Instrumento de evaluacin

Nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad:

Establecimiento de educacin o
rehabilitacin:___________________________________________________________
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Diagnostico:_____________________________________________________________
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Datos de utilidad; mbito de la autonoma personal, marque con una cruz segn usted considere
su respuesta.

I. mbito de la autonoma personal

Si No
1 Tiene dificultad para desplazarse
2 Necesita de algn apoyo para sostenerse de pie, Cul?
3 Utiliza algn apoyo para desplazarse, cul?
4 Mantiene una postura adecuada al sentarse
5 Mantiene un ritmo adecuado al caminar que le permiten mantener equilibrio
6 Necesita de un acompaante para trasladarse
7 Utiliza alguna ayuda para comunicarse, como algn aparato, Cul?...............

ll. mbito de la postura y movimiento

SI No
1
2 Abre y cierra los puos voluntariamente
3 Lanza objetos sin dificultad
4 Mantiene una postura adecuada al sentarse
5 Mantiene un ritmo adecuado al caminar que le permiten mantener equilibrio
6 Rasga y tritura papel con los dedos
 III. mbito de la comunicacin

Si No
1 Es capaz de comunicarse verbalmente
Se comunica por gestos, muecas o mmica
Utiliza algn sistema de comunicacin distinto a lo habitual cul?........................
Se cumnica verbalmente, pero su lenguaje es limitado
Responde de forma lgica
Manifiesta algn problema para articular
Expresa sus ideas con claridad
Actualmente est en algn tratamiento, cul?

IV. mbito perceptivo-visual

Si NO
1 Tiene dificultad para recordar lo ledo
2 Consigue describir objetos o cosas que ha visto
3 Consigue clasificar objetos por forma, color , tamao
4 Cofunde semejanzas o diferencias entre los objetes
5 Actualmente est en algn tratamiento, cul?
6 Confunde las palabras que son o suenan similares

V. mbito socio-afectivo

SI NO
1 Reconoce sus emocione, valores y habilidades.
2 Tiene manejo de impulsos y conducta
3 Tiene manejo y expresin adecuada de emociones
4 Es cooperativo, entusiasta en sus reas
5 Tiene amigos
6 Se enfurece fcilmente
VI. mbito escolar

SI NO
Participa activamente del proceso educativo (asistencia a clases)
Tiene buena relacin con sus compaeros
Tiene buena relacin con sus profesores
Le agrada ir al colegio
Realiza talleres extra programticos dentro del establecimiento, cul o
cules?..............
Tiene alguna dificultad que impida su normal proceso de aprendizaje, cul?

VII. mbito familiar

SI NO
Alguno de los padres est ausente en la vida del menor, quin?.....................
Tiene buena relacin con sus padres
Tienen buena relacin con sus hermanos
Tiene alguien que lo cuide constantemente quien, quin?...............................