Revisiones

Incontinencia y trastornos miccionales:

qu podemos hacer?
M. San Jos Gonzleza, P. Mndez Fernndezb
a
Pediatra. Servicio de Atencin Primaria. Sarria, Lugo. Espaa.
b
Pediatra. Servicio de Atencin Primaria Illas Canarias. Servizo Galego de Sade.
Gerencia de Atencin Primaria. Lugo. Espaa.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:e1-e29

Miguel ngel San Jos Gonzlez, miguel.san.jose.gonzalez@sergas.es

Resumen
Las alteraciones relativas a la miccin son un motivo de consulta cada vez ms frecuente
en pediatra. Pueden referirse tanto a problemas del patrn miccional diurno como a inconti-
nencia. Las infecciones urinarias de repeticin tambin pueden ser una expresin de estos tras-
tornos. Pueden deberse a la presencia de anomalas orgnicas, como la obstruccin anatmica
del tracto urinario inferior o la vejiga neurgena. Pero son ms frecuentes las causas funciona-
les, que clsicamente se han agrupado bajo el trmino miccin disfuncional y que en la actuali-
dad se denominan trastornos de la funcin del tracto urinario inferior. Su repercusin clnica va-
ra desde los cambios en el patrn miccional o la incontinencia leve hasta trastornos ms graves
que llevan a la alteracin irreversible de la funcin vesical. El diagnstico descansa fundamen-
talmente en una buena historia clnica y en la exploracin fsica junto con el llamado diario
miccional. Las exploraciones complementarias (incluido el examen urodinmico) han de valo-
rarse individualmente.
Una comprensin adecuada del funcionamiento normal y anormal de la vejiga permite un
abordaje satisfactorio del problema desde la Pediatra de Atencin Primaria. Hay que dar la ma-
yor importancia al primer nivel de tratamiento: hbitos dietticos sanos, tratamiento del estre-
imiento, higiene correcta y patrn miccional regular. Cuando la evaluacin inicial identifica
un problema orgnico, o cuando el tratamiento inicial fracasa, es necesario derivar al nivel hos-
pitalario.
Palabras clave: Trastorno miccional, Incontinencia, Miccin disfuncional.

Abstract
Alterations on urination are a common reason for more and more frequent consultation in
Pediatrics. They can refer so much to problems of daytime voiding pattern as to incontinence.
Recurrent urinary tract infections can also be an expression of these disorders. They can be due
to the presence of organic anomalies such as the anatomical obstruction of the lower urinary
tract or the neurogenic bladder. But there are more common the functional causes, which tradi-

Los autores declaran no presentar posibles conflictos de intereses en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.

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San Jos Gonzlez M, y cols. Incontinencia y trastornos miccionales: qu podemos hacer?

tionally have been grouped under the term dysfunctional voiding and at present they are na-
med disorders of the lower urinary tract function. Its clinical impact varies from changes in the
pattern of voiding or slight incontinence, to more severe disorders that lead to irreversible alte-
ration of bladder function. The diagnosis rests fundamentally on a good clinical history and
physical examination along with the so-called voiding diary. The complementary explorations
(including urodynamic evaluation) should be assessed individually.
A suitable understanding of normal and abnormal functioning of the bladder allows a sa-
tisfactory approach to the problem in the paediatric primary care. We must give great impor-
tance to the first level of treatment: healthy diet, treatment of constipation, proper hygiene and
regular voiding pattern. When the initial evaluation identifies an organic problem, or when ini-
tial treatment fails, we must refer the hospital level.
Key words: Voiding disorders, Incontinence, Voiding dysfunction.

Introduccin vados a cabo mediante cuestionarios, en

En los ltimos aos, las alteraciones
relativas a la miccin han ganado pro-
gresivamente una mayor importancia,
no slo por su incidencia, sino tambin
por sus posibles repercusiones patolgi-
cas y/o psicolgicas (personales y fami-
liares). Pueden referirse tanto a proble-
mas del hbito miccional diurno como a
incontinencia. En su etiologa pueden
participar anomalas orgnicas, como la
obstruccin anatmica del tracto urina-
rio inferior o la vejiga neurgena, pero
son ms frecuentes las causas funciona-
les, que clsicamente se han agrupado
bajo trminos como miccin disfuncio-
nal o trastornos miccionales no neurge-
nos, y que en la actualidad se denomi-
nan trastornos de la funcin del tracto
urinario inferior.
Aunque no existen datos epidemiolgi-
cos que nos informen adecuadamente
sobre la prevalencia, algunos estudios lle-
escolares sanos de 4 o ms aos de edad,
muestran incontinencia diurna en el 3-
6% de los nios y sntomas miccionales
en el 20-26%1-3. La frecuencia disminuye
con la edad y aunque pueden presentarse
en ambos sexos, se considera que son
ms importantes en nias preescolares y
escolares2,4. Algunas publicaciones citan
los trastornos miccionales como un moti-
vo frecuente de consulta en pediatra pe-
ro, en general, se considera que son un
problema infradiagnosticado. La edad, el
contexto y la historia clnica pueden mo-
dificar la impresin de patologa o norma-
lidad de muchos de los sntomas propios
de los trastornos miccionales (por ejem-
plo, la incontinencia diurna puede consi-
derarse normal en nios con edades infe-
riores a los lmites habituales para el
entrenamiento de esfnteres, o en situa-
ciones de excesiva ingesta lquida o de es-
trs emocional).

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En los nios que controlan sus esfnte-
res, hay una relacin estrecha entre in-
fecciones del tracto urinario (ITU), reflu-
jo vesicoureteral (RVU), estreimiento y
trastornos miccionales. Muchos autores
utilizan la denominacin de sndrome
de eliminacin disfuncional para resaltar
la frecuente asociacin entre el estrei-
miento y los trastornos miccionales5. La
retencin de heces en el recto repercute
negativamente sobre la funcin vesical
y sobre la dinmica del suelo plvico
durante la miccin6. Un estudio retros-
pectivo basado en controles de salud de
nios de 4-17 aos (a los que se pre-
guntaba por la presencia o no de pro-
blemas en sus hbitos de eliminacin),
demostraba cmo la prevalencia de in-
continencia fecal y urinaria era mayor
en los nios con estreimiento al com-
pararlos con los que no padecan este
problema7. En nios controlados por in-
fecciones de orina recurrentes o por in-
continencia urinaria, el tratamiento del
estreimiento (que muchas veces no re-
conocen inicialmente como molestia los
propios padres o los nios) mejora o eli-
mina el problema por el que siguen
consulta6.
Tambin se ha demostrado la asocia-
cin de las infecciones de orina recu-
rrentes y los trastornos miccionales, so-
bre todo en nias y cuando el primer
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episodio de ITU se diagnostica a partir
de los tres aos de edad8. Por un lado,
es ms probable encontrar anomalas
miccionales cuando se estudia a los ni-
os con antecedente de ITU recurrentes
(hasta el 80% de los nios con ITU re-
currentes tienen sntomas miccionales)9;
y, por otro, un 70-80% de los nios
controlados por algn problema miccio-
nal tiene antecedente de ITU10,11.
El estreimiento y los trastornos mic-
cionales no slo son un factor de riesgo
para desarrollar ITU (sobre todo recu-
rrentes), sino que tambin estn relacio-
nados con el RVU. Hasta un 46% de los
nios estudiados en el nivel hospitalario
por una alteracin miccional (vejiga hi-
peractiva o miccin disfuncional) pue-
den tener tambin RVU y sta a menu-
do suele ser de grado III o mayor (sobre
todo en los de menor edad)12. En este
estudio de Z. Ural et al. tambin encon-
traron, en el grupo de nios con antece-
dente de ITU, asociacin entre el trastor-
no miccional con RVU y la probabilidad
de hallar anomalas corticales renales
(45% frente a 17% en el grupo con ITU
pero sin RVU, p < 0,001).
Adems, los trastornos de la funcin
del tracto urinario inferior pueden con-
tribuir a enlentecer la resolucin del
RVU6. Diversos trabajos muestran un
menor porcentaje de resolucin de los
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reflujos de grado mayor de III en el gru-
po con alteracin de la funcin vesical,
as como la alta incidencia de inestabili-
dad vesical en los casos de RVU bilate-
ral, o el fracaso de la ciruga antirreflujo
en este tipo de pacientes y la resolucin
significativa del RVU cuando se pauta
un tratamiento con anticolinrgicos13-15.
Miccin normal
Para entender y enfocar adecuada-
mente el problema de la incontinencia y
los trastornos miccionales es til una
breve descripcin de la secuencia nor-
mal de la miccin y del proceso madu-
rativo que lleva a la continencia.
Miccin normal
La secuencia normal de una miccin
comprende las fases de llenado y vacia-
miento (tabla I). Durante la fase de llena-
do, la vejiga se acomoda a los volmenes
crecientes de orina con una presin intra-
vesical baja, y las vas inhibitorias del sis-
tema nervioso central (SNC) impiden el
vaciado de la vejiga hasta que llegue un
momento apropiado: inhiben las con-
tracciones vesicales involuntarias (ms-
culo detrusor) y, adems, mantienen ce-
rrado el tracto de salida (cuello vesical y
esfnter urinario). Durante la fase de va-
ciado, de un modo coordinado se con-
trae el msculo detrusor y se relajan tan-
to la musculatura plvica (el cuello
vesical desciende) como el esfnter ure-
tral.
Cmo es el control diurno maduro?
A partir de cierto volumen de llenado
aparece la sensacin miccional. En ese
momento, el nio puede decidir entre
retener u orinar. Si decide retener, la ve-
jiga se acomoda a su contenido (se inhi-
be la actividad del detrusor) y la sensa-
cin de miccin puede desaparecer.

Tabla I. Fases de una miccin normal

Fase de llenado Fase de vaciamiento
Predominio nervioso Simptico Parasimptico
Actividad del esfnter externo Inhibida
Volumen vesical Aumento progresivo Descenso hasta 0
Actividad del msculo detrusor Inhibida por el SNC
Presin vesical Baja a pesar del llenado Aumento moderado
Presin del cuello vesical
SNC: sistema nervioso central.
Cada una de estas dos fases se caracteriza por la adaptacin del tracto urinario inferior a dos funciones opuestas:
llenado de un volumen adecuado de orina con baja presin, sin fugas, y vaciamiento (miccin) eficiente, volun-
tario, completo y con baja presin. La capacidad vesical normal puede estimarse con la frmula (en mililitros):
volumen = 30 x [edad (en aos) + 2].

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Posteriormente, con un mayor volumen
de orina, aparece una sensacin ms
apremiante, que ya no se puede inhibir
completamente, pero se puede retener
la orina (aunque persista el deseo mic-
cional) hasta que socialmente se en-
cuentran el lugar y el momento apro-
piados para orinar. Durante la miccin
consciente, el esfnter externo se relaja
completamente antes de contraerse la
vejiga. La relajacin del esfnter y la
contraccin vesical han de ser coordina-
das para un vaciado adecuado16.
Maduracin de la miccin
En el perodo neonatal, la miccin es
refleja y est controlada por los centros
espinales. El neonato orina unas 20 veces
al da, frecuencia que presenta una ligera
disminucin a lo largo del primer ao de
vida. Con el crecimiento, la capacidad
vesical aumenta y el nio orina menos a
menudo. En el segundo ao de vida sue-
le iniciarse el proceso que llevar al con-
trol. Esta etapa durante la cual el nio
madura hasta adquirir el control vesical
maduro, pasando desde la funcin infan-
til del tracto urinario inferior (involunta-
ria-refleja) a la funcin adulta (conscien-
te-voluntaria), es denominada fase de
transicin. En primer lugar, se adquiere la
conciencia de vejiga llena y, a continua-
cin, entre los dos y los tres aos de
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edad, se desarrolla la capacidad para ini-
ciar o inhibir la miccin de modo volun-
tario. Pero el verdadero control volunta-
rio (patrn adulto o maduro de miccin)
no se alcanza, en general, hasta los cua-
tro aos. Inicialmente el nio tiene un
mejor control sobre el esfnter que sobre
la vejiga, por ello le resulta ms fcil de-
tener la miccin que iniciarla. Pudiera
ocurrir que para detener una miccin se
realizara la contraccin del esfnter en lu-
gar de inhibir la contraccin vesical. La
persistencia de este patrn puede origi-
nar disinergia esfnter-vejiga17.
Entrenamiento de esfnteres
La mayora de los nios desarrolla una
funcionalidad y una continencia urina-
rias normales independientemente del
momento y el tipo de entrenamiento
miccional que se utilice. Sin embargo,
en algunos casos, el retraso o un inade-
cuado entrenamiento de esfnteres pue-
den favorecer el desarrollo de un tras-
torno de la funcin del tracto urinario
inferior. Aunque no hay evidencias con-
cluyentes, se admite que los siguientes
consejos para la educacin de esfnteres
pueden ser beneficiosos para alcanzar la
continencia urinaria diurna ms tempra-
na y evitar los trastornos miccionales18:
Iniciar la enseanza de la continen-
cia urinaria alrededor de los 18 me-
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ses de edad, cuando se espacia el rentes grupos y autores utilizan desigua-

perodo de paal seco (por ejem- les definiciones para los mismos trmi-
plo, cuando el nio consigue con nos (como enuresis, incontinencia, veji-
frecuencia no orinarse durante la ga hiperactiva o miccin disfuncional),
siesta) y se ha desarrollado la con- creando confusin. En julio de 2006, la
ciencia de vejiga llena. International Childrens Continence So-
Facilitar el trabajo de la musculatura ciety (ICCS) public un informe para es-
plvica durante la miccin usando tandarizar la terminologa19. Las defini-
un orinal o una taza de vter adap- ciones y trminos que mencionemos a lo
tada en la que el nio apoye bien largo de esta revisin se ajustarn a este
tanto las nalgas como los pies. informe.
Favorecer el vaciamiento vesical Las alteraciones funcionales del trac-
completo y la coordinacin esfn- to urinario inferior pueden manifestar-
ter-vejiga animando al nio a que se por cambios en el patrn miccional
orine cuando se le vea o suponga (por ejemplo, urgencia, esfuerzo o
con ganas (para que lo logre al pri- cambios en la frecuencia), por prdidas
mer intento) y con un intervalo de orina o por infecciones urinarias re-
adecuado con respecto a la mic- currentes. La incontinencia diurna a
cin previa (de dos a cuatro horas menudo est entrelazada con los snto-
segn la edad y la ingesta de lqui- mas miccionales, pero la incontinencia
dos). No mantener al nio sentado no es obligada, es decir, no todos los
en el orinal hasta que logre la mic- que tienen alteraciones funcionales son
cin y no insistir en que haga es- incontinentes. Y a la inversa, no toda
fuerzo si fracasa el primer intento. prdida de orina intermitente diurna se
No dispersar los esfuerzos cam- debe a un trastorno funcional. Aclare-
biando de tcnica continuamente mos conceptos:
y ser persistentes en esta educa-
cin, ya que se logra el objetivo en Incontinencia
menos de tres meses. La incontinencia urinaria es la prdi-
da incontrolable de orina. Puede ser
Incontinencia y trastornos funcionales continua o intermitente. La inconti-
El campo de la urologa es un terreno nencia continua supone la prdida
de frecuente anarqua semntica. Dife- constante de orina, hecho que es

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siempre patolgico (independiente- desde un punto de vista clnico. Es un

mente de la edad) y que se debe a
malformaciones congnitas (urter ec-
tpico, por ejemplo) o a dao iatrog-
nico sobre el esfnter uretral externo.
La incontinencia intermitente es la
prdida involuntaria de orina, de mo-
do discontinuo (con perodos secos) y
despus de la edad a la que se suele
conseguir controlar la orina. Puede ser
diurna o nocturna. Se reserva el trmi-
no enuresis para la incontinencia inter-
mitente que aparece durante el sueo
por la noche (enuresis nocturna). El
trmino enuresis diurna ha quedado
obsoleto y debe evitarse; es preferible
hablar de incontinencia diurna (inter-
mitente). Si el nio moja tanto de da
como de noche, han de nombrarse
tanto la incontinencia diurna como la
nocturna o enuresis. Enuresis es sin-
nimo de incontinencia intermitente
nocturna.
Incontinencia diurna
Hay una etapa de la vida en la que las
prdidas intermitentes e involuntarias
de orina son normales (primeros aos y
fase de transicin). La edad de cinco
aos marca el lmite de esta fase, es de-
cir, toda prdida diurna a partir de di-
cha edad (a veces antes, segn las cir-
cunstancias) ha de ser tenida en cuenta
problema habitual que afecta por igual
a los dos sexos y cuya frecuencia dismi-
nuye con la edad: un 8-10% de los ni-
os de ms de cinco aos tiene prdi-
das de orina durante el da; a los siete
aos un 2-3% de los nios (en esta
etapa hay una pequea diferencia por
sexo: tiene escapes un 3-4% de las ni-
as) y menos de un 1% a partir de los
doce aos16.
La incontinencia intermitente diurna a
menudo se considera una molestia ine-
vitable y se tolera hasta que, con el ini-
cio de la escolarizacin, el nio se retra-
sa con respecto a sus pares. En ese
momento, la preocupacin de los pa-
dres es habitual; pero no menos fre-
cuente, e incluso ms importante, es la
repercusin en el nio (psicolgica y so-
cial). Mojar la ropa es la tercera causa
de estrs, segn citan los propios nios
al preguntarles por veinte problemas
que les pueden preocupar en su etapa
escolar20.
Las causas de dicha incontinencia son
variadas y pueden clasificarse como
neurgenas o no neurgenas (tabla II).
Las ms frecuentes son las no neurge-
nas y, dentro de este grupo, las funcio-
nales (vejiga hiperactiva, por ejemplo),
seguidas por las incontinencias clasifica-
das como irritativo-infecciosas.

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Tabla II. Causas de la incontinencia urinaria diurna y de los trastornos miccionales en la infancia
Neurgenas: anomalas de la mdula espinal
Defectos del tubo neural (disrrafias)
Otras: traumatismos, mielitis transversa, tumor espinal
No neurgenas
Anatmicas
Por obstruccin de la salida vesical: vlvulas de uretra posterior
Urter ectpico y fstula
Anomalas del esfnter y cuello vesical: epispadias, extrofia vesical, anomalas del seno urogeni-
tal (uretra corta)
Funcionales: trastornos de la funcin del tracto urinario inferior
Vejiga hiperactiva
Miccin demorada o incontinencia por aplazamiento de la miccin
Miccin disfuncional
Vejiga hipoactiva
Otros: incontinencia de esfuerzo, reflujo vaginal, incontinencia con la risa y frecuencia urinaria
diurna excesiva
Infeccin, irritacin
Infeccin urinaria
Parasitaciones (oxiuros)
Vulvovaginitis, uretritis irritativas: cuerpo extrao, trauma, abuso sexual, qumicas
Otras: hipercalciuria
Podemos establecer dos grandes grupos: neurgenas y no neurgenas. Dentro de las primeras no consideramos
las anomalas del SNC que impiden o dificultan el control voluntario de esfnteres (la incontinencia es una
consecuencia ms de la enfermedad). Dentro de las no neurgenas tampoco mencionamos aquellas
enfermedades que cursan con poliuria (insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus, diabetes inspida),
ya que no tiene por qu haber incontinencia una vez alcanzada la fase de control de esfnteres.

Trastornos funcionales del tracto bargo, el informe de la ICCS aconseja

urinario inferior
Son el conjunto de trastornos que tie-
nen su origen en una disfuncin vesi-
couretral de la fase de llenado y/o vacia-
do, sin una causa mdica o anatmica
detectable y que se presentan una vez
pasada la edad de entrenamiento de es-
fnteres. Con frecuencia se ha empleado
el trmino miccin disfuncional (del in-
gls dysfunctional voiding) para referir-
se a este grupo de alteraciones. Sin em-
reservar dicha expresin nicamente pa-
ra referirse a un tipo de patologa (aque-
lla en la que los sntomas se deben a la
alteracin durante la fase de vaciado ve-
sical por la contraccin inadecuada del
esfnter uretral). Cuando hablamos de
los trastornos en general, es preferible
usar la expresin trastornos de la fun-
cin del tracto urinario inferior. Como ya
se ha citado, son trastornos frecuentes
tanto de modo aislado, como en el con-

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texto de ITU recurrente. No obstante, a
menudo pasan desapercibidos si no se
pregunta especficamente por ellos.
Los trastornos miccionales funcionales
son ms frecuentes en nias (relacin
9/1 con respecto a los nios) y en la
etapa preescolar y escolar (4-7 aos de
edad)11. Cuando originan molestias (por
ejemplo, prdidas de orina o cambios en
el patrn miccional, como urgencia o
aumento de la frecuencia urinaria), son
un motivo importante de preocupacin
y de estrs para la vida social y familiar
del paciente. Se distinguen diferentes
entidades dentro de este grupo de tras-
tornos (tabla II). La vejiga hiperactiva (a
veces tambin llamada vejiga no inhibi-
da o inestable) es el cuadro ms fre-
cuente, tanto clnicamente como en las
series de estudios urodinmicos21. Le si-
guen en frecuencia la miccin disfuncio-
nal y la vejiga hipoactiva o perezosa.
Etiologa
No hay una causa nica y definida.
Influyen diferentes circunstancias, de
modo que han de ser contemplados co-
mo un problema multifactorial en el que
estn involucrados no slo mltiples sis-
temas (el sistema genitourinario, el gas-
trointestinal inferior y el sistema nervio-
so, tanto perifrico, como central), sino
tambin diferentes factores22:
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Hereditarios: hay casos de familias
con predisposicin hereditaria pa-
ra la enuresis nocturna e inconti-
nencia diurna asociadas21. Tam-
bin se han recogido casos graves
de trastornos miccionales, como el
sndrome de Ochoa (vejiga neur-
gena no neurgena con inversin
de la expresin facial) con heren-
cia autosmica recesiva22.
Madurativos: se refieren al retraso
en la adquisicin del control del
SNC para regular la miccin con un
patrn adulto, bien por factores in-
dividuales o por factores sociales
que impidan o dificulten un ade-
cuado aprendizaje del control de
esfnteres. Puede influir el retraso
en el entrenamiento de esfnteres23
o, al contrario, un control excesiva-
mente temprano e incompleto17.
Conductuales: diversos autores re-
lacionan los problemas de conducta
y comportamiento con la presencia
de alteraciones miccionales, aunque
sin poder establecer si son causa o
consecuencia22. Los nios con snto-
mas miccionales (comparados con
los que no presentan ninguna alte-
racin miccional) tienen con ms
frecuencia trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad (TDAH) y
otros problemas de conducta y
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comportamiento (por ejemplo, tras- el ciclo de dolor y alteracin de la di-

torno de oposicin desafiante)20,24. nmica vejiga-esfnter. El estrei-
Tambin se ha relacionado la obesi- miento crnico interviene de un
dad con una mayor prevalencia de modo ms complejo. Un recto ocu-
eliminacin disfuncional (refirindo- pado de heces empuja a la vejiga y
se a la mayor frecuencia de estrei- desva el cuello vesical entorpecien-
miento y de alteraciones micciona- do el vaciado vesical; adems, las
les en nios obesos) y con una heces almacenadas incrementan la
menor eficacia del tratamiento de actividad de la musculatura del sue-
estos problemas al tener en cuenta lo plvico, dificultando la relajacin
el ndice de masa corporal de los ni- que se requiere para la miccin.
os que los padecen25,26. Sociales: la dificultad para acceder
Irritativos: en este grupo se incluyen al aseo o la higiene defectuosa de
aquellos agentes que pueden moti- los baos estn relacionadas con
var dolor o irritacin de la mucosa una mayor frecuencia de estrei-
intestinal o genitourinaria. Son si- miento y de alteraciones micciona-
tuaciones que originan dolor y apa- les en los escolares23,27.
recen de modo episdico durante el Por ltimo, citar que los aconteci-
perodo de entrenamiento de esfn- mientos estresantes pueden pro-
teres, dificultando que el proceso vocar incontinencia o trastornos
normal se complete y dando lugar al de modo secundario (es decir, una
llamado ciclo de la eliminacin dis- vez alcanzada la continencia y tras
funcional18. Por ejemplo, una infec- un perodo de normalidad): situa-
cin de orina, una uretritis (balanitis, cin familiar conflictiva, problemas
vulvovaginitis) o un estreimiento escolares, nacimiento de un her-
agudo producen molestias en la zo- mano, cambio de cuidadores, abu-
na perineal, ocasionando una peor so sexual, etc.
relajacin del esfnter uretral duran-
te la miccin. Esto aumenta el riesgo Repercusin de los trastornos
de residuo miccional o disminuye la miccionales
frecuencia de micciones, lo que, a su La alteracin del buen funcionamien-
vez, aumenta el riesgo de nuevas in- to del tracto urinario inferior puede ori-
fecciones o uretritis, que perpetan ginar: prdidas de orina, un aumento

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de las presiones vesicales y un vacia- Clnica: sntomas miccionales

miento vesical incompleto (orina resi-
dual). Dependiendo del tipo de anoma-
la, aparecer slo alguna de estas
consecuencias o bien una combinacin
de todas.
A su vez, estas tres posibles conse-
cuencias de los trastornos funcionales
pueden dar lugar a:
Sntomas miccionales (frecuencia,
manifestaciones al inicio o durante
la miccin, alteraciones del chorro
miccional) y/o
Deterioro del tracto urinario (el
aumento de las presiones vesica-
les, sobre todo si hay descoordina-
cin detrusor-esfnter, puede ori-
ginar bien reflujo vesicoureteral, o
ms habitualmente entorpecer su
resolucin, o bien hipertrofia de la
pared vesical, que lleva al fracaso
del detrusor y a un empeoramien-
to de la funcin, derivando en una
vejiga hipoactiva); y/o
Aumento del riesgo de infeccin
de orina, sobre todo recurrente.
Cuando un paciente en edad de
controlar esfnteres presenta infec-
ciones urinarias recurrentes, hay
que pensar que, con gran probabi-
lidad, puede asociar algn trastor-
no miccional u otras alteraciones
urolgicas.
Las prdidas de orina o las modificacio-
nes del patrn miccional pueden ser el
motivo de consulta pero, a menudo, los
sntomas miccionales transitan inadverti-
dos hasta que se pregunta por ellos. El ni-
o no los percibe como molestos (o los
oculta) y pueden pasar desapercibidos
para los padres o cuidadores. Por otro la-
do, algunos de estos sntomas pueden
aparecer ocasionalmente, sin que ello sig-
nifique patologa, segn la edad del nio
y en determinadas circunstancias (por
ejemplo, tras una abundante ingesta de
lquidos o retencin prolongada por moti-
vo social). Una vez alcanzada la edad de
control de esfnteres hay que sospechar
una alteracin miccional en nios sanos
cuando stos presenten alguno de los
factores que epidemiolgicamente han
mostrado mayor fuerza de asociacin con
los trastornos miccionales. Nos referimos
al estreimiento y a las infecciones de ori-
na recurrentes. En nios con trastornos
del comportamiento (fundamentalmente
TDAH y trastorno de oposicin desafian-
te) o con obesidad, tambin podra ser
til preguntar por la posible presencia de
sntomas miccionales.
Cules son los sntomas miccionales
ms importantes en la infancia? Los sn-
tomas miccionales han recibido diferen-
tes nomenclaturas. El citado informe de

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San Jos Gonzlez M, y cols. Incontinencia y trastornos miccionales: qu podemos hacer?

la ICCS los clasifica de acuerdo a su rela- je la ropa interior o el escape sea tan
cin con las fases de llenado o de vacia- pequeo que no obliga a cambiar la
do de la miccin19. Habitualmente estos ropa. Lo normal es que exista se-
sntomas van a estar relacionados con quedad completa.
trastornos funcionales, pero tambin Urgencia miccional: es el deseo s-
pueden aparecer asociados a trastornos bito e indemorable de orinar con
orgnicos (tabla II). Para su evaluacin temor al escape. Ha de haber con-
hay que tener en cuenta la edad, el apor- trol vesical para poder hablar de ur-
te de lquidos y el contexto clnico. gencia. El nio con urgencia mic-
cional puede tener prdidas; es la
Sntomas de llenado llamada incontinencia de urgencia.
Cambios en la frecuencia miccional: Suelen ser pequeos escapes de
micciones infrecuentes o micciones orina, previos a la miccin, con ur-
frecuentes. Los nios continentes gencia y que se acompaan de au-
orinan de 4 a 7 veces durante el da. mento de la frecuencia miccional
Ocho o ms veces es una frecuen- (necesitan saber en todo momento
cia aumentada durante el da y tres dnde est el bao) y de maniobras
o menos veces es una frecuencia de retencin para evitar los esca-
diurna disminuida. La frecuencia pes. La incontinencia no es obliga-
miccional puede aumentar de mo- da. Puede no haber escapes si el es-
do normal en situaciones de estrs, fnter externo es capaz de evitarlos.
despus de haber bebido mucho l- Hay que diferenciar la urgencia de
quido y tras bebidas diurticas (con la miccin demorada, que es una
cafena o carbnicas). conducta en la que el nio ignora la
Incontinencia: es la prdida incon- seal del deseo miccional hasta el
trolable de orina de modo continuo ltimo minuto, cuando est con-
o intermitente. Aqu nos referimos a centrado en actividades ldicas (ju-
la incontinencia intermitente y du- gando, viendo una pelcula o con
rante el da. En la nueva clasificacin un videojuego). La diferencia entre
de sntomas no se tiene en cuenta el sndrome de urgencia y el de
su duracin. Puede pasar desaperci- miccin demorada es que en el pri-
bida si se le escapan gotas. Se consi- mero el nio va al aseo en cuanto
dera incontinencia aunque slo mo- puede y en el segundo no va al ba-

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o hasta que no puede ms. A pe-
sar del deseo miccional, sigue ju-
gando si logra retrasar la miccin
(en general, con disminucin de la
frecuencia miccional) y cuando no
puede, a veces se produce un esca-
pe de orina (que suele ser impor-
tante, e incluso sigue enganchado
con su actividad a pesar del escape)
y otras acude rpidamente al bao.
Nicturia: se refiere al despertar du-
rante el sueo nocturno para ori-
nar. Es relativamente frecuente en
nios en edad escolar, no se pro-
duce ms de una vez en la noche y
habitualmente no indica patolo-
ga. Influyen la ingesta de lquidos
y el tipo de stos (bebidas con ca-
fena o carbonatadas).
Sntomas de vaciado
Vacilacin (hesitancy): se refiere a
la dificultad para iniciar la miccin
en mayores de cinco aos. El nio
va al bao y ha de esperar un
tiempo antes de empezar a orinar.
Puede ser normal, ocasionalmen-
te, en perodos prolongados de re-
tencin (por ejemplo, cuando no
pudo ir al bao por motivos esco-
lares o sociales).
Esfuerzo: hace referencia a que el
nio usa la musculatura abdominal
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Volumen XI. Nmero 44. Octubre/diciembre 2009
para iniciar y mantener la miccin.
Para todos los sntomas hay que te-
ner en cuenta la edad. El esfuerzo
es relevante, es decir, sugiere pato-
loga, en todos los grupos de edad.
Chorro pobre o dbil: se refiere a la
emisin de un chorro de orina con
poca fuerza. Este sntoma tambin
es relevante a cualquier edad.
Intermitencia: el chorro de orina
es intermitente o en varios chorri-
tos. Puede ser normal en menores
de 3 aos si no se acompaa de
esfuerzo.
Otros sntomas
Maniobras de retencin: las postu-
ras de retencin son conductas
aprendidas ante un deseo sbito de
orinar que intentan posponer la
miccin o evitar la urgencia. Su
propsito puede no ser reconocido
por el nio, pero resulta obvio para
su cuidador. Incluyen cruzar las
piernas intensamente, culebreo
mientras est sentado, sentarse con
los muslos juntos sobre uno de sus
pies, sentarse en cuclillas (squatting
en ingls), reverencia de Vincent
(nia que repentinamente deja lo
que est haciendo, junta los mus-
los, se agacha cruzando las piernas
y con un taln de un pie aprieta
San Jos Gonzlez M, y cols. Incontinencia y trastornos miccionales: qu podemos hacer?

contra su perin), baile alrededor A pesar de que no hay consenso sobre

de un punto o compresin de los
genitales con una mano.
Sensacin de vaciado incompleto:
es raro que este sntoma se reco-
nozca antes de la adolescencia.
Goteo posmiccional: se refiere a la
prdida involuntaria de orina inme-
diatamente despus de que la mic-
cin ha finalizado en nios con
control de esfnteres maduro.
Dolor: el dolor referido al rea geni-
tal o suprapbica se describe en
adultos con alteracin del tracto
urinario inferior, pero no est defi-
nido en nios. La disuria sugiere in-
feccin de orina. Se interpreta que
las molestias se deben al incremen-
to de actividad muscular del suelo
plvico y del cuello vesical, as co-
mo al flujo urinario turbulento, que
puede causar incomodidad uretral
e incluso microhematuria28.
Evaluacin del problema
Cuando sospechamos un potencial
trastorno miccional, bien porque sea el
motivo de consulta, o bien porque al
preguntar en pacientes de riesgo (estre-
imiento, ITU recurrentes, TDAH, obesi-
dad) por la posible presencia de ste en-
contramos datos compatibles, cul es la
evaluacin diagnstica ms apropiada?
el protocolo de manejo ms adecuado, la
valoracin inicial es fundamentalmente
clnica29,30. La anamnesis y una buena ex-
ploracin fsica nos orientarn para deter-
minar la naturaleza del problema, guiar el
tratamiento y excluir causas orgnicas
(neurolgicas o anatmicas). Tambin es
importante el llamado diario vesical (re-
gistro de las micciones y sntomas miccio-
nales relacionados durante la vida normal
del nio mayor de cinco aos). La indica-
cin de exploraciones complementarias
ha de valorarse en funcin de la sospecha
diagnstica. El estudio urodinmico, aun-
que es el patrn que nos define el tipo
concreto de anomala, en general se re-
serva para los casos con algn sntoma de
alarma o que no responden al tratamien-
to habitual.
Historia clnica
La anamnesis es importante para iden-
tificar adecuadamente no slo el proble-
ma miccional, sino tambin otros asocia-
dos. Hay que recoger informacin sobre
los antecedentes y sobre todos aquellos
aspectos que ayudan a delimitar el tipo
de incontinencia o de trastorno y la posi-
ble existencia de anomalas asociadas
(neurolgicas o anatmicas). Se aconseja
interrogar tanto a los padres como al ni-
o y seguir una pauta preestablecida pa-

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ra evitar que se olviden cuestiones que nos miccionales o impedir su resolucin.

pueden ser importantes (tabla III). La presencia de alguno de los signos y
Siempre se ha de preguntar por el h- sntomas de estreimiento o de inconti-
bito intestinal. El estreimiento es un fac- nencia fecal ha de tenerse en cuenta co-
tor que por s solo puede causar trastor- mo una alerta sobre un posible trastorno

Tabla III. Gua para la historia clnica del nio con sntomas miccionales. Preguntas a considerar
durante la anamnesis
1. Antecedentes familiares: enfermedad urolgica, RVU, incontinencia, litiasis renal
2. Antecedentes personales. Control de esfnteres. Enfermedad previa? (Infecciones de orina, RVU,
enfermedades neurolgicas congnitas o adquiridas)
3. Tipo de problema:
Tiempo: cundo empez el problema?
Frecuencia: cuntas veces sucede?
Incontinencia: moja la ropa? Tiene escapes?
Intermitente/continua?
Diurna/nocturna?
Antes de orinar, inmediatamente despus, entre micciones?
Sntomas con la miccin? (Esfuerzo, vacilacin, alteracin del chorro, etc.)
4. Situaciones estresantes asociadas? (Cambio de colegio, problema familiar, etc.)
5. Lquidos: cunto bebe en el da? Cafena o bebidas carbonatadas?
6. Historia miccional:
Cuntas veces orina al da? (Frecuencia miccional)
Hay urgencia?
Maniobras de retencin?
Es capaz de posponer la miccin si se le pide? Lo hace, en situaciones concretas, para evitar
ir al bao?
Duele al orinar?
Tipo de chorro: continuo/intermitente; fuerte/dbil
Se esfuerza al orinar? (Prensa abdominal)
7. Hbito intestinal:
Dieta: lquidos, fibra
Frecuencia de las deposiciones. Estreimiento?
Mancha la ropa interior?
Heces duras?
Episodios de dolor abdominal?
Dolor al defecar?
8. Aspectos sociales, emocionales y conductuales:
Cmo vive el problema? Preocupado?
Colaborador?
Vida escolar (integracin, problemas de comportamiento)
Vida familiar
RVU: reflujo vesicoureteral.

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miccional asociado. Por ltimo, no se de-
be descuidar el rea psicolgica y social.
Problemas en el mbito social (sobre to-
do la escuela), emocional y conductual
pueden influir como causa y como con-
secuencia. Adems, es importante inda-
gar sobre cmo afecta el problema al ni-
o en su vida familiar y escolar.
Cundo hay que sospechar causas
orgnicas? En casos de aparicin recien-
te, con un perodo previo de normalidad
y acompaados de sntomas compati-
bles (por ejemplo, disuria o prurito vul-
var), hay que pensar en causas irritati-
vas (infeccin urinaria, vulvovaginitis,
etc.). Una minora de casos, sobre todo
aquellos con sntomas de evolucin pro-
longada y sntomas atpicos, pueden ser
de etiologa neurgena o anatmica.
Las causas anatmicas suelen diagnosti-
carse en los primeros aos de la vida,
pero a veces pasan desapercibidas hasta
la edad escolar, cuando una incontinen-
cia continua o alteraciones del chorro
miccional alertan sobre su posible exis-
tencia.
En ocasiones, las anomalas de la m-
dula espinal no son evidentes (espina b-
fida oculta) y nicamente se manifiestan
por incontinencia urinaria y/o fecal. Al-
gunos autores hablan de presentacin
neurolgica-oculta17. La espina bfida
oculta es el defecto de los cuerpos verte-
brales lumbosacros en la lnea media (en
general, en el nivel L5-S1), sin protusin
de la mdula espinal ni las meninges. Su
prevalencia en la poblacin general es
del 1%. La mayor parte de los individuos
no presenta signos neurolgicos y la mal-
formacin no tiene ninguna consecuen-
cia. A veces hay marcadores cutneos,
como un mechn de pelo en la lnea me-
dia de la espalda a nivel lumbosacro, un
lipoma, una mancha cutnea (nevus o
hemangioma), un seno drmico o una
desviacin del pliegue interglteo, que
nos pueden alertar sobre la existencia de
una posible espina bfida oculta. sta ha-
bitualmente no supone patologa de la
mdula espinal pero, de modo excepcio-
nal, se asocia a patologas como la sirin-
gomielia, la diastematomielia y la mdula
anclada. Su deteccin precoz puede evi-
tar el dao neurolgico y las secuelas de
la vejiga neurgena. Si sospechamos pa-
tologa medular (tabla IV), la resonancia
magntica es el mtodo diagnstico de
eleccin para detectar la patologa espi-
nal31. Un estudio reciente en escolares
turcos muestra una mayor probabilidad
de mdula anclada en aquellos con sn-
tomas miccionales (incontinencia) y,
dentro de este grupo, el riesgo es mayor
si existen signos dermatolgicos asocia-
dos o alteraciones ortopdicas o de la
marcha32.

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Tabla IV. Cundo hay que sospechar una causa neurgena en los nios con incontinencia diurna?
Historia de diabetes materna o de antecedentes familiares de espina bfida
Signos cutneos o anomalas en la zona media lumbosacra de la espalda: nevus, hemangioma, si-
nus termal o fositas, mechn de pelo
Anomalas anorrectales (ano imperforado, atresia anal)
Alteraciones ortopdicas (deformidades de los pies o dismetras de las extremidades)
Dolor en la espalda al estirar las piernas
Incontinencia grave de heces o de orina
Clnica miccional sugerente de neuropata: dificultad para la miccin, retencin urinaria o sensa-
cin vesical dbil
Anomalas neurolgicas (sensibilidad, reflejos, tono y fuerza muscular) en las extremidades infe-
riores y zona perineal
Alteraciones de la marcha
Presencia de anomalas en la radiografa de columna vertebral a nivel lumbosacro
La presencia de alguno de estos datos en la anamnesis o en la exploracin fsica sugiere causa neurgena (patolo-
ga medular) y ha de valorarse la conveniencia de solicitar una resonancia magntica espinal34.

Las vlvulas de uretra posterior son la
causa ms frecuente de obstruccin
uretral congnita (incidencia de 1/
3.000 a 1/8.000 recin nacidos varo-
nes). Habitualmente su presencia se
sospecha en la etapa prenatal (oligohi-
dramnios, hidroureteronefrosis y dis-
tensin vesical) y el diagnstico es tem-
prano; pero a veces pasa desapercibida
y se diagnostica ms tardamente por
trastornos miccionales o por infeccio-
nes de orina. Se supona que los casos
de presentacin tarda representaban
un espectro ms leve de la enfermedad
(con menor obstruccin y mejor pro-
nstico a largo plazo). Sin embargo,
datos recientes que comparan a nios
diagnosticados despus de los 5 aos
de edad con aquellos tratados antes de
esa edad muestran grados de disfun-
cin vesical similares en ambos grupos
y peor funcin renal en los de diagns-
tico tardo33. En estos nios de diagns-
tico demorado (edad media de 7-8
aos), los sntomas de presentacin
ms frecuentes son: la incontinencia (a
menudo diurna y nocturna) y los snto-
mas compatibles con trastorno miccio-
nal obstructivo asociado (micciones fre-
cuentes y de poco volumen, chorro
intermitente, esfuerzo, dificultad para
iniciar o mantener la miccin o dificul-
tad para el vaciamiento)34,35. A veces
hay microhematuria y leve hipertensin
arterial. En la mayora de estos nios, la
ecografa vesical muestra un aumento
del volumen residual posmiccional su-
perior a los 50 ml34.

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Diario miccional
El registro de las micciones y sntomas
miccionales relacionados durante la vida
normal del nio mayor de cinco aos
(diario miccional) es una herramienta
fundamental para evaluar la funcin del
tracto urinario inferior. Para resaltar su
importancia, algunos autores lo clasifican
dentro de los estudios urodinmicos no
invasivos11. Los datos recogidos durante
tres o cinco das nos permiten conocer
mejor el posible trastorno; adems, los
padres pueden inicialmente no referir
sntomas importantes (muchas veces por
no haberse percatado de ellos) que s van
a reflejar en el diario.
Tambin se han diseado diferentes
cuestionarios clnicos, como el Inconti-
nence Symptom Index-Pediatric (ISIP) o
el Pediatric Lower Urinary Tract Symp-
tom Score (PLUTSS) para evaluar de
modo numrico la incontinencia y los
sntomas miccionales, estableciendo un
punto de corte entre la normalidad y la
enfermedad18,36,37. Sin embargo, resulta
ms prctico el diario vesical para una
valoracin inicial29. El diario es muy til
para perfilar el tipo de problema y ayu-
da en el diagnstico diferencial, pero no
es adecuado para dimensionar el tras-
torno. Es decir, al comparar los datos re-
flejados en estos diarios (volumen mic-
cional, frecuencia e incontinencia) con
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Volumen XI. Nmero 44. Octubre/diciembre 2009
los datos objetivos recogidos por perso-
nal sanitario, se ha comprobado cmo
los diarios tienden tanto al hiper- como
al subregistro de variables como la fre-
cuencia miccional, el volumen miccional
o los episodios de incontinencia38.
Se han usado diversos tipos de regis-
tros con diferentes nombres (diario de
eliminacin, carta miccional) y durante
un nmero variable de das. La ICCS re-
comienda utilizar el trmino diario vesi-
cal y registrar durante tres o cinco das
las siguientes variables19: volumen de
orina, frecuencia de micciones, prdidas
de orina (cuando y cunto), sntomas
miccionales, ingesta diaria de lquidos,
episodios nocturnos (enuresis), ritmo in-
testinal y encopresis.
Proponemos un diario vesical en el
que incluimos los puntos recomendados
por la ICCS, junto con preguntas que
aclaran los sntomas miccionales a los
padres (tabla V). Si adems hemos soli-
citado medir el volumen de las miccio-
nes, podemos conocer el volumen de
orina medio y mximo por miccin. La
capacidad vesical esperada (CVE) se es-
tima hasta los 12 aos con la frmula
expresada en la tabla I y se considera
que debe alcanzar los 390 ml por enci-
ma de esa edad. El volumen miccional
mximo se considera pequeo o excesi-
vo si se encuentra, respectivamente, por
 San Jos Gonzlez M, y cols. Incontinencia y trastornos miccionales: qu podemos hacer?

Tabla V. Diario vesical

Registrar durante tres o cinco das los datos recogidos en la tabla que figura a continuacin.
Es importante anotar el nmero de veces que orina desde que se levanta de la cama hasta
que se acuesta. Tambin si hay problemas durante la noche. Si es posible, es muy importante
medir exactamente el volumen de cada miccin (pesar los paales o utilizar una jarra con medida).
Para contestar los dems apartados, tener en cuenta:
Urgencia: no poder esperar cuando se tienen ganas de orinar, teniendo que ir al bao
inmediatamente.
Esfuerzo: tener que hacer fuerza con la tripa (como al hacer caca) para orinar.
Maniobras de retencin: posturas (como cruzar las piernas, bailotear, agacharse o llevarse
la mano a los genitales) para aguantar las ganas de orinar.
Dolor al orinar: escozor o sensacin de quemazn al hacer pis. Tambin sensacin de tensin
o dolor en los genitales o zona suprapbica.
El chorro de orina normal es rpido, continuo, sin interrupciones ni cortes, dura poco y con fuerza.
Es normal que al final sea ms fino.
Para un nio son situaciones estresantes: tener un nuevo hermanito, cambio de casa, cambio
de colegio, problemas escolares, problemas en casa (de salud, divorcio, muertes), abuso
(sexual o psquico), eventos especiales (cumpleaos, fiestas) u otros.
Nombre: .................................................................................................................................. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Noche
Fecha: ..........................................................................................................................................
Micciones:
1. Hora
2. Volumen: aproximado/medido
3. Moja la ropa? Cunto?
Antes o despus de orinar?
4. Sntomas asociados?
Urgencia
Esfuerzo
Maniobras de retencin
Dolor
5. Chorro miccional:
Pobre o dbil?
Fraccionado, irregular?
Ingesta de lquidos: volumen, cafena,
refrescos?
Deposiciones:
Hora
Molesta?
Escapes? Mancha la ropa interior?
Sntomas asociados: dolor abdominal
o perianal (fisuras)
Alguna situacin estresante?

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debajo del 65% o por encima del 150%
de la CVE. Se considera poliuria la emi-
sin, a cualquier edad, de un volumen
de orina en 24 horas superior a 2 l/m2
de superficie corporal29.
Exploracin fsica
Dentro de una exploracin general,
prestaremos atencin al abdomen (ma-
sas fecales, globo vesical), a la espalda
(signos de disrrafismo oculto) y a los ge-
nitales externos (irritacin, estenosis
meatal en nios, adherencias labiales en
nias). Tambin es til observar la ropa
interior (mojada?, manchada de he-
ces?). Cuando sospechamos alteracio-
nes en el chorro miccional, es de gran
ayuda, si es posible, observar o escuchar
orinar al nio (esfuerzo, chorro dbil o
intermitente).
La exploracin ha de completarse con
un examen neurolgico. Se considera
que la observacin de la marcha sobre
puntas y talones adelante y atrs puede
ser la exploracin neurolgica bsica de
primer nivel18. Si es normal, podemos
obviar ms exploraciones. Si la anamne-
sis o la exploracin anterior sugieren
afectacin neurolgica, se debe realizar
un estudio ms completo que incluya la
sensibilidad, el tono y los reflejos de las
extremidades inferiores y de la regin
perineal (explorar tambin el reflejo bul-
bocavernoso, ya que su ausencia sugie-
re lesin nerviosa sacra).
Pruebas diagnsticas
La indicacin de exploraciones com-
plementarias ha de valorarse en funcin
de la sospecha diagnstica. En muchos
casos nos bastar un anlisis de orina,
un urocultivo y una ecografa abdomi-
nal; en otros sern necesarias ms prue-
bas de imagen (cistografa, resonancia
magntica) y/o estudios urodinmicos.
Aunque no hay ningn protocolo esta-
blecido, son recomendables en todos los
casos el anlisis de orina, el urocultivo y la
ecografa renal-vesical16,17,21. Una densi-
dad urinaria en la primera orina de la ma-
ana mayor de 1.020 descarta un defec-
to de concentracin. Si la historia clnica
sugiere la posibilidad de hipercalciuria
(que puede manifestarse con clnica de
vas urinarias bajas en aproximadamente
un tercio de los casos), se ha de solicitar
bioqumica sangunea y calcio en orina29.
La ecografa es una de las pruebas ms
tiles; realizada con la vejiga llena y pos-
miccin, no slo nos informa sobre los ri-
ones y la va urinaria superior, sino que
puede excluir la obstruccin, nos estima
la capacidad funcional vesical, el grosor
de la pared vesical y la ausencia de resi-
duo posmiccin. Se considera que el gro-
sor de la pared vesical normal es menor

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de 3 mm cuando la vejiga est llena; si es ferior de forma cuantificada mediante

mayor de 5 mm, puede indicar obstruc-
cin a la salida (anatmica o por disiner-
gia detrusor-esfnter). El volumen residual
es un parmetro importante que evala
la eficacia del vaciado vesical. Un residuo
posmiccional mayor de 2 ml/kg (o mayor
de 20 ml) es anormal. La estimacin por
ecografa tanto del volumen vesical como
del grosor de la pared vesical es una he-
rramienta til para decidir a qu nios in-
dicar estudios urodinmicos39,40.
Aunque la radiografa simple de abdo-
men nos puede informar de la retencin
fecal, no es una prueba que se considere
actualmente til para el diagnstico de es-
treimiento. Otras exploraciones han de
solicitarse en funcin de la orientacin
diagnstica y de la respuesta al tratamien-
to inicial. La cistografa miccional est in-
dicada si existen engrosamiento de la pa-
red vesical o dilatacin de las vas urinarias
en la ecografa, o en nios con sospecha
de obstruccin (vlvulas de uretra). Si hay
sospecha de disrrafismo oculto, la reso-
nancia magntica de la mdula espinal es
la mejor prueba para detectar posibles
anomalas (en menores de seis meses es
til la ecografa de la zona lumbosacra).
Estudio urodinmico
Los estudios urodinmicos permiten
evaluar la funcin del tracto urinario in-
instrumentos de registro. Su desarrollo y
aplicacin en la infancia han permitido
una mejor comprensin de las causas y
un tratamiento ms adecuado de los ni-
os con trastornos miccionales. Hay dife-
rentes tcnicas que requieren un grado
variable de complejidad, y algunas tienen
un carcter agresivo29. Algunos autores
clasifican los estudios urodinmicos en
no invasivos e invasivos5,18. Dentro de los
primeros, los ms habituales son la uro-
flujometra (mide el volumen de orina
evacuado por unidad de tiempo, expre-
sado en mililitros por segundo) y la medi-
cin del volumen urinario residual pos-
miccional (mediante ecografa). La
cistometra o cistomanometra y el estu-
dio mediante electromiografa (EMG) del
suelo plvico pertenecen al grupo de los
estudios invasivos y son las tcnicas que
mayor informacin ofrecen. El estudio
urodinmico completo (que incluye al
menos la medicin del volumen urinario
residual posmiccional, una flujometra y
una EMG del suelo plvico, y en casos
seleccionados una cistomanometra) per-
mite distinguir tres patrones urodinmi-
cos caractersticos en los trastornos fun-
cionales de la miccin en la infancia18,21: la
incontinencia de urgencia (el ms fre-
cuente), la miccin disfuncional y la veji-
ga hipoactiva o perezosa. Algunos auto-

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res aaden un cuarto tipo: la disfuncin
primaria del cuello vesical30.
El diagnstico preciso de un trastorno
miccional funcional no puede hacerse
nicamente con criterios clnicos. Los
sntomas (aunque algunos, por ejemplo
la urgencia, se consideran ms frecuen-
tes en unos casos que en otros) pueden
aparecer por igual en los diferentes cua-
dros patognicos y, a veces, el mismo
nio evoluciona de un cuadro a otro
(por ejemplo, puede empezar con in-
continencia de urgencia, continuar con
miccin disfuncional y acabar con una
vejiga hipoactiva). La flujometra es de
ayuda en la valoracin hospitalaria ini-
cial, pero con limitaciones, ya que las
curvas pueden solaparse entre diferen-
tes trastornos41. Por ello hay autores que
consideran la evaluacin urodinmica
completa como pieza clave para una
orientacin diagnstica y teraputica
adecuada de los nios con sntomas
miccionales30. Pero, siempre es necesa-
rio un estudio urodinmico?
El estudio urodinmico completo es in-
vasivo, complejo, molesto y caro. El enfo-
que inicial de estos nios no puede incluir
pruebas que se realizan en servicios espe-
cializados del nivel terciario. Una cuida-
dosa historia clnica, junto con la explora-
cin fsica, el diario vesical y algunas
pruebas bien seleccionadas pueden bas-
tar para descartar (al menos inicialmente)
organicidad, formular un diagnstico de
posible trastorno funcional e iniciar el tra-
tamiento en la mayora de los nios. Las
pruebas que hay que considerar en el pri-
mer nivel de atencin son el anlisis de
orina, el urocultivo y la ecografa renal-
vesical (que evale el volumen vesical re-
sidual)42. Cuando el tratamiento inicial
fracasa, o cuando hay sospecha de un
problema orgnico (anatmico o neur-
geno), es necesaria una evaluacin ms
completa en el nivel hospitalario (preferi-
blemente en una unidad de urologa pe-
ditrica)43. En estos casos, la mayora de
los autores opta por las pruebas urodin-
micas no invasivas (diario vesical, uroflu-
jometra y estimacin del volumen vesical
residual mediante ecografa) para orientar
la pauta diagnstico-teraputica y selec-
cionar a los nios que precisarn un estu-
dio urodinmico completo18,21.
Trastornos funcionales del tracto
urinario inferior: cuadros clnicos
Clasificar los trastornos miccionales,
especialmente aquellos cuyo sntoma
ms importante es la incontinencia diur-
na, no es una tarea fcil16. Como ya se
ha mencionado, el solapamiento entre
ellos es frecuente, la distincin patog-
nica tampoco est clara y adems, con
frecuencia, el mismo nio evoluciona de

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un cuadro a otro (por ejemplo, de vejiga pruebas urodinmicas11. Dicho de otro

hiperactiva a una hipoactividad vesical).
Adems, aunque cada uno de los cua-
dros clnicos presenta caractersticas que
permiten diferenciarlos conceptualmen-
te, no hay una buena correlacin entre
los sntomas referidos por el paciente y
los datos recogidos en el diario vesical, y
menos an con los resultados de las
modo, aunque los sntomas recogidos
en la historia clnica apunten hacia un
determinado patrn urodinmico (por
ejemplo, vejiga hiperactiva o disfuncin
miccional), hasta que no se efecta una
evaluacin urodinmica adecuada, no
podemos estar seguros de que nuestro
diagnstico diferencial sea el correcto.

Tabla VI. Trastornos funcionales del tracto urinario inferior: cuadros clnicos con sntomas
miccionales diurnos. Resumen de las caractersticas de los cuadros ms importantes
Nombre Sinnimos Caractersticas clnicas Estudio urodinmico
Vejiga Incontinencia Urgencia miccional, Fase de llenado:
hiperactiva de urgencia, incontinencia de urgencia contracciones no inhibidas
infantil vejiga inestable, (pequeas fugas), del detrusor, vaciado
vejiga irritable de la frecuencia miccional, normal, no hay residuo
maniobras de retencin posmiccional
Miccin Incontinencia Evitan orinar, de modo voluntario y Normal
demorada por aplazamiento habitual, en relacin con situaciones
de la miccin (juego) o lugares (colegio);
frecuencia miccional;
incontinencia diurna si aguanta
hasta que no puede ms
(miccin completa)
Miccin Chorro urinario intermitente, Llenado normal,
disfuncional entrecortado (en stacatto), contraccin involuntaria del
incontinencia a veces esfnter uretral o del suelo
plvico durante la miccin,
residuo posmiccional
Vejiga Vejiga perezosa frecuencia miccional; Alteraciones de llenado
hipoactiva usan la prensa abdominal y de vaciado, detrusor
para orinar; chorro urinario dbil, hipoactivo, residuo
a veces fraccionado posmiccional,
capacidad vesical
Reflujo Miccin vaginal Escapes de orina de pequeo Normal,
vaginal volumen, al ponerse de pie, reflujo de orina hacia la
siguiendo a una miccin normal vagina por adherencias
y sin asociar ningn otro sntoma labiales o bien por no
de vas urinarias bajas separar suficientemente la
piernas durante la miccin

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No obstante, a pesar de que su utili- rehabilitacin miccional29,41. Dicha uro-

dad, desde un punto de vista asistencial, terapia incluye:
est en entredicho, an se mantiene la Comprensin del problema tanto
clasificacin de los trastornos micciona- por el nio como por su familia.
les funcionales en cuadros clnicos31. En Hay que explicar la funcin normal
el documento de la ICCS de 2006 se del tracto urinario inferior y las po-
distinguen, por un lado, la enuresis (en- sibles alteraciones que influyen en
tendida como incontinencia nocturna) el trastorno del paciente.
y, por otro, los cuadros o condiciones Modificaciones dietticas. Eliminar
con sntomas diurnos (tabla VI)16. Una la cafena (estimulante y diurtico)
vez ms, los lmites no son absolutos: y las bebidas carbonatadas. Acon-
por un lado, un porcentaje importante sejar una buena hidratacin a tra-
de nios con enuresis puede asociar vs de una ingesta regular de lqui-
otros sntomas miccionales diurnos; y, dos (fundamentalmente agua) y
por otro, en ocasiones, los nios que aumentar la fibra en la dieta.
consultan por incontinencia intermiten- Tratamiento del estreimiento. Es
te durante el da tienen prdidas tanto esencial combatir el estreimiento.
diurnas como nocturnas. Con frecuencia, si conseguimos un
hbito intestinal regular y, lo que
Tratamiento de la incontinencia es ms importante, una deposicin
y los trastornos miccionales diaria sin molestias (hay nios con
una deposicin diaria molesta que
Uroterapia estndar acumulan heces), el problema
Aunque la orientacin teraputica miccional disminuye o desaparece.
puede variar en funcin del patrn uro- Higiene genital y perineal adecua-
dinmico, el manejo inicial de los nios da (para evitar irritaciones). Pro-
con algn trastorno miccional es funda- poner el lavado diario de perineo y
mentalmente clnico17,18. Si no hay sos- genitales de modo correcto (de
pecha de patologa orgnica, el trata- delante hacia atrs en nias, re-
miento bsico de un nio con sntomas traccin de prepucio, etc.) y evi-
miccionales combina una serie de inter- tando tanto jabones irritantes co-
venciones que algunos autores resumen mo baos prolongados.
bajo el nombre de uroterapia estndar o Programa miccional:

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Postura al orinar: se aconseja Junto con estas medidas estndar, hay

que las nias se sienten con los
pies apoyados, la espalda recta
(leve inclinacin hacia delante)
y que separaren bien las piernas
al orinar (a veces, la forma ms
efectiva de conseguirlo es hacer
que la nia se siente de espal-
das al vter mientras orina). En
nios tambin sera aconsejable
orinar sentados (se favorece la
relajacin del suelo plvico). No
se aconseja el uso de orinales.
Orinar con frecuencia: cada 2-3
horas (6-7 micciones al da).
Siempre al acostarse y al levan-
tarse. El nio debe entender que
debe orinar segn esta pauta re-
gular para evitar la urgencia. Al
corregir la urgencia, tambin se
evita que utilicen maniobras de
retencin (con contraccin vo-
luntaria del esfnter). En nios
que orinan infrecuentemente
puede ser ms realista pedirles
que orinen cada 3-4 horas. Es
til un diario miccional donde
anotar los progresos.
Orinar sin prisas y completa-
mente (hasta vaciar la vejiga).
Contar hasta 10 15 antes de
subirse la cremallera o levantar-
se del inodoro.
que prestar atencin al tratamiento de
los posibles problemas psicopatolgicos
asociados, como el TDAH, la depresin,
la ansiedad o el trastorno de oposicin-
desafiante. Tambin puede ser til el
control del peso, ya que, como se men-
cion, se ha relacionado la obesidad con
una peor respuesta al tratamiento en ni-
os con enuresis nocturna o con trastor-
nos miccionales26.
Tratamiento farmacolgico
Cuando el tratamiento inicial fracasa es
conveniente reevaluar al paciente. Hay
que asegurar un buen cumplimiento del
diario vesical y la normalidad de la eco-
grafa (evaluando rin, vas urinarias,
vejiga y la ausencia de residuo posmic-
cional). Si se descarta patologa orgnica,
no hay historia de ITU febril previa y la
orientacin diagnstica apunta hacia una
vejiga hiperactiva, puede pautarse un
tratamiento combinado (anticolinrgicos
junto con pautas estndar)44. No obstan-
te, varios autores aconsejan considerar la
opcin de derivar hacia las consultas hos-
pitalarias (preferentemente a urologa
peditrica) cuando falla la respuesta a la
terapia bsica o estndar17,18.
En la vejiga hiperactiva, los anticoli-
nrgicos pueden ayudar a disminuir las
contracciones vesicales no inhibidas y a

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aumentar la capacidad vesical. La oxi- ferentes posibilidades, no slo el trata-

butinina (Ditropan) es uno de los ms miento con anticolinrgicos28. Se inclu-
empleados, pero con cierta frecuencia yen diferentes medidas especficas que
puede producir efectos secundarios corresponden al nivel hospitalario y que
(sequedad de piel, boca y ojos, dilata- esbozamos a continuacin:
cin de pupilas, estreimiento, cefalea, Si se produce un aumento del resi-
cambios de humor, somnolencia, into- duo posmiccional, pueden usarse
lerancia al calor, prdida de apetito, alfabloqueantes (tamsulosina, do-
posibilidad de retencin urinaria y ries- xazosina, terazosina) para mejorar
go de infeccin de orina por la orina la disfuncin del cuello vesical o la
residual). La oxibutinina se recomienda disinergia del esfnter uretral ex-
dos o tres veces al da (0,1-0,15 mg/kg terno, relajar el cuello vesical y la
por dosis). uretra posterior. Son frmacos sin
La tolterodina (Detrusitol, Urotrol) es autorizacin peditrica y que pue-
un frmaco de comercializacin ms re- den ocasionar efectos secundarios,
ciente con mejor tolerancia y, aunque no por ejemplo, hipotensin.
consta indicacin peditrica en su ficha Cateterizacin vesical simple: en
tcnica, podra considerarse el anticoli- casos seleccionados, puede estar
nrgico de eleccin44-46. La dosis inicial indicado el vaciado regular de la
aconsejada es de 1 mg cada 12 horas vejiga mediante sondaje vesical re-
(0,02 mg/kg cada 12 h) y puede incre- alizado por el propio paciente o
mentarse hasta 2 mg cada 12 horas. Hay sus familiares con el fin de evitar
una formulacin de efecto prolongado que se acumule orina residual.
(Urotrol Neo) que permite su adminis- Biofeedback: es una forma de ree-
tracin en una dosis nica diaria (1-2 mg ducacin en la que el paciente se
cada 24 horas). hace consciente de un proceso fi-
siolgico (de tipo neuromuscular,
Otras medidas como la miccin) y que hasta ese
Cuando las medidas habituales no tie- momento realiza de forma aut-
nen xito, hay que contemplar otras op- noma9. Para lograr la percepcin
ciones teraputicas. La etiologa multi- del proceso se usan habitualmente
factorial de los trastornos miccionales sistemas computarizados, que,
funcionales obliga a tener en cuenta di- con la ayuda de la EMG, transfor-

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man la contraccin muscular en
seales visuales, auditivas o tcti-
les, que el paciente identificar f-
cilmente (por ejemplo, al contraer
el esfnter aparece un pez de color
en la pantalla). En el biofeedback
urinario se intenta modular la res-
puesta de la musculatura plvica
durante las fases miccionales de
llenado y vaciado.
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puede ser til al mejorar la motili-
dad intestinal y el estreimiento.
Parece que tambin disminuyen la
hiperactividad del detrusor (su ac-
cin en el SNC puede influir sobre
las vas de regulacin)28.
Otras opciones experimentales:
toxina botulnica A, estimulacin
de la mdula espinal o de los ner-
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