Gobierno de la ciudad de Buenos Aires

Ministerio de Cultura
Subsecretara de Cultura
Direccin General de Enseanza Artstica
Escuela Metropolitana de Arte Dramtico

FICHADEANTECEDENTESDESALUD(Declaracinjurada)

APELLIDOYNOMBRE: DNI:

AntecedentesdeSalud S No Observaciones
Padecealgunadelassiguientesenfermedades?
Diabetes
Enfermedadcardaca(soplo,palpitaciones,etc.)
Hernia
Alergia(aclararaquycmo)
Convulsiones
Asma
Sinusitis,Adenoides,Otitisarepeticin
Hipertensin
Hipotensin(bajapresin)
Otros
2)OperacionesPrtesis(Aclarar)


3)Manifiestaalgnproblema
AuditivoCul?
VisualCul?
DesviacindeColumna?Especifique
Desmayos?Especifiquecausas
Otros
4)Tratamientopsicolgico
Tratamientopsiquitrico
5)Actualmentetomaalgnmedicamento?Porqu?
Especifique.

Otraindicacinqueleparezcaimportantesealar:

LapresenteesunadeclaracinjuradadelaspiranteparaelconocimientodelaEscuela,porlotantonorequieredela
certificacindeunmdico.

Firmayaclaracin
Fecha://