Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2012) 41, 803816

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ACCOUCHEMENT EN CAS DUTRUS CICATRICIEL

Rupture utrine : prdiction, diagnostic et prise en

charge
Uterine rupture: Prediction, diagnosis et management

O. Parant a,b,c,

a
Inserm, UMR1027, 31073 Toulouse, France
b
Universit de Toulouse III, UMR1027, 31073 Toulouse, France
c
Ple de gyncologie-obsttrique, hpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse
cedex 9, France

Disponible sur Internet le 1er novembre 2012

MOTS CLS Rsum

Rupture utrine ; But. valuer les facteurs prdictifs du risque de rupture utrine (RU) sur utrus cicatriciel.
Dhiscence ; Dnir les critres diagnostiques, les modalits de prise en charge et le pronostic obsttrical
Tentative de voie ultrieur de la RU.
basse ; Matriels et mthodes. Analyse bibliographique partir de la base de donnes Medline , de
Utrus cicatriciel ; la Cochrane Database Library et des recommandations des socits savantes internationales.
Csarienne Rsultats. La RU est une complication grave pour la mre (mortalit < 1 %, morbidit svre
15 %) et pour lenfant (mortalit 36 % terme, asphyxie nonatale 615 %), survenant dans
0,2 0,8 % des tentatives de voie basse aprs csarienne (TVBAC). Le risque individuel de RU
lors dune TVBAC est multifactoriel et les scores prdictifs nont pas montr dutilit clinique
en routine (grade B). Le risque de RU apparat diminu en cas daccouchement antrieur par
voie vaginale et augment en cas de cicatrice corporale, dantcdent de RU, de dclenche-
ment du travail (surtout avec prostaglandines), dutrus bicicatriciel, de macrosomie ftale
et dun intervalle infrieur six mois avant la grossesse suivante. La surveillance du travail,
y compris par tocomtrie interne, ne permet pas danticiper la RU dont le diagnostic repose
sur lassociation anomalies du rythme cardiaque ftal (RCF) et douleurs pelviennes inhabi-
tuelles. Sa prise en charge ncessite une laparotomie immdiate (accord professionnel). Une
grossesse ultrieure nest pas contre-indique, mais le risque de rcurrence de RU est lev et
une csarienne avant travail est alors recommande (grade B).
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Summary
KEYWORDS Objectives. To evaluate predictors of uterine rupture (UR) after previous cesarean birth. To
Uterine rupture; dene the diagnosic criteria of UR, management and prognosis of subsequent pregnancies.

Ple de gyncologie-obsttrique, hpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9,

France.
Adresse e-mail : olivier.parant@wanadoo.fr

0368-2315/$ see front matter 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.09.036
804 O. Parant

Materials and methods. Analysis of Medline database , Cochrane Library Database and inter-
Dehiscence; national guidelines.
Trial of labour; Results. Uterine rupture is a serious complication both for mother (mortality < 1 %, severe
Previous cesarean morbidity 15 %) and child (mortality at term 36%, perinatal asphyxia 615%), occurring in
birth; 0,2 to 0,8 % of trial of labour after cesarean (TOLAC). The individual risk for UR after TOLAC is
Cesarean-section multifactorial and predictive scores showed no clinical utility in routine (grade B). The risk of
UR is decreased in case of previous vaginal delivery and increased in case of classical C-section,
previous UR, induction of labour (especially using prostaglandins), more than one previous
caesarean section, fetal macrosomia and interval less than 6 months before the next pregnancy.
Monitoring of labor, including intrauterine pressure catheters, do not allow to anticipate the
diagnosis. This one relies on a combination of severe pathologic patterns of FHM with unusual
pelvic pain. Suspected UR requires expedited laparotomy (consensus opinion). A subsequent
pregnancy is not contraindicated, but the risk of recurrent UR is high and a repeat cesarean
section is then recommended (grade B).
2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Abrviations plus souvent symptomatique et ncessite une rparation

chirurgicale urgente [1] ;
la RU incomplte (ou sous-sreuse), souvent qualie de
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality dhiscence, nintresse que lendomtre et le myomtre
AUC aire sous la courbe et respecte le pritoine viscral. Elle est le plus souvent
AVAC accouchement vaginal aprs csarienne asymptomatique, de diagnostic fortuit (au cours dune
CNGOF Collge national des gyncologues et obsttriciens csarienne itrative) et de meilleur pronostic materno-
francais ftal que la rupture complte [2].
CPAC csarienne programme aprs csarienne
CU contractions utrines Lincidence de la RU en population gnrale est trs
EPF estimation du poids ftal faible dans les pays industrialiss, de lordre de 0,5
FCSp fausse couche spontane prcoce 3/10 000 accouchements alors quelle est plus leve en
IC intervalle de conance cas dUC [1,3]. En cas de TVB sur utrus unicicatriciel,
IMC indice de masse corporelle lincidence de la RU dans les pays industrialiss varie
IMG interruption mdicale de grossesse de 0,2 0,8 % selon les sries, les dnitions, le mode
ND non disponible daccouchement envisag et les facteurs de risque associs
NP niveau de preuve [1,49] (NP2). Soixante-quinze 80 % des cas de rupture
OR odds ratio surviennent lors dune TVBAC.
RCF rythme cardiaque ftal La variabilit du taux dincidence rapport est en partie
RU rupture utrine lie aux diffrences de mthodologie (revues systmatiques
TVB tentative de voie basse ou non, sries rtrospectives, analyse en intention de trai-
TVBAC tentative de voie basse aprs csarienne ter) et au fait que les sries regroupent souvent des relles
UC utrus cicatriciel ruptures utrines et des dhiscences de cicatrice asympto-
USI unit de soins intensifs matiques.
Les objectifs de cette revue bibliographique sont les
suivants : faire la synthse des facteurs prdictifs de RU,
Introduction identier ses critres diagnostiques, proposer des recom-
mandations sur sa prise en charge obsttricale et prciser
La rupture utrine (RU) constitue la complication la plus le pronostic obsttrical ultrieur aprs survenue dune RU.
grave de la TVBAC. Non exceptionnelle, elle engage le pro-
nostic vital materno-ftal.
La RU se dnit comme une solution de continuit de la Mthodologie
paroi utrine survenant pendant la grossesse ou le travail.
Elle correspond deux entits de pronostic diffrent : La mthodologie a consist raliser une recherche infor-
matise des bases de donnes Medline et Cochrane
la RU complte (vraie) intresse lensemble des couches Database Library an de rechercher lensemble des tudes
tissulaires de la paroi utrine y compris la sreuse pri- cliniques, revues systmatiques, mta-analyses, tudes
tonale (pritoine, myomtre et endomtre). La poche contrles et grandes tudes non contrles publies sur le
des eaux peut tre rompue, ce qui est le cas le plus fr- sujet jusquen avril 2012. Seuls les articles rdigs en anglais
quent, ou rester intacte. Elle peut saccompagner dune et en francais ont t retenus.
issue du ftus et/ou du placenta dans la cavit abdomi- La recherche a t effectue en utilisant des combinai-
nale. la diffrence de la rupture incomplte, elle est le sons des mots cls suivants : vaginal birth after cesarean
Rupture utrine sur utrus cicatriciel
section (VBAC), previous cesarean section, prior cesarean
delivery, internal uterine pressure, internal tocography,
uterine rupture, uterine dhiscence, prediction, trial of
labor (TOL), subsequent pregnancy, termination of pre-
gnancy.
Au 27 avril 2012, les quations testes taient uterine
rupture AND previous cesarean section (n = 492), uterine
rupture AND prior cesarean delivery (n = 238), uterine
rupture AND internal uterine pressure (n = 5), uterine rup-
ture AND prediction (n = 36), uterine rupture AND trial of
labor (n = 457), uterine rupture AND subsequent pregnancy
(n = 258), uterine rupture AND termination of pregnancy
(n = 86).
Cette recherche informatise a t complte par une
recherche manuelle dans les rfrences des articles slec-
tionns an didentier dautres articles dintrt et par la nale et ayant eu une rvision manuelle systmatique de
consultation douvrages. Un chapitre consacr lUC [10] a
t rdig en 2000 dans les recommandations du CNGOF sur
la csarienne [11].
Enn, les recommandations et les informations dispo-
nibles mises par les socits savantes suivantes ont t
consultes :
Haute Autorit de sant (HAS) :
www.has-sante.fr/publications ;
CNGOF : www.cngof.org [11] ;
National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE) : www.nice.org.uk ;
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2007
(RCOG) : www.rcog.org.uk [12] ;
Agency for Healthcare Research and Quality 2010 (AHRQ) :
www.ahrq.gov [5] ;
American College of Obstetricians and Gynecologists 2010
(ACOG) : www.acog.org [13] ;
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
2005 (SOGC) : www.sogc.org [14].
Formes anatomocliniques
Les RU sur utrus sain (non cicatriciel) semblent avoir un
pronostic materno-ftal plus svre que les RU sur UC
(transfert en ranimation, hystrectomie, transfusion san-
guine, tat nonatal) [2,15] (NP3). Plusieurs hypothses
peuvent tre avances pour expliquer cette diffrence :
un risque hmorragique moindre en cas de dsunion de
cicatrice en raison de berges cicatricielles souvent scl-
reuses ;
un retard au diagnostic plus frquent en cas dutrus non
cicatriciel car il sagit dune complication non attendue,
beaucoup plus rare que sur UC ;
une topographie diffrente de la lsion (dsunion segmen-
taire de cicatrice versus plaie myomtriale postrieure ou
fundique).
Le risque de RU associ chaque type de cicatrice utrine
est dtaill dans le chapitre de Gilles Kayem [16]. Le cas
particulier de la rcidive de rupture (aprs antcdent de RU
lors dune grossesse prcdente) sera abord dans le dernier
paragraphe de ce chapitre.
805
Rupture utrine sur cicatrice de csarienne
segmentaire
La RU sur cicatrice de csarienne segmentaire (transver-
sale ou verticale) constitue la situation la plus frquente.
Les donnes disponibles ne permettent pas de connatre
la frquence respective des RU compltes ou incompltes.
Dans une importante tude multicentrique, Landon et al.
ont compar deux cohortes prospectives de patientes ant-
rieurement csarises, selon leur voie daccouchement :
17 898 TVBAC et 15 801 csariennes programmes aprs
csarienne (CPAC) [4]. Dans le groupe des TVBAC, le taux
de RU compltes (n = 124 ; 0,7 %) tait comparable au taux
de RU incompltes (n = 119 ; 0,7 %) (NP2). Cependant la part
des patientes ayant accouch normalement par voie vagi-
leur cicatrice utrine nest pas prcise. Dans le groupe
CPAC, la frquence des dhiscences observes lors de
lintervention tait de 0,5 % (n = 76) (NP2). Guise et al.
[17], dans une revue de la littrature, retrouvaient en
2004 des taux compris entre 0,5 et 2 % des TVB sur ut-
rus unicicatriciel, avec une moyenne pondre de 1,3 %
(NP3).
Rupture utrine sur cicatrice de csarienne
corporale
Le risque de RU lors dune TVB sur cicatrice verticale cor-
porale (classical ou T-incision) ou segmento-corporale est
signicativement major avec des taux rapports entre 4 et
9 %, atteignant mme 12 % dans certaines sries [16]. La RU
est le plus souvent complte [5,1820] (NP3). Cest la rai-
son pour laquelle ce type de cicatrice contre-indique la TVB
dans lensemble des recommandations nord-amricaines et
du Royaume-Uni [1113].
Rupture utrine sur cicatrice dorigine
gyncologique
La RU peut galement survenir sur des cicatrices
utrines dorigine gyncologique (myomectomies partiel-
lement ou totalement intramurales, hystroplastie des
utrus cloisonns ou bicornes, perforation utrine, sal-
pingectomie avec rsection de la portion interstitielle
de la trompe). Le tableau anatomoclinique dpend
du type de cicatrice et la probabilit de RU est
difcile chiffrer en raison du manque de don-
nes.
Les cicatrices tendues transfundiques sont probable-
ment les situations le plus risque de RU (ex. myomectomie
intramurale avec effraction de la cavit utrine) [21]. Dans
une revue bibliographique, Sentilhes et al. ont rapport
18 cas de RU dans les suites dune hystrocopie opratoire
[22]. Il sagissait dans la majorit des cas (89 %) dune mtro-
plastie (cloisons, synchies). Le risque spcique de RU
aprs mtroplastie dagrandissement est mal dni [23].
Lutilisation dun courant monopolaire et la survenue dune
perforation utrine peropratoire taient des facteurs de
risque supplmentaires (NP4).
806
Rupture utrine sur myomtre sain
La RU sur utrus sain est exceptionnelle dans les pays haut
niveau socioconomique. Son incidence est estime entre
0,3 et 0,8 pour 10 000 accouchements [2,7,24] alors quelle
est beaucoup plus leve dans les pays mergeants (de
lordre de 1 %) o elle constitue un rel problme de sant
du fait de sa gravit [3]. Ces ruptures sont souvent observes
en cas de disproportion fto-pelvienne mconnue, de dys-
tocie de prsentation (prsentation de lpaule) ou de MFIU
macre avec expulsion retarde dans un contexte septique.
Il sagit souvent de ruptures verticales latrales para-
mtriales, susceptibles datteindre plus frquemment le col
et le pdicule vasculaire utrin homolatral. Elles peuvent
cependant concerner les diffrentes parties du corps utrin
[2] (NP4).
Dans la plupart des tudes rapportant des sries de RU
[2,7], on retrouve des utrus sains et des UC. Nous nous
efforcerons de considrer dans ce chapitre uniquement les
RU survenant dans la sous-population des UC.
Au total, lincidence et la topographie de la RU varient
selon le type de cicatrice utrine (NP3). Les ruptures ut-
rines corporales paraissent avoir un pronostic plus svre
que les ruptures segmentaires (NP4). La frquence des
dhiscences (rupture utrine incomplte) le plus souvent
asymptomatiques nest pas connue avec prcision ; elle
serait comprise entre 0,5 et 2 % des TVB sur utrus unici-
catriciel (NP3).
Complications et morbidit de la rupture
utrine
Complications maternelles
Le rapport dvaluation technologique de lAHRQ amri-
caine a collig 12 tudes de cohorte ayant rapport la
mortalit maternelle associe une TVBAC ou une CPAC
(n = 402 883) [5]. Le dcs maternel demeurait un vne-
ment trs rare quel que soit le mode daccouchement avec
26 cas colligs au total (taux global de dcs maternel
denviron 7 pour 100 000 naissances). Cependant, aucun cas
de mort maternelle en lien direct avec une RU na t signal
dans ce rapport (NP2). Les dcs rapports sont pour la plu-
part lis aux hmorragies du post-partum, aux placentas
accreta et aux complications des csariennes ralises en
cours de travail.
Dans la srie britannique de Fitzpatrick et al. (tude cas-
tmoins nationale conduite au Royaume-Uni en 20092010,
comportant 159 RU et 448 tmoins), 87 % des RU (n = 139)
sont survenues sur UC. Deux dcs maternels ont t obser-
vs parmi les RU, soit une ltalit de 1,3 % (IC 95 % : 0,24,5)
[7] (NP2).
En France, les donnes du Comit national dexperts
sur la mortalit maternelle (donnes 20012006) consta-
taient que les causes obsttricales directes dominaient trs
largement les causes de dcs maternels observs (73,2 %
des cas). Parmi ces causes, les hmorragies sont au pre-
mier plan. Le nombre de dcs maternels observs en lien
direct avec une RU tait de 11 cas (4,4 % des dcs) pour la
priode 20012003 et de deux cas (0,9 % des dcs) pour la
priode 20042006. Ces RU survenaient pour moiti sur UC
O. Parant
et pour moiti sur utrus sain. Rappelons quen France, le
taux global corrig de mortalit maternelle est estim entre
8 et 12 dcs pour 100 000 naissances vivantes (7,3 ; IC 95 % :
5,69,4) en 2007, soit 70 75 femmes par an [25] (NP3).
Dans une revue bibliographique de 1989 2001 analysant
72 publications, Chauhan et al. ont tudi les complications
de la RU survenant au cours dune TVBAC [26]. Le taux
de RU observ tait de 0,62 % (880 cas sur 142 075 TVB).
Lincidence des complications associes la RU (rap-
porte au nombre de TVBAC) taient les suivantes :
hystrectomies 0,09 % (n = 54/58 149 TVB) ; plaies gnito-
urinaires de voisinage 0,08 % (n = 31/36 060 TVB), transfu-
sion sanguine 0,18 % (n = 36/19 579 TVB), mortalit mater-
nelle 0,002 % (n = 1/53 968 TVB). Quatre morts mater-
nelles ont t observes, mais une seule tait lie
directement une RU (soit 0,11 % des cas de RU)
(NP3).
Une tude rtrospective rcente [27] a collig tous les
cas de RU survenus entre 1990 et 1998 dans ltat du Mas-
sachusetts (tats-Unis). Durant la priode tudie, 461 RU
vraies ont t comptabilises parmi les grossesses singletons
entre 37 et 42 SA prsentant une cicatrice utrine en rap-
port avec une csarienne antrieure. Parmi ces patientes,
347 ruptures (75 %) sont survenues aprs une TVB et 114
(25 %) en labsence de TVB. Une complication maternelle
svre a t observe dans 14,1 % des cas de RU aprs
TVBAC (la complication svre concernait la mre et/ou
lenfant dans 24,8 % des cas (n = 86)). Les complications
maternelles observes comportaient : hystrectomie 41,7 %,
ventilation assiste 20,8 %, transfert en ranimation 39,6 %,
transfusion 87,8 % (dont un tiers avec cinq culots ou plus),
tat de choc 42,8 %. Il ny a pas eu de dcs maternel
(NP3).
Dans la srie de Fitzpatrick (Royaume-Uni) [7], le taux
dhystrectomie en lien avec la RU tait de 9 % (n = 15) et
le taux datteinte dau moins un organe de voisinage tait
de 6 % (n = 10). Quarante-trois pour cent des femmes du
groupe RU prsentaient au moins un lment de morbidit
en lien avec la RU (NP2). Dans la srie de Landon et al. [4],
41 hystrectomies ont t effectues dans le groupe TVBAC
(124 RU vraies au total) mais cinq seulement en raison dune
rupture grave non rparable (NP2).
Le risque dhystrectomie en lien avec la RU est donc
trs variable selon les sries, de 5 42 % [5] (NP3). Il parat
major lorsque la RU survient sur utrus non cicatriciel ver-
sus sur UC (risque relatif = 4,9 (IC 95 % : 1,715,8)) [2] (NP3).
Pour Guise et al., le taux moyen dhystrectomie est de 13 %
en cas de RU, ce qui indique que 3,4/10 000 femmes (IC
95 % : 0-12,6) engages dans une TVBAC prsenteront une
RU ncessitant une hystrectomie [17] (NP2). La variabi-
lit du taux dhystrectomie observ est probablement en
partie lie lvolution des pratiques en cas de RU (hyst-
rectomie plus frquemment ralise dans les sries les plus
anciennes) et lvolution des techniques de csarienne
(moins dhystrotomies corporales).
Lextension des lsions aux organes de voisinage (vagin,
vessie, pdicules vasculaires), observe dans 5 10 % ces
cas, constitue un facteur de gravit. Le risque de trans-
fusion massive est de lordre de 30 % [2,7,17] (NP3). Le
pronostic obsttrical (et notamment lvolution des gros-
sesses ultrieures ventuelles) sera abord plus loin dans ce
chapitre.
Rupture utrine sur utrus cicatriciel
Complications nonatales
Les complications nonatales associes la TVBAC ont dj
t abordes dans le chapitre dEmmanuel Lopez [28]. Nous
nenvisagerons que les complications pdiatriques (morta-
lit, anoxo-ischmie) spciquement lies la survenue
dune RU. Les complications ftales sont lies au dlai
dintervention. Lextrusion ftale et/ou placentaire dans la
cavit abdominale est un lment pjoratif reconnu [5,29]
(NP2).
Dans la revue systmatique de Guise et al., le risque
global de dcs prinatal en cas de RU symptomatique
(28 tudes) tait de 6,2 % [5]. Ltude nationale nerlandaise
de Zwart et al. retrouvait des rsultats concordants avec un
taux de mortalit prinatale de 5,9 % [2] (NP3). Les sries,
moins nombreuses, ayant valu la mortalit prinatale en
cas de RU terme ont retrouv des taux moindres, entre
0 et 2,8 % [5].
Parmi les 114 RU terme de la srie prospective mul-
ticentrique de Landon et al., le risque dencphalopathie
nonatale anoxique tait globalement de 6,2 % (IC 95 % :
1,810,6 %) et le risque de dcs nonatal de 1,8 % (IC 95 % :
04,2 %) [4] (NP2). Les auteurs rapportaient dans ce mme
groupe 40,4 % (n = 46) de transferts en USI nonatale, 33 %
(n = 23) de pH lartre ombilicale infrieure ou gale
7,00 et 14 % de score dApgar 5 min infrieur ou gal 5
(n = 16) [4] (NP2).
Dans la srie de Barger et al. (347 RU aprs TVB), le
taux de dcs prinatal tait de 2,9 % (n = 10) et 11,3 %
des nouveau-ns prsentaient des lments de morbidit
prinatale (pH AO < 7,00, encphalopathie nonatale, score
dApgar bas 5 min) [27] (NP3). Dans la cohorte hollan-
daise de Zwart, le taux de dcs prinatal tait de 5,9 %
et le taux dasphyxie de lordre de 15 % aprs RU [2]
(NP3).
Chauhan et al., lors dune revue bibliographique incluant
72 tudes entre 1989 et 2001, retrouvaient un taux de mor-
talit prinatale li la RU (rapport au nombre de TVB)
de 0,04 % (n = 40/91 039) et un taux dacidose nonatale
svre (pH de lartre ombilicale infrieur 7,00) de 0,15 %
(13/8857) sur la priode tudie [26] (NP3). La majo-
rit (60 %) des asphyxies observes aprs TVBAC (1/2500
1/5000 TVBAC) est lie une RU [4,30].
Au total, la RU sur UC est une complication rare, asso-
cie une morbidit maternelle svre de lordre de 15 %
(hystrectomie, transfert en ranimation, lsions visc-
rales associes, transfusions sanguines) (NP2). La morbidit
observe lors dune RU aprs csarienne parat cependant
moins svre que celle observe lors dune RU sur utrus
sain (NP3). La mortalit maternelle en lien avec la RU parat
faible (< 1 %) (NP3). La mortalit prinatale lie la RU est
comprise entre 3 et 6 % terme (NP2) et le taux dasphyxie
(pH AO infrieur 7,00 ou encphalopathie nonatale) entre
6 et 15 % (NP2).
Facteurs prdictifs du risque de rupture
La prdiction du risque de RU est une question dimportance
la fois pour informer les patientes et pour mettre en
uvre des mesures prventives (aide la dcision obst-
tricale).
807
Principaux facteurs de risque de rupture
De nombreuses tudes ont valu le risque de RU en mesu-
rant lassociation de la RU avec diffrents facteurs de risque
utrins ou obsttricaux [4,5,29,31,32].
Pour lAHRQ [5], les principaux facteurs majorant le
risque de RU sont le type dincision utrine (risque major
en cas de cicatrice corporale versus cicatrice segmen-
taire transversale basse ou verticale), le dclenchement
du travail terme quelle quen soit la technique (majora-
tion du risque par rapport au travail spontan), la mthode
de dclenchement (taux de rupture valu 1,1 %, 2 % et
6 % en utilisant respectivement locytocine, la PGE2, et
la PGE1) (NP2). Un antcdent daccouchement par voie
vaginale est un facteur protecteur du risque de rupture
[5].
Dans une tude cas-tmoins rcente, Fitzpatrick et al.
ont tudi lincidence de la RU au Royaume-Uni et ont
tent de prciser le pronostic ainsi que les facteurs de
risque associs (donnes nationales du Royaume-Uni davril
2009 avril 2010) [7]. Cent cinquante-neuf femmes avec
RU ont t compares 448 tmoins porteurs dun UC.
Quatre-vingt-sept pour cent des RU ont t observes
chez des femmes porteuses dun UC. Lincidence glo-
bale de la RU tait de 0,02 % (0,21 % dans le sous-groupe
des TVB sur UC). Les facteurs associs la RU taient :
deux antcdents de csarienne ou plus (ORa = 3,02 ;
IC 95 % :1,167,85), dlai de moins de 12 mois depuis
la dernire csarienne (ORa = 3,12 ; IC 95 % : 1,626,02),
dclenchement du travail (ORa = 3,92 ; IC 95 % : 1,0015,33)
(NP3).
Le risque de rupture a dj t abord dans dautres
chapitres de ces recommandations [3335]. Limpact des
principaux facteurs sur le risque de RU ainsi que les cons-
quences obsttricales qui en dcoulent ont t rsums
dans le Tableau 1. Dans ce tableau, nous avons arbitrai-
rement considr que laugmentation du risque de RU en
cas de TVBAC versus CPAC tait minime lorsque lodds
ratio (OR) des tudes comparatives tait compris entre 1 et
2, modre lorsque lOR tait compris entre 2 et 5, et
majeure pour des OR suprieurs 5. Rappelons que le
risque de RU lors dun travail spontan sur UC est estim
0,5 %.
Les scores prdictifs du risque de rupture utrine
Plusieurs auteurs ont tent dtablir des scores prdictifs du
succs ou de lchec de la TVBAC dune part (cf. chapitre de
Jean-Baptiste Haumont) [35], et du risque de RU dautre
part. Nous nenvisagerons que les scores valuant la pro-
babilit de survenue dune RU. Trois scores ont t publis
dont les principales caractristiques sont dtailles dans le
Tableau 2 [32,36,37].
Lobjectif principal de ces scores est de permettre au
clinicien didentier avec plus de prcision les patientes
risque lev de RU an dorienter la nature de linformation
dlivrer et ventuellement daider au choix de la voie
daccouchement. Lutilit de ces scores titre individuel,
pour aider les patientes prendre une dcision entre ten-
tative de VB et csarienne programme na cependant pas
t tablie [12] (NP2).
808
Tableau 1 Facteurs inuencant le risque de rupture utrine lors dune tentative daccouchement par voie basse sur utrus
cicatriciel.
Factors inuencing the risk of uterine rupture during trial of labour after previous cesarean birth.
Critres
Cicatrice corporale
Utrus multicicatriciel
Utrus bicicatriciel
Utrus tricicatriciel et +
Antcdent de rupture utrine
Antcdent de csarienne < 37 SA
Mesure chographique du segment
infrieur
Fivre en post-partum
Malformation utrine associe
Myomectomie (laparotomie,
clioscopie, hystroscopique)
Suture utrine en 1 plan versus
2 plans
Intervalle entre la csarienne et
dbut de la grossesse suivante
infrieur 6 mois
Dclenchement versus travail
spontan
Ballon transcervical
Ocytocine
PGE2
Misoprostol aux doses tudies
Antcdent(s) daccouchement(s) par
voie vaginale
Macrosomie
EPF chographique > 4000 g
Poids de naissance > 4000 g
Poids de naissance > 4500 g
Risques de ruptures utrinesa
Augmentation majeure (NP3)
Augmentation modre (NP3)
Donnes insufsantes
Augmentation majeure (NP4)
Augmentation minime (NP3)
Donnes insufsantes
Donnes insufsantes
Donnes insufsantes
Donnes insufsantes
Donnes insufsantes
Augmentation modre (NP3)
Donnes insufsantes
Augmentation minime modre (NP2)
Augmentation modre majeure (NP2)
Augmentation majeure (NP4)
Rduction minime modre (NP3)
Aucune donne
Augmentation minime modre (NP3)
Augmentation modre (NP3)
O. Parant
Consquences pratiques
Csarienne itrative
recommande (Grade B)
TVBAC possible avec prudence
(Accord professionnel)
CPAC recommande (accord
professionnel)
CPAC recommande (Accord
professionnel)
TVBAC possible (Accord
professionnel)
Utilit clinique non dmontre.
Examen complmentaire non
recommand en routine (Accord
professionnel)
TVBAC possible (Accord
professionnel)
TVBAV possible (Accord
professionnel)
TVBAC possible en fonction des
donnes du compte rendu
opratoire (Accord professionnel)
TVBAC possible (Accord
professionnel)
TVBAC possible avec prudence
(Accord professionnel)
Utilisation possible avec prudence
(Accord professionnel)
Utilisation possible avec prudence
(Grade C)
nutiliser quau cas par cas
(Accord professionnel)
Utilisation non recommande
(Accord professionnel)
TVBAC encourage (Grade C)
Utilit de lEPF chographique
systmatique non dmontre
(Accord professionnel)
TVBAC possibleb (Accord
professionnel)
CPAC recommande si
EPF > 4500 ga (Accord
professionnel) particulirement
chez les patientes nayant pas
accouch par voie vaginale
Rupture utrine sur utrus cicatriciel 809

Tableau 1 (Suite)

Critres Risques de ruptures utrinesa Consquences pratiques

Gmellaire Non modi (NP3) TVBAC possible (Ggrade C)

Sige Donnes insufsantes TVBAC possible (Accord
professionnel)
Grossesse prolonge Non modi (NP3) TVBAC possible (Grade C)
Prmaturit Rduction minime (NP3) TVBAC encourage (Grade C)
Diabte Non modi (NP3) TVBAC possible (Grade C)
Obsit maternelle Non modi (NP3) TVB possible (Grade C)
CPAC encourage si IMC > 50b
(Accord professionnel)
La dcision du mode daccouchement doit tenir compte de lassociation ventuelle de plusieurs facteurs de risque
et/ou protecteurs de rupture utrine ainsi que des facteurs inuencant le taux de succs de la TVBAC (Accord
professionnel)
EPF : estimation du poids ftal ; IMC : indice de masse corporelle ; NP : niveau de preuve ; OR : odds ratio ; RU : rupture utrine ; TVBAC :
tentative de voie basse aprs csarienne ; CPAC : csarienne programme aprs csarienne.
a Nous avons arbitrairement considr dans ce tableau les correspondances suivantes : OR = 12 : augmentation minime du risque

de RU ; OR > 25 : augmentation modre du risque de RU ; OR 5 : augmentation majeure du risque de RU.

b Cette recommandation a t labore en tenant galement compte du taux de succs de la TVBAC dans cette situation particulire.

Tableau 2 Caractristiques des principaux scores prdictifs du risque de rupture utrine.

Characteristics of the main scores to predict uterine rupture.

Auteur [rfrence], Inclusion TVB/n ( %) Construction du Facteurs prdictifs du Corrlation :

anne de score/validation risque de rupture scorecsarienne
publication, type utrine (<> score-rupture)
dtude

Smith et al. [36], 40-42 SA Construction du ge maternel Bas risque :

2005 100 % TVB score : cohorte + Origine ethnique 36 % (< 20 % C)
Cohorte validation interne : Antcdent dAVB Haut risque : 16,5 %
rtrospective cohorte ge gestationnel : (> 40 % C)
19852001 40-42 SA
(N = 23 286) Dclenchement
Sexe de lenfant
Macones et al. [32], 134 RU aprs VBAC Pas de validation ge maternel Facteurs
2006 (cas) externe ge gestationnel antepartum : pas de
Cohorte versus 665 VBAC sans Origine ethnique prdiction able
rtrospective RU Antcdent dAVB (AUC = 0,67)
cas-tmoins Dclenchement Facteurs de dbut de
19962000 Dilatation > 3 cm travail : pas de
modle able
(AUC = 0,70)
Sensib. max = 75 %
et faux + = 40 %
Grobman et al. [37], 37 SA Construction du Antcdent dAVB Pas de prdiction
2006 100 % TVB score : cohorte + Dclenchement able (AUC < 60 %)
Cohorte validation interne :
prospective de cohorte (aprs
Landon 1999-2002 randomisation)
(N = 11855) [4]
AUC : aire sous la courbe ; AVB : accouchement par voie basse ; C : csarienne ; EPF : estimation de poids ftal ; TVB : tentative de voie
basse ; VBAC : voie basse aprs csarienne.
810 O. Parant

Construction des scores prdictifs paramtres ont t inclus dans le modle multivari pour la
Les auteurs ont identi au sein de leurs cohortes les prdiction du risque de csarienne et de RU : ge maternel
facteurs pronostiques individuels de succs de TVB en ana- (OR = 1,22 ; IC 95 % : 1,16-1,28), taille de la mre (OR = 0,75 ;
lyse univarie. Ces derniers ont ensuite t inclus dans IC 95 % : 0,73-0,78), sexe masculin du ftus (OR = 1,18 ; IC
un modle de rgression logistique multiple pour laborer 95 % : 1,08-1,29), absence daccouchement vaginal pra-
le modle mathmatique de prdiction du risque, ven- lable (OR = 5,08 ; IC 95 % : 4,525,72), dclenchement par
tuellement prsent sous forme de nomogramme ou dune prostaglandines (OR = 1,42 ; IC 95 % : 1,261,60), ge ges-
interface informatique. La validation du score peut tre tationnel suprieur 40 SA (OR = 1,30 ; IC 95 % : 1,181,42).
interne (par exemple sur la moiti de la cohorte utilise Ainsi, parmi les patientes avec un faible risque de csarienne
pour construire le modle) ou mieux externe sur une cohorte en cours de travail (risque < 20 %), le taux observ de RU tait
diffrente. de 0,20 % (IC 95 % : 0,110,32) et parmi les patientes avec un
risque lev de csarienne en cours de travail (risque > 40 %),
le taux observ de RU tait de 0,91 % (IC 95 % : 0,641,26).
Description des diffrents scores de prdiction du risque Le risque relatif de RU tait de 4,5 (IC 95 % : 2,68,1) selon
de rupture utrine le risque de csarienne en cours de travail.
Macones et al. ont mis au point en 2006, aprs ana-
lyse multivarie, un modle de prdiction du risque bas
Discussion sur les scores
dune part sur des critres antepartum et dautre part
sur des critres perpartum (Tableau 2). Il sagissait dune
Alors que certains scores sont intressants pour prdire le
analyse secondaire dune tude cas-tmoins multicen-
taux de succs de la TVBAC [35], les modles disponibles
trique nord-amricaine (134 cas de RU et 665 tmoins sans
concernant le risque de RU ne permettent pas une prdic-
rupture). Mme si plusieurs facteurs antepartum taient
tion sufsante du risque pour avoir une utilit clinique en
signicativement associs la survenue dune RU dans
routine. Sur un plan mthodologique, malgr une mtho-
le modle multivari (ge maternel, ge gestationnel,
dologie robuste de conception (tude prospective de forte
antcdent daccouchement vaginal, dclenchement), leur
puissance, rgression logistique multiple, cross validation,
combinaison napportait pas un seuil de discrimination
validation externe), les aires sous la courbe ROC atteignent
sufsant (AUC = 0,67). Lajout de critres perpartum pr-
au mieux 70 % [32], ce qui met en cause leur abilit en
coces (comme le degr de dilatation) ne permettait pas
pratique clinique.
damliorer la pertinence du modle (sensibilit 75 % ; taux
Par ailleurs, ces scores ont t labors partir de
de faux positifs environ 40 %). La abilit insufsante du
cohortes amricaines, pas forcment extrapolables en
modle le rend inadquat pour un usage clinique [32].
France du fait de pratiques diffrentes, notamment en ce
Grobman WA et al. [37] ont tent de dvelopper en
qui concerne le taux de csariennes.
2008 un modle spcique de rgression logistique pour pr-
Au total, deux facteurs obsttricaux sont associs sp-
dire le risque de RU lors dune preuve du travail terme
ciquement au risque de RU : un accouchement antrieur
(> 36 SA) sur UC (TVB terme aprs une csarienne segmen-
par voie basse (diminution du risque) et la ralisation dun
taire transversale basse) en cas de singleton en prsentation
dclenchement articiel du travail (augmentation du risque)
cphalique (Tableau 2). La population de rfrence tait
(NP3). En pratique, le risque de RU est multifactoriel et les
la cohorte multicentrique de Landon et al. [4] comportant
scores publis ne permettent pas une prdiction sufsante
11 855 femmes et 83 (0,7 %) ruptures utrines. Aprs analyse
du risque de RU pour avoir une utilit clinique en routine
multivarie (incluant les variables suivantes : ge maternel,
(grade B). La dcision du mode daccouchement doit tenir
IMC, origine ethnique, indication de la csarienne initiale,
compte de lassociation ventuelle de plusieurs facteurs
dlai depuis la csarienne, antcdent daccouchement par
inuencant le risque de RU ainsi que des facteurs inuencant
voie basse, pathologies associes, dclenchement, ge ges-
le taux de succs de la TVBAC (accord professionnel).
tationnel, HTA gravidique), seuls deux facteurs restaient
associs au risque de rupture et contribuaient au modle
de prdiction : un accouchement antrieur par voie basse Diagnostic de la rupture utrine sur utrus
comme facteur protecteur (OR = 0,44 ; IC 95 % : 0,27-0,71) cicatriciel
et la ralisation dun dclenchement articiel du travail
comme facteur de risque (OR = 1,73 ; IC 95 % : 1,112,69).
La RU peut survenir de manire brutale et les mar-
Les rsultats de ce travail sont cependant dcevants et nont
queurs antnatals prdictifs du risque sont souvent pris
pas permis de construire un modle discriminant et able
en dfaut [32,36,37]. Un diagnostic prcoce de la rupture
(probabilits imprcises, intervalles de conances larges..)
suivi dune prise en charge rapide coordonne (chirurgi-
(NP2). Les valeurs prdictives ne sont pas fournies par les
cale + ranimation maternelle) est essentielle pour rduire
auteurs.
la mortalit et la morbidit materno-ftale (accord profes-
Smith et al. ont montr, partir du registre cossais de
sionnel).
mortalit prinatale entre 1985 et 2001 (n = 23 286 TVB sur
UC), que les patientes prises en charge pour une TVB terme
sur UC haut risque de csarienne urgente en cours de tra- Symptomatologie de la rupture utrine
vail taient galement risque de RU [36] (Tableau 2). Les
auteurs ont labor et valid (sur la moiti de la cohorte Il ny a pas de tableau clinique pathognomonique ni de signes
randomise) un modle multivari visant prdire le risque cliniques prcurseurs. Les manifestations cliniques sont
de csarienne en cours de travail (non programme). Six variables et la triade symptomatique classique associant
Rupture utrine sur utrus cicatriciel
douleur sus-pubienne continue, diminution de lintensit
des CU et mtrorragies souvent prise en dfaut. Le dia-
gnostic est le plus souvent voqu en cours de travail, devant
un faisceau darguments parmi lesquels on retiendra les
signes suivants [2,7,29,38,39] (NP3 et 4) :
Anomalies svres et brutales du rythme cardiaque ftal
La survenue dune anomalie du RCF (trac non rassurant)
constitue le signe le plus frquemment associ la RU.
Ces anomalies du trac sont retrouves dans 55 87 % des
RU [2,5,7], indpendamment des modications de lactivit
utrine [12,13,40,41] (NP2). Pour Leung et al., les troubles
du RCF ont t observs dans 92 % des cas (91/99 RU) [29]
(NP3). Il sagit le plus souvent de dclrations variables
svres de survenue brutale ou dune bradycardie ftale
[42] (NP3). Lassociation anomalies du RCF et douleur abdo-
minopelvienne est galement vocatrice du diagnostic [2]
(NP3). Ces constatations sont en faveur dune surveillance
continue et attentive du RCF.
Aucune tude na spciquement tudi si les anomalies
du RCF taient prdictives de mortalit ou dune morbidit
svre en lien avec la RU. On peut cependant imaginer quen
cas danomalies svres du RCF, le dlai de prise en charge
est un facteur aggravant du pronostic pdiatrique.
Douleur abdominale ou sus-pubienne dapparition
secondaire
Une douleur abdominopelvienne intense dapparition secon-
daire, notamment persistante entre les CU ou rsistante
au protocole danalgsie habituel doit alerter. La douleur
serait prsente dans 50 70 % des cas [2,7] (NP3). Pour
Cahill et al. [43], il faut tre vigilant en cas de nces-
sit de rpter les bolus complmentaires danalgsie
intervalles courts (NP3). La patiente peut signaler une dou-
leur aigu avec sensation de dchirure interne [44].
Lanalgsie pridurale a longtemps t contre-indique en
cas dUC au motif quelle tait susceptible de modier la
symptomatologie et donc de retarder la prise en charge
thrapeutique en attnuant la douleur abdominale. Cette
crainte na cependant jamais t conrme [45] (NP3),
et les sries rcentes montrent que la douleur de la RU
persiste le plus souvent sous analgsie pridurale [2,7,43]
(NP3). Lanalgsie pridurale permet par ailleurs dviter
une anesthsie gnrale en cas dinterventions obsttri-
cales, plus frquentes lors dune TVBAC. Elle doit donc
tre encourage (cf. chapitre de Pierre Diemunsch) [46]
(NP3).
Hmorragie gnitale
Lhmorragie gnitale, mme intermittente, est un signe
classique mais inconstant, observ dans moins dun tiers des
cas (28 %) [2,7] (NP3). Lhmorragie extriorise est souvent
de faible abondance [44].
Hmaturie macroscopique
Il sagit dun signe peu frquent (< 5 %), qui doit faire recher-
cher une plaie vsicale associe la RU [7].
Modication de la dynamique utrine
Une hypocinsie utrine dapparition secondaire alors que
les contractions taient rgulires, associe un arrt de
811
progression du travail sont des signes classiques de RU [47]
(NP3). Cependant, les anomalies tocomtriques peuvent
tre discordantes. Lhypotonie utrine est souvent absente
ou retarde en cas de RU. Ainsi, dans la srie rtrospec-
tive de Rodriguez, plus de la moiti des RU observes
(39 sur 76 ruptures) ne prsentaient pas de baisse de la pres-
sion intra-utrine. Dans cette tude, 10 % des patientes
avec RU prsentaient mme une activit utrine majo-
re (hypertonie ou hypercinsie de frquence) (NP4) [48].
Les anomalies svres du rythme cardiaque ftal peuvent
prcder de 15 minutes la baisse brutale du tonus utrin
[49] (NP3). Un modle exprimental de RU, consistant
effectuer un enregistrement de la pression intra-utrine
par tocomtrie interne lors dune csarienne en cours de
travail a t tudi en 1992 [50]. Cette tude a montr
sur 20 patientes que, quel que soit le cathter de pres-
sion utilis, le tonus moyen et lamplitude moyenne des
contractions ne diffraient pas entre avant et aprs hys-
trotomie.
La tocomtrie interne peut donc tre prise en dfaut
pour le diagnostic de RU (NP4). Elle namliore pas la
abilit diagnostique de la surveillance clinique et de
lenregistrement du RCF [47,48,50,51] (NP3). Par ailleurs, la
mise en place de cathters de pression intra-utrine nest
pas dnue de risque (mise en place extramembraneuse,
infection, plaie vasculaire, perforation utrine, asphyxie
ftale) [52] (NP3).
Par consquent, la mise en place dune tocomtrie
interne ne peut pas tre recommande en routine dans la
surveillance du travail sur UC pour la dtection prcoce de la
RU (grade C). Son intrt dans la direction du travail en cas
de TVBAC est dtaill dans le chapitre de Philippe Deruelle
[34]. La mise en place dun cathter de pression intra-utrin
relve dune dcision individuelle du mdecin responsable
de laccouchement (accord professionnel).
La rupture est parfois prcde dun syndrome de pr-
rupture associant stagnation de la dilation avec dme du
col et rtraction utrine ralisant la formation du classique
anneau de Bandl avec utrus en sablier [53]. Ce syndrome
sobserve surtout dans le travail anormalement prolong en
cas de disproportion ftopelvienne. Cette situation est rare
avec le monitorage actuel du travail dans les pays dvelop-
ps, a fortiori sur UC. Il sagit dun signe tardif prcdant
de peu la rupture, et il ne faut pas attendre pour agir (NP4).
Non-perception de la prsentation
La non-perception au toucher vaginal de la prsentation
ftale antrieurement percue est un signe habituel de RU
complte avec extriorisation ftale dans la cavit abdo-
minale [44].
Instabilit hmodynamique (tachycardie maternelle,
hypotension ou tat de choc)
Les signes hmodynamiques associs une douleur thora-
cique ou scapulaire, ou une dyspne dapparition brutale
sont en faveur dun hmopritoine en cours de constitu-
tion. Le tableau clinique est parfois cataclysmique associant
tat de choc maternel et troubles de la coagulation. Ce
tableau est le plus souvent observ en cas de rupture cor-
porale vraie tendue au ligament large ou de rupture
812
segmentaire avec extension latrale et plaie du pdicule
utrin [44] (NP4).
Signes chographiques
La ralisation dune chographie abdominopelvienne ne
doit pas retarder une prise en charge chirurgicale rapide,
notamment en cas de RU vraie (accord professionnel). Son
intrt principal est de mettre en vidence un hmop- travail, douleur pelvienne malgr lanalgsie locorgionale
ritoine (accord professionnel). Le diagnostic de RU sera
nalement conrm en peropratoire lors de la laparoto- toute la cavit utrine, le bord gauche tant particu-
mie.
Au total, les signes cliniques vocateurs de RU ont une
faible valeur diagnostique (NP3). Les signes les plus fr-
quemment rapports sont les anomalies du RCF associes
ou non une douleur pelvienne inhabituelle, dapparition
brutale et secondaire (NP4). Les capteurs de pression intra-
utrine ne permettent pas danticiper le diagnostic de RU
(NP3) ; leur utilisation systmatique nest pas recommande
en cas dutrus cicatriciel (grade C).
Moment de la rupture et de son diagnostic
La RU peut se produire tous les ges gestation-
nels, mais elle survient dans la grande majorit des
cas en 2e moiti de grossesse et au cours du tra-
vail [1,2,4,7] (NP2). Les ruptures utrines prcoces (au
cours du deuxime trimestre) surviennent dans des situa-
tions particulires (grossesses cornuales ou interstitielles,
antcdent de perforation, grossesses sur cicatrice de csa-
rienne...). Le faible nombre dobservations collectes ne
permet cependant pas de dnir des facteurs de risque
ables. Les RU prcoces sont souvent dcrites au cours
dinterruptions mdicales de grossesse du deuxime tri-
mestre [54] (NP4).
La RU survient dans 75 80 % des cas en cours de travail
lors dune TVBAC [2,7,27] (NP2). Dans la srie hollandaise
de Zwart (tude en population, 210 cas de RU, 87 % dUC),
parmi les 171 cas de RU ayant ncessit une csarienne
urgente en cours de travail, 31 cas (18,1 %) sont survenus
durant la deuxime phase du travail (dilatation complte
et expulsion) et 15 cas (8,8 %) en phase de latence (col
non effac). Pour les patientes restantes (73 %), la RU est
survenue en premire phase du travail (entre 1 et 9 cm
de dilatation), avec une incidence maximale 45 cm de
dilatation (n = 42) (NP3). Lge gestationnel moyen tait de
40,2 SA (entre 17,2 et 42,7) [2].
Exceptionnellement, des cas de ruptures utrines spon-
tanes avant tout dbut de travail ont t rapports cas dimpossibilit technique de rparation ou dchec du
[2,7,27,55] (NP3) : un cas sur 183 ruptures utrines dans la
srie de Zwart [2].
De manire non exceptionnelle, le diagnostic de RU peut
tre port aprs AVAC, lors dune rvision utrine manuelle.
Dans une srie nord-amricaine de 347 ruptures utrines
survenues lors dune TVBAC, 11,5 % des RU ont t diag-
nostiques en post-partum aprs AVAC [9] (NP3). En cas de
RU vraie, loprateur percoit une solution de continuit de
la paroi utrine avec passage intra-abdominal de la main
exploratrice.
Le diagnostic de dhiscence utrine (rupture incomplte)
aprs un AVAC est en revanche difcile et la abilit de
lexamen clinique na jamais t value. doivent tre recherches par un test de dtanchit
O. Parant
La rvision manuelle systmatique de la cicatrice
de csarienne nest pas recommande en labsence de
signes cliniques (grade C) [10,11,34,56,57]. Celle-ci doit
cependant tre effectue de principe devant des signes
vocateurs de RU : survenue dune hmorragie gnitale
( associe des signes dhypovolmie), notion danomalies
svres et inexpliques du RCF en deuxime partie de
(accord professionnel). La rvision manuelle doit explorer
lirement difcile daccs pour les droitiers. Un examen
minutieux de la lire gnitale doit galement tre effec-
tu.
Au total, la RU survient dans la grande majorit des cas
en cours de travail (NP2). Le diagnostic peut cependant tre
port en post-partum immdiat lors dune rvision utrine
ralise en prsence de signes vocateurs de RU (NP3).
Prise en charge obsttricale de la rupture
utrine
Une suspicion de RU symptomatique doit conduire
raliser une laparotomie en urgence. La sv-
rit des consquences materno-ftales est en partie
lie au dlai dintervention (accord profession-
nel). La prise en charge anesthsique sera aborde
dans un autre chapitre de ces recommandations
[46].
Les modalits de la rparation chirurgicale (hystrec-
tomie ou traitement conservateur) dpendent des lsions
anatomiques constates. Jusque dans les annes 1980,
lhystrectomie tait le traitement prconis dans les rup-
tures utrines compltes. En labsence dhystrectomie une
ligature des trompes tait pratique [44,58]. Le traitement
conservateur tait rserv aux ruptures incompltes ou aux
dhiscences asymptomatiques aprs csarienne.
Peu de donnes bibliographiques sont actuellement dis-
ponibles pour tayer la dcision de ne pas prserver la
fertilit. Des sries de cas de grossesses aprs traitement
chirurgical conservateur dune RU vraie et poursuivies sans
rcidive de rupture remettent en question les dogmes ta-
blis [59] (NP4).
Un traitement conservateur avec rparation des lsions
utrines doit tre entrepris lorsquil est techniquement pos-
sible (ce qui est le cas dans 30 % des RU pour OConnor et al.)
[60] (NP4). Lhystrectomie est parfois ncessaire (13 % des
cas en moyenne dans la revue de lAHRQ [5], notamment en
traitement conservateur.
En labsence de donnes, nous ne pouvons mettre des
recommandation sur :
la voie dabord (mdiane ou transversale) ;
lavivement des berges de la dchirure ;
la ralisation de ligatures vasculaires complmentaires ;
la mise en place dun drainage systmatique ;
la ralisation dune hystrectomie totale ou subtotale.
Les lsions associes, notamment les plaies vsicales,
Rupture utrine sur utrus cicatriciel 813

Tableau 3 Grossesses ultrieures aprs rupture complte dun utrus gravide. Sries de cas publies dans les 15 dernires
annes.
Pregnancy outcome in patients with previous complete uterine rupture. Case series issued in the past 15 years.

Auteur (1er ), Pays Les RU initiales Grossesses Issue des grossesses Taux de
anne [rfrence] Type dtude (dure, n, incidence, ultrieures rcurrence
NP taux dUC) (> 22 SA) n (%)

Al Sakka, Qatar 15 ans (1983-1997) 10 10 csariennes 0

1999 [65] Rtrospective n = 17 RU vraies (6 femmes) pas de RU
NP4 incidence : 0,012 %
47 % sur UC

Lim, Pays-Bas 5 5 csariennes 0

2005 [62] Rtrospective pas de RU
NP4
Usta, Liban 25 ans 24 16 csariennes 33,3
2007 [64] Rtrospective n = 37 RU vraies (12 femmes) + 8 RU
NP4 62,2 % sur UC (dcs maternels = 0,
dcs nonatals = 5)

Chibber, Kowet 25 ans (19822007) 22 20 csariennes 9,1

2007 [59] Rtrospective n = 46 RU vraies 2 RU domicile
NP4 incidence : 0,03 % 32 et 35 SA
52 % sur UC (dcs mre et ftus,
dans les 2 cas)

Al Qahtani, Arabie- 30 ans (1981-2010) 12 1 perdue de vue 9,1

2011 [63] Saoudite n = 27 RU vraies (+ 8 FCSp) 1 acct prma 24 SA
Rtrospective incidence : 0,04 % 9 csariennes
NP4 82 % sur UC 1 RU 35 SA
(enfant et mre vivants)

FCSp : fausse couche spontane prcoce ; NP : niveau de preuve ; RU : rupture utrine ; UC : utrus cicatriciel.

vsicale au bleu de mthylne et rpares (accord profes-
sionnel).
En cas dhmatome du ligament large, lidentication
et lhmostase des vaisseaux utrins peuvent savrer
difciles. Lhmostase laveugle, sans dissection vsico-
utrine pralable, comporte un risque de lsions urinaires
(vessie et/ou uretre). Dans ce cas la ligature des artres
hypogastriques (ou de lutrine son origine) peut avoir
un intrt pour rduire limportance du saignement (accord
professionnel).
Cas particulier de la dhiscence utrine ( rupture
sous-sreuse ) : la mise en vidence dune dhiscence
asymptomatique lors dune rvision utrine aprs AVAC pose
le double problme de la abilit du diagnostic clinique et
de la conduite tenir obsttricale ultrieure tenir.
La pertinence du diagnostic clinique de dhiscence par
la rvision utrine a t peu value. Celle-ci est probable-
ment faible et labsence de rparation ne semble pas avoir
dimpact sur les risques immdiats [10,57] (NP4). Une dhis-
cence asymptomatique suspecte lors dune rvision utrine
ne ncessite donc pas de correction chirurgicale de principe
(accord professionnel). Nous ne disposons pas de donnes
bibliographiques solides sur le pronostic des grossesses ult-
rieures. Il nest donc pas possible dans ce cas de formuler
de recommandation sur les modalits de laccouchement en
cas de grossesse ultrieure.
linverse, le diagnostic de dhiscence utrine ne pose
habituellement pas de problme en peropratoire lors dune
csarienne programme ou lors dune csarienne pour chec
de TVBAC. En labsence de donnes, nous ne pouvons cepen-
dant pas mettre de recommandation sur la technique de
rparation chirurgicale (avivement des berges de la dchi-
rure, technique de suture).
Au total, une suspicion de RU ncessite une exploration
chirurgicale immdiate par laparotomie (accord profes-
sionnel). Aucune recommandation ne peut cependant tre
mise sur les modalits de la rparation chirurgicale.
Lhystrectomie ne doit pas tre systmatique (accord pro-
fessionnel).
La pertinence du diagnostic clinique de dhiscence par
la rvision utrine est faible (accord professionnel). Une
suspicion de dhiscence utrine asymptomatique lors dune
814
rvision utrine aprs AVAC ne ncessite pas de correction
chirurgicale (accord professionnel). Les donnes de la lit-
trature ne permettent pas dmettre de recommandation
sur les modalits de laccouchement de la grossesse suivante
(accord professionnel).
Grossesse aprs rupture utrine
Le pronostic obsttrical et la prise en charge dune ven-
tuelle grossesse ultrieure dpendent du type et de la
localisation de la rupture initiale. Plusieurs sries de cas
rapports font tat de grossesses ultrieures sans RU aprs
traitement conservateur. Lanalyse des donnes publies est
difcile car les sries de cas, souvent anciennes, associent
diffrents types de rupture (y compris parfois des ruptures
incompltes) [61,62] (NP4). Aucune tude comparative nest
disponible. La fertilit et le taux de fausses couches sont
rarement tudis.
Une revue de 1971 (colligeant 25 publications depuis
1932) rapporte un taux de rcidive de RU de 9,1 % [61]. Il
sagit cependant de sries trs anciennes dont les rsultats
ne sont pas extrapolables aux pratiques actuelles.
Si le site de la rupture tait conn au segment infrieur,
le risque de rupture ou de dhiscence de la cicatrice durant
le travail est valu 6 %, alors quil atteindrait 32 % pour
une cicatrice corporale [61] (NP4).
En cas dantcdent de RU vraie, le taux global de rci-
dive de rupture dans les sries rcentes est variable (0
33 %), le plus souvent de lordre de 9 % [6265]. Dans la srie
de Usta et al. (24 grossesses aprs RU), 2 facteurs taient
associs la rcidive de RU : un dlai court entre la rup-
ture et la nouvelle grossesse (deux versus cinq ans) et le
caractre longitudinal de la rupture (60 % versus 0 %). Un
ge gestationnel faible lors de la rupture initiale (28 SA ver-
sus 34 SA) tait plus frquemment observ sans atteindre le
seuil de signicativit [64] (NP4). Le Tableau 3 rsume les
diffrentes sries publies dans les 15 dernires annes. Les
RU dcrites taient spontanes avant tout dbut de travail
(le plus souvent entre 32 et 35 SA) ce qui doit inciter la pru-
dence. Une csarienne programme tait prvue dans tous
les cas.
Compte tenu du taux lev de rcidive de RU, les
recommandations internationales prconisent de raliser
une csarienne programme dans cette situation [1214].
La date de ralisation de la csarienne programme doit
tre dcide au cas par cas selon lge gestationnel de sur-
venue de la RU initiale ou de la mise en travail lors des
grossesses prcdentes et selon le type de cicatrice ut-
rine. Le risque de RU avant travail et la probabilit que
celui-ci dbute avant 39 SA peuvent faire discuter de pro-
grammer la csarienne avant cet ge gestationnel (accord
professionnel).
Dans le cas particulier des grossesses ultrieures aprs
dhiscence de cicatrice segmentaire (rpare ou non), nous
ne disposons pas de donnes sufsantes pour formuler de
recommandation sur les modalits dun accouchement ult-
rieur.
Au total, les donnes disponibles ne permettent pas
de contre-indiquer une grossesse aprs survenue dune
RU (NP4). En cas de nouvelle grossesse, les patientes
doivent tre clairement informes du risque de rcidive
O. Parant
de RU (accord professionnel) et une CPAC est recomman-
de (accord professionnel). La date de ralisation de la
csarienne doit tre dcide au cas par cas (accord pro-
fessionnel).
En cas de dhiscence de cicatrice utrine dcouverte
au cours dune csarienne, il est recommand de program-
mer une csarienne itrative en cas de nouvelle grossesse
(accord professionnel).
Dclaration dintrts
Lauteur dclare ne pas avoir de conits dintrts en rela-
tion avec cet article.
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