DIABETES MELLITUS

La secrecin fisiolgica de la insulina tiene dos componentes principales: 1)secrecin basal, continua, que ocurre entre las comidas, y 2)secrecin
pulstil o postprandial, estimulada por la ingestin de alimentos, es una secrecin rpida en forma de pico, de intensidad acorde a la ingesta de
nutrientes y de corta duracin. La secrecin postprandial es bifsica: despus de una comida se libera insulina en forma de un elevado pico secretor
(primera fase), seguido de una segunda fase secretora de menor amplitud y mayor duracin.

EFECTOS FISIOLOGICOS: La insulina desempea un papel fundamental en el control del metabolismo intermediario. Es una hormona
anabolizante que favorece la captacin, utilizacin y almacenamiento de glucosa, aminocidos y lpidos despus de la ingesta, al tiempo que ejerce
una accin inhibitoria sobre los procesos catablicos.
METABOLISMO/ TEJIDO HIGADO MUSCULOS TEJIDO ADIPOSO
CARBOHIDROTOS Inhibe la gluconeognesis Aumenta captacin de glucosa Aumenta captacin de glucosa
Inhibe la glucogenlisis Estimula sntesis de glicerol Estimula la glucogenognesis
Estimula la glucogenognesis Estimula la gluclisis
Estimula la gluclisis
LIPIDOS Estimula la lipognesis Estimula sntesis de triglicridos
Inhibe la liplisis, evitando la Estimula sntesis de cidos grasos
formacin de cuerpos cetnicos. Inhibe la liplisis
PROTEINAS Inhibe catabolismo proteico Estimula la captacin de
aminocidos
Estimula sntesis proteica
OTROS EFECTOS:

Favorece la sntesis de ADN y proliferacin celular.

Modula funciones neuronales, de crecimiento, diferenciacin y actividad neuronal.
Rin: favorece reabsorcin de Na y agua en el tbulo contorneado proximal.
Gnadas: favorece esteroidognesis.
Accin vasodilatadora medida por la produccin y liberacin de xido ntrico (ON).

Qu es la diabetes? Es un trastorno metablico caracterizado por hiperglicemia crnica. Este trastorno metablico predispone al desarrollo de
complicaciones (retinopata, nefropata, neuropata, ACV, cardiopata isqumica, etc)
Diabetes tipo I Diabetes tipo II
Anteriormente Diabetes Mellitus insulino-dependiente. Anteriormente Diabetes Mellitus no insulino-dependiente.
Representa el 5 10% de los pacientes diabticos. Representa el 90 95% de los pacientes diabticos.
Suele aparecer a temprana edad. Suele aparecer en la etapa adulta.
Ausencia de secrecin de insulina endgena. Deficiencia relativa en la secrecin de insulina endgena.
Se ha relacionado con etiologa autoinmune. Componente de resistencia a la insulina.
Predisposicin gentica; factores ambientales. Altamente influenciada por factores ambientales.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: reemplazo hormonal con insulina TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
- Secretagogos de insulina (sulfonilureas, no-su)
- Sensibilizadores de insulina (biguanidas, glitazonas)
- Potenciadores de las incretinas
- Insulina

INSULINA

Las insulinas se clasifican segn su procedencia en:

Insulinas de origen animal: porcina y bovina, similar a la humana, solo difieren en la composicin de uno y tres aminocidos
respectivamente. Actualmente en desuso, tenan el inconveniente de inducir reacciones alrgicas.
Insulinas humanas:
- Insulina Humana Semisinttica: Donde se transforma la insulina porcina en una molcula igual a la humana mediante conversin enzimtica.
- Insulina Humana recombinante o biosinttica: producida a travs de tcnicas de recombinacin de ADN, donde plsmidos de ADN son
inyectados en la E. coli. Ms utilizadas en la actualidad.
- Anlogos de la insulina: Obtenidas mediante el cambio de aminocidos en la insulina humana (insulina aspart, lispro, glulisina, glargina,
detemir). Utilizan las mismas tcnicas recombinantes.

SEGN SU TIEMPO DE ACCION LAS INSULINAS SE CLASIFICAN TAMBIEN EN:

 ACCION RAPIDA

Insulina regular o rpida Insulina ultrarrpida

Se le conoce tambin como cristalina por su semejanza al agua. nica Se forman modificando la secuencia de aminocidos de la molcula de
que puede administrarse por va SC, IM y IV; til por va IV en insulina, al sustituir o intercambiar alguno de ellos. Su aspecto es
situaciones de emergencia (cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar transparente. Se aconseja administrarlas inmediatamente antes o
durante los alimentos.
no cetsico). Cuando se utiliza para el control de las hiperglicemias
DATO: Ellas ofrecen un inicio de accin ms rpido y duracin de accin
postprandiales debe inyectarse SC de 30 a 45 antes de las comidas. ms corta que la insulina regular, tienen menor tendencia a formar
hexmeros lo que facilita su rpida absorcin. Mimetizan mejor la
secrecin postprandial fisiolgica.
ACCIN INTERMEDIA: Se utilizan para proporcionar niveles de insulinemia basal.

Insulina NPH Insulina lenta Insulina NPL

Se forma por la adicin de protamina (que Se le ha agregado zinc a la insulina cristalina. Insulina Lispro cristalizada con sulfato de
enlentece su absorcin) a la insulina Estas modificaciones retardan la absorcin y protamina, lo que le confiere propiedades de
cristalina en cierta proporcin. duracin de su efecto. Su aspecto es turbio, inicio de accin y duracin de efecto similares
lechoso. a la NPH.

ACCION PROLONGADA

Insulina ultralenta Insulina ultra larga

Consiste en una suspensin con zinc.
Es un anlogo y se dispone de una presentacin conocida como
insulina glargina. Los cambios qumicos que sufre la hacen ms
soluble a un pH ligeramente cido y menos soluble en condiciones de
pH neutro, por lo que luego de la inyeccin SC (solucin cida, pH 4,0)
precipita en forma de hexmeros en el tejido subcutneo (pH 7,4),
adems se prolonga su disociacin y consecuente absorcin. Esta no
puede mezclarse con otras insulinas en la misma jeringa.
Otro anlogo es la insulina Detemir, donde los cambios qumicos que
sufre estos cambios retardan su absorcin luego de su administracin
SC a travs de una combinacin de la formacin y estabilidad de
hexmeros en el sitio de inyeccin y alta unin reversible a protenas
en el tejido subcutneo.

A menudo los pacientes requieren de combinaciones de dos insulinas. Para ello se disponen diferentes combinaciones:

1. Insulinas humanas premezcladas (ej. 70/30): Esta presentacin, tiene 70% de insulina intermedia y 30% de insulina rpida, su efecto, por
tanto, es dual (accin rpida para cubrir la hiperglicemia postprandial, y accin intermedia para cubrir la hiperglicemia del resto del da). La
premezcla asegura la precisin de la dosis.
2. La mezcla de 75/25 (75 unidades de insulina Lispro-protamina, de accin intermedia y 25 unidades de anlogo de insulina ultrarrpida),
entre otras.

OJO: La insulina circula en la sangre en forma de monmero libre y su volumen de distribucin se aproxima al volumen del lquido extracelular.
Se desintegra principalmente en hgado, rin y msculo. La desintegracin proteoltica de la insulina en el hgado ocurre de manera primaria
despus de la internalizacin de la hormona y su receptor y, en menor grado, en la superficie celular.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ABSORCION DE LA INSULINA:

Sitio de inyeccin La aplicacin en pared abdominal y brazos son los sitios de preferencia por su absorcin ms rpida y homognea,
seguidos de glteos y muslos.

Profundidad El inicio de accin es ms rpido en la administracin intramuscular.

 Mezclas La insulina regular mantiene su potencia cuando se mezcla con la NPH. No deben mezclarse la insulina lenta o
ultralenta con la regular, ya que su elevada cantidad de zinc hace que la insulina regular forme complejos y enlentece
su absorcin. Tampoco debe mezclarse en la misma jeringa insulinas de accin rpida con glargina, ya que el pH
cido de esta ltima afectara la neutralidad de las de accin rpida.
Ph del preparado La absorcin es ms rpida con preparados de ph neutro

Flujo sanguneo Masaje, calor local, ejercicio aumentan el flujo sanguneo y por ende su absorcin. En posicin erecta el flujo
en el sitio de sanguneo subcutneo disminuye mucho en las piernas.
inyeccion

EFECTOS ADVERSOS:

Hipoglicemia: Efecto adverso ms frecuente, por lo que debe ensearse al paciente y a sus familiares a reconocer los signos y sntomas de
hipoglicemia (sudoracin, temblor, taquicardia, palpitaciones, nuseas, sensacin de hambre, cefalea, fatiga, confusin mental, entre otros).
Puede deberse a exceso absoluto (alta dosis) o relativo de insulina. El exceso relativo se debe a cambio de los hbitos del paciente que
desequilibran la relacin dosis de insulina-glicemia (exceso de ejercicio, retraso en la ingesta de alimentos, reduccin de ingesta calrica).
Lipodistrofias: La lipodistrofia, secundaria a la administracin de insulina, puede ser atrfica o hipertrfica. La lipodistrofia atrfica o hipotrfica
consiste en una prdida de tejido graso subcutneo en los lugares de inyeccin de la insulina. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres y
nios. La incidencia de esta complicacin se ha disminuido dramticamente por la mayor disponibilidad de insulina humana (ya que este efecto
adverso era ms frecuente con el uso de insulinas de origen animal). Sin embargo, puede presentarse con cualquier tipo de insulina. La
fisiopatogenia de esta complicacin es an indeterminada, pero se plantea que puede deberse a reacciones inmunes a la insulina o a
excipientes presentes en la solucin de inyeccin, a lesiones por la inyeccin de insulina fra o por el trauma de inyecciones repetidas en el
mismo sitio. Las reas de depresin pueden disminuir gradualmente (en promedio puede demorar ms de 10 meses) cuando se deja de
inyectar la insulina en dichas zonas. La lipodistrofia hipertrfica es generalmente ocasionada por el uso repetido de insulina en un mismo sitio
de inyeccin y obedece a la actividad lipognica de la insulina. Se manifiesta como una tumoracin blanda e indolora. Su correccin consistir
en no inyectar en esa zona y rotar diariamente el lugar de inyeccin.
Resistencia a la insulina: Por aparicin de anticuerpos antiinsulina (ms frecuente con las de origen animal, aunque pueden presentarse
incluso con la insulina humana), requirindose frecuentemente dosis mayores a 100 U/da.
Reacciones alrgicas (raras): Existen reacciones, tanto locales como manifestaciones sistmicas de fondo inmunolgico, ms frecuente con
el uso de insulinas de origen animal. Este efecto prcticamente ha desaparecido con el uso de insulina humana.
Aumento de peso: El aumento de peso no es un efecto adverso per se, es el resultado de un mejor control metablico. El aumento de peso
con la terapia insulnica se atribuye a una menor prdida calrica por disminucin de la glucosuria, mayor ingesta de alimento por el
incremento en la frecuencia de episodios hipoglicmicos y una mayor eficiencia en el gasto energtico; por un mejor control metabico y por el
efecto anablico de la hormona.
Edema: por retencin hidrosalina, efecto transitorio y reversible.
Hipokalemia: (sin deplecin de potasio) Aumento de la entrada de K+ a la clula

INDICACIONES:

DM tipo 1, tratamiento continuo y en cuadros de descompensacin aguda.

DM tipo 2 en caso de:

- Pacientes que no logran llegar a las metas de control metablico a pesar de estar recibiendo un tratamiento con antidiabticos orales.
- Pacientes con contraindicacin para el uso de antidiabticos orales.
- En las siguientes situaciones: gestacin o lactancia, infecciones, traumatismos graves, procedimientos quirrgicos, ACV, IM, uso de
esteroides, descompensaciones agudas, entre otros.
Diabetes secundaria a enfermedad pancretica.
Diabetes gestacional

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO CON INSULINA

REGIMEN FISIOLOGICO: RGIMEN NO FISIOLGICO: La administracin de insulina exgena

Trata de igualar el ritmo de secrecin de insulina pancretica, no reproduce el perfil de secrecin de insulina endgena. Se ha
compensan hiperglicemias basales y postprandiales con insulinas demostrado claramente su utilidad cuando se utiliza en terapia
 diferentes: combinada de insulina ms frmacos orales.
- Rgimen convencional: Mezcla de insulina rpida e insulina
intermedia administradas 2 veces al da, habitualmente antes del - Administracin de una o dos dosis diarias de insulina de accin
desayuno y cena. Presenta la ventaja del reducido nmero de intermedia o una dosis diaria de insulina de accin prolongada. Este
inyecciones diarias, pero requiere un control estricto de los tipo de rgimen se utiliza fundamentalmente en pacientes con DM 1
horarios, ya que un retraso en la hora de las comidas puede
de reciente diagnstico o DM 2 al inicio de la insulinizacin.
ocasionar hipoglicemias.
- Otro rgimen es administrar 3-4 dosis de insulina rpida o
ultrarrpida antes de las comidas, y adems, para mantener el
nivel basal, 1-2 dosis de insulina de accin intermedia (antes
desayuno y cena) o una dosis de insulina glargina. Este rgimen
requiere un mayor nmero de inyecciones, pero permite una
mayor flexibilidad con los horarios de las comidas.

Dispositivos de administracin de las insulinas

- Viales: Las ventajas de los mismos son la posibilidad de mezclar diferentes tipos de insulina en una misma administracin y el bajo costo. El
inconveniente fundamental es el uso de jeringas para su administracin; por otro lado, el paciente debe tener cierto manejo, estar familiarizado
con la graduacin de las mismas para evitar errores de dosificacin.
- Plumas o Bolgrafos: Facilitan la dosificacin y administracin. No se necesita el uso de jeringas. Presentan ventajas fundamentalmente en
pacientes con limitaciones fsicas o aquellos que se inyectan muchas veces al da. Pueden presentarse como cartuchos recambiables o como
plumas precargadas desechables.
- Bombas de Insulina: Son dispositivos externos que se programan para liberar insulina de accin rpida de modo continuo durante las 24
horas, pudindose programar tambin bolos rpidos para controlar las hiperglucemias postprandiales. Minimizan el riesgo de hipoglucemias.

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS: Las ms descritas son interacciones de tipo farmacodinamias.

FRMACOS CON EFECTO HIPOGLICEMIANTE FRMACOS CON EFECTO HIPERGLICEMIANTE
Salicilatos Adrenalina
Beta bloqueantes Glucocorticoides
Clofibrato Diurticos
Teofilina Antipsicticos
Sulfonamidas Agonistas beta adrenrgicos
AINEs, entre otros Fenitona
Opioides, entre otros

MODULADORES DE LOA CANALES DE K ATP DEPENDIENTES: hipoglicemiantes orales

Son secretagogos de insulina, es decir, actan sobre la clula beta pancretica estimulando la liberacin de insulina, por lo que necesitan que
exista cierto grado de funcionabilidad de la clula beta pancretica para poder actuar, de all que estn indicados en pacientes diabticos tipo 2.

SULFONILUREAS (SU) NO SULFONILUREAS

Primera generacin: Repaglinida

Tolbutamida Nateglinida
Clorpropamida
Tolazamida
Acetohexamida
Segunda generacin:
Glibenclamida
Gliclazida
Glipizida
Glimepirida

SULFONILUREAS: En obesos es necesario asociarlas a antihiperglicemiantes que mejoren la sensibilidad perifrica a la insulina, ya que el
problema caracterstico de los pacientes obesos es la insulinoresistencia. Las de primera generacin son menos potentes que las de segunda
generacin. Pueden utilizarse solas o en combinacin con metformina, tiazolidinedionas o inhibidores de la alfa glucosidasa.

Mecanismo de accin: se unen a las subunidades SUR1 del canal de K+ dependiente de ATP en la clula beta pancretica; al unirse la
sulfonilurea se produce el cierre del canal de K+, lo que conlleva a despolarizacin de la membrana y la consecuente apertura de los
canales de Ca sensibles a voltaje. La entrada de Ca conlleva a contraccin de los microtbulos y exocitosis de las vesculas con insulina.
Tambin pueden incrementar los niveles de insulina al reducir su depuracin en el hgado.
 Farmacocintica: Se absorben bien por va oral, los alimentos pueden reducir su absorcin. Se unen a protenas plasmticas como la
albmina. Son predominantemente metabolizadas en el hgado y eliminadas por rin.
Contraindicaciones: En pacientes con disfuncin heptica moderada o severa, disfuncin renal moderada o severa, diabticos tipo 1,
embarazo, lactancia.
Efectos adversos: HIPOGLICEMIA: Efecto adverso ms frecuente (+ SU de vida media larga). Esta tiende a ser prolongada y severa en
pacientes con deterioro de funcin heptica y/o renal, pacientes de edad avanzada. Aumento de peso. Otros efectos adversos menos
frecuentes: nuseas, vmitos, reacciones de hipersensibilidad, ictericia colestsica, agranulocitosis, anemia, entre otros. Clorpropamida
puede producir efecto disulfiram, hiponatremia.
Interacciones: el efecto comn es de todos es que INCREMENTAN LA ACCION HIPOGLICEMIANTE DE LAS SULFONILUREAS
- Farmacocinticas: los salicilatos inhiben su excrecin renal; rifampicina, fenobarbital y alcohol en altas dosis inducen su metabolismo
reduciendo su actividad hipoglicemiante; cloranfenicol inhibe su metabolismo aumentando su Actividad hipoglicemiante; clofibrato y salicilatos
incrementan su fraccin libre al desplazarlas de su unin a protenas plasmticas.
- Farmacodinmicas: tiazidas y furosemida inhiben liberacin de insulina; glucocorticoides y ACO aumentan gluconeognesis; salicilatos
aumentan secrecin de insulina; beta-bloqueantes suprimen la respuesta adrenrgica a la hipoglicemia.

ANALOGOS DE LAS MEGLITIDINAS (Repaglinida, Nateglinida).

Mecanismo de accin: similar a las sulfonilureas: cierre de los canales de K sensible a ATP, despolarizacin de la membrana, apertura de
canales de Ca y secrecin de insulina. Se une al receptor de SU pero en un sitio diferente, y con una cintica distinta.
Principal uso: control de la hiperglicemia postprandial.
Farmacocintica: Rpida absorcin por va oral. Inicio de accin ms rpido que las SU y vida media ms corta. La respuesta insulinosecretora
es ms rpida con la nateglinida pero tambin ms corta. Se deben tomar 10 minutos antes de las comidas. Metabolismo heptico por la
citocromo P450 hasta metabolitos inactivos. Repaglinida se elimina por bilis en un 90%, Nateglinida se elimina en un 80% por orina.
Efectos adversos: El principal efecto adverso es la hipoglicemia, pero es menor con respecto a las SU. Tambin producen: cefalea, bronquitis y
rinitis (5%). Se ha descrito incremento de enzimas hepticas al iniciar su uso.
Contraindicaciones: Pacientes con disfuncin heptica severa. Debe reducirse la dosis en pacientes con falla renal severa (nateglinida).
Contraindicado el uso de Repaglinida y Gemfibrozil, ya que este ltimo inhibe el metabolismo de la repaglinida incrementando su accin y
riesgo de hipoglicemia.
OJO: Pueden utilizarse en combinacin con biguanidas y glitazonas

ANTIHIPERGLICEMIANTES

METFORMINA:

Utilizada sola o en combinacin con otros antidiabticos orales, como las sulfonilureas, TZD, o incluso con insulina. Recomendada como
terapia de primera lnea en pacientes con DM tipo 2 obesos.

Mecanismo de accin:
- Disminuye la produccin heptica de glucosa ( inhibicin de gluconeognesis y en menor grado glucogenolisis)
- Mejora la sensibilidad perifrica a la insulina ( captacin y utilizacin de glucosa por musculo esqueltico y tejido adiposo)
- Disminuye la absorcin de glucosa a nivel intestinal
Farmacocintica: Buena absorcin oral (biodisponibilidad: 50-60%). Vida media: 2-3 horas. No se une a protenas plasmticas. No es
metabolizada. Rpidamente excretada, sin cambios, por la orina.
Efectos adversos: Gastrointestinales: malestar y distensin abdominal, anorexia, diarrea, sabor metlico, en el 10-15% de los casos,
dependiente de la dosis. No producen hipoglicemia cuando se utiliza como monoterapia ya que no influyen en la secrecin de insulina. Menos
frecuentes: riesgo de acidosis lctica( mas temido), mala-absorcin de vitamina B12 y folato.
Contraindicaciones: situaciones en las que la anoxia tisular o la alteracin del metabolismo celular favorecen la produccin de lactato,
aumentando el riesgo de desarrollo de acidosis lctica
- Insufiencia renal ( moderada o severa)
- Enfermedad cardaca o pulmonar (susceptible de provocar de la perfusin tisular o hipoxia).
- Neumopatia hipoxica cronica
- Infecciones graves (que comprometan la perfusin tisular).
- Enfermedad heptica (incluida la asociada a consumo de alcohol).
- Enfermedad vascular perifrica.
- Deshidratacin.
- Cetoacidosis diabtica.
- Uso de contrastes yodados.
- Procedimientos quirrgicos (debe suspenderse 48h antes de la ciruga).
- Perodos de ayuno prolongado.
Interacciones: Con el alcohol se potencia el riesgo de acidosis lctica. Los glucocorticoides y las tiazidas antagonizan los efectos de las
biguanidas y favorecen la hiperglicemia.

TIAZOLIDINEDIONAS (Rosiglitazona, Pioglitazona). Pueden combinarse con hipoglicemiantes orales, e incluso con insulina.

Mecanismo de accin: Actan como ligando del receptor PPAR (receptor activado por el proliferador de peroxisomas gamma), altamente
expresado en el adipocito. Este receptor nuclear juega un papel fundamental en la regulacin de la expresin de una variedad de genes
involucrados en el metabolismo de los carbohidratos y lpidos. De esta manera:
- Mejoran sensibilidad perifrica a la insulina.
- Reducen la liplisis en el tejido graso.
- Inhiben gluconeognesis heptica.
- Favorecen glucogenognesis en msculo.
- Aumentan la sntesis y expresin de GLUT4 (adipocito y msculo).
- Inhiben liberacin de leptina y TNF- por el adipocito.
Farmacocintica: Buena absorcin por va oral. Alta unin a protenas. Metabolismo heptico: rosiglitazona metabolitos inactivos, pioglitazona
metabolitos activos. Eliminacin renal y biliar. Efecto clnico observable despus de 6 semanas.
Efectos adversos:
- Aumento de peso,
- Edema perifrico (aumenta con el uso de insulina)
- Anemia, (se piensa que por hemodilucin al favorecer retencin de Na y agua, sin aumento de TA
- Hepatitis.
- Riego de infato al miocradio (Rosiglitazona se ha relacionado con un mayor riesgo)
- Menos frecuentes: edema pulmonar, ICC, derrame pleural. riesgo de fractura (reducen osteognesis), insuficiencia cardaca congestiva,
derrame pleural en pacientes predispuestos, hepatitis.
Contraindicaciones: En pacientes con dao heptico, o cuando exista aumento importante de transaminasas, insuficiencia cardaca moderada
o grave, embarazo.
Interacciones: Inducen el metabolismo de los anticonceptivos orales (ACO) reduciendo su eficacia.

INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA (Acarbosa, Miglitol)

MECANISMO DE ACCION: Inhibicin competitiva de las enzimas alfa glucosidasas presentes en intestino, absorcin de carbohidratos. por lo
que disminuyen el aumento de la glucosa postprandial. Al retrasar su digestin, los carbohidratos no digeridos pasan al intestino grueso, donde
sufren un proceso de fermentacin que causa flatulencia, diarrea, distensin abdominal, etc. Se pueden utilizar en combinacin con otros
antidiabticos orales, metformina o insulina.
Farmacinetica: Se administran por va oral, al iniciar o poco antes de iniciar la ingesta de alimentos. Actan localmente, la acarbosa apenas es
absorbida (<2%), es degradada por las bacterias intestinales y sus metabolitos son absorbidos y eliminados por rin y heces. El miglitol se
absorbe bien (90%), no se metaboliza y se elimina por orina.
Contraindicaciones: pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Debe evitarse en caso de insuficiencia heptica.
Efectos adversos: los sntomas gastrointestinales pueden disminuir con el uso continuo.
- Flatulencia,
- Diarrea,
- Dolor y distensin abdominal,
- Aumento de niveles de enzimas hepticas.
- Meteorismo
- Hipoglicemia cuando se utilizan en monoterapia.
- Elevacin de enzimas hepticas 4%

POTENCIADORES DE LAS INCRETINAS: incretinomoduladores

 Las incretinas se producen en el tracto gastrointestinal; entre ellas el pptido 1 parecido o similar al glucagn (GLP-1) producido por las clulas L
(ileon y colon) y el pptido insulinotrpico dependiente de glucosa (GIP) producido por las clulas K (duodeno y yeyuno). Estas se liberan cuando
los nutrientes ingresan al intestino, tras su liberacin inducen la secrecin de insulina de manera glucosa dependiente (slo en condiciones de
hiperglicemia). Las incretinas una vez secretadas se unen a sus receptores especficos y ejercen su funcin en los diferentes rganos y sistemas,
sin embargo son rpidamente metabolizadas e inactivadas (en 1 a 2 minutos) por la accin de la enzima dipeptidil peptidasa IV (DDP-IV).

El GLP-1 adems de inducir la secrecin de insulina tiene otros efectos favorables:

Aumenta secrecin de insulina
Disminuye secrecin de glucagn
Retarda el vaciamiento gstrico
Disminuye el apetito (mediador de la saciedad en SNC)
Aumenta masa de clulas pancreticas y mejora su funcin (modelos animales)

En los pacientes diabticos tipo 2 est reducido el efecto incretina, debido a una menor concentracin plasmtica de GLP-1 observada en dichos
pacientes (sin embargo los niveles de GIP son normales). Para el desarrollo de una terapia eficaz basada en las incretinas como blanco
farmacolgico se han planteado dos estrategias:

INCRETINOMIMTICOS (anlogos del GLP-1) de accin prolongada, resistentes a la DDP-IV. Se utilizan como tratamiento
inyectable subcutneo: EXENATIDE Y LIRAGLUTIDE

MECANISMO DE ACCIN: Agonista del receptor de GLP-1

FARMACOCINTICA: Administracin: SC. T1/2: 2-4h. Excrecin renal
EFECTOS ADVERSOS:
- Nuseas 15-30% (ceden espontneamente)
- Hipoglicemia, cuando se asocia con otros frmacos hipoglicemiantes.
- Otros: vmitos, cefalea, dispepsia, diarrea, nerviosismo y vrtigo.
- Produccin de anticuerpos contra el frmaco (40%).
CONTRAINDICACIONES:
- Enfermedad GI severa
- IR severa.

EXENATIDE LIRAGLUTIDE
- Administracin: SC dos veces al dia (alcanza su concentracin - Vida media: 10hrs por lo que se administra 1 vez al dia por via SC
plasmtica media aproximadamente a las 2 Horas) - Efectos adversos: los casos de hipoglicemia son inusuales. Los efectos
- Vida media: 2 -4 hrs adversos ms frecuentes son de carcter intestinal (35%) entre los que
- Excrecin renal
destacan diarrea y nuseas. No se han detectado anticuerpos contra
- Efecto adverso: nausea en un 15 a 30% que ceden
espontneamente, la hipoglicemia es infrecuente, liraglutide.
aparece sobretodo si se combina con secretagogos de insulina.
Tambin se ha descrito vmitos, cefalea,
dispepsia, diarrea, nerviosismo y vrtigo. Se han detectado
anticuerpos contra exenatide en 40% de los pacientes, pero no
tiene repercusin clnica.
- Contraindicaion: paciente con enfermedad gastrointestinal severa
e insuficiencia renal severa

OJO: Cabe destacar que los anlogos de GLP-1 nunca deben ser considerados como sustitutos de la insulina, y no deben prescribirse en aquellos
pacientes con indicacin de insulina.

INHIBIDORES DE LA DPP-IV o INCRETINOFACILITADORES.

Aunque estos elevan los niveles plasmticos del GLP-1, permitiendo que se acople con su receptor para producir todos sus efectos mencionados
anteriormente, los inhibidores de la DPP-IV no tienen mayores efectos en el retraso del vaciamiento gstrico, ni en la disminucin del peso. Estn
indicados en el tratamiento de pacientes diabticos tipo 2 que no alcanzan un buen control metablico con el uso de hipoglicemiantes o
antihiperglicemiantes. Entre los frmacos inhibidores de la DPP-IV tenemos:

SITAGLIPTINA
- Farmacocintica: Administracin por va oral (alta
biodisponibilidad). Metabolizada por la Citocromo P450 en bajo
porcentaje. Un 70% se elimina por orina sin cambios. Vida media:
11-14h.
- Efectos adversos: Su tolerancia medicamentosa es buena y sus
efectos secundarios son leves: vmitos, nuseas, diarreas, dolor
VILDAGLIPTINA
- Farmacocintica: Administracin oral (biodisponibilidad del 85%).
Unin a protenas plasmticas baja (9,3%). El metabolismo es la
principal va de eliminacin de vildagliptina (69% de la dosis). La
hidrlisis transforma vildagliptina en su principal metabolito
inactivo, LAY151. Aproximadamente el 85% de la dosis se excreta
en orina (23% de forma inalterada) y el 15% en heces. La
abdominal, nasofaringitis, infeccin de vas urinarias etc, sin
embargo se necesitan estudios para evaluar su efecto a largo
plazo. En sujetos con insuficiencia renal de grado moderado o
severo se deber realizar un ajuste de la dosis. Se puede utilizar
como monoterapia o en combinacin con otros frmacos
hipoglicemiantes o antihiperglicemiantes.
INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2).
Dapagliflozina
semivida de eliminacin es aproximadamente 3 horas. Puede
darse en combinacin con otros frmacos (sulfonilureas,
metformina o tiazolidinedionas).
- Efectos adversos: cuando se usa en monoterapia los ms
frecuentes son: mareos, dolor de cabeza, edema perifrico,
estreimiento, nasofaringitis, infecciones tracto respiratorio
superior y artralgia. La hipoglicemia no parece un problema grave
cuando se usa en monoterapia. Se han notificado casos de
disfuncin heptica (incluyendo hepatitis), que obligan a la
monitorizacin de enzimas hepticas antes del inicio de
tratamiento y luego cada tres meses. Debe suspenderse su uso si
se observa elevacin de tres veces o ms su valor, y en pacientes
con ictericia u otro signo de disfuncin heptica.
- Precauciones: No recomendado en pacientes con insuficiencia
heptica, e insuficiencia renal moderada o grave.
 Canagliflozina
Empagliflozina
- Administracin oral.
- Efectos adversos: Baja incidencia de hipoglicemia. Infecciones del tracto genitourinario. Cetoacidosis (FDA)?
- No efectivos en pacientes con IR debido a la reduccin del filtrado glomerular.
- No en pacientes con IH severa.

AGONISTAS DE LA AMILINA
La amilina tambin llamada polipptido amiloide del islote. Se almacena y cosecreta junto con la insulina en las clulas beta pancreticas. Su
liberacin es estimulada por la ingestin de alimentos, glucagon, GLP-1 y agonistas colinrgicos, mientras que es inhibida por la somatostatina
y la insulina. Sus acciones son similares a las del GLP-1, con la diferencia que no potencia la secrecin de insulina. Efectos: inhibe la secrecin
de glucagon evitando la produccin heptica de glucosa, retarda el vaciamiento gstrico reduciendo la absorcin de glucosa a nivel intestinal,
reduce la ingesta de alimentos promoviendo la saciedad.

PRAMLINTIDE: Primer anlogo sinttico de la amilina (no disponible en nuestro medio), de administracin subcutnea antes de cada comida.
til en el tratamiento de pacientes diabticos tipo 1 y tipo 2 que utilizan insulina y no logran un buen control glicmico. Efectos adversos:
gastrointestinales (nuseas, vmitos), cefalea, etc. No produce hipoglicemia ya que no potencia la secrecin de insulina. Sin embargo,
como su uso se indica junto con insulinoterapia, debe reducirse a la mitad la dosis de insulina.