Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
2012
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
19/11/2012
2
www.salud.gob.ec
Editor General
Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) fue desarrollada con la participacin de la Direccin Nacional de Normatizacin
del MSP e instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud de la Repblica del Ecuador, bajo la
coordinacin de la Direccin Nacional de Normatizacin.
Los autores han tratado de asegurar que la informacin sea verdica, completa y actualizada; se incluyen evidencias
y recomendaciones y declaran no tener conflicto de intereses.
En esta Gua de Prctica Clnica (GPC) se renen un conjunto de afirmaciones, desarrolladas de manera sistemtica
para asistir a mdicos y pacientes en la toma de decisiones acerca de Trastornos Hipertensivos del Embarazo.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un modo nico de conducta procedimental o
teraputica. La aplicacin de las recomendaciones en la prctica, deber basarse en el juicio clnico de quien las
emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular; los
recursos disponibles al momento de la atencin y las normas y protocolos existentes al momento.
Este documento puede reproducirse libremente citando la fuente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y
capacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Los contenidos son publicados bajo Licencia Creative Commons de Atribution-No Comercial-Compartir Igual 3.0
Ecuador.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica. Trastornos Hipertensivos del Embarazo. Ecuador: MSP; 2013.
Autoridades:
Mag. Carina Vance. Ministra de Salud Pblica
Equipo de redaccin:
Dr. Wilfrido Len. Gineco-Obstetra. Consultor UNFPA
Dra. Saskia Villamarn. Gineco-Obstetra. Equipo Consultor
Dr. Stiward Velasco. Gineco-Obstetra. Equipo Consultor
Tabla de contenidos
TEMA PGINA
Descripcin de esta Gua de Prctica Clnica (GPC) 5
Preguntas a responder por esta Gua de Prctica Clnica (GDP) 6
Introduccin 6
Justificacin 6
Evidencias y grados de recomendaciones 7
Objetivo general 9
Objetivos especficos 9
Historia Natural de la enfermedad y pronstico 10
Clasificacin y epidemiologa de los trastornos hipertensivos en el embarazo 10
Definiciones 12
Evidencias y Recomendaciones 14
Prevencin primaria de la preeclampsia 14
Recomendaciones para el diagnstico de trastornos hipertensivos gestacionales 15
Recomendaciones para la toma de la tensin arterial 15
Recomendaciones para la determinacin cualitativa y cuantitativa de proteinuria 16
Recomendaciones de tratamiento de trastorno hipertensivo del embarazo 17
Criterios de ingreso hospitalario 17
Medidas no farmacolgicas 17
Medidas de control de la salud fetal 18
Tratamiento farmacolgico 18
Tratamiento farmacolgico ambulatorio (va oral) 18
Tratamiento farmacolgico en la emergencia hipertensiva 19
Manejo preventivo de eclampsia con sulfato de magnesio 20
Manejo del sulfato de magnesio para tratamiento de eclampsia 21
Intoxicacin por sulfato de magnesio 22
Terminacin del embarazo en pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo 22
Recomendaciones de manejo de eclampsia 23
Recomendaciones de manejo de sndrome de HELLP 23
Recomendaciones de cuidados posparto 24
Criterios de referencia y contrareferencia 25
Monitoreo de calidad 26
Anexo 1. Abreviaturas 27
Anexo 2. Glosario de trminos 28
Anexo 3: Flujograma de diagnstico de anemia en el embarazo 29
Anexo 4: Flujograma de tratamiento de anemia en el embarazo 30
Referencias documentales mencionadas 31
Introduccin
En todo el mundo, los trastornos hipertensivos constituyen una de las complicaciones ms
habituales del embarazo y son responsables de un importante porcentaje de morbimortalidad
tanto materna como perinatal, especialmente en los lugares de escasos recursos. 1-2
Un anlisis sistemtico de la OMS sobre las causas de muerte materna ha mostrado que los
trastornos hipertensivos constituyen una de las principales causas de muerte materna en los
pases en vas de desarrollo, especialmente en frica, Amrica Latina y El Caribe. 1-2
Optimizar la atencin de la salud para prevenir y tratar a las mujeres con trastornos
hipertensivos es un paso necesario hacia la consecucin de los objetivos de desarrollo
nacionales e internacionales (Objetivos de Desarrollo del Milenio-2015) planteados en el Plan
Nacional de reduccin acelerada de la muerte materna y neonatal.
Justificacin
La presente Gua est elaborada con las mejores prcticas clnicas y recomendaciones
disponibles para el manejo de los trastornos hipertensivos gestacionales. El Ministerio de Salud
Pblica como rector del Sistema Nacional de Salud la ha desarrollado como parte de una
propuesta metodolgica compuesta por un set de instrumentos que incluyen:
Los estudios identificados en la bsqueda documental fueron revisados para identificar los
datos ms apropiados para ayudar a responder las preguntas clnicas y asegurar que las
recomendaciones estn basadas en la mejor evidencia disponible.
1++ Meta-anlisis de alta calidad, RS de EC o EC de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
1+ Meta-anlisis bien realizados, RS de EC o EC bien realizados con poco riesgo de sesgos
1- Meta-anlisis, RS de EC o EC con alto riesgo de sesgos
RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o
2++ de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer
una relacin causal
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con
2+
una moderada probabilidad de establecer una relacin causal
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo
2-
de que la relacin no sea causal
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinin de expertos
Los grupos elaboradores de GPC cuando existe algn aspecto prctico importante sobre el que
se quiere hacer nfasis lo consideran una buena prctica clnica () ya que nadie la
cuestionara habitualmente y para la cual, no existe probablemente, ninguna evidencia
cientfica que lo soporte.
Estos aspectos de buena prctica clnica no son una alternativa a las recomendaciones basadas
en la evidencia cientfica sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra
manera de destacar dicho aspecto.
Objetivo general
Objetivos especficos
1. Sealar las medidas de prevencin que demuestren efectividad, que se encuentren
disponibles y factibles de ser aplicadas en el medio.
2. Fomentar el uso de pruebas diagnsticas baratas, eficaces y disponibles en Ecuador
para confirmar o descartar la preeclampsia tempranamente como la proteinuria.
3. Identificar los signos y sntomas de gravedad para referir de manera oportuna y
segura a las pacientes a los centros de mayor capacidad resolutiva.
4. Realizar prevencin de eclampsia como medida para reducir morbimortalidad
materna.
5. Tratar la crisis hipertensiva responsable de complicaciones materno neonatales
6. Contribuir a una terminacin del embarazo de manera oportuna y con resultados
perinatales favorables.
Se comprob que existe alteracin enzimtica para la sntesis normal del Oxido Ntrico (NO),
que conduce al estrs oxidativo en todos los endotelios maternos y placentarios con aumento
del Tromboxano A2 y disminucin de Prostaciclina, estimulacin del Sistema Renina-
Angiotensina, con aumento de la resistencia perifrica y vasoconstriccin generalizada. 11
Estos cambios reducen el flujo tero placentario, con trombosis del lecho vascular placentario,
depsitos de fibrina, isquemia e infartos de la placenta. 11-15-16-17
Todos estos factores circulantes conducen al dao endotelial, con el consecuente aumento de
la permeabilidad endotelial, la prdida de la capacidad vasodilatadora y de la funcin
antiagregante plaquetaria.
Aquellas madres con hipertensin asociada al embarazo tienen riesgo aumentado para
desarrollar complicaciones potencialmente letales, tales como desprendimiento de placenta
normoinserta, coagulacin intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla heptica e
insuficiencia renal aguda. Es mucho ms frecuente este tipo de complicaciones en la
preeclampsia eclampsia, aunque dos tercios de casos ocurren en embarazadas nulparas sin
otras complicaciones o factores de riesgo aparentes.
Debe tenerse en cuenta mltiples escenarios para su diagnstico: hipertensin presente antes
del embarazo, diagnstico por primera vez durante el embarazo o hipertensin evidente
durante el trabajo de parto o en el posparto.
Para definir proteinuria, tomar el punto de corte en la tira reactiva 2+; para
C
proteinuria significativa tomar 300 mg/L en orina de 24 horas. 21
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una importante causa de morbilidad severa,
discapacidad a largo plazo y muerte entre madres embarazadas y sus bebs, an sigue siendo
responsable de 200.000 muertes maternas por ao en el mundo, y se asocia con un aumento
de 20 veces en la mortalidad perinatal. 25-26
En Amrica Latina, una cuarta parte de las muertes maternas han sido asociadas con las
complicaciones derivadas de los trastornos hipertensivos gestacionales; preeclampsia y
eclampsia destacan como principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.28
Definiciones
30-31-32-33-34-
Las definiciones actuales tienen coincidencia entre diferentes generadores de GPC.
35-36
HIPERTENSIN GESTACIONAL
Tensin arterial 140/90 mm Hg en dos tomas separadas por 6 horas, descubierta
despus de las 20 semanas de gestacin.
El diagnstico es confirmado si la TA retorna a lo normal dentro de las 12 semanas
posparto.
PREECLAMPSIA
Diagnstico a partir de las 20 semanas de gestacin
TA 140/90 mm Hg con presencia de Proteinuria.
Por excepcin antes de las 20 semanas en Enfermedad Trofoblstica Gestacional o
Sndrome Antifosfolipdico Severo.
PREECLAMPSIA LEVE
Tensin arterial 140/90 mm Hg, en dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas,
con proteinuria a 300 mg/24 h sin criterios de gravedad
PREECLAMPSIA GRAVE
Tensin arterial 160/110 mm Hg, con proteinuria positiva y ASOCIADOS A UNO O
VARIOS de los siguientes eventos clnicos o de laboratorio (indicativos de dao endotelial
en rgano blanco):
Proteinuria >5g/24 h.
Alteraciones hepticas (aumento de transaminasas, epigastralgia persistente,
nuseas/vmitos, dolor en cuadrante superior en el abdomen.
Alteraciones hematolgicas (Trombocitopenia <100.000/mm3), Hemlisis, Coagulopata
Intravascular Diseminada).
Alteraciones de funcin renal (Creatinina srica >0,9 mg /dl, Oliguria de <50 ml. /hora).
Alteraciones neurolgicas (hiperreflexia tendinosa, Cefalea persistente, hperexcitabilidad
psicomotriz, alteracin del sensorio - confusin).
Alteraciones visuales (Visin borrosa, escotomas centellantes, diplopa, fotofobia).
Restriccin del crecimiento intrauterino.
Oligoamnios.
Desprendimiento de placenta.
Cianosis - Edema Agudo de Pulmn (no atribuible a otras causas).
HIPERTENSIN CRNICA
Hipertensin diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de
gestacin, o hipertensin que se diagnostica durante el embarazo y no se resuelve a las 12
semanas posparto.
Puede ser primaria o esencial, o secundaria a patologa renal, renovascular, endcrina
(tiroidea, suprarrenal) y/o coartacin de aorta.
ECLAMPSIA
SNDROME HELLP
Grave complicacin caracterizada por la presencia de hemlisis, disfuncin heptica y
trombocitopenia en una progresin evolutiva de los cuadros severos de hipertensin en el
embarazo.
Evidencias y recomendaciones.
Para la presente Gua de Prctica Clnica se usarn la clasificacin de la Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN) y los del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
que son similares para niveles de recomendacin y Grados de evidencia en criterios de
tratamiento y diagnstico; y se usarn los del Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford
(OCEBM) para variables como prevencin, etiologa, dao, pronstico, prevalencia o
economa.
Los grados de recomendacin y los niveles de evidencia se expresan en el extremo derecho de
las aseveraciones que sustentan. Ver cuadros de interpretacin de evidencias en Anexo 5.
La toma debe realizarse con la paciente sentada con el brazo a la altura del
B-2a
corazn.
Debe utilizarse un tensimetro aerobio con manguito apropiado que cubra 1,5
veces la circunferencia del brazo. Las pacientes con sobrepeso usualmente no
B-2a
tienen TA ms alta, sino que los manguitos pequeos causan lecturas falsamente
altas. Utilice un manguito grande y apropiado.
Para la medicin de la TA diastlica debe utilizarse el 5 ruido de Korotkoff,
A-1a
correspondiente al momento en el que deja de escucharse el sonido del pulso.
Si hay diferencias en la toma de ambos brazos, debe considerarse el registro
B-3b
mayor y ese brazo debe ser el utilizado en tomas posteriores
La medicin de TA diaria (auto monitoreo), en pacientes instruidas en la tcnica,
B- 2b
podra ser de utilidad.
El diagnstico de hipertensin debe basarse en las mediciones de la TA diastlica
II-2B
en consultorio u hospital.
La hipertensin en el embarazo debe ser definida como una TA diastlica de 90
II-2B
mm Hg o ms, en al menos dos mediciones y tomadas en el mismo brazo.
Hipertensin severa debe ser definida como una TA sistlica de 160 mm Hg o una
II-2B
tensin diastlica de 110 mm Hg o ms.
Para la hipertensin severa, una repeticin de la medicin debe ser hecha en 15
III-B
minutos para su confirmacin.
Hipertensin aislada (o de bata blanca) debera definirse como TA diastlica en
III-B
consultorio de 90 mm Hg, pero en casa tensin arterial de <135/85 mm Hg.
Recomendaciones para la determinacin cualitativa y cuantitativa de
proteinuria.
Todas las mujeres embarazadas con TA elevada deben ser evaluadas con
II- 2B
proteinuria. 43-44
Tirilla reactiva urinaria puede ser utilizada para la deteccin de proteinuria
cuando la sospecha de preeclampsia es baja. 43-44
El diagnstico con tiras reactivas en orina para la determinacin de
proteinuria no reemplaza a la recoleccin de orina de 24 horas; sin
embargo, dado que es un mtodo cualitativo basado en la concentracin II-2B
de protenas puede presentar resultados falsamente positivos en
presencia de: sangre o semen, pH urinario mayor a 7, detergentes y
desinfectantes; se recomienda su confirmacin por los mtodos
cuantitativos
La proteinuria se sospecha fuertemente cuando la proteinuria en tirilla es 2+.43-
44 II-2a
Medidas no farmacolgicas
17
GUA DE PRCTICA CLNICA. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
18
Tratamiento farmacolgico
El riesgo de hipertensin grave se redujo a la mitad con el uso de antihipertensivos. Sin
embargo, los antihipertensivos no se asociaron con cambios en el riesgo de preeclampsia,
muerte fetal-neonatal, parto prematuro o neonato pequeo para la edad gestacional. 19-20-21
Existe suficiente evidencia de que el Sulfato de Magnesio debe ser utilizado como
frmaco de primera lnea para la prevencin de las convulsiones eclmpticas en IA
mujeres durante el embarazo, parto o puerperio con preeclampsia grave. 27-28-29-30-31-49-50
Aunque tiene efecto vasodilatador, el Sulfato de Magnesio no debe ser utilizado como
droga antihipertensiva. Siempre debe asociarse el Sulfato de Magnesio a aquellas IA
recomendadas para tal fin. 27-51
II-
Sulfato de magnesio y Nifedipina pueden utilizarse simultneamente 27
2b
DOSIS DE IMPREGNACIN
Ia
TRATAMIENTO DE ECLAMPSIA: sulfato de magnesio 6 g IV en 20 minutos
23
GUA DE PRCTICA CLNICA. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
24
Criterios de contrareferencia
Superada la fase de atencin del parto y posparto inmediato, remitir al nivel primario con
indicaciones claras del mdico especialista sobre manejo subsecuente con informe de acciones
y resultados de la atencin de especialidad. 53
Monitoreo de calidad
El equipo de Mejoramiento Continuo de la Calidad debe aplicar el del Manual de Estndares,
Indicadores e Instrumentos para medir la Calidad de la Atencin Materno Neonatal del
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. 54
Otros indicadores de entrada, proceso y salida relacionados tambin pueden ser evaluados s
aplican al caso:
1: porcentaje de insumos, equipos y medicamentos esenciales, con los que cuenta cada
Unidad Operativa para la atencin de la salud materna y del/a recin nacido/a
12: porcentaje de complicaciones obsttricas atendidas en las unidades del rea de salud, de
los esperados.
Anexos
Anexo 1. Abreviaturas.
ACOG: American College of Obstetrics and Gynaecologyst - Colegio Americano de Ginecologa
y Obstetricia
AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
Amp: ampolla
ASA: Acido acetilsaliclico.
CIE 10: Clasificacin internacional de Enfermedades
Comp: comprimidos
EMO: examen elemental y microscpico de orina
g/h: gramos por hora
GPC: Gua de Prctica Clnica
HELLP: Hemlisis, Enzimas hepticas elevadas, Plaquetopenia
HTA: hipertensin arterial
IM: intramuscular
IMC: ndice de masa corporal
INEC: Instituto Nacional de Estadsticas y Censos
IV: va intravenosa
IVU: Infeccin de Vas Urinarias
l: litro
LDH: lactato deshidrogenasa
mg: miligramos
ml: mililitro
mm Hg: milmetros de mercurio
MSP: Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
NICE: National Institute of Health and Clinical Excellence instituto Nacional de Salud y
Excelencia Clnica
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
RCF: restriccin de crecimiento fetal
SO4Mg: Sulfato de Magnesio
TA: tensin arterial
UNFPA: Fondo de Poblacin de Naciones Unidas
VO: va oral
CRISIS
EMBARAZO EMBARAZO
CONVULSIVA
<20 semanas >20 semanas
TONICO
CLONICA
EXAMENES DE
LABORATORIO
TGO-TGP
PROTEINURIA
PLAQUETAS
PAUTAS DE TRATAMIENTO
SOLO POR SINTOMAS
VASOMOTORES O
NEUROLOGICOS
20. Duley L, Hendreson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood
pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD001449
21. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Glmezoglu AM, Van Look PFA. WHO analysis of causes of
maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367:1066-1074.
22. Lombaard H y Pattinson B. Conducta activa versus conducta expectante para la
preeclampsia severa antes de trmino: Comentario de la BSR (ltima revisin: 5 de
agosto de 2004). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra:
Organizacin Mundial de la Salud.
23. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for preeclampsia at antenatal booking: a
systematic review of controlled studies. BMJ 2005;330: 565-7
24. Myers JE, Baker PN. Hypertensive disease and eclampsia. Curr Opin Obstet Gynecol.
2002;14:119-25.
25. Villar J, Say L, Glmezoglu AM, Merialdi M, Lindheimer MD et al. Eclampsia and pre-
eclampsia: a worldwide health problem for 2000 years. Pre-eclampsia, Critchley H,
MacLean A, Poston L and Walker J eds., London. RCOG Press;2003
26. Khan KS. Sulfato de magnesio y otros anticonvulsivos en mujeres con preeclampsia:
Comentario de la BSR (ltima revisin: 8 de septiembre de 2003). La Biblioteca de
Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.
27. JOGC. Diagnosis, Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of
Pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. Volume 30, Number 3
March 2008 Supplement 1.
28. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of
preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin. American College of Obstetricians
and Gynecologists, Washington, DC 2004. Obstet Gynecol 2008
29. NICE 2010. National Institute of Health and Clinical Excellence. Hypertension in
pregnancy, the management of hypertensive disorders during pregnancy. February
2010
30. SOGC 2008. Diagnosis, Evaluation, and managmement of Hypertensive disorders of
Pregnancy. Society of Obstetricians and Gyncecologists of Canada. 2008
31. Guidelines for the Management of hypertensive disorders of pregnancy. Australia and
New Zealand 2008.
32. Diagnosis, Evaluation, and Management of Hypertensive disorders of Pregnancy.
Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. 2008
33. The management of Severe Preeclampsia / Eclampsia. Royal College of Obstetricians
and Gynecologists. 2006
34. National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE). Hypertension in Pregnancy,
the Management of Hypertensive Disorders during pregnancy. Feb. 2010
35. World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low
calcium intake pregnant women. Villar J, Abdel-Aleem H, Merialdi M, Mathai M, Ali
MM, Zavaleta N, Purwar M, Hofmeyr J, Nguyen TN, Campdonico L, Landoulsi S,
Carroli G, Lindheimer M;World Health Organization Calcium Supplementation for the
Prevention of Preeclampsia Trial Group. Am J Obstet Gynecol. 2006 Mar;194(3):639-49
36. Duckitt,, k, Harrington D. Risks factors for preeclampsia at antenatal booking: a
systematic review of controlled studies. BMJ 2005;330:565-7
37. Hofmeyr,J, Atallah, A Duley, L. Suplementacin con calcio durante el embarazo para
para prevenir los trastornos hipertensivos y problemas relacionados. Base de Datos
Cochrane de Revisiones Sistemticas 2006, Nmero 3. Art. No.: CD001059. DOI:
10.1002/14651858.CD001059.pub2
38. Askie L, Duley L, Henderson D, Stewart L. Antiplatelet agents for prevention os
preeclampsia: a meta-analysis of individual patient data . Lancet 2007; 309:1791-98
www.msp.gob,ec