FORMATO

INSPECCION DE ANDAMIOS

Objetivo de la inspeccin:
- Realizar la deteccin y correccin de los riesgos potenciales antes que se conviertan en incidentes, accidentes y/o prdidas.
- Verificar que las actividades a realizar cuenten con los lineamientos de Seguridad, Salud y Medio Ambiente.

PROYECTO: CONSTRUCCIN NUEVA NAVE PARA CARTN CORRUGADO

DATOS DEL EMPLEADOR INSPECCION
Razn social: MST Proyectos e Inversiones S.A.C Fecha:
RUC: 20502051939 Hora:
Direccin: Av. San Luis 3045 San Borja Lugar de Inspeccin:
N de Trabajadores: Responsable del rea inspeccionada:
Actividad Econmica: Construccin
Tipo de Inspeccin:

Planeada No Planeada Otro:

CONDICIONES GENERALES SI NO NA Acciones Correctivas

Para trabajos sobre escaleras andamios mayores a 1.80 m de altura, El

1 Personal cuenta con el arns de seguridad y lnea de vida con
amortiguador de impactos?

Se realizaron los check list de inspeccin antes de usar las escaleras y/o
2
andamios?

El trabajador que usar el andamio escalera est capacitado? y conoce

3
los riesgos al que estar expuesto?

4 Rodapi en todo el permetro?

Largo de extensin mximo de tuercas gata, 150mm vstago introducido

5
en pie derecho?

6 Plataformas metlicas sin traslape?

Los andamios se colocaron sobre superficies estables, planas, niveladas

7
y libres de obstculos?.

Los andamios estn diseados para soportar 3 veces la carga de

8
diseo?, como mnimo soportarn 100 Kilos/cm2 y son certificados?

9 Los andamios se aseguraron a estructuras permanentes?

Dependiendo de las condiciones de los andamios, Se cuenta con tarjeta

10 verde (Operativo) Tarjeta Roja (No operativo)? firmados por el
Especialista

Para trabajos cerca de sistemas energizados, Slo se usan escaleras no

11 metlicas, de madera o fibra de vidrio y aluminio? , a fin de evitar el
riesgo de accidente por contacto elctrico.

Total

Resultado de la Inspeccin

Conclusiones y Recomendaciones

Responsable de la Inspeccin y registro: Responsable del rea Inspeccionada:

Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:

Fecha: Fecha:

Firma: Firma: