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artculo de revisin

Implicaciones de la traqueotoma en la comunicacin y la deglucin

La traqueotoma implicacin en la comunicacin y la deglucin


1
Ana Paula Barros Brando 2
Juliana Godoy Puertas 3
Deborah dos Santos Queija

RESUMEN RESUMEN

En las ltimas dos dcadas, los investigadores y los mdicos se han preocupado En las ltimas dos dcadas, los investigadores y los mdicos han sido la
por el impacto de la traqueotoma en la respiracin, la deglucin y la comunicacin. preocupacin con el impacto de la traqueotoma en la respiracin, la comunicacin y
Traqueotoma se asocia con un mayor riesgo de aspiracin y de decannulation la deglucin. La traqueotoma se asocia con el aumento de riesgo de aspiracin, y la
mejorar la calidad de las funciones. En el caso de fcil oclusin de la traqueosto- decanulization puede mejorar las funciones de calidad. Aquellos en los casos con
media, es necesario aumentar gradualmente el tiempo de oclusin y observar el fcil oclusin de la traqueotoma, es necesario aumentar gradualmente el equipo de
cuadro clnico respiratorio. La secuencia variar de acuerdo con la enfermedad oclusin y de observar la condicin clnica respiratoria. La secuencia variar de
subyacente y condiciones respiratorias. El impacto de traqueotoma en la fisiologa acuerdo con la enfermedad bsica y la situacin respiratoria. El impacto de la
de la deglucin puede ser mecnico y / o funcional. traqueotoma en la fisiologa puede ser para tragar tanto mecnica y / o funcional.

palabras clave: Traqueotoma. Disfona. La disfagia. palabras clave: Traqueotoma. Disfona. La disfagia.

INTRODUCCIN la prevencin de la aspiracin tiene que ser sustituido por el concepto de reducir
la cantidad de succin. Por lo tanto, sabemos que manguito no totalmente inflado
las implicaciones de la traqueotoma se discutirn comunica- cin oral (salida protege las vas respiratorias inferiores durante el suministro de alimentos. Y,
de voz y la articulacin del habla) y cin degluti-. En las ltimas dos dcadas, sucesivamente, la estasis alta, la saliva y los alimentos que estn por encima
los investigadores y los clnicos tener- ha preocupado por el impacto de la del manguito tienden a gotear a travs del lado de la trquea y permitir de este
traqueotoma en diferentes funciones (respiracin, la deglucin y la modo el mantenimiento de aspiracin de material retenido peri brazalete.
comunicacin) y describir sus respectivas experiencias de observacin en los
ltimos aos. La literatura es controvertida y no reflexionar sobre el impacto
real de varios tipos de cnulas en la funcin de comunicacin y la deglucin. Otro factor a ser discutido es el impacto de manguito en la fase farngea de la
deglucin. Los estudios tambin describen resultados controvertidos de la
asociacin de referencia manguito inflado a mayor incidencia de aspiracin
Hay varios factores que deben considerarse en relacin con este asunto. silenciosa, como la no
Cuando se describen los posibles efectos de la cnula de traqueotoma en la
4.5
estado de interferencia manguito en la aspiracin. La oclusin de traqueotoma
fisiologa de la comunicacin y la deglucin, no podemos ignorar todas las tambin ha sido mencionado, bastante controvertido, en relacin con la reduccin
dems variables que mejorarn o no las dificultades de comunicacin y y / o pasar la aspiradora eliminacin EAC. Teniendo en cuenta la biomecnica del
cin degluti-, algunos estudios no describe observar diferentes impacto de
1
severidad disfagia en cada paciente. Los efectos de la traqueotoma en variables en la apertura o la oclusin de la traqueosto-
diferentes funciones sern potenciadores de mal pronstico en determinadas
situaciones y, en otros casos, es probable que tengan un impacto mnimo en
6-10
mia podra pasar . En un estudio ms reciente,
el punto de no tener que ser tomados en consideracin. Se habla mucho de la brazalete. autores informaron que el pronstico para tragar la rehabilitacin puede ser
Por ejemplo, algunos se establecieron dogma no anlisis crtico de las considerado como independiente de la presencia de
indicaciones de los conceptos deturpa- y estos conceptos se reproducen en el
11
traqueotoma.
entorno clnico. La literatura indica que la manguito est indicado para el A pesar de todos los estudios anteriores analizar las diferentes condiciones
sellado de las vas respiratorias inferiores durante la ventilacin mecnica y fisiolgicas en la presencia de la traqueotoma, es importante destacar que
que impide la aspiracin de secreciones, para conseguir realmente la respuesta del impacto de la traqueotoma en la
fisiologa, sera necesario analizar todos los parmetros biomecnicos refiere a
la fisiologa de la comunicacin y la deglucin en presencia y la ausencia de
2.3
los alimentos y el contenido gstrico. La definicin de aspiracin es la entrada del traqueotoma y no en las diferentes situaciones que pueden tener la presencia
material por debajo del nivel de las cuerdas vocales, lo que si el manguito se encuentra de la cnula.
en la trquea, el concepto de indicacin

1) Doctor en Ciencias por la Fundacin Antnio Prudente, Sao Paulo. Director del Hospital de Helipolis Speech Therapy Services, Sao Paulo y el Hospital Ana Costa, Santos.
2) Especialista en Motricity Oral con nfasis en Oncologa de la Fundacin Camargo Antnio Prudente Hospital AC, Sao Paulo. Logopeda del discurso Servicio de Terapia del Hospital Helipolis.

3) Voz del especialista. Logopeda del Hospital de Helipolis Speech Therapy Services, Sao Paulo y el Hospital Ana Costa, Santos. Institucin: Hospital de terapia del habla
Servicios Ana Costa, Santos / SP, Brasil.
Correspondencia: Rua Olinto Rodrigues Dantas, 343 conj. 92 - 11050-220 Santos / SP, Brasil. E-mail: apbbarros@uol.com.br
Recibido: 12/11/2008; aceptado para su publicacin: 05/03/2009; publicado en lnea: 15/08/2009.
Conflicto de intereses: ninguno. Fuente de aliento: ninguno.

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La impresin clnica de que traqueotoma se asocia con un mayor riesgo de
aspiracin y persiste la idea de que decanulacin mejorar la calidad de las
funciones es evidente.

COMUNICACIN

La fisiologa y el impacto de la traqueotoma en la comunicacin

El control del motor de la articulacin del habla implica seis subsistemas (sistema
nervioso central y perifrico, el sistema respiratorio, la laringe, el tracto vocal y
articuladores realimentacin auditiva) que estn directamente e indirectamente
relacionado con varios otros subsistemas del cuerpo humano.

Traqueotoma cambia la anatoma y fisiologa del sistema respiratorio que es


fundamental para la produccin vocal. El impacto de la comunicacin de Figura 2 - Funcionamiento de la vlvula de habla.
traqueotoma se puede dividir en dos categoras: fisiolgicas y mecnicas.
La evaluacin de la comunicacin en la presencia de traqueotoma
Con respecto a los factores mecnicos, muchos de los pacientes de
traqueotoma con un historial previo de intubacin. Intubacin puede provocar Para una evaluacin objetiva y eficiente de la comunicacin de un paciente
secuelas temporales, permanentes, traqueotoma, es necesario tener en cuenta la causa de la necesidad de
unilateral o bilateral en la laringe y la produccin vocal
12,13
. traqueotoma. La enfermedad subyacente y condi- ciones pulmonares clnicos
Entre las consecuencias de la intubacin se pueden mencionar dessensibi- son crticos para entender- son la comunicacin del paciente. Por favor
cin larngea, ctrico cartlago de fijacin-aritenoides, alteracin de movimiento observar e investigar los factores siguientes:
y / o la fuerza de los msculos de la laringe y edema de las cuerdas vocales y
todos estos cambios pueden conducir a efectos mayores o menores impacto - el estado de alerta;
en la fisiologa vocal. Estas secuelas derivadas de trauma y / o intubacin - aspectos cognitivos;
todava puede estar presente en el paciente, incluso despus de la extubacin - el lenguaje receptivo y expresivo;
y llegar a aadir a los cambios de la fisiologa de voz debido a la presencia del - lo que significa de la comunicacin es el ms eficaz en ausencia de voz larngea;
tubo de traqueotoma.
- integridad sensorial y motor de cuerpos fonoarticulatorio, la laringe y la
faringe;
El movimiento vertical de la laringe durante la fonacin es uno de los factores que - cantidad y caractersticas de la secrecin traqueal;
interfieren en la modulacin de ajuste terreno de juego. Y la presencia del tubo de - la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardaca y la saturacin de oxgeno en diferentes
traqueotoma reduce la gira de laringe en el cuello. situaciones - traqueostoma abierta y durante la oclusin digital.

La restriccin de la elevacin de la laringe puede ocurrir debido a diversos factores Despus de observar todos estos parmetros, se requiere que el razonamiento
tales como la tcnica quirrgica (incisin horizontal multidisciplinar de los riesgos y beneficios de la formacin temprana de la oclusin de
14
o) el tamao y el peso del tubo vertical y estatus de manguito la traqueotoma para la restauracin de las funciones de la laringe (respiracin, la
(Inflado o no). deglucin y el habla). Siempre hay que recordar que la oclusin de la traqueotoma
En cuanto a los factores fisiolgicos, el tubo de traqueotoma cambia la ruta del cuando est bien aceptado, se le da tan pronto como sea posible, debido al retorno de
flujo de aire espiratorio al estoma en el cuello. Este cambio hace que la las funciones de la laringe.
reduccin de la trayectoria de flujo y la reduccin de la presin subgltica, lo
que resultar en un cambio en la movilidad y la fuerza de los msculos En los casos en que las pruebas anteriores fueron negativos, se debe
intrnsecos de la laringe (cuerdas vocales), justificando ronquera o disfona, considerar la causa y discutir otros enfoques posibles. Sin embargo, el
diferentes grados de severidad y las caractersticas. En presencia de manguito, se terapeuta del habla debe tener en cuenta otras formas de comunicacin aparte
impide el flujo de aire de alcanzar el nivel de produccin de este modo vocal de la laringe y la gua, ya que la comunicacin gestual, escrita o vibrador
infraglottic es impratic- - la figura 1. En los casos en que el destete de la cnula larngeo adaptacin y / o la comunicacin alternativa.
con el

manguito inflado, no se indica, es una indicacin de vlvulas de habla. La indicacin Terapia para la comunicacin en presencia de traqueotoma
de la vlvula de habla es extremadamente alto en relacin con los diversos
beneficios que puede proporcionar. Muy diferente a lo que muchos piensan, el Para que se necesita terapia del habla una evaluacin endoscpica completa
discurso de la vlvula puede facilitar la retirada de la ventilacin mecnica, mejorar en la bsqueda de obstruccin funcional, cambios anatmicos
la calidad de la deglucin y que el paciente pueda reanudar la comunicacin (traqueomalacia, laringomalacia) y
presencia de tejido de granulacin por encima del estoma - la figura 3. En la
15
Oral - la figura 2. presencia de manguito inflado, debe hablar con el equipo y evaluar los beneficios
de la desinflado manguito varias veces al da, para comenzar el entrenamiento para
la restauracin de la funcin larngea. Para esta formacin es necesario:

- aspirar a la supracuff regin antes de desinflar el manguito;


- observar la capacidad de mantener manguito desinflado en el aire
ambiente;
- evaluar la necesidad de suministro de oxgeno o por nebulizacin
catter O; 2

- ocluir la traqueotoma y observar la capacidad de mantener una


respiracin adecuada, a la direccin del flujo espiratorio de la va area
superior y concomitantemente sobrearticular que habla.

Figura 1 - manguito infla la prevencin de la produccin vocal.

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a travs del apoyo de las fricativas sonoras y sordas (/ f /, / s /, / ch /, / v /, / z /,
/ j /) - formacin con monoslabos, las slabas y bos trissla- polislabos versus capacidad
vital - sin el uso de aire de reserva; - hablar con el equipo para disminuir el
calibre de la cnula, con su evaluacin de la evolucin de la oclusin

24, 48 a 72 horas sin apertura. En los casos de los pacientes dependientes de


ventilacin mecnica o no, tambin puede ser una adaptacin adecuada de la
vlvula de habla. Las principales situaciones que contraindican la vlvula de habla
son pacientes en estado de coma, inconsciente (si el objetivo es slo para el
habla), la inestabilidad mdica aguda, obstruccin de las vas respiratorias graves,
riesgo agudo de la aspiracin, la presencia de secreciones imaleveis y no puede
desinflar el brazalete. Para el ajuste de la vlvula se requiere enfoque
multidisciplinario y la realizacin de una evaluacin preliminar de:

Figura 3 - Ejemplos de cambios prolongados despus de la intubacin. tubo de - estado cognitivo;


traqueotoma asociado Granulacin - enfermedad pulmonar;
- deflacin de la tolerancia manguito;
- buen manejo de las secreciones;
- saliva para tragar adecuada;
- y tomar la decisin de vlvula para cada caso. La adaptacin es necesaria la
presencia de un terapeuta respiratorio para ajustar el dispositivo como se
requiere del paciente, y se siguen los siguientes pasos:

- la observacin de los signos vitales;


- necesitar para la aspiracin de aire a travs de alta y / o baja dependiendo de la
condicin de pulmn;
- La deflacin manguito;
La estenosis infraglottic - adecuacin de los parmetros de ventilacin;
- la colocacin de la vlvula;
- observacin del comportamiento respiratorio y signos vitales.

TRAGARSELO

La fisiologa y el impacto de la deglucin traqueotoma

La funcin principal de la deglucin es para el transporte de alimentos desde la


boca hasta el estmago a travs de la faringe y el esfago para mantener el
apoyo nutricional y la hidratacin del individuo. La deglucin adecuada es el
resultado de la integridad anatmica y funcional de varias estructuras
(msculos faciales, oral, faringe, laringe, esfago y estmago) que son
controlados por el sistema nervioso central y perifrico. La integracin
sensomotora que ocurre mediante la conexin de las vas y descendientes
ascendente y factor mecnico que genera el juego de presin proporciona y
laringomalacia mantiene la potencia y de la vida del individuo. La deglucin es un proceso que
ocurre en cinco etapas diferentes (anticipatoria, preparatoria, oral, de la faringe
y del esfago), sin embargo, en su totalidad, todas las fases son
interdependientes. La fase anticipatoria corresponde a la intencin y el deseo
de comer,

La fase preparatoria como su nombre, es el momento en que el bolo de la


preparacin, desde la captura a la molienda y la formacin de una torta
homognea. Esta fase puede tomar diferentes tiempos, de acuerdo con las
caractersticas de la torta como la cantidad, viscosidad y temperatura de la
comida. Despus de ser homognea la torta, se inicia la oral, llevando el
mbolo de la cavidad oral a la faringe. La fase farngea es bastante compleja y
su calidad es directamente dependiente del factor de calidad de las fases
anteriores. La fase farngea comienza en el momento de la torta a lo largo del
laringomalacia movimiento anterior-posterior de la lengua estimula la aferente de la orofaringe
y comienzan los movimientos secuenciales para proteger la va area de la
En el caso de fcil oclusin de la traqueotoma, es necesario aumentar comida, y la torta es la direciona- directamente a la esfago. La fisiologa de la
gradualmente el tiempo de oclusin y observar el cuadro clnico respiratorio. La deglucin,
secuencia variar de acuerdo con la enfermedad subyacente y condiciones
respiratorias:
- dirigir el flujo espiratorio por soplado;
- coordinacin de oclusin versus la respiracin (inhalacin y exhalacin) versus
produccin vocal; - coordinar el flujo

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simultneamente con la transicin faringoesofgico relajarse y mover el pistn de la puede desencadenar cambios en la integracin de los trastornos respiratorios
faringe hacia el esfago. y de deglucin y as desencadenar y justificar disfagia.
La fase esfago se produce despus del paso de la transicin faringoesofgico
torta cuando se inicia ondas peristlticas que se mueven el mbolo en el El impacto de traqueotoma en la fisiologa de la deglucin puede ser mecnico
estmago - la figura 4. y / o funcional. Con respecto al impacto mecnico, como se discute cuando
nos coment sobre el impacto de la traqueotoma en la comunicacin, los
pacientes de traqueotoma en su mayora han sido previamente intubado. La
historia de intubacin ofrece razones para ser planteadas al diagnstico de la
disfagia debido a varios factores, el tiempo de intubacin y sus secuelas.
intubacin prolongada puede daar la mucosa y la ra musculatu- farngea y
larngea resultando en cambios sensoriales y motoras desde prematura
prdida torta justificando de laringe y el movimiento de elevacin de las
cuerdas vocales en el correcto cierre y proteccin de la va area, la
penetracin y / o aspiracin antes, durante y / o despus de degluti-

19-22
cin y comida estasis .
Otro factor mecnico que tener en cuenta es la restriccin de la elevacin de la
laringe en el cuello. Las tcnicas quirrgicas tales como la incisin horizontal
pueden aumentar la laringe del movimiento vertical restringir el cuello, el tamao y
el peso del tubo y manguito
muy inflado. Todos estos factores pueden hacer que sea ms difcil aumentar
la laringe y, en consecuencia, facilitar la entrada
torta antes, durante y despus de tragar las vas respiratorias. En presencia de manguito
14

inflado, otro detalle a tener en cuenta es la cantidad de presin que se genera


en esta inflacin. manguito hiper-inflado puede comprimir la pared anterior del
esfago y tambin obstaculizar el trnsito esofgico, facilitando el aumento del
tiempo de trnsito y el reflujo de alimentos. En cuanto al impacto funcional, el
desvo de flujo de aire para el estoma en el cuello reduce la presin y la
cantidad de flujo, y por lo tanto los pliegues vocales se cierran con menos
fuerza y que tambin puede facilitar la aspiracin de la torta. Es probable que
todos estos factores por s solos no tienen una gran repercusin en la
deglucin, pero cuando aadimos la enfermedad subyacente, lo que reduce la
elevacin de la laringe y la reduccin de la presin de flujo para el cierre
adecuado de las cuerdas vocales, todos estos factores posiblemente tener
efectos sobre la funcin. La traqueotoma y la reduccin resultante en la
Figura 4 - secuencia fisiolgico de la deglucin. presin y la cantidad de flujo de aire, estatus de la deglucin individual. Otro
factor a considerar es que con el flujo de derivacin al estoma, olor y sabor
Trastornos de la deglucin, si no se diagnostica y se trata adecuadamente, cambios pueden ocurrir, lo que dificulta la primera fase adicional de tragar
puede conducir a la desnutricin, deshidratacin, neumona e incluso la (anticipatoria) debido a la falta de estimulacin y va consecuti- apetito
muerte. Debido al gran impacto que puede desencadenar trastornos de la reducido.
deglucin varios estudios se han realizado en los ltimos 40 aos para
entender la fisiologa de la deglucin y sus respectivos fisiopatologa de varias
enfermedades y condiciones, por lo que estos cambios son diagnosticados y
tratados adecuadamente con prontitud.

La disfagia (trastornos de la deglucin) se puede caracterizar por los cambios en la


eficiencia del transporte de la torta, como Nencia inconti- oral, aumenta el tiempo de Otro impacto fisiolgico de la traqueotoma es el cambio de la temperatura de
trnsito y la presencia de estasis; o puede ser caracterizada por cambios en el flujo en las vas respiratorias inferiores que proporciona la desensibilizacin de
transporte de bolo Ca seguran-, que pueden desencadenar en enfermedades de las la mucosa y consecutiva
vas respiratorias ingesta de alimentos y respiratorio generar vacaciones. 23,24
aspiracin silenciosa .
El ventilador tambin causa cambios en la fisiologa de la deglucin. El peso
del equipo adaptado a la cnula, adems de la reduccin en presencia
Por diferentes razones, el bolo puede salir de la trayectoria prevista y en las movilidad vertical de las caractersticas de la cnula, justifica un mayor grado
vas respiratorias. La penetracin es el trmino utilizado para describir la de cin disfuncional de la elevacin de la laringe y por lo tanto afecta a la
entrada de la torta en la laringe, pero sin sobrepasar el nivel de las cuerdas seguridad del transporte de la faringe de la torta. En presencia de la
vocales y el trmino de aspiracin se usa cuando el pistn supera el nivel de ventilacin, el perodo de la deglucin apnea (fase farngea) tambin est
las cuerdas vocales. La penetracin y / o aspiracin del bolo puede suceder modificado y el paciente tendr que ajustar y coordinar las diversas etapas de
debido a cambios sensoriales, motor, presora y / o estructuras de falta de inhalacin y exhalacin, el ventilador ahora.
coordinacin y sus funciones secuenciales.

Existe una clara relacin entre la respiracin y la deglucin. Los estudios han
tragar evaluacin de traqueotoma
demostrado que el perodo de apnea se produce para el paso directo del bolo a
travs de la faringe y tambin se describe la funcin de flujo espiratorio al final de la
La evaluacin clnica de la deglucin del paciente traqueotoma implica un
fase farngea de la degluti-
16-18
razonamiento complejo de la situacin general del paciente. El punto de la evaluacin
cin para la limpieza de los posibles residuos despus de tragar . es ms difcil de identificar y diferenciar las consecuencias de la enfermedad
Por lo tanto, es fcil inferir que la presencia de la traqueotoma subyacente y traqueotoma. Es necesario

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una evaluacin exhaustiva de: paciente disfagia con y sin traqueotoma. Para los pacientes de traqueotoma
- la funcin de los rganos del habla; se requiere un abordaje anterior a la atencin especfica de disfuncin en la
- presencia y cantidad de tolerancia secreciones es orotraquea-; deglucin. Cuando sea posible se inicia la terapia por una deflacin
consecutiva aspiracin orotraqueal manguito y respectiva cnula oclusin para
- riesgos y beneficios de la evaluacin de la deglucin. dirigir el flujo de aire a la va area superior, con el objetivo de restaurar la
Para la evaluacin de la funcin que desempean los rganos del habla en la respiracin fisiolgica, la deglucin y el habla. En los casos en que el paciente
deglucin, es necesario tener en cuenta: no puede desinflar el manguito Es necesario evaluar el beneficio real de la
introduccin de la boca con el manguito inflado, ya que sabemos que la
- presencia de reflejos patolgicos y ausencia de reflejos fisiolgicos; fisiologa es bastante molesto por todas las variables anteriores. En los
pacientes dependientes del ventilador, la vlvula de discurso suelen ofrecer
- simetra, la sensibilidad, la movilidad y la fuerza de los articuladores y su beneficios para la re-introduccin de por va oral de forma ms segura.
rendimiento en los rganos fonoarticula- cin;

- presencia y el estado general de la denticin;


- control de saliva bucal;
- La higiene oral - mala higiene oral es uno de los factores principales
25
predictivo de infeccin respiratoria en pacientes con disfagia. En los casos de CONSIDERACIONES
pacientes con manguito inflado, siempre que sea posible, deben hablar con el
equipo de los riesgos y beneficios de desnflela, para evaluar la integracin de Traqueotoma tiene indicios innegables, sin embargo, su impacto en la
las funciones respiratorias versus deglucin. Sin embargo, para los pacientes comunicacin y la deglucin tambin es innegable. Depende de nosotros
con ventilacin mecnica, sino que tambin se discutir la posibilidad de expertos en la materia para comprender mejor estos impactos y encontrar
adaptar la vlvula de habla dad para facilitar la deglucin. Y para los pacientes alternativas al mascara- mentn o eliminar estos factores cuando sea posible.
que puede quedarse con manguito desinsufla- de, el siguiente paso es La falta de comunicacin y el aumento del riesgo de aspiracin pueden
considerar la oclusin digital, por lo que se evala para tragar ms cerca de la interferir con la calidad de vida de los pacientes ya debilitados. La identificacin
fisiologa. Tras la oclusin de la traqueotoma, el paciente debe ser instruido en y la gestin de estos factores son esenciales para un enfoque seguro en
cuanto a las fases de la respiracin (inspiracin y espiracin CaO) y la traqueostomiza- de los pacientes.
coordinacin para el habla y la deglucin, de modo que todo el proceso es en
este momento de restablecimiento, consciente.

Referencias

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