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REVISIN
a
Programa de Anestesia Universidad de La Sabana, Bogot, Colombia
b
Universidad de La Sabana, Bogot, Colombia
http://dx.doi.org/10.1016/j.raa.2017.04.002
0370-7792/ 2017 Federacion Argentina de Asociaciones, Anestesia, Analgesia y Reanimacion. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
Cmo citar este artculo: Rios F, et al. Falla heptica y anestesia: un enfoque prctico. Rev Argent Anestesiol. 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.raa.2017.04.002
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RAA-34; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS
2 F. Rios et al.
Materials and methods: A comprehensive review of the literature was done in databases such
as UpToDate, PubMed and ScienceDirect.
Discussion: We present the factors that increase the surgical risk of patients with liver disease
as well as the strategies to reduce them in addition to the systemic effects of the same,
the pre-surgical anesthetic management as well as the intraoperative considerations and the
postoperative care.
Conclusion: Liver disease has a high surgical morbidity and mortality, however, performing a
pre-anesthetic evaluation could identify and correct the risk factors of the patient with the
purpose of performing a safe surgical act taking into account the pharmacodynamic alterations
of the medications.
2017 Federacion Argentina de Asociaciones, Anestesia, Analgesia y Reanimacion. Published
by Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.
Introduccin Discusin
Cmo citar este artculo: Rios F, et al. Falla heptica y anestesia: un enfoque prctico. Rev Argent Anestesiol. 2017.
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falla heptica y anestesia: un enfoque prctico 3
Hematolgicos
alteraciones en la presin portal en conjunto con activacin
Desarrollan anemia (debido a supresin de la mdula sea,
del eje renina-angiotensina-aldosterona y reduccin de la
destruccin de glbulos rojos, prdidas de sangre y de-
presin onctica plasmtica8 .
ciencia de hierro), trombocitopenia y coagulopata19 . La
El sangrado de las varices esofgicas es una complica-
mayora de los factores de coagulacin (excepto el viii)
cin potencialmente letal de la enfermedad heptica, la
son producidos en el hgado y es por esto que a medida
cual debe ser tratada rpidamente con diferentes tcnicas
que avanza la enfermedad heptica son ms propensos a
entre las cuales destacan las derivaciones porto sistmi-
hemorragias8 .
cas; sin embargo, estas aumentan el riesgo de desarrollar
encefalopata heptica8 .
Los pacientes con enfermedad heptica tienen frecuen- Renal
temente alteraciones metablicas severas como disminucin Es frecuente la disfuncin renal secundaria a 3 causas:
del potasio (hipocalemia), hipoglucemia, hiponatremia, azoemia prerrenal, necrosis tubular aguda y sndrome
hipomagnesemia e hipoalbuminemia20 . hepatorrenal19,21 . La azoemia prerrenal es resultado del
exceso de diurticos que elevan el nitrgeno ureico y la
Hemodinmicos creatinina, afectando a la funcin renal. La necrosis tubular
Comnmente, estos pacientes presentan una circulacin aguda ocurre secundaria a otro factor precipitante agudo
hiperdinmica con una resistencia vascular perifrica baja como lo es la sepsis, la infeccin o la hipotensin. El sn-
y un ndice cardiaco aumentado que son debidos a una acti- drome hepatorrenal tiene unos criterios especcos (tabla
vidad del sistema nervioso simptico aumentada, lo que 3) y se presenta con una disminucin de la funcin renal
conlleva a un aumento en la precarga, un aumento en la fre- a medida que progresa la enfermedad heptica; la fun-
cuencia cardiaca y una reduccin en la resistencia vascular cin renal no mejorara si no se compensa la enfermedad
perifrica8,21,22 . heptica8,20 .
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falla heptica y anestesia: un enfoque prctico 5
secundaria a esplenomegalia y/o supresin medular indu- evitar el uso de cristaloides, debido a que estos, en presen-
cida por alcohol27-29 . cia de ascitis, podran empeorar el cuadro, pero una infusin
En la preparacin preoperatoria de estos pacientes se basal de dextrosa al 5 o al 10% a razn de 50-100 ml/h
debe administrar vitamina K 10 mg IV, de una a 3 dosis, hasta ayuda a evitar episodios de hipoglucemia posoperatoria. Es
corregir niveles de protrombina. La transfusin de plasma preciso realizar una monitorizacin hemodinmica estricta
fresco congelado es requerida en pacientes con INR mayor con sistemas tales como Vigileo, monitor EV 1000 (Edwards
de 1,5. Adems puede requerir transfusin plaquetaria (de 8 Lifesciences, Irvine, California, Estados Unidos), que permi-
a 10 unidades) en pacientes con recuento inferior a 50.000. tan obtener informacin en tiempo real y continua de las
Tambin concentrado de bringeno, concentrado de facto- variables hemodinmicas, ya que en base a estas, cuando se
res y uso de tromboelastograma para guiado de la correccin obtengan adecuadas presiones de llenado cardiaco se debe
de la coagulacin (ROTEM)26,30 . considerar el uso de soporte vasopresor con fenilefrina o
noradrenalina para el manejo de la hipotensin31,33 .
Sobrecarga hdrica En cuanto a la eleccin de los medicamentos anest-
La hipertensin portal, la disminucin de la presin onctica sicos, las benzodiacepinas no son una buena opcin en
plasmtica dada por la hipoalbuminemia, adems de trastor- estos pacientes; el midazolam ha demostrado ser menos
nos hidroelectrolticos como hiponatremia e hipocalemia, eciente y estar asociado a mayores tiempos de recupera-
son factores que llevan a la presentacin de ascitis y sobre- cin, incluso en sedacin para procesos cortos31 . As mismo
carga hdrica18,26 . En cuanto al manejo prequirrgico, se la estimulacin central de receptores GABA en pacientes
debe disminuir la ingesta de sal en la dieta, realizar balance con encefalopata heptica podra empeorar el curso de la
hdrico estricto con medicin diaria del peso durante los misma30 .
das previos a la ciruga y evitar las ganancias de peso: tera- El propofol no presenta alteraciones farmacocinticas
pia diurtica con espironolactona de 100 a 400 mg/da ms signicantes en el hgado disfuncional, brinda adecuados
furosemida de 40 a 160 mg/da en caso de ser necesario. tiempos de recuperacin y mnimos efectos en pacientes con
Tambin se recomienda realizar paracentesis teraputica encefalopata preexistente30-32 .
con anlisis citoqumico del lquido para descartar posible Basados en su bajo metabolismo heptico, el manteni-
sobreinfeccin o procesos malignos26,27 . miento anestsico con anestsicos inhalados aparece como
una opcin interesante; sin embargo, no hay estudios clni-
Encefalopata heptica cos que los sustente30-32 .
La disfuncin heptica resulta en una falla para la elimina- En cuanto a los opioides, la mayora presenta metabo-
cin de productos neurotxicos, tales como el amonaco, lismo heptico; la oxicodona y la morna presentan aumento
lo que produce alteraciones del estado de consciencia, en sus vidas medias. Sin embargo, el uso de fentanilo en dosis
trastornos de comportamiento y personalidad; el diag- nicas o infusin de remifentanilo parece ser bien tolerado
nstico es clnico en pacientes que presenten estupor, en falla heptica. En cuanto a los relajantes musculares, se
asterixis, hiperreexia, trastornos del sueno y niveles de recomienda el uso de cisatracurio, ya que su eliminacin es
amonaco elevados en sangre29 . Preoperatoriamente, es de independiente de la funcin orgnica34 .
vital importancia identicar los factores precipitantes, tales
como sangrados gastrointestinales, estrenimiento, alcalosis,
Manejo posoperatorio
hipocalemia, sepsis y uso de frmacos depresores del sis-
tema nervioso central, como opioides o benzodiacepinas27 .
En pacientes con enfermedad heptica terminal que vayan
a ser sometidos a algn procedimiento quirrgico electivo
Intraoperatorio o de urgencia, debe ser indispensable garantizar su admi-
sin a una unidad de cuidado intensivo18,27 . De acuerdo con
Durante el manejo intraoperatorio, es indispensable realizar
las situaciones propias del paciente se debe considerar la
una adecuada monitorizacin del paciente, particularmente
pertinencia de continuar con ventilacin mecnica, pero la
monitorizar el estado de consciencia ya que, debido a la
sedacin en estos pacientes debera ser retirada lo antes
disminucin de la capacidad del hgado para metabolizar
posible para permitir al paciente recuperarse de la aneste-
frmacos, sumado al aumento en la susceptibilidad a los
sia y, de esta forma, evaluar de forma oportuna su estado
narcticos en los pacientes con encefalopata, los requeri-
neurolgico, ya que tanto la encefalopata como la icteri-
mientos de anestsicos necesarios para alcanzar la anestesia
cia y la ascitis son marcadores clnicos de descompensacin
profunda son menores en este tipo de pacientes. Tambin
heptica posquirrgica de gran importancia5,26,27 .
se recomienda el uso de monitorizacin de temperatura,
Adems, se debe continuar con un adecuado aporte
bloqueo neuromuscular y gasto urinario, as como una lnea
hdrico intravenoso para evitar falla renal posquirrgica; de
arterial que permita monitorizacin continua de la presin
igual forma, monitorizacin de la coagulacin, as como vigi-
arterial, los gases arteriales, la glucosa, los electrolitos y el
lar posibles signos de sangrado posoperatorio26 . Catteres
estado de coagulacin; adems, hay que asegurar un acceso
para drenaje deberan ser removidos tan pronto como sea
venoso central de gran calibre para garantizar un adecuado
posible para disminuir, de esta forma, el riesgo de sepsis27 .
soporte hdrico y reposicin de hemoderivados31 .
La reposicin de lquidos debe basarse en las variables
hemodinmicas, prdidas sanguneas y gasto urinario del Dolor posoperatorio
paciente; la expansin volumtrica se puede realizar con
hemoderivados, de ser necesario, albmina, de acuerdo con En pacientes con enfermedad heptica compensada, es bien
el estado nutricional del paciente32 . De ser posible, se debe tolerado el manejo analgsico con opioides, principalmente
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fentanilo. El uso de anestesia epidural debe ser considerado 11. Mansour A, Watson W, Shayani V, Pickleman J. Abdominal opera-
con mucha precaucin y solo si el INR es menor a 1,5 y el con- tions in patients with cirrhosis: Still a major surgical challenge.
teo de plaquetas es mayor a 100.0003,27 . No se recomienda el Surgery. 1997;122:730---6.
uso de antiinamatorios no esteroideos debido al riesgo de 12. Ge P, Mao Y. Advances in preoperative assessment of liver
sangrado gastrointestinal, alteracin plaquetaria y nefroto- function. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2014;13:361---70,
http://dx.doi.org/10.1016/S1499-3872(14)60267-8
xicidad. Analgsicos hepatotxicos, como el acetaminofeno,
13. Kiamanesh D, Rumley J, Moitra VK. Monitoring and
no estn contraindicados; sin embargo, el uso de estos debe managing hepatic disease in anaesthesia. Br J Anaesth.
ser con extrema precaucin y adecuada monitorizacin de 2013;111(S1):i50---61, http://dx.doi.org/10.1093/bja/aet378
la funcin heptica3 . 14. Telem DA, Schiano T, Goldstone R, Han DK, Buch KE, Chin EH,
et al. Factors that predict outcome of abdominal operations in
Conclusin patients with advanced cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol.
2010;8:451---7, http://dx.doi.org/10.1016/j.cgh.2009.12.015
15. Kim SH, Han YD, Lee JG. M.E.L.D-based indices
La enfermedad heptica terminal es una patologa con alta as predictors of mortality in chronic liver disease
morbimortalidad perioperatoria, lo cual congura la valora- patients who undergo emergency surgery with gene-
cin preanestsica como un punto clave en la evaluacin de ral anesthesia. J Gastrointest Surg. 2011;15:2029---35,
estos pacientes. Se debe valorar rigurosamente la severidad http://dx.doi.org/10.1007/s11605-011-1669-5
del compromiso heptico, as como alteraciones hidroelec- 16. Teh SH, Nagorney DM, Stevens SR, Offord KP, Therneau TM,
trolticas y la funcionalidad de los dems rganos vitales Plevak DJ, et al. Risk factors for mortality after surgery in
para determinar el compromiso secundario de estos con patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2007;132:1261---9,
respecto a la enfermedad heptica. Todo esto con la na- http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2007.01.040
17. Northup P, Wanamaker R, Lee V, Adams R, Berg C. Model for
lidad de disminuir los riesgos quirrgicos y, en la medida
end-stage liver disease (MELD) predicts nontransplant surgical
de lo posible, realizar un procedimiento quirrgico seguro
mortality in patients with cirrhosis. Ann Surg. 2005;242:244---51,
teniendo en cuenta las alteraciones farmacodinmicas de http://dx.doi.org/10.1097/01.sla.0000171327.29262.e0
los anestsicos, as como una vigilancia estricta y cuidados 18. Cohn SL. Perioperative Medicine. New York: Springer; 2011. p.
posoperatorios. 315-329.
19. Mcnicol L, Hons M, Fanzca F. Anaesthesia for patients
Conicto de intereses with liver disease. Br J Anaesth. 2010;10:15---9,
http://dx.doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkp040
20. Vacanti CA, Sikka PK, Urman RD, Dershwitz M, Segal BS. Essen-
Los autores dejan constancia que en la elaboracin del pre- tial clinical anesthesia. 1st ed. New York: Cambridge University
sente artculo no han recibido ningn tipo de patrocinio y Press; 2011.
ayuda econmica, ni hablan en favor de alguien. 21. Garg RK. Anesthetic considerations in patients with hepatic fai-
lure. Int Anesthesiol Clin. 2005;43:45---63.
22. Fede G, Privitera G, Tomaselli T, Spadaro L, Purrello F.
Bibliografa Cardiovascular dysfunction in patients with liver cirrho-
sis. Ann Gastroenterol Q Publ Hell Soc Gastroenterol.
1. Olson JC. Acute-on-chronic and decompensated chronic 2015;28(1):31-40 [consultado 15 Nov 2016]. Disponible en:
liver failure denitions. Epidemiology, and prognostica- http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=
tion. Crit Care Clin. 2016;32:301---9, http://dx.doi.org/ 4290002&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
10.1016/j.ccc.2016.02.001 23. Romero-Gmez M, Boza F, Garca-Valdecasas MS,
2. Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet (Lon- Garca E, Aguilar-Reina J. Subclinical hepatic encep-
don). 2008;371:838---51, http://dx.doi.org/10.1016/ halopathy predicts the development of overt hepatic
S0140-6736(08)60383-9 encephalopathy. Am J Gastroenterol. 2001;96:2718---23,
3. Gallagher J, Biesboer AN, Killian AJ. Pharmacologic http://dx.doi.org/10.1111/j. 1572-0241.2001.04130.x
issues in liver disease. Crit Care Clin. 2016;32:397---410, 24. Ferenci P. Brain dysfunction in fulminant hepatic failure. J
http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2016.02.003 Hepatol. 1994;21(4):487-490 [consultado 17 Nov 2016]. Dispo-
4. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical anesthesia. 7th ed. nible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7814792
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. 25. Bernal W, Wendon J. Acute liver failure. N Engl J Med.
5. Sabat A, Villegas FA, Dalmau A, Koo M, Snchez TS, 2013;369:2525---34.
Palenciano CG. Anestesia en el paciente con alteracin de 26. Mitchell KJ, Narayanan M. Risk assessment and perio-
la funcin heptica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58: perative care for patients with renal or liver disease.
574---81. Hosp Med Clin. 2016;5:205---23, http://dx.doi.org/10.1016/
6. Watson RT. Analyzing the past to prepare for the future: Writing j.ehmc.2015.11.009
a literature review. MIS Quarterly. 2002;26:13---23. 27. Vaja R, McNicol L, Sisley I. Anaesthesia for patients with liver
7. Hines RL, Marschall KE. Stoeltings anesthesia and co-existing disease. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2010;10:15---9.
disease. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier; 28. OLeary JG. Handbook of liver disease. Amsterdam:
2008. Elsevier; 2012, http://dx.doi.org/10.1016/B978-1-4377-
8. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan & Mikhails 1725-9. 10030-9
clinical anesthesiology. 5th ed. New York: McGraw Hill; 2013. 29. Damm TW, Kramer DJ. The liver in critical illness.
9. Yuko K. Liver disase and anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. Crit Care Clin. 2016;32:425---38, http://dx.doi.org/
1993;6:550---5. 10.1016/j.ccc.2016.02.002
10. Cryer HM, Howard DA, Polk HC, Cirrhosis H. Clarication of 30. Rahimzadeh P, Safari S, Hamid S, Faiz R, Alavian SM. Anest-
risk factors for abdominal operations in patients with hepatic hesia for patients with liver disease. Hepat Mon. 2014;14:1---7,
cirrhosis. Ann Surg. 1984;199:648---54. http://dx.doi.org/10.5812/hepatmon.19881
Cmo citar este artculo: Rios F, et al. Falla heptica y anestesia: un enfoque prctico. Rev Argent Anestesiol. 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.raa.2017.04.002
+Model
RAA-34; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS
falla heptica y anestesia: un enfoque prctico 7
31. Concha PM, Jarufe CN. Ciruga heptica: algunas considera- crtico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados
ciones ms all de la tcnica quirrgica. Rev Chil Ciruga. nola Intensivos Cardiolgicos y RCP de la Sociedad Espanola de
2016;XX:3---5, http://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2016.06.013 Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias. Med Inten-
32. Restoux A, Paugam-Burtz C. Anestesia-reanimacin siva. 2014;38:154---69.
para la ciruga heptica y el trasplante heptico. EMC- 34. Parker CJ, Hunter JM. Pharmacokinetics of atracurium and
Anestesia-Reanimacin. 2015;41:1---22, http://dx.doi.org/10. laudanosine in patients with hepatic cirrhosis. Br J Anaesth.
1016/S1280-4703(15)70755-3 1989;62:177---83 [consultado 7 Sept 2016]. Disponible en:
33. Ochagava A, Baigorri F, Mesquida J, Ayuela JM, Ferrndiz http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2923767
A, Garca X. Monitorizacin hemodinmica en el paciente
Cmo citar este artculo: Rios F, et al. Falla heptica y anestesia: un enfoque prctico. Rev Argent Anestesiol. 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.raa.2017.04.002