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CAPITULO 23

CLNICA Y EXPLORACIN DE LAS ALTERACIONES


AXIALES DEL RAQUIS Y PELVIS

F. Santonja Medina y J. Martnez Herrada

1.- INTRODUCCIN frecuente es el descubrimiento, de forma fortuita, tras


la realizacin de exploraciones radiogrficas efec-
tuadas por otro motivo. En el plano sagital, es mucho
Las deformidades del raquis se pueden presentar
menos frecuente su consulta a pesar de la elevada
en dos planos, el frontal y el sagital, aunque esta
frecuencia con la que los familiares les llaman la
divisin es ms bien docente para simplificar su
atencin para que corrijan su mala postura. En nuestro
problemtica, porque las desalineaciones
estudio sobre jvenes adultos, la gran mayora a los
estructuradas del raquis se producen en los tres pla-
que les diagnosticamos la existencia de cifosis o
nos del espacio, lo que ocasion el que durante una
cifolordosis, sta era desconocida (96,6%), aunque
poca se difundiera el concepto de cifoescoliosis a toda
haban sido catalogados familiarmente como carga-
desviacin raqudea. Aunque bien es cierto que
dos de hombros y recriminada, con ms o menos
cualquier desalineacin presenta una predominancia
insistencia, su postura durante la pubertad y/o adoles-
en uno de los planos, por lo que es correcto hablar de
cencia y tanto en bipedestacin como en sedestacin22.
escoliosis cuando predomine en el plano frontal y de
hipercifosis, hiperlordosis..., cuando afecta al sagital. Es extraordinario que un escolar, con alguna de
El trmino cifoescoliosis, en la actualidad, debe de estas deformidades, acuda a la consulta por presentar
reservarse para cuando coexistan verdaderamente dolor de espalda y, cuando sucede, lo suelen describir
estas dos patologas24. como una sensacin de presencia o de dolor a nivel de
la columna dorsal o cervical que se achaca al prolon-
El motivo de consulta de las alteraciones de cada
gado tiempo de permanencia en sedestacin.
plano es bien distinto. En el plano frontal, era anti-
guamente el sastre o la modista los que sospechaban Collis y Ponseti5, estudiaron 195 casos de
la presencia de estas alteraciones durante las pruebas cifoescoliosis despus de haber alcanzado la madu-
de los trajes. En la actualidad suelen acudir a raz de rez y solamente en un tercio de los casos la dorsalgia
los exmenes de Salud Escolar, con menos frecuen- estaba presente como un dolor sordo de espalda
cia los padres sospechan su existencia y cuando lo despus de una actividad desacostumbrada; otro tercio
hacen es por la observacin de los desniveles de de los casos sufran dorsalgia a diario, sin influenciarse
hombros, pelvis o asimetra del talle; Otro motivo por la actividad desarrollada; y, finalmente, la tercera
208 VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

parte restante no haba sufrido nunca dolor de espal- secuentemente distinto tratamiento. Tambin se
da, independientemente del tipo y la gravedad de la anotar la relacin de sta en las fases de creci-
cifoescoliosis. Hemos de pensar consecuentemente miento u otras circunstancias como traumatismos,
que el dolor, en los casos en que se presenta, es debido enfermedades y si ha habido alguna actuacin
a alteraciones degenerativas de las articulaciones yatrognica capaz de desencadenarla, como inter-
intervertebrales, unidas en algunos casos a venciones sobre columna o ciruga torcica y
radiculalgias. diversas radiaciones teraputicas.
Con estas consideraciones, hemos de tener pre- En la actualidad no es preciso insistir sobre las
sente que nos vamos a encontrar en la consulta con un repercusiones en los distintos rganos y aparatos,
paciente difcilmente catalogable de enfermo, pues debido a que quedan postergadas a escoliosis muy
suele ser un nio o adolescente que incluso con una graves que por fortuna se nos presentan con escasa
escoliosis radiolgica estructurada e importante, goza frecuencia, por el estado de concienciacin de la
de una excelente salud, suele hacer deporte y sin sociedad respecto a esta patologa. Las repercusiones
molestias de ninguna clase, que habr de aceptar de stas son principalmente en el aparato respiratorio,
tratamientos extraordinariamente prolongados y muy del que en los casos avanzados (> 70)13 se debe medir
molestos en ocasiones. la capacidad respiratoria; en el cardio-circulatorio se
buscar anomalas congnitas del corazn y las posi-
De igual forma en este ambiente influido por la
bles alteraciones neurolgicas, principalmente
ansiedad de la familia prxima, a la que el problema
medulares.
le ha pasado desapercibido, por lo que suelen tener
con cierta frecuencia un sentimiento de culpabilidad. Finalmente es preciso anotar los tratamientos
anteriormente realizados, tiempo, seguimientos, etc.

2.- ANAMNESIS
3.- EXPLORACIN CLNICA DEL RAQUIS
Es preciso realizar una detallada anamnesis, para
Para la evaluacin de las deformidades del raquis
una correcta valoracin del raquis y debe incluir los
se precisa una valoracin en conjunto de la esttica
antecedentes familiares, personales y la evolucin de
del raquis y de sus compensaciones, con lo que
la deformidad.
podremos analizar y comprender su equilibrio. La
ANTECEDENTES FAMILIARES: mediante exploracin clnica es insustituible por aportarnos un
interrogatorio y obteniendo documentos, fotogra- nivel importante de informacin, con un grado acep-
fas, radiografas, etc., si fuera posible de los table de correlacin con la confirmacin diagnstica.
parientes ms prximos en alteraciones y defor-
Durante la exploracin hay que anotar en la hoja
midades vertebrales.
de protocolo, confeccionado para tal fin, todo lo que
ANTECEDENTES PERSONALES: se interro- pueda medirse o cifrarse para la adecuada valoracin
gar las condiciones de embarazo, parto, lactancia y como comparacin con posteriores evaluaciones.
y el desarrollo psicomotriz (sedestacin y prime- Es imprescindible que el individuo a explorar est
ros pasos). Infecciones o trastornos de los distin- despojado de la ropa portando slo la ropa interior,
tos aparatos y rganos; y tambin los hbitos del para evitar la tensin emocional de la desnudez.
paciente, como pueden ser deportes, tiempo que La exploracin se debe iniciar tallndolo en un
dedica a los mismos, tiempo de sedestacin, etc. tallmetro de precisin, colocndolos correctamente
EVOLUCIN DE LA DEFORMACIN: La (contacto con talones, nalgas, espalda y cabeza),
edad de aparicin, aunque difcil de precisar, tiene situndoles cuidadosamente la cabeza en el plano de
gran importancia a efectos de su clasificacin y Frankfourt y tomando la medida en mxima inspira-
posterior evolucin. Se debe determinar al menos cin y con un ligera traccin de la cabeza (Fig. 29.5).
la edad de la primera sospecha cierta, pues una El pesado lo debemos realizar solo con ropa interior
escoliosis si es del lactante, infantil, juvenil, del y puede ser aconsejable el realizar un estudio
adolescente o aparecida francamente despus de cineantropomtrico en puesto de la antigua aprecia-
la madurez sea, tendr distinta evolucin y con- cin de los biotipos de Krestchmer.
CLNICA Y EXPLORACIN DE LAS ALTERACIONES AXIALES DEL RAQUIS Y PELVIS 209

3.1. Bipedestacin.- La inspeccin se debe reali-


zar frente a una pared con lneas de referencia. En
primer lugar, se descartarn las alteraciones distales
al raquis que puedan influenciarlo (pies, longitud y
morfotipo de los miembros inferiores), seguidamen-
te se estudiar la pelvis por ser el apoyo y base de la
que ha de partir la arquitectura armnica de la colum-
na que sobre ella se asienta, de tal forma que cualquier
desequilibrio de la misma se traducir en modifica-
ciones de la columna.

El raquis frontal se explorar en bipedestacin y


en flexin anterior de tronco. Mediante la inspeccin
nos fijaremos y anotaremos todas las posibles mani-
festaciones clnicas: Desnivel de hombros (Fig. 23.1)
y/o escpulas, asimetra en los tringulos formados
entre el talle y el brazo, y protrusin de una escpula
y/o un hemitrax. Para el estudio de la linealidad del
raquis nos podemos valer del pintado de las apfisis
espinosas (Fig. 23.2), sistema sencillo y aceptable
que se realiza en bipedestacin o en sedestacin. Se
obtiene palpando y diferenciando con el dedo ndice
de una mano la apfisis espinosa y marcndola con
un rotulador que porta la otra. Este mtodo es realiza- Fig. 23.1 Desnivel de hombros que se comprueba mediante
ble en la mayora de los casos, aunque en personas dispositivo rayado de cm en cm. Dispone de regularizacin hori-
muy obesas o musculosas puede ser difcil e incluso zontal y nivel para que siempre est correctamente equilibrado.
imposible de conseguir. Para estos casos, nos puede
facilitar su obtencin el invitar a la persona a que
flexin progresiva del tronco hacia delante con las
flexione ligeramente el tronco o eche los hombros
rodillas extendidas, los brazos colgando y las palmas
hacia delante.
mirndose hacia s, desde atrs observamos la altura
Una vez marcadas las espinosas desde C7 hasta S2 de ambos contornos de la espalda (Fig. 23.3 y 29.1 la
aproximaremos la plomada tomando como punto de y b), cuando existe una diferencia de altura de uno a
referencia a la apfisis espinosa de C7 o prominens, otro hemitrax estaremos ante una giba en la regin
obtenindose la disposicin del raquis, su linealidad dorsal o un saliente paraespinal en la regin lumbar,
y equilibrio. Se considera un raquis compensado que son la expresin de la rotacin vertebral. Se
cuando coincide el pliegue interglteo con la vertical puede cuantificar con el hilo de la plomada y una
de la apfisis prominens, y descompensado cuando regla, siendo ms fiable con un nivel y una regla,
no coinciden. Este dato es de importancia respecto a aunque se facilita an ms la medicin al utilizar un
la apreciacin de la gravedad de la escoliosis. La nivel adaptado con dos cilindros milimetrados
cuantificacin de la curvatura se realiza aproximan- deslizables en altura y en anchura (Fig. 29.1 1b), por
do una regla milimetrada y midiendo la distancia lo que es el sistema que recomendamos al poder
entre el hilo de la plomada y la espinosa ms desvia- realizarse con una sola mano. Los requisitos para que
da; a esto se denomina flechas laterales y se miden sea vlida la medicin son: tomar las medidas en la
en milmetros (Fig. 29.9). Su disposicin lo refleja- zona de mxima diferencia de altura entre los
mos en un esquema dispuesto para tal fin en la hoja de hemitrax y los puntos que midamos deben de ser
exploracin, anotando el lado de la desviacin. equidistantes, para lo cual puede ser recomendable el
medir la distancia de separacin entre los dos cilin-
Seguidamente realizamos el test de flexin ante- dros. Este test es el ms aceptado por todos los autores
rior o test de Adams, que consiste en invitar a la para los estudios de deteccin11,18 y 28.
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Debemos terminar la exploracin inspeccionando reproducible2,15. Precisa que el individuo adopte su


el. tronco por su parte anterior y anotar aquellas postura habitual con las piernas extendidas y el tron-
anomalas que detectemos como son: pecho excavado, co en relajacin (Fig. 23.4); una vez comprobada la
depresiones submamarias, desequilibrios de clavcu- ausencia de tensin de su musculatura nos situamos
las, etc. lateralmente al sujeto y aproximamos la plomada al
En ocasiones debemos completar la exploracin eje medio del raquis, hasta que tenga contacto con la
en decbito, fundamentalmente por dos razones: una, zona media de la espalda2,3,15 y 24. por lo que la/s espi-
por debilidad o parlisis de los miembros inferiores nosa/s que estn situadas a este nivel ser/n la/s de
que impidan la bipedestacin; y la otra, para estudio referencia. Sin mover la plomada, comprobando pre-
del grado de estructuracin, para lo cual se coloca al viamente su perfecta linealidad y estando en equili-
sujeto en decbito prono sobre el extremo de la mesa, brio (nos puede servir de ayuda el apoyar nuestro
con la pelvis fuera, las rodillas ligeramente flexionadas antebrazo sobre el hombro del explorado), se mide la
y con los pies apoyados en el suelo. En esta postura distancia existente entre la cuerda y los puntos de
desaparecen las actitudes escoliticas y se mantienen referencia a los que se les denomina flechas
las estructuradas24. De esta forma adems de dife- sagitales2,3,8,12,15,16 y 24. Se miden en la regin cervical baja o
renciar los dos grupos, se puede estudiar la flecha cervical (apfisis prominens o C7) (Fig.
reductibilidad de las deformaciones. 29.16); en zona de mxima convexidad dorsal o
flecha torcica que debe ser igual a cero (entre T6-T9);
Raquis sagital.- La valoracin clnica se realiza en la zona de mayor excavacin de la lordosis o flecha
mediante la plomada que es un sistema sencillo y lumbar ( L3-L4 ) y por ltimo sobre el vrtice del

Fig. 23.2 Inspeccin clnica posterior de una joven portadora de Fig. 23.3 Test de flexin anterior en un adolescente. Existe un
escoliosis. Existe una elevacin del hombro derecho, un ligero mnimo desnivel entre los hemitrax que es muy frecuente
aplanamiento del ngulo del talle derecho y parece que existe una observarlo en los reconocimientos escolares.
leve protrusin de la escpula izquierda. Tras el marcado de las
apfisis espinosas se observa un raquis compensado, una curva
torcica derecha y otra traco-lumbar izquierda.
CLNICA Y EXPLORACIN DE LAS ALTERACIONES AXIALES DEL RAQUIS Y PELVIS 211

ten como valores normales aproximados: F. C. = 40


mm; F. T. = 0 mm; F. L. = 30 mm y F. S. = 0 mm916' y
23
, aunque ltimamente se acepta que existen marcadas
variaciones individuales3,10. Si bien, es cierto que no
est todo aclarado sobre las flechas, al no existir
modificaciones en las referencias dependiendo de
factores tales como la altura y el sexo por ejemplo.
Tambin es cierto que es un sistema que tiene acredi-
tada una fiabilidad suficiente24 lo que se puede com-
probar comparando las mediciones efectuadas por
diferentes exploradores sobre un mismo individuo en
la misma postura, resultando un margen de error de 5
mm, constituyendo el riesgo de error las variaciones
de la postura del individuo24.
Para etiquetar a un individuo como probable por-
tador de una desalineacin sagital torcica, se utiliza
la semisuma crvicolumbar (suma de las flechas
cervical y lumbar y dividido por dos), cuando el
cociente sea superior a 55 sospecharemos una
hipercifosis e inferior a 30 un dorso plano24.
En nuestra experiencia, hemos observado que la
flecha sacra tiene una influencia sobre la cifosis y la
lordosis, de forma que cuando es notablemente ma-
yor de cero ocasiona un incremento de la cifosis y una
disminucin del valor de la lordosis; el problema es
calcular exactamente cual es el peso especfico de
esta variable sobre las otras flechas. Valga el ejemplo
de dos individuos, uno con flechas 50/0/40/0 y el otro
50/0/40/40, por lo que ambos presentarn una
semisuma de 45 y por tanto normal para la regin
torcica y lumbar; pero en la observacin clnica
Fig. 23.4 Marcada cifolordosis en un adolescente de 17 aos. La
diaria apreciamos que esto no es correcto, sino que el
exploracin la debemos realizar con los brazos colgando y en su segundo presenta una cifosis incrementada y un me-
actitud habitual (ausencia de contractura). En esta imagen se le ha nor valor de la lordosis. Por ello pensamos que la
invitado que ponga los brazos con una leve elevacin de 30 para flecha sacra se debe de tener presente para la sospe-
que pueda visualizarse mejor la deformidad.
cha de una desalineacin sagital del raquis. Propone-
mos el que se hable de ndices ciftico (I.C.) y lumbar
pliegue interglteo (S2), donde clsicamente se (I.L.) porque debemos tener en cuenta las cuatro
acepta que debe ser igual a cero (Fig. 29.17). Estas flechas. En la actualidad nosotros utilizamos las
distancias se miden en mm y los valores normales siguientes frmulas:
presentan amplias oscilaciones.
Se acepta clsicamente que en el individuo nor- LC.= F.C. + F.L. + F.S.
mal, visto sagitalmente, la plomada es tangente a la 2
vez a la zona dorsal media y al sacro1,2,3,15 y 24. De lo que se
deduce que cuando la plomada no sea tangente a
uno de estos puntos de referencia, estaremos ante una I.L.= F.L. - 1/2 F.S.
modificacin del eje (eje atrasado cuando la flecha
y con los mismos patrones de referencia anteriormen-
sacra sea mayor que cero o adelantado en el caso de
te referidos. Lgicamente estas frmulas variarn
la torcica). En nuestra experiencia hemos observado
cuando la flecha torcica sea mayor de cero, disminu-
que slo en el 20% de las exploraciones no existe
yendo el valor de ambos ndices, lo cual es poco
alteracin del eje22.
frecuente (solo en el 6% en nuestra experiencia). El
Los valores de referencia de las flechas estn en peso especfico de cada flecha en estos ndices, se
discusin en la actualidad pero clsicamente se admi- obtendr de la correlacin entre las exploraciones
clnicas y los estudios radiogrficos.
212 VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

La existencia de angulaciones se descarta o descu- acompaarn de hiperpigmentacin en las espinosas


bre con el test de flexin anterior del tronco pero lumbares o tracolumbares) (Fig. 29. 19).
observando al individuo lateralmente (Fig. 23.5).
3.3 Decbito supino.- Cuando se demuestra una
Nosotros sitemticamente realizamos este sencillo
notable rigidez de las curvaturas raqudeas, se puede
test, con la misma metdica que el test de Adams,
realizar tambin la exploracin del sujeto en decbito
pero con observacin lateral y se estudia la existencia
supino, con lo que podremos valorar la reductibilidad
o no de angulaciones, el comportamiento del raquis
de la curva al invitarle a que realice una hiperextensin
ante la flexin del tronco y tambin la existencia de
del raquis torcico3,24.
inversiones.
3.2. Sedestacion.- Se debe completar la explora- 3.4. Estudio fotogrfico.- Es importante al fina-
cin con el individuo en sedestacion, para valorar la lizar la exploracin del paciente con el oportuno
existencia de las frecuentes inversiones de la colum- estudio fotogrfico, ya que nos permite obtener un
na lumbar (24% para Lesur)15 que pasan desaperci- documento que retiene la morfologa del paciente en
bidas al coexistir generalmente con una disposicin un momento determinado. Es conveniente realizarlo
aparentemente normal en bipedestacin (Fig. 29.18). al principio del tratamiento1,9,24 para poder comparar
mejor su efectividad, ya que uno de los principales
La sedestacion tambin sirve para valorar la posi-
motivos de consulta es por el defecto esttico.
ble prdida de la redondez de la curvatura torcica por
la retroversin plvica consecuente. Lesur15 calcul En los casos de desalineaciones sagitales ms
que los escolares estaban en sedestacion al menos 50 acusadas, se recomienda una incidencia de perfil en
horas/semana. bipedestacin. Para aquellos casos con cifosis lumbar
De las posturas en sedestacion, debemos observar o angulaciones, recomendamos adems la visin en
la sedestacion astnica24 o de apoyo isquiofemoral12 sedestacion astnica y en flexin de tronco hacia
en la que la pelvis se dispone en retroversin lo que delante con visin de perfil. Para las frontales, se
ocasiona un enderezamiento de la lordosis lumbar y recomienda una visin de espaldas y otra del test de
una acentuacin de la cifosis. Se puede descubrir en flexin anterior, junto con una imagen de perfil en
esta posicin, la existencia de angulaciones localiza- bipedestacin. Se pueden aadir las que considere-
das as como inversiones de la curvatura lumbar (se mos tiles segn las caractersticas especiales de la

Fig. 23.5 Flexin anterior del tronco con visin lateral. Esta prueba nos sirve para demostrar la existencia de angulaciones, como en este
joven que presenta un pex de la curva en T7. Adems se puede estudiar la reductibilidad de la lordosis.
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patologa a valorar. Estas incidencias deben ser pre- autores cifran su lmite mximo hasta los 35 21.
cisas para que tengan un valor comparativo. Boseker19 tras un estudio radiogrfico a 121 nios
normales en Minnesota da como variacin de la
normalidad entre 25 y 42. Marnay17 propone que el
valor normal de la cifosis se site en 37 y sus lmites
4.- VALORACIN RADIOGRFICA
fisiolgicos sean definidos por dos desviaciones
estandar, es decir entre 17 y 57 (tomando como
4.1. Plano frontal.- Se realiza el estudio en vrtebras lmites craneales entre T1 a T3). Como se
bipedestacin y descalzo, incluyendo al raquis com- puede observar en la actualidad se han ampliado los
pleto. En la lectura de la radiografa se determinan lmites de la normalidad, fundamentalmente por
varios parmetros, de entre los que destacan: ausen- criterios estadsticos (posiblemente debido a la evo-
cia de anomalas vertebrales; disposicin y equilibrio lucin de la poblacin por la adopcin de posturas
del raquis; grado de la/s curvatura/s mediante el ms astnicas desde la infancia y por una mayor
mtodo de Lipmann-Cobb5; existencia de rotaciones desatencin hacia la postura correcta con respecto a
de los cuerpos vertebrales; modificaciones de las hace unas pocas dcadas) lo que ha ocasionado el que
costillas y valoracin del test de Risser. La se propongan valores que oscilen entre 18 y 50 con
cuantificacin del grado de la curvatura nos es de un valor medio de 35 3,17 o ms exageradamente los
gran inters, por ser un elemento imprescindible para propuestos por Stagnara y Dran24 con valores entre 7
clasificar a una curvatura, proponer el tratamiento y y 63 y un valor medio de 37. Creemos que la
seguir su evolucin. Esta la obtenemos al medir el normalidad no slo debe de ser obtenida por criterios
ngulo formado entre la plataforma superior de la estadsticos, sino ms bien sobre una justificacin
vrtebra craneal y la plataforma inferior de la vrte- anatmico-fisiolgica y evolutiva (posibles reper-
bra ms caudal que estn ms inclinadas hacia la cusiones sobre el raquis a medio o largo plazo).
concavidad, trazndose las perpendiculares a estas
Es interesante obtener el cnit, pex de la cifosis
lneas y midiendo el ngulo obtenido de entre su
o punto medio de la curvatura, porque podremos
interseccin (mtodo de Cobb). Cuando es inferior a
clasificar a las curvas segn su altura9 en: cifosis al-
20 (Grupo 1 de la Scoliosis Research Society)13 se
tas, cuando est por encima de T6; cifosis medias, entre
considera leve y por encima de estos valores junto
T6-T7 (77%) y bajas, cuando est en T5 o por debajo
con signos de estructuracin (rotacin vertebral,
(23%)22.
disminucin o ausencia de la reductibilidad de la
curva o acuamientos vertebrales), precisar de tra- La lordosis lumbar se mide entre el platillo su-
tamiento ortsico. perior de la vrtebra ms inclinada hacia la curvatura
Las curvas pueden ser mayores (la de mayor valor y el inferior de Ls, con valores normales para Moe19
angular y estructuracin aunque no sea la primaria), entre 40 y 60 o entre 20 y 57 con un valor medio
menores y compensatorias (aparecen como com- de 45 para Commandre6. Muchos autores valoran la
pensacin a una deformidad preexistente). lordosis lumbosacra que se obtiene al sumar el n-
gulo entre el platillo inferior de L5 y el superior de S1
4.2. Plano sagital.- En el estudio radiogrfico que (ngulo L5-S1) a la lordosis lumbar, por lo que los
se efecta en bipedestacin y en su actitud habitual valores de referencia tendrn una mayor amplitud
con brazos ligeramente elevados y apoyados sobre un (32 a 83 y valor medio de 50)3,24. Marnay17 propone
soporte, se determina el grado de cifosis, tericamen 56 y los lmites entre una desviacin estndar (46 a
te entre la plataforma superior de la vrtebra que ms 66).
se incline hacia la concavidad (frecuentemente se
proponen a T4 por alegar que es la ltima visible)24. En El anlisis de las desviaciones sagitales del raquis
la actualidad es frecuente observar el poder medirla no se resume solo a los valores angulares de la cifosis
en vrtebras ms craneales (55,2% en T3)22. La pla- y la lordosis, sino que se debe tener en cuenta el
taforma inferior de la vrtebra que ms se incline equilibrio de la pelvis y el eje del raquis26.
hacia la concavidad de la curva suele ser T12 para El ngulo de inclinacin del platillo superior de
nosotros (40,6%)22 y L1 para Stagnara (33%)24. S1, que es de gran importancia por las
Respecto al grado de cifosis, clsicamente se ad- implicaciones sobre la pelvis, oscila (dependiendo
mite que la normalidad est entre 20 y 406,9,19. de los autores) entre 30 12,23; 7 a 63 con un valor
Otros medio de 4124,
214 VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

Fig. 23.6 Topografa de Moir en un nio de 11 a. de edad. Existe Fig. 23.7 Topografa de Moir en una cifolordosis. En las cifosis,
la ligera protrusin de la regin lumbar derecha. las escpulas tienden a aproximarse y aumenta notablemente el
nmero de franjas por encima de ellas. En la lordosis aumenta
tambin el nmero de franjas entre las sombras de las escpulas
y las glteas.

406. El valor medio del ngulo lumbo-sacro (L5- 5.- TOPOGRAFA DE MOIR
S1) oscila entre 1317, 1424 a 2023.
De esta dificultad para el establecimiento de la Recientemente, a partir de 1970, Takasaki25 em-
normalidad surge en consecuencia la problemtica ple la tcnica de topografa de Moir para medir las
del establecimiento de los lmites para el agrupamiento deformidades de la superficie corporal. Es un mtodo
y clasificacin segn su gravedad. que mide las asimetras de la superficie corporal que
son debidas fundamentalmente a las deformidades de
Debemos resaltar que en la actualidad es ms las costillas y los msculos; consiguiendo identificar
factible el obtener radiografas en las que se puede el 95,7% de las curvas7, aunque la deformidad costal
leer desde la primera vrtebra cervical hasta el pelvis no siempre tiene una relacin directa con el grado de
inclusive con un grado aceptable de definicin. En rotacin vertebral o el valor angular de la curva. Este
estos casos no nos podemos conformar con tomar sistema tiene dos ventajas: muestra una imagen o
como vrtebra craneal a T4 sino que debemos medir contornografa permanente, muy til para revisiones
la verdadera vrtebra craneal, eso s, teniendo en longitudinales, y los datos obtenidos se pueden al-
cuenta que lgicamente las referencias de la norma- macenar para futuros anlisis7.
lidad variarn segn la vrtebra que midamos, por lo La tcnica consiste en adosar la espalda del sujeto
que se hace interesante el realizar estudios donde se a un ingenioso panel compuesto de hilos, con
hallen los diferentes valores angulares de referencia ilumacin posterior, de tal forma que se obtiene un
de la normalidad segn la vrtebra craneal utilizada. plano topogrfico de toda la espalda con las curvas,
CLNICA Y EXPLORACIN DE LAS ALTERACIONES AXIALES DEL RAQUIS Y PELVIS 215

protrusiones y desviaciones que pueda presentar el lumbar que estn muy juntas las unas de las otras y
escolar, permitiendo el anlisis instantneo y la con- son muy finas, permaneciendo la sombra de ambas
servacin de documentos mediante fotografas (Fig. escpulas y glteos (Fig. 29.23a). Lgicamente en el
23.6). Es especialmente til para el seguimiento de caso de un eje atrasado la sombra de la zona gltea
una desalineacin y menos para la prediccin de las tendr menor rea y en caso de un eje adelantado lo
localizaciones radiolgicas y la magnitud escolitica7. mismo suceder con la de las escpulas. La
Ha sido recomendada en los exmenes de salud rectificacin del raquis se ve como una disminucin
escolar para la deteccin de escoliosis en la poblacin en el nmero de franjas con un notable engrosamiento
escolar, usndose con este fin en Japn, Canad y de las mismas (Fig. 29.23b).
Singapore7; as como para disminuir el nmero de
exploraciones radiolgicas en los controles peridi-
cos de las escoliosis. 6.- EXPLORACIN DE LA PELVIS
Su precisin respecto a la identificacin de la
localizacin de la curvatura, oscila entre el 83% de las Las patologas de la pelvis pueden producirse
curvas torcicas, 70% en las tracolumbares y 58% tanto en el plano frontal (desnivel), como en el sagital
de las lumbares para Moreland y col.20 y del 67,8%, (basculaciones) y es a partir del zcalo plvico y de
54% y 15,2% respectivamente para Daruwalla y su equilibrio con lo que se define el morfotipo
Balasubramaniam7. raqudeo al ser un elemento fundamental de la est-
Se considera a una imagen como patolgica cuan- tica vertebral sagital17.
do exista al menos una banda o franja de asimetra27. 6.1. En el plano frontal valoraremos la
La precisin es variable segn el nmero de franjas de horizontalidad de la pelvis, para ello nos serviremos
asimetra, destacando que cuando slo existe una de las espinas ilacas ntero-superiores (E.I.A.S.),
banda la correlacin es del 76,5% con escoliosis de pstero-superiores (E.I.P.S.) o las crestas ilacas. En
menos de 15 Cobb y con cuatro bandas es del 69% nios delgados se puede utilizar cualquiera de las tres
con curvas superior a 26. Este mtodo se propone referencias, aunque es preferible el uso de las E.I.A.S.
para la segunda o tercera fase del protocolo de por su fcil identificacin por palpacin, al deslizar
deteccin escolar, debido a que presenta segn dife- los pulgares sobre las crestas ilacas hasta el cambio
rentes autores entre el 2,7 al 12,7%7 de falsos positi- de direccin; por el contrario, las E.I.P.S. se suelen
vos, fundamentalmente por asimetras rotacionales localizar debajo de los hoyuelos cutneos que existen
sin escoliosis, aunque tambin por una mala posicin en los extremos transversales del rombo de Michel,
en el topgrafo, o en menor frecuencia por una aunque no siempre se encuentra esta correlacin, por
discrepancia de los miembros inferiores. lo que su localizacin y utilizacin es menos fiable;
Esta exploracin tambin presenta su utilidad en respecto a las crestas ilacas, con cierta frecuencia no
el plano sagital, sirviendo para la sospecha tanto de nos permiten su exploracin por la resistencia que
los incrementos de las curvaturas como de sus recti- ocasiona su palpacin (mayor sensibilidad). Cuando
ficaciones; las modificaciones del eje sagital (eje detectamos un desnivel u oblicuidad de la pelvis, en
adelantado o atrasado) se observan con mayor difi- la mayora de los casos se deber a una diferencia en
cultad, pero en ocasiones tambin se pueden consta- la longitud de los miembros inferiores lo que se puede
tar. La imagen normal es la presencia de las sombras cuantificar por diferentes sistemas:
de ambas escpulas y zona glteas con una separa- * Clsicamente se ha medido en decbito supino
cin por franjas simtricas (Fig. 23.6). y con la ayuda de una cinta mtrica milimetrada,
Las hipercifosis se aprecian por la tendencia a midiendo la distancia entre las E.I.A.S. y la punta de
aproximarse las curvas de las escpulas hacia la lnea los maleolos internos.
media y por su descenso, que en los casos acusados * En bipedestacin se puede medir suplementan-
muestran una tpica continuidad (sombra que engloba do con alzas, de alturas conocidas, el miembro ms
a ambas escpulas), tambin se cuenta un mayor corto hasta conseguir la horizontalizacin de la pelvis
nmero de franjas estrechas en la zona craneal a las lo que se puede apreciar mediante un buen entrena
escpulas. (Fig. 23.7). Las hiperlordosis dan una miento del explorador o nos podemos ayudar de un
imagen caracterstica con muchas franjas en la zona nivel provisto de brazos articulados para apoyarlos
216 VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

sobre las crestas ilacas (Fig. 29.25), anotando en la


historia clnica los milmetros precisados.
* En los Centros de Medicina Deportiva que
posean antropmetro, se puede cuantificar mediante
este preciso aparato al comparar la medicin entre los
puntos trocantreos o iliocrestales con el suelo (Fig.
29.27).
Cualquier supuesta dismetra de miembros infe-
riores con probable repercusin sobre el raquis, de-
ber posteriormente comprobarse radiogrficamente.
6.2. En el plano sagital, se puede valorar
clnicamente, aunque de una forma grosera, la exis-
tencia de basculacin mediante tres referencias: cres-
ta ilaca (lnea medio axilar), E.I.A.S. y E.I.P.S. Lo
normal es que las prolongaciones horizontales de las
espinas sobre la lnea axilar media sean equidistantes
entre ellas y la cresta ilaca (Fig. 23.8 y 23.13a), pero
cuando existe una anteversin plvica la E.I.P.S. se
aproxima a la altura de la cresta ilaca y desciende la
de la E.I.A.S. (Fig. 23.9). Las causas ms frecuentes
que lo originan son la retraccin del iliopsoas, debi-
lidad de los rectos mayores del abdomen o de los
glteos mayores entre las causas msculo-tendinosas; Fig. 23.8 Exploracin clnica de la disposicin sagital de la
las antetorsiones femorales exageradas, alteraciones pelvis. Imagen de una pelvis en equilibrio (las distancias deben
de los cotilos o la coxa flexa entre las de origen por ser equidistantes y la espina ilaca pstero-superior debe estar por
encima de la ntero-superior).
interrelacin articular.
Las retroversiones plvicas se sospechan en la
clnica porque la E.I.A.S. estn muy prximas al en anteversin el 25% (Fig. 23.9) y en retroversin el
nivel de la cresta ilaca y netamente proximal a la resto22 (Fig. 23.10).
E.I.P.S (Fig. 23.10). Sus causas ms frecuentes son la En funcin del equilibrio plvico, Vidal y Marnay26
fibrosis gltea acusada (Fig. 23.11) y los sndromes han realizado una clasificacin de los morfotipos
de acortamiento graves de la musculatura isquiosural raqudeos sagitales, pero para comprenderlo es
o de grado II (Fig. 25.10). preciso conocer el concepto del par bisagra (Fig.
La medicin precisa la realizaremos en la radio- 23.13a y b) que es la relacin mecnica y radiogrfica
grafa lateral de pelvis que forma parte de la proyec- existente entre la mitad de la charnela L5-S1 (punto de
cin lateral del raquis, valorando el ngulo de incli- aplicacin del peso del tronco) y el centro de las
nacin de S1 (normalidad entre 30 y 45) y la incli- articulaciones coxofemorales (punto de aplicacin
nacin de la pelvis (normalidad 60) (Fig. 23.12). de la reaccin del suelo). Estas dos fuerzas ocasionan
Nuestros resultados tras el anlisis de ms de cien un par de rotacin, cuyo centro mecnico virtual se
estudios radiogrficos por incrementos de las cur- proyecta radiogrficamente en el centro del cuerpo
vaturas sagitales del raquis nos da un rango de in- de S2. La resultante calculada de este par, es pro-
clinacin de la plataforma de S1 entre 20 y 65, es- porcional a la proyeccin sobre la horizontal del
tando el 69,2% comprendidos entre 30 y 45, re- punto de aplicacin de ambas fuerzas (Fig. 23.14a y
sultando la media en 39,7 8,75. El ngulo L5-S1 da
una media de 12,95 5,35 y el de la inclinacin de El par bisagra mide el equilibrio plvico (ante- o
la pelvis, medido entre el borde ms anterior del sacro retroversin). Cuando el centro de las cabezas
y el ms anterior y superior del pubis, obtuvimos femorales se proyecte por detrs de la interlnea L5-S1,
valores entre 45 y 76, con una media de 62,5 la pelvis se encontrar en anteversin; cuando est
6,2, resultando equilibrada (60 7) en el 69,4%, por delante de esta interlnea se encontrar en
CLNICA Y EXPLORACIN DE LAS ALTERACIONES AXIALES DEL RAQUIS Y PELVIS 217

Fig. 23.9 Rx. lateral de una pelvis punteada que est dispuesta en Fig. 23.10 Pelvis en marcada retroversin (basculacin poste-
notoria anteversin (bscula anterior). En este caso el ngulo del rior). El ngulo del pubis est muy disminuido y la E.I.P.S. est
Pubis (P) es de 78 y la inclinacin de S1 es de 57 Cobb. Tambin por debajo de la E.I.A.S.
se evidencia clnicamente la anteversin al existir un notable
descenso de las E.I.A.S.

retroversin y estar equilibrada cuando est entre que suele estar prxima a la normalidad. La
ambas referencias. Estas relaciones del par bisagra hipercifosis y la enfermedad de Scheuermann se
tambin se pueden expresar en porcentajes, as cuando encuentran frecuentemente dentro de este morfotipo
sea superior al 100% la pelvis estar dispuesta en (70%). La retraccin de los isquiotibiales y de los
anteversin; cuando sea inferior al 80% en extensores de la cadera es casi constante17 y la base
retroversin (Fig. 22.7) y entre el 80 al 100% estar del sacro est horizontalizada26.
equilibrada (Fig. 23.13b y 14b).
La pelvis equilibrada aparece en el 40% al 60% de
los sujetos, con las curvas sagitales equilibradas pero 7.- PERIODICIDAD DE LAS EVALUACIONES
con grandes variaciones individuales. La pelvis en
anteversin se presenta entre el 20% y 30% de los Depender de los resultados de esta primera eva-
sujetos, aprecindose una incremento mayor de la luacin clnica y de la edad en el momento de reali-
lordosis lumbosacra que de la cifosis. Frecuentemen- zarla. De esta forma se nos pueden plantear los
te existe un flexo de caderas y el raquis est siguientes supuestos:
globalmente desequilibrado hacia atrs. La pelvis en A) Durante la edad escolar y tras el estudio clnico
retroversin se observa tambin entre el 20% al 30% con valores dentro de la normalidad, se le reco-
de la poblacin, correspondindose con incrementos mendar una revisin durante el estirn puberal y
de la cifosis mucho ms importantes que de la lordosis al final de su etapa escolar.
218 VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

Fig. 23.11 Rx. A-P de pelvis en un paciente afecto de fibrosis gltea bilateral. Existe la imagen en "S" itlica en los iliacos, una coxa valga
y una osteocondensacin de los cotilos.

B) Si tras la exploracin en la edad escolar encontra


mos una mala postura, pero esta es totalmente
reductible, se recomendar una revisin anual
hasta el final de la pubertad24.
C) Si esta mala postura la encontramos durante el
estirn puberal, se aconsejar que se realicen cada
seis meses3,14,'24.
D) Cuando exista una deformidad estructural, el
periodo de tiempo ser bastante variable depen
diendo de la fase en que atraviesen, la teraputica
indicada y su respuesta al tratamiento. En general
oscilar cada 3 a 6 meses1.

8.- RESUMEN

Generalmente la cifosis y las escoliosis no provo-


can dolor, y el portador de la misma desarrolla una
vida totalmente normal.
La historia clnica ha de ser completa tanto en
antecedentes familiares como personales.
Para una correcta valoracin es preciso una explo-
racin directa, personal y con el sujeto casi desnudo.
El individuo estar relajado y en ambiente
distendido; las contracciones musculares pueden si-
Fig. 23.12 Pelvis en el lmite del equilibrio segn dos mediciones mular o enmascarar una desviacin sagital de la
diferentes: el ngulo del pubis y el par bisagra. columna.
CLNICA Y EXPLORACIN DE LAS ALTERACIONES AXIALES DEL RAQUIS Y PELVIS 219

Fig. 23.13 a) Correlacin clnico-radiogrfica de la exploracin Fig. 23.13 b) Mismo caso con la medicin del "par bisagra" igual
sagital de la pelvis. En trazo ms grueso la hemipelvis ms a 96%, lo que traduce una pelvis equilibrada. ngulo plvico con
prxima al chasis. Las distancias son parecidas entre s lo que un valor tambin en el lmite de la normalidad (P = 68).
traduce una pelvis equilibrada.

La inmensa mayora de las desviaciones frontales precisase de su nivelacin. Generalmente se aconseja


del raquis se sospecharn mediante una correcta y la palpacin de las espinas ilacas ntero-superiores.
reglada exploracin clnica que incluya inspeccin,
El equilibrio plvico sagital es importante en la
flechas laterales y test de flexin anterior.
disposicin sagital del raquis. Se puede cuantificar
Las flechas sagitales, correctamente tomadas, son clnicamente mediante la relacin de tres referencias
de una gran fiabilidad para la sospecha de las altera- (E.I.A.S., crestas ilacas y E.I.P.S.) y comprobarlo
ciones sagitales del raquis. radiogrficamente mediante el ngulo plvico y/o el
La exploracin del raquis sagital se debe comple- par bisagra.
tar con el estudio en sedestacin y flexin anterior del
tronco, para descartar las inversiones de las curvatu-
ras y valorar posibles estructuraciones. BIBLIOGRAFA
La topografa de Moir es un mtodo auxiliar para
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220 VALORACIN MDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

Fig. 23.14 a) Detalles para la obtencin del par bisagra. Con Fig. 23.14 b) La distancia "A" mide entre el centro del espacio Ls-
mucha frecuencia las dos cabezas femorales no coinciden por lo S1 y el cuerpo de S2. La distancia "B" entre las cabezas femorales y
que se debe obtener el centro geomtrico de las dos y despus la S2. En este caso el ngulo del pubis y el par bisagra muestran
mitad de ambas distancias. Las estrellas de cinco puntas mues- una pelvis equilibrada.
tran los centros tomados (cabezas femorales, L5-S1 y S2).

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