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DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos _
Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento _
Edad Semestre
Domicilio familiar
Telfono Correo electrnico @
Estado Civil: Casado(a)( ) Soltero(a)( ) Nro. de hijos:
Fecha de aplicacin de la ficha: Cdigo de Estudiante
Escuela profesional
DATOS FAMILIARES
Nro. Hermanos Varones ( ) Mujeres ( ) Lugar que ocupa dentro de los hermanos
Padre Si No Madre Si No
Actualmente vive con usted Actualmente vive con usted
Recibe apoyo econmico Recibe apoyo econmico
Falleci Falleci
Actualmente mantengo una buena Actualmente mantengo una buena
relacin con mi padre relacin con mi madre.
DESARROLLO ACADMICO
1. Colegios en los que ha estudiado:
Lugar _
Lugar _
4. Hoy cmo valora su preparacin en los siguientes aspectos: (BUENA B, NORMAL N O MALA M)
Comprensin lectora Expresin oral
Comprensin oral Ortografa
Expresin escrita Vocabulario
Cuentas con un espacio en tu escuela profesional en el cual puedes estudiar y realizar tareas pendientes?
Generalmente la informacin que has logrado asimilar es por: (Puede elegir ms de una alternativa):
Impartida por el docente Investigo sobre el tema Estudio con mis compaeros
Utilizo otros medios
Realiza alguna actividad aparte del estudio? (deporte, msica, asociaciones juveniles, etc.)
SI NO
De qu tipo?
DATOS MDICOS
Padece alguna enfermedad o existe alguna condicin fsica que le afecte? (odo, vista, enfermedades
respiratorias, u otras enfermedades)