ITEM 80

ENDOCARDITE INFECTIEUSE
- Diagnostiquer une endocardite infectieuse.
- Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Zros 1. Introduction Epidmiologie :
- Subaigu dOsler/ Dfinition - Toute fivre au long cours inexplique doit faire rechercher une EI
aigu ; valve native/ - 2 modes volutifs : Subaigu : endocardite dOsler
Formes
prothse ; Aigu : germes virulents
cliniques
communautaire/ - 2 formes : endocardite sur valve native ou sur valve prothtique
nosocomiale Epidmiologie - Incidence faible (2000 cas/an en France) ; mortalit leve (20%)
- Porte dentre 2. Cardiopathies risque dendocardite :
rechercher
systmatiquement : Groupe A : Haut risque Groupe B : cardiopathies risque moins lev
ORL, digestive, - Prothse valvulaire - Valvulopathies : IA > IM > RA, prolapsus mitral, bicuspidie
urologique, cutane, - Cardiopathies congnitales cyanognes - Cardiopathies congnitales non cyanognes (sauf CIA)
iatrogne - Antcdents dendocardite infectieuse - Cardiomyopathie hypertrophique obstructive

- Souffle cardiaque 3. Diagnostic positif :

inconnu auparavant - Antcdents dendocardite infectieuse ou de pathologie valvulaire
- Hmocultures : Anamnse - Notion de soins dentaires rcents
laboratoire prvenu de - Antcdents de toxicomanie IV
la suspicion dEI - Syndrome infectieux : fivre, AEG, splnomgalie
Diagnostic - Cardiaque : apparition/modification dun souffle cardiaque
- Echo-doppler positif - Extracardiaque : cf. critres de Duke
cardiaque : Clinique - Fond dil : anvrismes mycotiques et taches de Roth
vgtations, lsions Porte dentre - Examen cutan : porte dentre de S. aureus
valvulaires, fuite Complications - Signes dinsuffisance cardiaque
- ECG : recherche dun - Signes de focalisation neurologique
BAV (risque de Stokes - Hmocultures aro-anarobies rptes
Adams) abcs du Bactriologie - Prvenir le laboratoire de la suspicion dEI
septum chirurgie - Prlvement de toute porte dentre
en urgence - NFS-plaquettes, CRP
- Bilan rnal avec protinurie des 24h
- Facteur rhumatode, Biologie
- Immunologie : Cryoglobulinmie et dosage du complment
C3, C4, CH50, Paraclinique Facteur rhumatode, anticorps anti-nuclaires
cryoglobulinmie, - Echocardiographie trans-thoracique et trans-sophagienne
protinurie des 24h Imagerie - ECG
- Complications - TDM crbrale et TAP injecte : anvrismes mycotiques
inflammatoires : - Panoramique dentaire : streptocoques oraux, groupe HACCEK
splnomgalie, Porte dentre - Coloscopie totale : S. bovis, entrocoques
rythme palmo- - ECBU : Entrocoques, Streptocoques B, BGN
plantaire, purpura - Echo-doppler veineux : Staphylocoques, levures, BGN
ptchial, faux panaris
dOsler, hippocratisme 4. Critres diagnostiques de Dukes :
digital, nodules de - 2 HAA : S. viridans, bovis ou HACCEK, S. aureus ou entrocoque
Roth au fond dil, Hmocultures - HAA positives prleves plus de 12h dintervalle
Majeurs

anvrisme mycotique positives - 3/3 HAA positives prleves 1h dintervalle

- Srologie Coxiella burnetti (fivre Q) positive
- Complications
Atteinte de - Vgtation ou abcs
infectieuses : arthrite,
lendocarde - Dsinsertion prothtique partielle rcente
spondylodiscite
- Nouveau souffle de rgurgitation valvulaire
- Complications Prdisposition - Cardiopathies risque
emboliques : palper Fivre - 38C
pouls priphriques et - Embols septiques artriels, infarctus pulmonaire
faire un examen neuro Vasculaires - Anvrisme mycotique
Mineurs

+ TDM TAP et - Hmorragie intracrnienne, conjonctivale

surveillance ETT - ECG - Plaques de Janeway
- Rnal : GNRP, PNA, - Glomrulonphrite, facteurs rhumatodes
abcs et anvrisme Immunologiques - Faux panaris dOsler
- Taches de Roth
- CI anticoagulants Microbiologiques - HAA positives nentrant pas dans un critre majeur
- Antibiothrapie IV 4- - Histologie ou culture dune vgtation
6 semaines avec au Endocardite - Clinique : 2 critres majeurs
Diagnostic

moins 2 semaines de certaine 1 critre majeur + 3 critres mineurs

bithrapie 5 critres mineurs
EI possible - 1 critre majeur + 2 critres mineurs ou 3 critres mineurs
- Education Endocardite - Diagnostic diffrentiel expliquant les signes cliniques dendocardite
lantibioprophylaxie exclue - Disparition des manifestations avec moins de 4 jours dantibiothrapie
- Absence de lsions histologiques lintervention ou lautopsie
 5. Complications - Pronostic :
HACCEK : - Insuffisance cardiaque, le plus souvent gauche : 1ire cause de mortalit
Cardiaques - Troubles de conductions : BAV par anvrisme mycotique septal
- Haemophilus - Examen clinique et ECG rguliers
- Actinobacillus - Mcanismes divers : embols, hmorragie, ischmique et infectieux
actinomycetemco- Neurologiques - Dficits neurologiques, pilepsie
mitans - Imagerie crbrale au moindre doute
- EI du cur gauche : Systme nerveux central
- Cardiobacterium Emboliques Rate : abcs ou infarctus
Anvrisme infectieux (mycotique) : de toute localisation
- Capnocytophaga
- EI du cur droit : embolie pulmonaire
- Eikenella Foyers - Dpendent de la virulence du germe en cause et de la dure dvolution
septiques - Foyers osto-articulaires les plus frquents : Arthrite (S. aureus)
- Kingella
secondaires Spondylodiscite
- Terrain : valve prothtique, insuffisance cardiaque, diabte
Svrit - Type : aigu ; localisation : cur gauche
EI exclue : Pronostic - Micro-organismes : S. aureus, BGN, levures
- Diagnostic Mortalit - 10-30%
diffrentiel
6. Prise en charge thrapeutique :
expliquant les
signes cliniques Orientation - Hospitalisation en urgence, mdecine, SI ou ranimation selon la clinique
dendocardite Mise en - Scope cardio-tensionnel et SpO2
conditions - Voie veineuse priphrique, repos au lit, O2 si ncessaire
- Disparition des - Antibiothrapie IV bactricide et prolonge forte dose
manifestations dEI - Adapte lantibiogramme
avec moins de 4 Mdical - Traitement mdical dune insuffisance cardiaque
jours - Traitement des complications ou localisations secondaires
dantibiothrapie - Contre-indication lhparine dose curative sauf indications spciales
- Absence de - Antibiotiques : Amoxicilline + gentamycine
lsions Streptocoques Vancomycine + gentamycine si allergie
histologiques oraux et D - Dure : 2 semaines de bithrapie si EI simple sur valve native
dendocardite Autres situations : ajout 2-4 semaines de monothrapie
lintervention ou - Antibiotiques : Amoxicilline + gentamycine
lautopsie Entrocoques Vancomycine + gentamycine si allergie
- Dure : bithrapie 2 semaines + 4 semaines de monothrapie
- Rsistance aux aminosides : amoxicilline + C3G 6 semaines
Endocardite - Valve native :
hmocultures Antibiotique Oxacilline + gentamycine
ngatives : Allergie ou mthy-R : Vancomycine + gentamycine
Staphylocoque Dure : 5 jours de bithrapie et 6 semaines de monothrapie
- Infection - Valve prothtique :
dcapite Oxacilline + gentamycine + rifampicine
- Bactries Allergie ou mthy-R : vancomycine + gentamycine + rifampicine
croissance lente : Dure : 6 semaines
o HACCEK - Augmentin + gentamycine : 2 semaines de bithrapie
o Brucella Absence de 4 semaines de monothrapie
o Legionella germe - Allergie : vancomycine + gentamycine + ciprofloxacine
o Nocardia Dure 4 6 semaines
Acte - Valvuloplastie chaque fois que possible
- Germes - Remplacement valvulaire si ncessaire
intracellulaires : Chirurgical - Insuffisance cardiaque rsistante au traitement mdical
o Coxiella Indications - Rsistance une antibiothrapie optimale
o Chlamydiae - Prophylaxie dune embolie grave : Aprs embolie systmique
o Bartonella Vgtation > 10mm
o Mycoplasme - Clinique : Courbe thermique
- Infections Examen cardio-vasculaire
fongiques Signes de complications emboliques
Examen neurologique quotidien
Surveillance - Paraclinique : Efficacit : Hmocultures quotidiennes jusqu strilisation
Education : Dosage sanguin des anti-infectieux
Tolrance : fonction rnale et audition
- Hygine bucco- Complications : ECG
dentaire et cutane Echocardiographie 10 jours aprs la premire
- Dsinfection des - Surveillance prolonge aprs la fin du traitement
plaies
7. Prvention des endocardites infectieuses :
- Antibiothrapie - Chez les patients avec cardiopathie de groupe A : ducation
curative de tout - Soins dentaires ambulatoires : Amoxicilline 2g per os dans lheure prcdant le geste
foyer infectieux Clindamycine 200mg si allergie aux -lactamines
- Soins dentaires sous AG : Amoxicilline IV dans lheure prcdant le geste puis 6h plus tard
- Port dune carte Glycopeptides IV si allergie