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Sndrome de Cushing
Johnayro Gutirrez Restrepo1, Guillermo Latorre Sierra2,
Germn Campuzano Maya3
Mdulo 1 (La clnica y el laboratorio), nmero 76. Editora Mdica Colombiana S.A., 2009
L
a evaluacin del paciente con sndrome de Cushing requiere de una evaluacin clnica
cuidadosa y de unas pruebas de laboratorio y de imgenes que apoyen la impresin diag-
nstica. El estudio del paciente con sospecha de sndrome de Cushing debe incluir dos
etapas: 1) la comprobacin de un estado de hipercortisolismo autnomo y su diferenciacin de
otras condiciones clnicas ms frecuentes que pueden cursar con hipercortisolismos no autno-
mos, como son la obesidad, la hipertensin y la depresin, entre otras, para lo cual son necesarias
unas pruebas de tamizacin que tengan alta sensibilidad, con el fin de no perder casos leves, y
2) una vez se compruebe el estado de hipercortisolismo autnomo, se debe investigar su causa.
En el presente mdulo se hace una revisin del sndrome de Cushing y se analizan las diferentes
pruebas utilizadas para su diagnstico.
Sndrome de Cushing
El sndrome de Cushing se produce como resultado de la exposicin crnica al exceso
de glucocorticoides. Fue descrito por primera vez en 1932 por Harvey W. Cushing [1], y en
1
Mdico Internista, Residente de segundo ao de Endocrinologa Clnica y Metabolismo, Universidad de Antioquia, Me-
delln, Colombia. E-mail: johnayro@hotmail.com.
2
Mdico especialista en Medicina Interna y Endocrinologa. Docente Endocrinologa Clnica y Metabolismo, Jefe de la
Seccin de Endocrinologa y Metabolismo. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia. E-mail:
glatorres.endocrino@gmail.com
3
Mdico especialista en Hematologa y Patologa Clnica. Docente, Ad Honorem, Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia. Mdico Director, Laboratorio Clnico Hematolgico. Medelln, Colombia. E-mail: gcampuzano@hematologico.com
El sndrome de Cushing es una entidad poco frecuente (0,7 a 2,4 por un milln de personas
por ao) [4]; sin embargo, la morbimortalidad asociada con ella es importante, y el estudio diag-
nstico puede llegar a ser un gran dilema, a pesar de los avances en las pruebas de laboratorio y
en las tcnicas de imagen que han permitido el hallazgo de esta entidad en un nmero creciente
de individuos. Cabe resaltar que en este sndrome un apropiado enfoque diagnstico facilita el
manejo ulterior de los pacientes afectados.
Clasificacin
Hay dos tipos de sndrome de Cushing: el endgeno y el exgeno. El Cushing endgeno
se caracteriza por una produccin de cortisol en exceso dentro del organismo, en tanto que
el Cushing exgeno se presenta como consecuencia de un factor externo al organismo, usual-
mente el consumo de esteroides con funcin anloga a la del cortisol, como son los esteroides
que se utilizan para tratar enfermedades inflamatorias como el asma y la artritis reumatoide;
el Cushing exgeno es temporal y cede una vez se suspende la terapia con esteroides. Por su
parte, el sndrome de Cushing endgeno se puede clasificar a su vez en dos formas principales:
1) la forma dependiente de la hormona adrenocorticotrpica (ACTH), la cual representa el
80% a 85% de los casos. La causa ms frecuente de este subtipo es la hipersecrecin hipofisaria
de ACTH (80%) por un adenoma corticotropo (entidad que se denomina enfermedad de Cus-
hing). Los casos restantes del sndrome de Cushing dependiente de corticotropina se explican
por la secrecin ectpica de ACTH, y en raras ocasiones, de hormona liberadora de corticotro-
pina (CRH), a partir de diferentes tipos de tumores ectpicos, como son el cncer de pulmn
de clulas pequeas, tumores carcinoides principalmente bronquiales, feocromocitoma y otros
tumores neuroendocrinos); y 2) la forma independiente de la ACTH, que corresponde al 15% a
20% de los casos y que se debe usualmente a adenomas adrenales, y en menor proporcin, al
carcinoma adrenal, a la hiperplasia adrenal macronodular o micronodular pigmentada prima-
ria [2-4]. En la tabla 1 se enuncian las principales causas del sndrome de Cushing, de acuerdo
con su clasificacin.
Tabla 1. Causas del sndrome de Cushing, de acuerdo
con su clasificacin
Fisiopatologa Dependiente de ACTH
Enfermedad de Cushing (dependiente de la hipfisis)
En condiciones normales, neuronas de la Sndrome de ACTH ectpico
porcin parvocelular de los ncleos paraven- Sndrome de CRH ectpico
triculares del hipotlamo producen CRH, que Iatrognica (tratamiento con ACTH sinttica)
acta sobre los corticotropos de la hipfisis Independiente de ACTH
anterior induciendo la liberacin de la ACTH Adenoma adrenal
a partir de una molcula precursora llamada
Carcinoma adrenal
proopiomelanocortina (POMC), de la cual
Hiperplasia adrenal macronodular
tambin se deriva la hormona estimulante de
Hiperplasia adrenal nodular pigmentada primaria y com-
los melanocitos (MSH). La ACTH tiene una plejo de Carney
accin directa sobre la corteza suprarrenal y Sndrome de McCune-Albright
estimula la produccin de cortisol en la zona Alteraciones en la expresin de receptores
fasciculada y testosterona en la zona reticular. Iatrognica (glucocorticoides exgenos como predniso-
Una vez liberado, el cortisol ejerce un efecto lona y dexametasona)
de retroalimentacin negativa en hipotlamo Sndromes seudo-Cushing
y en la hipfisis, permitiendo que se regulen Alcoholismo
las concentraciones hormonales en la sangre Obesidad
[3-4], como se observa en la figura 1. Depresin
CRH
El cortisol acta por retroalimentacin
negativa sobre el hipotlamo y la hipfisis
para que disminuya la produccin de
ACTH y a travs de sta, del cortisol
Entrada de sangre
Hipfisis
La liberacin de cortisol inicia
una serie de eventos metablicos ACTH
que controlan los efectos del estrs Salida de sangre
Epidemiologa
El sndrome de Cushing es ms frecuente en mujeres que en hombres y se ha reportado una
incidencia de 0,7 a 2,4 casos por milln de habitantes al ao; sin embargo, si se toman en cuenta
poblaciones como diabticos y obesos en los cuales esta entidad es bastante comn (2% a 5%),
la incidencia podra llegar a ser mucho mayor [2]. La enfermedad de Cushing, forma ms comn
del sndrome de Cushing, tiene una incidencia entre 5 y 25 casos por milln de habitantes al
ao. Adems, se calcula que ocurren 660 casos de sndrome de secrecin ectpica de ACTH por
milln de personas cada ao. En cuanto a los tumores adrenales, stos se descubren en forma in-
cidental y se presentan en 1,3% a 8,7% de los adultos, causando sndrome de Cushing en menos
del 1% de estos casos [5]. La incidencia del carcinoma adrenal no se conoce, pero se estima que
puede estar alrededor de 0,2 a 2 casos por milln al ao. Tanto adenomas como carcinomas se
presentan luego de los 40 aos en la mayora de los pacientes [6-7].
Manifestaciones clnicas
Ninguno de los signos o sntomas asociados con el sndrome de Cushing es patognomnico de
esta entidad. Muchas de las manifestaciones como la obesidad, la hipertensin y la intolerancia a
la glucosa son comunes en la poblacin general. La intensidad de los sntomas est determinada
por los siguientes factores: la magnitud y la duracin del hipercortisolismo; presencia o ausencia
de exceso de andrgenos (hirsutismo, acn); la causa del hipercortisolismo y la edad (sntomas
menos severos en mayores de 50 aos).
Alteraciones gonadales se presentan en el 75% de los pacientes y son comunes las irregulari-
dades menstruales secundarias al aumento del cortisol srico y disminucin del estradiol, debido
a la supresin de las gonadotrofinas; se presentan oligo o amenorreas hasta en el 60% de las pa-
cientes, mientras que en los hombres es comn la disminucin de la libido y la disfuncin erctil;
El 75% de los pacientes tienen como complicacin el sndrome metablico, facilitado por la
estimulacin de gluconeognesis por el cortisol y la resistencia perifrica a la insulina asociada
a la obesidad. Estos pacientes tienen un riesgo cardiovascular hasta 5 veces mayor que el de la
poblacin sin sndrome de Cushing, y la hipertensin arterial se ha descrito hasta en el 85% de
los afectados. El riesgo cardiovascular se incrementa por la presencia de dislipidemia, las concen-
traciones elevadas de homocistena y la ditesis trombtica a la que estn expuestos (elevacin
del factor von Willebrand y factor VII, y disminucin de la actividad fibrinoltica). Este aumento
en el riesgo cardiovascular puede persistir aun despus de la curacin del sndrome de Cushing
[2, 14, 16].
En el 70% de los pacientes hay Tabla 2. Caractersticas clnicas del Sndrome de Cushing [1, 2]
cambios neuropsiquitricos y cogni-
Caracterstica clnica Frecuencia (%)
tivos, con labilidad emocional, agi-
tacin, depresin, irritabilidad, an- Obesidad o ganancia de peso 95
siedad, ataques de pnico, paranoia
Facies de luna llena 90
e insomnio. La depresin ocurre en
dos tercios de los pacientes; algunos Disminucin de la libido 90
pacientes pueden presentarse euf- Estras prpuras 90
ricos o maniacos [2, 4]. Tambin se
Adelgazamiento de la piel 85
afectan el aprendizaje, la atencin y
la memoria a corto plazo. El hiper- Irregularidad menstrual 80
cortisolismo se asocia con disminu-
Hipertensin arterial 75
cin del volumen del encfalo en
general, y despus de su correccin, Hirsutismo, acn 75
la resolucin de los sntomas psiqui- Depresin/labilidad emocional 70
tricos es variable [2, 4, 16-17].
Fragilidad cutnea 65
Otros hallazgos frecuentes en el Giba o joroba 65
sndrome de Cushing son el aumento
en la frecuencia de infecciones, prin- Intolerancia a la glucosa 60
Fenobarbital Aprepitant/Fosaprepitant
Fenitona Itraconazol
Carbamazepina Fluoxetina
Primidona Ritonavir
Rifampicina Diltiazem
Rifapentina Cimetidina
Etosuximida
Pioglitazona
Drogas que elevan la globulina transportadora de este- Drogas que pueden elevar el resultado del cortisol
roides y pueden elevar falsamente el cortisol srico urinario libre
Estrgenos Carbamazepina
Pruebas de tamizacin
El principal objetivo de las pruebas de tamizacin es delimitar el grupo de pacientes que
sean sospechosos de padecer un sndrome de Cushing; es decir, pacientes con manifestaciones
clnicas sugestivas de un Cushing, como son la obesidad central, la intolerancia a la glucosa y la
hipertensin arterial, entre otras. Estos pacientes deben ser sometidos a unas pruebas de tamiza-
cin y de acuerdo con los resultados, se sometern posteriormente a las pruebas confirmatorias
para determinar si el hipercortisolismo es autnomo, o sea, que s hay un sndrome de Cushing
[20]. En la actualidad se recomiendan los siguientes estudios como tamizacin para sndrome
de Cushing: cortisol libre urinario (al menos 2 muestras), cortisol salival 11 PM (2 mediciones),
prueba de supresin con 1 mg dexametasona 11PM o 0,5 mg de dexametasona cada 6 horas
por 48 horas [18].
recolectar 3 muestras consecutivas adicionales para determinar el cortisol libre urinario. Si las tres
mediciones son normales, la posibilidad de un sndrome de Cushing es muy baja, excepto en el
caso de un Cushing cclico, el cual se caracteriza por periodos en los cuales se produce cortisol
en exceso, alternados con periodos de produccin normal [22-23].
Los niveles de cortisol libre urinario se pueden medir por cromatografa lquida de alta efica-
cia (HPLC) o por radioinmunoensayo (RIA). El promedio de secrecin de cortisol en los adultos
normales es de 9,9 2,7 mg/24 horas (27 7,5 mol/24 horas), de los cuales entre 10 g y 50
g son filtrados y excretados en la orina por da, como cortisol no metabolizado [3].
Interpretacin de la prueba
Cuando los niveles de cortisol libre urinario son mayores de 3 a 4 veces el valor superior de
referencia (entre 10 g y 50 g/da), son virtualmente diagnsticos de sndrome de Cushing [24-
25]. Cabe resaltar que se debe hacer una medicin concomitante de creatinina en orina de 24
horas con el fin de garantizar que hubo una adecuada recoleccin de la muestra (teniendo en
cuenta que una persona de aproximadamente 70 kg excreta aproximadamente 1 g de creatinina
en 24 horas [3]; si la depuracin de creatinina es menor de 30 mL/min es muy probable que
se obtengan valores normales de cortisol libre urinario, aun en pacientes con hipercortisolismo
franco [25].
Se debe tener en cuenta que se pueden tener niveles elevados de cortisol libre urinario
en mujeres gestantes, en el sndrome de ovario andrognico poliqustico y en otros estados de
pseudo-Cushing. Adems, si se utiliza la tcnica de cromatografa lquida de alta eficacia pueden
haber falsos positivos en pacientes que toman digoxina o carbamazepina [25-26]. Cabe resaltar
que hasta un 10% a 15% de los pacientes con sndrome de Cushing van a tener un valor de cor-
tisol libre urinario normal [27]. En pacientes con Cushing cclico, en los cuales las mediciones de
cortisol libre urinario pueden ser normales, una relacin cortisol libre urinario/creatinina en orina
de 24 horas (nmol/L:mmol/L) mayor de 50 puede ser muy sugestiva de sndrome de Cushing
[26].
Interpretacin de la prueba
Un valor de cortisol en la maana de ms de 1,8 g/dL (>50 nmol/L) o mayor de 10 g en
orina de 24 horas es muy sugestivo de sndrome de Cushing, o sea que sugiere que el hipercorti-
solismo endgeno sea autnomo, con una sensibilidad del 88% al 100%, y una especificidad del
80% [19, 28]. Esta prueba puede tener falsos positivos, como en el caso de pacientes con sn-
dromes de malabsorcin, pacientes con metabolismo basal acelerado o que usan medicamentos
que inducen las enzimas hepticas (ver tabla 3), en estados de hiperestrogenismo que llevan a
un aumento de la globulina transportadora de esteroides y en algunos casos de pseudo-Cushing.
En el 3% al 8% de los pacientes con Cushing puede haber supresin del cortisol srico con 1 mg
de dexametasona [18-19, 25].
es conveniente insertar el ca- Figura 3. Comportamiento de la secrecin de cortisol en personas normales, con
tter al menos una hora antes sndrome de Cushing y con sndrome de ACTH ectpico.
de tomarse la muestra [20].
Interpretacin de la prueba
Se ha reportado que un valor de cortisol a medianoche mayor de 8,3 g/dL (229 nmol/L)
en un paciente despierto es diagnstico de Cushing, con una sensibilidad del 92% y una espe-
cificidad del 96,4% [31]. Valores inferiores de 50 nmol/L (1,8 g/dL) prcticamente excluyen el
Interpretacin de la prueba
En la actualidad no se dispone de un valor de referencia estandarizado para la interpreta-
cin de esta prueba [18, 30]; sin embargo, algunos autores sugieren que un valor mayor a 145
ng/dL (4 nmo/L; 0,144 g/dL) hace el diagnstico de Cushing con una sensibilidad del 90% y
una especificidad del 95%. Esta prueba tambin puede dar lugar a falsos positivos, como su-
cede con el uso de derivados
del cido glicrrico (licorice) 35
En la figura 4 se obser-
20
Cortisol salival (g/dL)
Cortisol (g/dL)
ms estudios que confirmen su validacin [4]. En la
figura 5 se observan los resultados esperados de una 100
prueba de supresin con dosis bajas de dexametaso-
na ms CRH: (A) cortisol en condiciones basales, (B)
cortisol a los 15 minutos despus de la estimulacin
con CRH, y (C) ACTH a los 30 minutos despus de
10
la estimulacin con CRH. Sndrome
Normal
de Cushing
Pruebas para establecer
la causa del sndrome de Cushing 1000
B
Una vez hecho el diagnstico de sndrome de
Cushing o hipercortisolismo autnomo, el paso a
Cortisol (g/dL)
seguir es determinar la causa de esta hiperproduc-
cin autnoma. Para tal fin es de vital importancia 100
la medicin de la ACTH. La ACTH permite clasifi-
car el sndrome de Cushing en 3 categoras:
100
2. Sndrome de Cushing dependiente de la ACTH:
corresponde a aquellos casos con valores de
ACTH por encima de 20 pg/mL. En esta catego-
ra encontramos los adenomas hipofisarios (60% 10
a 80% de los casos, denominados como enfer- Normal Sndrome
de Cushing
medad de Cushing) y los tumores ectpicos pro-
ductores de ACTH, y en menor proporcin, de
CRH. Los valores muy altos de ACTH, general- Figura 5. Prueba de supresin con dosis bajas de
dexametasona ms CRH en personas normales y en
mente por encima de 200 pg/mL se relacionan pacientes con sndrome de Cushing.
con la presencia de tumores ectpicos, mientras
que valores ms bajos se asocian por lo comn con tumores hipofisarios. Muchos de estos
pacientes requieren estudios dinmicos para poder hacer un diagnstico diferencial entre
estas dos entidades [19, 26].
3. Niveles de ACTH entre 5 y 20 pg/mL: en esta categora se pueden encontrar tanto pacientes
con tumores hipofisarios, algunos ectpicos, como con lesiones adrenales. Estos pacientes
tambin requieren estudios dinmicos para poder identificar la alteracin causante del sn-
drome de Cushing [19, 26]. Algunos pacientes con enfermedad de Cushing de larga evolu-
cin, pueden situarse en esta categora, porque al estimular crnicamente la corteza adrenal,
sta puede ganar autonoma y comportarse como parcialmente independiente de la ACTH.
Algunos autores sugieren que esta prueba se puede omitir si se ha realizado previamente la
prueba con dosis bajas de dexametasona durante 48 horas, ya que se encontr un alta correla-
cin entre unos valores de cortisol mayores del 30% en la prueba con dosis bajas de dexameta-
sona y los valores del cortisol mayores del 50% en la prueba con dosis altas [39].
Esta prueba se debe hacer una vez se tenga una certeza del diagnstico de Cushing, y se debe
tener en cuenta que algunos tumores ectpicos tambin se dejan estimular por la CRH y que
algunas personas normales pueden no responder al estmulo [19].
Hipotlamo
Tumor
Ectopic
CRH
Hipfisis
anterior Tumor
Cortisol ACTH Cortisol ACTH Cortisol ACTH Cortisol ACTH Cortisol ACTH
Tumor Tumor
Glndula adrenal ACTH
ectpica
CRH
ectpica
Cortisol ACTH Cortisol ACTH Cortisol ACTH Cortisol ACTH Cortisol ACTH
ACTH
ectpica
litos del cortisol) en orina, al inicio y luego de administrar el medicamento. En condiciones nor-
males, la metirapona bloquea el paso de 11-deoxicortisol a cortisol, lo que induce un aumento
de la CRH endgena, y en la enfermedad de Cushing los niveles de cortisol no caen como en
pacientes normales y se acompaan de un aumento de 11-deoxicortisol mayor de 4 veces res-
pecto al basal, a la vez que los 17-hidroxicorticosteroides aumentan hasta un 70%. En tumores
ectpicos no hay elevacin de 11-deoxicortisol ni de 17-hidroxicorticosteroides y en los casos de
adenoma adrenal estos ltimos van a disminuir [18] [19, 25-26]. Esta prueba no se recomienda
en la actualidad al igual que la prueba de hipoglicemia, ya que se asocian con un riesgo muy alto
de complicaciones porque inducen hipocortisolismo en este tipo de pacientes.
En la actualidad se recomienda que si una prueba de alta sensibilidad est alterada, se realice
una segunda prueba con el fin de confirmar el diagnstico etiolgico del sndrome de Cushing. Si
los resultados de dos pruebas son negativas, no se debe continuar con el estudio para sndrome
de Cushing, a no ser que se sospeche un Cushing cclico.
Estudios de imgenes
Una vez se ha establecido el posible origen de la lesin causante del sndrome de Cushing, se
procede a realizar las pruebas de imgenes correspondientes. Para ello se incluyen varios proce-
dimientos que se detallan a continuacin.
Resonancia magntica
Este estudio se ha convertido en el mtodo de eleccin en los casos de adenoma hipofisario,
ya que permite la deteccin de estas lesiones en el 60% de los pacientes. La mayora de los casos
de enfermedad de Cushing se asocian a microadenomas, lo cual representa un desafo diagns-
tico importante con los incidentalomas que se encuentran en el 10% de la poblacin [44-45]. Se
ha descrito que la mayora de los incidentalomas son menores de 5 mm y que el hallazgo de un
tumor de ms de 5 mm en un paciente con el fenotipo y los hallazgos de laboratorio sugestivos
de lesin hipofisaria le permiten al clnico poder asumir que esta lesin es la causa probable del
trastorno [44].
Tambin se debe tener en cuenta que hasta un 15% de los afectados con secrecin de CRH
ectpica tienen alteraciones en la resonancia magntica hipofisiaria (hiperplasia, adenoma), pu-
diendo requerir otros estudios confirmatorios [44].
Por lo comn, la mayora de las lesiones adrenales causantes del sndrome de Cushing son
adenomas y se caracterizan por tener un tamao menor a 4 cm, con un realce inferior a 10 Uni-
dades Hounsfield (UH) en la tomografa simple, que indica un alto contenido lipdico. En esta
situacin, se puede descartar malignidad y no se requieren estudios de imgenes adicionales. Por
el contrario, si la lesin tiene un realce mayor a 10 UH se debe hacer una fase contrastada, en la
cual un barrido rpido del contraste (mayor del 50%) en placas tardas tomadas a los 10 a 15 mi-
nutos, es indicativo de lesin benigna [46,49]. Tambin es caracterstica la atrofia de la glndula
contralateral y del tejido sano en la glndula comprometida por el adenoma [44]. El sndrome de
Cushing independiente de ACTH tambin puede ser secundario a hiperplasia suprarrenal bilate-
ral micronodular pigmentada, en la cual se aprecia aumento ligero de tamao de las adrenales,
con conservacin clara de la arquitectura glandular y con microndulos que van entre 0,5 hasta
2 cm; o a hiperplasia macronodular, en la cual hay marcado crecimiento de la glndula y prdida
de su configuracin normal, con ndulos de hasta 5 cm. En ambas lesiones hay bajo coeficiente
de atenuacin debido al gran contenido de lpidos [46, 49].
En la enfermedad de Cushing se puede encontrar aumento del tamao de las dos glndulas
por hiperplasia en el 75% de los casos (17% nodular, 83% difusa). En estos casos, las pruebas de
clasificacin etiolgica pueden ser sugestivas de un sndrome de Cushing ACTH independiente o
tener valores de ACTH plasmticos intermedios (5 a 20 pg/mL). El sndrome de Cushing ectpico
tambin se asocia a hiperplasia bilateral, mucho mayor que en la enfermedad de Cushing, y en
el 30% de los casos es nodular [49].
En general estos estudios no tienen una alta eficacia y en muchos casos los pacientes tienen
el diagnstico de su lesin por otros estudios de imgenes, principalmente en casos de tumores
carcinoides bronquiales donde parece ser mucho ms efectiva la tomografa. Se podran usar en
aquellos pacientes con estudios de TAC o resonancia magntica iniciales negativos como alter-
nativa diagnstica [50].
En esta prueba se hace un cateterismo de los senos petrosos inferiores y luego se procede a
hacer mediciones basales y postestmulo con CRH (100 ug IV), que permita calcular un gradiente
de ACTH (petrosa/vena perifrica) a los 0, 3, 5 y 10 minutos tras CRH. Si el gradiente basal de
ACTH petrosa/vena perifrica es mayor de 2 veces el valor de referencia o mayor de veces 3 tras
CRH, se hace el diagnstico de enfermedad de Cushing. Esta prueba tiene una sensibilidad del
96%. Si se obtienen valores menores, la posibilidad de un tumor ectpico es muy alta, con una
especificidad del 95% al 100% [19, 54]. Por otro lado, si la diferencia de gradiente de ACTH
entre ambos lados de la hipfisis es mayor de 1,4:1, permite la localizacin de la lesin en el sitio
con mayor concentracin de ACTH, con una eficacia del 50% al 100% [19].
Aunque este procedimiento se puede considerar como la prueba de oro para el diagnstico
diferencial de enfermedad de Cushing versus tumor ectpico, se debe enfatizar en que si no
se realiza por personal experto, se asocia con efectos adversos significativos, entre los que se
pueden destacar la formacin de hematomas, hemorragias del tallo cerebral, o fenmenos de
trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar [19, 55].
nas pruebas de utilidad para el diag- Resonancia magntica de la hipfisis y glndulas adrenales
nstico y diagnstico diferencial del Estudio con radiofrmacos
sndrome de Cushing [22] y en la fi-
Otras
gura 7 se propone un algoritmo para
el diagnstico de pacientes con este Marcadores tumorales para tumores neuroendocrnos: cromo-
granina A srica 5-OH-indolactico
sndrome [2].
RM de hipfisis y
TC o RM de Dosis altas DXM (DAD)e y/o Dosis altas DXM (DAD)e y/o
adrenales Estmulo CRH (PE-CRH)f Estmulo CRH (PE-CRH)f
Cateterismo
del seno
petroso
TC o RM cuello,
Negativo Positivo
trax, abdomen
a
Los valores varan segn rangos de referencia del laboratorio.
b
Si persiste la sospecha, repetir los estudios peridicamente.
c
Considerar sndrome de Cushing ACTH dependiente que ha conducido a una hiperplasia adrenal que se ha automatizado.
d
Se interpreta igual que en los casos con ACTH mayor de 20 pg/mL.
e
Si con la prueba con 1 mg de DXM suprimi ms del 50% de la concentracin basal de cortisol, puede omitirse.
f
Si en la prueba con dosis altas de DMX no hay supresin del cortisol mayor del 50%, se debe hacer el estmulo con CRH.
g
Tambien se puede considerar el aumento de la ACTH del 35-50% tras CRH como prueba positiva.
Figura 7. Algoritmo para el diagnstico de sndrome de Cushing [2]. Convenciones: CX: ciruga; DM: diabetes mellitus;
DXM: dexametasona; HTA: hipertensin arterial; TC: tomografa; RM: resonancia magntica; PET: tomografa por emisin
de positrones.
Conclusiones
Han pasado casi 100 aos desde que Harvey Cushing describi por primera vez el sndrome de
Cushing; sin embargo es una entidad que an se presenta como un desafo para el clnico, ya que
ningn hallazgo fsico es patognomnico de esta enfermedad. El desarrollo de la tecnologa tanto
de laboratorio como de imgenes ha mejorado el escenario diagnstico de esta entidad, pero su
diagnstico contina siendo complejo y pueden ser necesarias varias pruebas para evitar llegar a un
diagnstico errado que pueda tener peores consecuencias para la salud de los pacientes.
Key words: Cushings syndrome, cortisol, hypercortisolemia, dynamic testing, clinical man-
ifestations, laboratory, diagnosis.
Module 1 (Clinica and laboratory), number 76. Editora Mdica Colombiana S.A. 2009
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