Arlindo Ugulino Netto NEUROANATOMIA MEDICINA P3 2008.

FAMENE
NETTO, Arlindo Ugulino.
NEUROANATOMIA

ANATOMIA MACROSCPICA DA MEDULA ESPINHAL E SEUS ENVOLTRIOS

(Prof Stenio Abrantes Sarmento)

O termo medula significa, etimologicamente, miolo e indica o que

est dentro. Desse modo, temos a medula ssea dentro dos ossos;
medula supra-renal, dentro da glndula do mesmo nome; e medula
espinhal dentro do canal vertebral, canal formado entre o corpo e a lmina
das vrtebras quando uma est posta sobre a outra. A medula espinhal,
juntamente ao encfalo (conjunto do telencfalo, diencfalo, tronco
enceflico e cerebelo), forma o sistema nervoso central ou neuroeixo.
A medula espinhal uma massa cilindride de tecido nervoso
situada dentro do canal vertebral sem, entretanto, ocup-lo completamente.
No homem adulto, ela mede aproximadamente 45 centmetros, sendo um
pouco menor na mulher.
Cranialmente, a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente
em nvel do forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem
uma grande importncia clnica e no adulto, situando-se geralmente na 2
vrtebra lombar (L2). Nesse nvel, a medula termina afinalando-se para
formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado filamento
menngeo, o filamento terminal. Depois desse cone medular, h apenas
nervos espinhais de grande comprimento formando a cauda equina.
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OBS : O limite superior da medula pode ser encontrado a partir do primeiro
filamento radicular do primeiro nervo cervical (C1): acima desse filamento,
tem-se o bulbo e abaixo, medula espinhal.
Embriologicamente, a medula formada a partir da poro mais caudal do tubo neural, poro esta que no sofre as
dilataes que formam as vesculas prosenceflicas, primrdios do encfalo. O tubo neural pode no se fechar completamente no
desenvolvimento fetal (geralmente, por carncia de cido flico durante a gestao) e uma vez que a ultima poro a se fechar a
de baixo, gera o quadro conhecido como mielomeningocele.

Forma e Estrutura Geral da Medula

A medula apresenta forma aproximadamente cilndrica, sendo ligeiramente achatada
no sentido ntero-posterior. Seu calibre no uniforme, pois apresenta duas dilataes
denominadas intumescncias cervical e intumescncia lombar, situadas em nvel cervical e
lombar, respectivamente. Essas intumescncias correspondem s reas em que as grossas
razes nervosas que formam os plexos braquial e lombossacral, destinadas a inervao dos
membros superiores e inferiores, fazem conexo com a medula. A formao dessas
intumescncias se deve maior quantidade de neurnios e, portanto, de fibras nervosas que
entram ou saem destas reas e que so necessrias para a inervao dos membros superiores
e inferiores.

OBS: Esta interpretao encontra apoio da anatomia comparada: o estudo dos canais
vertebrais de dinossauros mostrou que estes animais, dotados de membros anteriores
diminutos e membros posteriores gigantescos, praticamente no possuam intumescncia
cervical, enquanto a intumescncia lombar rivalizava com o tamanho do prprio encfalo. J um
animal gigantesco como a baleia, mas com massas musculares igualmente distribudas ao
longo do corpo, possui medula larga, mas sem dilataes locais.

A superfcie da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais: sulco mediano

posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior e sulco lateral posterior. Na medula
cervical existe ainda o sulco intermdio posterior, localizado entre o sulco mediano posterior e o
lateral posterior e que continua em um septo intermdio posterior no interior do funculo
posterior (poro posterior da medula). Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem
conexo, respectivamente, as razes ventrais e dorsais dos nervos espinhais.

MORFOLOGIA MEDULAR EM UMA SECO TRANSVERSAL

Na medula, a substncia cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta (mais
caracterstico com as da famlia Papilionidae) ou de um H. Nela, distinguimos de cada lado trs colunas que aparecem nos cortes
como cornos e que so as colunas anterior, posterior e lateral (esta existente apenas na medula torcica e parte da alta da
medula lombar, por estar relacionada com inervao visceral simptica).
A substncia branca formada por fibras, a maioria mielnicas, que sobrem e descem na medula e que podem ser
agrupadas de cada lado em trs funculos ou cordes:
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Funculo anterior: situado entre as fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior.

Funculo lateral: situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior.

Funculo posterior: situado entre os sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este ultimo ligado substncia
cinzenta pelo septo mediano posterior. Apenas na parte cervical da medula, o funculo posterior divido pelo sulco
intermdio posterior em dois fascculos: o fascculo grcil e fascculo cuneiforme, regies por onde passaro tratos de
mesmo nome que carregam informaes (relacionadas propriocepo consciente, tato discriminativo ou epicrtico,
sensibilidade vibratria e estereognosia) a ncleos no bulbo (ncleos grcil e cuneiforme) e destes, ao tlamo, onde sero
interpretadas.

Conexes com os Nervos Espinhais (Segmentos Medulares)

Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior, h
uma conexo de pequenos filamentos radiculares, que
se unem para formar, respectivamente, as razes ventral
e dorsal dos nervos espinhais. As duas, por sua vez, se
unem para formar os nervos espinhais propriamente
ditos. a partir dessa conexo com os nervos espinhais
que a medula dividida em segmentos. Estes nervos so
importantes, pois, por conectar o SNC periferia
corprea.
Os nervos espinhais so assim chamados por se
relacionarem com a medula espinhal, estabelecendo uma
ponte de conexo SNC-SNP.
Existem 31 pares de nervos espinhais aos quais
correspondem 31 segmentos medulares assim
distribudos: 8 cervicais (existe oito nervos cervicais mas
apenas sete vrtebras pois o primeiro par cervical se
origina entre a 1 vrtebra cervical e o osso occipital), 12
torcicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccgeo.
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OBS : Na realidade so 33 pares de Nn. Espinhais se
forem considerados os dois pares de nervos coccgeos
vestigiais, justapostos ao filamento terminal da medula.

A medula de um adulto tem 45 cm de comprimento. Sabe-se que pela topografia vertebromedular, a medula no ocupa
toda a extenso do canal vertebral, sendo explicada pelo desenvolvimento embrionrio das vrtebras em relao medula. At o 4
ms de vida embrionria o crescimento medular concomitante com o crescimento vertebral. Porem ao avanar dos meses, pode-
se perceber que o crescimento das vrtebras mais avanado do que a medula, explicando o porqu que a medula no ocupa toda
a extenso do canal vertebral. Pela prpria topografia, sabe-se que os nervos espinhais so formados entre os forames
intervertebrais das vrtebras. Como conseqncia deste crescimento desconcomitante entre medula e vrtebra seria a formao da
cauda eqina.
A formao da cauda equina se d no momento em que as ltimas grossas razes dos nervos espinhais lombossacrais so
arrastadas pelo rpido desenvolvimento longitudinal das vrtebras e da coluna como um todo. Devido aos diferentes comprimentos
do canal vertebral e da medula, os nicos segmentos medulares que so adjacentes aos respectivos corpos vertebrais so os da
regio cervical. Abaixo desse nvel, as vrtebras deixam da manter uma relao exata com seus respectivos segmentos medulares
e suas razes nervosas espinhais, que seguem cursos descendentes, progressivamente obliquo, at atingir seus respectivos
forames intervertebrais. Este fato mais acentuado na poro caudal da medula (onde h a formao da cauda equina).
Exemplificando tal desproporo, uma fratura na vrtebra T12 poderia levar a um comprometimento da medula lombar, e no de
segmentos torcicos, como era de se imaginar.
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Cortes transversais de determinadas regies da

medula apresentaro caractersticas diferentes. Em nvel
cervical, a substncia branca circundante da cinzenta mais
escura, alm do fato de que o corno anterior e posterior da
substncia cinzenta bem mais proeminente que em outras
regies (exceto a lombar), devido ao fato da presena do plexo
braquial. O mesmo vale para a regio lombar, em que o corno
anterior e posterior so mais robustos, mas a substncia
branca aparece em menor quantidade do que em nveis mais
altos. Na coluna torcica, alm do afinamento do corno
posterior e corno anterior, h o aparecimento marcante do
corno lateral (relacionado com o sistema nervoso autnomo
simptico: inervao de vsceras torcicas e abdominais).

Envoltrios da Medula
Assim como todo o SNC, a medula envolvida por membranas fibrosas
conhecidas como meninges. Sendo trs, os envoltrios da medula, de fora para
dentro, so: dura-mter (que corresponde paquimeninge, sendo ela a mais
espessa e a mais externa), aracnide e pia-mter (essas duas ltimas
denominadas, em conjunto, de leptomeninge). A dura-mter tem uma rigidez
caracterstica devido espessura que lhe conferida pela abundancia de fibras
colgenas encontradas quando realizada cortes histolgicos. Uma particularidade da
paquimeninge que esta termina em nvel de S2, de modo que envolve a medula
espinhal como se fosse um dedo na luva. A dura-mter termina no saco dural.
OBS: Os prolongamentos laterais da prpria dura-mater formam o epineuro dos
nervos espinhais.

A aracnide espinhal se dispe entre a dura-mter e a pia-mter.

Compreende um folheto justaposto dura-mater e um emaranhado de trabculas,
as trabculas aracnideas, que une este folheto pia-mater. J a pia-mater a
meninge mais delicada e mais interna. Ela adere intimamente ao tecido nervoso da
superfcie da membrana e penetra na fissura mediana anterior. Quando a medula
termina no cone medular, a pia-mater continua caudalmente, formando um filamento esbranquiado denominado filamento
terminal, que perfura o fundo do saco dural e continua at o hiato sacral. Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal recebe
vrios prolongamentos da dura-mater e o conjunto passa a ser denominado filamento terminal da dura-mter espinhal. Este, ao
inserir-se no peristeo da superfcie dorsal do cccix constitui o ligamento coccgeo.
A pia-mater forma de cada lado da medula uma prega longitudinal denominada ligamento denticulado, que se dispe em
um plano frontal ao longo de toda a medula. O ligamento coccgeo e os ligamento denticulados formam os meios de fixao da
medula, para limitar o deslocamento dessa estrutura no seu repouso sub-aracnideo.
Em relao com as meninges que envolvem a medula, existem trs cavidades ou espaos: epidural (ou extradural, entre a
dura-mater e o peristeo do canal vertebral), subdural (espao praticamente virtual entre a dura-mter e a aracnide, onde corre
uma pequena quantidade de lquor) e subaracndeo (espao maior entre a aracnide e a pia-mter, onde escorre uma quantidade
razoavelmente grande de lquido crebro-espinhal ou lquor). Este ultimo espao est comunicado com o 4 ventrculo (no tronco
ecenflico) por meio da abertura central e 2 aberturas laterais do 4 ventrculo.
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OBS : A explorao clnica do espao subaracnideo em nvel da medula facilitada por certas particularidades anatmicas da
dura-mter e da aracnide na regio lombar da coluna vertebral. Sabe-se que o saco dural e a aracnide que o acompanha termina
em S2, enquanto a medula termina mais acima, em L2. Entre estes dois nveis, o espao sub-aracnideo maior, contm maior
quantidade de lquor e nele se encontram apenas o filamento terminal e as razes que formam a cauda eqina. No havendo perigo
de leso da medula, esta rea ideal para a introduo de uma agulha no espao subaracnideo, o que feito nas seguintes
finalidades:

Retirada de lquor para fins teraputicos ou diagnsticos de punes lombares (ou raquidianas)

Medida da presso do lquor

Introduo de substncias que aumentam o contraste das radiografias, como ar, hlio e sais de iodo

Introduo de anestsicos nas chamadas anestesias raquidianas
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OBS : A introduo de anestsicos no espao meningeo da medula de modo a bloquear as razes nervosas que os atravessam
constitui um procedimento de rotina na pratica medica, especialmente em cirurgias das extremidades inferiores, da cavidade plvica
e em algumas cirurgias abdominais.
Anestesias raquidianas: o anestsico introduzido no espao subaracnideo por meio de uma agulha que penetra no
espao entre as vrtebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. No seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tela celular
subcutnea, o ligamento interespinhal, o ligamento amarelo (primeira resistncia), a dura-mter e a aracnide (segunda
resistncia). Certifica-se de que a agulha realmente atingiu o espao subaracnideo pela presena de lquor que goteja de
sua extremidade. comum o paciente relatar dores de cabea (cefalia) no ps-operatrio com raquianestesia. Esta
explicada pelo fato de que, ao perfurar a dura-mter, cria-se um canal de sada que leva a formao de um gradiente de
presso, que por sua vez leva sada do lquor (mesmo que seja em mnima quantidade). Isto desencadeia a dor de
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cabea no momento em que o lquor puxa junto de si estruturas superiores a favor da gravidade, no momento em que
tende a sair pelo canal de acesso da anestesia. O paciente relata o desaparecimento da dor quando se deita, diminuindo o
efeito da gravidade sobre as estruturas cranianas.

Anestesias epidurais (ou peridurais): so feitas geralmente na regio lombar, introduzindo-se o anestsico no espao
epidural, onde ele se difunde e atinge os forames intervertebrais, pelos quais passam as razes dos nervos espinhais.
Certifica-se de que a ponta da agulha atingiu o espao epidural quando se observa uma sbita baixa de resistncia,
indicando que ela acabou de perfurar o ligamento amarelo.

Correlaes Clnicas

Mielomeningocele: uma das leses congnitas mais comuns da medula

espinhal. causada pelo fechamento incompleto do canal vertebral.
Quando isso acontece, o tecido nervoso induzido a sair por este orifcio,
formando uma protuberncia mole, na qual a medula espinhal fica sem
proteo (espinha bfida). Embora possa ocorrer em qualquer nvel da
coluna vertebral, mais comum na regio lombossacral. A exposio da
medula espinhal causada pela espinha bfida resulta em deficincias
neurolgicas, com distrbios sensitivos e ortopdicos (malformaes
sseas), geralmente nos membros inferiores. A falta de controle das funes
intestinal e urinria e a hidrocefalia esto presentes em 80% dos casos de
mielomeningocele (Ames e Shutz, apud Kottke y Lehmann, 1994).
A criana com mielomeningocele pode apresentar graus variveis de paralisia e ausncia de sensibilidade abaixo do nvel
da leso medular, com preservao da parte superior do abdome, trax e membros superiores. Torna-se importante a
assistncia precoce em reabilitao para preveno das deformidades ortopdicas: p torto, deslocamento do quadril,
diminuio das amplitudes articulares, deformidades no tronco (cifoscoliose), etc.
O tratamento da hidrocefalia uma emergncia neurocirrgica e inclui a monitorizao das cavidades cerebrais
(ventrculos) atravs de ultra-som, tomografia ou ressonncia magntica e a derivao ventricular. Uma das condutas
iniciais para um recm nascido com mielomeningocele o fechamento cirrgico da leso com pele. A avaliao da
hidrocefalia uma emergncia na assistncia ao recm-nascido.