Antrag auf Befreiung vom Kostenbeitrag zum Integrationskurs

Herr Frau

Name Vorname Geburtsdatum

Strae/Hausnummer Postleitzahl Ort Ggf. wohnhaft bei (c/o) Telefonnummer

Kennziffer (siehe Besttigung ber die Teilnahmeberechtigung)

Falls sich Ihre Anschrift ndert, teilen Sie dies dem Bundesamt bitte unverzglich mit.

Ich beantrage gem 9 Abs. 2 IntV die Befreiung vom Kostenbeitrag zum Integrationskurs.

Hinweis: Der Kostenbeitrag betrgt 1,95 Euro pro Unterrichtsstunde bzw. 1,55 Euro pro Unterrichtsstunde fr
Teilnehmer, die sich vor dem 01.07.2016 zu einem Integrationskurs angemeldet haben.

Begrndung
Ich beziehe Leistungen nach SGB II (Arbeitslosengeld II)
oder
Leistungen nach SGB XII (Sozialhilfe)
oder
ich bin aus sonstigen Grnden finanziell bedrftig (Hrtefall)

Dem Antrag ist ein aktueller Nachweis ber den Leistungsbezug nach SGB II (Arbeitslosengeld II) oder nach SGB XII
(Sozialhilfe) oder ein Nachweis bzw. eine Entscheidung einer anderen Stelle zur finanziellen Bedrftigkeit (Hrtefall), z.B.
Wohngeld, Befreiung von den GEZ-Gebhren etc. beizufgen.

Hinweis: Die Erhebung dieser Daten erfolgt gem 86 Satz 1 AufenthG

BAMF 07/2016

Ich versichere, dass ich alle Angaben vollstndig und richtig gemacht habe.
Ich bin verpflichtet, dem Bundesamt unverzglich mitzuteilen, wenn mir die oben aufgefhrten Leistungen nicht mehr
gewhrt werden. Ich bin mir bewusst, dass falsche Angaben zur Ablehnung des Antrages oder bei spterer
Feststellung zum Widerruf der Bewilligung fhren knnen.
KNr. 630 027h

Ort, Datum, Unterschrift