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Escuela de Medicina
Departamento de Medicina CHSJ
Docente: Dr Silva
HISTORIA CLNICA
Hospital: CHSJ Servicio: medicina Sala: 607 Cama:3
A. DATOS PERSONALES
B. ANAMNESIS ACTUAL
Por estos motivos decide consultar a centro de salud de comuna de Conchal ms cercano, dada su
condicin , es trasladado a hospital San Jos para hospitalizacin y posterior estudio y manejo.
Facultad de Ciencias Mdicas
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C. ANAMNESIS REMOTA
Antecedentes Personales
Otros
a. Cabeza
1. Cabeza/Crneo: normocraneo, indoloro.
2. Cara: lneas de expresin simetricas, sin aumento de volumen.
3. Ojos: escleras parcialemente ictericas, pupilas isocoricas, fotoreactivas con reflejo
motor ipsilateral y consensuado conservado
4. Nariz: tabique no desviado, narinas permeables sin congestin ni presencia de
rinorrea.
5. Oidos: sin hipoacusias, permeables.
6. Cavidad Bucal: mucosa oral rosada, dentadura en mal estado, lengua saburral,
amgdalas rosadas, no eritematosas sin secreciones.
7. Faringe: rosada, sin edemas.
b. Cuello
1. Inspeccin: simetrico. Yugulares planas a 45, traque en lnea media.
2. Palpacin: no palpo adenopatas, pulso carotideo presente.
3. Auscultacin: Ruido laringo traqueal presente, no ausculto soplos carotideos.
c. Trax
1. General: normo trax, sin uso de musculatura accesoria.
2. Pulmonar:
i. Inspeccin: movimientos respiratorios presentes y expansibilidad torcica
simtrica.
ii. Palpacin: vibraciones vocales presentes en ambos campos.
iii. Percusin: Sonoro en campos pulmonares, en plano anteroposterior y lateral.
iv. Auscultacin: MP(+)
3. Corazn:
i. Inspeccin: no observo choque de punta EILMC
ii. Palpacin: no palpo choque de punta en 5 EI LMC
iii. Auscultacin: RR2T
d. Abdomen
1. Inspeccin:globoso, de tinte ictrico no verdinico, sin circulacin colateral ni presencia
de ascitis.
2. Palpacin: blando, doloroso a la palpacin profunda en hipocondrio derecho, reborde
hepatico 5 cm por debajo de reborde costal, signo de Murphy(-), signo de blumberg(-)
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I. PLAN DE TRATAMIENTO
a. Medidas Generales: Reposos y e hidratacin, evitar agentes hepatotoxicos
b. Medidas Especificas
i. Farmacolgicas: Manejo de los sntomas, como analgsicos, tratamiento
para la hipertensin arterial, tratar las complicaciones.
ii. No Farmacolgicas
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