CASO CLINICO

PRIMERA SEMANA

DOCENTE: Dr. Roger Len Juregui

ALUMNOS: Eustaquio Beltrn Karla Patricia

Solrzano Chiln Erlin

MDULO: Enfermedades Renales y Digestivas

 04/04/12

DATOS DE FILIACIN:

Nombre y Apellido:
Lugar de nacimiento: Trujillo
Edad: 64 aos
Sexo: varn
Raza: Mestizo
Domicilio actual: Jirn Hermanos Pinzn #348 (Buenos Aires)
Telfono : 286742
Estado civil:
Grado de instruccin : secundaria completa
Ocupacin: comerciante
Grupo sanguneo : A positivo

MOLESTIA PRINCIPAL:
El paciente refiere que acude al hospital por presentar entumecimiento en
manos, espasmos musculares en miembros inferiores, disminucin del volumen
de orina con presencia de espuma y cansancio.

ENFERMEDAD ACTUAL :

a) Paciente con DX de Hipertensin arterial esencial y Diabetes Mellitus tipo2

desde hace 15 aos toma irregularmente Telmisartn de 40mg una vez al da y
se inyecta insulina (Glargina 100UI/ml una vez al da )
b) Hace 6 das el paciente presenta entumecimiento en manos, espasmos
musculares en miembros inferiores, astenia y oliguria de inicio brusco y curso
progresivo.
c) Entumecimiento en manos con intensidad del 1 al 10 e( 7)constante que se
intensifican por las maanas, espasmos musculares en miembros inferiores con
 intensidad del 1 al 10 ( 8) de que se intensifica cuando permanece sentado por
mucho tiempo en un lugar .

01

FUNCIONES BIOLGICAS :

Sueo : normal (9 horas )

Sed: disminuida
Deposiciones:2veces al da
Orina: concentrada (6 veces al da ) con disminucin de la cantidad
Apetito: disminuido
Prdida de peso :9kg

ANTECEDENTES PERSONALES :

GENERALES :

Alimentacin: consume frutas, verduras carnes rojas, pescado,

etc.
No realiza ejercicios ni practica algn deporte.

PATOLGICOS :

DX de HTA esencial y diabetes Mellitus tipo 2 hace 15 aos

Refiere que no es alrgico a ningn medicamento
Actualmente consume Acido Flico 400mcd/da y Telmisartn
de 40mg una vez al da y se inyecta insulina (Glargina 100UI/ml
una vez al da)

ANTECEDENTES FAMILIARES :

Madre: DX de diabetes Mellitus tipo 2

 Padre : DX de HTA

INTERROGATORIO POR 02
APARATOS Y SISTEMAS

CONSTITUCIONAL Astenia, perdida de peso

PIEL Fistula en el brazo izquierdo y palidez

CARDIOVASCULAR Hipertensin Arterial, espasmos musculares

en miembros inferiores

GENITO-URINARIO oliguria

OJOS Visin borrosa uso de anteojos

EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES :
Pulso: 68
FR : 17 rpm
FC: 67 lpm
PA: 130/80 mmHg

SOMATOMETRA:
Peso actual: 63kg
Talla:1.63 cm
 IMC : 24kg/cm2

APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:

03
Representa su edad
Actitud : sentado
Movimientos coordinados
Estado nutricional : prdida de peso

PIEL :
Color: palidez
Textura: rugosa
Tugor y elasticidad: disminuido
Temperatura : disminuida
Fstula en el brazo izquierdo

EXPLORACIN REGIONAL

Conjuntivas :plidas, esclera normal de color

blanco Dientes : presencia de caries
CABEZA
Labios: secos

Forma: largo

Posicin: central

No se observa tumoracin o deformacin

CUELLO
A la palpacin no hay dolor y no hay
presencia de ganglios inflamados
 EXPLORACIN REGIONAL
04

Inspeccin: forma del trax normal,

apreciacin normal de la respiracin y ritmo
normal y sin esfuerzo, no se observa tiraje.

Piel : coloracin normal , presencia de nevus

, no hay lesiones

APARATO RESPIRATORIO A la palpacin :no hay presencia de dolor ,

frmito vocal

a la percusin :sonoridad pulmonar normal

A la auscultacin: buen pasaje de murmullo

vesicular y ruidos sibilantes a la inspiracin en
ambos campos pulmonares

APARATO CARDIOVASCULAR
05
SISTEMA GASTROINTESTINAL
EXAMEN DE LABORATORIO:
Glucosa: 119mg/dl
rea:149 mg/24h (azoemia)
A la inspeccin y palpacin: latido de la
punta no visible ni palpable, no se
observa deformidades torcicas. F.C 76
lpm pulsos presentes y sincrnicos. no
hay presencia de varices
A la percusin: sonido mate a nivel de 5 y 6
espacio intercostal
A la auscultacin :primer ruido timbre suave
(se ausculta en el pex) y el segundo ruido se
escucha con mayor intensidad
A la inspeccin :abdomen :plano
,movimientos respiratorios normales,
no hay presencia de hernias y ni
estras
A la auscultacin: ruidos hidroareos
presentes, presencia de borborigmo
prolongado y de tono bajo
A la percusin: cuadrante superior
derecha (matidez), cuadrante superior
izquierdo (timpanismo)
A la palpacin : pared abdominal
depresible y no hay presencia de dolor
 Creatinina:55mg/24h ( creatinina aumentada)
Colesterol:106
Triglicridos :102
cido rico: 7.4 (hiperuricemia)
Hemograma: 8500
Neutrfilos : 68%
Linfocitos : 27%
Eosinfilos : 2%
Monocitos: 3%
Hematocrito : 21%
Hb: 7
Protena en orina : 1903 (Hiperproteinuria)
Depuracin de creatinina : 11.2 (disminuido)

06

DATOS RELEVANTES

1. Varn de 64 aos
2. Dx de Diabetes Mellitus y HTA hace 15 aos
3. Entumecimiento de las manos (hace 6 das )
4. Adormecimiento miembros inferiores( hace 6 das )
5. Astenia(hace 6 das )
6. Orina concentrada (hace 6 das)
7. Oliguria (hace 6 das )
8. Apetito disminuido
9. Disminucin de peso : 9kg
10. IMC. 24kg/cm2
11. Antecedentes familiares : Madre con DX de Diabetes Mellitus y Padre con DX de
HTA
12. Fstula en el brazo izquierdo
13. Ruidos sibilantes a la auscultacin en ambos campos pulmonares
14. Hiperazoemia (rea 149mg/24h)
15. Hiperuricemia : (ac rico de7.4)
16. Hiperproteinuria ( protena en orina 1903)
17. Anemia(HB: 7)
18. Disminucin de la depuracin de creatinina

PROBLEMAS DE SALUD
07

DIABETES MELLITUS TIPO 2

2 Y 11

HIPERTENSIN ARTERIAL
ESENCIAL 1, 2 Y 11

ANEMIA MODERADA (SEGN

SU GRADO DE INTENSIDAD) 5 Y 17

NEFOPATA DIABTICA 1, 2 Y 11

SINDROME DE INSUFICIENCIA 1 , 2 , 3 ,4 , 6 , 7 ,8, 9 ,

RENAL CRNICA 14.25,16Y 18
 HIPTESIS DX

DIABETES MELLITUS
SINDROME URMICO
TIPO 2 COMPLICADO SINDROME
ASOCIADO
CON INSUFICIENCIA NEFRTICO
A LA ANEMIA
RENAL CRNICA

1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 COMPLICADO CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

08

La Diabetes Mellitus es la causa ms frecuente de IRC en los pases desarrollados, se produce

afectacin renal a partir de los 10 aos de evolucin de la diabetes, aunque se manifiesta
clnicamente a los 20 aos. Aparece microalbuminuria, que evoluciona hacia una proteinuria,
con descenso progresivo de la funcin renal. Influye en la evolucin el control de la diabetes y
la aparicin de patologa acompaantes como la hipertensin arterial.

2. SINDROME URMICO ASOCIADO A LA ANEMIA

La mayora de las personas que tienen insuficiencia renal desarrollarn anemia

La anemia puede ocurrir en las etapas tempranas de la enfermedad renal o en el

estadio 3 o 4 del IRC (insuficiencia renal crnico) ,empeora a medida que los

riones pierden a capacidad de funcionar bien y producir EPO (eritropoyetina ).

3. SNDROME NEFRTICO

es un trastorno renal causado por un conjunto de enfermedades, caracterizado por

aumento en la permeabilidad de la pared capilar de los glomrulos renales que conlleva a
la presencia de niveles altos de protena en la orina (proteinuria), niveles bajos de protena
en la sangre(hipoproteinemia ), y en algunos casos, edema y colesterol alto
(hiperlipidemia)
 CRITERIOS PARA EL DX
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA SINDROME NEFRTICO

Proteinuria leve
Astenia Proteinuria moderada mayor de
Anemia 3,5mg/dl por 1.73mm2
HTA Edema
Diabetes Mellitus Lipiduria
Espasmos musculares Hiperlipidemia
Edema Hipoalbuminemia menor de 3mg/dl
Inapetencia
Perdida de peso

PLAN DE MANEJO
09
DX se debe realizar :

su MAPA (monitoreo ambulatorio de la presin arterial ) Criterio de

normalidad: < 135-85 mmHg durante 24 h y < 120-75 mmHg en la
noche)
Electrocardiograma
Rx de trax
Examen de orina
Electrolitos en sangre: sodio y potasio
Perfil lipdico

HIPERTENSIN
ARTERIAL ESENCIAL

Tto: consumo de Telmisartn de 40 mg una vez al da

 exmenes de laboratorio:

nivel de glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es

mayor a 126 mg/dl en dos oportunidades.
prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel
de glucosa es superior a 200 mg/dl luego de 2 horas.
Perfil lipdico
Examen de orina completa

tto: inyectarse insulina (Glargina 100ui/ml una vez al da )

DIABETES
MELLITUS TIPO
2
Modificar los malos hbitos de alimentacin
Aumente el consumo de verduras, legumbres y pescado
Realizar actividad fsica
Reduccin de peso

no farmacolgico:

Reduccin de peso
Evitar la ingesta excesiva de alcohol
Evitar la ingesta excesiva de sal
Realizar actividad fsica
Cambios en la alimentacin
Control del estrs.
 exmenes de laboratorio:

hemograma
hematocrito
hemoglobina
capacidad de fijacin al hierro (cfh)
ferritina srica
rencuentro de eritrocitos en lmina
ANEMIA
MODERADA
tto:

Epoetina 50ul/kg/sem

tto no farmacolgico:

seguir una dieta rica en vegetales verdes y sus zumos.

ANEMIA comer alimentos ricos en hierro como las judas, melaza de caa,
MODERADA orejones de albaricoque, pasas, almendras y marisco.
la vitamina c potencia la absorcin del hierro.
evitar el t pues contiene taninos que pueden reducir la absorcin de
hierro hasta un 50 % si se toma en las comidas.
tomar la vitamina b12 siempre junto con cido flico. el cido flico se
11 en judas de careta, germen de trigo, carne magra, salvado,
encuentra
esprragos, lentejas, nueces, espinacas y berza.

exmenes de laboratorio:

Uroanlisis
Rx
Examen de orina completo
 Perfil lipdico

INSUFICIENCIA tto:
RENAL CRNICA
dilisis
Hemodilisis

tto no farmacolgico

dejar de fumar
reduccin de peso
mantener un peso saludable (imc: 18.524.9 kg/m2)
circunferencia de cintura: 102 cm; 88 cm.
aconsejar 30-60 minutos de ejercicio moderado, 4-7 das/semana

dieta hipoproteica
0.801.0 g/kg/da
en dietas con >70 g/kg/da: controlar los marcadores clnicos y
bioqumicos de las deficiencias nutricionales.

ingesta de sal
para prevenir la hipertensin: < 100 mol/da
12 65-100 mmol/da
hipertensos:

ingesta de alcohol
para reducir la presin arterial, se recomienda la restriccin alcohlica
para normotensos e hipertensos: adultos sanos 2 bebidas /da o. 14
bebidas por semana.; 9 bebidas por semana.

13/04/12
EVOLUCIN

S (APRECIACIN SUBJETIVA)
Refiere :
ya no presentar entumecimiento en manos ni espasmos musculares en miembros
inferiores
ya no se siente cansado
ha aumentado el apetito
 O (APRECIACIN OBJETIVA)
control de su PA: 130/80 mmHg
IMC : 24kg/cm2 (normal)
Despus del tto farmacolgico para su Anemia refiere que sus anlisis de
hematocrito y hemoglobina ha aumentado
Despus de la tercera dilisis que se realiz ha disminuido las concentraciones
de rea, creatinina , cido rico y protenas en orina

A: ( ANLISIS EXMENES
13 AUXILIARES )
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