REGIONALIZACION: ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO

COORDINADO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN ZONAS

RURALES Y URBANAS
Dr. Alfredo Leonardo Bravo

La regionalizacin a que se refiere este trabajo es un mecanismo

complejo de descentralizacin tcnica y administrativa y comprende
el establecimiento de niveles de atencin, que van desde el centro
primario de salud de la comunidad hasta el hospital general y los
poticl~nicosde especialidadesen el nivel intermedio para alcanzar su
mximo desarrollo en centros mdicos nacionales. El conjunto de
estos tres niveles de atencin constituye el sistema regional de
asistencia mdica que debeser parte integrante del sistema nacional
de salud.

Evolucin del concepto de regionalizacin sanidad tuvieron desde el principio una

Es difcil establecer con precisin el origen
histrico de la regionalizacin como instru-
mento de la organizacin y administracin
de servicios mdicos. Parecera ser que el
concepto se aplic primero a los servicios de
atencin mdica y preferentemente a los
hospitales. Sin embargo, a medida que se
impuso un criterio integracionista de las
actividades de la medicina preventiva con las
de la medicina curativa, la regionalizacin
se extendi a los servicios de salud inte-
grales; en consecuencia, la regin hospita-
laria se transform en regin de salud.
La salud pblica se inici como una
necesidad bsica de la convivencia humana,
y los gobiernos organizaron servicios, ya
fueran nacionales 0 locales, para sanear el
ambiente y mejorar la relacin ecolgica de
los sereshumanos con el medio en que viven.
Estos servicios eran habitualmente la respon-
sabilidad de la autoridad civil y siguieron el
diseo establecido en los distintos pases
para la divisin poltico-administrativa del
territorio. En consecuencia, los servicios de
1 Trabajo presentado en la Cuarta Conferencia Regional de
Hospitales en Amrica Latina, Primer Congreso Nacional de
Hospitales, celebrados en Caracas, Venezuela, del 20 al 25 de
enero de 1914.
2 Jefe, Departamento de Administracin de Servicios de Aten-
cin Mdica de la Organizacin Panamericana de la Salud.
231
cierta distribucin geogrfica que segua el
patrn de la subdivisin administrativa del
territorio nacional, lo que podra ser con-
siderado como un germen de regionaliza-
cin.
Los servicios mdicos y hospitalarios, por
su parte, se iniciaron como un componente
de la accin caritativa ejercida por las igle-
sias. A medida que crecieron los grandes
conglomerados de habitantes, la accin se
fue extendiendo desdelas grandes metrpolis
a los barrios suburbanos y a las zonas
rurales, y fue la necesidad del abastecimiento
mdico-farmacutico la que provoc la co-
ordinacin de establecimientos dependientes
de una misma iglesia dentro de un conjunto
de servicios que reciban los suministros de
una misma fuente central. As nacieron las
regiones hospitalarias, a las que posterior-
mente se agregaron dispensarios y otros
servicios ambulatorios prestados por mdi-
cos y otros profesionales de la medicina. En
este embrin de coordinacin regional, a
travs de los suministros, la unidad regional
administrativa era la parroquia. Ejemplo
tpico de esta evolucin fue la Ley de Pobres
dictada en Inglaterra en 1601,cuyo propsito
fue ofrecer prestaciones mdicas integrales a
toda la comunidad sin barreras econmicas,
232 BOLETIN DE LA
los mismos objetivos que se persiguen con
los actuales sistemasde salud.
Hacia fines del siglo XIX y comienzos del
siglo XX comenz la introduccin de la
tecnologa mdica despus del descubri-
miento del microscopio y de los rayos X, y
probablemente son estos hechos trascenden-
tales en la evolucin de la medicina los que
determinaron la necesidad de regionalizar la
atencin mdica, a fin de concentrar los
recursos del diagnstico en grandes estableci-
mientos y ponerlos al servicio de aquellos
casos mrbidos, cuya complejidad exiga su
aplicacin. La fuerte tendencia hacia la
especializacin de la medicina a comienzos
de este siglo constituy otro factor que
oblig a buscar un mecanismo de descentrali-
zacin regional con objeto de poner a
disposicin de toda la comunidad los ser-
vicios ms elementales de la medicina ge-
neral, reservando, en los grandes hospitales
de concentracin, los servicios de los espe-
cialistas para los pacientes que sufran de
cuadros nosolgicos ms complejos, despus
de haber sido sometidos a un prediagnstico
selectivo de cuyos exmenes resultara la
necesidadde una atencin especializada.
Expresin de esta tendencia fue el pro-
grama iniciado en Dinamarca en 1912,
mediante el cual se coordinaron los hos-
pitales urbanos y rurales a fin de trasladar a
los primeros los casos ms complicados que
se encontraban en los pequeos hospitales
de las zonas rurales ya que estos no estaban
equipados para ayudarlos adecuadamente.
En 1920se public en Inglaterra el famoso
Informe Dawson3 destinado, segn sus au-
tores, a organizar en lo futuro la provisin
de servicios mdicos y otras prestaciones de
salud. El Informe fue presentado por una
comisin nombrada por el Rey de Inglaterra
y presidida por Lord Dawson. Su contenido
establecefundamentalmente que la medicina
preventiva y la curativa no son sino distintas
facetas de un mismo proceso y que siempre
aTraduccin al espaol publicada por la Organizacin Pan-
americana de la Salud en Serie de Publicaciones CicnIificas No. 92,
1964.
OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Septiembre 1974
se deben practicar en un mismo conjunto.
Con objeto de aprovechar mejor los recursos
disponibles en aquella poca, el Informe
propuso la creacin de centros de salud
primarios destinados a proporcionar ser-
vicios bsicos de medicina general, de pre-
ferencia en forma ambulatoria pero con un
pequeo nmero de camas (16 en cada
centro) para la hospitalizacin transitoria de
ciertos casos seleccionados, especialmente
parturientas. Un cierto nmero de centros
primarios de salud coordinados entre s
actuaran bajo la supervisin y recibiran
la ayuda de centros de salud secundarios, en
los cuales se proporcionaran servicios
especializados, ya sea en forma ambulatoria
o bajo hospitalizacin a los pacientes re-
feridos por los centros primarios, y cuya
complejidad diagnstica o teraputica re-
quirieran la participacin del mdico
especialista. Finalmente, el Informe re-
comend que un cierto nmero de centros de
salud secundarios de una regin determinada
estuvieran coordinados en su accin por un
hospital docente, en el cual las especialidades
estaban ms desarrolladas y podan atender
casos ms complejos. Transcurridos ms de
50 aos, las recomendaciones del Informe
Dawson siguen siendo vlidas y estn lejos
de ser aplicadas en la mayora de los pases.
En 1933 los servicios de Beneficencia y
Asistencia Social de Chile pusieron en vigor
un reglamento de zonas hospitalarias, por el
cual el pas se dividi en 12 zonas, cada una
de las cuales estaba a cargo de un mdico
jefe con las funciones bsicas de correla-
cionar el hospital general de la ciudad sede
de la zona con los dems servicios mdicos
de la zona; propendi, adems, a que dentro
de cada zona se desarrollaran los servicios de
medicina preventiva y profilaxis de enferme-
dades prevenibles. Este germen de coordina-
cin entre los servicios preventivos y cura-
tivos fue perfeccionado en 1952 con la
creacin del Servicio Nacional de Salud, que
incorpor, adems, los servicios mdicos del
seguro social, ampliando as la autoridad de
los mdicos jefes de zona. Solo por tradicin
,
Bravo - SERVICIOS DE SALUD
se ha seguido usando la palabra zona,
que corresponde exactamente a lo que hoy se
conoce como regin de salud.
En 1936 se fund en el estado de Maine,
Estados Unidos de Amrica, el Bingham
Associates Fund, que incorpor dos hos-
pitales de las ciudades principales y 38
pequeos hospitales de comunidad a un
sistema regional. Todos estos establecieron
normas tcnicas mnimas para mejorar la
calidad de las prestaciones y mecanismos
administrativos para adquirir suministros en
forma asociada. Este fue el primer programa
de regionalizacin en los Estados Unidos,
que posteriormente se extendi a otros
estados bajo la forma de consejos regionales
de hospitales. Finalmente, en 1947 se dict
la Ley Hill-Burton, que estableci un meca-
nismo de crditos federales a los gobiernos
estatales con el fin de construir hospitales
con la condicin de que estos se organicen
dentro de un sistema regional que incluya
hospitales urbanos y rurales. Hasta el mo-
mento se han construido ms de 100 a travs
de este mecanismo financiero, lo cual ha
generalizado el sistema de regionalizacin
hospitalaria en los Estados Unidos.
En 1965tambin sedict en esepas la Ley
de los Programas Mdicos Regionales, que
tuvo como base el Informe de la Comisin
DeBakey. Este estableci que la fragmenta-
cin de la atencin mdica en los Estados
Unidos, y la desorganizacin que ella aca-
rrea es la causa principal de que muchos casos
de cardiopatas, de cncer y de accidentes
cerebrovasculares no sean diagnosticados ni
tratados oportunamente.4 Se propuso, por
10 tanto, que debera proporcionarse, como
una innovacin bsica, (eI establecimiento
de una red nacional de centros regionales y
estaciones locales de diagnstico y trata-
miento, en tal forma de constituir complejos
mdicos destinados a unir la investigacin
cientfica con la educacin mdica y con la
atencin mdica.5 El Informe de la Comi-
Bodenheimer, Thomas S. Regional medical programs: no
mad to regionalization. Medico! Cure Review 26(11):1133, 1969.
6 ibid.
233
sin DeBakey, que sirvi de base a la Ley,
recomend la construccin de una red de
centros regionales con especialistas alta-
mente calificados y con los ms avanzados
medios de diagnstico y tratamiento para las
cardiopatas, el cncer y los accidentes cere-
brovasculares. Recomend, adems, que se
establecieran centros de diagnstico y trata-
miento ms simples, pero que deberan
trabajar en estrecho contacto con los centros
regionales, a fin de trasladar a ellos a pa-
cientes que necesitaran tratamiento ms
especializado. Finalmente, recomend que
los hospitales de comunidad se afiliaran a
centros mdicos para formar complejos re-
gionales, y que se planificaran en forma co-
ordinada los servicios mdicos integrales
para las comunidades locales. Para cumplir
lo anterior aconsej que se disearan re-
giones geogrficas y que dentro de estas
regiones se integraran las instituciones de
salud alrededor de un centro mdico uni-
versitario.
La Ley defini los programas mdicos
regionales como un arreglo cooperativo
entre un grupo de instituciones pblicas o
privadas sin fines lucrativos situadas dentro
de un rea geogrficaJ.6 Las normas de
regionalizacin derivadas de la Ley sugieren
un compromiso entre una descentralizacin
de la atencin mdica primaria y una cen-
tralizacin de la atencin mdica especia-
lizada.
En 1946 Venezuela puso en marcha lo que
se ha conocido como Servicios Coopera-
tivos de Salud Pblica. El primero de estos
fue establecido en el estado Aragua y pos-
teriormente se han ido extendiendo a otros
estados. Sobre la base de estos servicios
cooperativos se estableci en el resto del pas
un sistema regional de salud en torno a hos-
pitales regionales que funciona a travs de
una red de centros de salud, hospitales
menores y medicaturas rurales. Desgraciada-
mente, hasta el momento no se han incor-
porado a este rgimen los hospitales del
Instituto Venezolano del Seguro Social.
6Ibid., pg. 1134.
234 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA
Fundamentalmente, los servicios coopera-
tivos han fomentado una excelente coopera-
cin tcnica, administrativa y financiera
entre el Ministerio de Sanidad y Asistencia
Social, el gobierno del estado correspon-
diente y las beneficencias locales.
La regionalizacin de hospitales y otros
servicios de salud es la norma que se sigue
en los pases socialistas de la Europa Orien-
tal, donde la cooperacin entre institu-
ciones, tanto en las zonas urbanas como en
las rurales, se facilita por el hecho de que
todas las instituciones de salud funcionan
bajo la dependencia del gobierno y hay
acceso gratuito a las prestaciones para toda
la poblacin. El diseo se caracteriza por
una definicin central de poltica, una or-
ganizacin regional descentralizada y una
prestacin de servicios personales de salud a
nivel local. El Ministerio de Salud, a nivel
nacional, es responsable de la definicin de
la poltica, el diseo de los programas, el
establecimiento de prioridades, la unifica-
cin de los estndares y el programa de
adiestramiento, pero la prestacin de servi-
cios a nivel local es responsabilidad de los
departamentos de salud provinciales y muni-
cipales. En las pequeas localidades urbanas
y locales, la atencin ambulatoria se presta
en policlnicas, que actan en estrecha co-
rrelacin y con el apoyo de hospitales ge-
nerales de distritos, de 250 a 500 camas,segn
la poblacin. Varios de estos hospitales
envan a sus enfermos de mayor complejidad
diagnstica y teraputica a los hospitales
regionales docentes de 500 a 1,000 camas,
que estn afiliados a una escuelade medicina
y que sirven como centros de excelencia para
la consulta especializada y el adiestramiento
de estudiantes y de mdicos especialistas.
Esta breve reseahistrica demuestra que,
aun cuando la regionalizacin se practica en
la mayora de los pases del mundo, no
siempre responde a los mismos objetivos ni a
los mismo conceptos de organizacin. En
--
Weinerman, E. R. The organizadon of health services in
Eastern Europe. Report of a study in Czechoslovakia, Hungary,
and Poland, spring, 1961. Weinerman Mcmo~rol Volume. Yale J
Biol Med 44(1):84, 1971.
PANAMERICANA . Septiembre 1974
efecto, el nico fin de algunos sistemas de
regionalizacin es reunir los fondos que
permitan llevar a cabo las construcciones
hospitalarias; en otros, es establecer un sis-
tema de suministros que permita abastecer
los hospitales de la regin en forma
econmica y con productos de buena calidad
adquiridos al por mayor, lo cual no sera
posible si cada pequeo hospital organizara
su propio suministro. Otros programas estn
destinados a ampliar la cobertura y a me-
jorar la calidad de las prestaciones, a fin de
ofrecer las bases administrativas adecuadas
para organizar campaas de control de
determinadas enfermedades crnicas, como
enfermedades cardiovasculares, cncer, dia-
betes, etc.
La regionalizacin que propicia la Or-
ganizacin Panamericana de la Salud, y a la
cual se har referencia ms adelante, es un
mecanismo complejo de descentralizacin
tcnica y administrativa y comprende el esta-
blecimiento de niveles de atencin, que van
desde el centro primario de salud de la
comunidad hasta el hospital general y los
policlnicas de especialidades en el nivel
intermedio para alcanzar su mximo desa-
rrollo en centros mdicos nacionales, en los
que todas las especialidades estn bien
desarrolladas, y la enseanza y la investiga-
cin cientfica constituyen una preocupacin
primordial al lado de las funciones asisten-
ciales. El conjunto de estos tres niveles de
atencin constituye el sistema regional de
asistencia mdica que debe ser parte inte-
grante del sistema nacional de salud.
Caractersticas de la regionalizacin
La introduccin del concepto y de los
mecanismos de la regionalizacin en la ad-
ministracin de los servicios mdicos y
hospitalarios es un proceso complejo que no
es fcil de alcanzar. La implantacin de un
sistema regional de salud se simplifica
cuando todos los establecimientos de salud
pertenecen a una misma institucin, situa-
cin que no se produce muy a menudo. En
cambio en el pluralismo institucional, que
Bravo . SERVICIOS DE SALUD
es lo habitual en los paseslatinoamericanos,
es muy difcil lograr la coincidencia de
voluntades y de objetivos que permitan
establecer un sistema regional realmente
unificado y operante. Por lo general, en este
ltimo caso la regionalizacin es parcial en
el sentido de que se regionalizan los es-
tablecimientos que pertenecen a una institu-
cin, es decir, del ministerio o del seguro
social. En aquellos pasesen que la empresa
privada predomina como elemento finan-
ciero de los servicios hospitalarios, lo ms
que se logra es la regionalizacin financiera,
ya sea para las construcciones o las adquisi-
ciones de equipo o suministros.
Un primer problema que hay que resolver
es el tamao de la regin. Los elementos que
debern tomarse en cuenta para esta decisin
son geogrficos, de comunicacin y de
tamao de la poblacin que se ha de servir.
Podra decirse, en general, que la regin de
salud debera ser una expresin de los hbitos
y necesidades de la poblacin residente y
seguir el flujo normal del desplazamiento de
la poblacin en las actividades ordinarias de
SU vida. Una regin economicosocial se
caracteriza porque existe una comunidad de
intereses alrededor de la produccin de
bienes y de su distribucin y mercadeo.
Estos intereses comunes determinan el que
los habitantes se concentren alrededor de los
sitios de produccin (industrial o agrcola) y
que se desplacen por lneas de comunicacin
determinadas debido a la necesidad de
vender los bienes que producen, o de acer-
carse a los centros de distribucin. Este es
un fenmeno natural que, a travs de los
siglos, ha determinado las aglomeraciones
humanas que generalmente han seguido las
vas de comunicacin, ya sean terrestres,
martimas o fluviales. Este mismo fenmeno
se aplica a las necesidadesde salud, ya que
las poblaciones, al dirigirse al mercado a
vender sus productos, desean adquirir en el
mismo viaje los bienes necesarios para su
vida familiar, as como realizar los trmites
bancarios administrativos o judiciales deri-
vados de su vida en comn. Como parte
235
integrante de su diario vivir desean una
escuela a donde puedan enviar a sus hijos,
un centro de salud o un hospital donde
puedan recibir la asistencia mdica, preven-
tiva 0 curativa, y consejos para resolver sus
problemas familiares y sociales. Por todas
estas razones resulta conveniente que la
regin de salud tenga los mismos lmites
geogrficos determinados por la divisin po-
liticoadministrativa del pas o, mejor an,
por el diseo de las zonas de desarrollo
economicosocial. En consecuencia, su ta-
mao variar enormemente segn se trate de
un pas de gran concentracin industrial o, a
la inversa, de un pas de gran dispersin
agrcola. Variar tambin en relacin con el
ndice de habitantes por kilmetro cuadrado
y el tamao de la poblacin del pas. No
podr ser igual el tamao de una regin con
una poblacin de varios cientos de millones
de habitantes que en un pas cuya poblacin
total no pasa de uno a dos millones. Te-
niendo en cuenta todos estos elementos de
juicio, se puede decir en forma aproximada
que el tamao de una regin puede tener
entre 100,000 y l,OOO,OOO de habitantes. En
definitiva, lo importante, ms que la exten-
sin geogrfica o el tamao de la poblacin,
es la distancia que media entre los sitios de
residencia de la poblacin y los sitios en que
los servicios de salud estn instalados, y esta
distancia, ms que en kilmetros, debe ser
medida en tiempo de transporte, lo cual
depende en gran parte de los medios de
comunicacin que existan. Lo ideal sera que
entre la residencia de un enfermo y el centro
de atencin mdica, el tiempo de transporte
no fuera superior a 20 30 minutos. La
distancia variar, en consecuencia, en fun-
cin de la calidad y oportunidad del trans-
porte. Un buen servicio de ambulancias,
terrestres o areas, permite extender el radio
de accin de los servicios regionales. Habr
que tomar en cuenta, adems, que un buen
sistema de comunicaciones, de informacin
pblica y del personal de salud permitir que
las personas concurran al lugar ms ade-
cuado, de acuerdo con sus necesidades de
236 BOLETIN DE LA OFICINA
salud y donde haya mayor accesibilidad en
relacin con su lugar de residencia. Si todos
estos estudios se realizaran en forma com-
pleta y ordenada, la regin cumplira con
una de sus funciones: mejorar la utilizacin
de los servicios y aumentar su productividad.
Otra condicin de la regin es que debe
ser autosuficiente. Esto significa que la suma
de los servicios de salud disponibles dentro
de la regin debe ser adecuada para proveer
servicios asistenciales, preventivos y cura-
tivos y atender a la poblacin en todas las
condiciones de salud, enfermedad o in-
validez, pero esto est limitado por el ta-
mao de la regin. En un pas extenso, con
regiones igualmente grandes, la autosufi-
ciencia puede ser completa en el sentido de
que el hospital regional tendr todas las
especialidades, incluyendo ciruga vascular
y de corazn abierto, neurociruga, radio-
istopos, bombas de cobalto, etc. En cambio
en un pas pequeo, con regiones de salud
reducidas, los hospitales regionales estarn
limitados a las especialidades ms corrientes
de la medicina y de la ciruga, y la alta
especialidad estar reservada para los
grandes centros nacionales. En este ltimo
caso, la suficiencia de la regin es relativa
puesto que algunos pacientes tendrn que
ser de todas maneras trasladados a los cen-
tros mdicos nacionales ubicados en la
capital del pas.
Otra caracterstica indispensable a toda
regin es su integralidad territorial, en el
sentido de que deber cubrir un sector
urbano, uno suburbano y uno rural. Esta es
la nica manera de cumplir con la auto-
suficiencia, ya que los servicios de salud
rurales, por s solos, jams podrn dar la
atencin integral y ofrecer los servicios
mdicos especializados indispensables en la
medicina moderna. Por razones econmicas,
de escasezde especialistas y de alto costo de
los equipos de diagnstico y tratamiento,
necesariamentelos servicios de alta especiali-
zacin solo podrn ofrecerse en hospitales
nacionales o regionales de concentracin de
especialidades y por lo general afiliados con
una escuela de medicina. Establecimientos
SANITARIA PANAMERICANA . Septiembre 1974
de tal magnitud solo pueden estar reservados
para las grandes ciudades, pero sus servicios
especializados deben estar a la disposicin
de los centros suburbanos y rurales dentro
de un sistema de referencia de pacientes, de
ayuda tcnica y de asesora cientfica que
estos grandes hospitales deben ofrecer a los
hospitales menos desarrollados de la zonas
rurales y a los consultorios, policlnicas y
centros de salud de los sectores suburbanos.
De lo anterior se desprende que dentro de
la regin deber existir un doble flujo de
pacientes, personal y equipos entre los dis-
tintos niveles de asistencia. Para ello deber
existir una clara comprensin de las fun-
ciones, responsabilidades y limitaciones de
cada nivel de asistencia. Los centros de salud
de la comunidad enviarn sus pacientes a los
hospitales de comunidad para completar su
tratamiento, especialmente quirrgico. Los
casos de mayor complejidad diagnstica
sern enviados a los policlnicas de especiali-
dades o a los consultorios externos de los
hospitales regionales, o, alternativamente,
recibirn la visita peridica de mdicos
especialistas y podrn obtener en prstamo
equipos de diagnstico y tratamiento para
dar mejor atencin a los pacientes. Por su
parte, los hospitales regionales y otros ser-
vicios de especialidades devolvern los en-
fermos, despus del diagnstico o el trata-
miento, con una epicrisis para asegurar la
continuidad de sus controles a nivel
perifrico 0 primario.
Para que este mecanismo de referencia de
pacientes funcione con eficiencia es indis-
pensable que el personal profesional y tc-
nico, en cualquier nivel en que preste sus
servicios, pertenezca al equipo de salud
regional y que tenga un amplio y fcil acceso
a las comunicaciones cientficas, reuniones
anatomoclnicas e informacin estadstica
disponible en los centros de mayor compleji-
dad de la regin.
Administracin regional
Fundamentalmente, la regionalizacin im-
plica descentralizacin administrativa y pre-
supuestaria con el fin de simplificar los
* 237
Bravo . SERVICIOS DE SALUD
trmites burocrticos y de facilitar el manejo
de los recursos de la regin. La responsabili-
Q dad tecnicoadministrativa superior de la re-
gin estar en manos de un director regional,
que actuar por autoridad delegada de los
niveles ejecutivos superiores. Deber ser
mdico y tener conocimientos de salud
pblica y de administracin de sistemas de
6 salud, y larga experiencia tanto en los
aspectos clnicos como epidemiolgicos y
administrativos de la medicina en los dis-
tintos niveles de un sistema nacional de salud.
Deber, adems,tener conocimientos de cien-
cias de la conducta para establecerbuenas re-
laciones con la comunidad, con los pacientes
y con los equipos de salud, y fundamentar la
toma de decisionessobre basesde administra-
cin cientfica moderna. Sertambin necesa-
rio que tenga experiencia en la aplicacin de
mtodos cuantitativos en la programacin y
a evaluacin de las actividades de salud, a fin
de participar en la planificacin a nivel
regional y en la evaluacin de sus programas
con el objeto de reorientarlos o perfec-
cionarlos de acuerdo con su rendimiento y
productividad en un perodo de tiempo
determinado. Finalmente, ser conveniente
que tenga experiencia docente, sobre todo si
. el hospital regional se encuentra afiliado a
una escuela de medicina o de otras pro-
fesiones de la salud. La formacin del direc-
tor del hospital regional es un proceso largo
y complejo y su seleccin adecuada es esen-
cial para el xito de la regionalizacin.
* En los pasesen que se ha organizado un
sistema de salud integrado se ha discutido
mucho si el director del hospital regional
puede o no ser a la vez director de la regin
de salud. Desde un punto de vista terico
parecera que la fusin de ambas actividades
es una frmula que favorece la integracin
de la medicina preventiva y curativa en toda
la regin. En la prctica, sin embargo, re-
sulta que el volumen de trabajo inherente a la
direccin y el manejo de todos los servicios
de una regin es tan enorme que resulta
h imposible que un solo profesional desem-
pee con eficiencia todas estas actividades,
En vista de la imposibilidad de ejercitar
integralmente todas las responsabilidades
derivadas de funciones tan amplias y di-
versas, el director del hospital regional ter-
mina por concentrarse en algunas de ellas y
especialmente en las que constituyen su
actividad principal, es decir, el manejo
interno de los servicios del hospital, des-
cuidando los aspectos epidemiolgicos y
comunitarios de los servicios perifricos. La
solucin a este problema parecera ser la de
designar al director regional del hospital
como jefe superior de los servicios con la
colaboracin inmediata de dos subdirec-
tores, uno a cargo de los servicios de con-
sulta externa y domiciliaria, y el otro a cargo
de los centros de salud perifricos y de la
epidemiologa. Si el hospital es docente, se
justifica un tercer subdirector a cargo de la
enseanza. Esto es vlido para los grandes
hospitales regionales que sirven a una regin
extensa, pero no parece econmico ni razo-
nable para regiones chicas con hospitales
regionales igualmente pequeos. La otra
alternativa es que haya un director regional
de salud que se encargue de los aspectos
epidemiolgicos y comunitarios de la asis-
tencia mdica frente a, o por encima del
director del hospital regional. Esta frmula
tiende a provocar la desintegracin de los
servicios de salud y, lo que es peor, es germen
de conflicto entre estas dos autoridades de
salud a nivel regional.
La funcin ms importante del director
regional es la coordinacin interinstitucional
dentro del sector salud de la regin. Estas
actividades requieren tacto especial de su
parte para desarrollar acciones cooperativas
tanto en la programacin como en la ejecu-
cin y evaluacin de los programas de salud.
La coordinacin es importante en todo rgi-
men de regionalizacin, pero es especial-
mente trascendente en aquellos esquemas
pluralistas en que participan numerosas ins-
tituciones del sector pblico, del sector
pblico descentralizado y del sector privado,
cada una con distintos regmenes legales,
diversas estructuras administrativas y, lo
que es ms importante, con diversas escalas
238 BOLETIN DE LA OFICINA
de remuneracin y de beneficios sociales
para el personal.
Se ha dicho repetidamente que la coordi-
nacin es una actitud mental que no se
puede imponer por decreto sino que tiene
que ser fundamentada y enseada en todos
los niveles tecnicoadministrativos de las
instituciones que prestan servicios de salud y
tambin en los grupos de usuarios que
constituyen la comunidad servida por el
hospital. En consecuencia, es de desear que
se promueva y se estimule la coordinacin
desde los ms altos niveles ejecutivos de las
instituciones de salud. Solo con este respaldo
de las autoridades superiores podr el direc-
tor del hospital regional promover el trabajo
armnico y coordinado dentro de la regin.
Para alcanzar este resultado puede recurrir a
diversos mecanismos,tales como la organiza-
cin y programacin integral del trabajo
tcnico, la complementacin y consolida-
cin de los recursos financieros provenientes
de distintas instituciones, la definicin clara
de los campos de accin de cada institucin
y la distribucin equitativa de responsabili-
dades, la informacin completa y adecuada
del personal de salud, estableciendo buenos
medios de comunicacin entre los distintos
niveles, y finalmente el fomento de la partici-
pacin inteligente e informada de la comuni-
dad en el proceso administrativo de progra-
macin, ejecucin y evaluacin de los pro-
gramas.
Con objeto de organizar y programar el
trabajo tcnico, es de esencial importancia
obtener la participacin de los mdicos
clnicos. La designacin de jefes de pro-
gramas responsables de cada una de las
reas programticas principales, asesorados
por grupos consultivos en los que participan
los especialistas ms destacados de cada
rea, es un mecanismo que induce a una
participacin inteligente. Asimismo permite
utilizar los mejores talentos y los conoci-
mientos y experiencias adquiridos por los
profesionales que tienen la responsabilidad
directa de las prestaciones de salud.
Complemento indispensable de la funcin
SANITARIA PANAMERICANA . Septiembre 1974
coordinadora de los programas de salud es
la atribucin que el director del hospital
regional debe tener para promover la com-
plementaridad. presupuestaria interinstitu-
cional y la consolidacin de los recursos a fin
de utilizarlos eficazmente en la solucin de
aquellos problemas de salud de mayor pre-
valencia en la regin y que, a la vez, son ms
vulnerables a los medios profilcticos y
teraputicos disponibles. Tal vez esta sea la
ms delicada y difcil de las funciones que
debe cumplir el director regional, ya que
implica con frecuencia tener que reducir
recursos en un programa para reforzar otro,
con el agravante que a vecesestos pertenecen
a diversas instituciones. Para ejercer esta
funcin en forma adecuada el director re-
gional necesita gozar de la ms amplia con-
fianza de las autoridades superiores de las
distintas instituciones y disponer de la au-
toridad suficiente para adoptar estas
medidas coordinadoras sin temor de ser
desautorizado por el nivel central.
La amplia informacin y comunicaciones
del personal de salud de la regin es otra
condicin que deber cumplirse a fin de
hacer participar a cada uno dentro de la
rbita de sus actividades profesionales o
tcnicas en el conjunto de acciones coordi-
nadas de salud, que deben dar por resultado
el goce del ms alto grado posible de salud
para toda la comunidad. Esta participacin
necesita, adems,estar fundamentada en una
retribucin justa y adecuada de su trabajo
profesional o tcnico. Las diferencias de
salarios y de beneficios sociales entre el
personal de distintas instituciones consti-
tuyen un obstculo, a veces insalvable, para
conseguir la coordinacin adecuada y la
colaboracin necesaria de los distintos
grupos del personal. La insatisfaccin de los
grupos de ms baja remuneracin se trans-
forma con frecuencia en un germen de
protesta y rebelda que esteriliza los mejores
esfuerzos de coordinacin que pueda desa-
rrollar el director regional.
La informacin y las comunicaciones
deben tambin llegar a los miembros de la
Bravo . SERVICIOS DE SALUD
comunidad servida por el hospital a fin de
promover su participacin en los programas
de salud. Una comunidad bien informada y
consciente de sus responsabilidades sociales
deber transformarse en un instrumento
efectivo de colaboracin y apoyo para las
actividades del equipo de salud y contribuir
a una mejor utilizacin de los recursos. Sin
embargo, con frecuencia esta participacin
comunitaria se distorsiona por intereses de
grupos que tratan de utilizar a la comunidad
como grupo de presin para obtener deter-
minados objetivos que no siempre son com-
patibles con los propsitos superiores de los
programas de salud y bienestar. Tambin
en este aspecto el director regional tendr
que ejercitar su habilidad como organizador
y su experiencia en el conocimiento de las
ciencias del comportamiento.
La regin de salud as organizada tendr
a su cargo la programacin, supervisin y
evaluacin de los programas de salud, la
vigilancia sanitaria de la comunidad, el
asesoramiento especializado y la coordina-
cin de los programas entre s. Dentro de las
funciones de asesoramiento sern especial-
mente importantes las que se relacionan con
el mantenimiento de edificios, instalaciones
y equipos de todos los establecimientos de
salud de la regin.
Niveles de asistencia mdica
La atencin progresiva del paciente se
est imponiendo cada da ms como un
mecanismo tecnicoadministrativo que per-
mite extender la cobertura mediante una
mejor utilizacin de los recursos de salud y
elevar la calidad por medio de la concen-
tracin de recursos altamente especializados
en la atencin de los pacientes en estado
crtico. Implica la necesidad de definir ni-
veles de mayor o menor complejidad de la
asistencia mdica (figura 1). Con frecuencia
se piensa que la atencin progresiva del
paciente es un procedimiento intrahos-
pitalario. La verdad es que la atencin
progresiva del paciente (APP) tiene etapas
intrahospitalarias, como son la unidad de
239
cuidado intensivo para los pacientes en
estado crtico, las unidades de cuidado
intermedio para los enfermos menos graves
pero que an necesitan vigilancia perma-
nente de enfermera, y las unidades de cui-
dado mnimo para el convaleciente o el
enfermo crnico. Adems, la atencin pro-
gresiva del paciente incluye la atencin
ambulatoria en consultorio externo o en
centro de salud, que debe ser tanto preven-
tiva como curativa, y la atencin mdica a
domicilio para ciertos pacientes que, por la
naturaleza de su mal, deben permanecer en
el seno de su familia. En consecuencia, la
APP se confunde en ciertos aspectos con los
niveles de asistencia mdica y los comple-
menta con el agregado de un elemento de
alta calidad de las prestaciones otorgadas a
cualquier nivel.
Son muchos los hospitales regionales que
se estn organizando en la actualidad sobre
la base del concepto de la atencin pro-
gresiva del paciente y en Venezuela se pueden
citar como ejemplo los hospitales de Mrida
y Maracay.
En la organizacin regional se acepta, en
general, la existencia de por lo menos los
siguientes tres niveles de asistencia.
Centros de salud de la comunidad
Estos proporcionan los servicios primarios
de salud a la comunidad que son de pre-
ferencia ambulatorios e integrales y com-
prenden programas de control ambiental,
proteccin de la familia, fomento de la salud
y asistencia preventiva y curativa tanto de
adultos como de nios. La cobertura de
estos servicios primarios debe ser lo ms
amplia posible, con la meta ideal de alcanzar
la cobertura universal.
En principio, toda la poblacin debera
tener derecho a gozar, sin barreras eco-
nmicas, de las prestaciones mdicas que se
necesiten para mantener el ms alto grado
posible de salud. La mayor parte de estas las
otorga el centro primario o centro de salud
de la comunidad, el cual puede ser urbano,
suburbano o rural. Los centros urbanos y
 240 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Septiembre 1974

FIGURA l- Niveles de asistencia mdica.

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suburbanos son una especie de prolongacin regionales. Unos y otros deben trabajar en
del consultorio externo del hospital general, estrecha relacin con los centros de salud
con el cual trabajan en estrecha relacin primarios para recibir a los enfermos re-
funcional, y su objetivo es llevar la atencin feridos por estos y por los policlnicas
primaria mnima tan cerca como sea posible especializados, cuando existan. La clientela
de los grandes conglomerados humanos, es selectiva ya que es seleccionada por los
urbanos y suburbanos. Estos centros son casi centros ambulatorios, a donde los pacientes
exclusivamente ambulatorios por cuanto la deben regresar despus de finalizada la
vecindad y facilidad de comunicaciones con consulta o realizado el tratamiento. Las
el hospital de comunidad o con el hospital prestaciones que ofrecen son especializadas.
regional hacen innecesaria la existencia de El grado de especializacin es mayor en los
camas agregadas a los centros primarios. hospitales regionales que en los de la comuni-
Sin embargo, en el caso de los centros pri- dad. Idealmente, deberan formar parte de
marios de salud de la comunidad rural, por un programa de asistencia progresiva del
lo general es necesario agregar a ellos un paciente.
pequeo nmero de camas que estn desti-
Centro mdico nacional
nadas preferentemente a la atencin de pur-
peras y a la hospitalizacin transitoria de Es la cspide de la pirmide del sistema
pacientes que sern trasladados al hospital de salud, que est representada, por un
ms cercano. centro de excelencia, de investigacin
Establecimientos de asistencia mdica y hos- cientfica y social, y es adems, el sitio de
pitalaria preferencia para formar a especialistas en
los diversos campos de la medicina clnica.
Estos establecimientos corresponden a los El centro mdico, adems de contar con
servicios prestados por hospitales de comuni- los servicios medicoquirrgicos, tanto hospi-
dad y, en algunos casos, por los hospitales talarios como ambulatorios, debe tener las
Bravo SERVICIOS DE SALUD
facilidades para servir como campo clnico
de la enseanza, a fin de impartir conoci-
mientos, actitudes y destrezas a los estu-
diantes de medicina y otros estudiantes de la
salud. Con frecuencia estos centros mdicos
estn realizando investigacin epidemio-
lgica y social, con lo cual contribuyen al
perfeccionamiento del sistema de regionali-
zacin docente-asistencial.
Dentro de toda esta red de servicios es
indispensable que exista un buen sistema de
informacin y de comunicaciones. Por una
parte, tiene como objeto recoger la in-
formacin bsica que ha de ser el ncleo de
las estadsticas vitales de la regin; por otra,
ofrece a los trabajadores de la salud, y
especialmente a toda la comunidad datos
exactos sobre los servicios ofrecidos por
cada establecimiento a fin de guiar a la
clientela hacia los sitios en que pueda recibir
la prestacin ms oportuna y adecuada de
acuerdo con su estado de salud o de
enfermedad y con la gravedad de las mani-
festaciones patolgicas que presenta.
Finalmente, los servicios de urgencia,
trabajando da y noche, complementarn la
dotacin necesariapara dar asistencia mdica
integral a una comunidad dentro de la
regin de salud. Estos servicios deben estar
bien dotados para la atencin de la urgencia
mdica, y deben limitarse estrictamente a su
campo, evitando por todos los medios trans-
formarse en un simple consultorio para
recibir a los enfermos que no han podido
concurrir al centro de salud de la comunidad
que les corresponde durante las horas hbiles
de trabajo.
En resumen, lo que conviene destacar
como caractersticas de la regionalizacin
de los servicios de salud es su integralidad
programtica y la integralidad territorial,
como asimismo la concentracin de los
recursos especializados a nivel del hospital
regional y la descentralizacin de la asistencia
medica preventiva y curativa bsica hacia
hospitales generales de comunidad y centros
de salud perifricos urbanos y rurales, donde
se cubre a toda la poblacin.
- 241
Regionalizacin docente-asistencial
Se ha hecho referencia a la necesidad de
que los diferentes niveles de asistencia del
sistema regional de salud integral participen
en el proceso docente para la formacin de
mdicos y de otros profesionales y tcnicos
de la salud. Esta participacin es lo que la
Organizacin Panamericana de la Salud ha
venido recomendando bajo el nombre de
regionalizacin docente-asistencial. En el
proceso de enseanza-aprendizaje del estu-
diante de medicina se reconoce hoy da, en
forma unnime, que deben introducirse
materias relacionadas con la organizacin de
la comunidad y las ciencias de la conducta,
complementadas con un perodo de prctica,
a travs de un internado rotatorio, que
permita al estudiante de medicina pasar por
servicios de consultorio externo, domicilia-
rios y especialmente rurales. En esta forma
se pone al estudiante en poca muy temprana
en contacto con los problemas sociales,
epidemiolgicos y emocionales que caracteri-
zan al ejercicio profesional en la comunidad.
Para cumplir con esta etapa de la
enseanza mdica, que hoy se considera
indispensable, los centros primarios de salud,
los hospitales de comunidad, los consultorios
externos, los servicios de urgencia y los
servicios domiciliarios deben estar a la
disposicin de las escuelasde medicina para
servir como campos clnicos y sociales en la
formacin prctica del futuro mdico.
Los hospitales regionales, por su parte,
como ya se dijo, deben contener todas las
especialidades medicoquirrgicas para satis-
facer la necesidad de autosuficiencia de la
regin. Con frecuencia podrn estar afiliados
a una escuela de medicina para ofrecer sus
servicios en campos especializados para la
enseanza clnica y cientfica de los
estudiantes. Cada vez ms se impone la
idea de que las facultades de medicina
deberan usar todos los hospitales regionales
que, a travs de un mecanismo de acredi-
tacin docente, demuestren tener las condi-
ciones adecuadaspara la enseanzacientfica.
242 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA
As ampliaran enormemente la capacidad
instalada docente de las escuelasde medicina.
En este sistema regionalizado, tan pronto
como el estudiante termine el estudio de las
ciencias bsicas puede ser enviado a hospi-
tales regionales, debidamente acreditados,
donde continuar sus estudios clnicos de
acuerdo con los programas aprobados por
la facultad de medicina central. En esta
forma se procurara que los estudiantes
regresen ms temprano a la provincia de
origen y que posteriormente hagan su
internado rotatorio en ese mismo sitio con
el objeto de asentarlos en su propio medio
y promover su permanencia futura, despus
de graduados, en ciudades alejadas de la
capital, sede habitual de la escuela de
medicina. El internado rotatorio completa
esta parte de la enseanzade pregrado.
Por ltimo, el centro mdico, con sus
facilidades para la investigacin cientfica y
sus instalaciones para ejercer todas las
especialidades de la medicina, incluso las de
mayor complejidad, constituye el centro
ideal para la formacin de posgrado de los
especialistas en las distintas ramas clnicas
medicoquirrgicas. All seformarn, adems, servicios mdicos, y cuyas recomendaciones
los futuros profesores e investigadores que
servirn como factor multiplicador para
extender y elevar el nivel cientfico del
ejercicio de la profesin en el conjunto del
pas.
Las ventajas de tal procedimiento son
obvias. Por una parte, las escuelas de
medicina amplan su capacidad docente a
fin de poder formar el nmero de
profesionales de las ciencias de la salud que
el sistema nacional de salud requerir para
su buen funcionamiento. Por otra parte, los
servicios asistenciales elevan la calidad de
sus prestacionespor medio de la introduccin
de actividades docentes en su trabajo
habitual. Los mdicos de estos hospitales,
hasta ahora preocupados slo por la atencin
de enfermos, vern ampliado, en una nueva
dimensin, el campo de sus intereses e
inquietudes al enfrentarse con esta nueva
responsabilidad de la formacin de futuros
PANAMERICANA . Septiembre 1974 I
mdicos. Los estudiantes de medicina se
beneficiarn con una enseanzams prctica
y realista dentro del medio ambiente en que
ms tarde ejercern su profesin. Y lo ms 4
importante es que, a travs de este sistema
de regionalizacin docente-asistencial, la
comunidad recibir el mayor beneficio y
una mejor cobertura de prestaciones de salud
de la ms alta calidad.
t
Resumen
Presenta el autor el concepto de regionali-
zacin como instrumento de la organizacin
y administracin de servicios mdicos y
hospitalarios. Relata la evolucin de este
concepto desde los tiempos en que la pa- v
rroquia era la unidad regional administrativa
de los servicios mdicos y hospitalarios que
se iniciaron como componente de la accin
caritativa ejercida por las iglesias. A fines del
siglo XIX y principios del XX se inici la
tecnologa mdica que trajo consigo la
especializacin. Por otra parte, la necesidad
social de dar amplia cobertura fue claramente _
definida por el famoso Informe Dawson
(1920) como base de la organizacin de
siguen siendo vlidas an despus de pasar
ms de 50 aos. Al repasar la evolucin 4
histrica de la regionalizacin en salud, se
mencionan especficamente las formas en
que esta se ha practicado en diversos pases,
cuyas experiencias no siempre han res-
pondido a los mismos objetivos.
La regionalizacin, segn la propicia la
OPS, se caracteriza por ser un mecanismo
complejo de descentralizacin tecnicoadmi-
nistrativa y el establecimiento de niveles de
atencin: centros primarios de salud de la
comunidad, que pueden ser rurales, subur-
banos o urbanos; hospitales de comunidad,
regionales y policlnicas, con prestaciones
ms especializadas, y los centros mdicos
nacionales-cspide de la pirmide del
sistema de salud-con servicios medico-
quirrgicos, tanto hospitalarios como ambu-
latorios, facilidades para la enseanza de
estudiantes de medicina y salud pblica,
t Bravo + SERVICIOS DE SALUD
sobre todo para la formacin de especialistas,
y para el desarrollo de investigaciones
cientficas y sociales. Se mencionan tambin
+ los servicios de urgencia que deben limitarse
estrictamente a su campo.
Fundamentalmente, la regionalizacin
implica descentralizacin administrativa y
presupuestaria para simplificar as los
trmites burocrticos y facilitar el manejo
4 de los recursos. As organizada la direccin
de la regin, tendr a su cargo la pro-
gramacin, supervisin, coordinacin y
evaluacin de los programas de salud, la
vigilancia sanitaria de la comunidad y el
asesoramiento especializado de todos los
establecimientos de salud de la regin.
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243
Se resumen, como caractersticas de la
regionalizacin de los servicios de salud, su
integralidad programtica y territorial, la
concentracin de-los recursos especializados
a nivel del hospital regional, y la descentrali-
zacin de la asistencia mdica preventiva y
curativa bsica hacia hospitales y centros de
salud de la comunidad, ya sean urbanos o
rurales, para cubrir el servicio de toda la
poblacin. A travs de este sistema de
regionalizacin, que incluye el proceso de
enseanza-aprendizaje recomendado por la
OPS bajo el calificativo de docente-
asistencial, la comunidad recibir el mayor
beneficio y la mejor cobertura de prestaciones
de salud de la ms alta calidad. 0
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Regionalization: the organization and coordinated functioning of health services in

rural and urban
The author presents the concept of regionaliza-
tion as an instrument of organization and ad-
ministration of medical services. He traces the
evolution of the concept from the days when the
parish was the administrative regional unit of
medical and hospital services,which were initiated
as a component of the charitable action carried
out by the Church. Toward the end of the 19th
century and the beginning of the 20th century
the introduction of medical technology began,
bringing specialization in its train. The social
need to provide ample coverage was clearly
defmed in the famous Dawson Report (1920) as
the basis of organization of medical services,
and its recommendations are still valid after
more than 50 years. Reviewing the historical
evolution of health regionalization, the author
mentions specifically the various ways in which
it has been practiced in various countries, point-
ing out that their experiences have not always
responded to the same objectives.
Regionalization as promoted by PAHO is a
complex mechanism of technical and administra-
tive decentralization and establishment of levels
of care: primary community health centers,
rural, suburban or urban; community and regional
hospitals and specialized polyclinics; and na-
tional medical centers-the apex of the pyramid
of the health system-with medical, surgical
and ambulatory services and hospitalization,
facilities for teaching students of medicine and
zones (Summary)
public health, especially with a view to training
specialists, and the development of scientific
and social research. Mention is also made of
emergency services, which must be limited strictly
to their field.
Basically, regionalization implies administra-
tive and budgetary decentralization with a view
to simplifying bureaucratic transactions and fa-
cilitating the management of resources. On this
basis those in charge of the region will be respon-
sible for the programming, supervision, coordina-
tion and evaluation of health programs, sur-
veillance of the health of the community and
specialized advisory services to all the health
establishments of the region.
Summing up, the author singles out as charac-
teristic of the regionalization of health services
its programmatic and territorial integrality, the
concentration of specialized resources at the
regional hospital level, and the decentralization
of basic preventive and curative medical care to
general community hospitals and peripheral
urban and rural health centers, where universal
coverage is given to al1 the population. Through
this regionalization system, which includes the
teaching-learning process recommended by PA-
HO under the name of Teaching and delivery
of health care the community will receive the
greatest benefit and the best coverage of high
quality health care services
.,-
Bravo - SERVICIOS DE SALUD 245

Regionaliza$o: organiza+o e funcionamento coordenado dos servips de sade nas

zonas rurais e urbanas (Resumo)
4 0 autor apresenta o conceito de regionaliza@o instalaces para ensino a estudantes de medicina
como instrumento da organizaco e adminis- e sade pblica, sobretudo para a forma@.0 de
tra@o de servicos mdicos e hospitalares. Re- especialistas, e o desenvolvimento de pesquisas
capitula a evoluco desse conceito desde os cientficas e sociais. So tambm mencionados
tempos em que a parquia era a unidade regional os servicos de urgncia, que devem limitar-se
administrativa dos servicos mdicos e hospitalares, estritamente a seus respectivos campos.
que se iniciaram como componentes da aco Fundamentalmente., . regionaliza$o implica
4 caritativa exercida pelas igrejas. Em fins do descentraliza$to admuustrativa e orFamentria,
sculo XIX e princpios do sculo XX teve objetivando simplificar os trmites burocrticos
incio a tecnologia mdica, que trouxe consigo a e facilitar o manejo dos recursos. Assim or-
especializaco Por outro lado, a necessidade ganizada, a direco regional teria a seu cargo a
social de dar ampla cobertura foi claramente programaco, superviso, coordenaco e avalia-
definida pelo famoso Relatrio Dawson (1920) @o dos programas de sade, a vigilhncia sani-
como base da organizaco dos servicos mdicos, tria da comunidade e o assessoramento espe-
continuando vlidas suas recomendaces depois cializado de todos os estabelecimentos de sade
de passados mais de 50 anos. Ao recordar a da regido.
evolu$io histrica da regionalizaco no setor Resumindo as caractersticas da regionalizaco
de sade, menciona o autor especificamente as dos servicos de sade, o autor aponta sua in-
formas em que tem sido praticada em diversos tegralidade programtica e territorial, a con-
pases, cujas experincias nem sempre corres- centra@0 dos recursos especializados em nvel
pondem aos mesmos objetivos. de hospital regional e a descentralizaco da
A regionalizaco, na forma auspiciada pela assistncia mdica preventiva e curativa bsica
OPAS, se caracteriza como um complexo meca- em centros de sade comunitrios, sejam estes
nismo de descentraliza@0 tcnico-administra- urbanos ou rurais, a fim de dar cobertura de
tiva e pelo estabelecimento de nveis de atenco: servico a toda a populaco. Atravs dessesistema
centros primrios de sade da comunidade, que de regionalizaco, que inclui o processo de en-
podem ser rurais, suburbanos e urbanos; hos-
pitais comunitrios, regionais e policlnicas, com sino-aprendizagem recomendado pela OPAS sob
presta@0 de servicos mais especializados; e os a designa@0 de docente-assistente, a com-
centros mdicos nacionais-pice da pirmide unidade receber maiores benefcios e melhor
do sistema de sade, -com servicos mdico- cobertura da prestaco de servicos de sade da
cirrgicos, tanto hospitalares como ambulatrios, mais alta qualidade.
Regionalisation: organisation et fonctionnement coordonns des services de sant
dans les regions rurales et urbaines (Rsum)
Lauteur prsente le concept de la rgionalisa- diffrents pays o les expriences nont pas
tion comme un instrument de lorganisation et toujours rpondu aux mmes objectifs.
* de ladministration des services mdicaux et La rgionalisation, comme le prconise IOPS,
hospitaliers. Il relate lvolution de ce concept doit tre un mcanisme complexe de dcen-
depuis lpoque o la paroisse tait lunit tralisation technique et administrative et doit
rgionale administrative de ces services qui tablir des niveaux de soins : centres primaires de
initialement faisaient partie des oeuvres de sant de la communaut qui peuvent tre ruraux,
charit des glises.La fin du XIXme sicle et le suburbains ou urbains; hpitaux de communaut
dbut du XXme virent le dbut des techniques rgionaux et polycliniques avec prestations plus
mdicales spcialises. Par ailleurs, la ncessit spcialises, et centres mdicaux nationaux-
sociale de donner aux soins une vaste couverture sommet de la pyramide du systme de sant-
fut clairement dfinie par le fameux rapport dots de services mdicaux chirurgicaux, tant
Dawson (1920), qui la considrait comme lassise hospitaliers quambulatoires, dinstallations pour
mme de lorganisation des services mdicaux lducation des tudiants de mdecine et de
et dont les recommandations continuent dtre sant publique, en particulier la formation de
valables aprs plus de 50 annes. Tout en retra- spcialistes, et la ralisation dtudes scientifiques
cant lvolution historique de la rgionalisation et sociales. Lauteur mentionne galement les
de la sant, lauteur mentionne spcifiquement les services durgence qui doivent se limiter rigoureu-
diverses facons dont elle a t pratique dans sement leur domaine.
246 BOLETIN DE LA OFICINA
Essentiellement, la rgionalisation implique
une dcentralisation administrative et budgtaire
en vue de simplifier les dmarches bureau-
cratiques et faciliter la gestion des ressources.
Ainsi organise, la direction de la rgion sera
charge de programmer, superviser, coordonner
et valuer les programmes de sant, dassurer
la vigilance sanitaire de la communaut et de
conseiller les tablissementsde sant de la rgion.
En rsum, lauteur propose comme carac-
tristiques de la rgionalisation des organismes
de sant, son intgralit programmatique et
SANITARIA PANAMERICANA * Septiembre 1974 .
territoriale, la concentration des ressources sp-
cialises au niveau de lhpital rgional et la
dcentralisation des soins mdicaux prventifs
et curatifs de base vers les hpitaux et des centres r-
de sant de la communaut, quils soient urbains
ou ruraux, pour couvrir toute la population.
Grce ce systme de rgionalisation qui com-
prend le processus denseignement et de forma-
tion recommande par lOPS, la communaut
bnficiera de la meilleure couverture possible c
des prestations de sant de la meilleure qualit.