JOUEUR / DIRIGEANT

DEMANDE DE LICENCE DE FOOTBALL - SAISON 2017-2018

Nom du club : .... N daffiliation du club : . . . . . .
IDENTIT
NOM : ........
PRENOM : ...................................
N(e) le : . /.... /. Ville de naissance : .....
Adresse (1): ...........
.... CP : ..... Ville : .........
Pays de rsidence : .. Email (1) :
Tlphones : fixe ... mobile ..
A remplir intgralement
En cas de premire demande, fournir une photo didentit
ATTENTION NOUVEAUT !!!
Sexe : M / F Si vous avez fourni un certificat mdical au cours de la saison 2016/2017, il reste valable pour cette saison condition
de rpondre lauto-questionnaire mdical disponible sur le site fff.fr (https://www.fff.fr/e/l/qs-li.pdf) ou auprs de
Nationalit : FR / UE / ETR
votre club.
Dans tous les autres cas, vous devez fournir le certificat mdical ci-dessous.
Par la prsente, je confirme (ou mon reprsentant lgal) avoir pris connaissance de ce questionnaire et jatteste
avoir :
Rpondu NON toutes les questions ; dans ce cas vous navez pas de formalits mdicales supplmentaires.
Rpondu OUI une ou plusieurs question(s) ; dans ce cas veuillez faire remplir le certificat mdical ci-dessous.

(1) Je fournis (ou mon reprsentant lgal) une adresse et une adresse lectronique auxquelles me seront envoyes des CERTIFICAT MDICAL
communications officielles notamment celles prvues par le rglement disciplinaire de la FFF ainsi quun lien pour activer mon
espace personnel scuris (Mon espace FFF) afin de prendre connaissance de mes ventuelles sanctions disciplinaires. A dfaut, Je soussign, Dr . (1) certifie que le bnficiaire, identifi ci-dessous,
jaccepte expressment que les adresses de mon club soient utilises pour mes communications officielles. Pour les joueurs (2): Date de lexamen : ..... /..... /.. (1)
- ne prsente aucune contre-indication apparente Bnficiaire (nom, prnom)
CATGORIE(S)
- la pratique du football en comptition, (1)
Demande une ou des licences de types (plusieurs cases peuvent tre coches) : - est galement apte pratiquer dans des Signature et cachet (1)(5)
Dirigeant Joueur Libre Joueur Futsal Joueur Entreprise Joueur Loisir comptitions de la catgorie dge
immdiatement suprieure (3)(4).
DERNIER CLUB QUITT
Pour les dirigeants :
Saison : ... - ... Nom du club : ............
- ne prsente aucune contre-indication apparente
Fdration trangre le cas chant : .. larbitrage occasionnel.
(1) Obligatoire. (2) Rayer les mentions inutiles. (3) Rayer en cas de non aptitude. (4) Uniquement dans les conditions de
ASSURANCES participation fixes par les Rglements Gnraux. (5) Le cachet doit tre lisible en totalit (encre noire souhaite).
Je reconnais (ou mon reprsentant lgal si je suis mineur) avoir pris connaissance, dans le
document fourni au verso de la prsente demande, par ma Ligue rgionale et mon club : Pour un licenci MINEUR Pour un licenci MAJEUR
- des garanties responsabilit civile et individuelle accidents dont je bnficie par le biais de ma Le reprsentant lgal autorise le bnficiaire de cette Le demandeur certifie que les informations figurant
licence et de leur cot, demande prendre une licence au sein de ce club dans sur le prsent document ainsi que les pices fournies
- de la possibilit dy renoncer et des modalits pour y renoncer, les conditions numres dans le prsent document sont exactes.
(notamment celles relatives aux assurances) ainsi que la
- de la possibilit et de mon intrt souscrire des garanties individuelles complmentaires Demandeur :
cration dun espace personnel.
(cocher obligatoirement lune des deux cases ci-dessous) :
Signature
Le reprsentant lgal certifie que les informations
Je dcide de souscrire aux garanties complmentaires et je mengage tablir moi-
figurant sur le prsent document ainsi que les pices
mme les formalits dadhsion auprs de lassureur.
fournies sont exactes.
OU BIEN Je dcide de ne pas souscrire aux garanties complmentaires qui me sont proposes. Reprsentant du CLUB
Reprsentant lgal du demandeur : Je certifie que les informations figurant sur le prsent
OFFRES COMMERCIALES document ainsi que les pices fournies sont exactes et
Nom, prnom :.
Le demandeur est susceptible de recevoir par courrier des offres commerciales de la FFF et de ses partenaires. engagent la responsabilit du club.
Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case Signature
Les coordonnes dun demandeur dirigeant sont susceptibles dapparatre sur les annuaires et/ou les sites Nom, prnom : ....
internet de la FFF, des Ligues ou des Districts. Le . /.... /. Signature :
Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case
Les donnes personnelles recueillies font lobjet de traitements informatiques aux fins de traitement des demandes et de gestion des licencis. Elles sont destines aux Clubs, Districts, Ligues, la FFF et, sauf opposition ci-dessus, nos partenaires.
Conformment la Loi Informatique et Liberts (loi n78-17 du 6 janvier 1978 modifie), le demandeur bnficie dun droit daccs, de rectification et dopposition aux informations qui le concernent. Le demandeur peut exercer ces droits et
obtenir communication des informations le concernant, en sadressant la FFF par mail cil.fff@fff.fr ou par courrier ladresse suivante : FFF, Correspondant Informatique et Liberts, 87 boulevard de Grenelle, 75738 Paris Cedex 15.
 QUESTIONNAIRE DE SANT QS-SPORT
PRALABLE LA DEMANDE DE LICENCE (Changement de club ou renouvellement)
Ce questionnaire de sant permet de savoir si vous devez fournir un certificat mdical pour demander votre licence
au sein de la Fdration Franaise de Football selon les rgles nonces larticle 70 des Rglements Gnraux de la F.F.F.

Rpondez aux questions suivantes par OUI ou par NON.

DURANT LES 12 DERNIERS MOIS : OUI NON

1|U
 n membre de votre famille est-il dcd subitement dune cause cardiaque
ou inexplique ?

2|A
 vez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations,
un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

3 | Avez-vous eu un pisode de respiration sifflante (asthme) ?

4 | Avez-vous eu une perte de connaissance ?

5 | Si
 vous avez arrt le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons
de sant, avez-vous repris sans laccord dun mdecin ?

6|A
 vez-vous dbut un traitement mdical de longue dure
(hors contraception et dsensibilisation aux allergies) ?

CE JOUR : OUI NON

7|R
 essentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur
suite un problme osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse,
luxation, dchirure, tendinite, etc.) survenue durant les 12 derniers mois ?

8 | Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de sant ?

9|P
 ensez-vous avoir besoin dun avis mdical pour poursuivre
votre pratique sportive ?

NB : les rponses formules relvent de la seule responsabilit du licenci.

SI VOUS AVEZ RPONDU NON TOUTES LES QUESTIONS

ET QUE VOUS AVIEZ FOURNI UN CERTIFICAT MDICAL EN 16/17 :
Pas de certificat mdical fournir.
Simplement attestez, selon les modalits prvues par la F.F.F., sur votre demande de licence (en ligne ou papier),
avoir rpondu NON toutes les questions lors de la demande de licence.

SI VOUS AVEZ RPONDU OUI UNE OU PLUSIEURS QUESTIONS :

Certificat mdical fournir.
Consultez un mdecin et prsentez-lui ce questionnaire renseign.
 NOTICE DASSURANCE LIGUE DU GRAND EST (saison sportive 2017 / 2018) (document non contractuel)

Pour tous renseignements, contactez votre Correspondant Rgional,

Monsieur Guillaume ETWEIN Ligue du Grand Est de Football 1, rue de la Grande Douve BP 19 54250 CHAMPIGNEULLES
03 83 91 80 00 - 06 42 74 40 15 - 03 83 90 18 24 - guillaume.etwein@mutuelle-des-sportifs.com
Ce document nest quun rsum des contrats dassurance viss ci-aprs. Il nest par consquent pas contractuel et nengage pas la responsabilit de MDS CONSEIL, ALLIANZ,
MUTUELLE DES SPORTIFS et LIGUE DU GRAND EST au-del des limites des contrats viss ci-aprs.
Des notices dinformation sont tlchargeables sur le site Internet de la Ligue du Grand Est (http://lgef.fff.fr/)

ASSURES : Les licencis titre amateur de la Ligue, pratiquant les activits dfinies ci-dessous. Les joueurs licencis (ou non) en provenance (ou non) dune autre Ligue : lessai, ou en cours de mutation (notamment pour des raisons
professionnelles). Au titre de lassurance Responsabilit Civile : Les membres de la famille des licencis et les invits participant aux activits extra sportives exerces titre rcratif vises ci-dessous. Les parents ou personnes civilement
responsables du fait de licencis mineurs.

ACTIVITES GARANTIES (sous rserve que ces activits soient organises par la Ligue, ses districts, clubs, associations ou groupements affilis) :
Activits sportives des assurs pratiquant le football, le futsal. Activits physiques et sportives ncessaires lentranement et la prparation physique. Activits des licencis non pratiquants, notamment des dirigeants, en rapport avec lobjet de
la Ligue. Stages avec ou sans hbergement rservs aux seuls licencis. Sorties pour la pratique dentranement et dactivits physiques et sportives des licencis. Manifestations festives caractre priv telles que ftes, bals, kermesses, repas,
sorties ( lexclusion : des consquences de lutilisation de vhicule terrestre moteur, des manifestations organises des fins commerciales / des manifestations organises au profit dune autre association ou de toute personne
morale ou physique, sauf dans le cadre du Tlthon ou autres actions humanitaires / des courses landaises et corridas). Dplacements ncessits par les activits vises ci-avant.

TERRITORIALITE : Les garanties sexercent pour les dommages survenus en France, y compris les DOM-TOM et les Principauts dAndorre et de Monaco. Elles sexercent galement dans les autres pays du monde entier au cours dun
dplacement ou dun sjour temporaire ne dpassant pas 90 jours, ds lors que le dplacement ou le sjour est organis par la Ligue, ses districts, clubs, associations ou groupements affilis et ds lors que le pays daccueil nest pas en tat de guerre
ou dinstabilit politique notoire. En ce qui concerne les sinistres survenus aux Etats-Unis dAmrique ou au Canada, il est convenu que SONT EXCLUS DE LA GARANTIE : LES DOMMAGES INTERETS PUNITIFS OU EXEMPLAIRES (PUNITIVE DAMAGES OU
EXEMPLARY DAMAGES), LES DOMMAGES DE POLLUTION, LES DOMMAGES IMMATERIELS NON CONSECUTIFS.

1 / RESPONSABILITE CIVILE (extrait du contrat n 57825375)

Contrat souscrit auprs de ALLIANZ I.A.R.D. (1 cours Michelet CS 30051 92076 Paris La Dfense Cedex - Entreprise rgie par le Code des assurances SA au capital de 991 967 200 Euros- 542 110 291 RCS Nanterre)
Contrat prsent par MDS CONSEIL - 43 rue Scheffer - 75016 PARIS (SASU de courtage et de Conseil au Capital de 330 144 - SIRET 434 560 199 00029- APE 6622Z - N immatriculation ORIAS : 07 001 479 (www.orias.fr) - Garantie
financire et assurance de responsabilit professionnelle conformes aux articles L.530-1 et L.530-2 du code des assurances)
1. DEFINITIONS :
Dommages corporels : toute atteinte corporelle, physique, mentale ou morale subie par une personne physique. Dommages matriels : toute dtrioration, dgradation ou destruction, totale ou partielle, disparition dune chose ou
substance, toute atteinte physique des animaux. Dommages immatriels : tous dommages autres que corporels ou matriels lorsquils rsultent de la privation de jouissance dun droit, de linterruption dun service rendu par une personne
ou par un bien meuble ou immeuble, de la perte dun bnfice. Dommages immatriels conscutifs : tout dommage immatriel tel que dfini ci-dessus et conscutif un dommage corporel ou matriel garanti. Dommages immatriels
non conscutifs : Tout dommage immatriel qui ne rsulte pas dun dommage corporel ou matriel. Tout dommage immatriel conscutif un dommage corporel ou matriel non garanti par le prsent contrat. Franchise : Part du dommage
indemnisable restant dans tous les cas la charge de lassur et dduite de tout rglement de sinistre. Sinistre : Tout dommage ou ensemble de dommages causs des tiers, engageant la responsabilit de lassur, rsultant dun fait
dommageable et ayant donn lieu une ou plusieurs rclamations. Le fait dommageable est celui qui constitue la cause gnratrice du dommage. Un ensemble de faits dommageables ayant la mme cause technique est assimil un
dommage unique. Rclamation : Mise en cause de la responsabilit de lassur, soit par lettre adresse lassur ou lassureur, soit par assignation devant un tribunal civil ou administratif. Un mme sinistre peut faire lobjet de plusieurs
rclamations, soit dune mme victime, soit de plusieurs victimes. Tiers : Toute personne autre que lassur responsable du dommage. Les diffrents assurs sont tous tiers entre eux sauf au regard des dommages immatriels non
conscutifs.

2. EXCLUSIONS :
Dommages causs par une faute intentionnelle ou dolosive de lassur. Dommages rsultant de la guerre civile ou trangre, dmeutes, mouvements populaires, actes de terrorisme, sabotage ainsi que des accidents dus
des grves ou lock out de la personne morale assure. Amendes quelle quen soit la nature, astreintes, clauses pnales. Dommages y compris le vol, causs aux biens dont lassur responsable du sinistre est propritaire,
locataire, dpositaire ou gardien. Dommages rsultant de la pratique des sports ou des activits suivantes : sports ariens, sports comportant lusage de vhicules terrestres moteur, utilisation dembarcation dune longueur
suprieure 5 mtres 50, ou quipe dun moteur de plus de 10 CV ou pouvant transporter plus de 10 personnes, saut llastique, alpinisme et escalade, canyoning, splologie Dommages causs par tous engins ou
vhicules ferroviaires, ariens, spatiaux, maritimes, fluviaux. Dommages causs loccasion dactivits ayant fait lobjet de la souscription dun contrat dassurance en vertu dobligation lgale, par exemple lutilisation de
vhicules terrestres moteur et leur remorque, les actes de chasse ou de destruction danimaux malfaisants ou nuisibles. Consquences pcuniaires des dommages rsultant datteintes lenvironnement non accidentelles.

3. MONTANT DES GARANTIES ET DES FRANCHISES : Les garanties sont accordes dans la limite des sommes stipules au tableau des limites de garanties et de franchise ci-dessous.

GARANTIES RESPONSABILITE CIVILE MONTANTS FRANCHISES

Tous dommages confondus 30 000 000 par sinistre Nant

Dont :
Dommages matriels et immatriels conscutifs 15 000 000 par sinistre Nant
Dommages immatriels non conscutifs 3 000 000 par anne dassurance 500 par sinistre

DEFENSE PENALE / RECOURS 300 000 Seuil dintervention en recours : 200

2 / INDIVIDUELLE ACCIDENT (extrait de lAccord collectif n 980A24)

Accord collectif n 980A13 souscrit par la Ligue de Lorraine, via MDS Conseil, auprs de la Mutuelle des Sportifs (MDS) (2/4 rue Louis David - 75782 PARIS Cedex 16 - Mutuelle rgie par le Code de la Mutualit et soumise aux dispositions
du livre II du Code de la Mutualit Mutuelle immatricule au rpertoire Sirne sous le n 422 801 910.

Le licenci a la possibilit de renoncer aux garanties Individuelle Accident (dun cot de 2,20 TTC) et donc toute couverture en cas daccident corporel par tout moyen permettant de faire la preuve de cette renonciation
au sige de la Ligue simultanment la demande de licence

1. DECLARATION DACCIDENT Obligations de lassur

Sauf cas de force majeure, tout accident doit tre dclar dans les 5 jours, soit en ligne sur le site Internet de la Ligue du Grand Est (http://lgef.fff.fr/), soit laide dun formulaire tlchargeable sur ce mme site et adress la M.D.S.
Pour faciliter et acclrer la connaissance des dclarations daccident, la Mutuelle met la disposition de ses adhrents un NUMERO VERT (0.800.857.857) utilisable 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Ce service ne peut se substituer en matire de
preuve lenvoi dune dclaration crite de sinistre, cette dernire restant en toute hypothse obligatoire. Si lassur fait sciemment de fausses dclarations sur la nature et les causes, circonstances ou consquences dun sinistre, il est
dchu de tout droit la garantie pour ce sinistre.

Dcouper suivant le pointill

OPTIONS COMPLEMENTAIRES SPORTMUT FOOT GRAND EST (limite dge dadhsion : 75 ans)

Soucieuse de la protection des licencis et consciente du devoir dinformation que la loi fait peser sur elle, la Ligue du Grand Est de Football a souscrit auprs de la Mutuelle des Sportifs par lintermdiaire de MDS Conseil un contrat de prvoyance
SPORTMUT FOOT qui permet de bnficier, au-del du rgime de base attach la licence, de garanties complmentaires (Invalidit Permanente, Dcs, Indemnits Journalires). Le licenci dsireux de souscrire une garantie optionnelle
devra remplir le formulaire de souscription tlchargeable sur le site Internet de la Ligue du Grand Est (ou la demande figurant au verso du prsent document) et le renvoyer la MUTUELLE DES SPORTIFS (2/4, rue Louis David - 75782 Paris
cedex 16) en joignant un chque du montant de loption choisie. Les garanties prennent effet le lendemain de lenvoi de la demande dadhsion.

IJ ( compter du 4me jour, Cotisation annuelle Joueur, Arbitre, Cotisation annuelle

Exemples doptions (cocher loption choisie) Dcs Invalidit
pendant au plus 1095 jours) Educateur, Moniteur & Entraneur Dirigeants non pratiquants

N 1 32 000 (*) 3 TTC

(*) Formule rserve aux mineurs
N 2 16 000 (**) 32 000 (**) 5 TTC 5 TTC
gs de moins de 12 ans
N 3 32 000 64 000 11 TTC 11 TTC

(**) Seule formule pouvant tre N 4 32 000 64 000 16 / Jour 45 TTC 19 TTC
souscrite par les personnes ges N 5 46 000 92 000 15 TTC 15 TTC
de plus de 65 ans et moins de 75
N 6 80 000 160 000 40 / Jour 92 TTC 48 TTC
ans
N 7 25 / Jour 41 TTC 14 TTC
N 8 20 / Jour 33 TTC 11 TTC
2. PRESCRIPTION
Toutes actions drivant de la prsente convention sont prescrites par deux ans compter de lvnement qui y donne naissance. Toutefois, ce dlai ne court : 1/ en cas de rticence, omission, dclaration fausse ou inexacte sur le risque
couru, que du jour o lassureur en a eu connaissance ; 2/ en cas de sinistre, que du jour o les intresss en ont eu connaissance, sils prouvent quils lont ignor jusque-l.
Quand laction de lassur contre lassureur a pour cause le recours dun tiers, le dlai de la prescription ne court que du jour o ce tiers a exerc une action en justice contre lassur ou a t indemnis par ce dernier.
La prescription est porte dix ans pour les garanties relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les bnficiaires sont les ayants droit de lassur dcd.
La prescription peut tre interrompue par une des causes ordinaires dinterruption ([Article 2244 du Code Civil] commandement ou saisie signifis celui que lon veut empcher de prescrire, citation en justice, mme en rfr, etc.). Elle peut
ltre galement dans les cas ci-aprs : dsignation dexpert la suite dun sinistre ; envoi dune lettre recommande avec avis de rception, par la Socit lAssur, en ce qui concerne le paiement de la cotisation, par lAssur la Socit, en
ce qui concerne le rglement de lindemnit.
3. DEFINITIONS
Accident : Toute atteinte corporelle dcelable non intentionnelle de la part de lassur ou du bnficiaire provenant de laction soudaine dune cause extrieure et toute mort subite ne rsultant pas dun tat pathologique antrieur.
Invalidit Permanente Totale ou Partielle : Privation dfinitive de tout ou partie de ses capacits physiques ou intellectuelles. Pour lapprciation de cette invalidit, cest le barme du concours mdical (barme indicatif pour apprcier
les dficits fonctionnels squellaires utilis en droit commun) qui sera utilis et il ne sera tenu compte que de linvalidit fonctionnelle et en aucun cas de linvalidit professionnelle. Il ne sera pas tenu compte non plus des
prjudices annexes (pretium doloris, prjudice dagrment, prjudice esthtique, etc.).
Incapacit Temporaire Totale de Travail : Impossibilit complte et temporaire dexercer sa profession ou toute profession en rapport avec ses aptitudes professionnelles et rmunrations antrieures.
Principe indemnitaire : Il est rappel que conformment larticle 9 de la loi n 89-1009 du 31 Dcembre 1989, les remboursements ou les indemnisations des frais de soins de sant occasionns par un accident ne peuvent excder le
montant des frais restant la charge de lassur aprs les remboursements de toute nature auxquels il a droit.
Enfants charge : Les enfants de lassur ou de son conjoint lorsquils sont mineurs ou majeurs de moins de 25 ans sils poursuivent leurs tudes et sont rattachs au foyer fiscal de lassur ou, quel que soit leur ge, sils sont titulaires dun
titre leur reconnaissant un taux dinvalidit au moins gal 80 %.
Subrogation : La M.D.S. est subroge de plein droit lassur victime dun accident (ou ses ayants droit) dans son action contre le tiers responsable et dans la limite des dpenses supportes par elle.

4. GARANTIES : (la M.D.S. arrte ses remboursements la date de consolidation de ltat de sant de lassur)

1 000 000 (capital rductible en fonction du taux dinvalidit, vers en totalit si celui-ci est suprieur 65%) (*)
INVALIDITE PERMANENTE (3)
ACCIDENT DE SPORT Avant la consolidation, lorsquil constat par expertise mdicale que suite laccident le bless court le risque dune invalidit fonctionnelle prvisible suprieure ou gale 66%, la MDS
(trajet exclu) lui verse un capital forfaitaire immdiat de 100 000 (celui-ci restant acquis en cas de rmission, si le bless natteint pas la consolidation le taux de 66%)
A la consolidation et si le taux dinvalidit atteint ou excde 66%, il est vers le solde du capital revenant au bless, soit la diffrence entre le capital de 1 000 000 et le forfait
immdiat de 100 000 prcdemment rgl.
(*) En cas dinvalidit infrieure 66%, capital vers sur la base de 92 000 (rductible en fonction du taux dIPP)

INVALIDITE PERMANENTE (2) 92 000 pour 100% dinvalidit (capital rductible en fonction du taux dinvalidit) (franchise relative 4%)
ACCIDENT AUTRE QUE DE SPORT

DECES (1) Majeur ou mineur mancip : 31 000 (+ 15% par enfant charge) /// Mineur non mancip : 15 000

Frais de soins de sant 300 % base de remboursement SS Frais dimplantologie 2.500 Appareil et matriels divers (cannes, bquilles, fauteuils roulants, ) 500
Forfait journalier hospitalier Frais rels Appareil dorthodontie 700 Prothses auditives 500
Prothses dentaires 300 /dent (maximum 1.500 ) Bris de lunettes ou de lentilles 400 Frais de premier transport Frais rels

BONUS SANTE 1 525 par accident

Au-del des prestations de base dfinies ci-dessus, lassur bnficie dun BONUS SANTE disponible en totalit chaque accident. Sil a t entam ou puis loccasion dun premier accident, il se reconstitue en cas
daccident ultrieur. Lassur pourra disposer de ce capital pour le remboursement, aprs intervention de ses rgimes de prvoyance obligatoire et complmentaire, et sur justificatifs, de toutes les dpenses suivantes :
Dpassements dhonoraires mdicaux ou chirurgicaux. Prestations hors nomenclature ou non remboursables par la Scurit Sociale. Frais de prothse dentaire. Frais dostopathie prescrits et pratiqus par un mdecin praticien. En
cas dhospitalisation : majoration pour chambre particulire dans la limite des frais rels (les supplments divers de confort personnel : tlphone, tlvision, etc... ne sont pas pris en compte) / si le bless est mineur : cot dun parent
accompagnant et frais de trajet / versement dune indemnit journalire non soumise conditions de revenus, de 20 /jour. Frais de transport des accidents pour se rendre de leur domicile au lieu de leurs activits scolaires, universitaires,
professionnelles. Frais de transport pour se rendre aux soins mdicalement prescrits. Et dune faon gnrale, tous frais de sant prescrits par un mdecin praticien.

Frais de reconversion professionnelle 8 000 Frais de remise niveau scolaire 50 par jour (maximum : 3 000 ) franchise 15 jours

(1) En labsence de stipulation expresse contraire de lassur, le capital dcs est vers au conjoint non divorc, non spar de corps par jugement, dfaut par parts gales aux enfants ns ou natre, dfaut au concubin notoire ou au partenaire
li lassur par un pacte civil de solidarit, dfaut aux hritiers lgaux.
(2) Ce barme sera appliqu en faisant abstraction du taux dinvalidit ventuellement prexistant ds lors que cette invalidit prexistante nest pas la consquence dun accident pris en charge par la M.D.S. Seule la majoration du taux dinvalidit
imputable laccident garanti sera prise en compte. Pour lapplication de cette disposition cette majoration du taux est substitue au taux dans le barme annex susvis.
En revanche, ds lors quun assur a dj t indemnis par la M.D.S. et quil fait lobjet dune majoration de son taux dinvalidit dj attribu, soit en cas daccidents successifs, soit en cas daggravation de son tat, le capital d par la M.D.S.
est gal la diffrence entre le capital d au titre du taux dinvalidit major et le capital dj vers au titre du taux dinvalidit prexistant.
5. EXCLUSIONS : La pratique professionnelle de toutes activits sportives Les accidents qui sont le fait volontaire de lassur ou du bnficiaire en cas de dcs Les suicides volontaires et conscients ou tentatives de
suicide Les accidents occasionns par guerre civile ou trangre, insurrection, meute, complot, mouvement populaire auxquels ladhrent a pris une part active Les accidents qui rsultent de la participation de
ladhrent des rixes, sauf en cas de lgitime dfense Les suites daccidents, dinfirmit ou de maladies dont la survenance est antrieure la date dadhsion de lassur Les accidents rsultant de lusage dalcool, de
drogues ou de stupfiants par lassur Les accidents rsultant des effets directs ou indirects dexplosion, dirradiation, de dgagement de chaleur provenant de la transmutation de noyaux datome ou de la radioactivit.

6. - REGLEMENT DES PRESTATIONS : FORMALITES A REMPLIR EN CAS DACCIDENT

Rglement des frais de soins divers : Il appartient lassur dadresser la M.D.S. ses bordereaux de remboursement du rgime obligatoire et le cas chant de tout rgime complmentaire. Les assurs de la M.D.S. non affilis une
caisse chirurgicale ou mutualiste, peuvent viter, lorsquils sont hospitaliss sur le territoire franais, de faire lavance du ticket modrateur et/ou du forfait journalier en lui faisant adresser par ltablissement hospitalier une demande de prise
en charge rappelant les rfrences du dossier concern.
Formalits en cas dinvalidit : Dans les jours qui suivent la survenance de linvalidit et au plus tard dans un dlai de 90 jours, un certificat mdical doit tre transmis directement au mdecin-conseil de la M.D.S. et doit prciser : le taux
dinvalidit probable et la date de consolidation. Si lassur est affili au rgime gnral de la Scurit Sociale (ou un rgime quivalent) classant son invalidit en 2me ou 3me catgorie au sens du Code de la Scurit Sociale ; - la nature
exacte de laffection ou des blessures, les antcdents ventuels et lvolution probable de la pathologie dont souffre ladhrent ; la date de premire constatation de laffection.
La M.D.S. se rserve le droit de demander toute pice justificative complmentaire quelle estime ncessaire et de faire expertiser lassur par un mdecin expert de son choix.
La reconnaissance de linvalidit permanente suite un accident survenu ltranger ne peut avoir quaprs le retour de lassur en France.
Formalits en cas de dcs de lassur : Les pices suivantes doivent tre adresses la M.D.S. : un acte de dcs de lassur, un certificat mdical indiquant la cause du dcs, une copie du rapport de police ou de gendarmerie, le cas
chant, une copie du livret de famille ou un extrait dacte de naissance. La M.D.S. se rserve le droit de demander toute pice justificative complmentaire quelle estime ncessaire.

7 / ASSISTANCE RAPATRIEMENT : (Accord collectif n 980A24 - garanties souscrites par la Mutuelle des Sportifs auprs de Mutuaide Assistance)
Les prestations garanties en cas daccident ou de maladie graves sont notamment : Le rapatriement ou le transport sanitaire. La visite d'un membre de la famille en cas d'hospitalisation suprieure 10 jours l'tranger. La prise en
charge des frais mdicaux, en complment des versements effectus par les organismes de protection sociale, concurrence de 10.000 . Organisation et prise en charge du retour prmatur de lassur en dplacement ltranger dans le
cadre des activits garanties en cas de dcs en France du conjoint (ou concubin), dun ascendant au premier degr ou descendant au premier degr. Le rapatriement, le transport du corps en cas de dcs et la prise en charge des frais de
cercueil hauteur de 457,35 . Frais de recherche et/ou de secours en mer, lac et rivire, sur terre, en montagne
En cas daccident : Tlphone 01.45.16.65.70 / Fax 01.45.16.63.92 Attention : aucune prestation dassistance ne pourra tre prise en charge sans laccord pralable de MUTUAIDE

3 / RECLAMATIONS : En cas de rclamation, lassur peut sadresser au Service Rclamations :

01.53.04.86.30 - 01.53.04.86.10 - Reclamations@grpmds.com - Groupe MDS - Service Rclamations - 2/4 rue Louis David - 75782 Paris Cedex 16

Dcouper suivant le pointill.

DEMANDE DADHESION SPORTMUT FOOT GRAND EST ( retourner Mutuelle des Sportifs 2/4, rue Louis David - 75782 Paris cedex 16) accompagne de votre rglement
Assur : M. Mme. Mlle. (ladhrent est toujours lassur)
Nom : _____________________________________________ Nom de Jeune Fille : ________________________________________________ Prnoms : _____________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : ______________________ Ville : ________________________________________________________________________________________ Tlphone : _________________________________
Date de naissance : _____________________ Profession (nature exacte) : _____________________________________________________________________________________________________________
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Club dappartenance : ______________________________________________________________________________________________ N daffiliation du club la Ligue : ______________________________

Je dclare tre licenci en tant que : Joueur Educateur Fdral / Moniteur / Entraneur Arbitre Dirigeant non pratiquant OPTION CHOISIE : N ..

Dsignation du bnficiaire en cas de dcs de lassur :

Mon conjoint non divorc, non spar de corps par jugement, dfaut par parts gales mes enfants ns ou natre, dfaut mon concubin notoire ou mon partenaire li par un pacte civil de solidarit, dfaut
mes hritiers lgaux.
Autres dispositions : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Je certifie sur lhonneur ne pas tre atteint(e) dune infirmit ou dun handicap. Au cas contraire prendre contact avec la M.D.S. Je suis inform(e) que les renseignements contenus dans ce formulaire peuvent faire lobjet dun traitement informatique
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