270).
faz-se otoscopia, fundoscopia, explorao Focalizao sintomtica: basta uma
neurolgica... e ningum pergunta como pergunta como Est contente com o que
est seu estado de nimo! Na Tabela 3.1, estuda? ou Como est sua me?, para
mostramos algumas perguntas para o que que a pessoa, e no apenas a doena, entre
chamamos de salto psicossocial. na consulta. Gross DA (1998) encontrou
94 FRANCISCO BORRELL CARRI

maior satisfao nas entrevistas em que P: Eu vim porque tenho uma dor de cabea
ocorria esse tipo de interao social. Con- que acho que vem da cervical.
tudo, apesar de exigir um esforo mnimo, E (fazendo uma indicao de tipo emocio-
muitos entrevistadores preferem se manter nal prematura): Vejo que est preocupa-
no emaranhado de sintomas, apreciando a do, at mesmo triste.
superfcie das guas. P: No, nem um pouco, estou bem.
E (de novo tenta uma indicao, mas dessa
Assim, como concluso prtica de tudo o vez de tipo comportamental, seguida de
que foi exposto, como realizar uma coleta de uma interpretao): Pois observo que
dados que tenha a suficiente extenso biop- fecha o punho e franze a testa, como se
sicossocial?: experimentasse uma forte tenso.

1. Pratique o ponto de fuga da entrevista No plano das emoes, cada coisa tem seu
e o esvaziamento da informao pr-elaborada. ritmo. Aproximaes cautelosas tm vantagens:
2. Seja consciente das primeiras hipteses
que formula. Diante da menor dvida, pratique E (enquanto examina o paciente anterior):
o reenquadramento com a tcnica da hiptese Observo que est com a musculatura
inversa: Estou formulando hipteses de tipo muito tensa...
biolgico... e se o problema estiver no mbito P: Sempre dizem isso, mas estou bem.
psicossocial? ou vice-versa. E (interpretao sugerida): s vezes, o
3. Faa entrar toda a pessoa no consult- estresse ou os problemas cotidianos po-
rio. Mesmo que seja apenas uma pergunta rela- dem sobrecarregar um pouco as costas...
tiva a interesses, passatempos ou famlia... faa-a! P: No acredito que seja o meu caso. Tenho
essa dor de cabea que no tem nada a
Pacientes bloqueados e entrevistadores ver com os nervos.
que perguntam muito, mas... com E (cedendo): Claro, sua dor de cabea.
perguntas fechadas! Vamos medir sua presso....
A tendncia natural de qualquer entrevistador
trabalhar com perguntas fechadas, ou seja, Mesmo que tenhamos uma forte suspeita de
perguntas que podem ser respondidas com um que h elementos psicossociais influenciando os
sim ou no, e focalizar sua ateno nos as- sintomas do paciente, precisaremos esperar um
pectos da demanda que entende poder resolver pouco para abordar esses elementos, at que o
com maior facilidade. Essa combinao leva a paciente abra um pouco a porta para ns.
interrogatrios induzidos: investigamos os sin-
tomas mais claros e esquecemos os mais vagos Galeria de situaes
e difceis de trabalhar.
Quanto menos esforo precisar fazer o Examinaremos nesta seo:
paciente para responder a uma pergunta, menos
confivel ser a resposta e, ainda, pode ocorrer que O paciente pouco concreto.
o paciente responda com sins ou nos com a Dificuldades para o salto psicossocial.
secreta esperana de agradar o entrevistador. Evite Comear do zero!
essa tendncia incluindo em seu repertrio de Exame plvico.
habilidades frases como: Conte mais, O que A anamnese de hbitos sexuais e de risco.
mais aconteceu?, etc.
O paciente pouco concreto
Ir muito depressa no plano psicolgico O mdico j se apresentou e cumprimentou
Respeite as defesas psicolgicas. Observe o estilo corretamente a paciente quando a seguinte
agressivo do entrevistador: cena comea.
ENTREVISTA CLNICA 95

Abreviaes: Dr.: Doutor; P: Paciente. boram as perguntas e, de maneira mais geral, o


/1/P: Doutor, eu urino muito noite. plano de entrevista a partir dos materiais que o
/2/Dr.: A urina arde? paciente proporciona em cada momento, sem
/3/P: No, o que acontece que fico nervosa formar as hipteses necessrias para desprender-
e tenho de levantar. -se do campo sintomtico e constituir um plano
/4/Dr.: Por que est nervosa? de entrevista. Ou, ento, quando tm um plano
/5/P: No, no tenho nenhum motivo... no conseguem fix-lo e deslizam na direo dos
acho que acordo porque sinto uns nervos contedos que o paciente sugere.
nas pernas e se no levanto parece que
vou explodir. 3. Voc considera correto o esclarecimento
/6/Dr.: Ou seja, a senhora veio hoje porque do motivo da consulta que o mdico faz em /6/?
descansa mal noite, isso?
/7/P: No, no, eu vim porque tenho de /6/Dr.: Ou seja, a senhora veio hoje porque
levantar para urinar. descansa mal noite, isso?
/8/Dr.: Ento urina muita quantidade?
/9/P: No, s vezes s um pouquinho, isso Os esclarecimentos sempre ajudam, mesmo
o que acho estranho. que, como o caso, sejam formulados com pou-
/10/Dr.: H vezes em que nem urina? ca habilidade. Ajudam porque obrigam paciente
/11/P: Sim, isso. e profissional a chegarem a um acordo sobre os
/12/Dr. (irritado): Que confuso, assim no materiais que iro trabalhar juntos.
h quem entenda. prefervel obter um no ou uma retifi-
cao do paciente diante de um esclarecimento
Comentrios inexato do que um consentimento forado.
1. O mdico tem razo em se queixar da paciente
que parece to confusa em suas respostas? 4. Ocorre-lhe alguma orientao diagns-
Os mdicos tm (temos) uma imagem tica que pudesse justificar um quadro como o
idealizada do que deve ser um bom paciente. que foi ilustrado nesse dilogo?
Gostaramos que o paciente entendesse nossa Se o mdico aplicasse a tcnica de escuta
pressa e colaborasse proporcionando dados con- textual (ler o que acabamos de escutar como
fiveis e organizados. Quando ocorre exatamente se fosse escrito e pertencesse a um paciente
o contrrio, no podemos evitar uma sensao annimo), obteria os seguintes dados semio-
de irritabilidade e facilmente pensamos: Que lgicos:
paciente chato, em vez de dizer: Os dados
que preciso para chegar a um bom diagnstico Trata-se de uma mulher de uns 55 anos que
esto aqui, depende da minha habilidade saber precisa levantar noite para urinar.
obt-los. Os pacientes no tm nenhuma Tem uma sensao de nervos nas pernas
obrigao de ser os bons pacientes que os profis- que a obriga a levantar, se no, parece que
sionais desejam e, alm disso, essa ideia do bom vou explodir .
paciente prejudica o entrevistador. A pergunta No h uma sndrome urinria clara.
correta no : Por que esse paciente no um
bom paciente?, mas: O que eu devo fazer para Se o mdico tivesse lido esses dados,
acomodar esse paciente?. como voc fez agora, em vez de ter escutado
em um contexto de certa confuso, certamente
2. O mdico comete algum tipo de erro? pensaria em:
Em caso positivo: qual?
O estilo do entrevistador corresponde a um Sndrome das pernas inquietas em uma
estilo dependente-de-campo, j descrito: os pessoa que tambm sofre polaciria de outra
entrevistadores dependentes-de-campo ela- origem.
96 FRANCISCO BORRELL CARRI

Um quadro clnico inicial de insuficincia 4. Uma tcnica til criar cenrios: Como
cardaca com nictria e certo grau de disp- se sentiria se levantasse? O que aconteceria se
neia paroxstica noturna, que a paciente subisse uma ladeira? Vamos imaginar que est
confunde com inquietao. com o carrinho de compras e precisa subir at o
Ansiedade, que a paciente somatiza como ltimo andar, etc.
vontade de urinar.
5. Cardpio de sugestes: a dor que sente...
Mencionamos essas possibilidades e, sem como se espetassem voc ou mais como se
dvida, existem outras, mas aqui o que nos apertassem com um punho?
interessa o bloqueio que sofre o clnico, vtima
de certa irritao diante do estilo confuso da 6. Quando um paciente se expressar de
paciente. Essa irritao leva o clnico a banalizar maneira muito confusa ou tiver a sensao
os sintomas (Est se queixando por bobagens). de estar completamente perdido, considere
a possibilidade de comear do zero (como se
Como devemos agir nesse tipo de situao? no conhecesse nada do paciente) e aplique
1. No pode haver uma boa entrevista sem as tcnicas de mapa de demandas e queixas,
que exista uma boa delimitao da demanda. patobiografia e leitura textual. Nessas
Conduza a entrevista a fim de conseguir isso, situaes, relaxe, aproveite seu tempo e deixe
mesmo que precise interromper um paciente que sua mente trabalhe com liberdade. No
muito falante. Ele aceitar a reconduo se voc tente demonstrar que estava certo, pelo
no mostrar nervosismo ou irritao. Mais con- contrrio: E se at agora estava indo por um
cretamente, o mdico poderia ter desenhado o caminho errado? (chamamos essa tcnica de
mapa de queixas, isto , poderia ter examinado tcnica da hiptese inversa). Saiba escutar
todas as queixas da paciente sem hierarquiz-las os ecos que as palavras do paciente despertam
e deixar que elas mesmas sugerissem o motivo em sua cabea. Quantas vezes ns, os clnicos,
da consulta. Por exemplo: reconhecemos a posteriori que em algum mo-
mento pensamos no diagnstico correto, mas
/4/Dr.: Entendo, e o que mais acontece depois descartamos por consider-lo pouco
com a senhora? provvel!

Ao abrir o mapa de queixas, o mdico pode 7. Quando se trata de pacientes idosos e


escolher como sintoma-guia aquele que aparece com dficit cognitivo, pode ser absolutamente
com maior relevncia. necessrio contar com a ajuda de um familiar
ou cuidador para compreender de modo exato
2. Permita que seja o prprio paciente quem o que acontece com ele, quais so suas atividades
hierarquize a importncia de suas demandas. dirias ou se toma ou no os medicamentos. No
s vezes, pode ser til: De tudo isso que voc pretenda suprir com tcnicas de entrevista o que
conta, o que o trouxe aqui hoje?. Ou, ainda, deve ser uma tarefa de equipe. s vezes, nossa
quando o paciente traz tona problemas pessoais tarefa prioritria consiste em mobilizar os recursos
de difcil soluo podemos tentar: O que acha familiares para que o paciente seja atendido em
que posso fazer por voc?. seu entorno familiar.
Vamos aplicar algumas dessas ideias ao
3. Esclarea: O que entende por...?. Outra exemplo. Curiosamente, o caso muito fcil de
tcnica similar o esclarecimento forado: Por resolver apenas com a tcnica de palavras ou
favor, tente explicar o enjoo sem usar a palavra frases por repetio, que esclarecem o contedo
enjoo. informado pelo paciente:
ENTREVISTA CLNICA 97

/1/P: Doutor, urino muito noite. Em apenas alguns minutos de entrevista,


/2/Dr.: Entendo... conte mais... conseguimos dados semiolgicos relevantes que
/3/P: Fico nervosa e tenho de levantar. orientam o enjoo como posicional. Contudo,
/4/Dr.: Nervosa? apareceram vrios sintomas que ser preciso
/5/P: Na verdade, sinto uns nervos nas investigar: a) uma dispneia de esforo; b)
pernas e se no levanto... parece que um aumento do enjoo ao sair do quarto. O
vou explodir. primeiro dado aponta para um quadro clnico
/6/Dr.: Entendo... se no levanta, sente que de insuficincia cardaca ou respiratria; o
vai explodir. segundo, para sintomas que poderiam ser de
/7/P: No d para resistir a isso que sinto ansiedade. Deveremos investigar cada uma
nas pernas. A nica coisa que me alivia dessas possibilidades.
um pouco o frescor do cho.
Lembre-se, diante de um paciente pouco
Nesse ponto, vai se tornando evidente que concreto:
a paciente descreve uma sndrome das pernas
inquietas, e a confuso vinha da relao estabe- Delimite a demanda e faa um mapa de
lecida com o fato de urinar. queixas.
Observe tambm essas habilidades em outro Facilite a narrativa livre, mas esclarea.
fragmento: Organize os materiais como se precisasse
escrever um relatrio clnico.
/1/P: Sinto enjoos, na verdade estou pioran- Leia os dados obtidos como se fossem
do, com este cansao, levanto da cadeira de outro paciente.
e sinto enjoo, o corao sai pela boca,
tenho falta de ar e medo at de ir para o
corredor de casa, porque ento sei que Dificuldades para o salto ao
tudo piora... psicossocial
/2/E (esclarecendo): O que entende por Mencionamos dois tipos de dificuldades muito
enjoo? comuns na parte exploratria da entrevista: a)
/3/P: Quando saio da cama de manh ou le- traar de maneira satisfatria a cronologia dos
vanto da cadeira, fico enjoado outra vez. sintomas e b) abordar os aspectos psicossociais.
/4/E (esclarecimento forado): Tente ex- Essas dificuldades podem ser vistas no exemplo
plicar suas sensaes ao levantar da cama que segue:
sem usar a palavra enjoo. (Criando um
cenrio) voc levanta da cama e... Dr.: O que o trouxe aqui hoje?
/5/P: Bom, levanto e como se perdesse P: Um enjoo muito forte que sinto de vez
a viso e sinto nsia de vmito! Mas a em quando. Acho que tenho alguma
digo: Calma, no mexa a cabea, e coisa nos ouvidos.
ento parece que me recupero um pouco. Dr.: Alm disso, sente mais alguma coisa?
/6/E: Pode chegar at o banheiro para fazer P: No, s isso, mas que quando sinto
suas necessidades sem ajuda? muito forte, quase me faz cair, tenho
/7/P: Sim, mas apoiado nas paredes e de me apoiar, e passa logo. Estou muito
devagar. assustado.
/8/E (cardpio de sugestes): como se Dr.: Notou perda de audio?
tivesse fraqueza ou como se as coisas P: No, no.
girassem ao seu redor? Dr.: E viso dupla ou dores de cabea?
9/P: Como se perdesse o mundo de vista. P: No, nada disso...
Um enjoo ruim, ruim de verdade. Dr.: Zumbidos nos ouvidos?
98 FRANCISCO BORRELL CARRI

P: Tambm no. 4. De que maneira podemos entrar nos


Dr.: Muito bem, passe para a maca, quero aspectos psicossociais sem gerar resistncias
examin-lo. psicolgicas?
Alguns pacientes reagem mal quando lhes
Comentrios perguntado: voc est um pouco mais nervoso?
1. As caractersticas dos sintomas foram suficien- e, principalmente, quando lhes dito direta-
temente estabelecidas? mente: Tudo isso nervosismo. As perguntas
O entrevistador ignora aspectos to im- do pacote psicossocial so melhor recebidas
portantes como: quando e de que maneira se comearmos com: Como descansa noite?
comearam os sintomas, em que consiste exata- ou tambm: Como est seu estado de nimo?.
mente a sensao de enjoo e qual sua evoluo Ainda assim, podemos despertar resistncias
cronolgica, o que o faz piorar ou melhorar, com como as que analisaremos a seguir.
o que o paciente os relaciona e quais so suas
crenas e expectativas sobre esses sintomas. Por Como devemos agir nesse tipo de situao?
estranho que parea, esse tipo de anamnese to Vejamos o exemplo anterior, mas selecionando o
breve realizado por profissionais que contam momento em que o profissional d o salto para
com muitos anos no exerccio da profisso. o psicossocial:
como se pela demanda e pelo aspecto do paciente
j soubessem o que acontece com ele (entrevis- Dr. (fazendo um resumo): Se entendi
tador intuitivo). bem, voc sente uma sensao de enjoo
repentina, por apenas alguns segundos,
2. Quando podemos ter certeza de que como se fosse perder o equilbrio. Isso
realizamos uma anamnese satisfatria? acontece em qualquer lugar, h mais ou
Uma tcnica que mencionamos a tc- menos dois meses, certo?
nica do relatrio clnico. Consiste em per- P: Exato.
guntar: Com os dados que possuo, poderia Dr. (salto psicossocial): Acha que est
fazer um relatrio clnico sobre o que est descansando mal?
acontecendo com o paciente? Tente descrever P: Sim, na verdade sim.
na folha de consultas do histrico um relatrio Dr. (depois de investigar as caractersticas da
que agrupe o como, o quando e o onde dos insnia, continua da seguinte maneira):
sintomas: imediatamente detectar as lacunas Como est seu estado de nimo?
existentes. P: No, tudo isso no nervosismo, porque
estou bem dos nervos.
3. Era importante abordar aspectos de tipo Dr. (enfrentando as resistncias psicol-
psicossocial? gicas para entrar no plano mental):
Muito importante. A origem de enjoos na Ningum est dizendo que so os
maioria dos pacientes afetados est em processos nervos, mas esse um aspecto a mais
de tipo psicossocial: ansiedade, depresso, trans- do ser humano, seu estado de nimo,
tornos adaptativos, etc. A hiptese do paciente a vontade de fazer coisas, os sonhos
(Acho que tenho alguma coisa nos ouvidos) que agora mesmo pode ter... Tudo isso
pode dificultar o salto para a rea psicossocial. tambm me interessa, o que pode me
De qualquer modo, devemos aprender a dis- dizer a esse respeito?
tinguir os quadros sintomticos que podem ser P: Atualmente, sonhos, sonhos mesmo,
expressivos dos aspectos psicossociais subjacentes tenho bem poucos.
e, nesses casos, no se pode hesitar em fazer o Dr. (fazendo uma indicao emocional):
salto psicossocial. Voc fala isso como se estivesse triste...
ENTREVISTA CLNICA 99

P (comeando a chorar): Como o senhor vem tanto aqui que o ignoro. Em terceiro lugar,
quer que eu esteja se a minha esposa me muitos dados podem ser processados como j
largou depois de 15 anos de casamento! conhecidos. Traamos um perfil das queixas j
estudadas em outro momento e atendemos de
A resistncia a entrar no plano mental maneira seletiva as novas queixas. uma boa
no equivale a uma proibio. Na verdade, os estratgia, mas com a condio de que sejamos
pacientes que mais resistncias demonstram rigorosos e indiquemos de modo exato qual
costumam ser aqueles que mais precisam desse o perfil da queixa. H diferena se o paciente
tipo de abordagem. um passo doloroso que manifesta falta de apetite, e apenas isso, ou se
deve ser dado com tato e uma tcnica apropriada. tambm est perdendo peso. Na verdade, somos
obrigados a processar de novo, periodicamente,
os sintomas que podem representar uma certa
Lembre-se, para saltar ao psicossocial: gravidade ou mudar de intensidade. No es-
quea que um quadro de dor corporal difusa
Comece pelo descanso noturno, pois isso
pode anteceder o aparecimento de um cncer
quase no gera resistncia. Alm disso,
(McBeth J, 2003).
se detectar pesadelos, eles podero estar
Observe a seguinte situao:
diretamente ligados com as ansiedades mais
ocultas.
P: Assim no posso continuar! Ou me livra
Prossiga com o estado de nimo, os sonhos
dessa dor insuportvel ou me manda seja
e as preocupaes.
l aonde for...
Evite atribuir os sintomas aos nervos.
E: No entendo, de que dor est falando?
Prefira diagnsticos como ansiedade,
P: Em todo o meu corpo, no imagina
estresse ou outros mais ajustados ao
como di.
quadro clnico.
E (revisando o histrico): Vamos ver, aqui
Se o paciente apresentar resistncia a
h consultas por causa da hipertenso,
entrar no plano psicossocial, justifique
do diabetes, da artrose do joelho... mas
seu interesse como meio para conhec-lo
at agora voc no tinha se queixado de
como pessoa, no apenas como paciente.
dor em todo o corpo.
P: Porque eu j disse outras vezes, mas o
senhor no liga para o que eu digo.
Comear do zero! E: difcil que eu ligue para uma dor que
Conhecer os pacientes durante anos certamente o senhor mencionou hoje pela primeira
possui vantagens, mas tambm pode causar vez, no acha?
patologias da familiaridade. Em primeiro
lugar, ver com frequncia um paciente no quer Comentrios
dizer que o conhecemos. Talvez todos, ou quase 1. Qual a melhor estratgia em uma entrevista
todos, os encontros prvios tenham ocorrido desse tipo?
em um plano superficial, sem uma avaliao O melhor comear como se estivssemos
preventiva nem uma reviso de sistemas. Em vendo o paciente pela primeira vez, com a ideia
segundo lugar, temos uma falsa sensao de de esquecer o que sabemos, os preconceitos
segurana, como se o fato de o paciente j ter e os sentimentos de irritao que nos causa.
consultado muitas vezes afastasse as piores No saber sempre incomoda, mas no saber
hipteses. Essa falsa segurana aumenta com no contexto de um paciente que teoricamente
os pacientes hipocondracos, nos quais j des- consultou conosco com frequncia nas ltimas
cartamos reiteradamente um cncer. Chega o semanas costuma irritar. Comear do zero um
momento em que se cumpre o aforismo: Ele autntico exerccio de humildade!
100 FRANCISCO BORRELL CARRI

2. O que significa exatamente comear Nesse ponto, o entrevistador literalmente


do zero? no sabe como prosseguir, por isso decide come-
Significa revisar o histrico verificando e ar do zero. Depois de revisar os antecedentes
completando os dados gerais, em especial o familiares e patolgicos, aborda outra vez a doen-
contexto familiar e psicolgico, e iniciar uma a atual, mas a partir de uma nova perspectiva.
nova anamnese, pelo menos sobre as queixas
atuais. A tcnica de patobiografia, que foi vista E (colocando em prtica a tcnica de visu-
no Captulo 2, pode ser de grande ajuda. alizao cronologia-enredo-impacto):
Vamos ver, Sr. Faustino, gostaria de reco-
Como devemos agir nesse tipo de situao? mear como se estivesse vendo o senhor
Na seguinte situao, o paciente consultou sete pela primeira vez. Quando comeou a
dias antes devido a um processo brnquico que se sentir mal?
j melhorou. Hoje consulta para fazer o controle P: De fato, faz um ms que tenho a digesto
para atestado de sua licena mdica. pesada... sim, h um ms que no como
e a comida no me cai bem.
E: Como est, Sr. Faustino? E: E depois veio o assunto da bronquite.
P: Mal. Estou muito fraco. D para ver que P: Isso, mas eu diria que j estava fraco...
dessa vez me pegou forte, porque estou pode ser que baixaram as defesas?
me arrastando pela casa. E (sem dar ateno s perguntas do paciente
nesse momento e fazendo um resumo):
Depois do exame fsico: Por favor, vamos continuar: se entendi
bem, h um ms que o senhor est
E: Estou vendo que melhorou muito da sem apetite e comeou a perder peso...
bronquite. correto?
P: Mas no tenho apetite e vomito tudo. P: Acho que sim. Quando vim com a
Estou perdendo peso. Eu no estou bem bronquite j disse para o senhor fazer
para trabalhar. uns exames e uma radiografia do peito,
E: Concordo, vou prolongar seu atestado e o senhor disse que no valia a pena.
por mais uma semana, para o senhor se E (sem dar ateno acusao): De fato, h
recuperar. uns 15 dias comeou a tosse, um pouco
de febre e o cansao generalizado mais
Aps sete dias acontece a seguinte conver- acentuado, certo? E quando a tosse passa,
sao: o senhor continua sem apetite, e o senhor
diz que a comida lhe provoca nojo...
E: Como esto as coisas, Sr. Faustino? J P: Exato. No entra nada. Estou base de
est bem? caldinhos e sucos j tem uns 10 dias...
P: Claro que no. O senhor no me escuta, pode ser o antibitico que o senhor me
eu j disse que estou muito mal. deu? Mas o caso que j acontecia antes
E: Est com tosse, expectorando...? de comear a tomar.
P: No, no, no estou de atestado por causa
de tosse. Estou de atestado porque perdi O entrevistador continua com sua tarefa at
10 quilos em uma semana. determinar uma sndrome txica com um ms
E: Dez quilos em uma semana? Isso ri- de evoluo sobre a qual se instalou uma bron-
dculo, completamente impossvel... quite aguda autolimitada. Os estudos posteriores
P: Olhe as minhas calas e veja se im- demonstraram que se tratava de uma neoplasia
possvel... de estmago que comeou a invadir a regio
ENTREVISTA CLNICA 101

periportal. Se o mdico tivesse insistido na sua P: Sim, para o preventivo.


primeira hiptese (O que esse paciente quer E: Muito bem, j sabe que isso no machuca
prolongar sua licena mdica), teria demorado e permite ver que a senhora no tem
em fazer diagnstico e feito jus acusao: O nada de tipo canceroso ou infeccioso, e
senhor dizia que eu tinha uma bronquite e na tambm vamos coletar uma amostra e,
verdade estava com um cncer. com a anlise, comprovar melhor que
no h nenhum problema. Na verdade,
acredito que o problema pode estar no
Lembre-se, diante de todo quadro clnico tero, mas uma vez que j estamos aqui
obscuro: vamos aproveitar para fazer o preventivo.
Comece como se no conhecesse o pa-
Comentrios
ciente.
Pratique a tcnica de visualizao. 1. possvel detectar algum erro ou algum
Descone de qualquer quadro clnico, por aspecto da entrevista que possa ser melhorado?
mais bvio que parea, que transcorra com Em geral, o entrevistador foi muito correto,
uma importante repercusso biogrca. mas podemos objetar:
No atribua ganhos secundrios como
causa do quadro clnico antes de ter com- s vezes, ocorre um problema nessa parte,
pletado um estudo exaustivo. e temos de fazer uma curetagem. Nesse
ponto, antecipa acontecimentos que so
hipotticos.
J sabe que isso no machuca e permite
Exame plvico ver que a senhora no tem nada de tipo
Em uma cultura do pudor, um exame plvico canceroso ou infeccioso. A palavra cn-
pode ser protelado para evitar um mau mo- cer possui um alto contedo emocional
mento ao paciente. Grande erro. preciso e deve ser evitada. Facilmente a paciente
normalizar ao mximo esse tipo de manobra: pensar: Esto fazendo esse exame por-
Fazemos o toque retal em todas as pessoas de que acham que tenho cncer.
sua idade, Esse exame rpido e to impor- E mais adiante: Na verdade, acredito que
tante, ou at mais, quanto uma radiografia, o problema pode estar no tero, mas
etc. Observe como uma enfermeira apresenta uma vez que j estamos aqui vamos
um toque vaginal: aproveitar para fazer o preventivo.
inadequado dar uma informao no
E: Agora vamos fazer um exame plvico. confirmada (ainda no h diagnstico
Em seu caso, precisamos fazer um toque e, quando houver um, corresponder
vaginal para ver se existe um problema no ao mdico emiti-lo), mas, alm disso,
tero. s vezes, ocorre um problema nes- tambm inadequado o mas uma vez
sa parte, e temos de fazer uma curetagem. que j estamos aqui, pois d a entender
P: Fizeram uma curetagem quando eu tive que realizamos um exame secundrio.
um aborto.
E: Ento j sabe do que estou falando. De Como devemos agir nesse tipo de situao?
qualquer jeito, como agora a senhora Com muita assertividade. Se voc no der
no est desacordada saiba que depois importncia ao pudor, o paciente tambm no
do toque vaginal vamos colocar este dar. Por exemplo:
espculo, suavemente, e abrir para ver
primeiro o colo do tero... j fizeram E (racionalidade da manobra): Precisa-
isso com a senhora, no ? mos fazer um toque retal para ver como
102 FRANCISCO BORRELL CARRI

est a prstata... (Estabelece bidirecio- momento, possa consider-lo um chato, a


nalidade) o senhor sabe em que consiste longo prazo predominar o Ainda bem que j
esse exame? fiz o exame.
P: No, nunca fiz esse exame, mas meu pai
sofre disso.
E (transforma o medo em ao preventi- Lembre-se, vencer a cultura do pudor
va): Razo suficiente para prevenir. Con- signica:
siste em tocar a prstata introduzindo o
Respeitar a intimidade do paciente, cobrir
dedo no nus... no muito incmodo
as regies ntimas, separar com uma cortina
com a condio de que fique bem rela-
seu espao, etc.
xado... Por favor, passe para a maca para
Solicitar permisso para que estudantes
que possamos prepar-lo...
estejam presentes.
Explicar o exame e normalizar o pudor.
Imaginemos que nesse ponto o paciente
Ser muito claro em relao necessidade
mostra resistncia e ns consideramos o exame
de fazer o exame: Mais cedo ou mais tar-
absolutamente necessrio:
de esse exame precisa ser feito, e melhor
agora do que mais tarde.
P: Prefiro no fazer o exame.
E (investiga crenas): Sente medo, pudor,
quer se preparar no banheiro?
P: Um pouco de tudo.... A anamnese de hbitos sexuais e de risco
Para finalizar a galeria de situaes, escolhemos,
As ideias do paciente no esto organizadas. por sua importncia, a anamnese de condutas
Nesse momento, podemos optar por trabalh- sexuais e de risco. As tcnicas que veremos so
-las um pouco mais, aplicando estratgias de similares quelas que deveremos utilizar na ana-
entrevista motivacional. Tambm podemos mnese de outras condutas (alimentares, fisiolgi-
deixar um intervalo de tempo e agendar outra cas, etc.), com a ressalva de que entramos em um
consulta. Mas vamos imaginar que se trata de terreno no qual precisaremos ganhar a confiana
um exame que no pode ser adiado: do paciente. Observe o seguinte fragmento com
um jovem de 24 anos:
E: No seu caso, o exame no pode ser adia-
do. (Normaliza) Pense que fazemos esse E: Antes de continuar com o resfriado,
exame um milho de vezes. (Legitima) gostaria que falssemos um pouco de
normal que se sinta nervoso, mas pense condutas que consideramos de risco.
que para ns a coisa mais normal do Voc homossexual ou heterossexual?
mundo. (Favorece o controle) De qual- P: No entendo...
quer maneira, se quiser ir ao banheiro e E: Pratica sexo com homens ou com mu-
voltar daqui a alguns minutos, no h lheres?
nenhum problema, mas eu recomenda- P (rindo): Normalmente com a televiso.
ria fazer o exame agora, mesmo se no E: Masturba-se?
estiver totalmente preparado. melhor P: Sempre que mostram os desenhos da
superar os maus momentos sem pensar Heidi.
muito, o senhor no acha? E (desorientado): Bom, imagino que deve
haver vdeos porns... no?
Evite dizer: Se preferir, pode voltar outro
dia, no h pressa..., pois existe o perigo de que O paciente no responde e olha para o
o paciente no volte. No tema ser um pouco entrevistador com um sorriso irnico. O entre-
insistente, porque mesmo que o paciente, nesse vistador muda de assunto.
ENTREVISTA CLNICA 103

Comentrios seus problemas no se modificaram


1. Qual foi o erro do entrevistador? em relao ao que havia comentado h
O entrevistador introduziu o assunto de trs meses. Porm, hoje eu gostaria de
maneira brusca e, assim, colocou o paciente na avanar um pouco mais. Um assunto
defensiva. Possivelmente o paciente no gostou que nunca abordamos se a senhora
de ser questionado diretamente sobre sua opo est satisfeita com o relacionamento que
sexual e se vingou zombando do entrevistador. mantm com seu marido.
Nesse ponto, o profissional no sabe como P: Bom, alguma vez j comentei com o
continuar e muda de assunto. senhor que meu marido muito na dele.
No se comunica. Assiste televiso,
2. Como podemos introduzir o assunto da l coisas sobre futebol, mas falar... fala
sexualidade sem grandes tenses? pouco e mal.
Alguns pacientes toleram, e at gostam, de E (investigando se h maus-tratos): Alguma
uma abordagem muito direta, mas em geral vez a senhora se sentiu ameaada?
prefervel utilizar uma gradao. Por exemplo: P: No, isso nunca. uma pessoa pouco
carinhosa, no sei como explicar, mas
Tem namorado, amigo ou casado? nunca foi violento comigo, isso no.
No que se refere ao casal, como funcionam E (interpretao sugerida): Ou seja, sua
suas relaes ntimas? queixa mais pela falta de carinho...
s vezes as doenas crnicas causam dificul- P: Sim, isso.
dades na rea da sexualidade, notou alguma E: E no que se refere a um mbito mais
coisa a respeito? ntimo, h relao ntima?
Notou recentemente alguma mudana em P: No, porque ele incapaz de falar de
seu interesse sexual? assuntos srios.
Hoje muita gente tem medo de se contagiar E (percebe que a paciente no entendeu e
com o vrus da Aids, o senhor tem algum esclarece): Estou falando de ter relaes
risco de contgio? (Aps a resposta do ntimas, como marido e mulher...
paciente, o entrevistador esclarece): Veja P: J tem pelo menos trs anos que ele no
bem, os fatores de maior risco so relaes me pede nada de nada. s vezes, eu digo
entre homem e mulher sem preservativo, o para ele Ainda somos muito jovens para
fato de receber uma transfuso de sangue, o termos os corpos mortos, por que voc
uso de seringas que outras pessoas usaram e no consulta um mdico?, mas ele no
relaes entre dois homens... o senhor est quer saber nada de nada. Diz que por
em algum desses grupos de risco? causa da hrnia no pode. Assim so as
coisas...
Como devemos agir nesse tipo de situao?
No esquea a regra de ouro: quando se
Sempre tentaremos ganhar a confiana com uma
trata de hbitos sexuais e de risco quase sempre
introduo gradual do assunto, normalizando o
preciso ser muito claro. Podemos iniciar o di-
interrogatrio e avanando do geral para o es-
logo de maneira metafrica, mas em um segundo
pecfico. No prximo caso estamos falando com
momento necessria uma comunicao o mais
uma mulher de 56 anos. Suspeitamos que exista
transparente possvel.
algum problema sexual que possa condicionar
uma distimia de longa evoluo.
Conceitos avanados
E (fazendo um resumo da informao Em geral, as diversas fases da entrevista ana-
obtida at o momento): Pelo que vejo lisadas at aqui ocorrem com uma brevidade
104 FRANCISCO BORRELL CARRI

Lembre-se, para hbitos de risco: profissionais diferentes cheguem a diagnsticos


semelhantes diante do mesmo paciente e da
Inicie a anamnese de tal maneira que no
mesma situao clnica. Estudos desse tipo so
provoque resistncias: O que bebe nas
denominados estudos de variabilidade diagnstica
refeies?... ou no caso de perigo de fazer
e abrangem tanto o campo da medicina quanto
algo contra si mesmo: Acredita que a vida
o da enfermagem. Temos a impresso de que
vale a pena de ser vivida?.
uma das chaves que explicam as diferenas entre
J avanado na matria, seja muito claro:
clnicos na hora de analisar os problemas de seus
Quantas doses toma de manh... ou
pacientes est na maneira como apreendem ou,
ainda: J pensou em um jeito concreto de
dito de outro modo, nos desenhos que tm na
tirar a prpria vida?.
cabea das entidades ou situaes mrbidas.
Em algum momento comente: muito
Vamos examinar brevemente esse ponto e
normal falar/examinar tudo isso, no se
tambm dar algumas chaves de como podemos
preocupe. O que normal para voc,
compartilhar com maior eficcia esses desenhos
tambm ser normal para o paciente.
mentais, to importantes na hora de interpretar
a realidade clnica.
Primeira afirmao: quando tentamos com-
assombrosa. Recebemos o paciente, descobrimos preender uma situao clnica, no usamos um
o motivo da consulta e em menos de um minuto mtodo indutivo. No verdade que coletamos
realizamos a explorao verbal. Nesses instantes os dados e aparece na nossa frente um diag-
iniciais da entrevista, o entrevistador realizou nstico ou um modo de descrever o problema.
um esvaziamento da informao pr-elaborada, Sempre temos esquemas prvios ou modelos, a
aplicando tcnicas de apoio narrativo. A partir partir dos quais interpretamos a realidade. O
da informao inicial, ele j ter formulado suas conhecimento, tal como o entende Popper,
primeiras hipteses, tentando responder a duas sempre dedutivo (Popper K, 1972). Por essa
questes centrais: O que est acontecendo com razo, durante anos e anos os mdicos atenderam
o paciente e o que eu deveria fazer. o enqua- pacientes fibromilgicos aplicando todo tipo de
dramento ou a intencionalidade da entrevista. diagnstico, e provavelmente diante de nossos
De maneira quase automtica, o entrevistador olhos passam pacientes que no futuro agrupa-
comear a fazer suposies (formular hipte- remos de maneira eficaz sob outras epgrafes.
ses) a partir das quais ir traando um plano de Somente vemos aquilo que estamos preparados para
entrevista (Burack RC, 1983; Esposito V, 1983; ver. Somente vemos aquilo que de algum modo
Boucher FG, 1980). Nas pginas seguintes, ve- j temos em nosso crebro em forma de modelo.
remos a necessidade de cruzar essas hipteses e Segunda afirmao: perante um determi-
ocorrncias (plano avanado de entrevista) com nado paciente aplicamos apenas uma parte de
um plano bsico de entrevista. Comea ento tudo o que sabemos. Esse paradoxo similar
um processo para decidir com os dados obtidos ao do estudante que acha mais fcil uma prova
com qual das hipteses ficaremos, processo de de perguntas de mltipla escolha do que outra
grande complexidade no qual combinamos dois de perguntas que exijam respostas curtas. No
tipos de pensamento: pensamento de tipo intui- primeiro caso, no qual j ouviram falar disso,
tivo ou guiado por analogias ou semelhanas e tudo mais fcil; no segundo caso, precisam
pensamento guiado por critrios. Finalmente, empacotar os conhecimentos para explic-los
examinaremos o modelo biopsicossocial e sua racionalmente. outra forma de estudar. De
contribuio na tarefa diagnstica. maneira semelhante, o clnico deve empacotar o
que aprende para ser usado na frente do paciente.
Desenhos na cabea Como aponta Schon (1987), por um lado, h
Um dos desafios mais importantes que enfrenta- um conhecimento na ao, um conhecimento
mos na entrevista clnica conseguir que vrios quase automtico que podemos resgatar diante
ENTREVISTA CLNICA 105

do paciente; e, por outro lado, h muitos conhe- um tempo para coletar dados de qualidade,
cimentos que seramos capazes de resgatar em sem nos precipitar em querer diagnosticar e
uma prova, mas que somos incapazes de resgatar saber o que preciso fazer o quanto antes.
na frente do paciente. Pensemos no muito que Para tanto, preciso percorrer um plano bsico
custa introduzir como hbito uma prescrio (tarefas imprescindveis), com um plano avan-
farmacolgica completamente nova, e quantas ado (tarefas que sobrevm no contexto dos
vezes precisamos consultar o Vademcum para materiais que o paciente apresenta). Vejamos
nos sentir minimamente seguros. Ou em como com mais detalhe.
perigoso ler uma radiografia na frente do pa-
ciente, em pleno atendimento, em comparao Plano de entrevista bsico e avanado
a faz-lo depois de finalizada a consulta e com Imaginemos um clnico tentando discernir a
toda a ateno dedicada a isso. natureza de uma dor torcica em um paciente
As consequncias dessa colocao so duas: de 23 anos sem fatores de risco. A dor vai para a
por um lado, em relao a como estudar e, por boca do estmago, sobe at o peito e aperta forte,
outro, a como planejar a entrevista para obter o pode ser que tenho alguma coisa no corao, diz
melhor rendimento. o jovem. Como o profissional raciocina?
Estudar clnica. Um modo de estudar cl- H um plano bsico de entrevista que o
nica (de acordo com a ideia de conhecimento profissional deve cumprir: o pacote de escuta
para a ao) a tcnica que denominamos ativa e o de anamnese focal, junto com um
empacotar para usar. Na Tabela 3.4 mostra- exame fsico bsico. Mas medida que vai avan-
mos um exemplo que se refere fibromialgia, ando no primeiro pacote de anamnese focal,
e como raciocina um clnico sem experincia surgem hipteses diagnsticas: Se ele tem uma
em um caso como esse, a partir da bibliografia esofagite?. Essa hiptese provoca a pergunta:
que consulta. O exemplo no pretende ser Quando vai dormir e deita na cama, algumas
uma anlise da doena, mas expor o processo vezes tem a impresso de que sobe cido para
discursivo que propomos. a boca?. Portanto, vamos construindo nossa
Planejar a entrevista. A segunda con- escuta e nossas perguntas a partir de dois tipos
sequncia que apontamos que devemos deixar de guias:

Tabela 3.4 Empacotar para usar: a bromialgia como exemplo


Quando vou suspeitar: dores difusas, qualquer dor sem recido esse aspecto, no tenho condies de fazer
causa denida, dores que se expressam com certo o diagnstico.
dramatismo, polialgias em pacientes com insnia ou
Luz vermelha (sinal de alerta) na comunicao com o paciente:
com aspecto cansado ou depressivo.
devo evitar assust-lo com a palavra bromialgia, uma
Condutas de vericao: dor em nove dos 18 pontos pre- vez que pode associar o termo com uma doena grave.
determinados, dores com pelo menos trs meses de
evoluo, perguntar pelo sono e pelo estado de nimo, Luz vermelha no diagnstico: no devo mencionar o diag-
mas sem provocar resistncias, excluir artrite, febre e nstico antes de conrmar a normalidade biolgica.
sintomas sistmicos... Escolha do tratamento: primeira opo: doses baixas de
Outros quadros com manifestao semelhante: psi- amitriptilina; segunda opo: miorrelaxantes e outros
calgia depressiva, polimialgia reumtica, doenas inibidores seletivos de recaptao de serotonina (ISRS).
sistmicas. Luz vermelha no tratamento: no conheo em profun-
No meu caso, posso ter as seguintes diculdades: ignoro didade esse frmaco nem a evoluo dos pacientes
exatamente a situao dos pontos de bromialgia tratados; tambm no sei qual o seguinte passo se
e a presso que devo exercer. urgente aprender amitriptilina no funcionar. Antes de comear a tratar,
isso com um especialista. Enquanto no tiver escla- devo esclarecer esses pontos.
O exemplo simula a forma com que um clnico que no conhece esse quadro empacota a informao com o objetivo de us-la em
uma situao clnica concreta.
106 FRANCISCO BORRELL CARRI

Um guia muito genrico (parte esquerda vou economizar muito esforo. Sempre h um
da Figura 3.2) que indica grandes reas e desejo mais ou menos disfarado de acabar a
questes que devem ser abordadas: como, entrevista o quanto antes.
quando e onde do incmdo, fatores que Sempre queremos finalizar a entrevista o
agravam ou aliviam, crenas do paciente, quanto antes? Sim, quase sempre. A parte
etc. exploratria da entrevista acumula muita tenso:
Um guia especfico das hipteses diagns- no sabemos o que o paciente tem ou o que
ticas que vo aparecendo como plausveis. devemos dizer, se ele aceitar nossas explica-
Exemplo: Essas dores podem vir de uma es, se vamos satisfazer suas expectativas. Em
pericardite, portanto devo perguntar, etc.. consequncia, o ato clnico sempre trafega no
mbito das emoes e, de modo geral, no da
A Figura 3.2 mostra como esse cruzamento tenso-relaxamento. Temos uma tenso (no
entre o plano bsico e o avanado forma a en- saber) que desejamos descarregar (emitir um
trevista finalmente realizada. diagnstico ou dizer o que deve ser feito). Quan-
Portanto, o plano da entrevista muda a cada do o paciente pressiona, acumula-se ainda mais
curva do caminho, tanto em funo da explora- tenso, por exemplo:
o verbal quanto dos dados exploratrios que
surgem. E aqui que um bom clnico supera trs P: O senhor no acerta o que tenho.
obstculos para elaborar os dados. E: Pois sabe de uma coisa? Vou encaminh-
-lo para outro colega e vamos ver se ele
Trs dificuldades para elaborar os dados acerta o que o senhor tem.
semiolgicos. Conceito de tenso crtica
So trs os obstculos que devemos superar para Esse mdico descarrega a tenso com a res-
elaborar os dados coletados na anamnese e no posta mais fcil. Na Figura 3.3, ilustramos sua
exame fsico (Tabela 3.5). capacidade de aguentar a tenso com a linha
Em primeiro lugar, preciso evitar a tenta- limiar de tenso crtica-1. A outra linha, situ-
o de pegar atalhos, seja pela via da intuio ada acima, (limiar de tenso crtica-2) ilustra
ou pela do esquecimento (no exemplo anterior, um profissional com mais controle emocional,
podemos esquecer a precordialgia ao nos preo- menos irritvel, mais paciente com a ambigui-
cupar exclusivamente com a borda heptica). dade do no saber.
Outras vezes, os atalhos nos levam a no com- Portanto, na Tabela 3.5, os dois obstculos
pletar o plano bsico; por exemplo, encontramos de tipo cognitivo: a) compatibilizar o plano geral
amgdalas com pus e, por isso, no auscultamos com um plano concreto de entrevista que vai
os pulmes. surgindo de maneira dinmica e b) permitir-nos
Um segundo obstculo consiste na preguia segundas hipteses (reenquadramento) remetem
de desmentir as primeiras hipteses. No caso
analisado (Figura 3.2), as primeiras hipteses
so: ansiedade e/ou apreenso do paciente. Mas, Tabela 3.5 Os trs obstculos para elaborar um
na explorao bsica, o mdico encontra uma bom plano de entrevista
hepatomegalia. Deve modificar suas primeiras
hipteses? Isso sempre representa um grande Compatibilizar e completar o plano bsico com o plano
avanado de entrevista. Evitar intuies e tendncias a
esforo. Passa por sua cabea: H a presena de cair na dependncia-de-campo.
dois sintomas, a dor torcica e a borda heptica,
Fazer o reenquadramento das primeiras hipteses.
ou apenas de um, por exemplo, etilismo que con- Vencer a preguia de repensar o paciente.
diciona ansiedade e diversas somatizaes?. Mas
Protelar a resoluo da entrevista. Suportar a tenso
tambm pensa: possvel que a borda heptica crtica.
no tenha nenhuma importncia, e ignorando-a
ENTREVISTA CLNICA 107

Plano bsico Plano avanado Entrevista


Pacotes bsicos de entrevista realizada
de anamnese Condutas
e exame fsico de vericao

Plano bsico:
Escuta ativa
Devo
Anamnese focal
cumprir todas
Anamnese psicossocial
essas tarefas
Centrada no paciente
Explorao bsica

O paciente acredita Seja o que for, melhor


ter alguma coisa pedir um ECG
no corao para content-lo

Palpitaes?
Suspeito de ansiedade Sufoco?
Agorafobia?

Algum amigo ou
Suspeito
familiar faleceu
de apreenso
ou teve um infarto?

Na explorao
bsica encontro Teste CAGE
hepatomegalia: Procurar estigmas
suspeito de etilismo hepticos
encoberto

Figura 3.2 Plano de entrevista bsico e avanado: condutas de vericao.

a um terceiro, de tipo emocional: c) tolerar caso paciente para outra entrevista com o objetivo
a entrevista se complique, protelar sua resoluo de preencher a rea psicossocial. O diagnstico
para obter melhores dados. Em breve: tolerar psicossocial no ativa tenso, como faz o diag-
uma tenso crtica maior. Por isso defendemos nstico biolgico, de modo que o entrevistador
um modelo de ato clnico que emotivo (to- adia essa parte.
lerar uma tenso crtica) e, ao mesmo tempo,
cognitivo ou racional (elaborar de modo racional Dar sentido ao relato do paciente.
dados semiolgicos). Condies de suficincia para um
O conceito de limiar de tenso crtica expli- diagnstico
ca o que chamamos de abordagem ou entrevista Permanentemente o clnico se pergunta: Estou
em duas fases. Descartado o aspecto orgnico avanando na compreenso do que acontece
em um paciente somatizador, convocamos esse com meu paciente? e tambm: Quanto tempo
108 FRANCISCO BORRELL CARRI

Tenso
psicolgica

Limiar de tenso crtica 2

Limiar de tenso crtica 1

Gatilho de
resoluo

Fase exploratria Fase resolutiva

Figura 3.3 Limiar de tenso crtica.


Cada entrevistador tem uma capacidade de suportar o no saber o que fazer. Chamamos essa capacidade de limiar
de tenso crtica. Chegando nesse limiar, ativa-se a resoluo da entrevista, mesmo que a resoluo no seja a melhor.
No exemplo, se o entrevistador tivesse maior resistncia tenso crtica (limiar 2), no resolveria a entrevista de modo
precipitado.

ainda tenho para resolver o caso?. Ns, en- Mas uma coisa so boas intenes e outra
trevistadores, somos muito diferentes na hora muito diferente a prtica. O clnico, como di-
de dar por finalizada uma anamnese. Alguns zamos, procura constantemente atalhos. Uma
clnicos se contentam com algumas pincela- estratgia desse tipo a que chamamos de lei do
das e j criam hipteses sobre o que acontece um mais um. Consiste em que se um dado pro-
com seu paciente; outros, pelo contrrio, so porcionado pelo paciente orienta na direo, por
minuciosos e perfeccionistas. Os primeiros exemplo, de uma sndrome do tnel do carpo
dizem rapidamente... J entendi, j sei o que (tenho formigamento na mo durante a noite),
est acontecendo com esse paciente. Outros e depois o profissional encontra uma manobra de
so mais parcimoniosos. De qualquer modo, tnel do carpo positiva (p. ex., uma manobra de
existem algumas condies de suficincia para Phalen), ele dar o diagnstico de sndrome do
estabelecer diagnsticos. No basta que um tnel do carpo. A Figura 3.4 ilustra a lei do um
paciente se queixe de formigamento noturno mais um, que precipita o J entendi ou o J
nas mos para diagnosticar uma sndrome do sei o que acontece com esse paciente, com um
tnel do carpo. Em geral, fazemos um arranjo prematuro fechamento da entrevista.
entre informao verbal e dados exploratrios. O conceito de tenso crtica (Figura 3.3)
No entanto, cada matria tem suas condies ajuda a compreender a lei do um mais um.
de suficincia, que podem mudar em funo Quanto menos tolerarmos a tenso emocional
da situao clnica. Por exemplo: Se visito um de no saber, mais procuraremos atalhos
paciente em sua casa vou considerar que uma e mais nos apoiaremos em um pensamento
febre com dor pleural e crepitaes so dados intuitivo. J quando toleramos a incerteza,
suficientes para estabelecer o diagnstico de mais minuciosos podemos ser e mais aplicamos
pneumonia. Porm, no setor de urgncia de um pensamento por critrios. Para que possam
hospital exigirei contar com uma radiografia surgir em nosso crebro os critrios clnicos
compatvel com esse diagnstico. de deciso, preciso deix-los certo tempo em
ENTREVISTA CLNICA 109

Paciente: H mais ou menos


Mdico pensa: Parece tosse por
um ms tenho muita tosse
IECA...vamos ver se toma...
seca, como uma coceira na
sim, toma enalapril!...j sei,
garganta que me obriga a
tosse por IECA.
tossir.

Mdico: Seja como for a aus-


cultao, posso fechar a
entrevista retirando o IECA

Figura 3.4 Lei do um mais um e fechamento de entrevista.


Admite-se como certeza o fato de encontrar um dado exploratrio ou na anamnese que aponta na mesma direo de
uma hiptese que acabamos de formular. Muitas vezes, quando ocorre essa circunstncia, o clnico deixa de executar
manobras do plano bsico da entrevista.

IECA: Inibidor da enzima conversora da angiotensina.

elaborao prvia. Muitos clnicos pensam: um mdico intuitivo deseja demonstrar que
Bom, para comear escutarei minha intuio tem bom olho clnico. Para ele, reenquadrar
e, se no funcionar, reconsiderarei o caso com um diagnstico pode ser equivalente a ser um
uma abordagem mais minuciosa. Com o profissional inexperiente. s vezes, um paciente
passar dos anos, essa a tendncia natural de diz: Se essa amigdalite for uma mononu-
todo clnico. A armadilha consiste em que, se o -cleose?. O mdico talvez aceite a sugesto, mas
clnico no tem muita agilidade mental para os pode se sentir desafiado e responder: Claro que
reenquadramentos, muitas vezes no vai querer no, o que o senhor tem muito diferente da
abandonar sua primeira orientao diagnsti- mononucleose. Mesmo que a evoluo clnica
ca. Permanece ancorado em suas primeiras posterior seja compatvel com mononucleose,
hipteses diagnsticas, sem assumir o custo ser muito difcil para o mdico considerar essa
emocional do reenquadramento e, pouco a possibilidade. Que diferente teria sido respon-
pouco, empobrece seu pensamento com base der: No acho que seja, mas vou considerar!.
em critrios. Antes de prosseguir na anlise do Isso teria permitido fazer retificaes sem custo
pensamento por critrios, vejamos um pouco emocional, porque o que mais ancora um diag-
mais o conceito de ancoragem diagnstica. nstico , muitas vezes, nosso amor prprio. Para
ilustrar esse ponto da ancoragem diagnstica e
Ancoragem diagnstica da autoestima, veja a Figura 3.4 e imagine que
Entendemos por ancoragem diagnstica o grau nesse exemplo o paciente diz: No, doutor, o
de certeza ou de comprometimento social que senhor est errado. Na verdade, estou com essa
temos com um determinado diagnstico. Por um tosse desde antes de o senhor receitar enalapril.
lado, a certeza, em geral, responde s evidncias Nesse ponto, entra em jogo a autoestima do
ou provas cientficas (dados do exame fsico, profissional. Se ele reenquadrar a entrevista e
laboratoriais, exames de imagem). O compro- desmentir sua primeira hiptese, tambm poder
metimento, por outro lado, tem uma origem ter a impresso de que sua autoridade diante
emocional e social. Anteriormente vimos como do paciente ir pelo ralo. Mas essa apenas sua
110 FRANCISCO BORRELL CARRI

impresso. A verdade que os pacientes agradecem conveniente que trocasse os pneus traseiros ou,
que o clnico retifique o diagnstico quando h talvez: O senhor deve trocar os pneus traseiros;
motivos. Eles gostam da segurana do clnico, repare como aqui e aqui no h mais desenho.
mas gostam ainda mais da flexibilidade. Qual mais convincente? Algo similar ocorre
Mas tambm h uma ancoragem diagns- quando dizemos ao paciente: Seria bom que
tica de origem social. Por exemplo: foramos um deixasse de fumar ou Deve deixar de fumar
diagnstico de depresso para explicar a conduta porque voc tem um risco cardiovascular su-
de um paciente que agrediu sua esposa e, assim, perior a 20%. No segundo caso, o receptor
dar-lhe uma segunda oportunidade no seio percebe que aplicamos um critrio.
familiar. Nesse caso, o mdico talvez saiba que Pensar e decidir por critrios (tal circuns-
seu diagnstico no cientificamente rigoroso, tncia clnica corresponde realizar tal ao
mas comprometimento e certeza cientfica se diagnstica ou teraputica) leva a um tipo
confundem. Outras vezes, insistimos no carter de pensamento mais estruturado, com base
de doena do alcoolismo, para ancorar o paciente na experincia acumulada de muitas pessoas
aos seus deveres de doente: tomar a medicao, e, possivelmente, em algoritmos igualmente
comparecer a um grupo teraputico, etc. provados por ensaios clnicos (medicina baseada
Corolrio: quando emitimos um diag- em evidncias) ou sugeridos por especialistas.
nstico, nosso prestgio fica ancorado a esse Parece uma forma superior de decidir comparada
diagnstico. O clnico com anos de experincia com a simples intuio clnica. O especialista
usa expresses como O mais provvel que o justamente a pessoa que tem critrios para uma
senhor tenha..., Tudo parece indicar... Ser realidade muito especfica e, ao mesmo tempo,
prudente na expresso de um diagnstico ter complexa. Mas mesmo o especialista encontra
a liberdade de retific-lo mais facilmente no fu- vrias limitaes:
turo. Quando o paciente aponta uma hiptese
diagnstica, no difcil conceder: Vou levar a) Enfrenta limitaes para adquirir todos os
em considerao isso que o senhor est dizendo. critrios que as cincias da sade acumulam
Contudo, outras vezes preciso ser taxativo para para uma situao clnica concreta.
ancorar o paciente sua realidade: Sua doena b) Alm disso, mesmo que os saiba, talvez apenas
se chama alcoolismo. (A funo da ancoragem alguns vm sua cabea. muito diferente
sobre o paciente ser retomada ao falar da entre- refletir sobre um caso clnico de estar com
vista motivacional.) um paciente e precisar decidir diante dele.
c) E, como se fosse pouco, a realidade sempre
Pensamento por critrio versus est cheia de sutilezas e excees. O que vale
pensamento intuitivo para um diabtico hipertenso talvez no valha
Analisamos a forma em que chegamos a diag- mais se ele tambm tem uma insuficincia
nsticos e como, do ponto de vista emocional, renal.
quando emitimos um diagnstico, nosso pres-
tgio fica comprometido (ancorado) com esse Passemos agora a analisar o pensamento
diagnstico. intuitivo. Em vez de agir por critrios, esse um
Vamos avanar um pouco mais nos meca- tipo de pensamento que opera com analogias:
nismos mais ntimos desse processo. Isso deve Essa situao parecida com aquela outra,
permitir que nos aproximemos de estratgias portanto corresponde fazer.... Assim, esse um
para evitar erros clnicos. Vejamos, em primeiro pensamento cujas caractersticas so:
lugar, o papel que desempenha a intuio (o
olho clnico) no processo diagnstico. a) muito rpido. Estabelece vnculos com
Talvez voc tenha levado seu automvel at situaes semelhantes e prope formas de
uma oficina mecnica, onde disseram: Seria resolver a situao tomando como modelo
ENTREVISTA CLNICA 111

experincias passadas. Tem a vantagem do certeza o resultado ser negativo, esse paciente
imediatismo, mas a desvantagem de que muito o exagerado!. No final, o paciente exage-
pode nos enganar com facilidade (vises de rado tinha um linfoma de estmago. aqui que
impacto, de experincias recm vivenciadas, o clnico, quer saiba, quer no, goste ou no,
etc.) (Esteve MR, 1996). sempre educa sua intuio em um processo que
b) s vezes, age como sinal vermelho que diz: chamamos de duplo contraste subjetivo.
cuidado! Esse paciente tem algo que vai alm Como funciona a educao do pensamento
do que aparente. A realidade se tinge de intuitivo? Transformamos em critrio aquelas
dvida, surpresa ou perplexidade na qual o intuies que a experincia demonstra serem
pensamento por critrios v rotina, clareza corretas por meio do duplo contraste subjetivo.
ou branco sobre preto. um contraponto do um processo que se realiza quase sempre em
pensamento analtico que o enriquece. duas consultas cronologicamente distanciadas.
Vamos imaginar que atendemos um paciente
Ou seja, quando predomina o pensamento que tem um tom de pele olivceo.
intuitivo ns empobrecemos, porque deixamos Primeiro contraste subjetivo: qual a ava-
de lado o enorme caudal de experincia forma- liao intuitiva que fao desse paciente? Esse
lizada que, definitivamente, o que propicia a tom de pele normal? As esclerticas no so
segurana do especialista. Mas, quando o pensa- ictricas, no h hepatomegalia... mas no tenho
mento por critrios sabe escutar em um segundo completa certeza. Vou pedir alguns exames.
plano o que diz o pensamento intuitivo, fica Segundo contraste subjetivo: o paciente retor-
reforado e enriquecido. Por exemplo: Esse pa- na com os exames normais e ento pensamos:
ciente se queixa de dor epigstrica, mas a fibros- Achei que o paciente estava mais doente do que
copia e o eletrocardiograma so normais; claro realmente est porque interpretei a cor olivcea
que um paciente ansioso e muito estressado, de sua pele e seu tipo estrutural leptossmico
mas ele me transmite vivncia de dor orgnica; como sinais de gravidade, sem perceber que um
no estou tranquilo, vou pedir uma tomografia tipo de pele normal em algumas pessoas. Con-
computadorizada (TC) do abdome. E a TC cluindo: A partir de agora considerarei esse tipo
mostra um tumor abdominal. Devemos dizer de pele como uma variante da normalidade.
nesse ponto que o mdico talvez considere Dessa maneira, transformamos uma intuio
sua deciso motivada por um af de medicina inicial em critrio, mas um critrio para mim,
defensiva, quando na verdade seu raciocnio foi uma vez que no tenho dados para sustent-lo
muito mais complexo. To complexo quanto perante a comunidade cientfica.
oculto e rpido. O termo medicina defensiva Uma prtica profissional criativa tem dilo-
deveria ser guardado para decises motivadas gos internos do tipo: Embora ningum tenha
exclusivamente para satisfazer as expectativas me ensinado, o tremor de mos que observo
do paciente (seria melhor cham-la, nesse nesse paciente deve ser ansiedade, porque desa-
caso, de medicina para satisfazer). Mas nosso parece quando ele toma o remdio ansioltico;
mdico soube captar dados semiolgicos de a partir de agora interpretarei assim. O duplo
dor orgnica que nem mesmo o paciente sabia contraste subjetivo no nem mais nem menos
expressar e escutou uma voz que o alertava, que esse processo natural de adquirir experin-
uma voz que no tinha o respaldo de nenhum cia, porque um pensamento construdo com
critrio formal. critrios para mim. Quando o clnico toma
Contudo, se mencionarmos apenas os conscincia desse processo para mim, passa a
sucessos do pensamento intuitivo, no faremos ter uma fonte muito rica de possveis trabalhos
justia realidade. A verdade que muitas vezes de pesquisa: transformar esses critrios em
nossa intuio se engana, seja mais ou menos: critrios vlidos para outros clnicos. No
Seria necessrio fazer uma fibroscopia, mas com justamente isso que faz o especialista?
112 FRANCISCO BORRELL CARRI

Uma primeira aproximao s regras permanecem nas profundezas da memria, mas


(heursticas) de deciso permanecem. So as chamadas heursticas de
Afirmamos que o pensamento especializado baixo nvel e costumam ser regras de deciso
um pensamento regulado por critrios: Tal que exigem pouco esforo para serem aplicadas.
situao corresponde a tal ao. Esses critrios As heursticas de alto nvel, pelo contrrio,
so tambm denominados regras de ao, regras so regras de deciso que obrigam a um maior
de deciso, schematas ou heursticas. Tomaremos nmero de aes para dar por resolvida uma
esses termos como sinnimos. Existem algumas situao clnica (Tabela 3.6).
idades do clnico em relao aquisio e ao Estamos interessados, nesse ponto, em cha-
enriquecimento das regras de ao. Inicialmen- mar a ateno do leitor para um fenmeno que
te, na etapa de estudantes, esses critrios so denominamos queda de heursticas. Quando
assimilados como verdades absolutas. Na etapa nos abate o cansao, a pressa, a sensao de no
madura, a mais criativa na prtica profissional, dar conta ou uma inundao emocional como a
colocamos em dvida esses critrios, estamos raiva, a vergonha ou o rancor (Tabela 3.7), talvez
dispostos a mud-los quando estamos abertos estejamos experimentando o que chamamos de
ao pensamento intuitivo e, sobretudo, abertos queda de heursticas e podemos tentar resolver
a reconhecer o ponto de perplexidade (isso uma situao clnica aplicando regras de deciso
eu no sei). Aplicamos tambm o duplo con- que exigem pouco investimento de energia. Nesse
traste subjetivo para transformar intuies em ponto, aparecem as heursticas de baixo nvel. Se
critrios para mim. No declnio da carreira usssemos um termo psicanaltico, poderamos
(no em um sentido cronolgico, mas quando dizer que sofremos uma regresso, dado que passa-
a mediocridade, ou seja, o no querer trabalhar mos a utilizar uma regra de ao que aprendemos
melhor, deteriora-nos), talvez novamente nos em etapas iniciais de nossa formao profissional.
fechemos em verdades absolutas, incapazes de Se usssemos termos jurdicos, falaramos de con-
repensar de forma criativa a realidade. Retorno duta negligente. Imaginemos a seguinte situao:
semente, diria Alejo Carpentier. Pois bem, o Paciente com dor tipo clica no hipogstrio,
modelo defendido por ns postula que na etapa com antecedentes de litase renal. Heurstica de
criativa acrescentamos nossa maneira de agir alto nvel: Antes de confirmar o diagnstico de
mais e mais regras de ao (ou heursticas), de
complexidade crescente. Melhoramos nossa
percia, porque cada situao clnica ativa re- Tabela 3.6 Heursticas de alto e de baixo nvel
gras de ao mais complexas, que consideram De baixo nvel
mais possibilidades, compensam mais riscos ou Escassa/nula reexo ou elaborao por parte do
deixam mais portas abertas para retificar cursos sujeito.
clnicos adversos. No entanto, essas regras de Costuma ser aprendida em etapas iniciais da vida ou
ao so aplicadas, mas no pensadas; foram da formao prossional.
pensadas antes, quando nos propusemos aplic- So cmodas de aplicar, com um baixo consumo de
energia.
-las; depois, com um pouco de tempo, deixamos Muitas vezes so o mnimo que deve ser feito
de pensar nelas e simplesmente so incorporadas diante de uma determinada situao.
como hbitos e convices. No fundo, falar de
De alto nvel
hbitos falar de inteligncia automatizada. O
Aparecem aps a reexo consciente, ou seja, aps
carter mecnico do hbito a razo pela qual
questionar as primeiras regras de deciso (aquelas
custa um grande esforo de anlise detectar quais regras que constituem o conhecimento tcito).
so as regras de ao que utilizamos e, no caso de Respondem a uma anlise mais sosticada da situa-
que sejam incorretas, mud-las. um fenmeno o e geralmente previnem cursos desfavorveis que
que ocorre em camadas ou estratos, de maneira no haviam sido considerados antes.
Sua aplicao consome mais energia psquica/fsica.
que as heursticas ou regras de ao obsoletas
ENTREVISTA CLNICA 113

Tabela 3.7 Fatores restritivos de nossa pados por outros pacientes que exigem nossa
competncia dedicao imediata, etc. Nessas circunstncias,
simplesmente assumimos mais riscos, resolve-
Falta ou excesso de ativao emocional
mos o assunto de forma rpida e sem maiores
Cansao. consideraes e, graas s heursticas de baixo
Problemas cognitivos transitrios (p. ex., transtornos
do sono, consumo de lcool, etc.).
nvel, fechamos a entrevista de maneira mais
Falta de motivao. precipitada do que seria conveniente. Mas, para
O prossional tem pressa de acabar a consulta e iniciar deixar agir essas regras de ao de baixo nvel,
outra atividade. precisamos contar com um libi cognitivo, uma
Estar estressado, sensao de que no estamos dando
justificativa do tipo: Voc j fez o que deveria ser
conta, muitos estmulos sensoriais simultneos.
Inundao de outras emoes extremas, sejam elas feito, pode concluir a entrevista ou ainda Nessa
positivas ou negativas. hora da madrugada j fiz muito, posso concluir a
entrevista. Entretanto, talvez permanea alguma
Falta ou excesso de energia hednica
insatisfao oculta, que se revele ao desaparecer o
Hostilidade do paciente. fator restritivo (p. ex., o cansao). Talvez depois
Hostilidade do prprio prossional. de algumas horas, ou dias, diremos surpresos
Dor ou desconforto somtico do clnico. (como se vssemos a cena rebobinada): Resolvi
Expectativa de que, se uma determinada hiptese for mal o caso daquele paciente!. Quando um juiz
conrmada, teremos mais trabalho. declarar que agimos com negligncia porque
Permitimos zonas de pensamento mgico: por exemplo no consideramos a possibilidade de uma toro
No vou pensar que pode ter cncer, sendo ela uma de ovrio, a nica coisa que poderemos alegar
pessoa to simptica!.
que estvamos sob os efeitos de algum daqueles
fatores restritivos enumerados na Tabela 3.7.
Esses fatores restritivos ativam libis cognitivos
clica renal, Devo fazer um exame fsico e uma que permitem a passagem de heursticas de baixo
tira reativa de urina em busca de sangue. Heurs- nvel. Esse um dos pontos mais importantes
tica de baixo nvel: J suficiente com o carter do modelo emotivo-racional.
de clica da dor e o antecedente de litase, por isso Vamos voltar com todos esses conceitos
vou manter o diagnstico, mesmo que o exame para o tema central: em que consiste a percia
fsico ou o teste de urina sejam negativos. No vale do clnico? Por um lado, em organizar seus
a pena complicar minha vida com mais exames. conhecimentos e sua experincia a fim de saber
Observe na Figura 3.5 a queda de heurs- aplic-los a casos concretos. Em outras palavras:
ticas. No fundo, se s vezes atuamos de modo criar regras de ao mais e mais adaptadas com-
negligente no porque queremos prejudicar o plexidade da vida real. E, por outro lado, estar
paciente, mas porque pensamos que seu proble- com uma boa ativao cognitiva (energtica)
ma pode ser solucionado sem grandes esforos. para questionar: Estou fazendo o que devo?,
Fazemos uma estimativa da energia que temos Estou atuando sob um libi cognitivo?.
para investir na resoluo do caso e, quando ela Permita o leitor outro exemplo. Um resi-
escassa, procuramos em heursticas de baixo dente aprende em um contexto de urgncia que
nvel para nos dar por satisfeitos. um olho vermelho com remelas e sensao de
Na Figura 3.5 possvel observar o que areia equivale a uma conjuntivite, nesse caso
acontece no caso da litase renal: passamos de preciso receitar X. Infelizmente, essa heurstica
uma taxa de erros de 1/250 para uma taxa de de baixo nvel acaba gerando problemas muito
1/100 (essas taxas so meramente ilustrativas) srios, por isso adota esta outra:
ao aplicar a heurstica de baixo nvel. Isso o
que ocorre quando atuam fatores restritivos: Diante de um olho vermelho, somente vou
estamos cansados, nervosos, irritados, preocu- admitir uma conjuntivite se no houver
114 FRANCISCO BORRELL CARRI

Energia Heurstica libi cognitivo


de alto nvel

Taxa de erro: 1/250

Heurstica Taxa de erro: 1/100


de baixo nvel

Queda de heursticas
Tempo

Figura 3.5 Queda de heursticas.


Devido presena de algum fator restritivo, o prossional soluciona a situao clnica com uma regra de deciso (heu-
rstica) de baixo nvel. Isso se traduz em uma reduo de sua percia.

muita dor, se o eritema perifrico e no uma zona de trabalho idnea que se alcana com
em torno da ris. Em caso de dvida, uma boa energia corporal e uma boa ativao
vou excluir a presena de queratite com cognitiva. Mas cuidado, porque (como mostra
o teste da fluorescena. a Figura 3.6) tanto uma excessiva boa energia
corporal quanto uma excessiva ativao cognitiva
Foi feita a primeira parte da viagem (im- prejudicam o rendimento. Nossos inimigos so
portante dizer, sempre regido pelos avanos tanto um excessivo relaxamento quanto uma ex-
concretos de cada especialidade). Mas agora cessiva ativao, o tdio tanto quanto a excitao.
ainda falta a segunda parte: aplicar a heurstica Mas, perguntar o leitor, por acaso no
mais complexa s 4h da madrugada de um somos muito conscientes de nossa energia cor-
planto especialmente duro. Aqui o que conta poral (ou hednica) ou ativao cognitiva? No,
: a) detectar os libis cognitivos e dizer para em geral no somos. H um carter circular
si: No, mesmo que esteja cansado o melhor das emoes que faz com que cada emoo se
fazer as coisas bem feitas, por isso aplicarei justifique a si mesma. Muitas vezes ocorre que,
a regra de ao de alto nvel; b) ter uma boa quando estamos irritados, estamos irritados
regulagem tima da zona de trabalho, ou demais para considerar que essa irritao des-
seja, chegar s 4h da madrugada o mais disposto proporcionada; quando estamos cansados de
possvel. Vejamos esse ltimo conceito, do qual dirigir costumamos estar cansados demais para
ainda no falamos. considerar que seria prudente parar em um local
de descanso, etc. Chamamos isso de carter
Regulagem tima da zona de trabalho circular das emoes. A pessoa que sai desse
No a mesma coisa trabalhar com dor nas crculo envolvente aprendeu a regular sua zona
costas e sem dor nas costas. No a mesma coisa de trabalho por meio de indicadores externos a
ter descansado bem e ter apneia do sono. A partir ele. Por exemplo: Estou mais cansado do que
de fatos to bvios, Apter (1989) criou sua teoria parece, porque minha caligrafia est horrvel ou
da inverso emocional, que em essncia diz: h ainda: Estou levantando muito a voz... estou
ENTREVISTA CLNICA 115

Relaxamento Excitao

Agradvel

Energia
Zona de trabalho
hednica

Desagradvel

Tdio Ansiedade

Baixo Alto

Nvel de excitao

Figura 3.6 Teoria da inverso emocional de Apter. O jogador de golfe que fracassa repetidamente em
uma jogada passar da excitao para a ansiedade. Outro jogador excessivamente relaxado chegar a se
entediar. A intensidade das emoes inuencia o modo como as ordenamos.

exaltado e isso pode me levar a sustentar um do enfoque sistemtico e organizativo (Khon


critrio com excessiva rigidez. LT, 2000). Mas aqui interessa o outro enfoque
mais personalista, que absolutamente no
Os fatores restritivos podem nos deslocar de contraditrio com o sistemtico.
nossa zona tima de trabalho. Por isso, devemos
estar munidos de indicadores que garantam a) Hbitos de questionamento e compensao
nossa melhor percia. de erros tpicos mediados pelo nosso carter

Seguro de percia Epstein props que o clnico uma espcie


Os clnicos desenvolvem diferentes estratgias de instrumento musical que deve ser afinado
para no errar. Chamamos o conjunto dessas para que faa boa msica (Epstein RM, 1999).
estratgias de seguro de percia (uma vez que A comparao parece oportuna e nada exage-
se refere a estratgias para manter a percia, rada. Da mesma forma que um apreciador de
mais do que a uma preveno global de er- msica consegue distinguir a maneira de tocar
ros). Conhecer e preservar a zona tima de a mesma msica entre dois msicos diferentes,
trabalho faz parte desse esforo. Nesta seo, nosso carter imprime um estilo no modo que
abordaremos outras duas partes: a) hbitos de temos de resolver problemas. Tambm em nosso
questionamento e b) sinalizao de situaes modo de errar.
clnicas. A primeira uma estratgia tipo global, O conceito de erro latente se refere a um tipo
e a segunda se refere a situaes concretas po- de erro que acabar aparecendo com o tempo.
tencialmente perigosas ou nas quais j erramos Um pequeno defeito no projeto do motor de um
antes. claro que as medidas organizativas e carro faz com que, com o tempo, a maioria dos
formativas so da maior importncia na pre- carros do mesmo modelo sofram o mesmo tipo
veno de erros, tal como foi destacado a partir de defeito. Quando transferimos o defeito para
116 FRANCISCO BORRELL CARRI

os clnicos, pensamos em falta de conhecimen- Est muito relacionado com o ponto


tos e habilidades. Sem dvida, esse um fator anterior. s vezes no conseguimos lembrar
importante de erros, mas o carter muito mais de um conjunto de situaes parecidas com
importante. Na Tabela 3.8, resumimos alguns aquelas que tentamos resolver. A razo disso
conceitos-chave em relao aos erros latentes que podemos estar em uma zona no tima
e ao carter. de trabalho; nervosos, atordoados ou simples-
Junto com o conhecimento de nossas ca- mente cansados. Em tais ocasies, preciso
ractersticas devemos ter uma rotina de trabalho parar, pegar caneta e papel e se perguntar: em
para evitar os erros que em geral comete qualquer que situaes parecidas j estive? O que est
clnico. Qualquer profissional com experincia acontecendo com o paciente?
sabe que possui um hbito de questionamento
por meio do qual supervisiona os processos mais
Deveria reenquadrar a entrevista formulan-
importantes. Por exemplo:
do novas hipteses?
Estou suficientemente ativado/acordado?
As primeiras hipteses surgem sem esforo,
Esse hbito de questionamento leva mas reformul-las requer muita energia, prin-
regulagem da zona tima de trabalho, da qual cipalmente se estamos pensando em concluir
j falamos. Observar nossa caligrafia, nossa logo a entrevista. Essa pergunta deveria surgir
preguia de levantar da cadeira, etc., so bons tambm quando o paciente visita com frequn-
indicadores externos.
cia o consultrio.
Estou abrindo minha galeria de situaes
da maneira mais ampla possvel? Tenho dados suficientes para escrever um
relatrio?

Tabela 3.8 Carter e erros latentes


O distrado deixar de realizar tarefas que havia pensado O inseguro tentar descartar as possibilidades mais remotas
em algum momento da entrevista. com o uso exagerado de exames complementares; outras
Correo: quando lembrarmos de uma medida que vezes, assumir como verdadeiras as intuies ou expec-
queremos tomar, deveremos anot-la como plano tativas do paciente ou de outros clnicos, sem formar, ou
no curso clnico do histrico do paciente. considerar, as suas prprias; no fundo, suas decises esto
orientadas no sentido de evitar tenses e ansiedades e, de
O dogmtico no ir procurar ou escutar dados que forma secundria, de chegar a um diagnstico.
discordem das suas primeiras hipteses (incapaz de se Correo: aprender a sempre ter o prprio critrio,
desmentir ou de deixar que os outros o desmintam). entendendo que ter uma opinio prpria no precisa
Correo: demonstrar (outra pessoa!) que ele tambm ser equivalente a enfrentar as outras pessoas.
erra. O dogmtico sai de sua iluso apenas quando se O perfeccionista investigar todos os detalhes e as possibili-
sente fraco ou frgil. dades uma e outra vez, sem fazer um balano adequado
O impulsivo vai querer solucionar o processo discursivo entre tempo, esforo e importncia da situao clnica.
Os detalhes tornaro difcil ver o mais importante
a partir de poucos dados (eu j sei).
do paciente.
Correo: temos aqui uma patologia derivada da ha-
Correo: no fundo, o perfeccionista procura atenuar
bitual falta de tempo nas consultas; devemos aprender
a ansiedade pelo desconhecido explorando todas as
a frear e dar tempo a ns mesmos para evitar conclu- possibilidades; seu esforo deveria ser dirigido a seguir
ses prematuras antes de completar o plano bsico os protocolos, sem exager-los, com a convico de
de entrevista. Crie o hbito de se perguntar: eu seria que so consensos adequados. O excesso pode deri-
capaz de escrever um relatrio clnico com os dados var tambm em iatrogenia! Por exemplo: estimular a
que acabo de obter? hipocondria dos pacientes.
ENTREVISTA CLNICA 117

Esse hbito de questionamento previne um sinais de luz vermelha/verde como indelveis


fechamento prematuro da fase exploratria. J de processamento obrigatrio, por mais cansado
mencionamos o perigo de encontrar dados que que esteja. A anlise das situaes que levaram ao
confirmem nossas primeiras hipteses e no erro tem sempre grande interesse. Compartilhar
prosseguir com o plano bsico de entrevista. experincia clnica com outros profissionais
compartilhar tambm nossos erros e, assim,
Estou fechando a entrevista muito rpido facilitar que nossos colegas marquem com luz
e, mais concretamente, estou sendo vtima vermelha as situaes de risco pelas quais ns
de um libi cognitivo para fechar prema- passamos. Desse modo, podemos afirmar que
turamente a entrevista? trabalhar em equipe uma grande oportunidade
para aprender.
Essa pergunta deveria fluir automatica-
mente quando no sintonizamos com as expec- Profundidade de um diagnstico,
tativas do paciente, quando as hipteses que enunciao do diagnstico e modelo
formulamos no abrangem com clareza todo o biopsicossocial
complexo sindrmico que o paciente apresenta Analisamos os mecanismos microscpicos
ou quando suspeitamos que fechamos a entre- da deciso, e agora hora de recuperar uma
vista em falso. perspectiva mais ampla. Temos na nossa frente
um paciente com um problema de sade e per-
O clnico deve escolher, a partir dos erros guntamos: O que devo fazer para que ele fique
ou das falhas que tiver detectado em sua prtica contente com meus servios profissionais?. Essa
clnica, qual dessas perguntas (ou outras pareci- pergunta marca em grande medida o enquadra-
das) vale a pena incorporar como hbito. Esse mento inicial da entrevista (a intencionalidade).
aspecto relevante: so perguntas que devem Contudo, no podemos ficar apenas nisso. O
aparecer automaticamente durante a entrevista, profissional que quer aproveitar ao mximo o
e de cumprimento obrigatrio. S assim agem ato clnico tambm pergunta:
como seguro de percia.
Alm da demanda e das expectativas do
b) Sinalizao de situaes clnicas paciente, quais podem ser os problemas e as
necessidades de sade desse paciente?
Os clnicos posicionam balizas com luzes
vermelhas naquelas situaes clnicas que podem H uma verdadeira ruptura entre os pro-
levar ao erro. Introduzimos o termo sinais que fissionais que trafegam no mbito da demanda
obrigam justamente para enfatizar a presena de (modelos simples de adoecer) e aqueles que
um dado anamnsico ou exploratrio que sem- trafegam no mbito das necessidades. Assim
pre deve nos levar a uma determinada atuao. como h diagnsticos concretos (bronqui-
Outro conceito de grande importncia o de te, lceras de decbito, etc.), h tambm
sintoma ou sinal de luz vermelha/verde, ou macrodiagnsticos como: sndrome do ninho
seja, dados que, mesmo no sendo to conclusi- vazio, cuidador desesperanado, maus-
vos quanto os anteriores, apontam para doenas -tratos domsticos, estresse sociofamiliar
potencialmente graves ou no graves. Uma cefa- crnico, etc. Esses macrodiagnsticos infeliz-
leia que piora de manh e vem acompanhada de mente no esto sistematizados na bibliografia,
nusea e vmitos acende a luz vermelha, ao passo apesar de serem a chave para uma abordagem
que uma com amplos perodos de melhora entre biopsicossocial extensa e, ao mesmo tempo,
as crises aponta para a benignidade (luz verde). profunda. Quando so aplicados conferem
O clnico que organiza bem suas ideias posiciona nada menos que profundidade diagnstica, uma
esse tipo de sinais que obrigam e sintomas e profundidade com o mesmo alcance tanto para
118 FRANCISCO BORRELL CARRI

o profissional de enfermagem quanto para o escassos minutos dos quais dispomos? Respos-
mdico. Por exemplo: ta: nem sempre podemos e devemos levar para
o plano da relao tudo o que pensamos sobre
O cuidador do paciente crnico que se rende o paciente, sobretudo quando pensamos que
(sente-se superado pelos deveres de cuidador) pode provocar rejeio. Tambm verdade que
apresenta sintomas depressivos, polialgias devemos dispor de alguns minutos, mas menos
com ou sem fibromialgia, insnia e costuma do que se costuma pensar. Quando o clnico
projetar seu mal-estar sobre o paciente que faz uma boa delimitao da demanda e um
objeto de seus cuidados; s vezes se comporta mapa de queixas e usa de maneira apropriada
como um acompanhante doente (entende-se a tcnica de enunciao mltipla, boa parte
como tal aquele acompanhante que projeta das dificuldades desaparecem como por magia.
sintomas prprios sobre outro familiar que Por exemplo:
representa o papel de doente).
A mulher que objeto de maus-tratos pode Sra. Maria, apesar de hoje s poder tratar
vir consulta com quadro de dor recorrente, a questo do seu joelho, no esquea que
costuma negar conflitos psicolgicos, embo- deveria comear a tomar seu antidepressivo
ra, em nvel no verbal, mostre expresses para prevenir recadas.
de tristeza, tem baixa autoestima e s vezes Sr. Joo, est com uma bronquite. Agora
solicita encaminhamento para diferentes vou dar seu tratamento, mas gostaria de
especialistas, para ganhar o status de doente, lhe mostrar sua lista de problemas: veja que
com a esperana de ser melhor tratada no o senhor tem diabetes, est com a presso
mbito familiar. Trata-se, consequentemen- alta e continua fumando. Tudo isso causa
te, de outro quadro muito confuso. um risco cardiovascular de 24%. uma
O paciente homem com obesidade e porcentagem que j consideramos alta.
resistncia perifrica insulina costuma Deveramos tomar medidas imediatamente.
acumular outros fatores de risco, como: O que o senhor acha?
sedentarismo, hipertenso, tabagismo, pro-
tena C reativa (PCR) alta, dislipidemia, etc. Uma abordagem em profundidade no
Todos esses fatores devem ser considerados significa simplesmente ir acrescentando diagns-
para obter o risco cardiovascular global. ticos. Isso seria um absurdo. A profundidade vem
porque o profissional tem modelos na cabea,
Os macrodiagnsticos combinam aspectos como aqueles que vimos. Imaginemos por um
biolgicos e psicossociais e, por isso, possuem momento trs pacientes com cefaleia, o primeiro
uma versatilidade que escapa a um enfoque um cuidador que desistiu, o segundo, uma
diagnstico clssico. Compare: mulher que alvo de maus-tratos, e o terceiro,
um homem com muitos fatores de risco... No
Sr. Francisco, est com um resfriado muito exigiriam abordagens muito diferentes? Reflexo
forte e eu recomendo... com: que leva a outra: no justamente esse o enfoque
Sr. Francisco, est com um resfriado, mas, biopsicossocial? Um enfoque biopsicossocial,
alm disso, o cigarro e a falta de exerccio com os conhecimentos empacotados ao modo
prejudicam seriamente sua sade, e observo de Schon (1987), no tanto como novo para-
tambm uma ansiedade em relao ao seu digma cientfico, mas como uma prxis clnica
trabalho. ampla e profunda que supera o clssico um
sintoma = um tratamento (Borrell F, 2002).
Objeo imediata do leitor: como po- Na Tabela 3.9, resumimos algumas das caracte-
demos praticar enfoques to amplos com os rsticas que permeiam essa prxis.
ENTREVISTA CLNICA 119

Tabela 3.9 Enfoque biopsicossocial: propostas para uma prxis


1. O clnico estabelece como objetivo conseguir um 5. Diante de um problema diagnstico de certa com-
componente emocional intrinsecamente teraputico plexidade, o clnico aplica uma metodologia que evita
na relao estabelecida. inicialmente se posicionar por hipteses diagnsticas
exclusivamente biolgicas ou psicossociais, ou seja,
2. O clnico legitima qualquer motivo de consulta, no
evita focalizar.
apenas os biomdicos ou os problemas psicossociais
que conseguem certido de autenticidade (depresso, 6. Quando for possvel, o clnico ir dispor de uma pers-
bulimia, insnia, etc.). pectiva sociofamiliar de seus pacientes e saber valorizar
a rede social de apoio.
3. O clnico distingue entre demanda de sade e necessida-
de de sade e aplica macromodelos nos quais considera 7. O clnico aplicar tcnicas de deciso racionais, basea-
aspectos psicossociais e biolgicos. das em evidncias, mas tambm no conhecimento das
inclinaes que introduzem suas prprias emoes. Os
4. O clnico tem o dever tico de no mentir sobre o que sabe
perigos de errar diante de pacientes com os quais no
sobre o paciente, salvo em situaes em que a verdade criaria
simpatizamos so enormes.
um mal maior. Tambm tem o dever de colocar sua prpria
agenda na relao assistencial e inuncia sobre as crenas 8. O clnico deve se acostumar aos momentos de incer-
do paciente, com o nico limite que o prprio paciente teza nos quais no dever ceder tentao de dar
tiver explicitamente demarcado para ns. s vezes, esse signicado aos sintomas a partir de dados no deniti-
princpio supe a coragem de propor a origem psicosso- vos. No existe caso fechado. Cada paciente uma
cial de determinadas somatizaes, rompendo ciclos de realidade em constante evoluo. Se no damos ao
medicao crnica ou iatrognica, mas sempre evitando paciente a oportunidade de nos surpreender agora,
um mal maior que o sofrimento que tentamos aliviar. ele ir nos surpreender amanh.

Resumo
Pacotes de habilidades na anamnese que Erros de tcnica na parte exploratria
devem ser automatizadas Entrevistadores intuitivos e dependentes-de-
Primeiro pacote: habilidade de escuta ativa: -campo.
mostrar interesse, facilitaes, frases por Entrevistadores focalizadores.
repetio, empatia. Pacientes bloqueados e entrevistadores que
Segundo pacote: perguntas para a anam- perguntam muito, mas... com perguntas
nese focal: como a dor? Desde quando? fechadas!
Cronologia da dor, onde? Irradiao, fatores Correr muito no aspecto psicolgico.
que agravam e aliviam, sintomas associados,
fatores de risco. Pacote de tcnicas para aumentar a capaci-
Terceiro pacote: perguntas para a anamnese dade diagnstica
psicossocial: como descansa noite? Como Dados de qualidade a partir de um informante
est seu estado de nimo? Tem muitas pre- concentrado, que elabora verbalmente suas res-
ocupaes ou coisas que no saem de sua postas e evita respostas automticas. E um entre-
cabea? Problemas ou acontecimentos graves vistador capaz de fazer um reenquadramento das
em casa ou no trabalho? primeiras hipteses, praticar a tcnica da leitura
Quarto pacote: perguntas para a anamnese textual de dados, hiptese inversa e tcnica do
centrada no paciente: com que relaciona a relatrio clnico, entre outras tcnicas.
dor e o que pensa que pode ter? At que
ponto afeta sua vida? Em que acha que Percia e seguro de percia
podemos ser teis e o que pensa que deveria Controle sobre a zona tima de trabalho, co-
ser feito para melhorar sua situao? Aconte- nhecer nossa tolerncia tenso crtica, erros
ceu alguma coisa que mudou sua vida ou o latentes derivados de nosso carter, hbitos de
impressionou muito? Problemas em casa ou questionamento e sinalizao com luz vermelha.
no trabalho que possam estar influenciando? Macrodiagnsticos e prtica biopsicossocial.
120 FRANCISCO BORRELL CARRI

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Captulo 4

INFORMAR E MOTIVAR O PACIENTE

IDEIAS-CHAVE

O profissional que comunica com inteligncia sabe utilizar diferentes tcnicas de comunicao para
indicar onde existe certeza e onde ela acaba, at onde chega a cincia e onde comea a f, ou a boa f.
No por falar muito que se informa melhor.
Aliana teraputica: comprometimento, confiana, compartilhar objetivos, e tudo isso para o paciente.
De um ponto de vista tico, no podemos transmitir mais segurana sobre um diagnstico ou tratamento
do que realmente sentimos, mas tampouco menos.
lcito influenciar a conduta do paciente? No influenciar seria ilcito, e isso no apenas porque o
paciente vem consultar com essa inteno, mas porque longe de impor limites sua liberdade somos
um elemento a mais da sua liberdade.
Talvez obtenha um sim por cansao, mas apenas por convencimento ou por hbito conseguir adeso
a um plano teraputico.
A autoestima a bateria da vontade. Aceitar que somos responsveis por nossa vida a chave de ignio
para coloc-la em movimento.
O xito para alcanar uma mudana de comportamento reside no fato de a pessoa compartilhar um
projeto: uma nova maneira de imaginar(se).
Se, depois de ler este captulo, voc tiver a impresso de que alguma das tcnicas expostas no serve para
um determinado paciente, o mais provvel que ter razo. Adapte as tcnicas ao seu prprio estilo, e
no seu estilo s tcnicas. Mas evite que seja a preguia o que leve voc a desistir de experimentar novas
habilidades.
122 FRANCISCO BORRELL CARRI

Habilidades bsicas na resoluo Informar sobre a natureza do problema.


de uma entrevista Enunciao.
Propor um plano de ao em um clima de
Em um seminrio sobre motivao para a mu-
dilogo.
dana, uma enfermeira exps o seguinte dilema:
Explicar o tratamento e a evoluo previsvel.
Quando vamos visitar os colgios devo fazer
Comprovar a compreenso e/ou o consen-
uma srie de perguntas e dar conselhos aos
timento do paciente.
adolescentes, entre os quais conselhos sobre o
Tomar precaues e concluir a entrevista.
cigarro. Porm, tenho a impresso de que os
conselhos caem em um saco furado. O que
Na pgina seguinte, observaremos essas
poderia fazer para melhorar os resultados?.
tarefas em uma entrevista com um paciente que
Imediatamente surgiram vrias opinies:
sofre de lombalgia e, no vamos esquecer, j foi
adequadamente examinado.
Mesmo que seja um conselho isolado, sem-
pre existe uma porcentagem de sucesso que
Aspectos formais na emisso da informao
justifica o esforo. No desanime.
Voc poderia dizer que so seus chefes que a Nessa cena, o entrevistador vai direto ao assun-
obrigam a falar do tema, mas que voc gos- to, breve, confirma que o paciente entende
taria de saber o que eles pensam de verdade. a informao e d as instrues por escrito.
Mais do que dar conselhos, voc poderia importante educar nosso modo de falar,
fazer perguntas: Alguma vez voc pensou evitando uma voz inaudvel e montona. As
em parar de fumar?. Essa seria uma pergunta frases devem ser curtas e pausadas. Evitaremos
adequada tanto para aqueles que fumam, termos mdicos (o que chamamos de jargo
que com seu silncio, afirmao ou negao, mdico) ou muito cultos. Tambm evitare-
confirmariam seu hbito, quanto para os que mos os com alto contedo emocional (p. ex.,
no fumam, que imediatamente negariam. cncer, agressivo, incurvel, por si ss
esses termos j desencadeiam uma resposta
So eficazes os conselhos explcitos como: emocional). Utilizaremos outros termos, de
Deveria praticar sexo seguro, Deveria parar de contedo mais neutro (tumor, persistente,
fumar? De fato, essas mensagens unidirecionais crnico, no caso dos exemplos citados). Veja
(que chamaremos de conselhos explcitos) tm outras caractersticas formais de como dar uma
uma eficcia limitada, mas suficiente (veja a re- informao na Tabela 4.1.
viso de Bonet JA, 2003). Por isso, a enfermeira
recebe sugestes no sentido de criar um dilogo. Enunciao do problema de sade
Esse dilogo ultrapassa a fronteira do conselho, A enunciao do problema de sade consiste
sendo j uma entrevista motivacional. Neste em dar um diagnstico ou definir o problema de
captulo, aprofundaremos sobre o modelo de sade. Podemos destacar, entre outros:
influncia interpessoal para dar resposta a essa
e outras situaes, assim como sobre as bases Enunciao simples: O senhor tem uma
ticas da influncia. Finalmente, falaremos sobre bronquite crnica. Sabe o que isso significa?
o modelo de influncia interpessoal, que d Enunciao mltipla: O senhor tem
sentido s diferentes tcnicas. vrios problemas: est com a presso alta, com
uns 10 quilos de sobrepeso e com o fgado um
Entrevista semiestruturada para a parte pouco inflamado. Alm disso, como o senhor
resolutiva mesmo diz, est submetido a muito estresse
Uma vez que a anamnese e o exame fsico estejam no trabalho. De todos esses problemas, o mais
concludos, realizaremos a entrevista semiestru- urgente e no qual vamos nos concentrar hoje
turada para a parte resolutiva: a presso arterial.
ENTREVISTA CLNICA 123

Tabela 4.1 Elementos formais na emisso de Paciente (comea a chorar): Estou muito
mensagens informativas mal com a minha filha... ela quer sair
Frases curtas. As frases devem ter comprimento no de casa...
superior a 20 palavras (em mdia).
Exemplo: Voc tem uma doena que chamamos de Enunciao autoritria: pode ser adequa-
bronquite crnica. Ficar resfriado facilmente durante da para provocar uma ancoragem diagnstica,
os invernos, com tosse e mucosidade. Se continuar
por exemplo:
fumando, os pulmes iro enfraquecer, e a doena
avanar.
Doutor: Depois de examin-lo, minha
Vocabulrio neutro. Utilizar palavras de baixo con-
tedo emocional. concluso que o senhor no tem uma
Exemplo: Tumor, em vez de cncer; persistente, em doena no corao, mas que o senhor
vez de crnico; perigoso, em vez de maligno; etc.. tem, sim, um outro problema, um pro-
Pronncia clara e tom adequado. As palavras cam blema grave com o lcool.
sucientemente enfatizadas, e sua pronncia permite Paciente: Com o lcool? Mas eu quase no
a compreenso sem esforo. bebo!
Exemplo: Um indivduo que entoa sua paralinguagem
Doutor: Calculei 120 g de lcool ingeridos
se faz escutar. No entanto, uma voz montona provoca
desateno. diariamente e acredito que pode ser mais.
O exame fsico tambm mostra dados
Complemento visual-ttil. Acrescentar informao
de tipo visual ou ttil verbal. com valores altos. Para ser mais exato,
Exemplo: O senhor nota a presso do braal do esg- o senhor est com o fgado inflamado.
momanmetro? Pois essa a fora que o seu corao Paciente: Pode ser grave?
precisa fazer para impulsionar o sangue. Doutor: Vamos precisar fazer uns exames,
mas vale a pena dizer as coisas como elas
so. Agora mesmo o senhor tem uma
Enunciao parcimoniosa: usada quando doena grave que se chama alcoolismo.
acreditamos que nossa orientao diagnstica Sobre isso, eu e o senhor devemos ser
no coincide com as expectativas do paciente. completamente conscientes e sinceros.
Vamos dando a informao diagnstica no de- S a partir dessa sinceridade as coisas
podem comear a ser resolvidas.
correr de um dilogo bidirecional. Por exemplo:
Em caso de divergncia com as expectati-
Enfermeira: O doutor pediu um eletrocar-
vas do paciente, quando devemos preferir uma
diograma para ter certeza de que o seu
enunciao parcimoniosa ou uma autoritria?
corao est bem.
E ainda: pode ser correto admitir a orientao
Paciente: Devo ter alguma coisa, porque diagnstica trazida pelo paciente ou pelos fami-
essas palpitaes e essa falta de ar no liares, mesmo que seja provisoriamente?
so normais... A enunciao parcimoniosa abre um
Enfermeira: A senhora entrou na menopau- perodo de ambivalncia que pode ajudar na
sa h poucos meses. Nessas circunstn- melhor acomodao psicolgica, sempre que o
cias, normal que ocorram distrbios profissional souber negociar o significado final
do sistema nervoso, que o que regula da doena, pois no podemos mentir nem alterar
as pulsaes e o calor corporal. o seu significado (ou prognstico). No entanto,
Paciente: Ou seja, tudo por causa da reservaremos a enunciao autoritria para
menopausa. situaes clnicas graves, nas quais urgente e
Enfermeira: No sei, no sei... apesar de que no negocivel que o paciente assuma o diag-
tambm percebo que a senhora est mais nstico que oferecemos. Existe com ela um risco
nervosa ultimamente... pode ser? de perder o paciente. Por isso, cabe perguntar:
124 FRANCISCO BORRELL CARRI

Exemplo de tcnicas resolutivas. um paciente com lombalgia


Abreviaes: E: enfermeira; P: paciente.

TAREFA DILOGO

J zemos a anamnese e o exame fsico, agora estamos na fase resolutiva:

E: O senhor est com uma lombalgia aguda. J teve lombalgia antes?


Informa sobre P: No. Isso dos ossos, como artrose?
a doena de
maneira bidirecional.
Enunciao simples

E: No exatamente. uma contrao dos msculos das costas. Vou dar


Informa e prope ao senhor um tratamento para aliviar essa contrao.
uma ao P: E uma radiograa? Eu caria mais tranquilo.

E: Pode ser necessria se voc no melhorar em alguns dias. De qual-


Cesso condicionada: quer modo, na radiograa aparecem os ossos, no os msculos, e o
toma nota senhor lesionou um msculo.
da solicitao, P: Pode ter sido aquele creck que notei ao levantar o armrio?
mas demora

E: Pode ser. Em geral, so pequenos rompimentos das bras do msculo,


Informa por meio de como se formassem leses por causa de um mau jeito. Pegue esse
uma exemplicao. folheto informativo e esse site onde pode procurar mais informao.
D controle Como est o estmago?
sobre a doena P: Bem, anos atrs tive um incio de lcera, mas no se repetiu.

E (indicando as receitas): Pode tomar esse protetor para o estmago


Explica o tratamento; durante duas semanas, de manh cedo. melhor tomar o anti-
d por escrito -inamatrio junto com as refeies, durante 5 dias. E por uns 10
e comenta a possvel dias, tome esse relaxante noite. Vai sentir melhora em 24 horas,
evoluo mas s vai estar bem dentro de, aproximadamente, uma semana.
Vou anotar tudo para o senhor.
P: Devo car na cama?

E: No necessrio. Mantenha uma vida normal sem fazer esforos.


Conrma Entendeu como deve tomar os remdios?
a compreenso P: Sim. Mas... antes ou depois das refeies?
da informao

E: O anti-inamatrio junto com a refeio. Os outros, antes. E se


Toma depois de uma semana no estiver melhor, por favor, no hesite em
precaues pedir outra consulta.
P: Vou fazer isso.

E: Aqui est meu e-mail. Se o senhor tiver alguma dvida pontual, poder
Oferece acessibilidade
ligar entre as 13 e 14 horas ou enviar um e-mail.
ENTREVISTA CLNICA 125

o que ocorreria se o paciente decidisse procurar sugesto?. Se o paciente propor uma medida
outro profissional? claramente inadequada, (gostaria de fazer uma
Um aspecto de grande importncia de- TC), daremos uma resposta avaliativa seguida
tectar qualquer divergncia verbal ou no verbal de uma cesso intencional: anotei a sua opi-
no enunciado dos problemas que propomos ao nio, mesmo que no coloquemos de maneira
paciente. Seja qual for a estratgia escolhida, imediata a ideia em prtica. Com essa tcnica,
imaginemos que o paciente faz uma expresso o paciente sente que foi escutado, e sua ansiedade
de desgosto. No dilogo anterior: diminui. Se de qualquer modo insistisse em sua
solicitao de radiografia, estaramos diante de
Doutor: Nesse momento, o senhor tem uma uma entrevista de negociao, da qual falaremos
doena grave que se chama alcoolismo. no Captulo 5.
Sobre isso, eu e o senhor devemos ser
completamente conscientes e sinceros. Confirma assimilao, toma precaues e
S a partir dessa sinceridade as coisas encerra a entrevista
podem comear a ser resolvidas. Lembra como deve tomar os remdios? se-
Paciente (duvidando): No sei, no me ria confirmar a assimilao. uma tcnica
parece.... incorreta quando assume um tom de censura.
Nesse caso, experimente: Vai lembrar de todos
Nesse ponto, o profissional pode (e, em os conselhos que dei ao senhor? s vezes, no
geral, deve) dar uma Resposta Avaliativa: fcil, e deixe um silncio para facilitar que o
paciente relembre as instrues.
Doutor: Por favor, continue, estou escu- A tomada de precaues consiste em:
tando... Do seu ponto de vista, qual Caso no melhore, no hesite em voltar, Caso
o problema? Ou ainda: o que acha que perceba que a febre ou o estado geral piora, traga
deveramos fazer? outra vez a menina sem nenhum problema,
porque para mim no apenas no nenhum
Mas infelizmente a maior parte dos profis- incmodo, como tambm vai me deixar mais
sionais d uma Resposta Justificativa: tranquilo. Entende?. Parece trivial e, contudo,
de grande ajuda, principalmente nos servios
Doutor: No d mais voltas ao assunto, a de urgncias. Os pacientes trocam de profissional
coisa est clara, to clara como o fgado porque Como o senhor me disse com tanta
inflamado que encontrei no senhor... certeza que era infeco urinria, e a febre no
baixava com o remdio que me deu, fui para o
Somente profissionais treinados em entre- setor de urgncias e encontraram uma pneumo-
vista clnica do a resposta avaliativa. No nia. s vezes, tambm trocam de profissional
uma resposta que vem naturalmente. Devemos para no ser chatos e no nos irritar.
praticar previamente com um paciente-ator ou Quando analisamos a entrevista do Exem-
com um colega ou programar de modo conscien- plo prtico com clnicos ativos, eles ficam
te at que se instale como um hbito automtico. surpresos de que o profissional d o seu nmero
de telefone e seu e-mail para consultas pontuais.
Proposta de ao Costumam temer uma avalanche de ligaes. A
Na entrevista que analisamos, o profissional verdade que esse temor poucas vezes se confir-
prope um tratamento. s vezes, existem vrias ma, principalmente se restringirmos o horrio.
opes vlidas e, nesse caso, expressaremos isso De qualquer forma, caso seja interrompido
com toda a honestidade. Tambm pode ser opor- durante uma consulta no hesite em esclarecer
tuno acrescentar: o senhor tem mais alguma cordialmente: Desculpe, agora mesmo estou
126 FRANCISCO BORRELL CARRI

atendendo um paciente. Por gentileza, poderia Conferir a compreenso e/ou consentimen-


ligar mais tarde? ou ainda: Deixe seu telefone to do paciente.
e ligarei assim que for possvel. Se eu no ligar, Tomar precaues.
o senhor, por favor, tente ligar de novo em duas
horas ou ainda: Esse assunto que menciona
Tabela 4.2 Resoluo de uma entrevista: adaptar
muito importante e no podemos falar sobre ele
nossa estratgia ao paciente
por telefone... O que o senhor acha de marcar
uma consulta para a semana que vem? No Conselhos gerais
tenha medo do telefone; pelo contrrio, faa Oferea informao adaptada a cada paciente. Em
dele um aliado. Na Tabela 4.2 consideramos geral, seja breve. s vezes, queremos ser to prolixos
diferentes perfis de pacientes e formas de adaptar que o paciente incapaz de nos acompanhar. Muita
informao acaba sendo indigesta.
a resoluo da entrevista. Proporcione as instrues por escrito.
Acostume-se seguinte frase: Se no melhorar, no
Prescrio de um frmaco: elementos de hesite em voltar....
segurana
Vale a pena tornar as seguintes perguntas parte Mais concretamente, voc deveria ser um especialista
detectando os seguintes pers de pacientes:
de uma rotina anterior ou simultnea ao ato de
prescrever: Pacientes com vontade de saber

Prossionais e pessoas com estudos aos quais pode


O senhor alrgico a algum produto? at mesmo incomodar uma informao banalizada.
Vou dar ao senhor XXX (o nome da medi- Pessoas temerosas, com recentes experincias trau-
mticas, apreensivas ou desconadas.
cao). J tomou esse medicamento alguma
Pessoas que estranham sua doena: no entendem
vez? como isso aconteceu com elas.
Alguma vez tomou antibiticos? Em geral
Esses pacientes agradecem a controlabilidade, isto ,
fazem bem ao senhor? sugesto de sites, informao escrita, facilidades para
Em alguma outra ocasio, para um (res- solucionar dvidas, etc.
friado/dor de cabea ou garganta, etc.), Pacientes com escassa capacidade para seguir
receitamos ao senhor alguma coisa que fez pautas teraputicas
particularmente bem ou mal?
Pacientes analfabetos ou que no percebem.
Pacientes autossucientes e que no esto acostumados
Alguns clnicos anotam no histrico os me- a estar doentes.
dicamentos preferidos pelo paciente, e os que fi- Pessoas com hbitos de vida muito estruturados, e
zeram mal. Julgamos ser uma excelente estratgia. pouco adaptveis a mudanas ou pouco persistentes
nas mudanas (caracterstico de idosos).
Pacientes nos quais j detectamos anteriormente uma
Tcnicas de informao baixa adeso s pautas teraputicas.
Vamos aprofundar sobre as tcnicas de informa-
Esses pacientes vo precisar de tcnicas de motivao,
o. O desafio consiste em dar ao paciente uma das quais falaremos mais adiante.
informao clara que desperte seu interesse e sua
Pacientes que querem controlar seu processo
confiana, sem por isso cair em conceitos bsicos. teraputico
A seguir, as tarefas que devem ser desenvolvidas:
Pessoas que demonstram dvidas ou vacilaes diante
da nossa proposta de ao, e parece que no as con-
Investigar quais so as reas de interesse e vencemos.
as expectativas do paciente. Pessoas que pedem muitos detalhes sobre exames ou
Informar sobre a natureza do problema. tratamentos.
Procurar a participao. Pessoas que trazem solicitaes concretas: fazer exa-
mes, enviar para um especialista, etc.
Realizar uma venda adequada da opo
teraputica escolhida. Criar confiana. Esses pacientes vo exigir tcnicas de negociao e par-
ticipao, que examinaremos no Captulo 5.
Explicar o tratamento e a evoluo previsvel.
ENTREVISTA CLNICA 127

Investigar as reas de interesse em medir a porcentagem de tempo ocupado pela


Dr.: De fato, est com diabetes. Sabe do fala do paciente e do profissional. Desenvolve-
que se trata? mos um aparelho eletrnico, o Centeremeter,
Outras vezes vamos preferir: Quais so os para calcular automaticamente essa porcentagem
aspectos que mais interessam ao senhor (Borrell F, 2003). A ocupao verbal do profis-
com relao ao seu diabetes? sional no deveria ser superior, em mdia, a 52%
desse tempo (van den Brink-Munen, 1999).
Essa tcnica to simples poupa muito trabalho Uma forma de incrementar a porcentagem de
e permite direcionar o esforo para o que for mais um paciente abatido seria por meio de perguntas
til. Ao contrrio do que costumamos pensar, diretas: Est bem para o senhor?, Entende?,
muitos pacientes no tm grande interesse em J pensou nisso?, Vejo que est em dvida,
saber o que essa doena ou sua fisiopatologia e, tem mais alguma pergunta?, etc.
em compensao, podem estar muito interessados Usamos o termo falsa bidirecionalidade
em aspectos mais prticos, como a dieta, quando para aqueles dilogos nos quais o entrevistador
tomar os remdios, prognstico, complicaes, etc. tem um estilo to reativo que praticamente no
permite que o paciente participe. Por exemplo:
Informar sobre a natureza do problema
E (depois de explicar em que consiste
A tcnica de exemplificao muito adequada, ter diabetes): Bom, isso o diabetes,
principalmente se combinada com a racionalida- entende, no ? (sem dar um tempo
de da medida teraputica que estamos propondo. para elaborar perguntas), e agora vou
Uma exemplificao clssica pode ser a ensinar como funciona o glicosmetro,
seguinte para hipertenso arterial: venha, venha, deixe ver o seu dedo, etc.
Neste pargrafo, fica claro que quanto
A presso sangunea est muito alta, como maior for a reatividade, mais difcil ser
se o encanamento de uma casa tivesse de conseguir uma verdadeira participao
aguentar mais presso do que a devida, do paciente.
entende? Portanto, temos de baix-la
para evitar vazamento de gua, que em Vender adequadamente a opo
nosso corpo corresponderia a uma trom- teraputica escolhida. Criar confiana
bose ou um ataque do corao... De modo geral, o termo vender uma pro-
posta teraputica levanta suspeitas. Contudo,
A seguir, uma eficaz exemplificao para o ajusta-se verdade, porque somente haver
caso da hipercolesterolemia e o tabagismo: compromisso de fazer um tratamento se primei-
ro, em nvel simblico, o paciente comprar a
No verdade que, quando a gente passa proposta que estamos fazendo. Em geral, no
piche na rua, os pedestres ficam grudados partimos do zero: h uma confiana em ns
no cho? Ento, com o cigarro acontece a como profissionais ou na instituio para a qual
mesma coisa, como se as artrias fossem trabalhamos. O que a confiana? Uma atitude
pintadas com piche. O colesterol gruda ou predisposio que nos leva a dizer: Estou em
nas artrias. Por isso, to importante boas mos, o profissional sabe o que faz e, alm
no s diminuir o colesterol, mas tam- disso, procura o melhor para mim. A confiana
bm evitar que o alcatro do fumo fique depende, portanto, dos fatores listados na Tabela
grudado nas paredes das artrias. 4.3, entre eles a assertividade, isto , saber em
cada momento o que deve ser feito, expressar-se
Procurar a participao do paciente com segurana, moderar as reaes emocionais
s vezes, basta dar espao para o paciente. Um do paciente sem cair na agressividade nem na
bom indicador a ocupao verbal, que consiste passividade.
128 FRANCISCO BORRELL CARRI

Como consequncia, o mais normal Queremos chamar a ateno do leitor sobre


que, ao chegarmos nessa parte da entrevista, uma tcnica de grande importncia: a raciona-
a confiana j existir. Mas isso nem sempre lidade da medida teraputica. Consiste em
acontece, mais do que isso, dependendo de explicar ao paciente como funciona o tratamento
como vendemos a proposta teraputica pode que recomendamos. Todo enfermeiro ou mdico
haver um retrocesso significativo. Por exemplo: deveria t-la em seu leque de habilidades (combi-
nadas com exemplificaes), para uma populao
Doutor: O senhor tem um resfriado sim- de baixo nvel cultural, as quais expomos a seguir:
ples. Tome uma aspirina ou faa umas
vaporizaes de eucalipto ou uns gar- Explicar a evoluo previsvel
garejos com limo, enfim, o que antes Importante para aumentar a controlabilidade
chamvamos de remdios da vov, no do paciente (ou seja, a sensao de que controla
sei se est entendendo... seu processo teraputico) e evitar que retornem
poucos dias depois, porque ainda estou resfria-
Ao usar palavras de alto contedo emo- do. Pode servir para este fim:
cional, no exemplo citado simples, aspirina
e remdios da vov..., sendo pouco objetivo Dr: Com esse remdio vai sentir alvio em
na proposta (parece estar dizendo faa isso ou umas 12 horas, mas o resfriado costuma
isso, tanto faz), retira a credibilidade da men- durar de 7 a 10 dias, no importa o que
sagem. No h resfriados banais, porque se o se faa. Se piorar muito, no hesite em
paciente est gastando seu tempo para vir nos voltar aqui, mas pense que normal ter
consultar sinal inequvoco de que para ele no um pouco mais de tosse. Em caso de
to simples assim. dvida, pode ligar de tal a tal hora. Se
Compare com esta outra interveno: no retornar, nem disser nada, entenderei
que est tudo bem.
Para o resfriado, recomendo uns gargarejos
com bicarbonato, que vou reforar com No caso de um hipertenso que no quer
umas pastilhas que tambm so desinfe- tomar remdios pode ser oportuno:
tantes e se dissolvem na boca lentamente.
Pode complementar tudo isso com vapo- E: Tomando esses comprimidos consegui-
rizaes descongestionantes e, caso tenha mos que o corao faa menos fora
um pouco de febre, um paracetamol. e, desse modo, se desgaste menos. Se
voc tomar corretamente por um longo
Tabela 4.3 Fatores que geram ou prejudicam a perodo, seu corao ficar descansado.
conana E se cuidar do corao, ele vai cuidar do
Prestgio social. O que os outros dizem do prossio- senhor, no acha?
nal. Projeo em meios de comunicao gerais ou da
comunidade. Para demonstrar o esforo extra que o corao
A forma de agir do prossional, em especial a asser- hipertenso precisa realizar, foi proposta a tcnica
tividade. estereognstica (Vallbona C, 1982): enche-se o
Os resultados que o prossional obtm, tanto em braal do esfigmomanmetro at a presso sistlica
termos de solucionar problemas quanto em de do paciente, e ento se diz: Observe a fora do
satisfazer as expectativas dos seus pacientes. braal sobre seu brao, e agora, por favor, compare
Incidentes crticos, ou seja, resposta a solicitaes com essa outra... E o braal esvaziado at 120.
urgentes ou especiais. Divergncias, discusses, Toda essa fora a mais o seu corao faz a cada
recusas a facilitar algum papel ou receita ou qualquer batida; controlar sua presso significa aliviar o
outro procedimento.
senhor de todo esse desgaste dirio.
ENTREVISTA CLNICA 129

Situao Exemplicao + racionalidade da medida teraputica


Diabetes Quando o acar acumula no sangue, como se ele casse txico para o nosso corpo. como uma
gasolina muito concentrada que queima os condutos, ou seja, as artrias. Por isso acaba prejudicando
a retina do olho, os rins, o corao... Com esses comprimidos, tentamos fazer o pncreas produzir
mais insulina, que faz o acar entrar no msculo e no car acumulado no sangue.

Dislipidemia Hoje sabemos que h um colesterol bom e outro ruim, como nos lmes de faroeste. O bom contra-
balana o ruim e, alm disso, limpa as artrias, evitando a formao de tampes (trombos). No seu
caso, h muito do ruim e pouco do bom. Se praticar esporte com regularidade, faremos com que o
bom aumente de um modo completamente natural. Esses comprimidos que estou dando tambm
fazem aumentar o bom e baixar o ruim; assim evitamos que o colesterol grude nas paredes das
artrias.

Bronquite O fumo acumulou como a fuligem de uma chamin. Por isso, um pequeno resfriado complicou tanto,
crnica porque os brnquios tm tanta fuligem que se infectaram com muita facilidade. O que em outra pessoa
um resfriado, no senhor se transforma em bronquite, como a que tem agora. Esse inalador faz os
brnquios abrirem e expulsarem melhor toda a secreo com a tosse. No entanto, imprescindvel
que no fume, pelo menos enquanto estiver com os inaladores, pois, com os brnquios abertos, a
fumaa do cigarro entrar com maior facilidade e prejudicar mais, entende?

Sndrome Est com depresso crnica. como se pouco a pouco as pilhas do crebro tivessem gastado, e agora
depressiva vamos recarreg-las. Isso justamente o que fazem esses comprimidos. J usou alguma vez um recar-
regador de pilhas? Nesse caso, sabe que no se recarregam em uma hora, preciso esperar muitas
horas. A mesma coisa acontece com o crebro. Para que recarregue preciso tomar os comprimidos
por bastante tempo. A princpio se prepare para tom-los por pelo menos... meses, apesar de que
em cada consulta vamos rever isso.

Artrose Os ossos tm, entre um e outro, uma cartilagem que funciona como um travesseiro, para que no se
choquem diretamente. Mas com a idade, essa cartilagem vai cando gasta, e os ossos roam dire-
tamente entre si. Por isso, a artrose to incmoda. Essa medicao faz... diminuir a dor e faz essa
cartilagem se regenerar.

Fibromialgia Durante a noite os msculos do corpo tambm precisam dormir e, se no fazem isso, sofrem uma con-
tratura e comeam a doer. Isso o que est acontecendo com voc. Apesar de seu crebro dormir, os
msculos no conseguem descansar, e durante o dia h um ponto de contratura. Esses comprimidos
que estou dando no so apenas para dormir, mas provocam um tipo de sono especial, para que as
bras musculares tambm descansem.

Outra tcnica muito importante detalhar Situao 1: O profissional no detalha


as instrues e as mudanas comportamentais mudanas:
e dar as instrues por escrito. Alguns estudos Voc vai tomar esses comprimidos a cada
destacaram que a maior parte dos pacientes oito horas.
incapaz de lembrar mais do que 60% dos
contedos mencionados na entrevista (a esse Situao 2: O profissional detalha mu-
respeito pode ser consultada a ampla reviso danas:
bibliogrfica de Sackett DL, 1994). Felizmente, Profissional: A que horas costuma levantar
aquilo que lembram o mais importante (Pendle- de manh?
ton D,1983), mas ainda assim isso deveria nos Paciente: Mais ou menos s 7h.
obrigar a deixar por escrito, sempre, as instrues Profissional: Ento nessa hora deixe seu
teraputicas e detalhar as mudanas que nossa comprimido preparado junto ao caf da
prescrio introduz na vida do sujeito. Por manh ou escova de dentes. E a que
exemplo: horas costuma almoar?, etc.
130 FRANCISCO BORRELL CARRI

A Tabela 4.4 apresenta um resumo das de modo interminvel em que consiste uma
tcnicas informativas. determinada doena e seu tratamento. Outras
estratgias mais simples so, felizmente, mais
Educar e motivar para a adeso eficazes. Finalmente, ns, profissionais da sa-
teraputica (cumprimento) de, pensamos que um paciente mau cumpridor
A falta de adeso ao tratamento um problema uma vez descoberto e doutrinado de modo
de sade pblica. Por isso, o mdico deve realizar adequado ser um bom cumpridor durante
vrias tarefas: o resto de sua vida. Estudos demonstram que
o mau cumprimento um padro de conduta
Suspeitar ou detectar deficincias ou erros que tende a se reproduzir ao longo da vida.
no cumprimento teraputico. Um mau cumpridor um indivduo que ser,
Apoiar a boa predisposio do paciente. provavelmente ao longo de toda a sua vida, um
Ser realista e priorizar os objetivos terapu- mau ou regular cumpridor.
ticos: um passo depois do outro. Algumas tcnicas para detectar m ade-
Procurar o apoio dos profissionais de enfer- so so:
magem.
Simplificar ao mximo os regimes terapu- Pergunta facilitadora: Com tantos re-
ticos. mdios vira uma confuso, no mesmo?.
Aplicar tcnicas de motivao intrnsecas e comum que alguns pacientes deixem de
extrnsecas. tomar alguns comprimidos. o seu caso ou
o senhor muito rigoroso tomando os seus
Vamos analisar essas tarefas com as conse- comprimidos?
guintes habilidades. Mtodo da sacola: Traga para c, em uma
sacola, todos os remdios que voc tem em
Detectar e suspeitar falta de cumprimento casa e, desse modo, ser mais fcil revisar o
Ns, profissionais de ateno primria, cos- que est tomando. Uma vez que os medi-
tumamos manejar trs tipos de conceitos camentos esto sobre a mesa, poderemos
errados. Em primeiro lugar, pensamos que aplicar o mtodo de contagem de compri-
com nosso olho clnico seremos capazes de midos (estabelecer quantos comprimidos
detectar os maus cumpridores. Os estudos de deveriam estar faltando nas cartelas desde
campo demonstram exatamente o contrrio. o ltimo controle) e retirar os que no deve
Os maus cumpridores esto em toda parte, tomar.
no importando sua condio social e idade
(Sackett DL, 1994). Costumamos rotular a Apoiar a boa predisposio do paciente
olho como mau cumpridor o paciente de Para esse objetivo, pode ser muito adequado:
baixo nvel sociocultural e o idoso. Essa apre-
ciao um esteretipo. A segunda concepo O senhor j fez muito vindo at aqui. O
errada entender como causa fundamental do primeiro ponto para que tudo corra bem
mau cumprimento uma falta de compreenso que o senhor venha nos ver, e esse esforo
por parte do paciente sobre o que significa j vale muito...
sua doena e os benefcios da terapia. Na Dos trs comprimidos que deveria tomar,
verdade, os pacientes melhor informados comprovamos que, de fato, toma apenas
tambm deixam de cumprir suas terapias, seja um... bom, j alguma coisa. quase meio
por preguia ou esquecimento (Schaub AF, caminho andado, mas agora nos esfora-
1993). Portanto, a resposta dos sanitaristas remos com a outra metade. O senhor no
ao mau cumprimento no significa repetir acha?
ENTREVISTA CLNICA 131

Tabela 4.4 Tcnicas informativas


Memorize algumas das seguintes tcnicas. Se forem utilizadas, seu rendimento como entrevistador ser melhor:

Delimitar o conhecimento prvio e as reas de interesse para o paciente.

Objetivo: permitir que seja o prprio paciente quem delimite as reas de seu interesse.

Formulao: O que gostaria de saber sobre esse assunto? O senhor sofre de presso alta. O que sabe a respeito
desse tema?

Exemplicar.

Objetivo: oferecer uma imagem simples e de compreenso imediata similar ao conceito que desejamos explicar.

Formulao: Est com os brnquios como chamins cheias de fuligem. Hipertenso o nome que usamos quando
a presso dos encanamentos do corpo est muito alta.

Explicar a racionalidade da medida teraputica.

Objetivo: explicar a forma como age um medicamento, ou seja, o porqu de sua ao benca.

Formulao: Esses comprimidos fazem que o sangue seja menos espesso e, assim, evitam cogulos nas pernas e no
crebro.

Detalhar mudanas.

Objetivo: incorporar novos hbitos aos que o paciente j tem na sua vida cotidiana.

Formulao: A que horas levanta? Bom, nesse caso, poderia deixar os comprimidos junto escova de dentes. Assim
caria mais fcil lembrar?

Complementar com elementos visuais e/ou tteis.

Objetivo: complementar a informao verbal com outra fonte de assimilao mais intuitiva.

Formulao: Observe o diagrama em que so representadas as vias urinrias... aqui estaria a sua pedra.

Dar instrues por escrito.

Objetivo: evitar que o paciente esquea. Dar uma fonte de informao que pode ser consultada a qualquer momento.

Formulao: em geral, as instrues por escrito sero sucientes, embora s vezes pode ser aconselhvel fornecer ao
paciente uma gravao de voz ou outros materiais didticos.

Ser realista e priorizar os objetivos Procurar o apoio dos profissionais de


teraputicos: um passo depois do outro enfermagem
A lei de Murphy aplicada a esse assunto prev Trabalho com o sr. Rafael, enfermeiro que
que, dos 10 comprimidos que um idoso deve dirige um programa de educao para dia-
tomar, vai acabar tomando exatamente os trs ou bticos. especialista no tema. Acho que
quatro, que so perfeitamente inteis. melhor seria muito interessante que o senhor fosse
aplicar a seguinte equao: vamos tirar dele todos v-lo. Vou agendar uma hora com ele para
os comprimidos que no sejam vitais e comear o senhor... etc.
por garantir que os mais importantes sejam
ingeridos de forma correta. Somente em uma Com essa breve interveno, o mdico le-
segunda fase introduziremos os medicamentos gitima e prestigia o colega com o qual trabalha
que no so vitais. em equipe. Tambm preferimos usar, em vez
132 FRANCISCO BORRELL CARRI

da expresso meu enfermeiro, a expresso o controle e a responsabilidade sobre seu prprio


enfermeiro com o qual trabalho. tratamento e aquelas destinadas a responsabilizar
o entorno do paciente pela administrao correta
Simplificar ao mximo os regimes (motivao extrnseca). Essas ltimas podem ser
teraputicos escolhidas nos casos de pacientes com dficit
Escolheremos as frmulas com dose nica diria cognitivo, analfabetos, com pouco hbito de
(ainda melhor as semanais), a via oral e um perfil cuidar de si mesmos, e tambm naqueles em que
teraputico de baixa iatrogenia e mxima compati- as tcnicas de motivao intrnseca fracassaram
bilidade com a dieta. Veja a Tabela 4.5 em relao reiteradamente. Na Tabela 4.6 fazemos um re-
tpica pergunta Antes ou depois das refeies?. sumo do que fundamental em ambas.
Na Figura 4.1 resumimos algumas tcnicas
Aplicar tcnicas de motivao para personalizar as posologias.
Podemos distinguir entre as tcnicas destinadas
a aumentar a autonomia do paciente, seu auto- Como dar ms notcias
M notcia qualquer diagnstico ou impresso
sobre a sade de nossos pacientes que tenha
Tabela 4.5 Antes ou depois das refeies?
impacto emocional negativo (Prados JA, 1998).
Recomendaremos ao paciente tomar os mesmos Algumas pessoas comeam a chorar quando lhes
medicamentos sempre no mesmo horrio. diagnosticamos faringite crnica, porque con-
Como norma geral, sempre uns 15 minutos antes das fundem a inflamao com cncer. Outras, no en-
refeies, exceto os medicamentos lesivos ao sistema tanto, podem receber o diagnstico positivo do
digestivo: AINE, corticoides.
vrus da imunodeficincia humana (HIV) com
Em jejum estrito (2 h): difosfonatos, alendronato e um sorriso nos lbios. Mas, conforme relatos de
similares.
pacientes, o processo de como uma m notcia
Principais medicamentos que podem sofrer interfe- foi comunicada influenciou decisivamente na
rncias de alimentos: astemizol, atenolol, azitromicina, sua maneira de se adaptar (Buckman R, 1992).
captopril, cefalexina, colestiramina, cotrimoxazol,
difosfonatos, cido flico, furosemida, ferro, isoniazida,
mononitrato de isossorbida, josamicina, lactulose, levo- Momento e lugar para comunicar ms notcias
tiroxina, levodopa, metotrexato, nimodipino, noro- Sempre tentaremos dar uma m notcia no con-
xacino, paracetamol com ou sem codena, rifampicina,
sultrio (jamais no corredor), transmitindo, na
sucralfato, sulpirida, teolina, tetraciclinas, zidovudina.
medida do possvel, tranquilidade e segurana.

Tabela 4.6 Tcnicas de motivao intrnsecas e extrnsecas


Motivao extrnseca Motivao intrnseca
O nico esforo que peo Modicar crenas.
seguir as instrues que darei. Melhorar a autoestima.
E-mails/ligaes de reforo Aumentar a sensao de autocontrole.
peridico. Formulrios de autocontrole, automonitoramento.
Visitas de acompanhamento. Aumentar a sensao de eccia e xito.
Mtodo das caixas (Figura 4.1). Elogiar pequenas conquistas.
Um familiar designado tutor ou Apoiar e elogiar a boa predisposio para
supervisor, conforme o caso. melhorar sua qualidade de vida, mesmo que esteja
fracassando em seguir as instrues.
Embalagens com doses nicas ou, Advogado do diabo: colocar em dvida a vontade
ainda, dar os comprimidos dia por dia. ou a competncia do paciente como meio para
conseguir uma reao baseada em seu amor prprio.
ENTREVISTA CLNICA 133

Mtodo das caixas


Colocamos na casa do paciente trs caixas: uma com o desenho de um galo (ou um despertador) com os
comprimidos que dever tomar de manh. A caixa do meio-dia tem o desenho de um sol. A da noite, uma
lua. Em cada caixa deve ser colocada uma cartela ou uma caixa inteira, o que obriga a duplicar ou triplicar os
comprimidos disposio do paciente.

Manh Meio-dia Noite

Mtodo dos cartes


Em uma folha, recortamos e colamos cada uma das caixas com o nome dos diferentes medicamentos. No lado
direito, deixaremos um espao para indicar com uma gura se deve tomar um comprimido de manh (galo),
ao meio-dia (sol) ou noite (lua).

Mtodo dos desenhos


Diretamente sobre as diferentes caixas de medicamentos colocamos um adesivo com o desenho relacionado:
galo, sol ou lua.

Sistema de dosagem individualizada (cartelas)


Consiste em uma cartela tamanho Din-A4 na qual o farmacutico colocou em cada uma das cavidades todos
os comprimidos que o paciente deve tomar de manh, ao meio-dia e noite (foto).

Figura 4.1 Mtodos para melhorar o cumprimento e personalizar as posologias.


134 FRANCISCO BORRELL CARRI

Sua segurana (e assertividade) ser contagiosa; seu O telefone


nervosismo, tambm. Evite pensar que perder o Evitaremos comunicar por telefone notcias de
controle da situao, porque pelo menos sempre extrema gravidade (p. ex., o falecimento do
poder manter o controle sobre si mesmo. Evite paciente). Atribuiremos a um auxiliar adminis-
tambm comear com o tpico Tenho de dar uma trativo a tarefa de localizar os familiares, com o
m notcia. Deixe que cada pessoa qualifique a pedido de que compaream ao centro de sade
notcia em todos os seus tons de cinza. De sua ou ao hospital. Esse auxiliar ter apenas a infor-
parte, use palavras de baixo contedo emocional: mao bsica: dados pessoais do paciente e que
por exemplo, prefira hepatite ativa a hepatite est sendo atendido. Nos poucos casos em que
agressiva ou maligna, tumor a cncer, etc. inevitavelmente devemos comunicar a notcia por
telefone, identificaremos a pessoa que est do
Acomodao diante de um falecimento outro lado da linha e tentaremos, na medida do
imprevisto possvel, selecionar o familiar mais competente:
Quando um paciente falece no setor urgncia e
os familiares chegam, pode ser conveniente que Com quem falo? familiar de...? Os filhos
sejam recebidos por uma enfermeira: Meu nome esto em casa? Posso falar com ela? A se-
X. O senhor familiar do paciente tal? Por favor, nhora filha de XXX? Bem, eu sou..., do
sente-se. Quais doenas ele tem? Hoje de manh hospital...
ele estava bem? Evite dizer: Que doenas tinha
esse senhor?, uma vez que o tempo verbal utiliza- Se no tivermos a certeza de estar fazendo
do revela aos familiares que ele pode estar morto certo, vamos escrever o contedo da mensagem
e costuma desencadear uma reao emocional e memoriz-lo. A mensagem poderia ser alguma
imediata. Aps essas perguntas, acrescente: O coisa do estilo: Estou ligando porque acabamos
senhor tal nesse momento est em estado muito de atender o seu tio em nosso centro de sade,
grave. Daqui a pouco o doutor vir para inform- o senhor X, de 73 anos. Infelizmente, as not-
-los melhor. Com os dados obtidos, o mdico cias que vou dar no so boas... A senhora est
responsvel pode ter uma ideia mais aproximada preparada? Olha, seu tio estava passeando na
de como ocorreu o evento e, aps poucos minu- rua quando sofreu um ataque do corao. Foi
tos, falar com os familiares: Sou o Dr. X, atendi atendido de forma imediata, mas no chegou a
o Sr. Y. Fizemos tudo o possvel para tentar esta- recuperar a conscincia. O tempo todo esteve
bilizar suas funes vitais, mas devo dizer que ele acompanhado e no sofreu. Devo dizer que,
teve... (um infarto, um ataque do corao, etc.) infelizmente, ele no sobreviveu.
que no conseguiu superar. Infelizmente, devo Informaremos a localizao do centro
inform-los de que ele faleceu. de sade e acrescentaremos: melhor que a
Evite pronunciar a palavra morte ou dizer senhora no dirija, pois o impacto emocional
foi internado morto. possvel usar: faleceu/ aumenta o risco de acidentes. Infelizmente,
aconteceu, aconteceu o inevitvel... Procure, nada mais pode ser feito, de modo que o mais
alm disso, dizer aos familiares que: importante sua prpria segurana. No tenha
pressa, por favor.
Recebeu todos os cuidados necessrios.
Quando venha ao caso, que a atuao dos O valor das palavras
parentes foi correta (evitando, assim, reaes Compare estes dois fragmentos:
de culpa): Vocs fizeram tudo o que estava
ao seu alcance. Enfermeira 1: Sim, seu marido entrou pela
Que o sofrimento foi mnimo (ou ser m- porta do setor de urgncia s 14h. Pelo
nimo) e, se o paciente j faleceu, dizer que visto, ele foi atropelado por um carro e
esteve acompanhado o tempo todo. estava muito mal. H alguns minutos
ENTREVISTA CLNICA 135

me disseram que ele ainda estava sendo E (entrevistador): Pelo que est contando,
operado. A operao j est durando posso concluir que disseram ao senhor
quase trs horas, porque o coitado estava que est com uma inflamao do sangue.
em estado grave. P (paciente): Isso mesmo.
Enfermeira 2: Seu marido foi internado s E: Bom, isso que indica o diagnstico...
14h. Ele mesmo deu seus dados pessoais Quais outras coisas gostaria de saber?
e imediatamente foi atendido pela equipe
mdica. Agora est sendo operado pelo Nesse ponto, o paciente pode optar por
Dr. X. Est em boas mos. Tenham a saber mais sobre inflamao do sangue ou
bondade de esperar na sala 3 e sero in- direcionar sua ateno para aspectos do prog-
formados sobre os detalhes da evoluo. nstico ou do tratamento. Vamos ver as opes
mais difceis para o profissional, e tome nota das
Conforme os prprios pacientes, a forma frases que destacamos em itlico:
de dizer as coisas condiciona o impacto emo-
cional. Alm de evitar palavras de alto contedo P: Eu me pergunto se isso cncer.
emocional, tambm preciso usar uma expres- E: Sei. O que o senhor entende por cncer?
sividade neutra. Nessa mesma linha, evitaremos P: Que as clulas comeam a crescer de
culpabilizar: Se tivesse trazido o paciente h maneira descontrolada e desordenada e
algumas semanas, teramos evitado a maior acabam matando a pessoa.
parte dos problemas que temos agora. A culpa E: A primeira parte do que diz correta,
sempre tem efeito de eco: o paciente ou o familiar mas nem sempre acabam matando a
procuraro descarreg-la sobre ns ou sobre pessoa. Na verdade, o senhor de fato
outro profissional da sade assim que possvel, tem um tipo de cncer, um cncer no
ou sobre si mesmos. sangue. Mas hoje, com o tratamento que
esto dando, o cncer se comporta como
Conversaes com pacientes neoplsicos uma doena crnica. O senhor conhece
Analisaremos as situaes mais complexas: algum diabtico? No verdade que o
diabetes no tem cura? preciso tomar
Situao 1: O paciente vem do hospital medicamentos a vida toda. Pois o que o
com um relatrio clnico que diz: leucemia senhor tem parecido.
mieloide crnica e solicita que o informemos P: Mas eu acho que mais grave, no ?
sobre sua doena. E: Sim, verdade. Em alguns casos o trata-
Essa uma situao delicada que deve ser mento chega a curar totalmente, mas em
abordada quase sempre com a pergunta: outros casos, infelizmente, no.
P: Se fosse o pior dos casos, quanto tempo
Entrevistador: O que explicaram ao senhor de vida ainda teria?
no hospital? E: Quando no ocorrem complicaes
imprevistas, a maior parte dos pacientes
Caso o paciente no seja claro de modo vive anos, e inclusive alguns morrem de
suficiente, no hesite em pedir mais esclareci- outras doenas...
mentos, por exemplo: Quem seu mdico?,
Para quando foi marcada a prxima consulta?, Situao 2: Os familiares se opem ra-
Que tratamento indicaram?, etc. dicalmente a que informemos o paciente.
Uma vez esgotada a informao que o Trata-se de uma situao delicada que
paciente pode oferecer, a conversao pode preciso saber contornar. Tome nota das frases
continuar da seguinte maneira: em destaque:
136 FRANCISCO BORRELL CARRI

Familiar: Doutor, por nada desse mundo vou considerar a opinio de vocs.
queremos que ele saiba o diagnstico, Agradeo que tenham sido to sinceros
porque conhecemos ele e sabemos que comigo.
vai pular pela janela ou fazer alguma
loucura. Por tudo o que mais sagrado, Situao 3: O paciente quer e no quer
no diga a verdade para ele, porque seria saber.
como mat-lo. Deixe que aproveite o que Apesar de que sempre devemos estar psico-
ainda lhe resta de vida. Se forem meses, logicamente preparados para dizer a verdade,
que sejam meses, mas que pelo menos tambm devemos estar preparados para respeitar o
viva sem preocupaes. direito de no saber ou para delegar o conheci-
Entrevistador: O que est me dizendo mento na famlia. Esse pode ser o caso de uma
muito razovel. Quer o melhor para paciente moribunda, a quem o mdico ofereceu
Joo, e eu tambm. Por isso, vou levar em vrias ocasies a oportunidade de conhecer
muito a srio o que est me dizendo. seu prognstico, sem que ela tenha demonstrado
Familiar: Muito obrigado, doutor. interesse. Na situao exemplificada, o mdico
Entrevistador: Mas vocs querem o melhor quer dar uma ltima oportunidade paciente
para o Joo, no verdade? Ento imagi- para que conhea sua situao e possa se preparar
nem que o Joo exige saber de ns qual sua para os ltimos acontecimentos.
doena e, se no fizermos isso, vai perder
a confiana em mim e em vocs. Estou Entrevistador: Sra. Matilde, estou aqui para
convencido de que nessas circunstncias conversar um pouco com voc.
vocs, se vocs fossem o Joo, no aceitariam P: Hoje no vai olhar a minha barriga?
uma mentira, no ? E: No, hoje no. Hoje vim para conversar,
para que a senhora me conte como est,
Outra possibilidade seria: como est cuidando da sua varanda,
enfim, em que anda pensando e com o
E: Acho que vocs tm muita razo no que que est sonhando.
dizem. Conhecem o paciente e sabem P: Que sonhos o senhor quer que eu tenha
como reagiu outras vezes. Contudo, a com esse desnimo? No tem alguma
doena ir avanando, e no estranhem coisa que possa dar para melhorar meu
se mais adiante vocs mesmos acharem nimo?
conveniente ir, pouco a pouco, contando
a verdade para o senhor Joo. Se vocs Durante alguns minutos, o dilogo trans-
concordarem, iremos analisando conjun- corre sobre os sintomas da paciente, at que o
tamente, sem esquecer o direito do senhor entrevistador reconduz para o tema que quer
Joo de saber a verdade. abordar (frase em itlico):

No caso muito improvvel de os familiares P: Na semana passada, parecia que iria


insistirem, poderemos acrescentar: melhorar, mas esta semana estou muito
mal. Se pelo menos algum me dissesse
E: Em geral, na circunstncia de que o quanto tempo tenho...
senhor Joo exija saber a verdade, vocs E: Vamos ter oscilaes, muito normal. J
sero os primeiros a perceber que isso sabe que um processo crnico. A pro-
o melhor para ele. De qualquer maneira, psito, gostaria de fazer uma pergunta,
no esqueam que minha obrigao voc tem f, Sra. Matilde?
com o paciente, apesar de que sempre P: Antes eu tinha.
ENTREVISTA CLNICA 137

Um familiar intervm na conversao: Sim, E (O profissional acredita que o paciente


ela tem diz que sim , ela tem a imagem da pode morrer nos prximos dois meses,
Virgem no criado mudo. por isso focaliza o tema da seguinte
forma): O senhor acha que pode viver
P: A Virgem outro assunto. meses ou anos?
E: s vezes, a visita de um padre pode ser P: Acho que devo ter pelo menos um ou
apropriada... A senhora gostaria? dois anos, no ?
P (com um sorriso): Eu j disse tudo o que E: Bom, sim, mais ou menos isso. Talvez
tinha para dizer aos padres. Se querem eu estaria pensando mais em meses do que
vir, que venham, mas eu no preciso em anos.
deles.
E: Quer dizer que a senhora est em paz Observe o modo delicado em que desmente
consigo mesma, no ? a perspectiva temporal do paciente. De qualquer
P: Estou sim, porque fiz o que tinha de fazer modo, considere o princpio da coragem com-
nesta vida e, se existe outra vida, pois partilhada: se o paciente tiver coragem para
que venha, e, se no existe outra, pois enfrentar sua situao, ns tambm deveremos
que no venha... ter para falar dela e acompanh-lo no sofrimento
E: bom ter tudo organizado, as coisas deste (Borrell F, 1995). No entanto, se voc sentir que
e do outro mundo, para qualquer coisa que deve esconder uma parte da verdade, talvez ter
possa vir a acontecer, no verdade? razo. No aplique dogmas, deixe espao para sua
intuio criativa e atrase as grandes verdades at
O profissional pode ter certeza de que a sentir que podem ser ditas com vantagem. Cada
paciente agora j sabe bem que seu prognstico verdade tem seu momento, e a melhor sorte
no vai melhorar, e deu a ela uma oportunidade para aqueles que sabem esperar.
para que faa suas ltimas vontades.
Situao 5: Preparar a famlia para a morte.
Situao 4: O paciente quer saber tudo e, Quando prevemos que em poucas semanas
alm disso, seu prognstico no nada bom. ocorrer o desenlace fatal, convm comentar
Vamos imaginar a pior e mais ingrata das si- isso com a famlia. Por estranho que parea, s
tuaes. Observe, de novo, as frases em destaque: vezes os parentes e amigos se acostumam com
a situao, ao ponto que perdem a perspectiva
Entrevistador: Vejo que est muito preocu- dos acontecimentos.
pado, Senhor V.
P: verdade, isso est ficando cada vez pior, Entrevistador: Sr. Toms, chamei o senhor
e fao tudo o que vocs dizem. No sei para falar do estado de sua esposa. J
quem est falhando aqui, se vocs ou eu. comentamos em outro momento que
E: Tem toda a razo de estar zangado. A ver- lhe foi diagnosticado um cncer de
dade que os remdios no esto fazendo pncreas; infelizmente, foi piorando nos
tudo o que ns gostaramos que fizessem. ltimos meses.
P: O que eu tenho parece que vai acabar Familiar: verdade. Mas nesta ltima
comigo, no ? semana parece que est comendo um
E: Est perguntando se vai ficar bom? pouco melhor.
P: Eu acho que no vou ficar bom, no ? Entrevistador: Toda a famlia, o senhor
E: Acho que, infelizmente, o senhor tem razo. em particular, cuidaram dela de forma
exemplar. Infelizmente, hoje ainda no
(Aps um silncio)
existe uma soluo para esses tumores.
P: O senhor, doutor, sinceramente... Acha Mas o senhor pode estar orgulhoso de
que ainda tenho muito tempo? tudo o que fez por ela.
138 FRANCISCO BORRELL CARRI

Familiar: Apenas cumpri com o meu dever. Notificao neutra, valorizada, compensada
Entrevistador: Provavelmente porque cui- e paradoxal
dou to bem da senhora XX, ela pde A notificao neutra consiste em evitar
viver de maneira bastante confortvel qualquer valorizao verbal ou no verbal
nesses ltimos meses... Mas preciso ir se que estimule a emocionalidade do paciente.
acostumando com a ideia de que o pro- Na valorizada, ao contrrio, fazemos uma
cesso est acabando e que, mais cedo ou advertncia de que daremos uma m notcia:
mais tarde, vamos ter algum desgosto... Sra. Ldia, preciso lhe dar uma m notcia:
O senhor est preparado? o seu acar est muito alto. Esse tipo de
frase ativa reaes emocionais, principalmente
O leitor encontrar na galeria de situaes quando a pessoa no espera isso. Preferimos
as tcnicas apropriadas para acompanhar uma evit-las. Na compensada, advertimos sobre
pessoa depois do falecimento de um familiar. a m notcia, mas compensamos com outra
notcia melhor:
Acomodar as reaes emocionais
Preveno de reaes emocionais por meio da Tenho para o senhor uma boa e uma m
tcnica de aclimatao por etapas. notcia. A m notcia que encontra-
Exemplificamos o caso de um menino em mos clulas malignas na bipsia. A boa
idade escolar com uma fratura que se compli- que descobrimos isso to cedo que o
ca com uma embolia gordurosa. Os pais so tratamento ser muito eficaz.
recebidos de maneira especial no servio
de urgncia. Depois, so encaminhados para Finalmente, a paradoxal joga com a con-
uma sala onde uma enfermeira informa o que traposio entre mensagens verbais e no ver-
aconteceu: O menino sofreu fratura na tbia bais, por exemplo, quando desejamos ironizar:
e na fbula. Nesse momento, ainda estamos Enfermeira (tentando estimular a autoestima
cuidando dele e no podem v-lo porque sur- para conseguir uma transformao de conduta):
giu uma complicao rara. s vezes, um pouco No, rapaz! No tem problema nenhum conti-
de gordura do prprio osso entra no sangue nuar bebendo! De qualquer jeito, o fgado no
e provoca problemas no pulmo, e foi o que di.... Voltaremos a falar sobre essa notificao
aconteceu. Estive em seu quarto h pouco, e ele na seo de erros.
mandou muitas lembranas para vocs. Daqui
a pouco podero v-lo. Depois de uma meia Tcnica de acomodao
hora os pais so chamados de novo e falam com A acomodao , muito provvel, a parte mais
o mdico, que explica a situao exata: o menino complexa das ms notcias e est baseada em
est na UTI, e seu estado grave, embora no vrias habilidades (Quadro 4.1). Essas habili-
corra risco de vida. Antes de acompanhar os dades variam dependendo de quando so feitas,
pais at o quarto, explica com detalhes os apa- se em uma primeira fase (a quente) ou aps um
relhos aos que o menino est conectado e qual perodo de assimilao. Um exemplo vale mais
a funo de cada um. Tambm d instrues do que mil palavras:
de como devem reagir diante do menino para Nesse caso, a assistente social comeou a
no assust-lo. modelar condutas (tomar as rdeas da situao,
De mesma forma, a um paciente com risco reorganizar os espaos fsicos da casa, etc.), res-
de ter os anticorpos anti-HIV positivos e que tituiu valores (inevitabilidade do falecimento,
solicita um exame perguntaramos no momento impossibilidade de preveni-lo, dever com o outro
de dar a ele o resultado impresso: Sabe o que filho) e ativou outros recursos comunitrios (o
significa se o exame for positivo? O que isso padre do bairro) e psicolgicos (o outro filho
representaria para voc?, etc. precisa de vocs).
ENTREVISTA CLNICA 139

Tabela 4.7 Erros na emisso da informao


Quadro 4.1
Erros de tipo formal
Acomodao depois de uma m notcia
Informao emitida de forma incorreta: frases longas,
Uma menina com 9 anos afetada por uma cardiopa- termos mdicos, alto contedo emocional...
tia congnita faleceu de modo repentino enquanto
passeava com seus pais. O impacto do falecimento Erros conceituais
foi enorme. Alertados por vizinhos, o mdico de No informar sobre a orientao diagnstica.
famlia, junto com a assistente social, zera uma
visita casa da famlia. Ali o panorama de desolao Ignorar o fato de o cumprimento teraputico adequado
era extremo, com pais e avs chorando ao mesmo ser um processo que ocorre com sucessivas visitas, e
tempo, sem que ningum tomasse as rdeas da no um trabalho de um dia s.
situao ou fosse capaz de conter minimamente a No saber trabalhar em equipe com os enfermeiros ou
dor do grupo. A assistente social, mais experiente o farmacutico comunitrio. No lhes delegar tarefas
nesse tipo de situao, fez uma aproximao emo- educativas.
cional imediata abraando a me. Pouco a pouco, Uso de termos muito cultos ou mdicos (jargo).
introduziu palavras de conforto, animando-a a
Acompanhamento precrio ou inadequado.
entrar no quarto para arrumar a menina falecida
antes da chegada dos funcionrios da funerria. O Informao no adaptada s necessidades do paciente.
fato de agir, fazer alguma coisa, foi positivo, pois Dizer o que outro prossional far ou deveria fazer.
a serenidade da me contagiou o grupo familiar. Valorizaes indevidas.
Foram tomadas diversas medidas (avisar parentes,
notas de falecimento, etc.), enquanto o mdico Falar de hipteses.
preenchia a certido de bito (evitando aumentar o Falsas esperanas.
sofrimento com uma autpsia). Quando a assistente Dar um bola fora e sair correndo.
social foi embora, havia sido recuperado um mnimo
Anjo da verdade.
de equilbrio funcional.
Poucos dias depois, retornou e comprovou Noticao contraditria.
que havia se instalado um processo de negao: a
famlia agia como se a lha estivesse viva. Ningum
se atrevia a entrar no quarto, intacto e com todos Erros de tipo formal
os vestidos no armrio. A assistente social abordou Infelizmente, continua sendo comum alguns
o assunto com coragem e acordou em doarem os profissionais falarem de maneira inaudvel,
vestidos de presente para umas freiras do bairro. confusa ou retrica nas consultas. Por exemplo:
Na semana seguinte, ela chamou os pais para
Informao emitida de forma incorreta: Veja,
comparecerem ao seu escritrio. Ali fez uma nova
entrevista, na qual surgiram sentimentos de culpa meu senhor, acredito que est com hipertenso
por no ter percebido o estado de fragilidade da arterial, doena que, como sabe, incurvel, mas
menina. A reviso fria e exaustiva dos fatos revelou pode ser bem controlada com dieta e medica-
que as normas ditadas pelos especialistas haviam mentos. De qualquer modo, antes de mais nada
sido cumpridas e que eles haviam avisado sobre
vou pedir uns exames e uns testes para descartar
a possibilidade de que o evento pudesse ocorrer.
Vocs precisam reagir, porque tm outro lho que a hipertenso tenha afetado algum rgo,
que tambm precisa de vocs, ele precisa que e de momento no vou dar nada para o senhor,
vocs estejam com todas as suas capacidades. Se pois no vem de algumas semanas e podemos
a sua lha pudesse falar agora, certamente essa esperar, o senhor concorda?.
seria sua mensagem, concluiu a assistente social.
Observaes: pargrafo muito longo, sem
Tambm aconselhou a interveno do padre do
bairro, amigo da famlia. pausas. Somente no final d ao paciente a pos-
sibilidade de concordar, mas isso de nenhum
modo cria um clima de bidirecionalidade. Alm
disso, utiliza jarges mdicos (descartar, rgo) e
palavras de alto contedo emocional (incurvel).
Erros a evitar Em nenhum momento enuncia o que vai falar
Podem ser de tipo formal ou conceitual (Tabela nem separa a explicao da natureza do proble-
4.7). ma e das medidas a tomar. Finalmente, comete
140 FRANCISCO BORRELL CARRI

o erro de justificar de modo desnecessrio suas * No saber trabalhar em equipe com os


decises (pois no vem de algumas semanas...). enfermeiros ou o farmacutico comunitrio
* No lhes delegar tarefas educativas
A mesma coisa dita de forma correta:
Uma prestao de servios de enfermagem na
Informao emitida de forma correta: Pri-
rea que nos ocupa abrange, entre outras tarefas:
meiro, vou explicar ao senhor o que acredito que
tem e, depois, o que devemos fazer. Acho que est
Informao e educao sanitria sobre as
com hipertenso arterial. Sabe o que isso? (...)
principais doenas crnicas.
Tem certeza de que no tem algum familiar com
Plano para abandonar o tabagismo.
essa doena? (...) Bom, nesse caso vou informar o
Orientao especfica sobre uso de inalado-
senhor. o seguinte: imagine o encanamento da
res e outros medicamentos especiais.
sua casa. A gua est a uma determinada presso
Deteco e educao sanitria de pacientes
e, se aumentar muito, poder ter problemas, no
que no cumprem o tratamento de modo
mesmo? Pois a mesma coisa ocorre com o sangue
adequado.
dentro das artrias. O termo hipertenso quer
Orientao de grupos de pacientes crnicos
dizer que o sangue est com uma presso muito
para adquirir habilidades de autocontrole
alta, e teremos de baix-la. Tudo entendido at
e aumentar sua autonomia. Por exemplo:
aqui? Pois agora vamos para a segunda parte, ou
crianas asmticas, pacientes anticoagu-
seja, o que devemos fazer. Em primeiro lugar, etc.
lados, diabticos, pacientes que sofreram
Observaes: existe informao completa, as
infarto do miocrdio, etc.
frases so curtas e esclarecem os termos mdicos
Tcnicas individuais e grupais de relaxa-
que surgem, e um vocabulrio neutro usado.
mento.
Alm disso, existe bidirecionalidade desde o
Tcnicas de apoio psicolgico a pacientes
incio e tambm exemplificaes ( como a
oncolgicos, mulheres maltratadas e pacien-
presso alta de um encanamento).
tes sujeitos a algum problema vital agudo.
Erros conceituais
No caso do farmacutico comunitrio, uma
* No informar sobre a orientao
potencial prestao de servios seria:
diagnstica
Alguns profissionais tm o costume de no infor- Detectar pacientes que no aderem me-
mar sobre a orientao diagnstica que realizam, dicao. Comunicao discreta equipe de
a no ser que o paciente solicite. Isso d a eles a sade.
vantagem de poder retificar um diagnstico em Dosagem individualizada de medicamen-
uma visita de acompanhamento. Por exemplo, tos para pacientes devidamente seleciona-
um resfriado que evolui para uma bronquite dos.
permite dizer: Eu j desconfiava de que iria Educao sanitria sobre uso de inaladores,
complicar. Mas com isso perdem tambm aplicao de enemas, pomadas e gotas oftl-
oportunidades de fazer educao sanitria. micas, uso de fraldas, etc.
Conselhos sobre como parar de fumar
* Ignorar o fato de o cumprimento teraputico coordenado pelo protocolo de interrupo
adequado ser um processo que ocorre com do tabagismo da equipe de sade.
sucessivas visitas, e no com uma s Conhecimento e acompanhamento da
Lembre-se: somos corredores de longa distn- parte correspondente dos protocolos fun-
cia. Aplique estratgias paulatinas e planeje damentais para o diagnstico, a terapia e o
uma interveno multidisciplinar: mdico- acompanhamento de doenas crnicas.
-enfermeiro-farmacutico e, s vezes, assistente Compromisso de comunicao preferencial
social, obtendo o comprometimento da famlia. com o mdico quando forem detectadas
ENTREVISTA CLNICA 141

incompatibilidades ou efeitos indesejveis Paciente: Ai! No quero esse remdio, eu


em suas prescries. sou terrvel para isso.

* Uso de termos muito cultos ou de jargo Situao 2: Usando a tcnica de contras-


mdico sugesto.
No estamos falando apenas do tpico jargo Profissional: Vou receitar um anti-histam-
mdico (pirose, lcera, angina, etc.), mas tam- nico para a sua alergia. Notar melhora
bm do uso de palavras muito cultas: descartar, logo em seguida. Costuma fazer bem a
rgos, etc. todos os meus pacientes e seria um ver-
dadeiro azar se a senhora ficasse com um
* Acompanhamento precrio ou inadequado pouco de sonolncia. Avise se acontecer,
No d como certo o cumprimento do trata- mas insisto que faz bem para quase todo
mento, nem que o paciente vai voltar antes mundo.
do que gostaramos, e que, por isso, no vale
a pena marcar uma consulta. A maior parte das Na segunda situao, a informao tem
consultas deveria terminar com venha de novo uma parte sugestiva (um pouco de sonoln-
em... meses para.... Se a doena no estiver esta- cia), junto com a outra contrassugestiva (seria
bilizada, os intervalos entre as consultas podero um verdadeiro azar). Para pacientes altamente
ser semanais ou quinzenais, conforme o critrio sugestionveis, as advertncias com respeito aos
do mdico. Caso se trate de uma doena estvel: efeitos secundrios devem se limitar quelas mais
uma consulta de enfermagem a cada dois meses importantes. Alm disso, que seu conhecimento,
e uma consulta mdica a cada trs ou quatro, por parte do interessado, suponha vantagens
segundo o critrio adotado (adaptado de Martn diagnsticas ou de manejo.
Zurro A, 1994).
* Dizer o que outro profissional far ou
* Informao no adaptada s necessidades deveria fazer
do paciente Depois de diagnosticar um tumor de estmago,
Quando for encaminhar um paciente, evite o profissional diz:
indicar o que faro ou deixaro de fazer com
ele. Por exemplo: Vou encaminhar a senhora Entrevistador: Tivemos muita sorte, porque
para a reabilitao. L faro ultrassonografias com apenas uma cirurgia essa parte do
e receber massagens. Vai ver como ficar mais estmago retirada, e o senhor ficar
contente. curado. uma operao que no costu-
Uma dvida frequente se devemos ou no ma implicar gravidade.
explicar os efeitos secundrios de uma determi-
nada medicao. Essas dvidas so fruto do alto Mas no quiseram operar o paciente, por-
grau de sugestionabilidade de alguns usurios. que o cncer estava bastante alastrado. E, agora,
Observemos a utilizao da tcnica de contras- como explicar ao paciente a nova situao?
sugesto para introduzir efeitos secundrios:
* Valorizaes indevidas
Situao 1: O entrevistador ativa a sugestio- A senhora F. ligou as trompas e, apesar disso,
nabilidade da paciente. engravidou.
Profissional: Vou receitar um anti-histam-
nico para a sua alergia. Vai notar melhora Entrevistador: A senhora realmente tem
muito rpido, mas o medicamento tem muito azar. Isso ocorre em um a cada trs
a caracterstica de causar um pouco de mil casos, e aconteceu com a senhora.
sonolncia. Deve ter alguma coisa especial.
142 FRANCISCO BORRELL CARRI

Esses comentrios atraem um raciocnio * Dar um bola fora e sair correndo


com base em princpios do pensamento m- O Dr. X, depois de visitar um paciente inter-
gico, estimulando explicaes inoportunas (p. nado em um hospital e com pneumonia, saiu
ex., mau-olhado), profecias e maus pressgios do quarto e encarou os familiares: Esse senhor
para o futuro, tanto em relao ao feto quanto est fazendo algum tratamento para o cncer
sade da mulher. no fgado?. A esposa do paciente no sabia que
seu marido havia sido diagnosticado com cncer
* Falar de hipteses no fgado, pois o exame era muito recente e os
O mdico tem o dever de pensar em todos os filhos haviam preferido no dizer nada at ter
diagnsticos diferenciais, mas dever se abster superado a pneumonia. O mdico, embaraado
de fazer comentrios com seus pacientes. Ob- ao compreender a situao, escapuliu garantindo
servemos a seguinte cena: que voltaria um pouco mais tarde.
Sempre haver um momento em que erra-
Entrevistador: Encontramos uma pequena remos, inevitvel. Temos o direito de errar, mas
leso na radiografia. Pode ser a cicatriz no de ficar inibidos por causa do nosso erro. So
de uma pneumonia que o senhor teve esses momentos que exigem coragem para assumir
quando era jovem, mas tambm pode o erro e tentar minimiz-lo. No caso anterior:
ser que esteja se formando alguma coisa
ruim na pleura, porque o senhor traba- Entrevistador: Desculpe, a senhora no
lhou com asbesto e, por isso, deveremos estava informada?
fazer mais exames. Esposa (chorando): No, eu no sabia de
nada.
Mesmo se depois tudo no passar de um Entrevistador: Saiba que sinto muito por isso.
mal-entendido, esse paciente sempre pensar Se a senhora quiser, podemos passar ao
que certa vez eu quase tive um cncer por causa meu consultrio para explicar a situao.
do asbesto.
* Anjo da verdade
* Falsas esperanas O Dr. X, impregado por determinadas ideias
Indicaram ao senhor Jlio uma substituio anglo-saxs de dizer toda a verdade ao paciente,
valvular. Ele foi ao consultrio acompanhado costuma manter este tipo de dilogo:
pela esposa e, diante das dvidas entre operar e
no operar, o mdico disse: Paciente: Poderia explicar o que diz no
relatrio, doutor?
Entrevistador: Precisamos ser um pouco Entrevistador: Claro que sim. Encontraram
atrevidos para tirar proveito desta vida. no senhor um tipo de cncer no fgado.
Agora o senhor est muito bem para a Devido hepatite que teve quando era
cirurgia. Alm disso, muitas operaes jovem e ao lcool que bebeu durante
dessas so realizadas, e a maioria trans- tantos anos.
corre bem. Eu no pensaria muito. Paciente: grave, doutor?
Entrevistador: Parece que sim. De fato, o
O sr. Jlio faleceu no ps-operatrio. A cncer atingiu o pulmo.
deciso de fazer uma operao no fundo sempre Paciente: Mas, deve haver um tratamento,
tomada pelo paciente, mas o mdico no podia no ?
evitar sentimentos de culpa cada vez que aparecia Entrevistador: Infelizmente acho que no,
em seu consultrio a viva do sr. Jlio, olhando mas faremos todo o possvel para que
para ele como somente ela era capaz de olhar... no sofra.
ENTREVISTA CLNICA 143

Paciente: Ento... Eu vou...? sofre de fibromialgia sobre a natureza de sua


Entrevistador: De fato. No acredito que doena:
sua expectativa de vida seja superior a um
ano, embora esses prognsticos sempre E: Sra. Maria, depois de examin-la com
estarem sujeitos a erros. ateno e com todos os testes que rea-
lizamos, cheguei concluso de que a
Cada paciente tem seu ritmo e deve escolher o senhora sofre de fibromialgia.
grau de verdade que deseja ouvir. Devemos favore- P (apontando para os braos): A nica coisa
cer um processo de sondagem, de aproximao pro- que sei que sinto dor aqui e aqui.
gressiva e tambm de participao dos familiares. E: A fibromialgia uma doena que ainda
no se conhece muito bem, mas parece
* Notificao contraditria ser uma contratura das fibras muscula-
Entrevistador (em tom alegre): Bom, assim res, quase sempre relacionada com um
como j presumia, no errei nem um descanso noturno deficiente.
milmetro: encontramos na sua av um P: Ah! Mas eu durmo muito bem noite.
tumor no colo. E: Tambm ficou comprovado que est
Familiar: Ser que maligno, doutor? relacionada com depresso.
Entrevistador (mantendo o tom alegre): P (manifestando insatisfao): Eu de depres-
Sim, infelizmente acho que sim. so no tenho nada de nada!
E: E, outras vezes, no se sabe de onde vem,
Esse tipo de notificao contraditria se mas est a.
deve incapacidade do mdico de dominar seu P: S falta que o senhor me diga que tudo
estado de otimismo ou euforia, seja ele provo- so nervos.
cado por circunstncias independentes do caso E: No so nervos, senhora, so os ms-
clnico (p. ex., ganhou um prmio na loteria), culos.
seja porque no fundo considera o diagnstico P: O que acontece comigo que sinto muita
como um triunfo intelectual (no final foi con- dor nos ossos. Ser que no falta de
firmada minha suspeita diagnstica, como sou clcio? Todas as minhas amigas tomam
esperto!) e desconsidera o lado humano. clcio e coisas para os ossos recomenda-
dos pelo mdico, mas o senhor no quer
Galeria de situaes me dar nada.
Abordaremos os seguintes casos paradigmticos: E: Claro, porque com uma alimentao
saudvel se obtm clcio suficiente.
O paciente fibromilgico que no entende P: Pois ento eu no entendo como sinto
em que consiste sua doena. tanta dor nos ossos.
O paciente imaturo que est bravo com sua E (irritado): No estou dizendo? A senhora
doena. tem uma fibromialgia!
O paciente que acabou de perder um fami- P: E no seria melhor se me mandasse para
liar ou algum prximo. um especialista? Pelo menos ele faria um
O paciente que ainda no tem diagnstico teste de clcio.
ou no sabemos orient-lo sobre a etiologia
da doena. Comentrio
1. Percebe algum tipo de erro no enfoque utili-
O paciente fibromilgico que no zado pelo mdico?
entende em que consiste sua doena A fibromialgia uma sndrome, e como tal
A seguir, um dilogo bastante tpico, no qual ignoramos sua etiologia. Contudo, uma por-
um mdico tenta informar um paciente que centagem elevada de pacientes fibromilgicos
144 FRANCISCO BORRELL CARRI

tem m qualidade de sono. Antes de informar o uma regra cautelosa: introduziremos o aspecto
paciente sobre sua doena, convm saber se sofre psicossocial como elemento etiolgico quando o
de insnia ou de depresso. A explicao dada paciente estiver aberto ao psicolgico, de modo
pelo mdico corresponde a um paciente que geral sem forar para que aceite. Ou seja, caso o
sofre de fibromialgia e insnia, mas a paciente paciente se fechar para o plano mental, vamos
nega ter insnia. A partir de nossa experincia, preferir dar diagnsticos funcionais ou sintom-
esses pacientes que negam ter insnia aparen- ticos, e no forar uma interpretao psicolgica.
temente dormem, mas a qualidade do sono Por exemplo, seguindo essa pauta: Sim, de
ruim. Porm, esse dado deve ser investigado fato vejo que est com falta de elasticidade nos
sempre antes de dar a explicao, para que no msculos e tendes, o que pode explicar suas
parea que estamos procurando uma justificati- dores. O senhor gosta de nadar? Etc. At que
va para nossa orientao diagnstica. Em uma ponto devemos levar essa estratgia? O prprio
situao como a desse profissional, o melhor paciente, de forma indireta, vai nos dizer. O im-
que se pode fazer oferecer uma explicao do portante consolidar uma boa relao teraputica
tipo: A senhora tem fibromialgia. Sabe do que e esperar que, pouco a pouco, ele revele seu mal-
se trata? Ouviu essa palavra alguma outra vez?. -estar psicolgico. No acredite que um mau
E a partir da resposta explicar: Trata-se de uma profissional porque no consegue psicologizar um
doena que basicamente consiste em dor nas paciente somatizador. Tudo tem seu tempo e, em
fibras musculares, por isso a senhora sente dor primeiro lugar, preciso preservar a qualidade
aqui e aqui (indica os pontos de fibromialgia), da relao.
mas as articulaes esto bem.
Como devemos agir nesse tipo de situao?
2. Quais so as preocupaes do paciente?
No dilogo objeto de anlise, encontramos A seguir, algumas sugestes:
certa resistncia a que o mdico diga que al-
guma coisa de origem nervosa. Provavelmente, 1. Antes de emitir o diagnstico de fibro-
essa paciente no quer aceitar um diagnstico mialgia, pergunte sobre a qualidade do sono
na rea psicossocial. Isso costuma ocorrer e se certifique de que o paciente no sofre de
quando se vivencia a dor como muito corporal. sndrome depressiva. Por exemplo:
Infelizmente, essa vivncia no tem nenhuma
relao com sua origem. De qualquer maneira, Como est seu estado de nimo?
quando damos um nome doena, nesse caso Algumas vezes, chora sem saber o motivo?
fibromialgia, oferecemos controlabilidade ao Levanta de manh mais cansada do que
paciente. Ento ele sabe ao que deve ficar atento: quando foi para a cama?
disseram que eu tinha... Voc sabe alguma coisa Custa muito a adormecer?
sobre isso?, etc. Sofre interrupes do sono? Quantas vezes?
A que horas? Pode voltar a dormir depois de
3. conveniente introduzir elementos de ter acordado? Quanto tempo demora para
tipo psicolgico ou psicossomtico com pacien- adormecer de novo?
tes que repudiam esse tipo de enfoque?
O paciente fibromilgico apresenta um 2. Sempre inicie a explicao do diagnstico
limiar de dor diminudo, como todos os pacien- com: A senhora sofre de falta de elasticidade
tes que descansam mal noite. O motivo pelo muscular/fibromialgia. O que sabe sobre essa
qual descansam mal pode variar: acordar com doena?. Infelizmente, essa doena foi muito
as dores provocadas pela artrose, necessidade de dramatizada, e algumas pessoas acreditam que
urinar, sndrome depressiva, preocupaes que se trata de uma doena degenerativa que causa
interferem no sono. Nesses casos, seguiremos invalidez. Oferea um ponto de vista mais
ENTREVISTA CLNICA 145

construtivo: A fibromialgia no costuma causar Lembre-se, diante de um paciente com


invalidez, embora seja incmoda. Caso se trate bromialgia:
de um primeiro diagnstico, melhor falar de falta
Realize o salto psicossocial com nfase no
de elasticidade das fibras musculares. No esquea
estado de nimo e no sono.
que so exigidos trs meses de sintomas para o
Explore as crenas e os conhecimentos
diagnstico.
preexistentes do paciente sobre a doena.
Adapte o modelo de contrao muscular a
3. Adapte o formato geral oferecido ante-
cada paciente e propicie controlabilidade:
riormente de forma personalizada. Por exemplo:
exerccios fsicos, de relaxamento, massa-
gens, etc.
Dr.: Sra. Maria, depois de examin-la com
ateno e com todos os testes que rea-
lizamos, cheguei concluso de que a
senhora sofre de fibromialgia. A senhora O paciente imaturo que est bravo com
sabe alguma coisa sobre essa doena? sua doena
P (muito chocada): Meu Deus! No aquela Analise o seguinte dilogo:
doena que uma prefeita teve e, por isso,
tiveram que aposentar? /1/Enfermeira: O exame de diabetes con-
Dr.: Bom, em geral a televiso exagera tinua mal e ainda por cima ataca o rim.
muito. No, muito menos grave, em- Por isso, o especialista recomendou esses
bora seja bastante incmoda. A senhora comprimidos para proteger seu rim, e es-
percebeu como descansa mal noite? ses outros para baixar os nveis de acar.
P: Pois agora que diz isso, pode ser que /2/Paciente: Mais comprimidos? Isso
tenha razo. uma piada!
Dr.: Os msculos tambm tm de dormir /3/Enfermeira: Acho que o senhor est
noite, mas os seus no relaxam, e isso traz ficando bravo.
como resultado dor. Os msculos doem /4/Paciente: Caramba! S quem passa
justamente aqui e aqui (toca pontos de por isso sabe o que ter diabetes. Voc
fibromialgia). Est sentindo? Porque so pensa que tomando mais comprimidos
pontos em que se inserem nos ossos. resolve o problema, mas eu que tenho
P: Bem que eu falei que meus ossos esto de aguentar.
doendo. /5/Enfermeira: Veja, sr. Vicente, se no
Dr.: No. Justamente, os ossos tm a artrose concordar com o que disser, poderemos
normal para a sua idade, mas no essa falar sobre esse assunto o tempo que
a dor que est sentindo. A dor que tanto for necessrio. Afinal de contas, estou
a incomoda vem dos msculos. (Aplica tentando ajud-lo...
uma tcnica estereognstica.) Veja, isso /6/Paciente: Bom, diga qualquer coisa e
o osso (toca um ponto de controle, depois eu decido.
por exemplo a difise do fmur ou a /7/Enfermeira: Ento veja, voc deve tomar
testa), e isso o msculo. Viu como tem esse comprimido todas as manhs e de
diferena? preferncia dessa maneira... (etc.).
P: Ui! Sim, tem sim.
Dr.: Para tratar essa doena tenho de receitar Comentrio
para a senhora esses comprimidos que 1. Quais so os erros e os acertos nesse fragmento
faro o msculo dormir noite e assim, de entrevista?
pouco a pouco, ir descontraindo. En- A profissional reconhece a irritao do pa-
tende? Natao tambm pode ajudar, etc. ciente (/3/), empatiza com ele (s quem passa
146 FRANCISCO BORRELL CARRI

por isso sabe o que ter diabetes) e oferece crenas do paciente: Gostaria de ouvir o seu
seu tempo para falar sobre o que for necessrio. ponto de vista. Se no estamos de bom humor
Contudo: A) Nem sempre oportuno fazer uma (p. ex., ficamos magoados com os comentrios
indicao emocional (voc est bravo). Existe o do paciente), melhor fazer uma pausa do tipo:
risco de o paciente ficar ainda mais zangado.
melhor uma frase emptica, inclusive em tom de /7/Entrevistador: Talvez tenha razo, hoje
bom humor: Nossa, estou vendo que o senhor pode no ser o melhor dia para fazer mu-
no gostou nenhum pouco disso. B) Em /7/ danas... O que acha se esperarmos umas
a enfermeira cai na armadilha de voltar a um duas ou trs semanas? O senhor faz um
modelo de relao com base na instruo, em esforo com a dieta e com a medicao e
vez de aprofundar-se nas expectativas e crenas nos encontramos de novo, com um perfil
do paciente. glicmico que pode ser feito no dia...

2. Quais so as emoes que o paciente Como devemos agir nesse tipo de situao?
demonstra? A dificuldade da entrevista reside em entrar
Irritao em /4/ e certo desprezo para com no mundo do paciente, apesar da sua hostili-
o trabalho da profissional em /6/. As doenas dade. A primeira coisa a ser feita visualiz-lo
crnicas (e em especial o diabetes, com sua no como um mal-educado, mas como uma
dieta restrita) testam a capacidade de frustrao pessoa que no sabe se adaptar, o que aumenta
do paciente. A perda da potncia sexual ou da seu sofrimento. Se estivssemos no lugar dele...
acuidade visual podem ser vivenciadas como O que faramos? A partir dessa perspectiva,
um autntico luto. s vezes, a disciplina de tentaremos entrar em seu mundo por meio
uma dieta ou para se injetar insulina pode sig- de uma resposta avaliativa:
nificar um verdadeiro transtorno psicolgico.
Devemos entender como algo relativamente /1/Entrevistador: O acar no sangue con-
normal (embora no justificvel) que o paciente tinua mal e ainda por cima ataca o rim.
descarregue sua raiva no profissional que tenta Por isso, o especialista recomendou esses
ajud-lo. justamente nesse ponto que o pro- comprimidos para proteger seu rim, e es-
fissional deve saber colocar o paciente em seu ses outros para baixar os nveis de acar.
devido lugar, para evitar ser transformado em /2/Paciente: Mais comprimidos? Isso
um profissional-sarjeta. uma piada!
/3/Entrevistador (em um tom cordial):
3. Voc tem alguma sugesto de interveno Uma piada? (Com essa palavra/frase
para usar, em vez daquela que a entrevistadora por repetio, o profissional indica um
faz em /7/? Relembrando: /7/ Ento veja, voc sentimento do paciente e est tambm
deve tomar esse comprimido todas as manhs e realizando uma resposta avaliativa de
desta maneira... (etc.). suas crenas.)
Nessa interveno, a profissional opta por /4/Paciente: Caramba! S quem passa
seguir seu plano e o paciente far o que quiser, por isso sabe o que ter diabetes. Voc
porque j crescidinho. compreensvel. No pensa que tomando mais comprimidos
entanto, as tcnicas de comunicao so justa- resolve o problema, mas eu que tenho
mente para melhorar a taxa de xitos. Portanto, de aguentar.
preciso ensaiar novas respostas para velhos /5/Entrevistador (interpretao sugerida):
problemas. No caso que tratamos, evitaremos Acho que o senhor est se esforando
aumentar a tenso (Se no vai fazer o que digo, muito com a dieta e o exerccio e est
melhor no receitar nada, afinal de contas, o decepcionado com os resultados, ou
senhor quem sai perdendo), para investigar as estou errado?
ENTREVISTA CLNICA 147

/6/Paciente (em tom depreciativo): Que Observe como o profissional resolve bem
nada! a situao. Primeiro, ativa o lado infantil do
/7/Entrevistador (faz outra afirmao saben- paciente com afirmaes que so rapidamente
do que falsa): E, alm disso, parou de desmentidas, mas em /11/ revela o jogo e, nesse
fumar! Por isso sim devo parabeniz-lo... mesmo instante, o prazer de jogar desaparece.
/8/Paciente (contente de poder contradizer): Evite dar a menor pista de que ganhamos ou
Que nada! Continuo fumando. perdemos em funo de conseguir este ou
/9/Entrevistador (nova afirmao falsa): aquele comportamento do paciente. Ningum
Bom, mas pelo menos toma os remdios ganha ou perde e, alm disso, qualquer apelao
todos os dias, e isso j muito... a isso seria entrar outra vez em um jogo imaturo.
/10/Paciente: Tomo os remdios quando
lembro. Sinceramente, no fico preo-
cupado. Lembre-se, diante de um paciente imatu-
/11/Entrevistador (fazendo uma indicao ro que no aceita sua doena:
comportamental seguida de uma in-
No confunda paciente imaturo com pa-
terpretao): Claro, porque no fundo
ciente com distrbio cognitivo.
prefere que a gente se irrite com o senhor
Evite se transformar em prossional-sarje-
e, assim, tem algum com quem brigar.
ta. Evite censurar ou apelar para culpas.
/12/Paciente (surpreendentemente risonho,
Pratique a resposta avaliativa: Gostaria
possivelmente porque percebe que o pro-
de saber a sua opinio/como vivencia o
fissional descobriu seu jogo): No esteja
problema/o que pensa.
to certo disso! Com a minha mulher
No permita imputaes de culpa e, em
tambm tenho arranca-rabos!
compensao, recorra autonomia e liber-
/13/Entrevistador (fazendo uma interpre-
dade do paciente: Entendo que se no faz
tao e mostrando seus sentimentos
o tratamento porque o senhor decide isso
[self-disclosure]): Agora eu deveria bri-
livremente, anal de contas s o senhor
gar com o senhor, mas como j sabe tudo
quem sai ganhando ou perdendo.
o que eu poderia dizer, acho que melhor
no ficarmos irritados. (Fazendo uma in-
dicao emocional outra vez seguida por
uma interpretao sugerida. O senhor O paciente que acabou de perder um
sente muita raiva pela doena que deve familiar ou algum prximo
suportar. Acho que, com essa raiva, pensa A Sra. H. marcou uma hora com a enfermeira
que vai solucionar alguma coisa, nem e, mal entrou no consultrio, comeou a cho-
que seja descarregar uma parte da raiva rar. A enfermeira sentou ao seu lado e tentou
nas pessoas que esto em volta. O que consol-la.
acha de eu e o senhor tomarmos algum
tempo para refletir? Pensamos em tudo /1/E: O que a senhora tem? Por que chora
isso e voltamos a nos encontrar daqui a assim?
trs semanas. /2/P (estendendo um papel): Olhe, olhe isso...
/14/Paciente: E aqueles comprimidos to
importantes que iria me receitar? um relatrio hospitalar no qual infor-
/15/Entrevistador: Ah! No tem impor- mado o repentino falecimento de sua me, por
tncia. Podemos esperar tranquilamente choque sptico.
essas trs semanas.
/16/Paciente: No, no, prefiro que me /3/E: Meu Deus! terrvel, assim de repen-
d agora. te... Deve estar arrasada...
148 FRANCISCO BORRELL CARRI

/4/P: Os mdicos diziam que no era nada, 2. No qualifique a situao do paciente.


que ela podia melhorar, pois provavel- Deixe que ele coloque os adjetivos.
mente era uma pneumonia, mas eu via 3. Permita silncios de elaborao. Aprenda
que ela estava mal, e mal... no final me a tolerar, e inclusive a utilizar, os silncios como
escutaram e internaram ela na UTI, mas se fossem mais uma tcnica.
foi tarde demais... 4. Entre no mundo do consultante: como
/5/E: Saiba que sinto muito... Era uma viveu a morte, se tem queixas, desejos no cum-
mulher to doce, to boa pessoa... Quer pridos em relao ao falecido ou outros aspectos
um comprimido, alguma coisa para se relativos sua vivncia espiritual.
acalmar? 5. No tenha medo de falar de ideias reli-
/6/P: No h quem acabe com essa tristeza... giosas, mesmo que voc siga outra religio, seja
Prefiro no tomar nada, obrigada. agnstico ou ateu. perfeitamente possvel falar
/7/E: Quer marcar uma consulta com o desse assunto sem ter de revelar suas prprias
mdico ou com o psiclogo? Um anti- crenas, sempre com respeito e apoio s crenas
depressivo talvez faa bem senhora... do consultante, quando elas so construtivas e
/8/P: No, no momento no, obrigada. reparadoras.

1. Quais so os pontos fortes e fracos desse Por exemplo:


dilogo?
Pontos fortes: aproximar-se da paciente para E: Para mim uma imensa surpresa, acredite
consol-la, descobrir suas emoes de tristeza e que sinto muito.
solidariedade em /5/, elogiar a falecida, tambm P: A senhora v, tudo parecia uma pneumo-
em /5/, e oferecer ajuda em /7/. nia sem importncia. Eu via que estava
Pontos fracos: pedir explicaes pelo choro mal, mas os mdicos no ligaram para
repentino em /1/, expresses e julgamentos que o que dizia at que j era tarde demais.
qualificam a situao antes de que a prpria E: A senhora ficou com a impresso de
paciente faa isso em /3/ e, finalmente, sentir a que poderia ter sido feito mais do que
obrigao de oferecer algum tipo de alvio para fizeram?
o sofrimento em /5/ e /6/. P: Provavelmente no... Acho que os pro-
fissionais eram muito bons, mas eu via
2. A que tipo de profissional corresponde a minha me muito estranha, e eles no
esse perfil de pontos fortes e fracos? davam importncia.
Corresponde a um profissional com bons E: E a senhora, como ficou em relao aos
sentimentos, mais capaz de simpatizar que de sentimentos?
empatizar com as emoes do paciente e, desse P: Sinto uma tristeza muito profunda, j
modo, com um escasso domnio da distncia tera- sabe o quanto ns ramos unidas...
putica. A alta reatividade emocional tambm faz
o profissional tentar aliviar agora o sofrimento A enfermeira assente e ambas ficam cala-
do paciente, a fazer alguma coisa em resposta das por alguns segundos (silncio funcional
s expresses de dor. de elaborao) at que a paciente retoma sua
interveno.
Como devemos agir nesse tipo de situao?
Seguindo algumas normas: P: Mas sei que devo superar essa tristeza.
Ela est a, noto sua presena... no sei
1. No se sinta obrigado a agir ou a propor se entende...
aes. justamente nisso que consiste a capaci- E: Sim, acho que sim... como se no
dade de conteno emocional. estivesse sozinha...
ENTREVISTA CLNICA 149

P: Exatamente. Sei que ela faleceu, mas ns continuar fazendo exames para chegar
duas rezvamos muito para quando esse ao fundo da questo... O senhor tem
momento chegasse. Agora que chegou, alguma pergunta?
sei que ela olha para mim desde algum /2/Paciente: Pode ser cncer?
lugar, e isso me d nimo. /3/Doutor: pouco provvel, mas nesse
momento temos quase 50 doenas que
podem provocar os sintomas que o senhor
Lembre-se, quando acompanhar o con- tem. Seria pouco conveniente que eu men-
sultante em um luto recente: cionasse todas elas para o senhor, porque
ficaria assustado e, das 50, no fim das
No sinta a obrigao de fazer alguma
contas deve sobrar apenas uma. Para que
coisa.
assust-lo com as 49 restantes, no acha?
Entre no mundo do consultante, na relao
que mantinha com o falecido, em sua pers-
Comentrios
pectiva vital e espiritual.
Tente representar os desejos positivos do 1. Quais so os pontos fortes e fracos desses dois
falecido para o paciente: o que acha que ele dilogos? No primeiro dilogo, o pediatra diz:
diria se pudesse falar com o senhor? Como /2/Pediatra: Pois no sei, mas parece ser algo
acha que ele gostaria de ver o senhor, triste simples. Essa resposta formalmente correta e
desse jeito ou mais alegre? honesta, mas pouco apropriada para uma me
muito ansiosa. No podemos esquecer que a
palavra simples tem alto contedo emocional.
No segundo dilogo, encontramos vrios
O paciente que ainda no tem um
acertos do profissional: explica quais exames
diagnstico ou no sabemos orient-lo
foram realizados, as interconsultas, para onde
sobre a etiologia da doena
as pesquisas esto sendo agora direcionadas e
Observe este dilogo:
oferece bidirecionalidade. O paciente aproveita
para perguntar se pode ter cncer, e o mdico
/1/Me: E ento, o que o meu beb tem?
menciona um amplo diagnstico diferencial que
/2/Pediatra: Pois no sei, mas parece ser
no exclui essa possibilidade. uma resposta
algo simples.
honesta, embora o nmero de 50 doenas
/3/Me: Ento vai ver que , mas da outra
possa ser um pouco exagerado.
vez que me disse a mesma coisa, tivemos
de lev-lo ao hospital, e l disseram que
estava com um princpio de pneumonia. Como devemos agir nesse tipo de situao?
Em primeiro lugar, devemos ser muito honestos
E tambm este outro: e no inventar diagnsticos. O principal desafio
do clnico est antes mesmo dos dilogos que
/1/Doutor: Sr. Jos, fizemos muitos exames, relatamos: est no simples fato de reconhecer que
de sangue e urina, radiografia dos ossos, no sabemos (o que no Captulo 2 chamvamos
e tambm encaminhei o senhor para o de ponto de perplexidade). A partir disso, como
especialista do corao e dos ossos. O j mencionamos: fazer referncia aos exames
problema que ainda no sabemos com realizados, no banalizar a ansiedade do paciente
certeza de onde vm essas dores nem a ou dos familiares, perguntar, inclusive, de quais
febre. Sabemos que no vm do pulmo, doenas tm medo e at censurar se for para o
como suspeitvamos no incio, e agora bem do paciente. Por exemplo:
concentramos nossa ateno em inves-
tigar os rgos do abdome. Precisamos Me: E ento, o que o meu beb tem?
150 FRANCISCO BORRELL CARRI

Pediatra: Ainda cedo para dizer. No mo- Mencionar agora todas essas doenas
mento est com febre, e seu estado geral poderia confundir o senhor de manei-
bom. A senhora tem medo de que tenha ra desnecessria. Devemos esperar at
alguma doena especfica? que tenhamos mais provas, para poder
Me: Como est com tanta febre acho que dizer coisas com mais segurana para
poderia ser meningite. o senhor.
Pediatra (empatia): compreensvel que te-
nha esse medo. Mas o estado do pequeno
muito bom, no tem rigidez de nuca, Lembre-se, diante de um paciente sem
est muito esperto, entende? E nesses diagnstico:
casos, esse diagnstico quase impos-
svel. Os pulmes tambm esto bem, A honestidade inegocivel, mesmo que
e os exames de urina e sangue tambm signique decepcionar o paciente ou dimi-
indicam que o menino est basicamente nuir nosso prestgio.
bem, que a infeco no grave. Tem Conte da mesma forma o que sabe e o que
uma onda de vrus que comea com no sabe. Investigue os medos do paciente
febre e depois inflama um pouco o es- ou de seus familiares e discuta com eles se
tmago e os intestinos. Talvez seja isso. tm alguma base ou racionalidade.
De qualquer modo, agora podem ir para Evite expresses que possam passar a ideia
casa, porque onde o menino vai estar de que no nos preocupamos ou minimiza-
mais cmodo, e aqui no vamos fazer mos a importncia do caso, ou pensamos
mais nada. (Oferece controlabilidade.) que o paciente ou seus familiares so uns
Mas isso no quer dizer que vamos ficar exagerados.
quietos. Quero que mea a temperatura
dele e anote nesse grfico, e se observar...
No hesite em retornar. Conceitos avanados
Imaginemos que o dilogo continua assim: Destinamos os dois captulos anteriores a coletar
bons dados para bons diagnsticos. Examinamos
Me: E o que dou para ele? No poderia de forma breve como produzimos hipteses
receitar um antibitico? precoces, a importncia de saber reformular
Pediatra: Sem um diagnstico sempre essas hipteses e alguns procedimentos para
evitamos isso. Se for a onda do vrus educar nosso pensamento intuitivo, entre outras
que temos agora e que ataca o sistema questes. Neste captulo, partimos do princpio
digestivo, o antibitico ir prejudicar de que j temos um diagnstico ou problema
mais do que ajudar. Se for outra coisa, para comunicar ao paciente e nos esforamos em
o antibitico poder modificar o caso adquirir tcnicas informativas e motivacionais
sem resolv-lo, e ento dificultaria o para estimular a adeso aos tratamentos. De
diagnstico quando retornasse. que maneira influenciamos os pacientes? Essa
a primeira questo que abordaremos.
No segundo caso, achamos correto o modo
como o profissional guiou a entrevista. Ou, quem Modelo de influncia interpessoal
sabe, o leitor pode considerar este outro final: Propomos um modelo para explicar a suscetibili-
dade de nossos pacientes mudana e influn-
Dr.: Pensamos em muitas doenas, embora cia de nossos conselhos de sade. O propsito
tenhamos a obrigao de pensar nas ms que o profissional ajuste a melhor estratgia para
para que no nos passem despercebidas. cada perfil de consultante. Conforme iremos
ENTREVISTA CLNICA 151

desenvolver no prximo captulo, esse modelo de resposta que observamos diante dos nossos
parte das evidncias acumuladas pelo Health esforos educativos: a) a percepo de eficcia,
Belief Model, sendo definido por trs propostas e a sensao de ter e dispor de nossa vida,
uma premissa. A premissa a seguinte: uma mu- ou seja, acreditar que somos os autores de
dana comportamental que ocorre pela simples nossa biografia; em poucas palavras: locus de
interveno da palavra sempre exige capacidade controle interno, e b) a curiosidade de testar
cognitiva, ou seja, capacidade para imaginar e novos padres de comportamento, correr riscos
planejar outros comportamentos. absurdo para experimentar. Os dois traos de carter
aplicar sofisticadas tcnicas de persuaso verbal cruzam-se para produzir quatro tipologias:
a pacientes com claras limitaes cognitivas. As pessoas curiosas com locus interno, curiosas
trs propostas so: com locus externo, conservadoras com locus
interno e conservadoras com locus externo. Ao
1. As pessoas estruturam um ncleo de mesmo tempo, existem quatro posies bsicas
condutas de gratificao (de tipo sensorial, no modo de nos influenciar mutuamente, seja
apetite sexual ou alimentar, atividades ldicas, qual for o cenrio social (Tabela 4.8). Para fins
dependncia de drogas, etc.) bastante estvel, prticos: o modelo prev que a melhor forma
mas com alteraes que, em geral, coincidem de abordar as pessoas curiosas com locus interno
com as etapas do ciclo vital. Ao longo da vida, com um estilo de conselhos e de persuaso
temos tendncia a ampliar as condutas que explcita, e as conservadoras com locus externo
favorecem esse ncleo, principalmente se so devem ser abordadas por meio de ordens im-
condutas que causam dependncia, mas temos plcitas, tipo modelagem.
dificuldade em assimilar outras que significam 3. Por fim, criamos uma pirmide da mu-
renncias ou em aprender a apreciar alguma dana (Figura 4.2), na qual estabelecemos um
coisa que em primeira instncia requer esforo. segmento da populao diretamente influenci-
Concluindo, cada pessoa tem uma inrcia de vel pelos conselhos de sade, um vulnervel a
hbitos que a torna mais ou menos fechada a uma aproximao motivacional e um comple-
adquirir novos hbitos que envolvam esforo. tamente resistente mudana. Essa pirmide
A melhor maneira de provocar uma mudana distingue entre paciente pr-contemplativo
demonstrando ao paciente que, no geral, no e resistente mudana. Para fins prticos:
sair perdendo em seu balano de gratificaes. devemos diagnosticar em que ponto est nosso
2. Existem dois traos de carter que, at paciente para decidir se aplicamos o que deno-
certo ponto, explicam a grande variabilidade minamos tcnicas de motivao intrnsecas ou

Tabela 4.8 Modelo de inuncia interpessoal


Modalidade Conselho Persuaso Negociao Pedido
A inuncia Consolo Persuaso Negociao por Pedido:
inaparente inoculado motivacional deslizamento Cordial
Sugerido
Modelagem de
comportamento

A inuncia Conselho Persuaso Negociao Pedido explcito


xplcita
e explcito confrontativa posicionada
Direo da Unidirecional Bidirecional Bidirecional Unidirecional
inuncia
Graus de Resoluo Resoluo Resoluo Resoluo
liberdade eletiva eletiva forada forada
152 FRANCISCO BORRELL CARRI

extrnsecas (Tabela 4.6), evitando desperdiar o paciente, sem necessariamente estabelecer


esforos em uma linha equivocada. um dilogo sobre o assunto (unidirecional), e
Neste captulo vamos desenvolver os pontos dar margem para ele fazer o que deseja (ou seja,
2 e 3, deixando o primeiro para o Captulo 5. resoluo eletiva). Por exemplo:
Observe a Tabela 4.8 e os exemplos que ofe-
recemos a seguir para uma melhor compreenso Conselho inoculado: o paciente no perce-
das quatro modalidades: conselho, persuaso, be que o recebe, seja porque fica disfarado como
negociao e pedido. uma vontade do profissional (Tomara que um
dia o senhor venha dizer para mim: parei de fu-
Modalidade de negociao mar!), como uma cena imaginada (Outro dia,
Veremos essa modalidade em detalhe no prxi- um paciente veio e me disse parei de fumar, e
mo captulo, mas podemos adiantar que nela h eu pensei aqui est uma pessoa que decidiu viver
dois protagonistas que desejam coisas diferentes. um pouco mais e melhor) ou uma mensagem
Portanto, qualquer negociao acabar em um de identificao grupal (Quase todos os meus
acordo, um adiamento ou um desacordo, ou pacientes optaram por parar de fumar), entre
seja, com uma resoluo forada. outras possibilidades.
Conselho explcito: a mensagem muito
Modalidade de pedido clara, na verdade afirmada pelo prprio pro-
Damos mais ordens do que pensamos dar: Tome fissional (Direi o que o aconselho a fazer),
esse comprimido trs vezes por dia e no fume. ou situada em uma fase da entrevista que no
Poderia, por gentileza, passar para a maca?. Pe- oferece a menor dvida. Podem ser mensagens
didos sugeridos ou cordiais no so percebidos de contedo argumentativo (Se diminuir a
como ordens (faa isso!), mas so. As ordens presso sangunea, vai melhorar), identificativo
com imposio de prazo (Se no fizer tal coisa (Fazer tal coisa costuma fazer muito bem a todas
antes de tal dia, prepare-se para as consequncias) as pessoas) ou emocional (Se no fizer isso,
so, muito provvel, aquelas que mais presso sempre ficar na dvida por no ter tentado).
exercem sobre os protagonistas. A resoluo
tambm forada (obedecer ou desobedecer). Modalidade de persuaso
A principal diferena entre conselho e persuaso
Modalidade de conselho que, nesta ltima, estabelecemos uma relao
Na modalidade de conselho, o profissional emite bidirecional. Existe dilogo. Procuramos o
uma mensagem com a inteno de influenciar dilogo. Mas ambos os atores (profissional e

Pacientes resistentes persuaso verbal


NVEL 3
Aplicaremos principalmente modelagem de comportamento

NVEL 2 Pacientes sensveis persuaso verbal motivacional

NVEL 1 Pacientes sensveis persuaso verbal confrontativa

Figura 4.2 A pirmide da mudana.


ENTREVISTA CLNICA 153

paciente) entendem que o resultado final desse primeira modalidade, que analisaremos a seguir,
dilogo eletivo. Ningum fora nada, uma de motivacional. A segunda, costumamos cha-
vez que se coagimos ou ordenamos deixamos mar de confrontativa ou diretiva. A partir de
de persuadir. A graa e a fora da persuaso agora, aprofundaremos sobre a persuaso (no
que o outro concorde em fazer o que queremos prximo captulo, vamos analisar as ordens e
a partir de sua liberdade. Vale a pena mencionar a negociao), mas digamos que essas quatro
que a persuaso, como as outras modalidades, modalidades no esgotam o modelo. Poderamos
costuma ser usada pelo profissional para conven- considerar, por exemplo, a manipulao como
cer o paciente, mas muitas vezes tambm pode outra possibilidade (i. e., levar o interlocutor a
ser manifestada pelo paciente para convencer o crer que com uma determinada ao ganhar
profissional. Por exemplo: alguma vantagem, quando na verdade somos
movidos por outro fim) ou a fascinao (deixar
Paciente: Gostaria tanto que um dia viesse em suspenso o esprito crtico do interlocutor
na minha casa para visitar o Francisco! O apelando para emoes fortes). A linha entre
coitado j no consegue sair da cadeira e persuaso e coao pode ser muito tnue (p. ex.,
sempre diz Se a minha enfermeira viesse uma ameaa de abandono dissimulada ou um
me visitar!. clima emocional negativo), assim como entre
Paciente: Assim eu no posso ficar. Precisa persuaso e manipulao, por exemplo se ocul-
fazer alguma coisa, uma radiografia ou tamos ou exageramos dados.
me encaminhar para o especialista, mas
alguma coisa precisa fazer. A arte de persuadir
Qual nosso estilo natural quando tentamos
Tambm importante assinalar que no alterar hbitos dietticos, txicos, farmacolgicos
so compartimentos hermticos. Um conselho ou de outro tipo? Em geral, usamos um estilo de
pode se transformar em persuaso ou negocia- confrontao: O consumo de lcool prejudica
o, porque uma das partes quer comear um o senhor... Deveria parar. Acha que consegue?
dilogo. Por exemplo: um estilo direto, honesto e que funciona em
uma porcentagem nada desprezvel de pacien-
Enfermeira (conselho argumentativo): tes. E quando essa abordagem falha? Em geral,
Seria to bom se parasse de fumar! aplicamos a regra de mais da mesma coisa,
Paciente: O que fumo no nada em talvez assustando mais ou acrescentando mais
comparao com a fumaa que tenho autoridade mensagem: Todos os especialis-
de tragar no trabalho! tas no assunto diriam a mesma coisa que estou
Enfermeira (mudando para entrevista dizendo. Nesta seo, veremos que existe outra
motivacional): Nunca se props a parar modalidade complementar de tipo confrontati-
de fumar? vo, a chamada entrevista motivacional.
Paciente: Uma vez tentei parar, mas no ser- A entrevista motivacional foi criada com
viu de nada. (Pedido gentil) Na verdade, o objetivo de abordar pacientes alcolistas espe-
no vai adiantar muito falar desse assun- cialmente resistentes ao conselho mdico. Miller
to, eu vim por causa da minha perna... (1999) percebeu que quando esses pacientes
eram abordados com o mtodo natural de estilo
A persuaso pode estar baseada em um pro- confrontativo, comentado, s vezes se opunham
cesso interno do paciente, ele quase no nota que mudana com uma resistncia difcil de supe-
estamos tentando persuadi-lo, ou ento o proces- rar. O profissional respondia a essas resistncias
so muito explcito: tentamos fazer o paciente seguindo a mxima de mais da mesma coisa.
assumir um comportamento que rotulamos de O ciclo era mais ou menos o do esquema da
bom, til ou conveniente. Chamamos a pgina seguinte.
154 FRANCISCO BORRELL CARRI

Esse ciclo, na melhor das hipteses, leva a Criar um clima emptico adequado
persuases aparentes. Miller prope outro tipo Temos de criar um ambiente escrupuloso com a
de abordagem, algo como, em suas prprias autonomia do paciente: Eu s vou influenci-
palavras, uma manobra de jud. Sempre que -lo at onde o senhor permitir e, em todo caso,
esses pacientes reproduzem esquemas defensivos no espere um sermo. O clima emocional o
perfeitamente ensaiados, ou seja, sempre que mais importante.
aplicam uma srie de resistncias j testadas
em dilogos com amigos e familiares, preciso Criar divergncia
ensaiar manobras que provoquem surpresa. Ima- No existe pior inimigo para uma das nossas
ginemos que o paciente se justifica assim: crenas, dizia William James (1997), que o resto
das nossas prprias crenas em contradio com
Beber no me prejudica. ela. Pois bem, nisso consiste criar divergncias.
Eu sei me controlar. Aqui est a manobra de jud que Miller aponta.
No vou tolerar que se metam onde no so Propusemos o termo de reconverso de ideias
chamados. para esse mesmo processo e indicamos o seguinte
Etctera. dilogo como esclarecedor (Borrell F, 1989):

Se o profissional ativar de maneira inocente Paciente: Sou um escravo da insulina.


essas resistncias, os dilogos subsequentes sero Entrevistador: O senhor no acha que ser
totalmente previsveis, enfadonhos e de final j mais escravo vir cada ms para o setor de
conhecidos. Quando no h oportunidade para urgncia com uma descompensao do
surpresas, tampouco h para mudanas. Como seu diabetes? Talvez ocorra exatamente o
chegar a uma outra maneira de dialogar com contrrio: a insulina evita que o senhor
o paciente? Isso se baseia em cinco princpios: seja escravo do diabetes.

E: O senhor deveria parar


de fumar

P: J me disseram isso
muitas vezes. Eu digo
que sim e depois no
paro

E: Tudo bem, mas eu


repito com mais vee-
mncia, deve parar de
fumar!!

P: Tudo bem, tudo bem, no


se irrite... Vou fazer o que
est mandando. (Mas no
fundo farei o que quiser)
ENTREVISTA CLNICA 155

O conceito-chave encontrar uma crena flamao que vemos no senhor, seu fgado parece
do paciente oposta s outras crenas que ten- dizer basta!. O que acha que esto dizendo essas
tamos modificar, e uma das frases-chave nesse transaminases to altas?.
tipo de dilogos : talvez ocorra exatamente o
contrrio do que o senhor supe. Favorecer o sentido de autoeficcia
As frases que podemos construir so muito A mensagem de fundo : Voc pode fazer isso!,
variadas. Criar a divergncia costuma ser o Tudo o que fez at agora j muito, O simples
ponto mais difcil do mtodo e, na verdade, os fato de ter vindo ao consultrio significa que
entrevistadores experientes tm uma srie de estamos avanando...
truques que ativam para as situaes-problema
mais comuns. Por exemplo, quando abordam A pirmide da mudana
um paciente que parou de beber, mas no capaz O estilo confrontativo pode funcionar para uma
de deixar o cigarro, talvez de maneira automtica porcentagem dos pacientes e, naturalmente,
tenham a ideia: requer menos habilidades e esforo do que uma
entrevista motivacional. Por isso, a Figura 4.2
Eu me pergunto por que razo o senhor expressa o que pode ser um enfoque realista da
pessimista em relao a deixar o cigarro, questo. Na base da pirmide, teramos uma par-
quando na verdade conseguiu deixar a te substancial dos pacientes, que esto abertos,
bebida com sucesso. sem maiores resistncias, a um conselho para
Conforme contou para mim, o senhor dei- melhorar sua sade, principalmente se os hbitos
xou a bebida por causa do mau exemplo que que devem mudar no tm um componente
dava aos seus filhos... diferente no caso do importante de dependncia psicofsica.
cigarro? Com esses pacientes, basta uma enunciao
O senhor viu que estava bastante mal e direta como aquelas que estudamos. Eles pre-
reagiu deixando a bebida. Eu me pergunto ferem conselhos explcitos com mensagens de
at onde tero que chegar as coisas para que identificao grupal e, inclusive, com pacientes
tome uma atitude no caso do cigarro... conservadores e com locus externo, ordens de
tipo modelagem de comportamento.
Evitar argumentar No vrtice do tringulo, encontraramos
Esse princpio coerente com o que diza- os pacientes resistentes a qualquer tentativa
mos: o entrevistador no est na elaborao verbal de mudana. importante reconhecer
argumentativa produzida. O protagonista o isso para evitar expectativas pouco realistas
paciente. O profissional age como facilitador do por parte do profissional. No importa o que
processo argumentativo, mas, isso sim, dando o faamos, apenas com a palavra no conseguire-
encaminhamento devido. O que procura que mos mudanas nesse segmento da populao.
o paciente convena a si mesmo. So necessrias medidas externas sua prpria
vontade para dar um empurro nessas pessoas,
Absorver a resistncia o que chamamos de modelagem de comporta-
Quando aparecem os argumentos indicados mento. Por exemplo: um tutor que administre
(Eu sei me controlar com a bebida), em vez os comprimidos, lembretes, algum que age
de seguir pelo caminho do paciente, absorvemos como modelo e induz um comportamento
essa resistncia (Sim, existe a possibilidade de imitativo, etc.
que, at certo ponto, possa controlar) redire- Entre essas duas populaes, temos os
cionando para outro aspecto do hbito, sobre o pacientes que, devidamente motivados, sero
qual no exista uma defesa bem articulada, por capazes de mudar, ou seja, sero eles prprios
exemplo: No entanto, levando em conta a in- o motor da mudana. com eles que apli-
156 FRANCISCO BORRELL CARRI

caramos as tcnicas prprias da entrevista Tabela 4.9 Quando usaremos?


motivacional. Conselho inoculado: quando desejamos evitar resistncias
Esse enfoque defendido por ns aconselha o que sabemos que existem, com uma ideia que car
profissional a saber passar de um estilo confron- xada em algum lugar no muito consciente do pacien-
tativo para um motivacional sem problemas. te, mobilizando divergncias com o resto das crenas
predominantes dele prprio. Ideal para pacientes muito
um modelo de mudana centrado na relao, fechados, os conservadores.
pois d ateno principalmente impresso do
Conselho explcito: quando desejamos delimitar claramente
clnico sobre o quanto seu paciente est aberto onde est a realidade ou a objetividade de um de-
ou fechado mudana. Assim, ele examina a terminado problema, ou seja, ancoramos o paciente
percepo de eficcia do indivduo medida que a um diagnstico para que ele tenha um norte para se
avana a entrevista. Os princpios bsicos so: orientar. Tambm ideal para pacientes fechados, a
m de ir preparando futuras intervenes nossas ou
de outro prossional.
1. O clima emocional do encontro mais
importante do que os contedos verbais tro- Persuaso motivacional: quando cuidamos para que sejam
as crenas favorveis mudana, que j residem no
cados. Direcionaremos todos os esforos no
prprio paciente, as que consigam surpreend-lo.
sentido de criar uma aliana teraputica. Evitamos ativar as resistncias aprendidas e ensaiadas
2. Um clima emocional de culpa levanta repetidamente por ele. Ideal para pacientes fechados,
resistncias que dificilmente podem ser supera- mas que podem e sabem raciocinar.
das, no importando quais sejam as habilidades Persuaso confrontativa: quando pensamos que o paciente
verbais aplicadas. no tem bem estruturadas as suas resistncias ou,
3. possvel provocar e confrontar, em nvel inclusive, que ainda no tem ensaiadas resistncias
mudana, por isso evidenciamos a situao clnica e
verbal, em um clima emocional de cooperao.
propomos um plano. Ideal para pacientes abertos
Quase tudo possvel (inclusive errarmos nas mudana, com percepo de eccia.
mensagens), com a condio de que a boa relao
Negociao: quando adivinhamos que o paciente deseja al-
seja mantida. guma coisa em concreto, e o dilema est em ngir-nos
4. No existe uma sequncia preestabelecida de surdos ou aproximar posies (ou seja, negociar),
para iniciar uma entrevista confrontativa e pas- pois de outro modo perdemos a conana ou at o
sar para uma motivacional caso a anterior no prprio paciente. Ideal para aqueles com posturas
assumidas, geralmente com percepo de alta eccia.
funcione. Algumas vezes, prefervel comear
com a motivacional e, ainda, s vezes passamos Ordens: quando a situao clnica exige medidas deter-
minadas e no existe obstculo por parte do paciente,
direto para a modelagem de comportamento.
que deseja realizar as medidas que propomos. Normal-
Na Tabela 4.9, resumimos alguns conselhos mente so pacientes com locus externo ou abertos
para orientao. nossa inuncia. Caso exista resistncia, lanamos mo
de modalidades de persuaso ou negociao.
Um exemplo esclarecer esses princpios,
que so muito coerentes com as ltimas contri-
buies de Miller e Rollnick (2002). Imagine-
mos a seguinte cena: Entrevistador: Seria maravilhoso que se
motivasse para isso. Seus brnquios
Entrevistador (aps atender o paciente devi- comeam a sofrer...
do a uma dor nas costas e contando com Paciente: No posso me queixar at o
apenas mais um minuto para abordar a momento...
interrupo do tabagismo): Sr. Vicente, Entrevistador: Observe como o mais peque-
alguma vez pensou na possibilidade de no resfriado vira bronquite.
parar de fumar? Paciente (ficando irritado): Isso verdade,
Paciente: Acho que no sou capaz. Tentei mas isso porque o senhor no me
outras vezes, mas no consegui. receita nada para aumentar as defesas.
ENTREVISTA CLNICA 157

Com a quantidade de coisas que h traumtica, ou ento devemos aplicar tcnicas es-
hoje em dia! peciais de persuaso, para que ocorra uma fissura
Entrevistador (observa que o clima emocio- (a semente da dvida) e seja possvel entrar na
nal ficou instvel, por isso no pode mais fase contemplativa. Em geral, a fissura acontece
atuar no nvel 1 da Figura 4.2. Agora, por fatos que impactam em nvel emocional.
se optar pelo nvel 2, dever absorver a Cumpre-se o aforismo: somente nos importa e
resistncia, como de fato faz): Pode ser, nos abre para a mudana aquilo que nos emociona.
pode ser que o fumo realmente no afete 2. As pessoas, como consequncia, quase
o senhor. isso o que voc pensa? nunca mudam da noite para o dia (embora
Paciente: O cigarro me acalma. tambm existam casos assim). Experimenta-
mos um perodo de reflexo e de influncia, a
Nesse ponto, o entrevistador poderia facil- chamada fase contemplativa, na qual aceitamos
mente criar divergncia. Por exemplo: Pois se que talvez o que fazemos no seja o mais ade-
o acalma podemos recomendar um cigarro ao quado para atingir as finalidades que desejamos
seu filho quando ele estiver nervoso?. Mas isso ou buscamos. Podemos chegar a essa etapa de
estragaria o clima. Uma interveno desse tipo maneira relativamente rpida (p. ex., por meio
somente seria coerente em um clima de empatia de um programa de televiso ou de uma con-
e bom humor, mas esse no o caso. Portanto, versa com um amigo) ou extraordinariamente
priorizamos acima de tudo a aliana teraputica, penosa. Mas, uma vez nessa posio, estaremos
o que deve nos levar a preferir: receptivos a mudar, estaremos carregando as
pilhas para a mudana.
Entrevistador: Entendo suas razes. No 3. A etapa de mudana uma etapa em
vou dar um sermo, porque afinal de que tudo parece estar em movimento, uma
contas o senhor quem deve tomar uma fase que irradia otimismo e pode levar a crer
deciso. Vamos dar um tratamento para em uma fora de vontade que na verdade no
suas costas, mas se mais tarde pensar que existe. Essa vontade realmente colocada
vale a pena tentar parar de fumar, no prova na fase de manuteno. Nesse momento,
hesite em marcar uma consulta. o indivduo se encontra frente a frente com o
impulso de voltar a fumar ou beber mesmo
O modelo de mudana de Prochaska que seja s um copo, ao ponto de glorificar o
Prochaska e DiClemente (1983) criaram um prazer que pode obter com esses atos. Na fase
modelo dinmico (Figura 4.3) para interpretar de manuteno, poderamos considerar que o
como ocorrem as mudanas comportamentais indivduo carrega as pilhas para permanecer
no decorrer de um longo perodo de tempo. A na mudana comportamental ou para recair.
seguir, so apresentadas algumas das afirmaes Carrega as pilhas para recair se tem imagens re-
e consequncias do modelo: pentinas nas quais se v fumando, permite essas
imagens e at sente prazer. Carrega as pilhas para
1. Existe uma fase pr-contemplativa, permanecer se contrape essas imagens a outras
na qual o paciente rejeita a expectativa de uma positivas, nas quais se visualiza, por exemplo,
mudana porque j estou bem ou aceito os apreciando a natureza sem fumaa.
riscos de continuar fumando, entre outras pos- Na Tabela 4.10, resumimos algumas per-
sibilidades. O indivduo est impermeabilizado guntas adequadas para verificar em que ponto
mudana. Podemos falar com ele durante esto os nossos pacientes. A partir da perspectiva
horas e horas, mas no conseguiremos que ele desse modelo, o profissional da sade v a si
sinta vontade de mudar. preciso que acontea mesmo como um facilitador que faz o paciente
alguma coisa sria, uma doena, o falecimento criar novos hbitos e avanar da dvida para a
de um amigo, outra experincia emocional certeza (Cebri J, 2003). Mas a questo sempre:
158 FRANCISCO BORRELL CARRI

Etapa contemplativa

Etapa pr-contemplativa Etapa de mudana

Etapa de manuteno
da mudana

Recada Estabilizao

Figura 4.3 Etapas da mudana comportamental.

o que fazer com os pacientes pr-contemplativos Tabela 4.10 Perguntas para investigar a motivao
e com aqueles que resistem a qualquer tentativa Perguntas de abertura:
de mudana? Alguma vez pensou em (fazer/deixar de fazer)...?
At que ponto est preocupado em continuar...?
Pacientes pr-contemplativos e Relao do indivduo com o hbito:
pacientes resistentes mudana Pensa que isso pode prejudic-lo?
J estamos em condies de estabelecer uma At que ponto faz parte de sua vida, da sua maneira de
diferena importante entre pacientes pr-con- fazer?
templativos e pacientes resistentes mudana. Profundidade da motivao:
Essa distino no seria to bvia se considers- Estaria disposto a deixar isso?
semos apenas o modelo de Prochaska (Figura Outras vezes tentou ou pelo menos pensou em mudar?
Quais so as diculdades que prev?
4.3). No entanto, se voltarmos para a Figura
4.2, a pirmide da mudana, concordaremos Tomada de Bosch JM, 1995. (Com autorizao do autor.)
em que existem dois perfis muito evidentes na
clnica cotidiana: o paciente pr-contemplativo
sem grandes defesas (ou em vias de formao), Algumas dizem que fazem todo o possvel,
que aceita um conselho e tenta segui-lo dentro mas que no mximo deixaram seu hbito de
de suas possibilidades, e o paciente resistente, maneira circunstancial. Aqui encontramos os
com defesas formadas ou uma maneira inabal- dependentes de drogas que reincidem e, sem
vel de fazer as coisas. Infelizmente, no temos dvida, aqueles que fazem parte dos programas
um teste diagnstico para distinguir entre os de aditos em metadona. Outros pacientes talvez
dois perfis, e o fracasso contnuo que nos far incapazes de tomar sua medicao de modo cor-
qualificar um paciente como resistente. O que reto, simplesmente porque sua memria falha.
podemos fazer com cada um desses perfis? Grandes esforos verbais por parte do entrevista-
Os pacientes resistentes esto no vrtice do dor so seguidos de breves perodos de adeso aos
tringulo. So pessoas de diversas caractersticas. conselhos, para mais tarde retornar aos hbitos
ENTREVISTA CLNICA 159

que tentamos erradicar... Simplesmente porque Entrevistador (absorvendo a resistncia):


esquecem suas boas intenes! Um entrevistador O senhor v o cigarro como seu grande
inexperiente pode pensar consegui convenc- amigo, no ?
-lo, mas na verdade o paciente recai nos mesmos Paciente: verdade, pois ele me deixa
hbitos em pouco tempo. relaxado e animado para continuar
Esse perfil de paciente poderia ser benefi- trabalhando.
ciado por tcnicas de motivao externas como, Entrevistador: Nunca se viu em uma situa-
por exemplo, sistemas de tutelagem, lembretes o em que se disse: Que bom seria se
automatizados, internao em clnicas em que nunca tivesse fumado?
sejam submetidos a uma determinada disciplina Paciente: No, acho que no... Bom, h
medicamentosa, alimentar ou de outro tipo, etc. alguns meses quis jogar uma partida
Quando essas tcnicas operam durante longos de futebol e tive de parar depois de 15
perodos de tempo, a presso externa pode minutos. No aguentava mais. Mas deve
diminuir, mas quase nunca desaparecer, como ser falta de treino.
demonstra a experincia com os centros para Entrevistador (absorvendo e redirecionando
dependentes de drogas. O fundamento tico de a resistncia): Seria uma grande ideia
uma interveno to rigorosa reside em que praticar algum esporte... De qual o
o prprio paciente quem a autoriza, ou, se no senhor gosta?
estiver em condies de decidir, seus familiares
ou tutores faro isso. De repente, o entrevistador percebe que
Os pacientes pr-contemplativos, por sua no vai conseguir muito em relao ao cigarro,
vez, esto em plena capacidade para decidir. A mas, se conseguir que o paciente pratique um
princpio, eles mantm a porta fechada para a esporte, talvez no futuro ele planeje de modo
mudana, mas apenas quando tentamos abri-la espontneo parar de fumar.
realmente percebemos com quanta fora eles a
Estratgia paulatina + conselho inoculado:
seguram. No acredite que com mincias verbais
se consegue quase tudo. A seguir, os possveis Examinemos esta entrevista:
caminhos que se abrem:
Entrevistador: No quero lhe dar um sermo,
Preparar o paciente para que ele mesmo mas se o senhor parasse de fumar acredite
perceba os efeitos negativos do seu hbito: quando eu digo que viveria mais e melhor.
Paciente: J me disseram isso outras vezes,
Entrevistador (aproveitando o final de uma mas eu no sou fcil.
entrevista por outro motivo de consulta Entrevistador (absorvendo a resistncia): O
j abordado): Se me permite, gostaria de curioso desse caso que o senhor parece
falar alguns minutos com o senhor sobre achar que um jogo de ganhar e perder.
preveno. Observo que o senhor um E justamente quando o senhor acha que
grande fumante... Alguma vez pensou ganhou, e continua fumando, quando,
em parar? na verdade, est perdendo a sade.
Paciente: No, no. O cigarro me relaxa, e Paciente (encolhe os ombros com uma
meu trabalho muito estressante. expresso de desgosto.)
Entrevistador: O senhor nunca se disse ou Entrevistador: Mas vamos falar de outro
nunca lhe disseram: deveria deixar o assunto, a questo do seu diabetes, etc.
cigarro?
Paciente: Bom, no sei... talvez. Mas o Nesse caso, o entrevistador consciente de
cigarro no me prejudica. que no pode esticar a corda a ponto de arre-
160 FRANCISCO BORRELL CARRI

bent-la. prefervel passar pequenas mensagens Entrevistador: Muito bem, ento podemos
que obriguem a reprocessar, como no exemplo marcar essa data para deixar radicalmente
citado, na forma de conselho inoculado. Os de fumar. O que o senhor acha?
conselhos inoculados no so objeto formal de Paciente: No, no, se o senhor diz que devo
discusso. So dados ao paciente para que atuem parar, e diz isso to a srio, vou parar
em um plano semiconsciente. Idealmente, de- amanh mesmo. Aqui, pode pegar esse
vem fazer referncia a outro plano da realidade. mao e jogar fora. isso, j est decidido,
Por exemplo, no mesmo dilogo anterior: no fumo mais nenhum cigarro.
Entrevistador: Assim que se fala, fico
Paciente: Eu acho que fumei a minha vida muito feliz com a sua deciso. Pense
inteira e assim tambm que vou acabar. uma coisa, o que acaba de fazer um
Entrevistador (como para si mesmo, mas passo incrvel para manter sua sade. Por
lanando um conselho inoculado): mais comprimidos que tomasse, jamais
Que coisa... e to bonito ver as crian- poderia fazer nada melhor do que acabou
as crescerem! (E mudando de assunto de fazer. Estou muito contente.
rapidamente.). Passe, por favor, para a
maca, vou medir sua presso. Esse tipo de estratgia pode parecer paterna-
lista ou autoritria, mas o caso que funciona, e
Nesse exemplo, a ideia inoculada dir ao funciona com pacientes teimosos. Sendo assim,
paciente: voc vai ver seus filhos crescer ou o ser que no estamos eticamente obrigados a
cigarro vai mat-lo antes? experiment-la, mesmo que desagrade estetica-
mente? H quem argumente que as apelaes ao
Confrontao + pedido: medo podem ativar mais a fuga que o enfren-
tamento. Ordoana (2000) realiza uma ampla
A porta est fechada para a mudana, mas o reviso desse tema, diferenciando entre respostas
entrevistador aplica uma fora considervel e... de controle do perigo (dirigir com mais prudncia)
consegue abri-la! Essa estratgia est baseada em e de controle do medo (no escutar os anncios
uma relao que deve ser no apenas boa, mas de televiso que lembram a possibilidade de
excelente. Sobre essa base de amizade, o terapeuta acidente se dirijo em alta velocidade). Como
realiza uma confrontao muito direta, que , para mim, enfrentar o perigo? Sou capaz de
segue um plano de ao que no negocia, seno dirigir com mais prudncia? Se com isso renun-
que faz um pedido (embora com gentileza). Por cio a essa adrenalina to reconfortante, no
exemplo: vantagem, portanto melhor controlar as fontes
que tentam me contagiar com o medo (inclusive
Entrevistador: Sr. Vicente, chegou o mo- trocando de canal de televiso). Entretanto, o
mento em que j no podemos continuar paciente costuma responder de modo positivo
assim. O cigarro est literalmente des- em um clima relacional presidido pela cordiali-
truindo seus pulmes. Se continuarmos dade e pelo apoio emptico. A razo simples:
por esse caminho, em menos de cinco o profissional a ponte para que o medo possa
anos j estou vendo o senhor com o cilin- ser direcionado para uma conduta racional.
dro de oxignio em casa. o momento Predomina a motivao de evitar o perigo por
de deixar de maneira definitiva e radical sobre o simples roque, e o profissional atua
o cigarro. Estamos prximos de alguma como facilitador. Advertncia: a tcnica de
data que seja significativa para o senhor? confrontao mais pedido deve ser utilizada
Paciente: No dia 10 de abril meu ani- quando verdadeiramente esteja justificada. Caso
versrio. contrrio, cairamos em um estilo histrinico
ENTREVISTA CLNICA 161

cujo nico fruto seriam fogos-ftuos. Os pacientes isso, insistimos em que um estilo motivacional
acabam conhecendo nosso estilo e, como se no no deveria cair no relativismo, em um tudo
bastasse, ajustam-se a ele. possvel, s depende do senhor querer. Em
algum momento da entrevista, devemos deixar
Confrontar ou motivar? A tcnica da clara nossa postura, por exemplo: Deixar de
ancoragem indireta beber o melhor que pode fazer para a sua
Leia estes dois dilogos: sade. O dilema de colocar ou no colocar um
rtulo desaparece quando fazemos uma anco-
Estilo confrontativo ragem diagnstica indireta: No importa se
Paciente: Eu no sou alcolatra. Sou capaz damos o nome de alcoolismo ou de outra coisa,
de controlar o que bebo. se continuar bebendo... O senhor conhece os
Entrevistador: O senhor um alcolista, e perigos a que se expe? (...) Pois disso que
quanto mais demorar em admitir isso, estou falando quando digo que faz mal beber.
mais demorar em tomar medidas para
solucionar o problema, e mais estrago O que nos torna abertos ou fechados
sofrero a sua sade e as suas relaes para a mudana?
Os trabalhos experimentais sobre motivao
familiares.
enfatizam trs conceitos: autoestima, locus de
controle e percepo de eficcia.
Estilo motivacional
A autoestima a bateria da vontade. Quando
Paciente: Eu no sou alcolatra. Sou capaz voc receber uma crtica spera, ficar desani-
de controlar o que bebo. mado e sem foras. Se essa sensao permanecer
Entrevistador: Tudo bem, vamos esquecer e todo mundo, por exemplo, se empenha em
essa palavra. Estou interessado em con- dizer que voc o pior profissional da equipe,
versar sobre as coisas que no andam bem voc acabar desmotivado e sem entusiasmo.
na sua casa e sobre os sintomas digestivos O entusiasmo e a capacidade de ficarmos entu-
e de impotncia sexual mencionados siasmados no se sustentam sem autoestima. A
pelo senhor. autoestima o referencial simblico que nos situa
em nosso mundo e nos faz acreditar que somos
Poderamos encontrar nesse ponto defenso- importantes para algum ou para alguma coisa.
res ferrenhos para cada uma dessas estratgias. Sem autoestima no vale a pena viver, porque a
No entanto, do nosso ponto de vista, ambas boa vida est fundamentada na dignidade (conse-
podem ser corretas... dependendo da relao quncia ltima da autoestima). Ou acreditamos
assistencial que tenhamos estabelecido! Ser a que temos todos os direitos de um ser humano,
avaliao que faamos das resistncias do pacien- bem situados em nosso papel social, ou nos sen-
te, do esforo pessoal que possamos lhe dedicar timos infelizes, rejeitados e inteis (sem que isso,
e do tempo disponvel o que nos far optar pela naturalmente, deva ser uma verdade objetiva).
confrontao (maior investimento de energia, O locus de controle a chave capaz de pr
mas em um prazo mais curto de tempo) ou por a vontade em movimento. O conceito de locus
uma abordagem motivacional (maior eficcia a de controle elementar (como costuma ocorrer
mdio prazo, mas requer a capacidade de atrasar com palavras to pomposas!). Falaremos de locus
a resoluo da entrevista). de controle interno quando a pessoa acredita que
Seja qual for a estratgia, importante capaz de transformar a realidade que est
lembrar que somos bssolas para os pacientes. sua volta. Falaremos de locus de controle externo
Nossos comentrios vo orient-los sobre se o quando a pessoa atribui os acontecimentos e sua
que tm grave ou pode esperar. Somos uma prpria vida a fatores externos imodificveis, que
referncia externa que indica um rumo. Por a manipulam sem que ela possa evitar.
162 FRANCISCO BORRELL CARRI

Em casos exagerados de locus de controle um barco, no diga a eles o nmero de rvores


externo, podemos ter uma autoestima notvel que devero cortar; em vez disso, explique os
e, no entanto, no sermos capazes de colocar a mundos que podero visitar aventurando-se
vontade em movimento, porque no pensamos pelos mares. Como consequncia, a chave para
que est a nosso alcance transformar X, seja modificar uma conduta s vezes est em uma
X o hbito de beber, nossas relaes familiares nova maneira de imaginar.
ou de trabalho ou qualquer outro hbito ou
outra situao a ser modificada. tico influenciar os pacientes?
Na verdade, o locus de controle est muito Vamos recapitular. Descrevemos com pro-
relacionado com a percepo de eficcia. Se tive- fundidade algumas tcnicas de persuaso e,
mos experincias de fracasso tentando parar de contudo, persiste uma dvida: estamos legiti-
fumar, plausvel que pensemos coisas do tipo: mados para usar essa tecnologia? No estamos
criando um cenrio em que o paciente est em
No vou ser capaz. clara inferioridade em relao ao profissional?
No serve de nada me esforar, porque Alguns profissionais pensam: Para que vamos
tenho pouca fora de vontade. convencer os pacientes, por acaso eles j no so
S consigo estragar a minha vida. crescidinhos para decidir o que querem?. Sim,
A culpa da indstria do tabaco, que faz porque somos, entre outras coisas, profissionais
propaganda enganosa. da persuaso e da influncia. E ento surge uma
dvida tica... Ser que isso no vai contra a
Tudo isso leva a reforar um locus de con- autonomia do paciente?. Vamos esclarecer
trole externo. No entanto, se dizemos para ns esses conceitos.
mesmos: Em primeiro lugar, no podemos ver a au-
tonomia do paciente como algo independente
Outras vezes tive sucesso em empreendi- de qualquer influncia, como se fosse um ser
mentos mais complicados. abstrato que decide pelas costas de seus amigos,
Se me propuser a isso, vou ser capaz, porque da famlia, das leituras... e, naturalmente, dos
todos acreditam que tenho muita fora de profissionais que podem prestar assessoria. Na
vontade. No posso decepcion-los. relao fiduciria proposta por V. Camps (2001),
O segredo comear e depois lutar dia a dia, ocorre um pacto de confiana que nos leva a co-
em vez de pensar Eu no vou conseguir operar para alcanar um fim. A viso romntica
fazer isso. de um paciente que pega os dados que recebe e
os processa como se fosse um computador para
Esses pensamentos reforariam o locus gerar sua verdade deve ceder espao para uma
interno. As estratgias cognitivas para trans- viso mais humana: somos seres sociveis, vive-
formar crenas tm, por isso, um papel. O mos em uma comunidade em que o mais normal
primeiro passo para fazer alguma coisa nos influenciarmos mutuamente.
imagin-la positivamente, porque o simples Isso quer dizer que temos o direito de tomar
fato de fazer isso ativa emoes que tornam decises pelo paciente, base do paternalismo?
a ao incontrolvel. Modificar a vontade Tambm no isso, apesar de que, excepcional-
de uma pessoa significa mudar o que ela vai mente, vamos precisar tomar algumas decises
imaginar! Nisso consiste o que chamvamos pelo paciente (p. ex., quando ele mesmo pede e
carregar as pilhas (manter ou preparar uma nesse caso deixa de ser paternalismo , ou quan-
mudana) visualizando cenas positivas. Na do est impossibilitado para raciocinar) e para
imaginao est a chave da vontade. o paciente (procurando benefici-lo, nunca em
Algum disse isso com palavras muito sim- proveito prprio). Mas, em geral, dispensvel
ples: Se voc quer que nufragos construam dizer que defendemos um modelo com base no
ENTREVISTA CLNICA 163

dilogo entre adultos. No entanto, esse dilogo obter um resultado (geralmente monetrio)
assimtrico. preciso admitir que, comumente, pouco ou nada justificvel. No estamos falando
o profissional da sade est mais prximo do do profissional honesto, centrado nas crenas
conhecimento cientfico da realidade. No seria do paciente, atento a que ele possa express-las
lgico que nos mostrssemos despreocupados (lembra da resposta avaliativa, desenvolvida
ou ociosos diante de um paciente com muitos anteriormente?). Como tambm indicam Vic-
fatores de risco cardiovasculares que manifesta tria Camps (2001) e Diego Gracia (1991), a
estar pouco preocupado com o assunto. A pos- tica se desenvolve sobre o plano de uma comu-
tura de que nossos conhecimentos so relativos, nicao virtuosa e honesta. Apurando o conceito,
discutveis e que, resumindo, ningum dono falamos de persuaso virtuosa (Tabela 4.11), em
da verdade absoluta, ignora que, diferentemente uma linha semelhante de comunicao racional
de um bate-papo, ns falamos em nome da de Habermas (1987). Dediquemo-nos a fundo
comunidade cientfica. Quando dizemos a um na tarefa de influenciar eticamente e com res-
paciente que ele tem 25% de risco de sofrer ponsabilidade: nosso papel social, e para isso
um acidente cardiovascular nos prximos 10 estamos legitimados (mais do que isso, para isso
anos, nossa previso no pode ser comparada a tambm somos pagos). Pode ser que dentro de
uma simples opinio, seno que, em termos 100 anos os mdicos contemplem nossos con-
estatsticos, ser verdadeira. Se admitirmos essa selhos com um sorriso de comiserao, como s
diferena entre opinio e fato cientificamente vezes fazemos com nossos bisavs. Mas alm dos
comprovado (com as limitaes prprias de contedos, tambm julgaro nosso empenho por
cada momento histrico), admitiremos que, entregar para toda a comunidade, sem exceo
eticamente, temos o dever de transmitir essa nem discriminao, o que o estado dos nossos
diferena e esse conhecimento ao paciente. Ou conhecimentos pode oferecer, sem dogmatismos,
ser que o conceito de autonomia no passa mas tambm sem preguia.
de uma desculpa para economizar o esforo de
persuaso? Respeitar e sermos tolerantes com a Tabela 4.11 Persuaso virtuosa
liberdade do paciente no nos autoriza a perma-
necer comodamente passivos. Ambos os interlocutores tentam entender-se, ou
seja, tentam compartilhar uma informao para alcan-
A chave para entender e situar nosso papel ar um objetivo (em geral, restabelecer, melhorar ou
aceitar que somos parte da liberdade do paciente. preservar a sade do paciente).
Somos mais um elemento de influncia, dos
Como prossionais, transmitimos a informao de que
muitos que ele tem (a televiso, o farmacutico, possumos conhecimento dedigno e, quando no assim,
os amigos, a famlia). Nossas recomendaes indicamos nossas dvidas ou as da comunidade cientca.
sero sempre isso, recomendaes. Por isso, no Da mesma forma, evitamos transmitir uma segurana
devemos cair na iluso de acreditar que somos que de fato no temos sobre um diagnstico ou um
poderosos a ponto de poder anular seu livre processo teraputico.
discernimento. Teremos a margem de influncia Esforamo-nos para adaptar um conhecimento cient-
que o paciente nos conceder. Em uma socieda- co realidade do paciente.
de hiperinformada, poucos so espectadores O esforo para persuadir sempre feito para o pa-
passivos e acrticos. E os charlates? Claro que ciente, no para demonstrar de maneira narcisista o
eles existem, mas essas pessoas sabem que sua quanto somos bons nisso.
influncia est direcionada para fins desonestos Sempre evitar tentar gerar no paciente uma conduta
e, em geral, para cultivar seu interesse cremats- que no seja destinada ao seu bem-estar (ou que,
tico. Nesse sentido, manipula a vontade de seus inclusive, possa prejudic-lo), para conseguir algum
benefcio econmico ou de prestgio pessoal.
pacientes aquele que diz meias verdades para
164 FRANCISCO BORRELL CARRI

Resumo
Entrevista semiestruturada para a parte Tomar precaues e concluir a entrevista:
resolutiva: No hesite em voltar aqui (ou entrar em
Informar sobre a natureza do problema. contato comigo) se....
Enunciao.
Enunciao simples: O senhor tem... Ms notcias:
Enunciao mltipla: Encontrei no se- Cuidar do ambiente.
nhor vrios problemas... Dar prioridade a investigar o que sabe e o
Enunciao parcimoniosa: Voc est com que deseja saber o paciente.
um problema que devemos ir estudando Notificao neutra, valorizada, contraditria
Enunciao autoritria: Gostemos ou e compensada.
no, o senhor est... Acomodao.
Propor um plano de ao em um clima de Erros na emisso de informao
dilogo. No informar sobre a orientao diagns-
Delimitar o conhecimento preliminar: O tica.
senhor est com a presso alta. O que sabe
Ignorar o fato de a conquista de um cum-
sobre isso?.
primento teraputico adequado ser um
Exemplificar: Seus brnquios esto como
processo que ocorre com sucessivas visitas,
chamins cheias de fuligem.
e no um trabalho de um dia s.
Racionalidade da medida teraputica: Es-
ses comprimidos fazem com que o sangue No saber trabalhar em equipe com os en-
fique menos espesso. fermeiros ou o farmacutico comunitrio.
Instrues por escrito. No delegar tarefas educativas.
Uso de termos muito cultos ou mdicos
Explicar o tratamento e a evoluo prevista. (jargo).
Vou receitar ao senhor XXX. J tomou Acompanhamento precrio ou inadequado.
isso alguma vez? Informao no adaptada s necessidades do
De forma rotineira: O senhor alrgico paciente.
a... Dizer o que outro profissional far ou deveria
O mais provvel que comece a sentir fazer.
melhora em... Valorizaes indevidas.
Falar de hipteses.
Comprovar a compreenso e/ou consenti- Falsas esperanas.
mento do paciente: Dar um bola fora e sair correndo.
Poderia repetir como vai tomar esses Anjo da verdade.
comprimidos? Notificao contraditria.

Modelo de inuncia interpessoal


Modalidade Conselho Persuaso Negociao Pedido
A inuncia Consolo Persuaso Negociao por Pedido:
inaparente inoculado motivacional deslizamento Cordial
Sugerido
Modelagem de
comportamento
A inuncia Conselho Persuaso Negociao Pedido explcito
xplcita
e explcito confrontativa posicionada
Direo da Unidirecional Bidirecional Bidirecional Unidirecional
inuncia
Graus de Resoluo Resoluo Resoluo Resoluo
liberdade eletiva eletiva forada forada
ENTREVISTA CLNICA 165

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Captulo 5

O PACIENTE OPINA

IDEIAS-CHAVE

O que marca autnticas diferenas entre os profissionais da sade no tanto o uso do poder, mas o
seu comprometimento com o sofrimento do paciente. Discutir, corrigir, persuadir, negociar... tudo se
justifica quando feito para o paciente.
impossvel persuadir se o clima da relao for antagnico.
Pensar que um bom entrevistador nunca vai precisar negociar ou impor nada uma viso romntica
e perigosa que deixar nas mos do improviso as situaes mais difceis.
O paciente tem direito a discordar de nosso critrio, e nem por isso a relao de confiana ir deteriorar.
Antes de justificar e impor nosso critrio, permita que o paciente se explique... ou seja, avalie as crenas
ou opinies do paciente.
Saber at onde podemos dizer sim e quando temos o dever de dizer no nos leva a ser mais assertivos
e, consequentemente, mais abertos ao dilogo.
No existe atitude de negociao se no estivermos dispostos a ceder. Aquele que quer apenas convencer,
custe o que custar, no est negociando e, possivelmente, nem sequer dialoga.
Transformao oculta: o paciente nega, mas no fundo conseguimos convenc-lo. Vice-versa: simula
concordar.
Nvel da negociao: baixo quando a pessoa no demonstra excessivo interesse em alcanar seu objetivo;
alto quando expressa uma necessidade absoluta de alcanar o que se prope.
Quase nunca queremos negociar. Por isso, quando o profissional forado a faz-lo, quase sempre deve
vencer um primeiro impulso emocional de irritao ou preguia.
Quando cedemos, que pelo menos seja para fortalecer a aliana teraputica.
Sempre devemos formar nossa prpria ideia sobre o que est acontecendo com o paciente.
Nada pior para um profissional da sade do que cair na sndrome de inspetor.
Quase sempre os acordos feitos a partir de um dilogo honesto so melhores do que as propostas iniciais
que havamos imaginado.
Uma relao de confiana sempre vale mais do que o preo de ceder a um exame complementar.
Quase nunca adequado ceder sobre o significado de determinados sintomas, mas quase sempre
possvel individualizar os tratamentos de acordo com as preferncias do paciente.
168 FRANCISCO BORRELL CARRI

Habilidades bsicas na persuaso Paciente (expressa dvidas): No sei, o sabo


e na negociao vai me dar muita coceira.
Enfermeira (resposta justificativa, sem
O clnico que conversa com seus pacientes oferece vontade de que exista bidirecionalida-
o melhor de sua amizade. Wagensberg acredita de): No sabe que o que coa sara? E
que conversar o melhor treinamento que pode depois de lavar vai aplicar iodo. Tem de
ter o ser humano para navegar pela incerteza, e fazer assim...
ainda que uma boa lio uma boa conversa Paciente (adota uma posio e impe uma
(Wagensberg, 2002). Ns, os clnicos, somos negociao): No seria melhor que o
especialistas em incerteza. Pretendemos saber al- mdico me visse?
guma coisa desse ser humano que nos entrega sua Enfermeira (cedncia condicionada): Cla-
intimidade... Mas ser que isso no pretender ro que sim, quando for necessrio. Nesse
muito? Ser que muitas vezes no estamos nos caso, estamos trabalhando em conjunto,
movendo no limite de uma pantomima, de um te- e ele vai examinar sua ferida na semana
atro no qual temos o papel de sabe-tudo, de ilustres que vem. Enquanto isso, estou encarre-
intrpretes da realidade? No podemos aceitar esse gada de controlar essa pequena infeco.
papel sem uma pontinha de rebeldia, sem de vez
em quando fazer com que a sociedade se lembre O que para muitos seria persuaso, na
de que no temos poderes taumatrgicos (que faz verdade foi negociao. A enfermeira no tinha
milagres). Por isso, comunica com inteligncia previsto que o mdico fizesse um controle da fe-
o profissional que vai do conselho sugesto, rida. Tambm no queria ceder automaticamen-
do imperativo opinio. Esse profissional com te, uma vez que interpretava isso como admitir
diferentes tons apreciado porque mostra onde certa desvalorizao de seu papel profissional. Se
existe a certeza e onde ela acaba, at onde vai a perguntssemos aos protagonistas do dilogo,
cincia e onde comea a f, ou a boa f. s vezes, provavelmente no seriam conscientes do que
o paciente procura justamente isso: no tanto aconteceu, mas a partir do modelo de influncia
cincia, mas um pouco de sabedoria. Sabedoria, (lembre-se da Tabela 4.8) fica claro que estamos
uma forma de saber depurada pela bondade. Uma diante de uma negociao.
forma de exercer o poder de especialista, com o Em geral, damos mais conselhos e ordens do
compromisso de no causar mal ao paciente ou, que persuadimos ou negociamos. Contudo, os
no mnimo, de tentar minimiz-lo. Colocar o dilogos mais difceis so os dois ltimos e, em
conhecimento a servio do paciente. particular, aqueles em que negociamos. Pouco
A negociao compartilha com a persuaso se fala de negociao nos manuais de entrevista.
a caracterstica do dilogo, mas se diferencia dela Pode parecer que um bom entrevistador no
porque uma das partes (o paciente, o mdico, precise negociar porque sabe persuadir. Tambm
ou ambos) deseja claramente conseguir algo. No pode parecer que negociar e, principalmente,
deixamos na mo do paciente a deciso de aceitar impor algo que indica o fracasso de uma boa
ou no um determinado compromisso, como no relao. Essa uma viso romntica e perigosa,
caso da persuaso. Tambm no ordenamos, que deixa nas mos do improviso as situaes mais
simplesmente, alguma coisa, porque sabemos complicadas.
que essa ordem no seria eficaz. Observe o O profissional no decide quando negociar.
seguinte exemplo: Na maioria das vezes, o paciente quem fora
isso. Por exemplo:
Enfermeira (ordem gentil): Vai fazer o
curativo na ferida da seguinte forma: E: Voc vai tomar esses comprimidos a cada
primeiro vai lavar com gua e sabo e seis horas e...
logo em seguida... P (duvidando): No sei, no sei...
ENTREVISTA CLNICA 169

E (impondo): Sim, sim, vai tomar os com- certa habilidade em comunicao). Contudo, a
primidos, porque do contrrio a ferida atitude necessria para dar uma resposta avalia-
pode piorar muito. tiva estar aberto s sugestes do paciente, estar
disposto a se aproximar de seus desejos e, inclu-
O final de muitas divergncias a imposi- sive, a ceder. Vejamos como continua o dilogo:
o... Mas a imposio tambm uma forma
de negociar. A primeira e mais importante Pediatra (resposta avaliativa): No acha
mensagem deste captulo : antes de justificar e isso muito vivel, no ?
impor nosso critrio, permita ao paciente que se Me (a me se posiciona): Ms que vem eu
explique... ou seja, avalie as crenas ou opinies volto a trabalhar. Preferiria parar de ama-
do paciente. o que chamamos de resposta mentar para poder fazer uma adaptao
avaliativa (ver O que o faz pensar isso?), mamadeira nessas ltimas semanas.
porta imprescindvel para persuadir e negociar. Pediatra (legitima a opinio contrria para
Portanto, esta seria a entrevista semiestru- abrir um espao para a negociao ou
turada para a parte resolutiva: persuaso): natural que esteja impa-
ciente para comear com a mamadeira.
Detectar resistncias. Mas talvez no seja uma questo de tudo
Resposta avaliativa e explorao de crenas. ou nada, no acha?
Persuadir ou negociar, conforme o caso. Me:Vou contratar uma senhora para cuidar
Combinar um plano. dele durante as manhs, me diga o que
Tomar precaues. posso fazer.
Finalizar a entrevista.
Nesse ponto, preciso medir bem, por um
conveniente fazer uma primeira aproxi- lado, o que a confiana do paciente e, por
mao a essas habilidades como um todo antes outro, quais so os nossos objetivos (equilbrio
de concentrar nossa ateno na negociao. confiana-finalidades). Para no forar a si-
tuao alm do que razovel, o pediatra opta
Quando o paciente no concorda por dizer:
A parte resolutiva da entrevista comea quase
sempre com a enunciao ou proposta de um Pediatra (empatia): Compreendo sua situa-
diagnstico (ou com a caracterizao do pro- o. (Legitima) lgico que voc vai
blema) e com um plano de ao. Vejamos o que achar mais prtico o desmame. (Negocia)
ocorre quando o paciente manifesta dvidas, No seria possvel manter o aleitamento
por exemplo: s tardes pelo menos durante algumas
semanas?
Pediatra (aps pesar e examinar o beb): O Me: Acho muito complicado. No sabe a
menino est crescendo muito bem. Seria vida estressada que eu tenho.
adequado manter o aleitamento materno
por mais alguns meses. A interveno do pediatra foi negociadora,
Me (insegura): No sei, no acho... equivalente a: No precisa ser tudo ou nada,
por que no experimentar uma atitude inter-
Nesse ponto, o profissional pode continuar mediria?. Mas a resposta da me outra vez
como se nada estivesse acontecendo, enfatizar muito clara e por isso ele decide ceder. Contudo,
seus argumentos (o que chamamos de resposta mesmo cedendo, existe um detalhe de mxima
justificativa, pouco efetiva) ou ainda parar e importncia. Se, por exemplo, ele disser em um
avaliar as dvidas da me (resposta avaliativa, tom cordial: Ento, no se fala mais nisso. Vou
que somente est ao alcance de profissionais com aconselhar a senhora sobre como mudar para o
170 FRANCISCO BORRELL CARRI

aleitamento artificial, etc., ser muito diferente que chamamos de sndrome de inspetor),
de dizer, em um tom contrariado: Bom, voc pois corre o risco de cometer grandes erros.
quem sabe. Vou aconselhar a senhora.... A Quase sempre os acordos feitos a partir de
postura mais inteligente, uma vez que cedemos, um dilogo honesto so melhores do que as
fazer isso ganhando em aliana teraputica, e no propostas iniciais que havamos imaginado
como se tivssemos perdido a investida ou como antes de resolver a entrevista. Isso supe as-
se estivssemos irritados ou esperssemos que sumir a atitude de estar dispostos a repensar
mais adiante o paciente fosse devolver o favor o plano que havamos nos proposto acre-
que agora fazemos a ele. ditando que o paciente tem alguma coisa
interessante para acrescentar, e no escutar
Conceitos iniciais relativos simplesmente para deix-lo conforme.
participao da pessoa que procura Temos todo o direito (e tambm o dever)
uma consulta de tentar convencer aqueles que nos consul-
No fragmento analisado, observe que: tam. Mas no podemos esquecer que muitas
negociaes se ganham simplesmente dando
O objetivo no transmitir nossa verdade, uma margem de deciso ao paciente, por
mas procurar de forma conjunta, adulta e exemplo: De qualquer maneira, se esse pla-
responsvel, o melhor plano de ao. Todos no no o convence, prefiro que me diga isso,
devemos ganhar, tanto o paciente quanto o e no agir contra a sua vontade, entende?
profissional. Afinal de contas, o paciente o senhor.
O ponto crucial da participao do paciente
que o clnico entenda que ele tem todo Interagir com as crenas e emoes do
o direito de fazer isso. Para tanto, preciso paciente
legitimar suas opinies, principalmente as Vamos imaginar que por meio da resposta
divergentes: Tem todo o direito de no avaliativa e das tcnicas de apoio narrativo
concordar comigo (ver Figura 5.1). conhecemos as emoes e as crenas de um
Permitir a divergncia no significa que indivduo. Como interagir com elas?
devemos agir de maneira contrria aos Digamos, em primeiro lugar, que tentaremos
nossos princpios ticos. Mais precisamente, transformar somente aquelas ideias do paciente
somos mais tolerantes e escutamos com mais que possam interferir no nosso plano teraputico
calma quando sabemos claramente o que ou impliquem perigo para sua sade. Seria o caso,
devemos nos recusar a fazer: licenas mdicas por exemplo, de um paciente que confessa estar
injustificadas, diagnsticos incertos, etc. visitando um curandeiro para fazer um tratamen-
Mas tambm devemos colocar na balana to de aromaterapia e de imposio de mos. No
quanto vale a confiana do paciente. Por vamos opinar sobre isso, a no ser que seja necess-
exemplo: o paciente solicita um exame que rio. Seguiremos a norma de evitar divergncias
no est indicado, mas notamos que se no gratuitas que possam estragar o clima da relao.
concordarmos iremos perder o paciente... Outras vezes, estamos na situao contrria:
Qual o preo desse exame complementar o paciente quem evita assumir uma postura a
se comparado ao rompimento da aliana respeito de uma proposta, como se tentasse no
teraputica? Quando h uma quebra de se comprometer. As conversas com os adolescentes
confiana, o paciente est sujeito a peregri- so clssicas: vale mais quem fala e como fala com
nar por diferentes servios de urgncia e, no eles do que o contedo em si. Outra possibilidade
final disso, a conta para a sade pblica ser que sejam pacientes muito reservados, nos quais
inclusive superior ao exame que tentvamos a indiferena pode ser confundida com ceticismo.
evitar. Nada pior para um profissional da Tambm pode ser que o paciente no se atreva
sade do que encarnar o papel de inspetor (o a opinar ou simplesmente que algo coisa esteja
ENTREVISTA CLNICA 171

Tcnica fundamental:
resposta avaliativa

O paciente no tem O paciente tem suas ideias claras


suas ideias claras Legitime divergncias:
Investigue as emoes importante que me
Vejo que est em dvida... diga o que pensa...

A divergncia afeta...

O diagnstico O tratamento

Tcnica fundamental: assuma


uma atitude de ceder, mas
sabendo exatamente
quando deve dizer no.

Quase nunca ceda no signicado Procure um modo de individualizar


da doena os tratamentos

Aceite uma segunda opinio

Em caso de ceder, minimize os riscos:


No adiantar resultados que ainda ignora
Evitar certezas sobre o que o paciente
tem ou no tem
Evitar profecias: Se zer isso, o que
vai acontecer que...

E se preciso dizer no?

Argumente o no.
No torne a discusso pessoal.
Invoque as normas gerais de cumprimento obrigatrio.
Se insistir, tcnica do disco arranhado*

Figura 5.1 O paciente expressa dvidas quanto ao nosso plano.


* N. de R. T.: Refere-se ao fato de o prossional ter de repetir a informao vrias vezes de maneira enftica, o que ser mais abordado
nas prximas pginas.
172 FRANCISCO BORRELL CARRI

fervendo em sua cabea, mas ele no saiba defini- Transformao de ideias: Esses compri-
-la. Se depois de dizer no vejo o senhor muito midos que estou indicando tambm agem
convencido, ainda no obtm uma resposta muito rpido. Veja, por exemplo, os compri-
plausvel, evite uma atitude detetivesca e prossiga midos que as pessoas que sofrem um ataque
como se ele estivesse de acordo. do corao colocam embaixo da lngua: so
impossvel convencer algum se o clima absorvidos mais rpido do que uma injeo.
da relao antagnico. Nesse caso, podemos Se isso o que quer, esses comprimidos so
impor ou ceder, mas quase nunca transformar perfeitos.
ideias ou crenas. Dando como certo esse clima Explorao de consequncias: Sempre vai
de cooperao, veremos a seguir trs diferentes querer uma ao rpida?... A ao rpida de
nveis de interao com as crenas errneas dos um medicamento tambm vai ser rpida
nossos pacientes: em seus efeitos colaterais, como uma reao
alrgica. Estaria disposto a suportar uma
Contraposio: Est confundindo, essa reao alrgica mais forte do que o normal
pomada no apenas no cura os fungos, para ganhar em tempo?
como tambm os favorece. A contraposio O paciente afirma que os nicos remdios
a tcnica que usam os profissionais sem bons para ele so as ervas, porque so pro-
uma formao especial em entrevista clnica dutos naturais.
e pode ser adequada para muitas situaes. Contraposio: Esse medicamento que
Transformao: tambm contrape uma estou receitando vai ser melhor do que as
outra ideia crena do paciente, mas faz isso ervas para o seu caso.
aproveitando alguma ideia prpria dele. No Transformao de ideias: A maior parte
Captulo 4, indicamos como exemplo: A dos medicamentos proveniente de plan-
senhora pensa que uma escrava da insulina, tas ou de substncias naturais. A nica
mas ser uma escrava do diabetes justamente coisa que muda que em vez de medir
se no usar a insulina. A frmula geral para em pitadas, medimos em miligramas, e as
produzir esse tipo de mensagem seria: se substncias so mais puras e com controle
realmente quiser... o que deveria fazer ... de qualidade.
assim como voc mesmo j desconfiava. Explorao de consequncias: O senhor
Explorao de consequncias: no tenta- quer evitar ingerir produtos qumicos em
mos convencer o paciente, o que fazemos toda e qualquer circunstncia? Percebe que,
provocar um dilogo no qual exploramos nesse caso, deveria deixar de comer muitos
para onde nos levam (o levam) as crenas dos alimentos cotidianos?
que ele defende. A frmula geral seria: Se
isso fosse assim... no final o que ocorreria Uma pergunta que surge muitas vezes :
que..., mas em um contexto de dilogo, quando devemos utilizar o medo? O seguinte
no qual o prprio paciente encontra as exemplo oferece a oportunidade de estudar
respostas. esse caso.

A seguir, alguns exemplos: Usar o medo. Exemplo prtico


O exemplo anterior trata de um paciente que
O paciente afirma que quer injees porque sofre de retorragias e em quem detectamos um
o remdio age mais rpido quando entra plipo. Havamos recomendado, sem sucesso,
diretamente no sangue. uma exrese do plipo.
Contraposio: Est enganado, no seu O uso do medo tem uma limitao: se o
caso no h razo para desejar uma ao to paciente no visualizar um comportamento
rpida. concreto para mudar e um benefcio associado,
ENTREVISTA CLNICA 173

Uma explorao necessria


Abreviaes: P: paciente; E: entrevistadora.

TAREFA DILOGO

E: Outro dia expliquei ao senhor a necessidade de realizar


uma colonoscopia. O senhor parecia muito resistente...
Teve tempo de pensar sobre essa deciso?

P: Sim, e continuo pensando que melhor no fazer o


A postura do exame.
paciente negativa

E: Respeito sua opinio, mas gostaria de saber os seus


Legitima a postura motivos.
do paciente P: um exame muito doloroso. Tenho um amigo que fez
e continua tendo dores.

E: A verdade que entendo o senhor, realmente no


Empatiza
agradvel...

E: ...mas tenho medo de que ser ainda pior se o senhor


Transformao de ideias
no zer o exame, porque cedo ou tarde poderemos
ser obrigados a fazer alguma coisa, que poderia ser
at pior.
P: Pior?

E: Sim, eu garanto ao senhor que existem muitas coisas


Utilizando o medo que so piores do que a colonoscopia. Mas no vamos
para depois confront-lo olhar para o lado negativo, vamos olhar para tudo o que
com a perspectiva vamos ganhar se zermos o exame agora: primeiro,
de benefcio vamos poder retirar o plipo que encontramos e que
est causando sua anemia e, alm disso, vamos poder
analisar se bom ou ruim.
P: isso que me deixa com medo, que seja ruim.
E: Nisso est completamente errado. O que mais deveria
Nova tentativa de dar medo no saber de nada, como agora. Porque
transformao de ideias se for ruim, vai poder operar e tomar medicamentos.
P: Com o azar que costumo ter...
E: O senhor acha que necessariamente tem que ser
ruim...
P: Com certeza vai ser ruim, comigo sempre ruim...

E: Deixe que lhe diga uma coisa: no fundo, o senhor pensa


Interpretando o que, se esquecer o plipo, ele vai esquecer o senhor,
entendimento do paciente no mesmo?
P: Acho que sim... mais ou menos.

E: Mas o caso que, se for ruim, vai ser ruim, mexamos


Nova transformao de nele ou no. E se for bom, o senhor vai poder car
ideias, pois usa as crenas tranquilo.
do prprio paciente P: Sim, imagino que normal pensar isso...
174 FRANCISCO BORRELL CARRI

E: Sem dvida. Muitas pessoas passam por isso a cada


Persuaso por identicao ano e, na pior das hipteses, o plipo retirado sendo
do tipo como a maioria necessrio fazer um tratamento, mas elas j podem
das pessoas car tranquilas.
P: Mas que eu tenho a impresso de que co mais
tranquilo se no zer nada.

E: No acredite nisso. Antes de saber que tinha o plipo,


Reinterpreta os possvel que isso fosse verdade, mas agora s vai
sentimentos do paciente car tranquilo se zer a colonoscopia... Ou estou
enganado?
P: No, no, no fundo tem razo.

existir o perigo de que desloque o medo para a Sra. Gertrudes, esse ltimo exame
fonte de onde partiu, ou seja, para a consulta e contundente. Seu rim est comeando a
o profissional. Isso, alis, no deveria diminuir no funcionar to bem e isso por causa
o bom uso do medo, isto , uma mensagem do diabetes mal controlado. (Plano de
negativa confrontada com um plano de ao ao) muito importante que leve isso a
e com o benefcio que possvel obter. Por srio, e o primeiro passo aplicar insulina
exemplo: noite, como ensinamos para a senhora,
e tomar os comprimidos do jeito certo.
Enfermeira (mensagem negativa com comple- (Exigncia de comprometimento) Para
mento visual): Se no escovar os dentes, garantir, faremos controles semanais, a
voc ter cries e ficar com a boca como senhora concorda?
a dessa fotografia. (Plano de ao) Mas
se escovar os dentes todos os dias, pelo Esse tipo de estratgia transmite ao paciente
menos de manh e noite, do jeito que nosso interesse em elevar o nvel de comprome-
expliquei (expe benefcio), vai manter os timento na relao assistencial. Contudo, evite
dentes to brancos como os dessa outra um estilo histrinico, uma vez que facilmente
fotografia. (Facilitando o comprometimen- pode cair em charlatanismo. Na Tabela 5.1, re-
to) Ento... o que voc vai fazer? sumimos as habilidades para confrontar opinies
Enfermeira (mensagem negativa): Ao em um clima de dilogo.
ganhar peso, o acar, a presso e o
colesterol dispararam. Tudo isso pre- Negociao por deslizamento e
judica as artrias do corao e a retina. negociao explcita
(Plano de ao) Contudo, se levar muito A negociao implcita ou por deslizamento
a srio o plano de exerccios que vou tem grande importncia em todos os mbitos
explicar (expe benefcio), pode voltar ao de nossa vida. definida como aquela negocia-
seu peso em questo de alguns meses. o na qual no se busca um acordo explcito,
(Facilitando o comprometimento) Vale a simplesmente uma das partes pede alguma
pena, no acha? coisa e deixa em mos da outra a resoluo do
conflito. caracteristicamente realizada em
O mesmo exemplo, mas executado de ma- dois passos:
neira um pouco mais dramtica:
Primeiro passo. Em algum momento da
Entrevistador (mensagem negativa usando entrevista, um dos protagonistas demonstra ter
palavras de alto contedo emocional): uma expectativa. Trata-se de uma expectativa
ENTREVISTA CLNICA 175

Tabela 5.1 Chaves para confrontar opinies em Segundo passo. A outra parte (muitas vezes
um clima de dilogo o profissional) no aborda essa expectativa
Nvel emocional: sem vencedores nem vencidos, em um diretamente, mas em determinado momento
clima emptico em que predominam as cedncias, a cede a ela ou deixa subentendido que ambos os
legitimao e a normalizao. atores chegaram a um acordo (mesmo que no
Nvel tcnico: tenham falado do assunto). Por exemplo:
Proposta do prossional:
Exemplo: Para mim, entender o que deveramos
fazer ... Paciente: Minhas costas melhorariam
Detectar expresses de dvida, resposta avaliativa muito com uma fisioterapia (referindo-
e identicao de crenas: -se a ser encaminhado a um servio de
Exemplo: Acho que isso que eu disse no conven- reabilitao).
ceu a senhora..., Estou muito interessado em sua
Profissional (em outro momento da en-
opinio.
Legitimar e normalizar a divergncia: trevista): Vamos recomendar ao senhor
Exemplo: alguns exerccios de ginstica para fazer
Legitima: Fez muito bem em me dizer isso. em casa e massagens. Se no melhorar,
Normaliza: Muitas pessoas pensam isso. talvez eu encaminhe o senhor para um
Criar um espao para contrapor argumentos:
servio de reabilitao.
Exemplo: Escutei o senhor com ateno; permita
agora que exponha meus argumentos e, logo em
seguida, se quiser, poderemos discuti-los. As divergncias ou as expectativas so insi-
Cedncia real, adiada, condicional e intencional: nuadas e se espera que a outra parte (em geral,
Exemplo (cedncia real): Na minha opinio, bom aquela que detm o poder) faa uma proposta
fazer.... (Cedncia adiada): uma boa ideia fazer
construtiva, para evitar ao mximo que a relao
um exame, mas primeiro deve consultar com um en-
docrinologista. (Cedncia condicionada): Na minha se desgaste.
opinio, no m ideia fazer uma tomograa se no Qualquer negociao por deslizamento
houver melhora em algumas semanas. (Cedncia in- pode se tornar explcita se uma das partes adota
tencional): Vou levar sua sugesto em considerao. uma postura, isto , manifesta com suficiente
Trabalhar com crenas: comparao, transformao
clareza o que pretende conseguir do encontro.
e explorao de consequncias:
Exemplos: Nesse caso, ser necessrio um acordo ou um
Comparao: Hoje em dia, na verdade pensa- desacordo. Existem duas barreiras para uma
mos... negociao proveitosa: a) O profissional teme
Transformao: Se realmente quer... o que deve- que, se ceder, poder incorrer em m prtica, mas
ria fazer ... assim como voc mesmo suspeitava.
de que serve o melhor dos conselhos se no for
Explorao de consequncias: Se isso fosse
assim... no nal o que iria acontecer que.... aceito por quem deve coloc-lo em prtica? b) O
Recusar/ceder/acomodar: paciente, por sua vez, s vezes no sabe distinguir
Exemplo (recusar): A emisso desse atestado entre pedir e exigir: Quero isso e acabou, e o
mdico totalmente impossvel, e no faz sentido senhor vai me dar!. Isso ocorre simplesmente
continuar discutindo esse assunto. (Ceder): Sim,
por falta de bons modos? Por um lado, algumas
concordo, chegou a hora de mand-lo para um es-
pecialista. (Acomodar): Vamos tentar fazer o que pessoas tm a tendncia de aplicar o velho afo-
o senhor quer, mas sem machucar seu estmago. rismo: Por que vamos discutir se podemos brigar.
Acordo e fechamento: Por outro, tambm pesam dcadas de relao
Exemplo: Portanto, ca combinado que o senhor... autoritria. Nesse clima, o paciente aprende que
e se mesmo assim no se sentir bem, no tenha
sua opinio s levada em considerao quando
dvida em....
exige e, consequentemente, planeja um dilogo
duro. Convidamos o leitor para que observe
os inmeros pacientes que no momento de
que, no fundo, ele tem medo que no seja aten- fazer uma solicitao demonstram nervosismo
dida de modo correto pela outra parte. Contudo, e tenso. Talvez tragam algum plano na cabea:
no insiste nela. Se ele disser que no, vou dizer tal coisa e vou
176 FRANCISCO BORRELL CARRI

amea-lo com tal outra. Essa expectativa de Dizer que no, dizer que sim
enfrentamento faz com que peam as coisas de Infelizmente, so muitas as situaes que devem
forma errada. Estando tensos de modo precipita- ser resolvidas com um no. Sem intenes de
do, sua tenso recebida pela outra parte como sermos exaustivos:
uma ameaa. parecido com uma profecia de Quando solicitado um atestado mdico
autocumprimento: acreditam que sua solicita- com dados inexatos ou falsos.
o no ser atendida, e a prpria forma de pedir Quando solicitado um medicamento
favorece uma resposta negativa. antecipado pela farmcia que no correto
A expectativa antecipada, isto , a previso ou indicado para o paciente.
sobre o que vai ocorrer com as demandas que Quando solicitado um atestado mdico
tenho preparadas, configura a estratgia que o para uma terceira pessoa que no est
paciente utilizar. Um conceito fundamental o presente ou no fez a solicitao de forma
que chamamos de nvel de negociao. Consiste direta.
na nfase que aplicamos para conseguir alguma Quando um empresrio solicita um relat-
coisa. Observe como podem ser diferentes as rio mdico de um de seus empregados.
respostas de um determinado paciente ao receber Quando um paciente solicita uma licena
alta da licena mdica: mdica (ou o fim dela) incorreta.
Quando uma me nos procura para saber
Resposta 1 (quase suavemente): Preferiria sobre o resultado do exame de HIV de seu
ficar mais alguns dias de atestado mdico... filho maior de idade.
Resposta 2 (bruscamente): No me d alta de Quando um marido ou uma esposa solicita
jeito nenhum! Eu no estou bem para trabalhar... um relatrio psiquitrico de seu cnjuge,
com a desculpa de ajud-lo ou para soli-
No segundo caso, o paciente est dizen- citar ajudas oficiais, sem o conhecimento e
do: Se no fizer o que eu digo, teremos uma a presena da pessoa interessada.
discusso. A resposta do profissional demarca Quando qualquer familiar solicita o resulta-
outro nvel de negociao, no mnimo de mesma do de um exame sem a presena do paciente,
importncia. Considere no exemplo anterior exceto no caso de menores de idade.
como teria sido diferente:
Na pgina seguinte, analisaremos uma soli-
Propostas com o nvel baixo: Eu acho que o citao inadequada de psicotrpicos.
senhor j poderia trabalhar... Essa entrevista parece terminar mal, mas, na
Propostas com o nvel alto: Tenho boas not- verdade, termina bem: o profissional indica com
cias para o senhor. Vejo que est perfeitamente toda clareza o uso correto que o paciente deve
bem para trabalhar e, por isso, vou dar sua alta. fazer de seus servios e no se deixa manipular.
Observe o esquema para resolver a entrevista:
Na segunda interveno, o profissional diz
ao paciente: Se quiser, poderemos discutir, mas Em primeiro lugar, necessrio que a de-
no vai servir de nada, porque minha deciso manda fique clara. s vezes, mulheres de
firme. importante que o profissional saiba de idade avanada chegam nos consultrios
modo exato em quais situaes deve dizer no do setor de emergncias com solicitaes
e em quais pode fazer concesses, ajustando seu de psicotrpicos que, obviamente, no so
prprio nvel para no se estender desnecessaria- para elas, mas para um filho adicto a drogas.
mente. comum o paciente iniciar uma solici- No teremos a menor dvida em recusar:
tao com suavidade e elevar o nvel medida Sinto muito, mas no estamos autorizados
que encontra resistncia do profissional. Nesses a emitir esse tipo de receita no setor de
casos, para evitar uma escalada, prefervel dizer: emergncias. E se ela insistir: Veja, minha
Isso est completamente proibido. senhora, essa receita que est pedindo coin-
ENTREVISTA CLNICA 177

Abreviaes: P: paciente; E: entrevistador.

TAREFA DILOGO

E: Ol, Luiz, pode falar.


P: Venho por pouca coisa. Essas duas receitas, s isso.

E: Muito bem... s isso? Bom, vejamos, isso para a


Delimita e esclarece a presso e isso, para os nervos... Quem toma esses
demanda do paciente medicamentos?
P: Minha me. Ela mandou que viesse porque tinham
acabado.
E: Sua me? (Consultando o histrico) O anti-hiperten-
sivo correto, mas esse outro medicamento eu no
receitei para ela.
P: Bom, na verdade para mim. Outra vez estou ten-
tando me livrar das drogas, e isso ajuda muito.
E: Agradeo que tenha sido sincero comigo, Luiz, mas
Mostra as prprias mesmo assim continuo no podendo receitar esse
emoes ao paciente medicamento para voc.
P: No entendo, isso me alivia quando estou com
abstinncia, para o senhor no custa nada e eu vou
passar muito mal...

E: Olha, Luiz, vamos falar seriamente. Se voc vem aqui


Argumenta a recusa para pedir esse tipo de receita, a nica coisa que con-
e impe condies para segue que eu me transforme em mais um fornecedor
um hipottico plano de drogas, no concorda? Se o que voc quer car
teraputico livre das drogas, j sabe que o caminho procurar
a um centro especializado, l que vai receber um
tratamento. De qualquer maneira, se precisa mesmo
tomar algum desses medicamentos, eu devo receitar
sempre sob superviso de seu pai ou de sua me.
P (com sarcasmo): Eu j sou crescidinho, no ?
E: Eu concordo. Por isso estou convencido de que voc
me entendeu bem.
P: Ou seja, no quer me dar a receita?

E: No. Quero pedir que voc me utilize para ajudar


Recusa argumentada
na sua cura, no para piorar a situao.
P: No vou embora se no zer a receita para esse
outro remdio. Preciso dele.
E (preenchendo uma receita): Em compensao, vou
Segue seu prprio plano receitar esse medicamento para sua me, e impor-
ignorando as ameaas tante que se voc deixar de dar para ela...
P (pega a receita e diz em tom de splica...): No custa
nada o senhor fazer a receita para mim.

E: No vou fazer.
Recusa no argumentada: P (um pouco violento): Para mim um problemo e
tcnica do disco arranhado* para o senhor uma bobagem!
E (impvido, nega com a cabea)
P (levanta-se irritado): Todos vocs esto podres e so
uns hipcritas!

* N. de R. T.: Refere-se ao fato de o prossional ter de repetir a informao vrias vezes de maneira enftica, o que ser mais abordado
nas pginas seguintes.
178 FRANCISCO BORRELL CARRI

cide com um produto muito utilizado por como uma rocha, pensar. Talvez fique
pessoas que so adictas a drogas. A senhora furioso e grite antes de ir embora, mas um
est tentando ajudar algum com esse tipo mal menor que preciso suportar. Outra
de problema? Se a resposta for positiva, coisa que faa ameaas. Nesse caso, somos
mostraremos a ela que essa uma forma obrigados a ceder, mas ento j estamos
errada de ajudar e o que deve fazer entrar falando de um delito. A segurana pessoal
em contato com um servio especializado est em primeiro lugar, nada de herosmos.
em reabilitao. De qualquer forma, o pri- Na Tabela 5.2, resumimos as tcnicas de
meiro passo esclarecer a demanda. negociao mais importantes.
O segundo passo pode ser iniciado mos-
trando as prprias emoes (self-disclosure) Nvel e campo de negociao
(Agradeo que seja sincero comigo) ou, J falamos do nvel de negociao, mas vale a
ainda, empatia (Suponho que essa situa- pena aprofundar um pouco mais esse assunto,
o no seja cmoda para voc, nem para uma vez que, s vezes, essa a chave do conjunto
mim). Em seguida, recusar a solicitao da entrevista. Por exemplo:
com autoridade (nvel de negociao
muito alto), por exemplo: Sinto muito, Paciente: Estou aqui outra vez por causa da
mas no posso lhe receitar isso, e depois dor de cabea, mas j vou avisando: no
argumentar a recusa (Se eu lhe receitasse vou embora sem que o senhor pea uma
esses comprimidos, iria me transformar em ressonncia.
um fornecedor de drogas; peo que voc me
utilize para melhorar, e no para piorar sua No devemos nos deixar impressionar
sade). conveniente fazer uma referncia por esse tipo de entrada. Nossas decises so
a um plano hipottico com base em um baseadas principalmente em critrios clnicos.
centro especializado em dependentes de Portanto, devemos realizar um ato clnico lex
drogas: (Se voc realmente quer solucionar artis e decidir em consequncia. Em suma, o
o problema, j sabe que devo envi-lo para que pretenderemos ser primeiro formar uma
o centro X, especializado em drogas). ideia do problema do paciente e abrir assim
Se o paciente persistir em sua atitude, o um ato clnico. Para evitar um enfrentamento
terceiro passo ser recusar e aplicar disco desnecessrio, pode ser muito oportuna uma
arranhado. Existe certa confuso sobre o cedncia intencional diretamente seguida de
que ou no disco arranhado. Por exem- uma anamnese focal:
plo, se dissermos: No posso fazer isso por
tal e tal razo, e diante da insistncia do pa- Mdico (cedncia intencional): Natu-
ciente argumentarmos com mais razes ou ralmente vamos fazer tudo o que for
alterarmos nosso tom emocional, mostrando preciso para chegar a um diagnstico
consternao, irritao ou pressa, no esta- de sua dor de cabea, incluindo uma
remos fazendo uso do disco arranhado. ressonncia, se for o caso. Vejo que hoje
O paciente pensar: Enquanto ele ficar a segunda vez que se queixa de dor de
irritado, haver possibilidades de conseguir cabea... (Reconduo por objetivos
o que quero, porque no final ele vai cansar por meio de um menu de sugestes
e ceder. No entanto, quando nos v mo- que centra a ateno do paciente nos
nocrdios (como repetindo uma mesma sintomas). Desde o ltimo dia em
nota musical), firmes, executando uma que nos vimos, h trs meses, a dor
habilidade que imediatamente reconhece foi semanal, diria ou algumas vezes
como aprendida e muito profissional, durante o ms?
suas expectativas decaem completamente:
ENTREVISTA CLNICA 179

Tabela 5.2 Tcnicas bsicas na negociao


1. Dizer que no, dizer que sim 6. Parntese
Conceito: o prossional sabe com clareza quais so Conceito: adiar a resoluo da demanda, seja evitando
as margens de negociao e sabe conceder ou negar emitir um diagnstico ou indicar uma terapia ou adian-
sem vacilaes. do outra medida solicitada pelo paciente.
Exemplo: Conforme um acordo de toda a equipe, Exemplo: Ainda no conheo o senhor o bastante para
no fazemos receitas de antibiticos antecipadas pela opinar. No momento, no vou receitar esse medica-
farmcia. mento para o senhor, at haver estudado melhor seu
2. Nvel de negociao problema, etc.
Conceito: grau de comprometimento que mostramos 7. Reconduo por objetivos
na consecuo do objetivo. Conceito: desviar o campo de negociao de aspectos
Exemplo: perifricos para questes centrais, como melhorar o
Alto: Vou pedir um favor ao senhor e imploro: no estado de sade do paciente.
me diga que no, porque estou apostando muito Exemplo: No vamos discutir mais se teve ou no
nisso. razo; vamos ao mais importante: pensar no que po-
Baixo: Gostaria de pedir uma radiograa, mas, demos fazer para que o senhor melhore logo.
claro, s se o senhor quiser, porque anal de contas
o senhor quem manda. 8. Recusa argumentada seguida da tcnica de disco
arranhado
3. Campo de negociao Conceito: em primeiro lugar, argumentamos a recusa
Conceito: assuntos sobre os quais pelo menos uma das e, depois, se o paciente ainda insistir, assumimos
partes deseja chegar a um acordo. Para isso, preciso uma postura com um no, sem acrescentar novos
que pelo menos um dos interlocutores assuma uma argumentos nem modicar nosso tom emocional, que
postura, dizendo quais so seus interesses. deve ser constante. Em certo sentido uma tcnica
Exemplo: No estou interessado em seu plano de nal, uma vez que com isso indicamos que no nos
dieta, o que quero que me receite esses novos deixaremos convencer nem mudaremos nossa postura.
comprimidos que queimam a gordura. Exemplo: No posso emitir essa receita, pois piorara-
4. Acomodar as expectativas do paciente mos a situao ao invs de melhor-la... no, no vou
Conceito: resposta avaliativa por meio da qual investiga- receitar... no, sinto muito... no... no....
mos as expectativas e as crenas e aps aplicamos uma 9. Transferncia de responsabilidade
cedncia (real, intencional, adiada ou condicionada). Conceito: encaminha a solicitao do paciente a outros
Exemplo: O que faz o senhor pensar isso? Percebo seu prossionais ou outras pessoas responsveis.
interesse em fazer uma radiograa. Se mais adiante for Exemplo: Sinto muito, no temos permisso para fazer
necessria, no tenha dvida de que vamos fazer; no isso; ou ainda: Com relao ao tratamento para sua
momento, contudo....
queimao de estmago, encaminhei o senhor ao
5. Duplo pacto gastrenterologista e preferiria no interferir no que
Conceito: oferecemos ceder em um ponto em troca ele lhe indicou.
de outra cedncia. Pode ter um valor muito concreto
10. Proposta de nova relao
(Fao esse exame, mas em troca o senhor comea
Conceito: indica uma condio necessria para prosse-
a tomar esses comprimidos) ou simblico (Con-
guir com o contrato teraputico.
siderarei a sua dor de barriga, mas vai reetir sobre
Exemplo: Sem a sua conana, no posso continuar
a depresso que estou observando no senhor).
sendo seu mdico/enfermeiro.
Nesse ltimo caso, possvel que se chegue a uma
situao posterior que chamamos de ruptura do 11. Tomada de precaues
duplo pacto. Conceito: o entrevistador adverte o paciente de uma
Exemplo: Considerarei seu ponto de vista, mas o possvel evoluo desfavorvel e o convida para uma
senhor tambm deveria considerar a possibilidade nova consulta caso ocorra essa situao.
de que talvez exista um aspecto emocional em sua Exemplo: Se notar que as dores aumentam, no hesite
doena. em retornar.
180 FRANCISCO BORRELL CARRI

Observe como as coisas podem se complicar: ruim, mas para ter certeza de que tudo est em
ordem.
Doutor: Vejamos, Sr. Frederico, eu posso
atend-lo, mas no vou pedir uma resso- No primeiro caso, o profissional assume
nncia como quem vai a um supermerca- riscos desnecessrios. J que pedimos o exame,
do e pega um saco de batatas, entende? no vamos adiantar prognsticos... Afinal de
contas, e se depois encontramos uma malforma-
Com essa interveno no h dvida de o congnita? A medicina muito complicada
que estamos expostos a entrar em uma discusso para fazermos papel de adivinhos.
com nuances dramticas. Evite entrar no jogo. Diante de uma exigncia de nvel muito
Voc sabe comunicao e decide o campo de alto, tente ser voc quem domine pelo menos
negociao. O paciente dever se consultar, claro o campo de negociao: Sim, claro que vou
que sim, mas conduza o processo com tato. E considerar a radiografia, mas agora passe para a
se ainda assim o paciente no aceitar uma con- maca, porque primeiro gostaria de analisar seu
sulta? Nesse caso, voc est em seu direito de se problema. Faa ainda uma reconduo por
recusar a solicitar um exame que, no momento, objetivos: Tudo bem o senhor solicitar uma
no responde a critrio mdico. Mas cuidado! TC, mas a prioridade melhorar as suas dores de
Avalie trs coisas: a) o valor da relao; b) a cabea, no ? Por isso, sugiro que agora deixe eu
possibilidade de que o paciente tenha razo, e examinar o senhor para avaliar seu caso... passe
c) a possibilidade de que a prpria irritabilidade para a maca, por favor. No final da entrevista:
do paciente faa parte do diagnstico (p. ex., Enquanto esperamos o resultado do exame,
considere o transtorno comportamental pro- sugiro comear com esse tratamento. Com um
vocado por uma sndrome cerebral orgnica ou pouco de sorte, quando trouxer o resultado
a irritabilidade do paciente depressivo, entre poder estar quase curado.
outras possibilidades). Em resumo:
Uma ressonncia tem, naturalmente, um
custo, mas a relao de confiana, e conquist-la, Quando o paciente apresentar um nvel
tambm tem um preo. Como dizamos, um muito alto, voc tambm poder apresentar
paciente inserido em uma relao de confiana um nvel alto, com o risco de enfrentamento
um paciente que, por mais hipocondraco que (s vezes inevitvel) ou ceder (cedncia real,
seja, reduzir o custo social de sua patologia. intencional, adiada, condicional...) para
Uma vez avaliado o paciente lex artis, reconduzir por objetivos.
podemos pensar que se trata de uma cefaleia Mesmo que tenha decidido ceder, tente
benigna provocada, por exemplo, por aspectos reconduzir por objetivos e pratique lex artis
tensionais. Contudo, podemos pensar tambm uma consulta. Adie a resoluo da negocia-
que, talvez, se no concedermos o exame, no o para o final da entrevista, quando tiver
conquistaremos a confiana do paciente. J que todos os dados em mos.
vamos pedir uma psico-TC, qual ser a estra- Evite assumir riscos desnecessrios: Tudo
tgia mais inteligente para servir ao objetivo que bem, vou pedir esses exames para o senhor,
pretendamos, ou seja, conquistar a confiana do mas vai ver que os resultados sero nor-
paciente? Compare: mais. Diga, pelo contrrio: bom fazer
uns exames para termos certeza, mas no
Opo 1: Dr.: Tudo bem, vou solicitar a TC necessrio esperar at ver o resultado para
para o senhor, mas bastante intil, porque vai comearmos a tratar o senhor da doena.
dar normal. Se decidiu ceder, que isso pelo menos sirva
Opo 2: Dr.: Vamos fazer a TC, no porque para conquistar a confiana do paciente e
eu acredite que vamos encontrar alguma coisa melhorar a relao assistencial.
ENTREVISTA CLNICA 181

Tenha muito claro quando vai dizer sim Normalmente essa resposta suficiente, mas
e quando dir no. Isso aumenta sua co- com o propsito de exercitar situaes proble-
modidade e gera de maneira automtica um mticas, vamos supor que essa senhora apresenta
nvel alto, que leva os pacientes a perderem novas resistncias:
a vontade de discutir. Por exemplo (trans-
ferncia de responsabilidades): Nossa, Paciente: Mas estou muito contente com a
no! No fazemos isso de jeito nenhum, senhora. Posso levar a dieta mais a srio,
est completamente proibido. ou a senhora mesma pode me dar alguma
coisa. Acha que umas ervas podem me
Encaminhamento do paciente a outros fazer bem? Eu estou muito contente com
profissionais da sade o seu atendimento.
Durante nossa prtica assistencial, inevitavel-
mente somos obrigados a realizar consultas com Uma interveno desse tipo estimula nosso
outros profissionais da sade. Alguns profissio- narcisismo, a tal ponto que podemos nos render
nais interpretam o encaminhamento como fra- a ela. Contudo, o profissionalismo deve nos
casso de sua prpria capacidade, e isso os faz reter obrigar a fazer um novo esclarecimento, por
os pacientes sem necessidade, atrasando medidas exemplo:
preventivas ou teraputicas. Tambm ocorre o
contrrio: encaminhar de modo precipitado para Enfermeira: Agradeo pela confiana que
encobrir falta de interesse ou de tempo. tem em mim, mas estamos falando de
No momento de fazer o encaminhamento, sua sade. Se eu acredito que o mdico
deveramos justific-lo e dar oportunidade ao deve indicar um tratamento melhor,
paciente de expressar sua opinio (Strull WM, no acha que tenho a obrigao de pe-
1984). justamente nessas circunstncias que po- dir uma consulta? Isso no quer dizer
dem surgir algumas resistncias que estudaremos. que eu v me afastar do seu caso. Pelo
Tomemos como exemplo a resistncia a ser contrrio, eu mesma vou falar com ele,
encaminhado para outro profissional; nesse caso, e se quiser poderemos comentar o que
ser da enfermeira para o mdico da famlia: ele disser.

Enfermeira (em um controle habitual de Alguns estudos indicam que, quando h


pacientes crnicos): Sra. Carmem, acho maior qualidade assistencial, existe maior e
necessrio que seu mdico da famlia melhor troca de informao entre o profissional
a veja. que encaminha e aquele que recebe o paciente.
Paciente: Acha que estou to mal? Isso se refere especialmente s equipes de ateno
primria de sade, uma vez que so elas que
Nessas circunstncias, se o profissional devero encaminhar com maior frequncia para
responder com um sim, poder alarmar o outros nveis assistenciais. muito conveniente
paciente. Se responder com um no, ele vai dispor de uma listagem completa dos recursos
estranhar a sugesto (Ento por que est me en- do sistema de sade e sociais existentes na rea
caminhando?). O melhor descrever a situao: de sade, assim como manter contatos peridi-
cos com aqueles servios aos que costumam ser
Enfermeira: Na verdade, eu no disse que encaminhados mais pacientes.
a situao grave. O motivo pelo qual
estou encaminhando a senhora para o Gesto do tempo e fechamento da
mdico que precisa de um ajuste da entrevista
medicao. Os ltimos controles mos- H muito de negociao no uso do tempo:
traram alteraes, e no seria prudente Vamos deixar isso para outra consulta, no
continuar da mesma forma. acha? O que gostaria hoje falar sobre....
182 FRANCISCO BORRELL CARRI

Com essa simples frase, reunimos o duplo nvel Menos tempo quase sempre traz insatisfao
inaparente de negociao em que sempre nos do paciente e desgaste profissional (Gross DA,
movemos: a) negociao do que ser falado e 1998; Cebri J, 2001 a,b; 2002). Portanto, a
b) negociao do fluxo verbal, ou seja, de quem primeira tarefa conseguir tempo suficiente
fala e sobre o qu. em agendas flexveis e inteligentes que permitam
O profissional precisa averiguar o motivo uma distribuio otimizada da carga assistencial
da consulta, mas, ao mesmo tempo, precisa (Tabela 5.3).
estabelecer, independentemente das expectativas Um uso eficiente do tempo significa abordar
do paciente, seus prprios objetivos assistenciais o maior nmero de necessidades de sade no
para esse paciente. Jamais podemos admitir horrio disponvel, com um nvel de satisfao
como bom uso do tempo o profissional satisfa- aceitvel. Nos sistemas nacionais de sade, o
zer as demandas do paciente sem abordar suas tempo do profissional passa a ser um bem es-
necessidades. Por exemplo: um paciente que vem casso. O paciente sabe disso e tenta aproveitar
consultar para tratar de um resfriado, mas que cada minuto. Isso leva ao paradoxo da pressa
tenha passado vrios meses sem fazer um con- (Borrell F, 2001): quanto mais atrasado estiver o
trole de sua hipertenso arterial. Correr muito e profissional, menos poder dinamizar a consulta.
receitar alguma coisa para aliviar o resfriado no J que esperei tanto, pelo menos vou aprovei-
significa fazer um bom uso do tempo se, como tar, pensa o paciente. Tambm verdade que
nesse caso, no somos capazes de perceber que alguns se mostram empticos (Hoje no vou
a verdadeira necessidade de sade consistia em dizer mais nada para ele, porque tem muita gente
controlar a presso arterial. esperando), mas essa ser a minoria. Vingana
Os atrasos nas consultas anteriores no maquiavlica? Em absoluto. As pessoas querem
equivalem necessariamente a uma m gesto preservar uma relao que consideram impor-
do tempo, principalmente quando o volume tante e procuram sair satisfeitas da consulta.
de demanda superior ao tempo disponvel. Pensam Tarde e ruim?. E respondem para si
Sob a luz dos estudos disponveis, entre 10 e 15 mesmas No, a consulta vai atrasar, mas pelo
minutos parece uma mdia razovel e mnima menos vou sair contente. uma consequncia
para a maioria das especialidades clnicas. Os disso que os psiclogos sociais chamam dis-
profissionais que se consideram os melhores
do tempo aos seus pacientes para que pos-
sam se espraiar (Arborelius E, 1992) e a eles Tabela 5.3 Agendas inteligentes
mesmos para interpretar seus silncios (Huby
Todas as caractersticas seguintes pertencem s agendas
G, 1997). A presso exercida para aumentar
inteligentes:
a produtividade tem um impacto na relao
assistencial e na maneira de realizar as tarefas Dispem de espaos para recuperar atrasos produ-
zidos na faixa horria inicial das consultas (agenda
na entrevista clnica (Camasso MJ, 1994). A sanfona).
aquisio de dados por parte do profissional
Dependendo dos dias da semana, dispem de espaos
influenciada, em primeiro lugar, pelo tempo reservados para atender pacientes de urgncia ou que
disponvel (Ridderikhoff J, 1993), e a sua falta necessitam por outros motivos.
repercute no no cumprimento de protocolos Fazem uma previso do tempo necessrio para atender
preventivos (McCormick WC, 1992). Os pa- o paciente em funo de suas caractersticas demogr-
cientes difceis so ainda mais difceis quando cas e do histrico prvio de consulta.
no dispomos de tempo (Doring LA, 1992), e Evitam o efeito avalanche: pouca carga assistencial
a satisfao (Anderson LA, 1993) e incrimina- na primeira hora (mesmo com o prossional parado
o do profissional nos aspectos psicossociais devido a pacientes que faltaram consulta) e acmulo
esto completamente relacionadas com a dis- na ltima hora, e repartem assim a carga assistencial
da maneira mais homognea possvel.
ponibilidade de horrio (Marvel MK, 1993).
ENTREVISTA CLNICA 183

sonncia cognitiva: fazemos um esforo para O entrevistador-moto (que vai como uma
justificar a crena de que estou em boas mos moto) dificilmente investiga a fundo os pacientes
e contente com o profissional, e que esperar complexos. Ele age com inteligncia para se livrar
valeu a pena. deles, mas lhe falta outro tipo de inteligncia,
Tambm devemos levar em considerao que a pacincia. Somente com pacincia e com
que uma coisa o tempo do relgio, e outra as tcnicas abordadas no Captulo 2, entre elas
diferente, o tempo subjetivo do paciente. a patobiografia, conseguir entrar no mundo
Poderamos estar mais prximos do paciente desses pacientes. Balint (1961) j advertia
se perguntssemos a ele: Achou que o tempo sobre a necessidade de concentrar os minutos
de consulta foi suficiente hoje? Na resposta, dispersos e inteis que destinamos a esses pa-
sem dvida, influenciaria o tempo que dei- cientes em consultas mais longas. Opinava que
xamos o paciente falar (ocupao verbal do esses pacientes deixavam de ser frequentadores
paciente), se ele conseguiu expor todos os assduos depois que compreendemos seu mun-
assuntos que trazia preparados (o que s vezes do. Provavelmente seja mais correto pensar no
no ocorre em consultas objetivamente longas) modelo da esponja: cada paciente como uma
e se existiram espaos de elaborao. O que esponja que precisa ser preenchida com o afeto
chamamos de ponto de fuga da entrevista um dos demais. Nem todas as esponjas so iguais.
espao para a elaborao que sempre deve ser Existem pessoas que absorvem e transmitem
dado no incio da consulta. Um entrevistador muito afeto (quando no o recebem, sentem-
experiente sabe quando deve frear e quando -se mal e o procuram ativamente) e outras que
provocar silncios funcionais, cujo valor o de passam pela vida com muito pouco (seja porque
facilitar a elaborao de materiais por parte do se conformam ou porque aceitam que no vo
paciente. Nesse sentido, o controle da reativi- encontrar). A presena de doenas aumenta
dade (tempo entre a interveno do paciente nossas necessidades, e o profissional uma fonte
e a nossa) fundamental. Podemos conduzir de ateno. Se dermos pouco afeto aos pacientes, a
a entrevista como escavadeiras (devagar, mas consulta tambm ficar mais simples: eles vm me-
implacveis, sem a sensibilidade suficiente para nos! Se mostrarmos preocupao pelos pacientes,
coletar materiais que no estavam previstos eles viro mais e vo querer mais tempo, porque
antecipadamente), como tratores (devagar, mas alm de aconselhados se sentem queridos. Isso
sistemticos, trabalhando cada palmo do ter- origina o paradoxo do gestor ingnuo: deseja
reno), como motoqueiros (rpidos e desviando o melhor uso possvel do tempo profissional,
os obstculos que encontramos) ou como jipes mas facilmente penaliza aqueles que mais do.
4x4 (dirigindo em alta velocidade, em quinta Um atraso no horrio nunca agradvel para o
marcha, sobre uma autoestrada, mas tambm profissional. Nada mais fcil do que se tornar um
com a versatilidade de reduzir se entramos em entrevistador-moto. No vamos favorec-lo com
uma estrada de cascalho). O mais difcil para pretensos indicadores de eficincia que no con-
um entrevistador conseguir essa versatilidade sideram a dimenso psicolgica do ato clnico.
do 4x4. como se dirigssemos veculos de uma Tudo isso no constitui obstculo para que
nica marcha: ou corremos ou vamos devagar, nos preocupemos com o uso adequado do tempo;
mais o primeiro do que o segundo, em todos os mais do que isso, no impede que ensinemos nos-
momentos e com todos os pacientes. Entretanto, sos residentes e estudantes a correr quando isso
saber parar em determinado momento da en- necessrio. Cada dia, quando iniciamos nossa
trevista, quando aparecem emoes profundas, jornada, temos um tempo limitado para realizar
aflora o sofrimento ou o paciente diz alguma dois tipos de tarefas: habituais e especiais. As
coisa que nunca antes tinha ousado dizer, marca primeiras so problemas padronizados: sabemos
outra qualidade da entrevista. A est uma das como agir. As segundas exigem que dediquemos
chaves para a percepo do tempo subjetivo. tempo para obter bons dados e reprocessar (des-
184 FRANCISCO BORRELL CARRI

mentir) as primeiras hipteses que formulamos Tabela 5.4 As cinco leis da ecincia
ou permitir que aflorem emoes. Como vamos Primeira lei ou lei do estrategista
rpido (em quinta marcha), muito grande a A melhor maneira de usar o tempo de modo eciente
tentao de desviar o problema ou solucion-lo no correndo muito, mas resolvendo na medida do
como se fosse habitual. Por isso, recomendamos possvel o problema do paciente.
uma mentalizao inicial: Se surgir um proble- Segunda lei ou lei dos vasos comunicantes
ma srio, ou um paciente que no sei exatamente Devo tentar que toda a minha equipe de sade melhore
a gesto do tempo e a resoluo dos problemas, por-
o que tem, ou que precise de um espao de afeto,
que qualquer inecincia ser paga pela pessoa mais
devo parar. Devo detectar e cultivar meu ponto de eciente da equipe.
perplexidade e minha pacincia.
Terceira lei ou lei do papa-lguas
A forma de melhorar os tempos mdios de consulta
Dificuldades prticas com menor esforo por parte do entrevistador e sem
Vejamos a seguir alguns comentrios que os assumir riscos de m prtica passar os pacientes o
quanto antes para a maca de exames e ali completar
entrevistadores costumam fazer e algumas es-
a anamnese.
tratgias que podem ajudar:
Quarta lei ou lei do parcimonioso
Estou mais interessado em ter certeza do diagnstico
1. Hoje tenho muitas consultas! de cada paciente do que em correr muito. No vacile
Repita para si mesmo de vez em quando: em reconhecer que no sabe e exponha suas dvidas
O mais importante no ficar estressado, como virtude, no como fraqueza, porque protelar
fazer cada coisa direito e em seu ritmo. uma deciso pode dar maior segurana ao paciente.
Evite que as primeiras consultas se esten- Quinta lei ou lei do ladro de momentos
dam (pois isso significa ter de encurtar as Em uma jornada de trabalho, perdemos muitos momen-
tos: a) nas transies da cadeira para a maca; b) nas
ltimas).
transies de um problema para outro; c) quando
Certifique-se bem de fazer um mapa de temos dvida sobre o que devemos fazer a seguir.
demandas de cada paciente. O ladro de momentos capaz de minimizar essas
Prossiga a anamnese na maca de exame, ou transies ou de tirar proveito delas.
at pode fazer com que o paciente passe di-
retamente para a maca (lei do papa-lguas,
ver Tabela 5.4). c) Sobrecarga cognitiva: respire. No
importa perder cinco minutos. Relaxe,
2. Fico muito tenso durante toda a minha tome uma gua ou um caf na metade
jornada trabalho da jornada. Depois vai recuperar o tempo
Trs causas: atraso no horrio previsto, so- perdido.
brecarga emocional e sobrecarga cognitiva.
Vejamos: Agora, como podemos agir quando pre-
cisamos avanar rpido? A seguir, alguns
a) Atraso no horrio: ponha em andamento conselhos:
uma agenda inteligente (Tabela 5.3) com
uma previso realista do tempo. 1. Leitura dos dados da histria clnica:
b) Sobrecarga emocional: identifique se tcnica resumo-lista de problemas-ltimo
existe culpa na relao estabelecida; teria curso clnico.
sido possvel um curso de ao sem essas 2. Boa delimitao da demanda e fazer o
emoes negativas? Planeje estratgias mapa de queixas e demandas. Conhecimento
futuras para evitar transaes emocionais profundo da Tabela 2.3.
negativas: teoria do eco, sorria e receber 3. Diversificar antes de focalizar nossa
sorrisos. Estude o conceito de fluxo emo- ateno. Anamnese extensiva e tcnica do
cional e emocionalidade proativa. relatrio clnico.
ENTREVISTA CLNICA 185

4. Aprender a fazer transies rpidas (lei nesse caso, voltaremos a nos encontrar
do ladro de momentos, ver Tabela 5.4). Ter para seu exame de colesterol em julho,
na cabea o plano de entrevista e, sobretudo, tudo bem para o senhor?
o seguinte passo a ser dado, especialmente as
manobras de exame fsico. s vezes encontramos pacientes que no
5. Reconduzir a entrevista quando ocorrem sabem como se despedir. Nesse caso, podemos
divagaes (materiais redundantes sem valor acompanh-los at a porta com uma frase gentil:
relacional ou semiolgico). Aproveitar os mo- Foi um prazer rever o senhor.
mentos vagos para escrever.
6. s vezes, principalmente com idosos, Erros a evitar
faremos que o paciente passe direto maca.
Isso pode ser mais cmodo para eles. Em geral, Estudaremos os erros resumidos na Tabela 5.5.
evitaremos que o paciente torne a se vestir
at termos certeza de que no ser necessrio Tabela 5.5 Erros no momento de enfrentar
examin-lo novamente. divergncias com pacientes
7. Eventualmente, tambm precisaremos Ceder no signicado da doena.
negociar as expectativas, sobretudo quando, Jogar a toalha. Ceder sem apresentar resistncia:
apesar de termos aplicado todas as tcnicas de Sim, sim, vou receitar ao senhor as vitaminas, pedir
maneira correta, o paciente diz A propsito, j o exame, dar a requisio, tudo o que quiser.
que estou aqui. Por exemplo: No escutar. Ficar irritado: Se no gosta do que estou
sugerindo, pode procurar outro prossional.
P: A propsito, j que estou aqui, por que Interpretar as intenes do paciente, como se tentasse
no olha a minha dor nas costas? descobrir razes ocultas: Aonde quer chegar com
E: Esse problema merece uma consulta tudo isso?.
inteira, o que acha de marcar uma hora Questionar ou castigar o comportamento do paciente:
para...? Mesmo que no queira reconhecer, a senhora est
nervosa, e o que eu deveria fazer, em vez de pedir
uma radiograa, encaminh-la ao psiquiatra.
O fechamento da entrevista costuma ser
descuidado. Um bom fechamento provoca um Assumir riscos desnecessrios: Claro que o senhor
no tem nada. Isso eu garanto.
reforo na aliana teraputica, minimiza riscos e
regula a carga assistencial e o acompanhamento No assumir responsabilidade, limitar o acesso: Tudo
bem, v ao especialista, mas por favor, no volte aqui
do paciente. Observe as trs caractersticas no depois de um tempo.
seguinte fechamento:
Tentar fazer com que o paciente troque de prossional:
O senhor muito complicado para mim, por que no
E (refora a relao): Sr. Vicente, foi um procura outro prossional que saiba mais?.
prazer rev-lo. (Tomada de precaues)
Por favor, se depois de dois dias estiver
com febre apesar de tomar esses compri- Ceder no significado da doena
midos, deve entrar em contato comigo Alguns profissionais entendem que negociar
por telefone. Se tudo correr bem, estar no enfrentar os pacientes, cedendo sempre s
muito melhor em uns cinco ou sete dias. suas sugestes explcitas (p. ex., Quero que pea
Se continuar no se sentindo bem, com uns exames) ou implcitas (p. ex., o desejo de
tosse ou com problemas digestivos, deve- ser diagnosticado de uma determinada doena).
r pedir outra consulta. (Regula a carga Esses profissionais com frequncia perdem o
assistencial e o acompanhamento). Se o rigor diagnstico e teraputico. O caso mais
senhor se recuperar totalmente no ser extremo o que denominamos doena autgena
necessrio que retorne para um controle; (Quadro 5.1).
186 FRANCISCO BORRELL CARRI

formamos do perfil de sua doena e seus riscos,


Quadro 5.1
e isso est acima de convenincias ou interesses
Iatrogenia por excessiva complacncia.
pontuais. Ns, profissionais da sade, no
Doena autgena
devemos confundir negociar com negligenciar
O Sr. Conrado, de 53 anos, recebeu licena mdica responsabilidades. Se por fazer isso acabarmos
devido a um quadro de dores difusas, apesar de a
perdendo o paciente, sempre restar o consolo
radiograa mostrar apenas uma espondiloartrose
normal para a idade. Em consultas posteriores, de pensar que outros profissionais sensatos in-
o paciente se queixava de dores lombares insu- sistiro na mesma mensagem, e que a fora da
portveis e sempre recebeu uma resposta mais coincidncia ter a capacidade de persuaso que
ou menos parecida do prossional: No co ns no tivemos.
surpreso, com essa sua artrose!. Aps alguns
meses, o paciente estava convencido de que sua
doena era incapacitante. A reviso do caso por No escutar. Ficar irritado: Se no
parte de outro mdico revelou uma provvel gostar do que estou sugerindo, poder
sndrome depressiva em fase inicial, clinicamente procurar outro profissional
superada, que se expressava com dores difusas Alguns profissionais ficam irritados com facilida-
e uma encapsulao dos sintomas incapacitantes
de. Assim que algum os contradiz, mostram-se
devido sua nova condio de doente crnico
e ao atestado para o trabalho. contrariados e apelam para a confiana. Se o
paciente exigir alguma coisa, imediatamente
sugeriro: Se no gostar do meu trabalho,
poder mudar de profissional. Na verdade,
esses profissionais sofrem de baixa autoestima, o
Esse tipo de situao clnica, na qual o pa- que impede que aceitem qualquer divergncia.
ciente precisa persistir em suas crises para man- Estude, na Figura 5.1, os passos-chave para ceder
ter seu status sociofamiliar (e chega a acreditar ou dizer no.
nisso!), o que chamamos de doena autgena.
No confundamos o quadro com uma simples Interpretar as intenes do paciente,
simulao: na doena autgena, o sujeito deixa como se tentasse descobrir razes
de controlar os sintomas. Vive instalado na crena ocultas: Aonde quer chegar com tudo
de sua doena e age em consequncia. isso?
Quando o paciente tem ideias muito fortes Os profissionais com um tom suspicaz e cons-
sobre a origem de seu padecimento, o profissio- pirativo procuram razes ocultas para as diver-
nal deve negociar com habilidade sua prpria gncias, por exemplo: ser que no quer uma
viso dos fatos, sendo muito honesto em suas consulta com o traumatologista para preparar o
limitaes e sem perder por isso a segurana pedido de licena mdica? Esses pensamentos,
ou assertividade descritas. Por exemplo, ser mesmo que no se expressem na relao, sempre
adequado repetir em cada consulta: De fato, o repercutem sobre ela. No entanto, assumir uma
senhor tem dores muito srias, mas no deve ficar postura de inspetor do paciente significa correr
desanimado, porque outras pessoas na mesma o risco de cometer erros importantes. Dito de
situao e com bastante dedicao conseguem outra maneira: mesmo que um paciente esteja
manter uma vida quase normal. Costuma existir de atestado devido a uma dor fraca, levaremos
margem maior na negociao das terapias. Quase isso a srio e perseguiremos um diagnstico
sempre possvel individualiz-las em algum antes de assumir que poderia se tratar de um
sentido (tolerncia, comodidade da posologia, caso de oportunismo, e se ainda assim existirem
etc.), apesar de que sempre estaremos atentos dvidas, compartilharemos riscos com outros cole-
para nosso esprito negociador no trair o prin- gas (p. ex., apresentando o caso em uma sesso
cpio de realidade j mencionado: temos o direito clnica e vertendo o debate e as concluses na
e o dever de transmitir ao paciente a viso que histria clnica).
ENTREVISTA CLNICA 187

Questionar ou castigar o Galeria de situaes


comportamento do paciente
Por exemplo: Mesmo que a senhora no queira Sugerimos os seguintes casos para analisar:
reconhecer, est nervosa, e o que eu deveria fazer, 1. No quero falar desse assunto.
em vez de pedir uma radiografia, encaminh-la 2. O paciente que no confia no clnico.
para o psiquiatra. Sejamos parcimoniosos. Apli- 3. O paciente que deseja outra opinio.
que a estratgia um sintoma, um tratamento 4. O paciente que no quer aceitar o fim do
e espere at que os acontecimentos sejam mais atestado mdico.
propcios para voc. Talvez precise criar uma base
de confiana para que o paciente se sinta seguro No quero falar sobre esse assunto
e consiga se abrir. Em todo caso, no tenha s vezes, a negociao se desenvolve em um
pressa nem se culpe por exercer uma medicina plano simblico, como no seguinte caso: uma
sintomtica. mulher de 48 anos perdeu sua filha de 19 em
um acidente de trnsito. A partir da, teve nu-
Assumir riscos desnecessrios merosas consultas com diferentes profissionais
Intervenes nessa linha seriam: Bom, j que devido a dores rotuladas como funcionais ou
est pedindo, vamos fazer uns exames, mas com psicossomticas. Hoje atendida pela primeira
certeza os resultados sero normais. E se depois vez por uma enfermeira que sabe evitar algumas
descobrimos um parmetro alterado? Tambm resistncias. A seguir, uma sntese do dilogo:
no conveniente dizer: Claro que o senhor no
tem nada. Isso eu garanto ou ainda: O senhor /1/P: Estou louca de dor nas costas. Disse-
vai fazer isso e vai ver como a doena desaparece ram que a senhora me ensinaria alguns
em trs dias. mais prudente: exerccios, mas no sei o que est pior, se
as costas ou o sistema digestivo.
Acho bom fazer alguns exames (mesmo que /2/E: Sim, estou vendo, em sua histria
a iniciativa tenha sido do paciente). clnica diz que fez uma ressonncia
No momento, no encontro nada de errado magntica das costas.
com o senhor, mas j que continua se sentin- /3/P: Disseram que havia protruses, mas
do mal, vale a pena continuar procurando (ou eu no melhorei. noite, chego a chorar
posso encaminh-lo a outro profissional, para de dor.
uma segunda opinio ou para um exame). /4/E (tcnica aditiva que demonstra
Esse antibitico costuma melhorar a situa- compreenso emptica com o estado da
o em dois ou trs dias; de qualquer modo, paciente): No descansa, e a dor se torna
normal que o mal-estar continue por uns mais presente do que nunca.
10 dias, se tudo correr bem. /5/P: Isso. E depois, quando fico com soluo
e arrotos, tenho de ir para outro quarto,
No assumir responsabilidade, limitar porque no deixo meu marido dormir. E
o acesso ranjo os dentes quando durmo.
Por exemplo: Tudo bem, procure um especia- /6/E (indicao emocional): Parece que a
lista, mas, por favor, no volte aqui depois de senhora est sofrendo muito.
um tempo. /7/P (comea a chorar repentinamente. A
entrevistadora oferece um leno. Aps
Influenciar o paciente a trocar de alguns minutos, ela fica calma).
profissional /8/E (interpretao sugerida): Est acon-
Essa somente ser uma interveno honesta se tecendo alguma coisa, no ? Algo
for feita no por comodidade, mas porque pen- como uma tristeza muito grande, no
samos que o melhor para o paciente. mesmo?
188 FRANCISCO BORRELL CARRI

/9/P (soluando): No sei por que lembrei encapsulado, diz: Viu, aqui temos a causa de
da minha filha. Morreu h quatro anos seus sintomas. A paciente, por sua vez, afirma:
em um acidente, assim, de repente, ca- Isso que estou confessando no tem nada a ver
potou o carro, e ela quebrou o pescoo. com os meus sintomas, e no quero falar mais
A senhora percebe? Mas no quero falar sobre isso.
sobre isso, no me faz bem. No quero
que falemos disso. Eu vim aqui para ver 2. Acha que a ltima interveno do en-
o que podemos fazer com as dores da trevistador a mais adequada? Imagina outras
artrose, e esse outro assunto. possibilidades?
No marco de negociao exposto anterior-
A profissional recebe uma importante mente, a interveno da profissional prematura,
revelao que, em grande medida, explicaria o mesmo que, sem dvida, seja carregada de boas
confuso quadro de sintomas. Mas, ao mesmo intenes. A paciente ergueu um monumento ao
tempo, recebe uma expressa proibio: Isso seu luto: nada menos do que sua dor corporal!
tabu, disso no podemos falar daqui por diante. A est, como expiao ou homenagem sua filha
O que fazer nesse caso? A seguir, a interveno da falecida, ou as duas coisas ao mesmo tempo, e o
profissional, que ser comentada mais adiante: entrevistador, em uma primeira consulta e sem
contar com uma confiana slida, quer resolver
/10/E: Se a senhora preferir assim, no o caso com um encaminhamento ao especialista.
voltaremos a falar sobre isso, mas no Parece um tanto ingnuo pensar que a paciente
esquea que todos os sintomas digestivos renunciar a tanta dor por uma simples con-
e da artrose comearam h exatamente versa mantida com um profissional, por mais
quatro anos. Em outras palavras, parece competente que tenha sido. O mais provvel
que sua vida sofreu uma virada desde que, mesmo aceitando o encaminhamento, ir
ento. s vezes, uma dor to grande ao especialista em sade mental e dir No sei
como essa que me contou se manifesta o que estou fazendo aqui, porque meu problema
atravs do corpo, e se for bem tratada por so os ossos.
um especialista em sade mental poder Outra possibilidade seria, aproveitando
melhorar muito. Alguma vez pensou que a porta est entreaberta, reforar com uma
nessa possibilidade? interpretao sugerida do tipo:

Comentrios /10/E (cede e legitima): Claro, vamos falar


1. Em que sentido existiu uma negociao oculta s daquilo que a senhora quiser, mas foi
nesse fragmento? muito positivo que tenha comentado
Lazare A. (1995) define negociao como esse acontecimento, para que possa
um processo que envolve pelo menos duas pes- compreend-la um pouco mais. (Inter-
soas, entre as quais se estabelece uma relao pretao sugerida) s vezes, no s a
voluntria, com ambas as partes com interesses artrose que nos causa dor, tambm uma
contrapostos em relao a algum aspecto, mas dor moral muito profunda pode nos
com o desejo de chegar a um acordo. Isso o afetar o sono, a musculatura, o sistema
que ocorre no fragmento. Temos um conflito digestivo, enfim, o corpo todo. Foi muito
soterrado em relao s dores. Ambas as partes positivo que tenha tido a coragem de me
desejam chegar a um acordo sobre como alivi- contar isso, acho que agora vai se sentir
-las, mas existe uma divergncia de fundo. A um pouco melhor. E no voltaremos a
entrevistadora conduz a paciente para aspectos falar do assunto at que a senhora con-
psicolgicos e, quando se depara com um luto sidere oportuno.
ENTREVISTA CLNICA 189

Aps essa interveno, a entrevistadora para a prpria relao assistencial: Venho aqui
encerra o assunto com delicadeza e deixa que a com toda a minha boa f, e a senhora no capaz
paciente escolha como continuar a entrevista. de solucionar nada!. A profissional responde a
O mais natural que a paciente, sendo coerente isso: a) chamando a ateno da paciente sobre
com o que expressou, torne a se fechar no mundo como ela vivencia a dor e b) com o uso da lin-
de seus sintomas. guagem simblica no quebra a promessa que
fez para a paciente, mas tambm perfeitamente
Como devemos agir nesse tipo de situao? capaz de negociar de maneira efetiva a significa-
A profissional realizou uma magnfica entrevista o dos sintomas, de uma forma que, alm disso,
at /10/. Agora tem grandes possibilidades de surpreendente para a paciente e, portanto, sem
trabalhar com a mulher, com a condio de ter encontrar uma resistncia verbal organizada (e
pacincia. Um aspecto que pode angustiar a previamente planejada).
profissional a proibio de no voltar a falar
do assunto feita pela paciente. Contudo, ela
ainda tem um recurso de enorme importncia: a Lembre-se, diante de um paciente que
comunicao simblica. Pode utiliz-la sempre no quer abordar o aspecto psicol-
que desejar, com a condio de fazer isso com gico:
sensibilidade. Por exemplo, em uma consulta Respeite sua deciso, mas crie outro nvel
posterior, a paciente se queixa: de comunicao simblico.
Integre os sintomas na biograa do pacien-
P: Essas dores no vo embora com nada. te. De vez em quando, pea para que o
Tudo o que receitam no adianta nada. paciente narre sua vida (e a interpretao
E: O sofrimento que a senhora tem muito que faz dela).
grande. Tomar os comprimidos como No tenha pressa em dar um salto para o
apagar o fogo com um copo de gua. plano psicolgico. Faa cada coisa em seu
P: Pois ... o que posso fazer? tempo.
E: Talvez a dor tenha para a senhora um
significado importante... j pensou nessa
possibilidade? O paciente que no confia no clnico
P: No estou entendendo... s vezes podem ser comentadas coisas como:
E: Eu me pergunto se essa dor est dizendo
alguma coisa para a senhora... No Paciente (observe a linguagem informal):
necessrio que responda agora, simples- Voc muito jovem para ser doutora,
mente gostaria que pensasse sobre isso no ?
e comentasse comigo em uma prxima Paciente (com cara de dvida): Vai receitar
consulta. Ou seja, quero que se pergunte isso? (...) Acha que vai me fazer bem?
Que significado tem essa dor para mim,
o que me faz pensar ou me impede de Ou mais agressivas:
pensar, o que me faz sentir ou me impede
sentir? Paciente: O senhor faa o favor de me en-
caminhar para um especialista, porque
Novamente, aparece um nvel oculto de ne- assim pelo menos estarei em boas mos.
gociao, no qual a entrevistadora se esfora para
dirigir a ateno da paciente para o ncleo do O primeiro efeito desse tipo de interveno
sofrimento. A paciente, por sua vez, desloca de a reao emocional de irritao que provoca.
maneira muito tpica seu mal-estar psicolgico O profissional pode ficar paralisado pela raiva
190 FRANCISCO BORRELL CARRI

e balbuciar qualquer coisa sem saber como res- /3/Familiar: Veja, o que queremos um
ponder. Outras vezes, essa irritao se traduz em encaminhamento, entendeu? Porque ela
um claro enfrentamento ou em um desgaste da est muito mal e no podemos perder
relao assistencial. Por exemplo: tempo.

/1/Familiar: Trouxe aqui a minha esposa Sem perder a compostura, teria sido sufi-
para que nos d um encaminhamento ciente uma cedncia intencional, com ou sem
para o psiquiatra. empatia:
/2/E: Tudo bem, mas, vamos ver se nos en-
tendemos, eu no encaminho sem antes /4/E (empatia): Entendo sua ansiedade...
consultar o paciente... O que ela tem? (Cedncia real) Claro que no h pro-
/3/Familiar: Ela est muito mal e no gos- blema com sua solicitao, mas sempre
taramos de perder um tempo precioso ser muito til ter alguns dados para
experimentando coisas que depois talvez facilitar o trabalho do especialista ou at
no funcionem, para depois acabar no que permitam selecionar um tratamento
especialista ou, o que pior, em um inicial enquanto espera pela consulta...
mdico particular. (Reconduo por objetivos) O que a
/4/E: Veja bem, senhor, se no tem senhora tem?
confiana em mim o melhor que
procurem outro profissional. Estou 2. Mas no verdade que existem pacientes
acostumado a fazer as coisas de um de- ou familiares muito desagradveis? Pois ento,
terminado jeito e, como compreender, ser que eles no merecem uma lio? Ou ser
no vou fazer de outro s porque vocs que ns, profissionais, no temos o direito de agir
esto com pressa. com firmeza e colocar as coisas em seu devido
/5/Familiar: O senhor talvez saiba sobre lugar, mesmo que seja s de vez em quando?
medicina, mas ainda muito jovem e Naturalmente, h pessoas muito desagra-
ns, que somos macacos velhos, sabemos dveis e at mesmo muito ingratas. H de tudo
do que estamos falando. nesse mundo. Por exemplo, na pediatria:
/6/E: Bom, nesse ponto vocs decidem se
querem que eu consulte a paciente ou Pai: Imagino que o senhor esteja fazendo o
se desejam consultar o caso com outro que pode pelo menino, mas, se s isso
colega. Sem a consulta no vou fazer um o que pode fazer, acho que seria melhor
encaminhamento. que se dedicasse a outra coisa.
Pediatra: No entendo, Sr. Ramiro, acredi-
Comentrios to ter cuidado de seu filho com toda a
1. Era inevitvel um enfrentamento desse tipo? correo desse mundo.
Essa situao, na verdade, muito fcil de Pai: O senhor me d isso (receita) e eu pego,
resolver. Normalmente, nesse caso, basta uma mas pense nisso: se no funcionar, pode
reconduo por objetivos do seguinte tipo: ir se preparando, porque vou chamar
o senhor para ir at minha casa e no
/1/Familiar: Trouxe aqui a minha esposa uma nem duas vezes, mas quantas vezes
para que nos d um encaminhamento precisar, mesmo que seja todos os dias,
para o psiquiatra. entendeu?
/2/E (dirigindo-se paciente): O que a Pediatra: Claro que no terei inconveniente
senhora tem? em ir at sua casa, mas acho que esses
no so modos de conversar de forma
E se o familiar opusesse resistncia: civilizada, francamente...
ENTREVISTA CLNICA 191

Pai: O senhor vem dando porcarias para o tem uma ansiedade extrema ou alguma doena
meu filho, porque os remdios bons so psiquitrica. O mais provvel que estejamos
para os ricos, e agora me manda para o diante de um transtorno de personalidade, em
especialista, quando fui eu que pedi, por- fase descompensada, que precisa de uma pessoa
que j no aguentava mais. Pois escute para enfrentar (um profissional-sarjeta, no qual
o que estou dizendo, se o menino pegar descarregar sua agressividade). O profissional
uma pneumonia ou alguma coisa pior, deve estar ciente de que perder a compostura
prepare-se, porque nos veremos, mas nos entrar no terreno que o paciente quer. Uma
veremos nos tribunais, isso o que tenho tcnica possvel a chamada tcnica contra-
para lhe dizer. projetiva (Shea SC, 2002, p. 539). Consiste
em manifestar sentimentos semelhantes queles
O profissional est demonstrando uma que o paciente expressa e oferecer outro assunto
grande pacincia. O mais normal do mundo para ateno. Por exemplo:
teria sido explodir, mas o profissional sabe o
custo dessas exploses. Quer dizer que devemos Pai: Imagino que o senhor esteja fazendo o
tolerar tudo o que vier do paciente? No, claro que pode pelo menino, mas, se s isso
que no. Mas uma resposta profissional sempre o que pode fazer, acho que seria melhor
tem vantagens sobre uma resposta passional. A que se dedicasse a outra coisa.
diferena entre ambas no tanto o que dizemos, E (manifesta sentimentos parecidos): Pois
mas as emoes que expressamos. Se perdermos eu tambm fico muito chateado em
o controle, chegaremos a um enfrentamento. Se indicar um tratamento para o seu filho
mantivermos o controle, posteriormente teremos e que ele no esteja melhorando da for-
a satisfao de que no entramos no terreno para ma que eu gostaria. (Desvia para outro
o qual o paciente tentava nos levar. Contra vento assunto) Tem utilizado os sprays noite
e mar, conseguimos ser profissionais em todos nos ltimos dias?
os momentos.
O paciente joga uma batata quente. O en-
Como devemos agir nesse tipo de situao? trevistador no a ignora, aceitando a cobrana,
No primeiro exemplo, podemos considerar uma e mostra que ele tambm capaz de sentir algo
boa resposta profissional: parecido e prope que a entrevista tome um
rumo mais positivo.
P: A senhorita muito jovem para ser m- Vejamos a tcnica em outro exemplo, quan-
dica, no mesmo? do a entrevista j est acabando:
E (com um sorriso): No, imagine, j sou
doutora, no sabia? Mas tenho a sorte de Pai: Imagino que o senhor esteja fazendo o
no aparentar a idade que tenho. que pode pelo menino, mas se s isso
P: A senhorita parece ser muito jovem... o que pode fazer, acho que seria melhor
E: Pode ser, mas tenho certeza de que o que se dedicasse a outra coisa.
senhor no daquelas pessoas que julgam E: lamentvel que um paciente tenha de
somente pelas aparncias, no ? Vamos gastar seu tempo com um profissional
falar da sua dor nas costas... que no merece sua confiana, e tambm
ruim para o profissional, claro. Veja,
O tom e o sorriso com os quais a doutora aqui estou dando ao senhor essa receita
desenvolve o dilogo so to importantes quanto com as instrues de como tomar o
o que diz. No caso das ameaas descritas, em medicamento. (Levanta da mesa e com
primeiro lugar, devemos avaliar se aquele pai gentileza, mas muito decidido, d a mo
192 FRANCISCO BORRELL CARRI

enquanto abre a porta.) Agora v at a ou alguma coisa pior, prepare-se, porque


enfermeira para que ela explique em de- vamos nos encontrar nos tribunais, isso
talhe como usar o inalador, e se o senhor o que tenho para lhe dizer.
quiser eu verei novamente o menino em E: Permita que eu escreva o que acabou
15 dias. Tenha um bom dia. de dizer na sua histria clnica. Se eu
entendi bem, o senhor disse que se tiver
Nesse caso, o paciente joga uma batata uma pneumonia nos encontaramos nos
quente, e o entrevistador devolve. Contudo, tribunais, foi isso?
prefere terminar o encontro e, de forma rpi- P: Sim, e da?
da, d a mo para o paciente, como sinal de E: Posso anotar em sua histria clnica que,
despedida, enquanto o convida de maneira no caso de ter uma pneumonia, o senhor
subliminar a reconsiderar o acordo teraputi- vai me denunciar para o juiz?
co. Obviamente, nesse ponto tambm poderia P: O que eu fao problema meu, era s o
ter utilizado a tcnica de nova relao, que que me faltava!
consiste em evidenciar os prs e os contras de E (aplicando a tcnica notarial): Claro,
continuar a relao assistencial que se estabe- claro que sim, mas quando recebemos
leceu. Por exemplo: ameaas somos obrigados a anotar no
histrico do paciente e notificar o dire-
P: Estou muito irritado com o senhor por- tor do hospital. Acredito que o senhor
que no quer me dar o papel que solicitei. acabou de me ameaar.
E: Veja, Sr. Fernando, no a primeira vez P: Eu no estou ameaando o senhor. O que
que conversamos sobre isso. J comentei estou dizendo que coitado do senhor se
que no fao esse tipo de relatrio. Talvez acontecer alguma coisa comigo.
seria mais fcil para o senhor reconside- E: Anotei em seu histrico: O paciente diz
rar se eu sou o profissional apropriado, que me denunciar no tribunal se tiver
porque no vou mudar as normas do uma pneumonia, isso est correto ou
meu consultrio. devo entender que o senhor se expressou
P: No quero mudar de mdico. O senhor mal ou eu entendi mal?
tem de fazer o que os pacientes dizem,
era s o que faltava, para isso pago. Com essa interveno o profissional d uma
E: Pois desse jeito no vamos nos entender. oportunidade ao paciente para que retifique,
No esquea que sempre tenho autorida- oportunidade que ele no aproveita:
de para encaminh-lo a outro profissio-
nal se vejo que a falta de confiana um P: No, entendeu muito bem, e coitado
perigo para sua prpria sade. do senhor se eu pegar uma pneumonia.
E: Perfeito. Estou informado. Notificarei
Por fim, o profissional pode aplicar a tcnica o diretor do hospital sobre as ameaas
notarial para documentar os extremos em que e comunicarei a ele o meu pedido de
est se desenvolvendo uma entrevista particular- transferir o senhor para outro profissio-
mente difcil. Vejamos como funciona: nal. (Proposta de nova relao) Como
pode compreender, no posso atender
P: O senhor s tem me dado porcarias, por- de maneira correta um paciente que
que os remdios bons so para os ricos, sem motivo algum se expressa desse
e agora me manda para o especialista modo.
sendo que fui eu que pedi isso, porque j
no aguentava mais. Escute o que estou Outra situao frequente aquela que o
dizendo, se eu pegar uma pneumonia paciente deseja uma segunda opinio.
ENTREVISTA CLNICA 193

P: Doutor, com a melhor boa vontade o se- para que v fazendo enquanto espera
nhor receitou esses comprimidos, depois pela consulta. Se o tratamento fun-
esse xarope e, como a coisa no ia bem, cionar e ficar completamente limpo,
acrescentou estas ampolas, mas eu no cancele a consulta para que outra pessoa
posso continuar assim. possa ser beneficiada, tudo bem para o
Dr.: Bom, est com um eczema um pouco senhor?
rebelde, mas pouco a pouco melhorar.
P: Doutor, no fique chateado comigo, mas
eu penso... o senhor j tentou solucionar Lembre-se, diante de um paciente que
o meu problema, mas sei l por que no no cona no clnico:
consegue acertar... e se pedirmos a opi-
Prera sempre uma resposta prossional a
nio de um dermatologista?
uma resposta passional.
Dr.: Essas coisas de pele vo melhorando
Diante de um juzo de valor sobre voc,
aos poucos. Alm disso, o dermatologista
responda com rapidez e sem irritao com
tem uma lista de espera grande, e afinal
um juzo oposto (Est enganado, no sou
vai acabar dizendo a mesma coisa que eu.
to jovem assim, j sou doutora/tenho
muita experincia com a sua doena).
O mais provvel que a relao se desgaste.
Concorde em procurar uma segunda opi-
Por que razo o mdico resiste em encaminhar
nio sem entender isso como um fracasso
o paciente? Provavelmente pensa que pode
pessoal.
solucionar de maneira vantajosa a situao
Quando ceder, que no seja de m von-
clnica. Tambm pode ocorrer que interprete
tade... que isso sirva pelo menos para
uma transferncia como uma espcie de fracasso,
conquistar mais conana!
ou que, nas palavras de Gracin, quanto mais
A tcnica contraprojetiva pode evitar
doutores, mais dores, ou um mdico cura, dois
que sejamos usados como prossionais-
duvidam, trs morte certa. Possivelmente o
-sarjeta. No esquea tambm a tcnica
medo de que o paciente caia em mos erradas
notarial e a proposta de nova relao.
pode ser mitigado se ele conhece e confia no
dermatologista de referncia.
Hoje em dia, a segunda opinio assumida
como um direito do paciente. Nesse sentido, O paciente depressivo que no aceita o
podemos recomendar ou sugerir, mas nunca fazer diagnstico
uma oposio direta, exceto quando isso pode Observe o seguinte dilogo:
significar um dano maior para o paciente. A se-
guir, o dilogo anterior partindo dessas premissas: /1/Entrevistador: O senhor sofre de de-
presso.
P: Doutor, no fique chateado comigo, mas /2/Paciente: Depresso? Mas se o que eu
eu penso... o senhor j tentou solucionar tenho dor nas costas!
o meu problema, mas sei l por que no /3/Entrevistador: No importa, a depresso
consegue acertar... e se pedirmos a opi- pode se manifestar com dores.
nio de um dermatologista? /4/Paciente: Bom, mas eu no tenho de-
Dr.: Sim, claro, no tem nenhum pro- presso.
blema. De qualquer modo, tenha em /5/Entrevistador (sem mostrar irritao,
mente que est com um tipo de eczema com suavidade): Tudo bem, no tem
bastante rebelde. Se estiver de acordo, depresso, ento o que o senhor tem?
uma vez que o dermatologista tem lista /6/Paciente: Tenho dor nas costas. Acho que
de espera, posso indicar um tratamento tenho os ossos muito desgastados.
194 FRANCISCO BORRELL CARRI

/7/Entrevistador: verdade, o senhor tam- O entrevistador seguiu a estratgia do


bm tem isso. Tem alguma ideia sobre o junco, que se deixa dobrar com o vendaval para
que deveramos fazer quanto a isso? depois se recuperar. Em vez de persistir na nsia
/8/Paciente: Faz muito tempo que no me de justificar o diagnstico e a terapia que havia
manda fazer fisioterapia. planejado, correu riscos e entrou na vivncia da
/9/Entrevistador: Tem razo. uma coisa doena do paciente. Sua tarefa foi, aparentemen-
que, sem dvida, vai lhe fazer bem. Mas te, simples. Mas a verdade outra: poucas vezes
alm da sua dor nas costas, o senhor se um profissional capaz de esquecer sua agenda
queixava de insnia, de abatimento, de e incorporar a do paciente. A atitude de base
no ter vontade de fazer nada, de no a que mencionamos: entrar em fluxo emocional
sentir prazer com as tarefas de jardina- com o paciente. Mais importante que negociar
gem, que o senhor sempre gostou... O (e assim ver quem ganha em uma entrevista),
que faremos com isso tudo? nos tornar amigos em algum sentido, estabelecer
/10/Paciente: O senhor no tem algum tipo uma aliana teraputica do melhor nvel possvel.
de vitamina para me dar um pouco mais Esse ltimo aspecto importante: um profis-
de nimo? sional focado em desenvolver uma boa relao
/11/Entrevistador: Sim, eu tenho. Justa- com o paciente no renuncia aos seus objetivos
mente temos uns comprimidos que se teraputicos, mas sabe que de nada valem se
chamam antidepressivos e costumam dar no estabelece uma aliana teraputica, que s
bons resultados em pacientes como o se- funciona se estiver ancorada em um nvel mais
nhor. Quer que eu receite para o senhor? profundo que o das palavras, no nvel da cordia-
/12/Paciente: No vo me deixar com sono? lidade, da empatia, das cedncias (intencionais
/13/Entrevistador: Esses que vou recomen- ou reais), de ir trilhando o caminho com o
dar em geral no provocam sono. paciente, e no arrastando-o.
/14/Paciente: Tenho uma vizinha que toma
esses comprimidos, e ela me disse: No 2. Essa entrevista pode ser melhorada?
tome, porque se comear no vai poder Quando introduzimos os aspectos psicos-
parar mais. sociais na entrevista, precisamos ter uma certa
/15/Entrevistador: Acredito que esse no previso sobre como isso ser recebido pelo
ser o seu caso. verdade que hoje paciente. Na parte exploratria da consulta,
preferimos tratamentos longos, mas de- j teremos observado se o paciente est aberto
pois a maioria dos pacientes param sem ou fechado para o psicossocial. Provavelmente,
problema algum. no caso que tratamos agora o paciente poderia
/16/Paciente: E vai servir para alguma coisa? ter dito:
/17/Entrevistador: Daqui a uns 20 dias
vamos poder ver os primeiros efeitos. E: Sente-se mais triste do que normalmente?
A princpio, deve melhorar o sono e P: No sei, problemas eu no tenho... no
tambm a vontade de fazer as coisas, mas tenho motivo para estar triste.
pouco a pouco. Na verdade, a melhora E: Mas, de vez em quando, sente uma
to progressiva e sentida como um tristeza que o faz chorar at mesmo sem
processo to natural que custa acreditar saber por qu?
que so os comprimidos. P: Sim, verdade. s vezes acontece isso,
/18/Paciente: Bom, ento podemos tentar mas no v pensar que so os nervos, t?
isso.
Em casos como esse, alguns autores de-
Comentrio fendem fazer uma aproximao gradual ao
1. Quais so os pontos fortes dessa entrevista? diagnstico. Anteriormente chamamos isso
ENTREVISTA CLNICA 195

de enunciao parcimoniosa: parece que h compreensivos, respeitamos suas opinies, mas


indcios de depresso (ou um pouquinho de no cederemos na significao dos sintomas.
depresso). Em alguns casos, pode ser correto, Levar em considerao as crenas do paciente
e no h dvida que pode se adequar ao estilo no deve ser confundido com renunciar aos
dbio de alguns profissionais, uma vontade de- diagnsticos que estabelecemos, porque uma de
liberada de se mostrar flexvel e dialogante nos nossas obrigaes ticas fazer o paciente entrar
diagnsticos que emite. Devemos respeitar isso em contato com a realidade. Para uma discusso
e admitir que se mostrar acessvel uma variante tica sobre essa perspectiva, veja Conceitos
da fortaleza. Contudo, em geral, tendemos a avanados neste mesmo Captulo.
diagnsticos positivos, mais do que aproximativos,
isso sim, com margem para a flexibilidade e a Como devemos agir nesse tipo de situao?
persuaso. Eticamente no podemos transmitir Na Figura 5.2 resumimos os aspectos diferenciais
mais segurana da que realmente temos no entre uma abordagem centrada no paciente e
diagnstico, mas menos tambm no: uma abordagem centrada no profissional.
Vamos imaginar que seguimos todas as
/1/Entrevistador (enunciao mltipla): recomendaes feitas anteriormente, mas o
Dona Raquel, a senhora se queixa de paciente mostra uma forte resistncia a tomar
dores no corpo todo e de um cansao antidepressivos. Continuaremos o dilogo a
muito grande. Acho que, de fato, temos partir da interveno /5/:
dois problemas. O primeiro se refere s
dores nos ossos. J lhe dissemos em outra /5/Entrevistador: Acho que a senhora sofre
ocasio que tem um pouco de artrose, e de uma leve depresso. Sabe alguma coisa
parece que agora isso se ativou. O outro sobre depresses?
problema a insnia, que faz a senhora /6/Paciente: No, s sei que uma vizinha
levantar s 3h da madrugada, junto com tem depresso e receitaram para ela uns
essa apatia, esse choro espontneo, sendo comprimidos que ela no pode deixar
que no existe razo para isso, como se de tomar pelo resto da vida, e ela disse
visse tudo escuro... a senhora percebe para mim: No deixe que receitem esses
tudo isso? comprimidos para voc, porque no vai
/2/Paciente: No pode ser por causa da conseguir nunca mais se livrar deles.
artrose? /7/Entrevistador: Quando tem dor de
/3/Entrevistador: A artrose, quando di, di cabea, sente medo de ficar viciada em
onde ela est, nas cervicais, nas mos, aspirinas?
como no seu caso... Mas a senhora tam- /8/Paciente: No, disso no, porque conhe-
bm sente dor no corpo todo... o o efeito das aspirinas.
/4/Paciente: A cabea, a cabea terrvel... /9/Entrevistador: Ento, como sabe de ante-
/5/Entrevistador: Exatamente. Quando to- mo qual ser o efeito dos antidepressivos
dos esses sintomas esto juntos, indicam para a senhora?
um diagnstico que para mim bastante /10/Paciente: No pode me receitar umas
claro no seu caso. Acho que a senhora vitaminas?
sofre de uma leve depresso ou distimia. /11/Entrevistador: Os antidepressivos so
Sabe alguma coisa sobre depresses? como vitaminas especiais que reforam
o crebro.
Com essa introduo, a maioria dos pa- /12/Paciente: Mas prefiro no tomar anti-
cientes com sndromes depressivas aceita o depressivos.
diagnstico. E se apesar disso ainda mostram /13/Entrevistador (aqui o profissional pre-
resistncias? Nesse caso, mostraremos que somos fere ceder e manter a aliana teraputica
196 FRANCISCO BORRELL CARRI

Centrado no mdico Centrado no paciente

O mdico avalia como resultado satisfa- O mdico avalia como resultado


trio da entrevista que seu plano tenha satisfatrio estabelecer uma aliana
sido aceito pelo paciente. teraputica com o paciente.
O mdico est preocupado apenas com O mdico propicia que o paciente
suas responsabilidades assistenciais. exponha com liberdade suas preocu-
O mdico define alguns objetivos paes.
educacionais para cada doena. O mdico adapta seus objetivos edu-
O mdico evita expressar sentimentos. cacionais aos interesses e crenas do
O mdico apresenta um plano terapu- paciente.
tico. O mdico propicia que o paciente
O mdico evita conhecer as expecta- expresse seus sentimentos.
tivas do paciente. O mdico envolve o paciente em um
plano teraputico.
O mdico quer conhecer as expecta-
tivas do paciente.

Figura 5.2 Aspectos diferenciais entre uma abordagem centrada nos interesses do prossional e uma
abordagem centrada no paciente.

e no forar a situao): A senhora Lembre-se, diante um paciente depres-


quem manda. prefervel no tomar se sivo que no aceita seu diagnstico:
no tem certeza ou pode acabar rejei-
Faa uma listagem dos sintomas que voc
tando os comprimidos. Existe alguma
detecta e convide o paciente a opinar sobre
vitamina que tenha tomado anterior-
seu signicado.
mente e que tenha feito bem?... Tudo
Explique a doena a partir do modelo das
bem, aqui est a receita. Mas, por favor,
pilhas gastas ou de um esgotamento
no hesite em voltar se no melhorar.
aps um perodo prolongado de estresse.
O tratamento que estou lhe propondo
Normalize a doena: h muitas pessoas
muito eficaz.
com depresso.
Justique o tratamento explicando seu efei-
Uma boa tcnica de entrevista coloca uma
to: recarregar as pilhas, dar uma dose de
boa aliana teraputica acima de conseguir o
serenidade, animar aos poucos, etc.
que nos propomos.
Previna a possibilidade de abandono do
tratamento: o medicamento age de maneira
O paciente que no quer aceitar o fim
to natural que d a impresso de que esta-
da licena mdica
mos bem sem que isso tenha relao com
O tema dos atestados mdicos para o trabalho
ele, e podemos pensar que no precisamos
um dos que mais preocupa o mdico da famlia,
mais dele.
por isso, vamos estud-lo com mais detalhe.
Vejamos, em primeiro lugar, duas solicitaes
de licena no justificadas segundo o critrio
do mdico. Na primeira, a paciente no tem 1. Dr.: Est com um resfriado que felizmen-
um histrico de abuso de licenas mdicas, e na te no muito forte, e podemos trat-lo
segunda, isso sim ocorre. com as seguintes medidas...
Solicitao de licena em um contexto de P: Doutor, tudo isso est muito bem,
no abuso mas eu preciso de atestado.
ENTREVISTA CLNICA 197

2. Dr.: Qual o seu trabalho? 3. Dr.: J analisamos esse assunto, nem eu


P: Eu trabalho em um aougue. Tenho nem o reumatologista consideramos que
de entrar na cmara frigorfica... ento sua doena grave o bastante para justi-
j pode imaginar. ficar uma aposentadoria por invalidez.
3. Dr.: Normalmente um resfriado desse verdade que h um pouco de desgaste na
tipo pode ser superado mantendo uma cervical, mas apenas o normal para sua
vida normal... idade, ou seja, precisamos ir levando, de
P: Eu me conheo e sei que daqui a dois um jeito ou de outro.
dias vou estar muito mal. P: Ento o senhor pelo menos pode me
4. Dr.: Bom, talvez tenha razo... Est bem dar uma semana de atestado.
para a senhora trs dias de atestado? 4. Dr. (nesse ponto avalia a dureza do
Muito bem, ento pode voltar a trabalhar trabalho, a injustia de uma atestado
no dia 3 de outubro. No necessrio no totalmente justificada e o perigo de
marcar uma consulta, exceto no caso de romper uma boa relao assistencial, com
que no esteja bem para trabalhar... as consequncias de uma substituio de
mdico, as mltiplas demandas e as difi-
Solicitao de licena em um contexto de culdades que um outro mdico teria para
abuso: conter a paciente): Bem, eu concordo,
mas precisa me dar a sua palavra, ou seja,
1. Dr. (finalizando a explicao): Feliz- vai ser s uma semana para a senhora,
mente, Sra. Ana, agora a dor na cervical temos um acordo?
muito leve. Sugiro que tome um rela- P: Claro, claro.
xante muscular e... 5. Dr.: Isso quer dizer que no dia 6 deve
P (interrompe nervosa): Doutor, ns estar trabalhando, porque acaba o tempo
dois sabemos que no estou bem para definido no atestado, entende?
trabalhar. Na verdade, o senhor deveria P: Sim, doutor. Entendi.
me aposentar por invalidez, porque com 6. Dr.: A senhora uma pessoa que gosta
o tanto que j trabalhei nesta vida... de cumprir seus tratos?
com 14 anos eu comecei a trabalhar de P: Claro, doutor, claro que sim.
domstica! Pois , agora o senhor recusa 7. Dr.: Pois ento eu confio na senhora.
um atestado que sabe perfeitamente que (Manifesta emoes [self-disclosure].)
eu preciso. Espero que no me decepcione. No
2. Dr. (nesse ponto, o mdico teme que, entanto, recomendo que a senhora siga
se der o atestado, depois ser muito o seguinte tratamento...
complicado finaliz-lo. Avalia trs pos-
sibilidades: no dar o atestado, dar com Comentrios
objees e no contexto de uma negocia- 1. As tcnicas corretas so aplicadas nessas duas
o ou simplesmente dar o atestado. Por entrevistas? Podem ser melhoradas?
fim, escolhe a segunda opo): Ento, Ambas as entrevistas so, basicamente,
Ana, eu lhe daria com prazer vrios dias corretas. Na primeira, o profissional aplica o
de atestado, como j fiz outras vezes, mas aforismo (ver Tabela 5.6): O paciente que no
se lembre de que da ltima vez o que abusa das licenas, solicitando-as apenas de
deveria ter sido um atestado mdico de forma pontual, deve ter um voto de confiana.
cinco dias acabou sendo de trs meses. Na segunda, dar ou no a licena depende do
A senhora entende minha posio? critrio clnico, que deve ser formado a partir
P: que eu, doutor, deveria ser apo- de dados orgnicos e psicossociais. Nesse caso,
sentada por invalidez. Outras pessoas devemos supor que o mdico provavelmente
conseguem por muito menos. avaliou mais os aspectos de estresse psicossocial
198 FRANCISCO BORRELL CARRI

que os orgnicos. Sua estratgia consistiu em Em geral, no h problemas com o primeiro


trazer tona suas dvidas para compartilh-las caso, e diramos inclusive que se o paciente re-
com o prprio paciente. torna dizendo que no se sente bem, provvel
que tenha razo, e deveremos analisar seu caso
2. Qual a evoluo mais previsvel de sem preconceitos, empregando outro aforismo
ambos os casos? da Tabela 5.6: Acima de tudo, somos mdicos,
no inspetores. Por isso, no damos alta a um pa-
ciente cuja situao no conseguimos visualizar
Tabela 5.6 Aforismos que ajudam na deciso com clareza. Em caso de dvida, beneficiaremos
Sempre formar uma ideia prpria sobre o que est o paciente.
acontecendo com o paciente (independentemente de Pelo contrrio, bem provvel que na
outros especialistas ou relatrios que o paciente traga segunda situao a paciente mostre relutncia
consigo), para, a partir da, decidir se devemos ou no em aceitar o fim da licena. Em alguns casos,
conceder ou prolongar a licena.
tentar pegar o laudo de confirmao sem
Os casos difceis devem estar documentados antes de passar por uma consulta ou, se isso no for
forar o m da licena: pelo menos um exame fsico
possvel, tentar negociar a prorrogao da
corretamente registrado na histria clnica e, s vezes,
exames complementares e a opinio de outro colega licena com o mdico.
ou especialista.
O paciente que no abusa das licenas e solicita alguma Como devemos agir nesse tipo de situao?
s de maneira pontual deve ter um voto de conana. No segundo caso analisado, imaginemos que a
Acima de tudo somos mdicos, no inspetores. Por paciente tenta forar a prorrogao da licena...
isso, no damos alta a um paciente cuja situao no O que faremos? Na Tabela 5.6, resumimos
conseguimos visualizar com clareza. Em caso de dvida, alguns aforismos que nos ajudaro a tomar de-
beneciaremos o paciente.
cises, e na Tabela 5.7, as tcnicas de negociao
Quando est claro que o paciente abusa das licenas