INTRODUCCIN

La enfermedad de Chagas es un dao poco estudiado en el Per. La regin sur

(Ica, Arequipa, Moquegua, Tacna) es la que se conoce como rea
comprometida, sin embargo es necesario definir adecuadamente diferentes
datos relacionados con esta enfermedad como la seroprevalencia de sus
diferentes formas (aguda, indeterminada, crnica) as como sus complicaciones
y la distribucin actualizada de los vectores involucrados.
Otros pases de Latinoamrica como Brasil, Argentina, Chile, Bolivia, Paraguay
y Uruguay han trabajado en la prevencin y control de este dao, de tal manera
que la presencia de casos agudos es espordica principalmente en el Brasil.

Nuestro pas debe intensificar el trabajo coordinado y sistemtico entre las

entidades involucradas a fin de conseguir un adecuado control de la
enfermedad y poder uniformizar nuestra realidad, a la de otros pases
latinoamericanos que vienen trabajando varios aos en este problema.

DEFINICIN
La Trypanosomiasis Americana o enfermedad de Chagas es una infeccin
parasitaria causada por el Trypanosoma cruzi, transmitida por insectos
hematfagos de la familia REDUVIIDAE conocidos comnmente, en la regin
suroccidental del Per, como chirimachas.
Los reservorios del parsito son mamferos entre los que se incluyen al
hombre.
La forma amastigote del parsito se localiza con ms frecuencia en el corazn
y sistema nervioso autnomo del hombre o reservorio y la forma trypomastigote
circula por la sangre.
Las formas agudas suelen pasar desapercibidas, excepto por el signo de
Romaa; las formas crnicas ms frecuentes son la miocarditis crnica y/o las
megaformaciones: megaesfago y megacolon. La infeccin est ampliamente
distribuida en Latinoamrica, incluyendo a nuestro pas.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
La enfermedad de Chagas o Trypanosomiasis Americana es causada por el
protozoo flagelado llamado Trypanosoma cruzi. El nombre de Chagas con que
se conoce a la enfermedad, es el reconocimiento a quien la identific por
primera vez, el Dr. Carlos Chagas.
Carlos Chagas fue un eminente mdico brasileo que trabajaba como
malarilogo en el Estado brasileo de Minas Gerais a comienzo del siglo XX,
Chagas examina el contenido intestinal de un insecto hemptero, heterptero,
que tiene por hbitat las viviendas y se alimenta de la sangre de los animales y
de los pobladores de la regin; los pobladores las llaman barbeiros porque
pican en la cara durante las horas de sueo. Chagas examina las heces de
estos insectos hematfagos y nota la presencia de unos protozoos flagelados
de alrededor de 20-30 micrones, muy mviles, y piensa que estos podran estar
infectando al hombre. Al estudiarlos, los clasifica como trypanosomas e intenta
encontrarlos en los animales domsticos que se cran en las viviendas en que
se encuentran estos insectos infectados. Al examinar sangre perifrica detecta
un gato infectado.
Chagas como malarilogo, tena entre sus obligaciones estudiar sangre
perifrica de los pacientes febriles los que presentaban como causa ms
frecuente de fiebre a la malaria.
En 1909, Chagas examina a una nia llamada Berenice de dos aos de edad,
con fiebre y hepato-esplenomegalia, clnicamente diagnosticada de malaria.
Al examinar la sangre de esta nia, encuentra flagelados similares a los
hallados en las heces de los reduvdeos o triatominos y en el gato que
casualmente habitaba la misma vivienda de la nia. Estudios morfolgicos
posteriores lo llevan al convencimiento de la similitud con los flagelados
causantes de la trypanosomosis africana o enfermedad del Sueo y decide
nominarlo Schizotrypanum cruzi, en honor del Dr. Oswaldo Cruz, amigo y
colega que fue el fundador del hoy conocido Instituto Oswaldo Cruz en Ro de
Janeiro. Chagas tiene la sospecha que el parsito tiene similitud con el ciclo
evolutivo del Plasmodium, pues cree observarlo parasitando los glbulos rojos.
Sus conocimientos en el campo de la malaria influenciaron estas y otras
apreciaciones y que se pueden ver en los dibujos originales que hace.
En 1917, el Dr. Edmundo Escomel, mdico Arequipeo, educado en Francia,
publica la presencia del triatomino, Triatoma infestans en los valles del
Departamento de Arequipa, conocido vulgarmente como chirimacha, que
cree deriva de voces quechuas que significan borracho por el fro, por la
peculiaridad del insecto de caminar vacilante cuando es llevado de los valles a
la altura y presume que esta especie de insecto fue introducida por los
pobladores que retornaron del norte de Chile, luego de la decadencia del
boom del salitre en las pampas de Tarapac .
En 1919, el Dr. Escomel describe un caso humano de Chagas procedente de
Tahuaman del Departamento de Madre de Dios, que se considera el primer
caso diagnosticado en el pas; sin embargo, su presencia en el pas es an
ms antigua, pues estudios de momias demuestran lesiones cardiacas y
digestivas producidas por Trypanosoma cruzi. Existe una momia procedente
del Cuzco que fue llevada a Florencia durante la poca colonial, en la cual se
encuentran las alteraciones llamadas megaesfago y megacolon. Asimismo el
estudio histolgico del corazn permite, por microscopa de luz y electrnica
corroborar la presencia de nidos de amastigotes. Esto inclusive se estudi por
la prueba de inmunoelectromicroscopa y se demostr que la enfermedad de
Chagas estuvo presente desde la era Pre-colombina.
A partir de 1919 se ha descrito la presencia de reduvideos prcticamente en
todo el territorio peruano, as como de reservorios, humanos y
animales.
La enfermedad de Chagas est presente en casi todos los pases de
Latinoamrica y Estados Unidos, excepto el Caribe.
La presencia de la enfermedad est relacionada a la existencia de los vectores,
reduvdeos o triatominos, cuya distribucin abarca a
Latinoamrica y sur de Estados Unidos.
La aplicacin de medidas de lucha contra los vectores ha disminuido la
transmisin vectorial del parsito en muchos pases de Latinoamrica y ha
cobrado importancia la transmisin no vectorial, principalmente a travs de la
transfusin sangunea, la transmisin transplacentaria y por transplante de
rganos.
Parasitologa
El Trypanosoma cruzi: es un protozoario flagelado con un ciclo evolutivo
caracterstico y que presenta tres formas evolutivas.

a) Trypomastigote (Fig. 1): Es una clula alargada que presenta un ncleo

central y un organelo muy prominente en su extremidad posterior
nominado quinetoplasto, del cual emerge un flagelo que bordea una
membrana ondulante hasta su salida por la extremidad anterior. El
parsito mide alrededor de 20 micrones y adopta generalmente la forma
de una C o S. Esta forma es muy mvil y en preparaciones en fresco, de
sangre de animales o humanos, el desplazamiento del par sito se
detecta por el movimiento de los glbulos rojos. El trypomastigote se
encuentra en la sangre perifrica del hombre o de los animales
infectados y en las heces del insecto vector, considerndosele la forma
infectante. El trypomastigote no se reproduce y permanece viable en la
sangre de donantes infectados, an conservada a temperatura de
refrigeracin.

b) Amastigote (Fig. 2): Es una clula redonda, muy pequea, de 2-4

micrones de dimetro, presenta ncleo y quinetoplasto, no presenta
flagelo visible, es intracelular y se reproduce por divisin binaria. Los
nidos de amastigotes contienen gran nmero de parsitos en los tejidos
lesionados, lo que facilita su identificacin.

c) Epimastigote (Fig. 3): Es similar al trypomastigote, del cual se diferencia

porque es ms largo y el quinetoplasto est siempre cerca al ncleo. El
flagelo bordea la membrana ondulante y emerge por la extremidad
anterior. El epimastigote se encuentra en el intestino del vector, donde
 se reproduce por divisin binaria y tambin es la forma predominante en
el cultivo del parsito.

Tanto el hombre infectado como el animal reservorio tiene la forma de

trypomastigote en la sangre perifrica.

El insecto vector al tomar sangre, ingiere los trypomastigotes, los cuales

se transforman en el estmago del insecto en epimastigotes, que pasan
al intestino, donde se reproducen por divisin binaria y en la porcin final
del mismo se transforman en trypomastigotes que reciben el nombre de
trypomastigotes metacclicos, y se encuentran en las heces del insecto,
siendo stas las formas infectantes para el hombre y los reservorios.
El insecto reduvideo al momento de alimentarse (.picar.) defeca, pues
debe desocupar el intestino para poder acumular la mayor cantidad de
sangre posible. El hombre o animal .picado., se rasca el sitio de la
picadura y provoca excoriaciones en la piel, estas lesiones permiten el
ingreso del trypomastigote al tejido celular subcutneo, donde se
introduce en las clulas y transforma en amastigote en el interior de las
mismas y all se reproducen. Cuando estas clulas parasitadas
contienen un nmero grande de amastigotes, estos se transforman en
trypomastigotes, los que pasan a la sangre, a travs de la cual alcanzan
a los tejidos de diferentes rganos, siendo los ms afectados corazn y
plexos nerviosos intramurales del tubo digestivo, entre otros; all ocurre
nuevamente la transformacin del trypomastigote en amastigote en el
interior de las clulas, posteriormente, este intercambio de formas de
amastigote intracelular y de trypomastigote sanguneo, caracteriza la
evolucin del parsito en el interior del organismo del hombre y
reservorios (Fig. 4).

Los tres estados evolutivos de Trypanosoma cruzi tienen morfologa y hbitats

diferentes.
La constitucin qumica y las caractersticas bioqumicas de estas formas
tienen importancia cuando se examina la estructura antignica del parsito, lo
cual permite conocer mejor la respuesta inmunolgica y explicar las lesiones
que el parsito produce.

El estudio de los constituyentes de la membrana del parsito ha mostrado la

presencia de protenas similares en los tres estadios evolutivos y la presencia
de otras ms especficas de cada uno de ellos.

El aislamiento, purificacin y caracterizacin bioqumica e inmunolgica de las

mismas est permitiendo la preparacin de antgenos que han mejorado la
sensibilidad y especificidad de las reacciones inmunolgicas y han permitido
explicar la patogenia y fisiopatologa de la enfermedad como ocurre con la
Cruzipana.
No todos los aislamientos de Trypanosoma cruzi de humanos, animales y
vectores han mostrado tener el mismo grado de patogenicidad y virulencia en
los mismos animales de experimentacin, es decir existen razas o cepas del
parsito con caractersticas morfolgicas similares y que slo es posible
diferenciar por mtodos bioqumicos o inmunolgicos.

La caracterizacin bioqumica ms sencilla de las cepas de Trypanosoma cruzi

es determinando los perfiles electroforticos de las isoenzimas.
Basndose en el principio que una enzima es igual a un gen, al hacer el corrido
y la identificacin electrofortica de una enzima como la hexoquinasa, por
ejemplo, a dos cultivos del parsito procedentes de dos aislamientos diferentes
y obtener igual nmero de bandas en ambos aislamientos, puede decirse que
son isoenzimticamente iguales y por lo tanto de la misma cepa o raza.

El estudio de mltiples aislamientos procedentes de diferentes partes del

mundo, ha podido establecer patrones de corridos isoenzimticos estndares o
zimodemas. Para Miles,39 son distinguibles por lo menos 3 y se denominan
zimodemas 1,2 y 3. Estudios realizados en nuestro pas con cepas aisladas del
sur del Per y otras reas indican la presencia de T.cruzi correspondiente al
zimodema 2 en la mayora de los aislamientos2,13 como tambin del
zimodema 1. El zimodema 2 ha sido relacionado al Trypanosoma cruzi aislado
del Triatoma infestans en Chile, Argentina y Bolivia, lo que significara que el
T.cruzi de estas regiones tendran un origen comn; estos hallazgos han sido
confirmados por el estudio electrofortico del ADN de los parsitos4.
PATOGENIA
Trypanosoma cruzi es un parsito, que en el hombre y reservorios se
encuentra en forma intracelular (amastigote) en los tejidos y libremente
circulando en la sangre (trypomastigote).

El trypomastigote puede ingresar a cualquier clula y all, los amastigotes,

reproducirse por divisin binaria. De esta forma, cualquier tejido puede
encontrarse parasitado y afectar a varios rganos.
Las diversas cepas o razas del parsito pueden tener afinidad por
determinados tejidos.
Existen histotropismos en determinadas
cepas1
 cepas miotropas, con afinidad por el tejidoesqueltico y/o miocrdico,
cepa reticulotropa, con predileccin por hgado, bazo, ganglios,
cepas neurotropas, que parasitan el tejido nervioso del sistema nervioso
central,autnomo, y otros.

Las caractersticas del parsito determinan que las lesiones y por consiguiente
las manifestaciones clnicas de la enfermedad no sean similares.
Al factor dependiente del parsito para producir las lesiones, se agrega el
dependiente del hospedero.
La relacin hospedero-parsito depende de las caractersticas de las cepas del
parsito y de la respuesta del hospedero durante el curso de la infeccin.
La defensa natural de los hospederos explicara porque no todos los infectados
hacen manifestaciones clnicas debido a que las lesiones son insignificantes.
En la naturaleza, los mamferos son susceptibles de adquirir la infeccin. En las
aves la infeccin no se produce. Otros factores del hospedero que tambin son
importantes estn ligados a su constitucin gentica10.
La etapa invasiva o aguda de la infeccin se caracteriza por una reaccin
inflamatoria alrededor del las clulas parasitadas de los diversos tejidos.
Esta reaccin inflamatoria aguda produce destruccin celular que en el caso
del tejido muscular cardiaco, determinar miocarditis aguda con insuficiencia
cardiaca aguda. En cambio en la etapa crnica, el reemplazo del tejido
muscular destruido por tejido fibroso determina una mioesclerosis con
insuficiencia cardiaca irreversible. La presencia del parsito en la etapa crnica
es escasa y ello no explica la intensidad de las lesiones, por lo cual se
considera que la miocarditis crnica sera resultado del desarrollo de un estado
de autoinmunidad. La destruccin concomitante de tejido muscular parasitado
es producida por la respuesta inmune del hospedero conlleva a la liberacin de
protenas heterlogas de msculo y parsito que actuando como antgenos
determinan una respuesta inmunolgica contra ambos. El hallazgo de
anticuerpos autoinmunes en pacientes con cardiomegalia crnica confirmara
esta hiptesis12.
En la etapa crnica de la enfermedad la cardiomegalia y las otras
megaformaciones como megaesfago y megacolon son frecuentes.
La patogenia de las megaformaciones est determinada por la destruccin de
las clulas ganglionares parasitadas de los plexos intramurales del esfago e
intestino, durante la etapa aguda de la infeccin, lo que causa una denervacin
de las vsceras con la consiguiente dilatacin progresiva de las mismas.
La patogenia de las infecciones adquiridas por transfusin sangunea o
transplacentariamente depender de la dosis de inculo, la virulencia de la
cepa de T.cruzi y de la respuesta del hospedero.
En la infeccin adquirida por transplante de rganos, la patogenia depender
adems de la cepa del parsito y el estado inmunitario del paciente, del uso de
corticoides e inmunosupresores, todos los cuales permitirn la difusin del
parsito del rgano transplantado al resto del organismo del receptor.
Las alteraciones de las funciones orgnicas en la evolucin de la enfermedad
de Chagas guardan relacin con la intensidad de las lesiones de los rganos
afectados.
Tal vez, las alteraciones fisiolgicas ms importantes estn en relacin con las
alteraciones orgnicas que se han descrito:
Signo de Romaa: hay dificultad de la visin del ojo comprometido que
persiste, en promedio, ms de un mes. Es resultante de la puerta de entrada
ocular.
Insuficiencia cardiaca aguda:
En la etapa aguda, los trastornos de la conduccin, son detectables por
electrocardiografa y los de la contraccin miocrdica, detectables por las
pruebas dinmicas.
Insuficiencia cardiaca crnica:
En la etapa crnica, los trastornos de conduccin son muy evidentes, as como
la disminucin de la capacidad de contraccin miocrdica, los que son
fcilmente detectables por los estudios electrocardiogrficos y hemodinmicos
correspondientes.
Megaesofago y megacolon: evidenciable en la etapa crnica.

En el megaesfago se distinguen hasta 4 etapas en la evolucin del mismo, de

acuerdo con la alteracin funcional del esfago, etapas detectables por el
estudio de la funcin, mediante radiografas con sustancia opaca.

En el megacolon se reconoce dos etapas: una primera etapa con aumento de

volumen de la vscera y una segunda con dolicomegacolon, donde al aumento
de volumen de la vscera, se aade la elongacin de la misma.

En infecciones experimentales, los estudios de la fisiologa de la musculatura

intestinal, muestra disminucin evidente de su capacidad de contraccin.

Anatoma patolgica
Durante el desarrollo de la infeccin, se pueden reconocer las siguientes
lesiones:

Chagoma de inoculacin
. Cardiopata chagsica
. Megaformaciones
. Lesiones congnitas
. Otras lesiones histolgicas

Chagoma de inoculacin

Corresponden a la lesin inicial, en la puerta de entrada del parsito. La puerta

de entrada, como ya se ha manifestado est localizada, generalmente en la
cara y los brazos.
En la cara puede observarse, en algunas ocasiones, el complejo oftalmo-
ganglionar o signo de Romaa, que corresponde a un proceso inflamatorio
conjuntival con edema bipalpebral y agrandamiento del ganglio linftico
preauricular.
Se infiere que el trypomastigote ingresa a travs de la conjuntiva y ocasiona
una conjuntivitis con infiltrado celular de glbulos blancos a predominio de
clulas neutrfilas; observndose nidos de amastigotes en algunas clulas.
El edema bipalpebral es consecuencia de la inflamacin conjuntival, as como
el agrandamiento del ganglio preauricular que presenta aumento reaccional del
tejido linfoide.
En otras regiones del cuerpo, principalmente, otras reas de la cara y brazos,
en los casos ms caractersticos, se aprecia un infiltrado subcutneo. Este
endurecimiento se asocia con un cambio de color de la piel, que por
enrojecimiento de la misma, adquiere un tono oscuro (es llamado chagoma de
inoculacin).
La biopsia de esta lesin muestra nidos de amastigote en el interior de las
clulas conjuntivas, del tejido celular subcutneo.
En la mayora de las veces, la lesin de la puerta de entrada es mnima o
parecida a lesiones comunes de la piel y dermis, por lo cual pasan
desapercibidas.

Cardiopata chagsica
Las lesiones cardiacas son diferentes en las etapas agudas y crnicas de la
infeccin.

. Cardiopata chagsica aguda

Corresponde a la etapa inicial de la infeccin y es producida por la llegada de
los trypomastigotes al corazn, a partir del chagoma de inoculacin o de otros
rganos en que ha ocurrido la fase invasiva del parsito. Los nidos de
amastigotes que se van produciendo en las clulas musculares del miocardio,
determinan un proceso inflamatorio agudo con edema, infiltrado celular de
leucocitos neutrfilos, linfocitos y macrfagos, que alteran la funcin muscular y
la conduccin nerviosa intracardiaca, los que se traducen por alteraciones en la
conduccin nerviosa intracardiaca e insuficiencia del corazn.
. Cardiopata chagsica crnica
El mecanismo de defensa del organismo durante la evolucin de las lesiones
cardiacas producidas por T.cruzi, reacciona humoralmente con la produccin
de anticuerpos y con la activacin de los linfocitos tisulares y macrfagos que
van destruyendo los nidos de amastigotes y en su reemplazo aparece tejido
fibroso. Estadestruccin involucra al tejido muscular afectado y al parsito. Se
producen anticuerpos anti Trypanosoma y anti-tejido muscular, es decir se va
desarrollando el estado de autoinmunidad que explicara porque el cuadro
histopatolgico en esta etapa crnica de la infeccin sea de amplia fibrosis del
corazn (Fig. 5) con una disfuncin tan general del mismo que hay profundas
alteraciones en la conduccin y en la contraccin muscular que conlleva a una
insuficiencia cardiaca crnica irreversible.

Megaformaciones: megaesfago y megacolon

(Fig. 6 y Fig 7).
Como ya se ha mencionado, en la etapa invasiva del parsito, a partir del
chagoma de inoculacin, cualquier rgano puede ser invadido por el
trypomastigote y en las clulas de los tejidos de esos rganos se desarrollan
los nidos de amastigotes, cuya presencia determina lareaccin inflamatoria
causante del Chagas agudo.
Uno de los rganos afectados que tiene importancia en esta etapa invasiva es
el sistema nervioso autnomo del tubo digestivo, ms especficamente, los
ganglios de los plexos intramurales del esfago y colon; sin embargo es en la
etapa crnica, Chagas crnico, que la destruccin de los ganglios de dichos
plexos determina la denervacin de la musculatura del esfago y/o del colon, lo
cual explica el incremento de volumen de dichos rganos, con disminucin de
sus motilidades y al hacer el estudio histolgico, se puede mostrar la
disminucin o desaparicin de las fibras nerviintramurales y una disfuncin
muscular

Lesiones congnitas
El feto o el recin nacido infectado esta afectado en su desarrollo orgnico,
pues se aprecian lesiones en casi todos los rganos, incluyendo aumento de
tamao del corazn, as como del hgado y bazo. En sangre se suele encontrar
trypomastigotes y abundantes nidos de amastigotes en los tejidos de corazn,
hgado, bazo y otros rganos. Pocos nios sobreviven a la infeccin aguda;
cuando la infeccin no es intensa, los nios van a desarrollar Chagas crnico o
comportarse como portadores.

Otras lesiones histopatolgicas

En el periodo invasivo, las lesiones con presencia de nidos de amastigotes se

han encontrado, prcticamente, en todos los rganos, como ocurre en las
infecciones experimentales, pues no hay clula que no se haya encontrado
parasitada, incluyendo a los osteoclastos; sin embargo, las lesiones no
necesariamente producen alteraciones orgnicas importantes, pero en
ocasiones pueden hacerlo, como son las descripciones de lesiones en el
sistema nervioso central, msculo esqueltico, hgado, bazo, rganos linfoides,
dando lugar a las modalidades de presentacin clnica respectivas.

Aspectos clnicos
Con fines prcticos se suele reconocer las siguientes formas clnicas de
presentacin de la Enfermedad de Chagas:

1. Chagas agudo.
2. Chagas crnico.
3. Chagas congnito.
4. Portador de Trypanosoma cruzi.

Chagas agudo
Con o sin lesin de puerta de entrada cutnea u ocular, chagoma de
inoculacin o signo de Romaa (figura 8), dentro del mes de haberse inoculado
los trypomastigotes, aparecen sntomas generales y locales. Su presencia
indica transmisin activa.
Los sntomas generales corresponden a un proceso infeccioso generalizado, es
decir fiebre, escalofros, malestar general, cefalea y dolores musculares. Menos
frecuentemente, disnea de esfuerzo o espontnea.
Al examen clnico puede reconocerse el chagoma de inoculacin y en los casos
dedesarrollo de miocarditis aguda, el examen clnico puede detectar arritmia y
edema maleolar. El examen de trax puede revelar disminucin del murmullo
en las bases, ausencia del mismo y signos de derrame pleural.
Los tonos cardiacos suelen estar apagados y puede haber crecimiento cardiaco
y alteraciones del ritmo. Los exmenes electrocardiogrficos pueden mostrar
signos de alteraciones de la conduccin desde retardo de la conduccin
aurculo-ventricular hasta alteraciones de conduccin de las ramas,
extrasstoles y otras alteraciones del ritmo, generalmente son reversibles al
pasar la fase aguda.
La radiografa simple de trax, detecta aumento del rea cardiaca y signos de
derrame pleural.
Otros exmenes de dinmica cardiaca corroboran el diagnstico de miocarditis
aguda. En algunos casos de Chagas agudo no hay alteraciones miocrdicas
importantes, pero si puede haber otras manifestaciones como hepato-
esplenomegalia, dificultad en el movimiento de miembros, alteraciones
nerviosas con cefalea persistente e hipertensin endocraneana corroborada
por aumento de tensin del lquido cfalo-raqudeo.
En otros casos de Chagas agudo, solamente persiste el cuadro de proceso
infeccioso generalizado, por lo cual el diagnstico clnico de Chagas agudo
puede pasar desapercibido.
Las formas agudas aparentes se presentan en el 3% de los casos.

Chagas crnico
Forma Indeterminada.
Infeccin asintomtica que puede nunca evolucionar a otras formas
crnicas. La serologa es positiva en la forma ms frecuente (50% en
rea endmica).

Forma Cardiaca (30%)

Es la ms importante como causa de muerte. Puede ser asintomtica
pero con alteraciones electrocardiogrficas (la ms frecuente es bloqueo
de rama derecha). Puede aparecer la miocarditis chagsica crnica.
La sintomatologa se reconoce en forma paulatina como una
insuficiencia cardiaca crnica, principalmente, por la disnea de esfuerzo,
 edema maleolar y luego hay intensificacin de estos sntomas que
puede llegar a la disnea espontnea, edema generalizado6.
Es importante sealar, que a diferencia de otras insuficiencias cardiacas
crnicas, la de la enfermedad de Chagas acontece en personas de edad
mediana. Esto la diferencia de la insuficiencia cardiaca crnica
dependiente de otras enfermedades del corazn como la arteriosclerosis
que aparece en personas de edad avanzada.
Los exmenes electrocardiogrficos, radiolgicos y dinmicos
corroboran la insuficiencia cardiaca irreversible, que no obedece al
tratamiento digitlico.
En casos no excepcionales, el cuadro de lesin cardiaca crnica suele
tener una evolucin ms corta, en ocasiones violenta, como puede ser el
infarto miocrdico o bloqueos auricolaventriculares irreversibles que
llevan en corto tiempo a la muerte, que se califica como ataque
cardiaco, sin llegar a reconocerse la naturaleza chagsica del
accidente.
Los hallazgos electrocardiogrficos ms frecuentes de observarse y que
inducen a pensar en miocarditis chagsica crnica son:

bloqueo completo o incompleto de rama derecha, hemibloqueo anterior,

hemibloqueo posterior, extrasistolia ventricular, ritmo ideoventricular acelerado,
manifestaciones de enfermedad del nodo sinusal, aleteo auricular,
fibrilacin auricular, bloqueo AV de 2do. grado tipo Mobitz (I y II), necrosis
miocrdica, alteraciones primarias de repolarizacin43 (Fig. 9).

Forma Digestiva (7-8%)

Son alteraciones ocasionadas por lesiones de los plexos nerviosos. En
esta forma crnica de la enfermedad, usualmente no se reconoce la
etapa aguda de la infeccin. Las principales molestias son de orden
digestivo, con alteraciones de la motilidad y morfologa.
En el caso del megaesfago, inicialmente se presenta dispepsia, con
sensacin de plenitud gstrica precoz, situacin que se va haciendo ms
evidente con el transcurso del tiempo, posteriormente se agrega mal
aliento, vmito de alimento ingerido muchas horas antes, incluso del da
anterior y hasta dificultad respiratoria.
El examen radiolgico muestra el ensanchamiento del esfago, que se
va acentuando con el curso del tiempo.
En el caso del megacolon, inicialmente se presenta estreimiento con
sensacin de balonamiento abdominal, que puede ser cada vez ms
persistente cuando el megacolon va evolucionando a dolicomegacolon.
La aparicin de vlvulos es una consecuencia de esta alteracin y puede
aparecer dolor abdominal tipo clico persistente que termina en cuadros
agudos abdominales de obstruccin intestinal que necesita intervencin
quirrgica de urgencia.

Forma Mixta
Cuando la asociacin es de forma Cardiaca y digestiva.

Chagas congnito:
Cuando la dosis de inoculacin es la infectante, el pasaje del
trypomastigote sanguneo circulante en la gestante al feto a travs de
placenta, determina la presencia de Chagas congnito. Aparecen
Hepatoesplenomegalia e Ictericia
Las estadsticas sealan que de cada 100 gestantes, en una a 18 se
puede producir la infeccin del feto44.
El feto constituye un buen organismo para la reproduccin del parsito,
ya que los mecanismos defensivos del feto estn en desarrollo, lo cual
favorece la colonizacin del parsito en todos los tejidos de los
diferentes rganos, lo que explica las altas parasitemias observadas.
La gestante puede abortar. Algunas veces los recin nacidos presentan
deficiencias, son prematuros, de muy bajo peso, febriles con
hepatoesplenomegalia, de escasa succin de leche, algunos no logran
sobrevivir. Conviene recordar que al examinar la sangre en fresco de
estos nios se puede demostrar los trypomastigotes mviles6.

Portador
Es asintomtico, sin embargo, pueden tener lesiones mnimas o evolutivas y se
hacen evidentes en cualquier momento, comportndose como un caso de
Chagas crnico.42 La importancia del portador est en que se constituye en
reservorio de la infeccin y puede permitir la infeccin del vector, del receptor
de una transfusin de sangre o en el caso de mujeres, promover la transmisin
transplacentaria. En caso de donar sus rganos, poder infectar al receptor.

Aspectos epidemiolgicos
Fuente de infeccin y mecanismo de transmisin

La fuente de infeccin est en la sangre de mamferos (incluyendo al ser

humano) que contiene trypomastigotes.
El mecanismo de transmisin puede ser:

a) Vectorial: a travs de las heces de los reduvideos o triatominos que

contengan las formas trypomastigotes metacclicos. Estas formas infectantes al
depositarse con las deyecciones del insecto en la piel o mucosas de otro
mamfero pueden penetrar e iniciar la infeccin.
b) No vectorial: en la que no es necesaria la presencia del vector y ello puede
ocurrir:
1. A travs de la transfusin sangunea, en la que puede transfundirse los
trypomastigotes de un donante a un receptor.
2. Los trypomastigotes suelen sobrevivir a temperaturas de refrigeracin
sin perder su patogenicidad.
3. A travs de la placenta, procediendo los trypomastigotes de la gestante
e invadir a travs de la placenta, al feto, dando lugar a la forma
congnita de la infeccin.
4. A travs del transplante de rganos, siendo el rgano transplantado
portador de nidos de amastigotes, que se multiplican e invaden los
tejidos del receptor cuando al mismo se le administra corticoides o
sustancias bloqueadoras de la respuesta inmune para favorecer el
transplante.
La transmisin no vectorial explica porque hay casos de infeccin chagsica en
personas que no viven en reas endmicas, o no han sido picados por los
triatominos; sin embargo han recibido transfusin sangunea o las madres
provienen de zona endmica.

Perodo de Incubacin

Aproximadamente 5-14 das despus de la picadura del vector. En los casos

producidos por transfusin sangunea sera de 30-40 das.
Las formas crnicas aparecen ms de 10 aos despus de la infeccin inicial.

Perodo de transmisibilidad

Los tripanosomas aparecen en la sangre en la fase aguda de la enfermedad y

pueden permanecer en nmeros muy bajos durante toda la vida de las
personas sintomticas y asintomticas. El vector se vuelve infectante entre 10 y
30 das despus de haber picado al husped infectado y persiste en el animal
durante toda su vida (alrededor de dos aos).
Los individuos infectados son potencialmente transmisores caso donen sangre
u organos.
El reservorio
Los reservorios ms importantes del Trypanosoma cruzi son los mamferos
pequeos; sin embargo, todo mamfero es potencialmente buen reservorio.
En nuestro pas, los principales reservorios son los roedores, el cuy (Cavia
porcella), animales sinantrpicos como los ratones Mus musculus y las ratas
Rattus rattus, Rattus norvergicus y en menor proporcin otros mamferos como
los perros, los gatos, los cerdos, los conejos, los vacunos, los ovinos, los
equinos, etc. Mamferos silvestres como la zarigeya y los monos tambin han
sido hallados naturalmente infectados en nuestro pas. Las tasas de infeccin
de estos

animales son variadas. La tabla 1 presenta algunos hallazgos efectuados en el

pas.
Las aves son refractarias, en forma natural a la infeccin trypanosmica.
La dificultad para la infeccin de las aves se debera, aparentemente, a la alta
temperatura corporal y a la presencia sobre todo de anticuerpos naturales, sin
embargo, las aves si constituyen un animal adecuado para que sirva de
mantenimiento de los triatominos.

El vector
Los vectores del Trypanosoma cruzi, son vectores biolgicos, porque no
solamente llevan el parsito del reservorio al hombre o animal susceptible, sino
tambin porque el parsito se reproduce en el interior del vector.
Los principales vectores de T. cruzi son insectos hempteros, heterpteros,
hematfagos que pertenecen, principalmente, a tres gneros: Triatoma,
Panstrongylus y Rhodnius.
Todos ellos tienen una metamorfosis incompleta, es decir que las hembras
ponen huevos de los que eclosionan ninfas pteras o sin alas que deben pasar
por 5 estados.
Las ninfas de 5to. estado evolucionan a adultos o imagos que son alados, sin
embargo, estas alas no les sirven para volar sino para planear en la bsqueda
del animal u hombre sobre el cual se alimentarn. Para pasar de un estado
evolutivo a otro, las ninfas deben tomar sangre y el desarrollo en cada estado
dura alrededor de un mes, de modo que el desarrollo de huevo a adulto toma
alrededor de 6 meses; sin embargo, la capacidad de ayuno es importante,
pudiendo permanecer en el mismo estado hasta un ao.
Se considera que la sangre del mamfero le es indispensable a los insectos
hematfagos para producir la ecdisona u hormona de la metamorfosis. La
ecdisona es un esterol, que no puede sintetizar el insecto y cuya fuente externa
es el colesterol de la sangre ingeridaTodos los estados evolutivos son
hematfagos y los animales que les sirven de aprovisionamiento de sangre, no
solamente son los mamferos, sino tambin las aves, y en algunos casos
animales de sangre fra como ocurre con algunos estados del Belminus
peruvianus .
La identificacin de las especies de estos reduvdeos se basa en la descripcin
de la morfologa de los adultos, siendo un reparo anatmico fcil de reconocer
para diferenciar los gneros, la relacin de la posicin de las antenas, de los
ojos y la proboscis del insecto, como se esquematiza en la Fig. 10.
La identificacin especfica de las ninfas es ms difcil de lograr, por la escasez
de claves, por lo que se suele procurar alimentar estas ninfas hasta que
alcancen el estado adulto y as hacer una mejor descripcin taxonmica del
insecto.
Los insectos tienen por hbitat, escondrijos cuya ubicacin depende de las
caractersticas de las diferentes especies. En general, las especies
intradomiciliarias tiene escondrijos en las grietas de las paredes, lo que es
frecuente en las viviendas rurales de nuestro pas, adems, detrs del
empapelado, muebles pesados, etc. En las especies peridomiciliarias o
silvestres, los escondrijos estn en los huecos de las pircas, troncos de rboles
o nidos de aves, roedores, etc.; se comprende que las especies ms peligrosas
para que el hombre adquiera la infeccin son las que viven en el interior de la
vivienda
Las especies encontradas en el pas y su distribucin geogrfica se presentan
en la Fig. 11. Triatoma infestans, es, entre todas las especies encontradas en
el pas, la que tiene mayor importancia ya que esta especie es intradomiciliaria
y buena vectora de Trypanosoma cruzi. La distribucin de este vector se
encuentra en la zona suroccidental del pas, principalmente los departamentos
de Tacna, Moquegua y Arequipa y en menor proporcin Ica, Ayacucho y
Apurmac. Triatoma infestans ha sido encontrado no solamente en los valles de
esos departamentos, sino en las zonas urbanas de las ciudades de Tacna,
Moquegua, Arequipa e Ica. En algunos valles, la infestacin de las casas o
ndice de infestacin domiciliaria (IID) es alto, pudiendo llegar al 100% de las
viviendas en algunos valles del departamento de Arequipa55 0 a 16% en el
departamento de Ica52. La infeccin de este vector por Trypanosoma cruzi
suele ser alta, el ndice de infeccin trypano-triatomino (ITT) puede ser hasta
40% en Caravel55, siendo no solamente la infeccin de las formas ninfales,
sino tambin de los adultos.
Panstrongylus herreri es otra especie importante en la regin nororiental del
pas, especialmente en el departamento de San Martn, tiene hbitos
domiciliarios y es responsable de la infeccin humana descrita en ese
departamento.
La presencia del Triatoma carrioni en la zona norte del pas y con hbitos de
domicializacin, representa un peligro importante a considerarse actualmente,
ya que los ltimos casos de Chagas comunicados en el pas del
Departamento de Cajamarca y Amazonas parecen estar relacionados con esta
especie. Rhodnius ecuadoriensis es otra de las especies importantes, ya que
en los departamentos de la costa Norte, principalmente La Libertad. Se le ha
encontrado infectado con otra especie de Trypanosoma, el Trypanosoma
rangeli, flagelado no patgeno para el ser humano, pero es importante
identificarlo y diferenciarlo del Trypanosoma cruzi50. Rhodnius ecuadoriensis
se le ha encontrado en el peridomicilio y domicilio en el norte del pas.
Panstrongylus chinai es un vector domiciliario que tiene una amplia distribucin
en los departamentos del norte y nororiente peruano, y se suele encontrar
naturalmente infectado con T. cruzi, por lo que se le considera un buen vector e
importante en la epidemiologa de la infeccin.

Ciclos de transmisin.
Distribucin ecolgica
Es una enfermedad endmica que no presenta variaciones clnicas o
estacionales de gran importancia. En la cadena epidemiolgica de sta y otras
infecciones metaxnicas, o transmitidas por vectores, debemos considerar
como elementos de la cadena epidemiolgica al reservorio, el vector y al
hombre susceptible.
El reservorio del parsito lo constituyen los animales mamferos, incluyendo al
hombre. Los roedores y mamferos pequeos son los principales reservorios
naturales del Trypanosoma cruzi. En nuestro pas, el cuy es considerado como
el ms importante reservorio 30, sobre todo en las zonas donde predominan los
vectores de hbitos intradomiciliarios como el Triatoma infestans; en estos
mismos lugares, los animales sinantrpicos, como la rata y el ratn son
tambin importantes reservorios7,8,9, adems de otros mamferos.
Los vectores son hempteros heterpteros hematfagos de la familia
REDUVIIDAE, sub familia TRIATOMINAE. Los insectos tienen hbitos
nocturnos, suelen estar en sus escondrijos durante el da y salen en la noche
en busca de su alimento; no es infrecuente, en los insectos de hbito
domiciliario, que al picar al hombre, que est dormido, lo piquen en la cara o
brazos, que son las reas descubiertas o expuestas. Al momento de la
picadura los insectos suelen tratar de ingerir la mayor cantidad de sangre
posible, lo que hace que los insectos aumenten al doble otriple su peso siendo
necesaria la defecacin para desocupar su intestino, son estas heces las que
contienen los trypomastigotes, que son las formas infectantes del parsito que
pueden ingresar por la piel erosionada por el rascado; por lo tanto la
transmisin es por las heces y no por la picadura del insecto.
El hombre susceptible puede adquirir la infeccin durante el sueo, que es el
momento en que el insecto suele picarlo dentro y fuera de la vivienda.

Es importante considerar que la vivienda humana de nuestras zonas rurales

que es de estructura liviana, no enlucida, permite resquebrajaduras
constituyendo escondrijos que favorecen la presencia de los insectos;
igualmente la crianza del cuy en forma intradomiciliaria, permite al insecto
mejores fuentes de alimentacin y su presencia persistente.

Al lado de la transmisin vectorial existe la transmisin no vectorial, siendo

necesario recordar la posibilidad de adquirir la infeccin a travs de:

. Transfusin sangunea,
. Transmisin transplacentaria
. Transplante de rganos.
. Manipulacin de animales infectados
. En el laboratorio
. Por va sexual

El pasaje de los trypomastigotes sanguneos de una persona asintomtica o

portador a un receptor est plenamente comprobado. Los trypomastigotes en la
sangre, persisten viables y con capacidad infectiva, a pesar de la refrigeracin
de las bolsas en los Bancos de sangre.

El pasaje del trypomastigote de la sangre de la madre al feto es otro

mecanismo importante de adquisicin de la infeccin, por lo que es necesario
detectar a las gestantes infectadas para el tratamiento apropiado ya sea de ella
o del recin nacido. Finalmente, el transplante de rganos de donantes
portadores del parsito y cuyos rganos tienen nidos de amastigotes, permite
que luego de ser transplantados dichos rganos, los nidos pueden incrementar
su reproduccin y su capacidad invasiva por el uso de inmunosupresores y
corticoides que son indispensables en los transplantes de rganos.

Caractersticas de la poblacin susceptible

Todos los individuos son susceptibles a la infeccin. La enfermedad de Chagas
es de distribucin rural, relacionada a la presencia de los vectores
intradomiciliarios como Triatoma infestans o peridomiciliarios o silvestres como
Panstrongylus chinai. La poblacin susceptible es la que habita en el campo
que, para el caso de T.infestans convive con el insecto y slo le molesta
durante la noche porque le chupa la sangre e ignora el peligro de la infeccin
que puede adquirir.
La pobreza en las zonas rurales del pas condiciona viviendas ligeras de adobe
o barro no enlucidas en las que el hombre convive con el cuy y otros animales
domsticos, lo que favorece la presencia de los vectores y el riesgo
consiguiente para adquirir la infeccin.
La migracin de nuestras poblaciones rurales a centros urbanos y
especialmente a la capital, ha determinado que esta infeccin cobre
importancia en las zonas donde no se ha detectado la presencia del vector y
que la posibilidad de los mecanismos de transmisin no vectorial se hagan
evidentes, como en Lima.

Factores de riesgo para enfermar

Estn relacionados a los diferentes modos o mecanismos de transmisin de la
enfermedad
1. Transmisin vectorial:

1.1. Vivienda con triatominos infectados:

Riesgo a la picadura y la transmisin del parsito a partir del vector. Este riesgo
es mayor si el vector est presente en el dormitorio, pues su hbito de
alimentacin nocturna favorece la adquisicin de la infeccin. Los ndices de
infestacin triatomnica de la vivienda (Indice triatomnico = IT) y de la infeccin
del insecto (Indice tripanotriatomino = ITT) son altos en la regin sudoccidental
del pas, por la presencia del Triatoma infestans de hbito intradomiciliario de
esa regin.

1.2. Pernoctar en el campo: en reas donde hay vectores peridomiciliarios o

silvestres.

1.3. Picadura del insecto: comprobacin de haber sido picado por los
triatominos.

2. Transmisin no vectorial:

2.1. Transfusin sangunea: desde un donante serolgicamente positivo a la

enfermedad de Chagas. En nuestro pas, en un rea endmica como el
departamento de Arequipa es alrededor del 6%18. Se demuestra que quienes
reciben ms de una transfusin tienen mayor riesgo de adquirir la infeccin.
En Lima, la tasa de prevalencia d donantes serolgicamente positivos sera de
0,66 a 1,83 %.

2.2. Madre chagsica: demostrada por mtodos de laboratorio, como lo

sealado por Cornejo en Lima19 en madres que provenan de reas
endmicas lo que hace presumir que este mecanismo de transmisin existe en
nuestro medio.

2.3. Transplante de rgano de donante chagsico comprobado por mtodos

de laboratorio: No tenemos informacin nacional al respecto, pero teniendo en
consideracin la informacin de otros pases, y dado que los transplantes de
rganos son cada vez ms frecuentes, el riesgo de adquirir la infeccin por este
mecanismo es importante.

Epidemiologa en el Per.
El rea chagsica ms importante del pas se encuentra en la vertiente
suroccidental del Pacfico comprendida entre los 13 y los 19 grados de latitud
sur y los 10 a 3,075 m.s.n.m. En esta rea solamente se encuentra Triatoma
infestans intradomiciliario, el que ha sido notificado en 21 provincias y de 90 a
125 distritos, donde reside una poblacin de 1.383,740 habitantes con un
nmero de viviendas que oscila entre 160,000 a 276,748. El ndice trypano-
triatomino oscila entre 0-30% y la seroprevalencia entre 0,7 . 12%40. La tasa
de prevalencia nacional se estima en 0,01-0,02 x 100,000 habitantes y una tasa
nacional acumulada de 7,29 x 100,000. Se estima en 43,170 los casos de
infeccin por T.cruzi en las reas endmicas, de las cuales 1,209 corresponden
a formas agudas u oligosintomticas y 22,962 a casos crnicos, siendo 3,142
nios menores de 5 aos. El grupo de edad ms afectado est entre los 20 y
54 aos de edad.
Otra zona importante del pas es la regin norte y nor oriental donde no hay
Triatoma infestans pero si numerosas especies de reduvdeos o triatominos (18
especies) y 11 de ellas naturalmente infectadas por T. cruzi, lo que indica
presencia de infeccin animal y humana en esa parte del territorio.
Los mamferos infectados son pequeos, incluyendo animales domsticos
como el cobayo (Cavia porcellus) perros, gatos, animales sinantrpicos como la
rata, el ratn y ganado, entre otros, as como animales silvestres: la zarigeya,
monos, etc., lo cual favorece la manutencin de la infeccin en la naturaleza.

Diagnstico de laboratorio
Mtodos de diagnstico
Para una mejor comprensin de la relacin entre formas clnicas y mtodos de
diagnstico, se ha confeccionado la tabla 2 que resume lo que a continuacin
se expone:

Demostracin directa del parsito

La demostracin del parsito incluye al
trypomastigote en la sangre perifrica o a los nidos de amastigote en los
tejidos.

La demostracin del parsito en la sangre perifrica puede hacerse por:

a) Examen en fresco
b) Frotis y gota gruesa
c) Mtodo de concentracin de Strout
d) Hemocultivo
e) Xenodiagnstico y
f) PCR.

Examen en fresco:
Consiste en examinar una gota de sangre obtenida por puncin de la yema del
dedo, colocada en una lmina portaobjeto y cubierta con una lmina
cubreobjeto. La observacin directa de la lmina al microscopio permite ver los
trypomastigotes en movimiento. Este examen tiene un buen rendimiento en el
diagnstico de las infecciones congnitas y menos en las infecciones agudas;
en cambio no es til en las infecciones crnica o en los portadores.
Frotis y gota gruesa:
Consiste en utilizar el mtodo conocido de preparacin de un frotis y una gota
gruesa en una lmina portaobjeto y luego colorearlos con Giemsa, lo que
permite examinar la morfologa de los trypomastigotes, cuando ellos estn
presentes. Es til en formas clnicas similares que las mencionadas para el
examen en fresco e intil en las formas crnicas o en el portador.

Mtodo de concentracin de Strout

Consiste en obtener 5 mL de sangre venosa sin anticoagulante, se le deja
coagular y luego se retira el cogulo espontneamente. Se toma el
sobrenadante y se centrifuga a 10,000 rpm durante tres minutos para separar
los glbulos rojos. El sedimento se observa entre una lmina portaobjeto y una
laminilla cubreobjetos. En caso de positividad se observan las formas de
trypomastigotes mviles.

Hemocultivo
Consiste en aislar el parsito inoculando una muestra de sangre venosa (2 mL)
en un tubo de cultivo que contiene como medio agarsangre.
Las formas trypomastigotes inoculadas se transforman en epimastigotes y as
se reproducen en el lquido de suspensin del medio de cultivo. La presencia
de estas formas, o sea la positividad de la prueba, aparece dentro de los
primeros das de la inoculacin, generalmente a la semana. La ventaja de tener
en cultivo al parsito sirve para otros propsitos como es la fabricacin de
antgeno o determinar mediante las pruebas bioqumicas la cepa de
Trypanosoma involucrado en la infeccin.

Xenodiagnstico
Este mtodo consiste en utilizar al vector, libre de infeccin, para que luego de
picar a lapersona sospechosa de infeccin, esperar, en caso de positividad,
que el parsito se reproduzca en el intestino del vector, de manera que al
examinar las heces del mismo, luego de periodos prudentes, se puede
demostrar la presencia del parsito.
El vector libre de infeccin se consigue alimentndolo sobre aves (pollo, gallina
o paloma) que sabemos no son reservorio de infeccin.
El procedimiento para el xenodiagnstico utiliza una caja (Fig. 12) donde se
colocan 10 ninfas del vector de 3ro a 4to. estado de desarrollo. La caja se
sujeta con una ligadura al brazo de la persona y se espera de 20 a 30 minutos,
lo cual es suficiente para que el vector se alimente. Es a partir del mes que se
comienza a examinar las heces de las ninfas colocadas,
en caso de negatividad, se debe repetir la operacin hasta por tres veces ms,
cada mes, antes de declarar negativo el xenodiagnstico.
Este mtodo es til en el diagnstico de todas las formas clnicas de la
infeccin, pero con algunas consideraciones. En el periodo invasivo de la
infeccin, vale decir en las formas agudas y congnitas, donde las parasitemias
son constantes y generalmente altas, basta la aplicacin de un
xenodiagnstico; en cambio en las formas crnicas o del portador en que las
parasitemias son extremadamente bajas, es necesario aplicar ms de un
xenodiagnstico, lo cual no hace muy prctica su utilizacin.

PCR

La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) que permite la ampliacin del

ADN o ARN (cido desoxirribonucleico, o ribonucleico) involucrados en la
reproduccin del parsito, es til en los casos de infeccin crnica en que hay
escasa parasitemia, pues al amplificar el poco material de cido nucleico del
parsito que haya en sangre, puede hibridizarse con sebadores o primers
apropiados e indicarnos no slo la presencia del parsito, sino tambin, la raza,
cepa de que se trata. Este mtodo es til en la confirmacin de los casos
crnicos o en portadores34.

Demostracin indirecta del parsito

Las pruebas serolgicas son las ms apropiadas para este objeto, pues nos
demuestran la presencia de las inmunoglobulinas o anticuerpos en el suero
sanguneo del parasitado.
Las pruebas ms frecuentemente usadas son: Hemaglutinacin indirecta (HAI),
inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ELISA; sin embargo hay pruebas como la
aglutinacin directa, fijacin del complemento, etc. HAI, IFI y ELISA tienen una
alta sensibilidad en relacin a las otras pruebas pero menor especificidad.
Es conveniente seguir las recomendaciones de la OPS, usando antgenos
derivados de aislamiento de parsitos locales, pues habindose demostrado
que hay gran variedad gentica entre los parsitos procedentes de diferentes
lugares, cabe encontrar diferencia en los resultados si no se toma en
consideracin este factor.
La aparicin de los anticuerpos es detectable, con mayor seguridad, alrededor
de los 15 das, generalmente, IgG e IgM, los niveles de estos anticuerpos
aumentan conforme progresa la infeccin y cuando ella est controlada o las
lesiones son mnimas, los valores de anticuerpos disminuyen. En ocasiones
slo IgG persiste mientras haya infeccin chagsica, an si las lesiones
corresponden a casos crnicos con escasa sintomatologa o a portadores.
Por las consideraciones anteriores, las pruebas serolgicas son tiles al final
de la primo infeccin y su mayor utilidad est en las formas crnicas y en los
portadores. En las formas congnitas conviene recordar que la IgG materna da
reaccin serolgica positiva, por lo que es necesario buscar la Ig M especfica
en el nio para confirmar la naturaleza congnita de la infeccin.
Recientemente el aislamiento de una fraccin antignica del parsito (antgeno
SAPA) parece que permite detectar anticuerpos presentes slo en las etapas
agudas o en las formas congnitas de la infeccin, lo cual es importante en
caso de confirmarse plenamente este hallazgo34.
Las pruebas serolgicas han cobrado mayor importancia en varios pases,
incluyendo al nuestro para el tamizaje en los Bancos de Sangre de los
donantes y as prevenir la trasmisin no vectorial del T. cruzi.
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) aconseja adems de lo
sealado ms arriba, que la prueba tamiz debe ser altamente sensible, aunque
su especificidad sea menor, y en caso de positividad a la prueba tamiz, por
ejemplo Hemaglutinacin indirecta (HAI) o ELISA y hacer un segundo anlisis
utilizando una prueba ms especfica, por ejemplo Inmunofluorescencia
indirecta (IFI). En caso de tener, el donante, las dos pruebas positivas se le
declara serolgicamente positivo; a l se le debe aconsejar no donar sangre y
someterse a exmenes para descartar signos de infeccin chagsica y as
proseguir su control, pues, se puede as, evitar la aparicin de daos mayores
para su salud. Los detalles de los procedimientos para la realizacin de las
pruebas se encuentran en el Manual de Procedimientos de Laboratorio para el
Diagnstico de la Enfermedad de Chagas.

Anlisis de los resultados

La tabla No. 2 nos indica la interpretacin que se debe dar a los resultados
obtenidos. Fluxograma para el procesamiento de las muestras
El fluxograma adjunto nos permite seguir el procedimiento para el
procesamiento de las muestras (Fig. 13).
Diagnstico Diferencial
El diagnstico clnico de la enfermedad de Chagas, agudo o crnico no es fcil
de hacer por las caractersticasvariadas que presenta. El antecedente
epidemiolgico es importante, ya sea el residir o haber residido en zona
endmica, el haber sido picado por triatomino o haber recibido transfusin
sangunea o transplante de rganos, asimismo si la madre tiene antecedentes
epidemiolgicos, especialmente si es recin nacido o nio con sintomatologa
sospechosa.

En la fase aguda:
En esta fase son de utilidad los mtodos que aslan al microorganismo como
los cultivos y el Xenodiagnstico. El uso apropiado de los mtodos de
laboratorio permitirn precisar la etiologa.
Es conveniente distinguir algunas manifestaciones, cuando ellas se hacen
evidentes, ya que, como se ha sealado el paso de la etapa aguda a la crnica
suele ser lenta, tomar meses u aos, durante los cuales, generalmente hay un
silencio clnico. Las dos formas ms comunes de presentacin: la miocarditis
chagsica crnica y las megaformaciones no pueden diferenciarse fcilmente
de otras entidades
Procedimientos para la vigilancia epidemiolgica
Sistema de Vigilancia en el pas

La enfermedad de Chagas es enfermedad de notificacin obligatoria en el

Per. En la Red Nacional de Epidemiologa (RENACE) se reciben datos de las
unidades notificantes, sin embargo los casos agudos son raramente
diagnosticados en las reas comprometidas del pas y por lo mismo
infrecuentemente notificados.
La vigilancia epidemiolgica se basa en la observacin sistemtica de la
presencia del vector, del examen del mismo para determinar su infeccin, de la
observacin de los reservorios conocidos o de aquellos potenciales, del
examen serolgico de tamizaje en los bancos de sangre y en encuestas de las
comunidades en que existe o ha existido el problema humano.
La vigilancia epidemiolgica en el pas debe iniciar varias tareas con objetivos
mediatos e inmediatos a fin de efectuar medidas de control adecuadas.

. Es necesario evaluar el estado actual de la transmisin de la

enfermedad de
Chagas en reas rurales de Puno, Ica,
Arequipa, Moquegua y Tacna para posteriormente definir esta situacin
en otros lugares del pas.
. Evaluar el riesgo de transmisin vectorial domiciliar de la enfermedad
de Chagas por diferentes especies de triatomneos nativosdel pas.
. Estimar el riesgo de transmisin vertical de la infeccin chagsica en el
sur del pas
. Estimar la seroprevalencia de infeccin chagsica humana en la
poblacin de 0-5 aos o escolar residente en el rea rural de los
departamentos de Puno, Ica, Arequipa, Moquegua y Tacna.(Casos
agudos?)
. Evaluar el impacto en la transmisin de la infeccin chagsica en el
pas a partir del control de las poblaciones intradomiciliares del vector.
. Estimar la seroprevalencia de infeccin chagsica humana en los
centros de hemoterapia y bancos de sangre as como en los donantes
de rganos. As para efectos de vigilancia se debe evaluar
peridicamente la tasa de infeccin de Bancos de Sangre y Donantes.40

En Per la Oficina General de Epidemiologa y el Instituto Nacional de Salud

unidos a otras entidades responsables de la salud pblica en el pas estn
iniciando los estudios para determinar estos puntos.
La vigilancia entomolgica debe ser efectuada a travs de encuestas
peridicas de captura y recoleccin de especimenes de forma que se pueda
hacer el diagnstico morfolgicotaxon mico y la respectiva identificacin de
infeccin tripanotriatomnica en los especimenes capturados.40
Se efectuar la bsqueda activa y pasiva del vector determinando el ndice de
infestacin domiciliar y el ndice de infeccin tripanotriatomino en la reas no
intervenidas sujetas a vigilancia.
El ndice de infestacin domiciliaria, es un indicador entomolgico que evala
las medidas de control vectorial y permite establecer el grado de dispersin
geogrfica del vector siendo un indicador de riesgo potencial de transmisin
vectorial.40
El ndice de infeccin tripano-triatomnico, establece el porcentaje de infeccin
de la poblacin vectorial de triatominos en a T. cruzi en las localidades
infestadas, coadyuvando a establecer un grado de riesgo de transmisin
efectivo.40
Es necesario adems caracterizar las reas endmicas a fin de definir el
mbito de las intervenciones.
En Brasil existen importantes experiencias en reas endmicas como en
Mamba en el Estado de Gois, a cargo del Ncleo de Medicina Tropical de la
Universidad de Brasilia, donde se han realizado trabajos de prevencin y
control de varios aos de duracin, con resultados favorables.
En las reas endmicas la vigilancia comunal puede ser de gran utilidad. As
los miembros de la comunidad pueden apoyar en la denuncia de infestacin o
reinfestacin de vectores y presencia de casos probables de la Enfermedad de
Chagas.

DEFINICIONES OPERATIVAS
CASO PROBABLE DE CHAGAS AGUDO
Persona con fiebre, adenomegalia hepatoesplenomegalia con o sin
antecedente de chagoma de inoculacin y/o picadura por .chirimachas.,
procedente o residente de reas endmicas de transmisin

CASO PROBABLE DE CHAGAS AGUDO COMPLICADO

Persona con fiebre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia con o sin chagoma
de inoculacin y/o antecedente de picadura por .chirimacha. con convulsiones,
sndrome meningoenceflico y/o miocarditis aguda, procedente o residente en
reas endmicas de transmisin

CASO PROBABLE DE CHAGAS CONGNITO

Recin nacido de madre gestante diagnosticada de enfermedad de Chagas con
bajo peso, adenomegalia, hepatoesplenomegalia y/o signos de
meningoencefalitis

CASO PROBABLE DE CHAGAS CRNICO

Persona con sndrome de insuficiencia cardaca, transtornos de conduccin
cardaca y/o o megavsceras, procedente o residente en reas endmicas de
transmisin.

CASO CONFIRMADO DE CHAGAS

Persona con exmenes parasitolgicos y/o serolgicos positivos a infeccin por
T.cruzi.

REA ENDMICA DE TRANSMISIN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Zona eco-geogrfica infestada por triatomas con infeccin tripano-triatomnica
demostrada, presencia de reservorios infectados por T.cruzi y notificacin de
casos confirmados de infeccin por T.cruzi.

REA EN RIESGO DE TRANSMISIN VECTORIAL DE ENFERMEDAD DE

CHAGAS
Zona eco-geogrfica, infestada por triatomas incriminados en la transmisin
silvestre, peri e intradomiciliaria de Chagas, con o sin determinacin de
infeccin natural por T.cruzi.
La vigilancia epidemiolgica significa la observacin de la presencia del vector,
del examen del mismo para determinar su infeccin, la observacin de los
reservorios conocidos o de los potenciales, el examen serolgico de tamizaje
en los bancos de sangre y en encuestas de las comunidades en que existe o
ha existido el problema humano.
Medidas de prevencin y control
Medidas de control
El control de la Enfermedad de Chagas descansa en tres principales puntos:

1. Control del vector:

Las medidas para lograr su eliminacin o reduccin son variadas, siendo las
mas importantes: Utilizacin de insecticidas: Es la medida ms frecuentemente
usada. Los insecticidas piretroides son los actualmente recomendados, en
especial si se trata de controlar vectores intradomiciliarios, en ellos se debe
usar insecticidas de baja toxicidad para el hombre y los animales. El rociado se
hace de toda la vivienda especialmente en las resquebrajaduras de las paredes
y en un radio de 30 metros. En casos de vectores peridomiciliarios y silvestres,
el uso de insecticidas es ms limitado, pues depender de las caractersticas
de la biologa de dichos vectores para justificar el uso de los insecticidas.

2. Mejoramiento de la vivienda:
Debe evitarse la presencia de resquebrajaduras, as como criar los cuyes fuera
de las viviendas y evitar la presencia de ratas y ratones. El mejoramiento de la
vivienda es una medida til para el control de los triatominos domiciliarios, sin
embargo, el costo de tener viviendas adecuadas en zonas rurales y pobres de
nuestro pas hace, por el momento, poco prctica esta medida. En los pases
que lo han realizado, el alto costo del programa ha sido un limitante importante.
3. Educacin sanitaria:
Tendiente a que la comunidad conozca los peligros de la presencia de los
vectores y de la enfermedad que transmiten. Esta medida se considera de
suma importancia, pues las comunidades sensibilizadas apoyan los programas
de control y ellas mismas pueden hacer la vigilancia entomolgica en los
lugares en que se ha iniciado estos programas.

En nuestro pas, recientemente se ha iniciado el Programa de Control de la

Enfermedad de Chagas en la regin Sudoccidental y ello conlleva su extensin
al resto del territorio nacional; sin embargo es importante conocer las
caractersticas epidemiolgicas de la infeccin en las diferentes regiones del
pas, para realizar un mejor control de esta endemia.

Esquemas de tratamiento
El tratamiento etiolgico de la infeccin, es posible en las formas aguda y
congnita de la infeccin, en las cuales, la abundancia de parsitos y las
lesiones dependientes directamente de la presencia de ellos, hacen posible la
curacin parasitolgica de la enfermedad, lo cual no ocurre en la etapa crnica,
en la que los parsitos son escasos en la sangre y en los tejidos.
De las drogas ensayadas, hasta el momento se consideran como efectivas el
nifurtimox y el benznidazole.
La dosis de cada una de ellas es: Nifurtimox (nombre comercial Lampit) 8-10
mg/kg, diario por 60 das. Nios 15mg/kg/da cada 8 horas.
Benznidazole (nombre comercial Rochagan) 5-10 mg/kg, diario por 60 das
cada 8 o 12 horas. En los casos crnicos de insuficiencia cardiaca o de
megaformaciones, la ciruga reparadora es la aplicable.
Observaciones recientes demuestran el beneficio a los pacientes cuando se da
tratamiento etiolgico en casos crnicos, en especial si no tiene mucho tiempo
de evolucin. El Dr. Apt utiliza Itraconazol o Allopurinol5.

Evidencias bibliogrficas de eficiencia segn

esquemas
Existe experiencia sobre la eficiencia de los esquemas de tratamiento
sealados en el tratamiento de la fase aguda3,, se han ensayado otras drogas
como el allopurinol y el itraconazol en la fase crnica5. De cualquier manera en
la Reunin Anual de la Enfermedad de Chagas realizada en Uberaba, Brasil
(octubre-2000) se discuti que el itraconazol no es una droga de gran
efectividad.

Evidencias sobre la resistencia.

La poca sensibilidad, en general, de Trypanosoma cruzi a las drogas
antiparasitarias efectivas para otros protozoos parece explicarse por la
presencia en el parsito de mecanismos efectivos de eliminacin rpida de las
drogas o su conversin en productos metablicos atxicos para el parsito. El
sistema monooxigenasa terminal del Citocromo P-450 que introduce un tomo
de oxgeno a la droga convirtindola en una molcula inactiva muy polar y
fcilmente eliminable se encuentra presente y es muy efectivo en el parsito1
as como otros mecanismos de detoxificacin efectivos41.

Medidas de prevencin.
Las medidas de prevencin debemos considerarlas segn el mecanismo de
transmisin.

1. Para evitar la transmisin vectorial, podran resultar tiles:

1.1 No pernoctar en viviendas de zonas end micas con vectores
intradomiciliarios.
1.2 Usar mosquiteros impregnados o no con insecticidas; es ms efectivo si,
previamente se hace la bsqueda exhaustiva de los vectores en la ropa de
cama.
1.3 Rociar con insecticida las viviendas de la zona endmica y vigilancia
entomolgica de la misma por el poblador.
2. Para evitar la transmisin no vectorial se recomienda:
2.1 Transfundir sangre segura, es decir, serolgicamente negativa a T. cruzi, o
en caso de ser positiva debe ser tratada con violeta de genciana.
2.2 Tratar la gestante que tenga parasitemia o serologa positiva a T.cruzi.
2.3 Tratar al receptor de un transplante de rgano de una persona parasitada o
serolgicamente positiva a T. cruzi.

Quimioprofilaxis
No existe la posibilidad de utilizar como profilcticos, las drogas que han
demostrado mayor efectividad contra T. cruzi, pues los efectos adversos que
tienen, en algunas personas suelen ser muy graves, lo que impide
recomendarlas como profilcticos.
La inoculacin de violeta de genciana en las bolsas de transfusin de sangre
serolgicamente positiva a T. cruzi es la mejor medida profilctica
recomendada hasta ahora para evitar la transmisin transfusional.

Vacunacin.
Las vacunas elaboradas a partir de cepas o fracciones antignicas de cultivos
de T.cruzi, an estn en la etapa de ensayo experimental.
Anexos
ANEXO 1