HISTORIA CLNICA

Examinador: VERDE CUEVA JHONNY DAVID

FILIACIN:

Nombres y apellidos: Luz anglica Urquizo Gonzales

Edad: 77 aos Sexo: femenino Estado civil: casada

Grado de instruccin: Superior incompleta Ocupacin: Ama de casa

Domicilio: Mz 1 Lote 6 San Isidro Procedencia: Trujillo

Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo, 28/4/1940

PERFIL DEL EXAMININADO

MODO DE VIDA ACTUAL
Hogar y familia:

Tiene 3 hijos: dos varones de 50 y 44 aos, y una mujer de 46 aos. Refiere vivir
con su esposo de 74 aos, hijo de 50 aos, hija de 46 aos y nieta de 11 aos;
tiene buenas relaciones interpersonales con todos ellos.
Vivienda:

Propia, de material noble con agua, desage y luz. De 3 pisos con un total de 6
cuartos. 1 cuarto por persona. Cra 2 perros, 6 pericos y 5 peces. Refiere no estar
expuesta a txicos y/o contaminantes

Situacin econmica:

Dependiente de esposo. Esposo tiene una funeraria donde percibe un ingreso

de 2000 soles mensuales

Ocupacin:

Ama de casa.

Actividades de recreacin y sociales:

Ir a la iglesia una vez a la semana para socializar con amigas.

 Actividades religiosas: catlico

HBITOS:
Alimentacin:

ALIMENTARIOS Kcal
Desayuno:
2 panes con chicharrn 895
1 cucharada de mayonesa 57
2 tazas de caf 4
2 paquetes de sacarina 8

Almuerzo:
1 taza de ravioles 355
150 g de bistec de res 203
2 tazas de caf 4
2 paquetes de sacarina 8
1 taza de durazno en almbar 225

Lonche:
2 panes con hamburguesa de res 914
2 tazas de caf 4
2 paquetes de sacarina 8

TOTAL 2685

Sal: alto consumo

Sueo: Duerme 10 horas/da.
Higiene: Bao diario
Caf: 6 tazas al da
Tabaco: No
Alcohol: No
Medicamentos:
o Metformina 850 mg c/12h
o Atorvastatina 10 mg c/24h
Drogas ilegales: No
Actividad fsica: Ninguna
 DESCRIPCIN DE UN DA RUTINARIO EN SU VIDA.
Se despierta a las 7 am, prepara su desayuno y se sienta a conversar con sus
familiares o ver televisin hasta las 12 pm, hora en la que almuerza. Toma una
siesta de 1 hora, luego sale a visitar a sus vecinas para conversar y regresa a su
casa para tomar lonche a las 6 pm. Mira televisin o conversar con familiares
hasta las 10 pm, hora en la que se va a dormir.
ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor retroesternal
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 5 horas
F.I.: Brusco C: Progresivo
o Diagnstico de diabetes mellitus tipo 2 desde hace 20 aos con tratamiento
regular de metformina 850 mg c/12h. Diagnstico de hipertensin arterial desde
hace 20 aos con tratamiento irregular

5 h.a.i.: Paciente refiere dolor retroesternal que interrumpe sueo, de inicio

sbito, con irradiacin a brazo izquierdo, cuello y espalda, carcter opresivo, de
intensidad EVA 9/10, se asocia a nuseas y se atena parcialmente despus
de que hija le administrara una dosis de captopril.

Debido a que la sintomatologa persiste, la paciente es llevada al hospital

regional docente de Trujillo donde ingresa por emergencia.

FUNCIONES BIOLGICAS

-Apetito: disminuido

-Sed: conservada

-Orina: sin cambios.

-Deposiciones: sin cambios.

-Sueo: Duerme 10 horas/da.

-Peso: no cuantificado

ANTECEDENTES PATOLGICOS
1. Inmunizaciones:Hace 1 ao recibi contra la influenza.
2. Enfermedades previas:
a. Hace 4 aos IAM por lo que se le colocaron 2 baipases
coronarios
b. Hace 2 aos ACV isqumico transitorio.
3. Hospitalizaciones:
a. Hace 4 aos colocacin de 2 bypass coronarios en INCOR donde
estuvo 7 das hospitalizada.
b. Hace 2 aos por conmocin cerebral tras cada en su casa,
estuvo 1 da hospitalizada, le realizaron TAC cerebral, la cual no
present alteraciones y le diagnostican ACV isqumico transitorio.
c. Hace 2 meses por fractura de pubis tras cada en su casa, estuvo
2 das hospitalizada y solo se le indic inmovilizacin en su casa.

4. Alergias y reacciones a frmacos: Alergia al polvo y al fro

5. Intervenciones quirrgicas:
a. Hace 4 aos IAM por lo que se le colocaron 2 baipases
coronarios.
6. Transfusiones sanguneas: S, hace 4 aos durante operacin de baipases
coronarios.
7. Traumatismos y fracturas:
a. Hace 2 aos tuvo conmocin cerebral tras cada en su casa.
b. Hace 2 meses sufri fractura de pubis tras cada en su casa.

REVISIN POR RGANOS Y SISTEMAS

Ojos: Diagnstico de queratoconos en ambos ojos hace 1 ao. Disminucin de

la agudeza visual en ambos ojos.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Pap falleci a los 70 aos de causas desconocidas, mam falleci a los 66

aos de pancreatitis aguda, sus 5 hermanos fallecieron a edades entre 50 60
aos por enfermedades cardiovasculares no especificadas.
 EXAMEN FSICO:

1. SIGNOS VITALES: T: 36.2C F. pulso: 66 lpm FR: 18 rpm PA:135/88

mmHg
2. SOMATOMETRA: Talla: NE Peso: NE IMC: NE
Permetro de cintura: NE
3. EXAMEN GENERAL
APRECIACIN GENERAL: Regular estado general de salud. Mal estado
nutricional. Buen estado de hidratacin. Buen estado de higiene. Lcida;
atencin adecuada; afecto adecuado. Actitud de decbito indiferente. PIEL Y
ANEXOS
Piel: color blanco, palidez (+/+++), normotrmica humedad adecuada, textura
lisa, grosor adecuado, no turgente, elasticidad disminuida y movilidad
conservada. 1 cicatriz de 15 cm en trax.
Pelo: corto, color pintado de castao con algunas canas, cantidad adecuada,
distribucin masculina, buen grado de implantacin. Vello corporal y pbico
escasos.
Uas: Tanto en manos como en pies son convexas, placa ungueal gruesa y de
color amarillo con onicolisis, lecho ungueal rosado

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Panculo adiposo aumentado, de

distribucin heterognea, a predominio de cara y abdomen, ausencia de
edemas.

GANGLIOS LINFTICOS: ganglios linfticos preauriculares, submaxilar,

retroauriculares, occipitales axilares, inguinales y poplteos no palpables.

4. EXAMEN REGIONAL

CABEZA:

Crneo normoceflico, simtrico y de superficie lisa. Cara simtrica, sin

lesiones, fascies no caracterstica.

Ojo: Cejas escasas, simtricas y pintadas de color castao. Prpados mviles,

elsticos, simtricos sin edema. Pestaas de distribucin homognea, cantidad
 adecuada, dirigidas hacia fuera. Conjuntivas palpebrales plidas. Esclertica de
color blanco. Crneas redondas, hmedas, transparentes con arcos seniles
presentes y simtricas. Iris marrn oscuro y circulares. Pupilas isocricas.
Cristalinos transparentes. Reflejo fotomotor, de acomodacin y consensual
presentes en ambos ojos. Fondo de ojo no evaluado.

Odo: Pabellones auriculares de 8 cm de altura, simtricos, de situacin

adecuada y elasticidad conservada. Conducto auditivo externo permeable en
ambos odos. Membrana timpnica no evaluada.

Nariz: Fosas nasales permeables, tabique nasal de posicin central, sin signos
de inflamacin ni sinusitis.

Boca: Labios de color rosados, grosor adecuado y simtricos. No presenta

lesiones. Amgdalas no observables.

CUELLO: simtrico, sin masas o tumoraciones, sin adenopatas. Trquea

simtrica y tiroides no palpable.

TRAX:

Pared torcica
Inspeccin: Elptico, simtrico, No deformaciones.
Palpacin: No presenta puntos dolorosos, masas o regiones inflamadas, tanto
en la parte anterior, lateral y posterior del trax. Caja torcica elstica.

Aparato respiratorio:
o Inspeccin: Respiracin diafragmtica. Movimientos respiratorios simtricos,
rtmicos, de amplitud adecuada sin uso de msculos accesorios, frecuencia
respiratoria 18 rpm.
o Palpacin: Expansin torcica simtrica con amplitud adecuada. Frmito vocal
conservado y simtrico.
o Percusin: Resonancia simtrica en ambos campos pulmonares.
o Auscultacin: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares.

Aparato cardiovascular:
 Arterias: Se evaluaron pulsos temporal superficial, carotideo, humeral, radial,
tibial posterior y pedio, frecuencia de pulso 66 lpm, rtmicos, con amplitud
disminuida, simtricos y sincrnicos. Paredes arteriales depresibles de bordes
no palpables

Venas: Ingurgitacin yugular (-). Reflujo hepatoyugular (-). Prueba de Homman

(-)

Corazn:

o Inspeccin y palpacin: Se palpa el choque de punta en el 5to EIC a 3 cm de la

lnea medio clavicular. No frmitos en reas tricuspdea, pulmonar, artica y
esternoclavicular.
o Auscultacin: FC: 66 lpm. Ruidos cardacos rtmicos, intensidad adecuada en
cada foco. No ruidos anormales ni soplos.
ABDOMEN:
Inspeccin: Redondeado, simtrico. No tumoraciones ni herniaciones.
Auscultacin: Ruidos hidroareos aumentados en intensidad y en frecuencia. No
ruidos vasculares.
Palpacin superficial: tono muscular adecuado.
Palpacin profunda: no present dolor. Se palp un ndulo subcutneo circular
de 3 cm de dimetro en hipogastrio y no doloroso. Reborde heptico a 2 cm
debajo de reborde costal. Bazo no palpable. Aorta abdominal y arterias iliacas
no palpables.
Percusin: Timpanismo conservado. Altura heptica de 10 cm en lnea
medioclavicular derecha. rea de matidez esplnica no encontrada.

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO:

o Columna Vertebral: Movimientos conservados, sin dolor a la percusin ni

palpacin tanto de columna vertebral como de msculos paravertebrales.

o Extremidades:
 Superiores: Simtricas, movimientos conservados, tono adecuado, fuerza
muscular conservada, articulaciones no dolorosas, sin crepitaciones. Temblores
finos en ambas manos.
Inferiores: Simtricas, movimientos conservados, tono adecuado, fuerza
muscular conservada, articulaciones no dolorosas, sin crepitaciones.

SISTEMA NERVIOSO

Paciente lcida. ECG: 15. Actitud decbito indiferente, bipedestacin con

dificultad. Marcha no evaluada. Signo de Romberg no evaluado.

Funcin motora
o Voluntaria: movimientos articulares, con energa adecuada; amplitud y velocidad
disminuidas; Prueba del juramento, Barr y Mingazzini normales.
o Involuntaria: temblor fino en manos, no convulsiones ni tics. Signos de la rueda
dentada y signo de la navaja negativos. Reflejos superficiales: Reflejo corneal,
maseterino, bicipital, tricipital, rotuliano y aquleo (+++/++++)
o Coordinacin:
Axial: No evaluado.
Segmentaria: pruebas de ndice-nariz y diadococinesia los realiza pero a una
velocidad disminuida.

Funcin sensitiva

Elemental

o Superficial: sensibilidad trmica, dolorosa y tctil conservadas.

o Profunda:
-Consciente: barestesia, barognosia, palestesia, batiestesia conservadas
-Inconsciente: Sensibilidad artrocintica conservada.
Epicrtica:
o Superficial: discriminacin entre dos puntos conservado
o Profunda: morfognosia, hylognosia, estereognosia, grafestesia, dermolexia.

Nervios Craneales
o Olfatorio (I): No evaluado
o ptico (II):
o Agudeza visual:
o Visin cercana: puede leer titular de peridico a 20 cm con
ambos ojos
o Visin lejana: no puede leer nmeros de 8 cm a 6 m con
ambos ojos.
o Visin de colores: Conservada.
o Campo visual: Por el mtodo de confrontacin fue normal.
o Motor Ocular Comn, Pattico, Abducens (III, IV, VI): Movimientos oculares
conservados, abertura palpebral conservada, pupilas isocricas. Reflejo
fotomotor, consensual y de acomodacin presentes y conservados
o Trigmino (V): Sensibilidad de la cara presente. Reflejo corneal presente.
Msculos masticadores con buen tono muscular.
o Facial (VII): movilidad muscular de la cara normal. Sensibilidad del gusto no
evaluado.
o Vestibulococlear (VIII): Coclear: Percepcin conservada (prueba del susurro). No
se realiz test de Weber, Ni de Rinne. Vestibular: No evaluado.
o Glosofarngeo (IX) y neumogstrico (X): vula central y presencia de reflejo
nauseoso.
o Espinal (XI): fuerza, tono, simetra y motilidad de los msculos
esternocleidomastoideo y trapecio fueron adecuados
o Hipogloso (XII): Movilidad de la lengua normal y sin desviacin.
o Signos Menngeos: signo de Brudzinski (-), signo de Kernig (-).

Funciones nerviosas superiores:

o Lenguaje: Comprende, se expresa, repite y nomina.

o Praxia: Conservada.
o Gnosia: Conservada.
o Psiquismo:
No se evalu el minimental test.

EXMENES AUXILIARES
Bioqumica

Leucocitos 10820 N 82% Ab 1% L 14% Mon 3% Eos 0% Bas 0%

Hb 10,4
VCM: 87
Hct 32,1%
Glucosa 238
rea 59
Creatinina 1,0
Colesterol total 253
Triglicridos 357
HDL 24
LDL 158
CK.MB:
o 199

Ecocardiograma Doppler transtorcica

Disfuncin ventricular izquierda (FE 35%)

Insuficiencia mitral severa (rea de regurgitacin en aurcula izquierda 40%,
vena contracta 0.7 cm2)
Electrocardiograma
Depresin del segmento ST

BASE DE DATOS

1. Mujer DE 77 aos
2. Antecedente de IAM Y ACV isqumico transitorio
3. 5 hermanos fallecidos por problemas cardiovasculares < 60 aos
4. Portadora de 2 baipases coronarios
5. Dx DM tipo 2 con tratamiento irregular de metformina
6. Dx HTA con tratamiento irregular
7. Dieta hipercalrica rica en grasas y carbohidratos.
8. Sedentarismo
9. Panculo adiposo aumentado
10. Dolor retroesternal en reposo mayor de 20 minutos
 11. Palidez
12. Disminucin de la agudeza visual
13. Neutrofilia
14. Hb 10,4
15. Hcto 32,1 %
16. VCM 87
17. Glucosa 238
18. rea 59
19. Creatinina 1,0
20. Colesterol total 253
21. Triglicridos 357
22. HDL 24
23. LDL 158
24. Disfuncin ventricular izquierda
25. Insuficiencia mitral severa
26. CK-MB 199
27. Depresin de segmento ST

PROBLEMAS DE SALUD

1. Infarto agudo de miocardio sin elevacin de ST

H1: Infarto agudo de miocardio sin elevacin de ST por placa
aterosclertica inestable
2. Insuficiencia mitral crnica severa
3. DM tipo 2 mal controlada
4. HTA mal controlada
5. Sndrome metablico
6. Anemia crnica por nefropata diabtica

PLAN DIAGNSTICO

P1H1 Arteriografa coronaria

 DISCUSIN DEL CASO

o FISIOPATOLOGA

Infarto agudo de miocardio sin elevacin de ST por placa aterosclertica

inestable

o La paciente presentaba mltiples factores de riesgo

cardiovasculares como: mujer de 77 aos, antecedente de IAM y
ACV isqumico transitorio, antecedentes familiares de 5 hermanos
fallecidos antes de los 60 aos por IAM, HTA, diabetes,
dislipidemia, obesidad abdominal, sedentarismo, HDL bajo,
hipertrigliceridemia.
o Estos factores de riesgo cardiovasculares condicionaron la
formacin de placas aterosclerticas en las arterias de su cuerpo,
y en especial en sus arterias coronarias. Las placas
aterosclerticas pueden ser estables, con poca predisposicin a la
rotura por lo que con frecuencia pueden no conducir a
acontecimientos agudos de cardiopata isqumica o pueden ser
inestables y asociarse a acontecimientos coronarios agudos. Las
placas estables se caracterizan por una cubierta fibrosa densa, un
ncleo lipdico pequeo y una inflamacin de bajo grado. Por el
contrario, las placas inestables o vulnerables tienen una cubierta
fibrosa fina, un contenido lipdico elevado y unos niveles de
actividad inflamatoria local elevados. Esta inflamacin local
contribuye a producir la degradacin de la capa fibrosa, con lo que
facilita la rotura de la placa y la trombosis intracoronaria aguda, que
puede conducir, a su vez, a una oclusin coronaria aguda, con las
consiguientes isquemia y lesin miocrdica aguda
 o Dicho trombo se forma por exposicin del factor tisular presente en
fibroblastos y clulas subendoteliales y activan la cascada de
coagulacin por la va extrnseca, primero se construye el trombo
plaquetario o blanco y finalmente el trombo rojo o estable debido a
la unin covalente de la fibrina. El trombo puede bloquear parcial o
completamente el flujo coronario y producir un sndrome coronario
agudo.

Insuficiencia mitral crnica severa

o A consecuencia de la cardiopata isqumica por un infarto de

miocardio previo que ya cur, se produce remodelacin ventricular,
desplazamiento del msculo papilar, as como fibrosis del msculo
papilar.

Anemia crnica por nefropata diabtica

o Los pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC) presentan
anemia normoctica normocrmica de forma paralela a la prdida
 de funcin renal debido a disminucin de sntesis de eritropoyetina
y disminucin de la vida media de los hemates.

o PLAN DIAGNSTICO
Infarto agudo de miocardio sin elevacin de ST por placa aterosclertica
inestable
o La paciente present el cuadro anginoso mientras se encontraba en
reposo y dur > 20 minutos, clnica tpica de angina intestable.
Adems, las enzimas cardacas junto cambios isqumicos en el EKG
confirmaron el diagnstico de Infarto agudo de miocardio, tal como se
representa en la definicin clsica de infarto de miocardio de la OMS

o Farreras define el infarto de miocardio sin elevacin de ST como un

dolor anginoso, ms EKG con cambios (depresin de ST u ondas T
negativas) o no diagnstico, ms enzimas cardiacas positivas. La
 paciente cumpla todos estos criterios.

o Arteriografa coronaria
o Es un mtodo de diagnstico para detectar o excluir obstruccin
coronaria grave.
o De sus mltiples indicaciones, las que tena la paciente fueron:
Presencia de angina con datos clnicos o de laboratorio de
disfuncin ventricular
Mujer > 55 aos que se va a someter a ciruga de corazn,
como una sustitucin o reparacin valvular y que manifiesta
o no datos de isquemia miocrdica.
Insuficiencia mitral crnica severa
o La insuficiencia mitral se puede clasificar como primaria (u orgnica)
y secundaria (o funcional), o como aguda y crnica. Es orgnica
cuando las valvas, las cuerdas tendinosas o ambas son las causantes
de las anormalidades de la funcin valvular, y funcional cuando las
dos estructuras mencionadas son normales pero la insuficiencia es
causada por agrandamiento del anillo, desplazamiento del msculo
papilar, muescas de la valva o una combinacin de los elementos
mencionados. La insuficiencia mitral aguda es causada por rotura de
cuerdas tendinosas, endocarditis bacteriana, rotura isqumica de
 msculo papilar, carditis reumtica aguda, cardiomiopata aguda y
disfuncin protsica aguda. El paciente afectado presenta disnea,
inestabilidad hemodinmica y sntomas de shock cardiognico. En la
insuficiencia mitral crnica, esta se desarrolla lentamente a lo largo de
meses o aos, o tambin cuando la fase aguda puede ser manejada
con terapia mdica, por lo que el individuo entrar en una fase crnica
compensada del trastorno, pero el pronstico es negativo y progresivo
de la enfermedad, aumentando el grado de disfuncin ventricular con
el tiempo.
o Ecocardiograma
o Se debe considerar a los sujetos con FE < 60% y/o un Dimetro
telesistlico 40 mm como pacientes con disfuncin ventricular
izquierda manifiesta as sean asintomticos.
o Existen mltiples criterios para estimar la gravedad de una
insuficiencia mitral. A continuacin, se presentan los criterios
ecocardiogrficos para valorar una insuficiencia mitral como severa
o grave:
o Orificio regurgitante > 0,40 cm.
o Dimetro del PISA > 10 mm si la velocidad de aliasing est en 30
5 cm/s.
o Volumen regurgitante > 60 ml.
o Fraccin regurgitante > 50%.
o Inversin del flujo sistlico en venas pulmonares (sensible pero
poco especfico).
o Jet de regurgitacin mitral por Doppler color que alcanza el techo
posterior de la AI (utilizando una velocidad de aliasing alta).
o Chorro por Doppler continuo denso
o Imagen de rea de color consistente con regurgitacin grave
(10 cm2; o > 40% del rea de la AI), la presencia de un tamao
auricular superior a 5,5 cm, un tamao ventricular > 7 cm e
hipertensin pulmonar significativa (presin sistlica pulmonar
superior a 50 mmHg).
o Anchura de la vena contracta > 0,7 cm.
o En conclusin, la paciente presenta una insuficiencia mitral crnica con
disfuncin ventricular izquierda por tener una FE de 35%, y a pesar de
esto, tiene una presentacin subclnica de la insuficiencia mitral. Adems,
tiene un grado severo por presentar 40% del rea de la AI con
regurgitacin y una anchura de la vena contracta de 0.7 cm2.