El juicio tico para que tenga validez deber ser coherente, razonado.

No basta
consultar las normas de moral vigentes y ceirme ciegamente a ellas para aceptar
que voy a actuar ticamente. Por su propia naturaleza, la tica ha dicho Gracia
Guilln es un saber ordenado a la actuacin, por lo tanto, un "saber actuar". En
otras palabras, no es lo mismo conocer la tica, que actuar ticamente. En el
ejercicio de la medicina hay situaciones morales que no pueden ser dilucidas slo
con normas objetivas, sino que su respuesta adecuada requiere adems el concurso
de la virtud y el carcter del mdico, vale decir de su propia conciencia.
Recordemos a Kant: "Al hacer algo guiado por un buen sentimiento, lo hago por
deber y la accin es tica, pro si lo hago nicamente por coaccin, la accin slo es
correcta jurdicamente".

Conocer los Cdigos, Juramentos y Declaraciones relativos al que hacer mdico es

muy importante para el profesional que desee actuar correctamente, entendiendo
lo correcto como lo moralmente bueno. Sin embargo, ello no basta para que en
todas las situaciones de la vida prctica los preceptos consignados en esos
documentos le proporcionen la respuesta justa, precisa. Para algunos etecista, el
Juramento hipoc rtico y la Decla racin de Ginebra, por ejemplo, han recibido
injustificada reverencia, dado que no encierran el ms alto patrn tico. Esta
afirmacin, de gran significado para la fundamentacin de la neotica, permite
inferir que el sumum de la moral mdica no reside exclusivamente en la norma
escrita, que sucede ser rgida, inflexible. Sucede que las decisiones ticas en el
campo de la salud a menudo estn influenciadas ms por hechos prcticos (por ej.:
intereses personales del paciente, recursos disponibles, prioridades sanitar ias) que
por losa mismos principios morales. Por eso se considera que no hay patrones
ticos incontrovertibles y que, por lo tanto, los principios pueden ser interpretados
de diferentes maneras (pluralismo moral). Aqu es donde se pone a prueba el buen
juicio del mdico. Dado que en el ejercicio de la medicina estn en juego cuestiones
tan trascendentes como la vida, la salud y la felicidad de los individuos, adems de
intereses comunitarios, para poder actuar ticamente se hace obligatorio aguzar la
racionalidad, ref lexionar con coherencia y sapiencia. Sin duda, en tica las buenas
razones son de capital importancia prctica.

Siguiendo el propsito que encierra este libro de motivar a los mdicos a la

reflexin tica y de facilitar la misma, voy a detenerme en al anlisis prctico de los
principios morales que han de invocarse y utilizarse en la consideracin tica de
una situacin dada.

En primer trmino, el principio de autonoma, que como ya vimos, hace referencia

al derecho moral que asiste al paciente para tomar sus propias determinaciones en
relacin con su vida, su salud y su felicidad. Todo mdico debe conocer el "cdigo
moral" que para tal efecto ha aprobado la sociedad, y que contiene normas de
obligado cumplimiento, es decir, deberes prima facie, o como dira Kant,
"imperativos categricos".

Entre estos cdigos, la Constitucin Nacional de 1991 en sus artculos 15 y 18

ampara, como vimos atrs la autonoma y la intimidad de la persona. Asimismo,
tanto la Ley 23 de 1981 como la Resolucin 13437 de 1991 y la Ley 100 de 1993
dictan normas pertinentes. En efecto, la primera prescribe lo siguiente :

"Artculo 4. La asistencia mdica se fundamentar en la libre eleccin del mdico,

por parte del paciente. En el trabajo institucional se respetar en lo pos ible este
derecho.

Artculo 8. El mdico respetar la libertad del enfermo para prescindir de sus

servicios.

Artculo 15. El mdico no expondr a su paciente a riesgos injustificados. Pedir su

consentimiento para aplicar los tratamientos mdicos y quirrgicos que considere
indispensables y que puedan afectarlo fsica o squicamente, salvo en los casos en
que ello no f uere posible, y le explicar al paciente o a sus responsables de tales
consecuencias anticipadamente.

Artculo 20. El mdico tratante garant izar al enfermo, o a sus allegados inmediatos
responsables, el derecho de elegir al cirujano o especialista de su confianza.".

Por lo anterior, puede observarse que a los redactores de la Ley 23 les falt poner
mayor nfasis en el principio de autonoma, considerado como la piedra angular de
la neotica mdica. La Resolucin 13437 de 1991, emanada del Ministerio de Salud,
en algo enmienda esa< debilidad. Se trata de la disposicin que conforma los
Comits de Etica Hospitalaria y adopta el Declogo de los Derechos del Paciente. En
lo relativo a la autonoma prescribe los siguientes derechos:
 1. Su derecho a elegir libremente al mdico y en general a los profesionales de
la salud, como tambin a las instituciones de salud que le presten la
atencin requerida, dentro de los recursos disponibles del pas.

2. Su derecho a disfrutar de una comunicacin plena y clara con el mdico,

apropiadas a sus condiciones psicolgicas y culturales, que le permita
obtener toda la informacin necesaria respecto a la enfermedad que padece,
as como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y
al pronstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. Tambin su derecho
a que l, sus familiares o representantes, en caso de inconsciencia o minora
de edad consientan o rechacen estos procedimientos, dejando expresa
constancia ojal escrita de su decisin.

1. Su derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que sea el

culto religioso que profese.
2. Su derecho a que se les respete la voluntad de particular o no en
investigaciones realizadas por personal cientficamente calificado, siempre y
cuando se haya enterado acerca de los objetivos, mtodos, posibles
beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso invest igativo
pueda implicar.
3. Su derecho a que se le voluntad de aceptar o rehusar la donacin de sus
rganos para que stos sean trasplantadas a otros enfermos.
4. Su derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de
permit ir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase
terminal de su enfermedad".

Al igual que la Ley 23, la Resolucin 13437 otorga al paciente el derecho de

autonoma para elegir el mdico que deba tratarlo, condicionado a los recursos
disponibles. La plenitud de este derecho, dentro de la concepcin actual de la
medicina colectivizada, adquiere, pues, una vigencia terica. En la Ley 100 de
1993, o Ley de Seguridad Social, en su artculo 153 se les asegura libertad a los
usuarios para escoger entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, "cuando ello sea posible segn las condiciones
de oferta de servicios".

Hasta aqu el "cdigo moral de la sociedad" en relacin con el principio de

autonoma. Vindolo bien, es "minimalista", si se valora en todo su significado ese
principio. Por eso queda a juicio del mdico interpretarlo y aplicarlo. Grave
responsabilidad sta, dado que la interpretacin de la autonoma puede inclinarse
hacia la inmoralidad o hacia la moral autoritaria.

"El mdico dice Pellegrino debe ser una persona que tenga la virtud de la
integridad, una persona que no slo acepte el respeto de la autonoma de otros
como principio o concepto, sino tambin en la que se pueda confiar para que
interprete su aplicac in con la mxima sensibilidad moral". Cmo debe, entonces,
interpretar el mdico el principio de autonoma del paciente? En primer trmino,
aceptando que la autonoma de ste exige como requisito la integridad de su
capacidad decisoria. Por lo tanto, carece de validez si se trata de personas con
inmadurez (por ej: nios)o con deterioro mental (por ej: enfermedad de
Alzheimer). Estando en sus cabales el paciente, el mdico ineludiblemente tendr
que respetar sus valores y principios. Sucede, sin embargo, q ue por circunstancias
explicables el paciente carece de los conocimientos mdicos necesarios para tomar
una determinacin respecto a los que ms convenga a su salud y a sus otros
intereses relacionados con sta. Siendo el acto mdico un intercambio de conf ianza
mutua, el paciente espera que su curado, le suministre la informacin requerida,
suficiente y veraz, que le facilite decidirse por lo que de verdad sea bueno. As las
cosas, el mdico, actuando honestamente, va a incidir en las decisiones de su
paciente, es decir, va a influir sobre su autonoma. Razn asiste a Malherbe cuando
afirma que toda autonoma supone una forma de heteronoma. Claro que el mdico
no impone su criterio pero s seala el curso de la accin, consciente o
inconscientemente. Con frecuencia el paciente deja en manos de su mdico la
decisin, circunstancia que hace an ms delicada la misin y la responsabilidad de
ste. Por eso en la neotica mdica la informacin mdico paciente ha llegado a
constituirse en la mayor prueba de honestidad profesional, como que de ella
depende el consentimiento para la culminacin del acto mdico con preservacin de
la autonoma moral del paciente.

El conse ntimiento informado

El "consentimiento informado" es un trmino nuevo que traduce un derecho d el

paciente dentro de la neotica mdica. Su principal objetivo, y tal vez el nico, es
proteger la autonoma del paciente. Este trmino comenz a circular en los Estados
Unidos de Norteamrica en 1957 en un sonado proceso legal : el "caso Salgo"
Como resultado de una ortografa translumbar, Martn Salgo sufri una parlisis
permanente, por lo cual demand a su mdico con el cargo de negligencia. La Corte
encontr que al mdico le asista el deber de revelar al paciente todo aquello que le
hubiera permitido dar su consentimiento inteligente en el momento que se le
propuso la prctica de la ortografa. Desde entonces comenz a contemplarse la
posibilidad de que el consentimiento informado fuera considerado como un derecho
del paciente. As, del campo jurdico pas al campo de la tica mdica.

Ref irindose a este hecho, Jay Katz escribe: "Es un giro irnico de la historia que el
consenso informado, tan amargamente combatido por la mayora de los mdicos,
haya sido soado por abogados que la hacan de mdicos" .

Un paso ms en el desarrollo de la doctrina del consenso o consentimiento

informado se dio en 1969, tambin en los Estados Unidos, con el juicio Nata nson
v. Kline. Despus de una mastectoma, la seora Natarson fue sometida a terapia
con cobalto, a consec uencia de la cual sufri profunda y extensa quemadura en el
hemitrax izquierdo, peligro que no le haba sido advertido por su mdico. Se trat
de una situacin en la que el mdico, actuando de buena fe y buscando el benef icio
para su paciente, viol la ut odeterminacin de ste. Al magistrado que tuvo a su
cargo el proceso se pronunci en trminos que hicieron carrera: "El derecho anglo -
norteamericano se basa en el supuesto amplsimo de la autodeterminacin. De l se
sigue que todo el mundo es dueo de su propio organismo, y que por tanto puede,
si se halla en sus cabales, oponerse y prohibir expresamente la ejecucin de
operaciones quirrgicas o cualquier tratamiento, aun cuando tengan por f in
salvarse la vida. Un mdico puede creer que una operacin o al guna forma de
tratamiento pueden ser deseables o necesarias, pero la ley no le permite sustituir
con su propio juicio el del paciente mediante ninguna forma de artificio o engao".

Pero, qu y cuanto debe saber el paciente acerca de su enfermedad, en part icular

de su pronstico y tratamiento? La respuesta depende del tipo de paciente: ser
amplia y franca si est intelectual y emocionalmente preparado para conocer y
afrontar la realidad de su situacin; si se trata de alguien con un cuociente cultural
y me ntal bajo, la informacin ser ms restringida. De todas maneras, el mdico
debe procurar hablar siempre en trminos sencillos, claros: ms sencillos y claros
cuanto menos culto sea su paciente. Aspirar a ser exhaustivo en la informacin no
traera mejores resultados. "Ni el paciente tiene que saberlo todo, ni el mdico
tiene que decirlo todo", han aconsejado Lara y De la Fuente. La inteligencia, es
decir, el buen juicio del mdico, ser encargada de determinar el "que" y el
"cunto" en cada caso particular, de manera tal que el paciente, mediante esa
informacin, pueda hacer uso de su autodeterminacin al tenor de sus mejores
intereses.

En la prctica el mdico se encuentra con pacientes que no preguntan nada, sin

saberse si son indiferentes a lo que les pueda ocurrir o si su silencio expresa el
temor de conoce la verdad.

A ellos bastar decirles lo estrictamente necesario, lo que a juicio del mdico

contribuya a su mejora y a su tranquilidad, o si la enfermedad es de pronstico
incierto o fatal, lo que les permite entender que su situacin es delicada.
Contrariamente, se da el caso del paciente que quiere saberlo todo, curiosidad que
muchas veces desborda los conocimientos del mdico o su intuicin pronstica. De
ordinario se trata de enfermos que aman la v ida y que desean estar absolutamente
seguros de que su padecimiento no ir a causarles la muerte. No obstante lo
exhaustivo y categrico que sea el mdico en su informacin, buscan la opinin de
un segundo y un tercero. Un gran escrito, sensitivo como ning n otro ante la suerte
del hombre adolorido, atormentado, dej una pgina hermosa, por lo humana, que
describe muy bien la situacin mencionada arriba. Me refiero a Len Tolstoi y a La
muerte de Ivn Ilich, un juez de providencia, oigmoslo:

"El doctor dec a: "Esto y esto indica que dentro de usted hay esto y esto: pero si
esto no se ve confirmado por los anlisis de lo otro y lo otro, entonces habr que
suponer que usted padece esto y esto, etc". Para Ivn Ilich haba una sola pregunta
importante: Era o no grave lo suyo? Ahora bien, el doctor no quera detenerse en
una pregunta tan fuera de propsito. Desde su punto de vista, era superflua y no
deba ser tomada en consideracin, lo nico que exista era un clculo de
probabilidades: el rin flotante, el c atarro crnico y el intestino ciego. No exista el
problema de la vida de Ivn Ilich, de lo que se trataba era de un conflicto entre el
rin flotante y el intestino ciego. Y este conflicto lo resolvi brillantemente el
doctor, ante Ivn Ilich, el favor de l intestino ciego, con la reserva de que el anlisis
de orina poda ofrecer nuevas pruebas, y entonces habra que revisar el asunto. Lo
mismo, punto por punto, que Ivn Iliach haba realizado mil veces con los
procesados y con idntica brillantez. No menos brillante fue el resumen del doctor,
quien, con la mirada triunfante y hasta alegre, contempl al "procesado" por
encima de la gafas. De este resumen, Ivn Iliach dedujo que su asunto presentaba
mal cariz y, por mucho que dijesen el doctor y todos, la cos a era grave. Esta
conclusin produjo en Ivn Iliach gran lstima hacia su propia persona y gran
clera hacia el doctor, que tal indiferencia mostraba en tal trascendental problema.
Pero no dijo nada de esto, sino que se levant, puso el dinero sobre la mes a y,
exhalando un suspiro, se interes una vez ms:

Nosotros, los enfermos, les hacemos muy a menudo preguntas inoportunas.

En general, es peligroso lo mo?...

El doctor se le qued mirando severamente con un ojo a travs de las gafas, como
si dijera: "Procesado, si no se cie a contestar las preguntas que se le hacen, m e
ver obligado a hacer que lo saquen de la sala".

Ya le he dicho lo que consideraba necesario y oportuno replic -. Lo dems

nos lo indicar el anlisis. El hizo una inclinacin en seal de despedida.

Ivn Ilich sali con paso lento, se acomod abatido en el trinco y se dirigi a casa.
Durante todo el camino no ces de dar vueltas a lo que el doctor haba dicho,
tratando de traducir sus confusas y nebulosas palabras cientficas al lenguaje
comn y leer en ellas la respuesta a la anterior pregunta: " Es grave es muy grave
lo mo, o no es nada todava?". Le pareci que el sentido de cuanto el doctor haba
dicho era que lo suyo resultaba my grave. En las calles todo le pareci triste. El
dolor, aquel dolor sordo que no cesaba ni un solo segundo, pareca adquirir,
despus de las confusas palabras del doctor, un sentido distinto, ms serio. Ivn
penoso".

El derecho legal de autonoma, a la vez principio moral de la nueva Etica Mdica, da

la sensacin de que no diera cabida al paternalismo mdico heredado de la Escuela
hipocrtica y del Cristianismo. En efecto, existe la tendencia a desalojar por
completo de la relacin mdico - paciente el sentimiento paternalista que durante
siglos acompa al curador y que, de seguro, ocasion mucho bien, como tambin
mucho mal. Es poltica excluyente ha venido de los filsofos, y en especial de los
filsofos no mdicos, lo cual es explicable. Una muestra, dada por Priscilla Cohn:
"Considero que todo paternalismo, incluyendo el que parece dictado por las razones
ms humanitarias y generosas, implica el inaceptable supuesto de que nuestro
juicio sobre lo que es bueno para alguno de nuestros prjimos es el mejor juicio.
Me parece que el mejor juicio es el de la propia persona, porque es un juicio que
formula acerca de s misma" .

En virtud del paternalismo mdico promulgado por el Jurame nto hipoc rtico, el
paciente fue considerado durante muchos siglos como un incompetente mental y,
por lo tanto, excluido de las determinaciones mdicas a que hubiera lugar en el
proceso teraputico. Ese paternalismo desmedido era dogmtico y autoritario. El
moralista Sneca recomendaba a los de su poca: "No desesperes de poder sanar
aun a los enfermos antiguos (crnicos) si te mantiene firme contra sus
intemperancias y les fuerzas a hacer y soportar muchas cosas contra su voluntad" .

En esa tnica, contra la voluntad del enfermo, se ejerci la medicina hasta cuando
se estableci que la autodeterminacin era un derecho moral que el mdico deba
respetar sopena de ser enjuiciado legalmente. No obstante ese cambio radical, en
el ejercicio diario el mdico no puede adoptar siempre una posicin tan dura en
relacin al paternalismo como la seala por Priscila Cohn. En el coloquio que el
mdico debe sostener con su paciente, adems de informar con honestidad, puede
orientar o aconsejar si as se lo solicita ste o si, a la luz de la lgica cientfica, la
determinacin que ha tomado es equivocada. Hacer recapacitar paternalmente a un
enfermo empecinado, de seguro que ha curado a muchos. El reconocimiento
posterior de gratitud demostrar en estos casos que no siempre la
autodeterminacin es la mejor consejera, en tratndose de asunto s mdicos.

El filsofo espaol Ferrater Mora, especulando con la idea de paternalismo , plantea

seis tipos o grados: un asomo, una dosis abundante, el meramente implcito, el
franco y declarado, el ocasional (ejercido slo de vez en cuando, y en cada caso de
mayor o menor duracin) y, por ltimo, el paternalismo constante. Por supuesto
que para Ferrater ningn grado de paternalismo, ni siquiera el asomo de l, es
vlido ticamente. Es mi concepto, para el mdico el paternalismo puede
considerarse un recurso lcito, siempre y cuando no se utilice de manera constante
y radical, pues sera aceptar que todos los pacientes carecen de razn. Si el mdico
cualquiera mdico- careciera siquiera de un asomo de paternalismo, dejara de ser
mdico, en el sentido ms noble y trascendente de la palabra: en el humanitario.
No debe olvidarse que de ordinario el enfermo es un sujeto en inferioridad de
condiciones, fsicas y anmicas, que requiere comprensin, orientacin y apoyo. Al
ofrecerle el mdico su ayuda ya est compo rtndose paternalmente. Puede
suceder, s, que en el fondo esa ayuda no sea todo lo noblemente paternalista que
aparenta, sino que oculte alguna intencin proclive a favor de los intereses
econmicos o profesionales del mdico. Sera sta una forma desprec iable de
paternalismo, descalificada ticamente, por supuesto.

El respeto absoluto por la autodeterminacin del paciente puede tener, vindolo

bien, una buena dosis de paternalismo, pero de un paternalismo negativo,
perjudicial. Si el mdico acata de entrada la decisin de su paciente, a sabiendas de
que ella va a ser ms perjudicial que beneficiosa, est siendo complaciente, a la
manera del "buen padre" que permite a su hijo consumir marihuana para no
violentar su derecho a la autonoma. La tesis universal de que la autonoma de la
persona debe tutelarse mientras no perjudique a otro, es vlida moral y
legalmente.

Me pregunto: En medicina tendr constante validez, o habr circunstancias en que

el mdico puede hacer abstraccin de ella invocando otro principio moral? El "yo
soy dueo de mi cuerpo y de mi vida y por lo tanto puedo hacer de ellos lo que a
bien tenga", debe ser aceptado as porque s por el mdico, aun sin existir un
tercero perjudicado? Si previa informacin suf iciente y veraz el paciente ins iste en
que se le haga esto o aquello, o en que no se le haga nada, el mdico, consciente
de que esa determinacin ir a ser perjudicial, no puede moralmente apelar al
principio de benef icencia a travs del paternalismo, con miras a ver de cambiarla?
No me refiero, por supuesto, a situaciones como la planteaba por los testigos de
Jehov, en la que la ciega conviccin religiosa conduce a una forma de suicidio
amparada por la ley- al rechazarse la aplicacin de sangre. Formular en voz alta
un concepto adverso f rente a una persona empecinada que ha decidido tomar un
camino equivocado a la luz de la lgica, es lcito moralmente? Para algunos no lo
es, pues es una forma de paternalismo que, por lo tanto, va a coercer el derecho de
autonoma. Para otros, como el citado Ferrater, s lo es, pues la censura es un juicio
y no una prescripcin. Sea lo que fuere, el mdico puede y debe manifestar su
desacuerdo cuando lo asista la certeza de que el paciente se ha decidido por algo
que no lo va a favorecer. Pretender ac abar con el paternalismo mdico de tajo y
en todos sus grados- es pretender acabar con el papel humanitario del mdico.

El consentimiento informado fue tenido en cuenta en La Ley 23 de 1981 de la

siguiente manera: "Artculo 12. El mdico solamente emplear medios diagnsticos
o teraputicos debidamente aceptados por las instituciones cientficas legalmente
reconocidas. Pargrafo. Si en circunstancias excepcionalmente graves un
procedimiento experimental se ofrece como la nica posibilidad de salvacin, st e
podr utilizarse con la autorizacin del paciente o sus familiares responsables y, si
fuere posible, por acuerdo en Junta mdica ". "Artculo 14. El mdico no intervendr
quirrgicamente a menores de edad, a personas en estado de inconsciencia o
mentalme nte incapaces, sin la previa autorizacin de sus padres, tutores o
allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervencin inmediata".
"Artculo 15 (citado atrs). El mdico no expondr a su paciente a riesgos
injustificados. Pedir su consentimiento para aplicar los tratamientos mdicos y
quirrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo fsica o
squicamente.}, salvo en los casos en que ello no fuere posible y explicar al
paciente o a sus responsables de tales consecuencias antic ipadamente".
Puede advertirse que el consentimiento informado directo es decir, el que se
obtiene del paciente mismo- es registrado en la Ley 23 slo como registro previo al
empleo de procedimientos experimentales y a tratamientos mdicos y quirrgicos
que eventualmente pueda derivar en complicaciones o efectos secundarios
negativos. No queda obligado el mdico, por lo tanto, a tener en cuenta el
consentimiento informado de manera rutinaria. Sin embargo, la prudencia hace
recomendable que siempre el paciente conozca por boca del mdico cules son sus
condiciones de salud y reciba de l su autorizacin para adelantar cualquier
procedimiento , hasta el ms simple, como seran un tacto vaginal o una dilatacin
de la pupila. El consentimiento informado indirect o, que es el comprendido en el
artculo 14, no slo debe ser tenido en cuenta cuando se trata de intervencin
quirrgica, como seala la ley, sino tambin cuando se van a adelantar
procedimientos diagnsticos invasivos o no , o se va a utilizar recursos he roicos, tal
como la respiracin asistida en un paciente en estado terminal. Pinsese que
adems del riesgo fsico o psquico eventual, los costos econmicos que aparejan
los exmenes para clnicos o la permanencia en una unidad de cuidados intensivos
comprometen los intereses del paciente y de sus familiares. Al respecto, si el
paciente tuvo autonoma en algn momento de su vida, los familiares o el mdico
pueden basarse en lo que, en las circunstancia presente, hubiera querido aqul que
se hiciera. Es un vestigio de autonoma, pero digno de tenerse en cuenta.

Para efecto de la toma de decisiones, no todos los pacientes hacen uso de su

derecho de autonoma: unos por incapacidad absoluta (neonatos, ancianos
incompetentes mentalmente, pacientes en estado comat oso), otros por incapacidad
relativa (pacientes confianza de su propia determinacin, pese a la informacin
suministrada por su mdico). Tanto en una como en otra circunstancia la
autonoma puede ser delegada en el mdico: era la primera por los familiares , en la
segunda por el mismo paciente. En esta ltima, el paciente se pone en manos del
mdico, "se entrega a l", quiere se manejado de manera paternalista. Se trata,
indudablemente, de casos en los que como dicen Lara y De La Fuente- "para ellos
el ejercicio de la autonoma es ms una fuente de frustracin y de ansiedad que de
satisfaccin". Grave responsabilidad para el mdico en ambas circunstancias. Entra
entonces en juego, de manera dominante, el principio de beneficencia, la defensa
de los mejores intereses de su enfermo.
La mentira piadosa

Desde mi posicin de mdico he advertido que el paternalismo en medicina ha sido

analizado por algunos teorizantes de la Etica Mdica con criteriois "deontolgicos",
que aparejan dogmatismos amasados con una buena dosis de frialdad, con
ausencia de calor humano, quizs por no haber vivido la intimidad de un ejercicio
profesional que no permite el sometimiento a normas rgidas, exactas, dado que el
comportamiento de los actores que en ella intervienen el mdico y el paciente-
est sujeto al vaivn de los fenmenos biolgicos y de las circunstancias externas,
que son asuntos cambiantes, impredecibles. Por eso es tan dif cil juzgar los actos
de los mdicos a la luz de cdigos de comportamiento que, por ms perfectos que
sean, no cubren el espectro total de posibilidades, entre stas las que tienen que
ver con el estado anmico del paciente o con la intencin del mdico.

Al haberse descalificado moralmente el paternalismo, ha quedado descalificada

asimismo la llamada "mentira piadosa". Hemos visto que la autonoma del paciente
est influida por la informacin que el mdico suministre en relacin con su salud,
pues de aqullas depende el consentimiento o la negativa para que se adelanten los
procedimientos diagnsticos o curativos propuestos. Sujetndose la determinacin
del paciente o de sus allegados a la honestidad del mdico al brindar la
informacin, la verdad debe ser la virtud que acompae a sta. El derecho de
autonoma en Etica Mdica, vindolo bien, es dependie nte del mdico, pues se
supedita al criterio suyo, que puede ser recto o pude ser mal intencionado. La
rectitud en la informacin se supone que ir a favorecer al paciente, en tanto que la
mala intencin se encaminar a favorecer los intereses del mdico. Sin embargo,
aun cuando parezca paradjico, la rectitud en trminos de veracidad puede en
ocasiones lesionar o afectar los intereses del paciente. La verdad escueta es a
veces ms daina que la verdad velada, sutil, o que la mentira piadosa.

Yo creo que "e l mentir es malo o por eso debe ser moralmente prohibido", es una
proporcin que no se conduele con la condicin humana. En efecto, muchos actos
de los hombres tenidos por la moral deontolgica como malos, aparejan
consecuencias buenas, que neutralizan, y superan a veces, el componente malo. La
mentira es til deca Platn- cuando nos servamos de ella como de un remedio.
Don Gregorio Maran pensaba igual: "El mdico digmoslo heroicamente- debe
mentir. Y no slo por caridad, sino por servicio de la salu d". En efecto, no son pocas
las ocasiones en que una mentira surta efecto salutferos y una verdad agrave la
situacin. El mdico, en su inteligente criterio, sabr cundo mentir y en qu
cantidad.

Si el ideal de la verdad es para l superior al de la compasin, deber decir la

verdad; en caso contrario deber mentir. As opina Hans Kelsen. Si da la vida que
le resta al paciente es corta en concepto de su mdico y decirle la verdad sobre su
situacin puede apabullarlo anmicamente, no falta a la tica si guarda silencio, que
a veces es una forma de mentir, o habla ocultando el diagnstico y el pronstico
ciertos: claro que se podr dar la circunstancia de que el silencio del mdico
contribuya al desamparo o soledad que experimentan los pacientes moribundos y
conscientes. La verdad sobre la proximidad de la muerte puede en muchos casos
aliviar el transito, si el mdico es humano y comparte, en cierta forma, esa dura
prueba con el paciente. Insisto, el comportamiento del mdico no debe ser
uniforme, sistmico: el silencio o la verdad espuria, es decir, la falsa verdadera, en
cambio, deber brillar sobare todo cuando el enfermo tenga que hacer uso de su
autonoma, como sera la de tomar una decisin relacionada con el tratamiento. Si
l no est en condiciones mentales de tomarla por s mismo, sern sus tutores de
depositarios de la verdad.

Nuestro Cdigo de Etica Mdica la Ley 23 de 1981- registra dos artculos al

respecto: "Artculo 11. La actitud del mdico ante el paciente ser siempre de
apoyo. Evitar todo c omentario que despierte su preocupacin y no har
pronsticos de la enfermedad sin suf icientes bases cientficas". Como puede verse,
la actitud de apoyo, que es paternalismo puro, da cabida al silencio y a la verdad
espuria. El otro artculo es el 18: "Si la situacin del enfermo es grave, el mdico
tiene la obligacin de comunicarla a sus familiares o allegados, y al paciente en los
casos en que ello contribuya a la solucin de sus problemas espirituales y
materiales". Advirtase que la comunicacin de la verdad al enfermo la condiciona
nuestro Cdigo de Moral a que vaya a favorecer sus intereses espirituales y
materiales. Es lgico, pero habr circunstancias en que la verdad a medias, o su
ocultamiento, o la mentira, estn encaminados a favorecer tambin s us intereses.

El secreto profesional

El ocultismo de la verdad toca directamente con otras normas de Etica Mdica,

consagrada ya en el Juramento hipocrtico: me refiero a la reserva o secreto
profesional. En efecto, el Juramento prescribe: "Lo que en el tratamiento, o
incluso fuera de l, viere u oyere en relacin con la vida de los hombres, aquello
que jamas deba trascender , lo callar tenindolo por secreto" . Por su parte, la Ley
23 se ocupa con especial atencin del asunto, as: en el juramento (que es el
aprobado por la Convencin de Ginebra de la Asociacin Mdica Mundial en 1948)
obliga a "guardar y respetar los secretos a m confiados".

En el articulado siguiendo la ley es ms explcita: " Artculo 37. Entindase por

secreto profesional mdico aquello que no es tico o lcito revelar sin justa causa. El
mdico est obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razn
del ejercicio de su profesin haya visto, odo o comprendido, salvo en los casos
contemplados por disposiciones legales. "Artculo 38. Teniendo en cuenta los
consejos que dicte la prudencia la revelacin del secreto profesional se podr
hacer:

a. Enfermo en aquellos que estrictamente le concierne y convenga.

b. A los familiares del enfermo, si la revelacin es til al tratamiento.
c. A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de
personas mentalmente incapaces.
d. A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por
la ley.
e. A los interesados, cuando por efectos fsicos irremediamente o
enfermedades graves infecto - contagiosas o hereditarias, se ponga en
peligro la vida del cnyuge o la de su descendencia"

"Artculo 39. El mdico velar por que sus auxiliares guarden el secreto
profesional". Finalmente, la ley 23 recoge en su Artculo 1 (Declaracin de
principios) el siguiente enunciado: "La relacin mdico - paciente es elemento
primordial en la prctica mdica. Para que dicha relacin tenga pleno xito, debe
fundarse en un compromiso responsable, leal y autntico, el cual impone la ms
estricta reserva profesional".

La confidencialidad o secreto profesional ha dejado de tener la importancia que

tuvo en tiempos pasados. En efecto, la medicina moderna, pragmtica, la que se
dispensa de manera colectivizada y se almacena en computadores, rie con lo
secreto y confidencial y saca de circulacin el precepto tico. Por lo menos lo deja
en condicin de rezago de la medicina romntica.

Dice la Ley 23 que secreto profesional es aquello que no es tico lcito revelar sin
justa causa. Pero quin y con qu criterio establece lo que es tico o es lcito?
Muchas veces lo que es lcito para las autoridades judiciales, no lo es para el criterio
del mdico o del paciente. El c oncepto del intimidad o privacidad (si se me permite
el trmino), tutelado por la ley, con frecuencia es desvirtuado, dando al traste con
el manido secreto profesional. Es cierto que hoy no existe la "enfermedad
vergonzante" o "secreta", aquella que pueda causarle pena moral a quien la padece
frente a la familia y a la sociedad.

Quizs el sida tenga algo de tal: sin embargo, cada vez va perdiendo ms esa
condicin, lo cual es favorable, pues su clandestinidad hace mucho ms dao al
enfermo y a la comunidad.

En mi concepto, la verdadera reserva profesional no debe quedar al criterio del

mdico sino, en particular, al del paciente. Este, haciendo uso del derecho de
autonoma, suele escoger al mdico cuando su situacin econmica se lo permite-
y en un acto de confianza deposita en l, le confa, sus problemas de salud, y aun
de otro tipo. Si en este coloquio el paciente solicita la reserva de algn asunto
determinado, el mdico est obligado a hacerlo, siempre y cuando su ocultamiento
no perjudique a terceros. As debe advertirlo ste para que aqul no se llame a
engao ni se vaya a sentir defraudado. Como la historia clnica ya no es un
documento absolutamente privado, el mdico se abstendr de registrar en ella lo
que el paciente le ha confiado como secreto. Siendo as, me parece que la Ley 23
se excedi al prescribir que el mdico debe callar "todo aquello que por razn del
ejercicio de su profesin haya visto, odo o comprendido". Ms de acuerdo con la
lgica y la realidad est el precepto registrado en el Juramento o Declaracin de la
Convencin de Ginebra, el cual se reduce al compromiso de "guardar y respetar los
secretos a m confiados". En 1968, en la enmienda introducida en Sydney a esa
Declaracin, la reserva se hace an ms exigente al comprometer al mdico a
mantenerla "aun despus de fallecido mi paciente" .

Interpretada y cumplida as la reserva profesional, confiere al mdico la virtud de

ser confidente, vale decir, de comportarse como un amigo del alma de su paciente,
pues slo la amistad elevada a tan alta categora, da lugar a la confidencia. Esta
virtud se relaciona en muchos con el principio de beneficencia.

Me he ocupado atrs, y en primer lugar, del principio de autonoma como

orientador en la ref lexin tico - mdica. Pero es acaso tal principio la base moral
de la Etica Mdica? Dado que todo perodo histrico trae cambios, el actual est
dominado por la vigencia plena de los derechos del hombre, cada vez ms
hipertrofiados, quiero decir ampliados y tutelados. En particular, el derecho de
autonoma ocupa lugar de privilegio en la respectiva escala y, por eso, ha incidido
en el campo de la medicina. Vale decir, en la relacin mdico - paciente. En esta
relacin el mdico era autnomo en otra poca: Ahora su autonoma es relativa,
pues no sola mente est supeditada a la autonoma del paciente sino tambin a la
del empleador.

Elevada a la categora de derecho legal y moral, el mdico, para no exponerse a

sanciones, se ha visto obligado a considerar la autonoma del otro como su primer
deber, de deber prima facie, aunque haya otro que tiene ms tradicin y
fundamento moral: el de beneficencia no malef icencia, razn por la cual en la
prctica suelen presentarse choques o colisin de principios.

En principio de beneficencia es inherente a la medicina como profesin. Para eso

nacin sta: para beneficiar al hombre. Contribuir, propiciar el bienestar y la
felicidad del paciente, es atender al principio de benef icencia. Es, por lo tanto, la
principal responsabilidad moral del mdico. Ref iere R.E. Smith que San Benito tena
como consigna esta: "La cura del enfermo debe ser puesta por encima de cualquier
otro deber" . Precisamente por eso la labor del mdico es tan delicada, tan
comprometedora moral y legalmente. No obstante que la meta sea curar,
alcanzarla siempre no es posible pero siempre debe intentarse. Aqu radica el
actuar tico del mdico, para lo cual, adems de la intencin, debe poseer
preparacin. Recurdese que para Escuela hipocrtica el mdico virtuoso era el
mdico tcnico. No virtuosidad del curador. La ciencia sin conciencia puede se,
quizs, ms peligrosa que la conciencia sin ciencia. La posesin de las dos, sin
duda, har el mdico el profesional ideal, el verdadero mdico virtuoso.

El fin moral ltimo del principio de beneficencia es, como ya dije, promocionar los
mejores intereses del paciente desde la perspectiva de la medicina. Esos intereses
no son otros que su vida, su salud y su felicidad. El benef icio positivo que el mdico
est obligado a alcanzar es curar la enfermedad y evita r el dao, cuando haya,
claro est, esperanza razonable de recuperacin. Al mdico, en principio, le est
vedado hacer dao, a no ser que ste sea la va para llegar a la curacin. La
beneficencia, entonces supone la obligacin de balancear el dao que se va a infligir
y los benef icios que se van a recibir. Es cumplir con el principio de beneficencia a
travs del principio del doble efecto.

Princ ipio del doble e fecto

La iglesia catlica en algunas circunstancias invoca como lcito este principio, que
consiste en hacer moral una accin que aparentemente no lo es, por cuanto el
efecto daino es considerado como un efecto indirecto, sin intencin. Un ejemplo
tpico es la extirpacin ola irradiacin del tero grvido afectado de cncer. El dao
al feto es indirecto, pues la primera intencin es suprimir el cncer en procura de
salvar la vida de la madre. De todas maneras, es un principio muy discutido. Para
que tenga validez moral se requiere cuatro condiciones:

1. La accin en s misma debe ser buena, o por lo me nos moralmente

indiferente.
2. La agente debe mirar slo el efecto bueno y no el malo.
3. El efecto malo no puede ser el medio para alcanzar el efecto bueno. Esto no
puede ser el medio para alcanzar el efecto inmediato de la misma accin.
4. Debe haber proporcionalidad o balance favorable entre los efectos bueno y
malo de la accin.

El principio que requerimos invocar para que el balance entre dao y benef icio se
incline a favor de este ltimo, tiene que ver con el de utilidad, si se entiende la
bsqueda del beneficio como un acto utilitarista. Pesando riesgos (daos) y
beneficios podemos maximizar stos y minimizar aqullos. Tal reflexin tica es
muy til en las investigaciones que vayan a adelantarse sobre sujetos humanos.
Cuando un acto beneficente supone riesgos, son inevitables las consideraciones de
no maleficencia. Segn Beauchamp y Childress, si los riesgos del procedimiento son
razonables respecto a los beneficios esperados, la accin es moralmente permit ida.
Para evitar la no malef icencia se requiere que el mdico est atento y acte
cuidadosamente. El deber moral y legal- de evitar el dao puede ser violado sin
que acte con malacia, como tambin por omisin. Infortunadamente no existe una
regla moral contra la negligencia como tal. Para los profesionales de la salud, las
normas legales y morales del cuidado debido, incluyen conocimiento, destrezas y
diligencia. Actuar sin tener en cuenta esas normas es actuar negligentemente.

Vemos cmo la capacidad tcnica del mtodo est implicada en el principio d e la

beneficencia. De ah que las escuelas de medicina, con la calidad de sus programas
de pre y postgrado, asuman una inmensa responsabilidad frente a la Etica Mdica.
Lanzar a ejercer a profesionales pobremente capacitados es un asunto que deja en
entre dicho la contextura moral de quienes lo permiten. De otra parte, el mdico
que no esta en permanente disposicin para mantenerse actualizado en cuestin de
conocimientos y experiencias propias de su profesin, queda expuesto a contrariar
el principio moral de beneficencia. As lo seala ya la Escuela hipocrtica: E.... el
caso es que sufren las consecuencias los enfermos que no tienen culpa, o los que la
violencia de la enfermedad no se les haba manifestado en grado suficiente, si no se
hubiera aadido a la inexperiencia del mdico".
Los conocimientos de la medicina actual, tericos y prcticos, es imposible que sean
del dominio de una sola persona. Querer ejercerla con criterio de "sabelotodo", es
atentar contra la integridad del paciente, vale decir, cont rarias el principio de no
maleficencia.

Es un deber moral del mdico tener conciencia de sus propias limitaciones. Por eso,
siendo l el nico profesional disponible es una localidad, medir su capacidad y
experiencia frente a una situacin dada y juzgar si su intervencin es prenda de
garanta, mejor que la que pudiera brindar un colega. Es, indudablemente, pesar
riesgos y beneficios, cuyo signif icado tico qued registrado arriba. Cuando en el
Juramento hipoc rtico se haba de que "no har uso del bistur ni aun con los
que suf ren del mal de piedra: dejar esa prctica a los que la realizan" , se hace
referencia, sin duda, a la prudencia que debe acompaar al mdico en su ejercicio
profesional. En los Preceptos se amplia este concepto y se pone de presente la
humildad que ha de asistir al curador: "No carece de decoro un mdico que, al
encontrarse en apuros con un enfermo en un momento dado y quedarse a oscuras
por su inexperiencia, solicite que vengan otros mdicos para conocer lo referente al
enfermo en una consulta en comn y para que sean sus colaboradores en procurar
ayuda". Esos son el origen y signif icado de las llamadas "juntas mdicas".

Varios de los artculos de la Ley 23 hacen referencia al principio de be neficencia.

Revismoslos:

En el artculo 2, que es el Juramento, establecer que el mdico deber ejercer la

profesin dignamente y a conciencia y que velar solcitamente, y ante todo, por la
salud de su paciente. Otros artculos con prescripcin ms espe cfica son los
siguientes: "Artculo 3. El mdico dispensar los benef icios de la medicina a toda
persona que los necesite, sin ms limitaciones que las expresamente sealadas en
esta ley". "Artculo 10. El mdico dedicar a su paciente el tiempo necesario para
hacer una evaluacin adecuada de su salud e indicar los exmenes indispensables
para precisar el diagnstico y prescribir la teraputica correspondiente. Pa rgrafo.
El mdico no exigir la paciente exmenes innecesarios, ni lo someter a
tratamientos mdicos o quirrgicos que no se justifiquen". "Artculo 13. El mdico
usar los mtodos y medicamentos a su disposicin o alcance, mientras subsista la
esperanza de aliviar o curar la enfermedad. Cuando exista diagnstico de muerte
cerebral, no es su obligacin mantener el funcionamiento de otros rganos o
aparatos por medios artif iciales", "Artculo 16. La responsabilidad del mdico por
reacciones adversas, inmediatas o tardas, producidas por efecto del tratamiento,
no ir ms all del riesgo previsto. El mdico advertir de l al paciente o a sus
familiares o allegados", "Artculo17. La cronicidad o incurabilidad de la enfermedad
no constituye motivo para que el mdico prive de asistencia a un paciente",
"Artculo 19. Cuando la evolucin de la enfermedad as lo requiera, el mdico
tratante podr solicitar el concurso de otros colegas en Junta Mdica, con el objeto
de discutir el caso del paciente confiado a su asistencia.

Los integrantes de la Junta Mdica sern escogidos, de comn acuerdo, por los
responsables del enfermo y el mdico tratante". El pargrafo tercero del artculo 54
toca con el principio de no maleficencia deliberada: "El mdico no deber favorecer,
aceptar o participar en la prctica de la tortura o de otros procedimientos crueles,
inhumanos o degradantes, cualquiera sea la ofensa atribuida a la vctima, sea ella
acusada o culpable, cualesquiera sean sus motivos o creencias y en toda situacin,
conflicto armado y lucha civil, inclusive".

Para Cicern la beneficencia y la justicia son virtudes o cualidades que contribuyen

a mantener la sociedad y a fomentar la unin entre los hombres. Cosas curiosa,
para l la justicia impone el deber de no causar dao a nadie, " a no ser que se
cause para rechazar una agresin injusta", en tanto que la bene ficencia "ordena
usar en comn de los bienes comunes". Digo curiosa por cuanto el significado de
una y otra en al fundamentacin de la nueva Etica Mdica es contrario al que les da
el autor del Tratado de los deberes. Lo que para l es justicia, para la t ica es
beneficencia; lo que para la tica es justicia para Cicern es beneficencia. Es
importante no desdear esta aparente contradiccin conceptual, pues, en
tratndose de Etica Mdica, ella les da mayor fuerza moral a esos dos principios. No
obstante haberse protocolizado el signif icado de justicia como la reparticin
equitativa de los recursos sanitarios disponibles en la comunidad, yo creo que debe
tambin mantenerse vigente el concepto de que es moralmente justo evitar el dao
y hacer el bien a la persona, al paciente. Asimismo, debe aceptarse como consigna
moral que distribuir los bienes comunes segn las necesidades, es un acto de
beneficencia.

Lo trascendente que tiene la inclusin del principio de justicia a la nueva Etica

Mdica con el significado que desde Aristteles se le diera, es decir, que lo justo es
lo proporcional, le quita al ejercicio profesional de la medicina la dimensin
tradicional de ser un compromiso entre dos (mdico - paciente) para ampliar el
escenario y los actores. De biperso nal se convierte en pluripersonal, pues interviene
ahora la comunidad. La tica individual se trueca en tica social. Adems del
mdico aparece en escena el Estado, con sus agencias y sus representantes: esto
conduce a que en los asuntos sanitarios no slo el mdico sea el sujeto susceptible
de ser juzgado ticamente como lo fue hasta hace poco tiempo -, sino tambin los
funcionarios que tienen la obligacin de ser justos con quienes necesitan la
proteccin del Estado.

La circunstancia de comprometer ticamente al mdico funcionario y al funcionario

no mdico que manejan recursos destinados a la salud, el principio de justicia se ha
constituido en un verdadero dilema para ellos. El asunto de las prioridades en
medicina, que pareciera justo, en la prctica adquiere visos de injusticia. Destinar
recursos para pacientes terminales podra parecer inslito cuando los recursos para
atender una unidad de recin nacido son escasos; es preocupante gastar en dilisis
para ancianos con insuficiencia renal crnica cuando faltan recursos en el servicio
de urgencias. Como stos pueden ser muchos los ejemplos que se prestan para un
choque de principios de carcter tico. Derechos que han sido otorgados por medio
de disposiciones legales como el derecho a la salud- han alcanzado a la vez la
condicin de derechos morales, pues la Ley lo que pretende es el imperio de la
justicia. Cuando ese compromiso de prometer la salud no se cumple, se establece
una injusticia pues se est conculcando un derecho de tipo legal y de tipo mora l.
Claro que en lo atinente a la medicina, quienes cometen la injusticia son los que
crearon las expectativas consciente y voluntariamente y no los que por razn de su
oficio deben sedrvir de instrumentos para darle cumplimiento. Segn el utilitarista
John Stuart Mill, en circunstancias tales la injusticia radica en hacer faltado a la
palabra dada. Para Mill, la justicia, por ser un derecho moral de alguna persona
individual, nos puede ser exigida, y ser incorrecto no suministrarla. La esencia de
la justic ia la constituye el derecho que posee un individuo. "La justicia dice- en el
nombre de ciertas clases de reglas morales que se refieren a las condiciones
esenciales del bienestar humano de forma ms directa y son, por consiguiente, ms
absolutamente obligatorias que ningn otro tipo de reglas que orienten nuestra
vida" .

La Ley 23 de 1981 no hace referencia alguna al principio de justicia. La Constitucin

Nacional de 1991, en cambio, dice en su artculo 13 que el Estado promover las
condiciones para que la igualdad sea real y efectiva, y en artculo 48 garantiza a
todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. Por su parte, la
Ley 100 de 1993 en su artculo 53 compromete al Estado a que provea
gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes en
Colombia, independientemente de su capacidad de pago.
Re flexin final

Tal como est concebida y sustentada la neotica mdica valores, principios,

normas- pareciera fcil su aplicacin. Sin embargo, en la prctica no oc urre as.

Los valores, los principios y las normas pueden ser interpretados de diferentes
maneras, pues los encargados de hacer claridad sobre ellos no llegan siempre a un
acuerdo. An ms, el pluralismo moral da derecho a la interpretacin autnoma por
parte del sujeto actor. Por eso, el mdico, para actuar dentro de una lnea correcta,
adems de poseer claridad acerca de los valores y principios morales que la tica
normativa ha prescrito para ser tenidos en cuenta en el espritu profundamente
humanitario. Es que la tica mdica obliga al desarrollo de la vida interior del
mdico mediante el cultivo de las virtudes. A ello me refiero ms adelante, cuando
hablo de "como debiera ser el mdico". Acertadamente han dicho Seedhouse y
Lovett que un buen anlisis de los problemas humanos en medicina tiene ms
relacin con el uso sistmico de la lgica y la razn que con la invocacin de
principios morales. Sucede que los principios ticos son normas abstractas, de
carcter general, que no se acomodan siempre con facilidad a las situaciones
reales, en las que hay que tener en cuenta como anota Katz - las capacidades
psicolgicas, humanas, para ejercer derechos.

El mdico habr de familiarizarse con las situaciones de conflicto en que entran a

veces los principios morales. Slo su buen juicio le sealar cul de ellos debe ser
tenido como deber prima facie, sin olvidar as lo advierte Toulmin- que no es
digno de confianza como prueba universal el apelar a un solo principio corriente,
aunque esto sea la prueba primaria de la rectitud de una accin. De otra parte, la
tica apareja el compromiso de cumplir las leyes y normas que la sociedad ha
impuesto, pero el inters central de la tica mdica no es resolv er o evitar
conflictos de carcter legal o jurdico. Invoco nuevamente a Kant: La tica atae a
la bondad intrnseca de las acciones; quien ejecuta leyes coactivas no es por ello
virtuoso. "La moralidad dice- slo es precisada por las leyes ticas, pues aun
cuando las leyes jurdicas tuviesen una necesidad moral su motivacin seguira
siendo coaccin y no la intencin".

IV.PROPUESTA DE UNA NUEVA "PROMESAS DEL MEDICO"

En 1991, el Ministerio de salud dict la Resolucin 13437, contentiva de los

Derechos del Paciente, que tocan directamente con los principios y normas que
sirven de guas a la nueva Etica Mdica, y que he analizado en pginas
precedentes. La promulgacin de tales derechos se constituye en un compromiso
legal y moral del personal sanitario con los pacientes, particularmente de parte de
los mdicos.

An cuando se trata de una disposicin oficial con categora de ley moral y que, por
eso, crea derechos, quienes estn obligados a darles vigencia a buena parte de
ellos es decir, los profesionales de la medicina no han adquirido de manera
formal un compromiso con quienes habrn de reclamarlos. Claro que el compromiso
tico que obliga al mdico a actuar correctamente en el ejercicio de su profesin es
de carcter tcito. No obstante, para darles fuerza de ley, de compromiso formal,
desde los orgenes de la medicina occidental se ha acostumbrado que losa nuevos
iniciados en la profesin juren o prometan pblicamente ceir su actuar a los
preceptos mnimos aprobados por las autoridades respectivas. Mientras que quien
debe dar no lo prometa a quien debe recibir, el derecho es an inexistente; al
protocolizarse la promesa se crea la expectativa de que efectivamente hay que
cumplirla.

Para realizar mi tesis, me parece conveniente recordar cmo y por qu naci el

Juramento hipocrtico. Hace veinticinco siglos, en la poca de Hipcrates, ese
ejercicio de la medicina no estaba reglamentado en Grecia. Cualquiera poda
desempear el papel de curador; por eso el arte estaba asaz desprestigiado. Los
mdicos de escuela, los formados al lado de Hipcrates, elaboraron y suscribieron
un documento que pas a la posteridad con el nombre de Jurame nto hipoc rtico,
mediante el cual se comprometan con la sociedad a cumplir una serie de requisitos
mnimos, que garantizaran su actuar. Tmese nota que el compromiso de ejercer
siguiendo una lnea determinada de conducta correcta no fue impuesta por
autoridad alguna, sino que fueron los mismos mdicos , motu proprio, quienes
llevaron la iniciativa. Creo que actitud similar no sido vista en ninguna otra
profesin. Para darle mayor credibilidad a la promesa, aquellos mdicos helenos
pusieron como testigos a sus dioses, elevando con ello el compromiso a la categora
de juramento, poca se les ha relacionado con el Jurame nto y se les ha exigido a
hacerlo. Se da por descontado que quien recibe el ttulo de "Mdico " est obligado
moralmente a seguir el ejemplo de los curadores hipocrticos.

Entre nosotros, la Ley 23 de 1981 (cdigo de Etica Mdica) recogi, con carcter de
obligatorio para todo mdico, el llamado "Juramento " aprobado por la Convencin
de Ginebra de la Asociacin Mdica Mundial en 1948, que a la letra dice as :

"Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de l a humanidad.

Otorgar a mis maestros el respeto, gratitud y consideracin que merecen.

Ensear mis conocimiento mdicos con estricta sujecin a la verdad cientf ica y a
los ms puros dictados de la tica.

Ejercer mi profesin dignamente y a conciencia.

Velar solidariamente y ante todo, por la salud de mi paciente.

Guardar y respetar los secretos a m confiados.

Mantener inclumes, por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles
tradiciones de la profesin mdica.

Considerar como hermanos a mis colegas.

Hacer caso omiso de las diferencias de credos polticos y religiosos, de nacionalidad,

razas, rangos sociales, evitando que stos se interpongan entre mis servicios
profesionales y mi paciente.

Velar con sumo inters y respeto por la vida humana, desde el momento de la
concepcin, y an bajo amenaza, no emplear mis conocimientos mdicos para
contravenir las leyes humanas.

Solemne y espontneamente, bajo mi palabra de honor, prometo cumplir lo antes

dicho".

A pesar de tener carcter de ley y por lo tanto ser de obligado cumplimiento,

algunas de las muchas escuelas de medicina que hay en Colombia hacen
abstraccin de la toma del Juramento.

En tratndose de una profesin de tanta trascendencia, ala sociedad hay que darle
garantas acerca de la idoneidad tcnica y la honestidad moral de quienes van a
responder por la salud y la vida de sus componentes. En principio, esas garantas
estn representadas en el ttulo que otorgan las escuelas de medicina y que
refrendan los ministerios de Educacin y de Salud. Sin embargo, no todas las
escuelas formadoras de mdicos inspiran confianza ni son prenda de garanta. Por
eso es necesario que individualmente los que se inician en el ejercicio del arte de
curar hagan una promesa pblica que los comprometa en el cumplimiento de
aquello que se considere trascendente para los intereses de las dos partes
involucradas : el paciente y el mdico, o como se dice hoy, el consumidor y el
proveedor.

La promesa que no el juramento para que sea digna de crdito y de evidente

cumplimiento, tiene que estar concebida en trminos precisos e inteligibles.
Adems, debe ser a fin con la concepcin y posibilidades de la medicina actual.
Dado que la promesa es de naturaleza moral, tica, por cuanto fija pautas para el
cumplimiento del deber, lo consagrado en ella ha de compaginarse con lo s
principios y normas de moralidad que sustentan el actuar correcto del mdico.
Sabemos bien que la Etica Mdica se fundamenta en la defensa de la vida y la
salud, condicin dada a su vez a la autonoma del paciente, al espritu de
beneficencia del mdico y al deber de justicia del Estado.

Quienes revise con detenimiento la Ley 23 de 1981, y en particular el "Juramento

de Ginebra" , podr advertir que son disposiciones un tanto desfasadas con la
realidad del ejercicio mdico actual y con los precepto que gu an a la neotica
mdica. Es evidente que ambos conservan principios intemporales, de valor moral
permanente, pero mantiene as mismo otros que, no obstante ser hermosos,
pertenecieron a la poca de la medicina romntica, lamentablemente sustituida por
la medicina pragmtica.

Pero como la costumbre es la que hace ley e impone las normas de conducta, el
mdico de hoy debe ajustar su actuar a las leyes que dicte las costumbre de hoy.

En los das que corren, cuando los actos profesionales del mdico estn expuestos
al juzgamiento de distintos tribunales (ticos o disciplinarios, civiles penales,
administrativos y eclesiales), se hace indispensable prescribir normas claras,
precisas, que la sociedad conozca y que el mdico, al momento de recibir su ttulo,
se comprometa pblicamente a cumplir. As el nuevo mdico protocoliza el derecho
que tienen los pacientes de reclamar lo que se les ha ofrecido.

Habida cuenta de los anterior, se hace necesario remozar los trminos de la

promesa que hagan los nefitos en el art e de curar, promesa que sera el "Declogo
del mdico" y que podra servir de hilo conductor y de arbotante para una eventual
reforma de la ley 23 de 1981.

PROMESA DEL MEDIC O

1. Proteger la vida de mi paciente.

2. Cuidar solcitamente su salud.
 3. Respetar su autonoma en tanto haga uso de ella con estera competencia
mental. Cuando carezca de sta, respetar asimismo la autonoma de
aquellos en quienes legalmente recaiga la delegacin de la suya.
4. Le suministrar de manera clara y veraz la informac in pertinente a su
estado de salud, la suficiente como para defensa de sus mejores intereses.
5. Guardar en secreto aquello que el la relacin mdico paciente l me
hubiere referido con carcter confidencial, en tanto no vaya en contra del
bienestar de otro.
6. Contribuir a los que los recursos que el Estado y la sociedad destinen al
cuidado de su salud se utilicen de manera correcta y se distribuyan
equitativamente.
7. Ejercer mi profesin de manera solidaria y humanitaria, propiciando
siempre el bienestar de la persona y la comunidad. Del dao les preservar.
8. Propender a que lo que se me retribuya por ejerce mi profesin sea
equitativo. Desdear el afn de lucro.
9. Actuar siempre de acuerdo a mis capacidades y conocimientos.
10. Procurar mantenerme actualizado en las cuestiones propias de mi
profesin.

Solemne y libremente, bajo mi palabra de honor, prometo cumplir lo antes dicho.