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Fgvgeekp"g"kfgpvkecekp"fg"Histoplasma capsulatum"rqt"gn"ncdqtcvqtkq<"fg"nqu"ovqfqu"eqpxgpekqpcngu"c"ncu"rtwgdcu"oqngewnctgu
REVISIN DE TEMA
Fgvgeekp"g"kfgpvkecekp"fg"Histoplasma
capsulatum"rqt"gn"ncdqtcvqtkq<"fg"nqu"ovqfqu"
convencionales a las pruebas moleculares
Fgvgevkqp"cpf"kfgpvkecvkqp"qh "vjg"hwpicn"rcvjqigp"Histoplasma
capsulatum: from conventional to molecular methods
Euct"Q0"Owq|3."Nw|"G0"Ecpq3."Cpign"Iqp| ng|3"
Resumen
Nc" jkuvqrncuoquku." okequku" ukuvokec" {" gpfokec"
gp"wpc"cornkc"|qpc"fg"ncu"Cotkecu."gu"ecwucfc"
rqt"gn"jqpiq"fkoteq"Histoplasma capsulatum.
Vtcfkekqpcnogpvg."gn"fkcipuvkeq"fg"guvc"gpvkfcf"
ug"tgcnk|c"rqt"ovqfqu"oketqdkqnikequ"fktgevqu"{"
biopsias que emplean una variedad de coloracio-
pgu"gurgekcngu"vcngu"eqoq"Ytkijv."Ikgouc"{"rncvc"
ogvgpcokpc." gpvtg" qvtcu." cu " eqoq" rqt" ewnvkxq="
este ltimo representa el estndar de oro. Se em-
plean, igualmente, mtodos indirectos que inclu-
{gp"nc"fgvgeekp"fg"cpvkewgtrqu"{"cpv igpqu0"Nqu"
xcnqtgu"fg"ugpukdknkfcf"{"gurgekekfcf"gp"codqu"
ovqfqu"uqp"xctkcdngu."{"nqu"tguwnvcfqu"fgrgpfgp."
c"uw"xg|."fg"nc"hqtoc"en pkec"fg"nc"gphgtogfcf"swg"
rtgugpvg"gn"rcekgpvg"{"fg"uw"guvcfq"kpowpg0"
Recientemente, la biologa molecular ha per-
mitido introducir nuevas herramientas que han
ukfq"wvknk|cfcu"rctc"nc"fgvgeekp"g"kfgpvkecekp"
de H.capsulatum, una de ellas es la PCR anidada
swg"ug"ectcevgtk|c"rqt"uwu"cnvqu"pkxgngu"fg"ugp-
ukdknkfcf" {" gurgekekfcf0" Fg" kiwcn" hqtoc." guvcu"
3" Itwrq"fg"Okeqnqi c"Ofkec"{"Gzrgtkogpvcn."Eqtrqtcekp"rctc"
Kpxguvkicekqpgu"Dkqnikecu"*EKD+."Guewgnc"fg"Oketqdkqnqi c."
Wpkxgtukfcf"fg"Cpvkqswkc."{"Guewgnc"fg"nc"Ucnwf."Wpkxgtukfcf"
Rqpvkhkekc"Dqnkxctkcpc"*WRD+."Ogfgnn p."Eqnqodkc0
Kphgevkq0"4232="36*U4+<"U367/U37:
vepkecu"oqngewnctgu"jcp"rgtokvkfq"tgcnk|ct"cp -
lisis evolutivos, estudios de diversidad gentica
{" wp" ukppogtq" fg" guvwfkqu" fg" grkfgokqnqi c"
molecular, a partir de los cuales se ha logrado
recopilar informacin valiosa sobre la variabili-
dad gentica de este microorganismo.
En esta revisin se describen los mtodos de
ncdqtcvqtkq"eqpxgpekqpcngu"{"ncu"vepkecu"oqng-
culares ms empleadas para el diagnstico de
nc"jkuvqrncuoquku="cu "eqoq"vcodkp"cniwpcu"fg"
uwu"crnkecekqpgu"gp"nc"grkfgokqnqi c"{"dkqnqi c"
molecular de este hongo.
Rcncdtcu" encxgu<" Histoplasma capsulatum,
Jkuvqrncuoquku." Fkcipuvkeq." Vepkecu" eqpxgp-
cionales, Diagnstico molecular.
Abstract
Histoplasma capsulatum is the causative agent of
jkuvqrncuoquku."c"u{uvgoke"cpf"gpfgoke"o{equku"
Eqttgurqpfgpekc<
Cpign"Iqp| ng|."Itwrq"fg"Okeqnqi c"Ofkec"{"Gzrgtkogpvcn."
Eqtrqtcekp"rctc"Kpxguvkicekqpgu"Dkqnikecu"*EKD+."Ecttgtc"
94C"%"9:"D"363."Ogfgnn p."Eqnqodkc0"Vgn0<"279/6/663"2:"
77"gzv"428="Hcz<"279/6/"663"77"360""Fktgeekp"gngevtpkec<"
ciqp|cng|oBekd0qti0eq
Tgekdkfq<"2512:14232="Cegrvcfq<"3913314232
U367
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Owq|"E."Ecpq"N."Iqp| ng|"C
ykfgn{"fkuvtkdwvgf"kp"vjg"Cogtkecu. Diagnosis of
jkuvqrncuoquku" ku" vtcfkvkqpcnn{" ceeqornkujgf" d{"
means of direct preparations and biopsies stained
d{" gurgekcn" ogvjqfu." cu" ygnn" cu" d{" kuqncvkqp" qh"
hwpiwu" kp" ewnvwtg=" vjg" ncvvgt" ku" eqpukfgtgf" vjg"
gold standard. Indirect methods, including
immunological tests to detect antibodies
cpf1qt" cpvkigpu." ctg" cnuq" xcnwcdng=" dqvj" fktgev"
cpf" kpfktgev" ogvjqfu" rtgugpv" ugpukvkxkv{" cpf"
urgekekv{" tcpigu" vjcv" xct{" fgrgpfkpi" qp" vjg"
clinical form of the disease and the immune
uvcvwu" qh" vjg" jquv0" Tgegpvn{." oqngewnct" dkqnqi{"
jcu" cnnqygf" korngogpvkpi" pgy" vqqnu" vq"
fgvgev" cpf" kfgpvkh{" H. capsulatum, and several
molecular tests, such as nested-PCR, are being
used for the diagnosis of histoplasmosis, and so
rtqxkfg"jkij"ugpukvkxkv{"cpf"urgekekv{"xcnwgu0"Kp"
addition, these molecular techniques have made
kv"rquukdng"vq"rgthqto"gxqnwvkqp"cpcn{uku."igpgvke"
fkxgtukv{"tgugctej."cpf"oqngewnct"grkfgokqnqi{."
thus compiling valuable information on the
igpgvke"xctkcdknkv{"qh"vjku"oketqqticpkuo0"
Kp" vjku" tgxkgy." vjg" eqpxgpvkqpcn" cpf" oqngewnct"
ogvjqfu" gornq{gf" hqt" vjg" fkcipquku" qh" jkuvq-
plasmosis have been described, as have some of
the applications of these molecular techniques
vq"vjku"hwpicn"rcvjqigpu"grkfgokqnqi{"cpf"oq-
ngewnct"dkqnqi{0
Mg{" yqtfu<" Histoplasma capsulatum, Histo-
plasmosis, Diagnosis, Conventional techniques,
Molecular diagnosis.
Introduccin
Nc"jkuvqrncuoquku."wpc"okequku"ukuvokec"{"gpfok-
ec"gp"wpc"cornkc"|qpc"fg"ncu"Cotkecu."gu"ecwucfc"
por la inhalacin de las partculas infectantes del
jqpiq" fkoteq" vtokeq" Histoplasma capsula-
tum."Gp"nc"pcvwtcng|c."guvg"jqpiq"etgeg"gp"hqtoc"
ncogpvquc."rgtq"wpc"xg|"kpitguc"c"nqu"vglkfqu"fgn"
hospedero, se convierte en levadura (1-5). El dimor-
uoq."eqpukfgtcfq"wp"hcevqt"fg"xktwngpekc."gu"fg"
particular inters puesto que es necesario tanto
para su adaptacin a los tejidos como para el de-
U368 CUQEKCEKP"EQNQODKCPC"FG"KPHGEVQNQIC
ucttqnnq"fg"nc"gphgtogfcf="cu "okuoq.""ng"rgtokvg"cn"
microorganismo adaptarse a diferentes condicio-
nes ambientales gracias a la expresin de genes
gurge equ." ew{qu" rtqfwevqu" uqp" et vkequ" rctc"
uw" uwrgtxkxgpekc" {" nc" eqnqpk|cekp" (5-7). La forma
miceliar de H. capsulatum" gu" ucrtqvc/igqh nkec.""
{"igpgtcnogpvg."ug"gpewgpvtc"gp"tgekpvqu"q"co-
dkgpvgu"egttcfqu""*okpcu."ewgxcu."rq|qu."ecucu"q"
construcciones abandonadas), as como en espa-
cios abiertos contaminados con excretas de mur-
eknciq"{"fg"cxgu"*tkequ"gp"pwvtkgpvgu"pgeguctkqu"
para su crecimiento) (6-10).
La dispersin area de la fase miceliar de H. cap-
sulatum es de gran importancia en la disemina-
cin a nuevos ambientes. Se ha establecido que
las infecciones ocurren a travs de la creacin de
aerosoles que contienen las partculas infeccio-
sas, que al ser inhaladas por el hospedero la ini-
ekcp"{"gp"ekgtvqu"ecuqu"nngxcp"cn"guvcdngekokgpvq"
de la enfermedad (10,11). De igual manera, algunos
cpkocngu"eqoq"cxgu"{"owteknciqu"rwgfgp"eqp-
tribuir a la diseminacin de las formas infeccio-
ucu"gp"nc"pcvwtcng|c"(12,13).
Inicialmente, se tenan descritas tres variedades
rctc" guvg" jqpiq<" xct0" capsulatum, patgeno
rctc"jwocpqu"gp"Cotkec="xct0"duboisii, patge-
pq"rctc"jwocpqu"gp"htkec="{"xct0"farciminosum,
patgeno para equinos (10). Actualmente, gracias
c" nqu" guvwfkqu" fg" grkfgokqnqi c" oqngewnct." {c"
pq" ug" jcdnc" fg" xctkgfcfgu" ukpq" fg" encfqu" {"
para H.capsulatum" ug" jcp" kfgpvkecfq" jcuvc" gn"
momento ocho diferentes que sern descritos
ms adelante (14).
En relacin con los cuadros clnicos de la histo-
plasmosis, stos pueden variar dependiendo
del estado inmune del hospedero, la edad, el
vcocq" fgn" kpewnq" kpjcncfq" {" nc" rtgugpekc" fg"
daos estructurales pulmonares previos que
pueda presentar el paciente, como es el caso
de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
*GRQE+"(15).
TGXKUVC"KPHGEVKQ
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Fgvgeekp"g"kfgpvkecekp"fg"Histoplasma capsulatum"rqt"gn"ncdqtcvqtkq<"fg"nqu"ovqfqu"eqpxgpekqpcngu"c"ncu"rtwgdcu"oqngewnctgu
Gp" wp" jqurgfgtq" pqtocn" {" fgrgpfkgpfq" fgn"
tamao del inculo, la primoinfeccin puede
ugt"cukpvqo vkec"uk"gu"rgswgq="rqt"gn"eqpvtctkq."
si es masivo, puede desarrollarse una infeccin
aguda severa, la que generalmente cursa con un
periodo de incubacin de una a tres semanas.
La infeccin aguda suele manifestarse con sn-
tomas que simulan una gripe o una neumonitis
ciwfc."{"rwgfg"ceqorcctug"fg"cfgpqogicnkcu"
{"ctvtcnikcu."gpvtg"qvtqu"u pvqocu="ukp"godctiq."
muchos pacientes se recuperan espontnea-
ogpvg" gp" rqequ" f cu" q" ugocpcu" {" swgfcp"
ngukqpgu" ecnekecfcu" eqoq" ugewgnc" rwnoqpct" {"
extrapulmonar (10,15-17).
En el caso de pacientes con deterioro moderado
fg"uw"guvcfq"kpowpg"*gfcf"cxcp|cfc."fgupwvtk-
cin, diabetes, alcoholismo, tratamientos con
corticosteroides, enfermedades malignas, entre
otros) se observan formas diseminadas crnicas
swg" ug" ocpkguvcp" rqt" u pvqocu" igpgtcngu." ng-
siones cutneas ulceradas o lcero-vegetantes
gp"owequcu."jgrcvq/gurngpqogicnkc."kpnvtcfqu"
rwnoqpctgu"g"kpuwekgpekc"uwrtcttgpcn"(10,15-17).
Las formas diseminadas agudas se presentan
generalmente en pacientes con deterioro grave
fg" uw" kpowpkfcf" egnwnct<" ngwegokc." nkphqoc" {."
gurgekcnogpvg." u pftqog" fg" kpowpqfgekgpekc"
adquirida (sida). En estos pacientes predomi-
pcp"ncu"ocpkhguvcekqpgu"igpgtcngu"eqoq"gdtg."
prdida de peso, sntomas digestivos, respira-
vqtkqu."pgwtqnikequ."ugqu."ngukqpgu"ewv pgcu"{"
owequcu." jgrcvq/gurngpq" {" cfgpqogicnkcu0" Gp"
algunos casos el progreso de la enfermedad es
t rkfq<"xc"fg"jqtcu"c"f cu"(10,15-24).
En pacientes infectados con el virus de la in-
owpqfgekgpekc" jwocpc" *XKJ+." qtkikpctkqu" fg"
regiones endmicas para la micosis, la histoplas-
oquku"rtgugpvc"vcucu"swg"quekncp"gpvtg"gn"4"{"gn"
5%, pero pueden llegar hasta un 25% en el caso
de epidemias (25,26). Estos pacientes son propen-
sos a desarrollar formas diseminadas agudas, en
ncu"swg"nqu"jcnnc|iqu"o u"htgewgpvgu"uqp"gdtg."
rtfkfc" fg" rguq" {" u pvqocu" eqpuvkvwekqpcngu."
Kphgevkq0"4232="36*U4+<"U367/U37:
acompaados en una proporcin importante
por pancitopenia, compromiso suprarrenal (80%
gp"cwvqrukcu+"{"ngukqpgu"gp"rkgn"{"owequcu0"Gn"uku-
tema nervioso central est comprometido entre
wp"32"{"wp"47'"fg"nqu"rcekgpvgu0"Gp"cwugpekc"fg"
tratamiento, la enfermedad es rpidamente fa-
tal, en das o semanas, pero la muerte logra dis-
minuirse por debajo del 25% con la instauracin
de una terapia antimictica oportuna (18-26).
En Colombia, a pesar de que la histoplasmosis es
una de las micosis ms frecuentes, su incidencia
tgcn"g"korcevq"gp"nc"ucnwf"rdnkec"pq"uqp"ow{"enc-
tqu."fcfq"swg"pq"gu"wpc"gphgtogfcf"fg"pqvkec-
cin obligatoria. Los pocos datos que se conocen
jcp"ukfq""tgrqtvcfqu"rqt"Qtfqg|"{"eqncdqtcfq-
res 1997 (27), quienes describieron los resultados
de un estudio de doce brotes epidmicos de
histoplasmosis ocurridos en seis departamentos
colombianos del rea andina. En este estudio, las
rtwgdcu"ugtqnikecu"tgcnk|cfcu"gp"554"kpfkxkfwqu"
que estuvieron expuestos a los focos de infeccin
fgvgtokpctqp" swg" 33" fg" gnnqu" " eqpuvkvw{gtqp"
ecuqu" pfkeg" fg" jkuvqrncuoquku" ciwfc=" guvqu" kp-
fkxkfwqu"rtgugpvctqp"u pvqocu"tgurktcvqtkqu."{"gp"
cniwpqu"ecuqu"ug"nqit"xkuwcnk|ct"{"ckunct"gn"cigpvg"
etiolgico de muestras clnicas. Adicionalmente,
en 140 (42%) de los 321 individuos restantes las
pruebas serolgicas fueron positivas (27).
En otro trabajo desarrollado por el grupo Co-
lombiano para el estudio de la histoplasmosis,
conformado por el grupo de Microbiologa del
Kpuvkvwvq" Pcekqpcn" fg" Ucnwf" *KPU+" {" nc" Eqtrqtc-
cin para Investigaciones Biolgicas (CIB), el
cual dise en 1996 una encuesta nacional de
vigilancia con base en las pautas establecidas
rqt" gn" eqokv" Gwtqrgq" fg" Okeqnqi c" Ofkec="
jcuvc" gn" cq" 422:" ug" jcd cp" cpcnk|cfq" 656"
encuestas de pacientes diagnosticados con la
okequku" gpvtg" 3;;4" {" 422:." rtqxgpkgpvgu" fg" 42"
departamentos del pas. En este estudio se re-
port un predominio de adultos (96,1%) de sexo
masculino (77%), con una edad promedio de
5:.6"cqu="{"gp"nc"rqdncekp"fg"rcekgpvgu"cfwnvqu"
el 70,5% tena co-infeccin con el VIH (28).
U369
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Owq|"E."Ecpq"N."Iqp| ng|"C
Por otra parte, el diagnstico de esta micosis
ug"tgcnk|c"vtcfkekqpcnogpvg"rqt"ovqfqu"oketq-
biolgicos convencionales como el cultivo, las
dkqrukcu"{"nqu"gz ogpgu"fktgevqu"wvknk|cpfq"wpc"
xctkgfcf"fg"eqnqtcekqpgu"gurgekcngu="vcodkp"ug"
hace el diagnstico por mtodos inmunolgicos
que detectan la presencia de anticuerpos o ant-
igpqu"gurge equ"(3,10,16,17,29).
C"rguct"fgn"cwogpvq"ukipkecvkxq"gp"gn"pogtq"
de individuos infectados con el VIH, lo que ha
incrementado la incidencia de muchas enferme-
dades infecciosas, entre ellas la histoplasmosis,
gp" pwguvtq" ogfkq" ug" ukiwgp" wvknk|cpfq" jgttc-
mientas convencionales para el diagnstico de
esta micosis. Dichas tcnicas, adems de hacer
ctfwq" {" fgoqtcfq" gn" fkcipuvkeq." rtgugpvcp"
xcnqtgu" fg" ugpukdknkfcf" {" gurgekekfcf" ow{" xc-
tkcdngu."nq"swg"fkewnvc"cp"o u"gn"fkevcogp0"
Recientemente, la biologa molecular ha permitido
implementar herramientas moleculares que han
ukfq" fg" itcp" wvknkfcf" rctc" gn" guvwfkq" g" kfgpvk-
cacin de diversos hongos patgenos (13,30-32). En
la actualidad, estas tcnicas moleculares hacen
posible el diagnstico de muchas enfermedades
kphgeekqucu" eqp" cnvqu" pkxgngu" fg" ugpukdknkfcf" {" fg"
gurgekekfcf" (33-42). Adems, estas metodologas
jcp" rgtokvkfq" tgcnk|ct" guvwfkqu" fg" fkxgtukfcf"
igpvkec." cp nkuku" gxqnwvkxqu" {" wp" ukppogtq" fg"
estudios epidemiolgicos que han arrojado infor-
macin valiosa sobre la gran variabilidad gentica
que presenta H.capsulatum (14, 30-33,43).
Con el objetivo de ilustrar a la comunidad m-
fkec" {" c" nqu" rtqhgukqpcngu" fgn" tgc" fg" nc" ucnwf"
sobre los diferentes mtodos diagnsticos para
eqptoct" nc" uqurgejc" en pkec" fg" nc" jkuvqrncu-
mosis, hemos preparado esta revisin de tema
que se enfocar en los aspectos ms relevantes
de las tcnicas convencionales e inmunolgicas
empleadas para el diagnstico de esta micosis.
Vcodkp" ug" tgxkucp" nqu" pwgxqu" cegtecokgpvqu"
metodolgicos reportados en la literatura que
buscan implementar el diagnstico molecular
como prueba regularmente empleada para la
U36: CUQEKCEKP"EQNQODKCPC"FG"KPHGEVQNQIC
fgvgtokpcekp" fg" nc" jkuvqrncuoquku." {" nc" wvknk-
dad de estas pruebas en algunos estudios de
epidemiologa.
Deteccin e identificacin de H. capsulatum
utilizando tcnicas convencionales:
Guvcu"vepkecu"rwgfgp"ugt"encukecfcu"gp<"C+"o-
todos directos o microbiolgicos, en los cuales
ug"xkuwcnk|c"q"ug"c unc"fktgevcogpvg"gn"oketqqtic-
pkuoq."{"D+"ovqfqu"kpfktgevqu"q"kpowpqnikequ."
en los cuales se detectan anticuerpos produci-
fqu" rqt" gn" rcekgpvg" {1q" cpv igpqu" q" oqnewncu"
derivados del microorganismo (3,10,17,29,44,45).
C0"Ovqfqu"oketqdkqnikequ"q"fktgevqu<
A.1. Exmenes en fresco y coloraciones especiales:
En el caso de la histoplasmosis, el examen en
fresco (observacin de la muestra directamente
gpvtg"n okpc"{"ncokpknnc"eqp"q"ukp"MQJ+"q"gzcogp"
directo a partir de muestras clnicas, no tiene
mucho valor debido a que el microorganismo se
gpewgpvtc"gp"gn"pkxgn"kpvtcegnwnct"{"gu"fg"wp"vc-
ocq"ow{"rgswgq"*4/6" o+."nq"swg"fkewnvc"uw"
observacin en el microscopio (15). No obstante,
las coloraciones especiales tales como Wright,
Ikgouc." gn" ekfq" rgt{fkeq" fg" Uejkhh" *RCU+" {" nc"
rncvc"ogvgpcokpc"q"Itqeqvv."tgcnk|cfcu"c"rctvkt"
fg"owguvtcu"tgurktcvqtkcu"]ncxcfqu"dtqpeqcnxgq-
nctgu"*NDC+"{"gurwvqu"kpfwekfqu"*GK+_."dkqrukcu"fg"
vglkfq."tcurcfqu"fg"ngukqpgu"gp"rkgn"{"gzvgpfkfqu"
de mdula sea, se usan con frecuencia para el
diagnstico de esta micosis.
La observacin microscpica de estas tinciones
rgtokvg" xkuwcnk|ct" ncu" ngxcfwtcu" kpvtcegnwnctgu."
nqecnk|cfcu" gp" gn" ekvqrncuoc" fg" ocethciqu" {"
clulas fagocticas del sistema inmune. Con co-
nqtcekqpgu"jgocvqnikecu"*Ytkijv"q"Ikgouc+"ug"
vkgp"fg"ocpgtc"rctekcn"{"crctgegp"tqfgcfcu"fg"
wp"jcnq"enctq"*hcnuc"e ruwnc+"*Hkiwtc"3C+="eqp"vkp-
ekqpgu"gurge ecu"rctc"jqpiqu"eqoq"Itqeqvv"ug"
observan levaduras pequeas de color marrn
oscuro por la precipitacin de los iones de plata
(Figura 1B).
TGXKUVC"KPHGEVKQ
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Fgvgeekp"g"kfgpvkecekp"fg"Histoplasma capsulatum"rqt"gn"ncdqtcvqtkq<"fg"nqu"ovqfqu"eqpxgpekqpcngu"c"ncu"rtwgdcu"oqngewnctgu

Hkiwtc"30"Curgevq"oketq"{"ocetquerkeq"fg"H. capsulatum. A) Blastoconidias intracelulares

compatibles con H. capsulatum en una muestra clnica de un lavado broncoalveolar coloreada
eqp"nc"vkpekp"fg"Ytkijv"*cwogpvq"3222Z+="D+"Dncuvqeqpkfkcu"eqorcvkdngu"eqp"H. capsulatum
gp"wpc"dkqrukc"fg"rkgn"eqnqtgcfc"eqp"nc"vkpekp"fg"Itqeqvv"*cwogpvq"622Z+="E+"Curgevq"
macroscpico de las colonias de H. capsulatum en cultivo a temperatura ambiente (18-24oC)
fg"wpc"owguvtc"en pkec"tgurktcvqtkc"*eqttgurqpfkgpvg"c"wp"ewnvkxq"kpewdcfq"rqt"ugku"ugocpcu+="
D) Macroconidias tuberculadas caractersiticas de H. capsulatum obtenidas de cultivo a
temperatura ambiente (18-24oE+."vtcvcfcu"eqp"c|wn"fg"ncevqhgpqn"*cwogpvq"622Z+0

Estos mtodos basados en tinciones presentan
wpc" ugpukdknkfcf" kphgtkqt" cn" 72'" {" wpc" cornkc"
variabilidad que depende de la forma clnica
fg"nc"okequku"{"fg"nc"gzrgtkgpekc"fgn"qdugtxcfqt"
(tabla 1). Adicionalmente, las levaduras de H.
capsulatum son potencialmente confundidas
{" gttpgcogpvg" kfgpvkecfcu" eqp" qvtqu" oketq-
qticpkuoqu."gpvtg"nqu"swg"ug"kpenw{gp"Candida
spp., Penicillium marneffei, Leishmania spp.,
Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus neofor-
mans, Blastomyces dermatitidis" {" Leishmania
spp, adems de artefactos (3,10,17,27,44-46).
Por ello, las coloraciones especiales no deben ser
wvknk|cfcu" eqoq" pkec" jgttcokgpvc" rctc" gn" fkci-
nstico de esta micosis debido a la probabilidad
de un diagnstico errneo ocasionado por el alto
pogtq"fg"hcnuqu"rqukvkxqu"q"pgicvkxqu="rqt"guvq."
generalmente, se recomienda que las coloraciones
se acompaen del cultivo (3,10,17,29,44-46).
A.2. Cultivos para el aislamiento de H. capsula-
tum: rctc"tgcnk|ct"guvg"vkrq"fg"rtwgdcu."gn"ncdq-
ratorio clnico debe estar equipado con cmaras
fg"dkqugiwtkfcf"pkxgn"KK/KKK"{"rgtuqpcn"fg"ncdqtc-
torio capacitado en la manipulacin del hongo,
debido a que los cultivos de H.capsulatum, en su
fase miceliar, permiten la generacin de micro-
conidias (partculas naturalmente infectantes).
Nqu"ogfkqu"fg"ewnvkxq"wuwcnogpvg"wvknk|cfqu"gp"
los laboratorios de micologa para aislar este
jqpiq" uqp<" gn" cict" fg" kphwukp" fg" egtgdtq" {"
eqtc|p" *DJK" fgn" kpinu" brain heart infusin)
con una fuente de sangre (generalmente de
ectpgtq+" o u" cpvkdkvkequ" {" ekenqjgzcokfc." {" gn"
Ucdqwtcwf" fgzvtquc" cict" o u" ekenqjgzkokfc" {"
enqtcohgpkeqn" *O{equgn." DDN+0" Gp" guvqu" ogfkqu."
la cicloheximida inhibe el crecimiento de hongos
saprofticos contaminantes mientras que los an-
tibiticos frenan el desarrollo de bacterias.

Kphgevkq0"4232="36*U4+<"U367/U37: U36;
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Owq|"E."Ecpq"N."Iqp| ng|"C
Nc"kfgpvkecekp"fgn"jqpiq"ug"jceg"eqp"dcug"gp"
ncu" ectcevgt uvkecu" ocetq" {" oketquerkecu" fg" ncu"
colonias. A temperatura ambiente (por debajo de
24oC) H. capsulatum se comporta como un moho
de crecimiento lento, de apariencia algodonosa,
color blanco o beige. Algunas colonias pueden
ugt"itcpwnctgu"q"rwnxgtwngpvcu"*iwtc"3E+="cn"ok-
croscopio se observan hifas septadas, delgadas,
jkcnkpcu="nc"gurqtwncekp"ug"dcuc"gp"nc"rtqfweekp"
fg" oketqeqpkfkcu" {" ocetqeqpkfkcu" vwdgtewncfcu="
ncu"rtkogtcu"okfgp"fg"fqu"c"ekpeq"oketcu="ncu"ug-
iwpfcu"uqp"ow{"ectcevgt uvkecu"{"uqp"nc"dcug"fg"
kfgpvkecekp"fg"ipgtq"{"gurgekg"*iwtc"3F+0
Los cultivos presentan tambin valores de sensibi-
lidad variable que dependen de la forma clnica de
nc"okequku"{"rwgfgp"cnecp|ct"jcuvc"wp":7'"fg"ugp-
sibilidad en los casos de histoplasmosis pulmonar
etpkec"{"fkugokpcfc"*vcdnc"3+" (3,10,16,17,25,44-46). Estos
cultivos tienen varias limitaciones entre las que se
cuentan resultados falsos negativos en el 20% de
nqu" ecuqu" fg" jkuvqrncuoquku" fkugokpcfc" {" jcu-
ta del 50% en los de histoplasmosis pulmonar
crnica (3,29)=" nc" ugpukdknkfcf" gu" o u" dclc" gp" rc-
ekgpvgu"eqp"hqtocu"ciwfcu"{"ngxgu"fg"nc"okequku0"
Adems, este microorganismo es de crecimiento
ngpvq."rwgu"tgswktkgtg"gpvtg"vtgu"{"ugku"ugocpcu"
para su aislamiento en los medios de cultivo an-
tes descritos (3,10,17,25,44-48).
A.3. Hemocultivo por lisis centrifugacin: en los
ltimos aos se ha venido desarrollando un
ovqfq" rctc" gn" ckuncokgpvq" g" kfgpvkecekp" fg"
H. capsulatum a partir de muestras de sangre,
denominado mtodo de lisis-centrifugacin, en
el cual la sangre extrada se pone en contacto
con sustancias lticas, como la saponina, que des-
vtw{gp"nqu"gtkvtqekvqu"{"nqu"ngweqekvqu"{"nkdgtcp"gp"
el medio las levaduras intracelulares. Actualmen-
te es considerado como el mtodo de eleccin
para el aislamiento de este hongo. Sin embargo,
aunque ha mostrado resultados promisorios para
el diagnstico de esta micosis, son an pocos
los laboratorios que lo han implementado como
prueba de uso regular debido a que es laboriosa
{"fkh ekn"fg"guvcpfctk|ct"(3,10,16,29,46,47).
U372 CUQEKCEKP"EQNQODKCPC"FG"KPHGEVQNQIC
Tabla 1. Porcentajes de sensibilidad de las pruebas de
laboratorio empleadas en el diagnstico convencional de la
histoplasmosis de acuerdo con la forma clnica de la micosis.
Pruebas de laboratorio HPA HPC HPD
Coloraciones especiales* 10 17-40 43
Cultivos 15 50-85 50-85
Serologa** 95 90-100 70-80
ELISA (deteccin de Ag) 25-75 15-22 92
JRC<"Jkuvqrncuoquku"rwnoqpct"ciwfc."JRE<"Jkuvqrncuoquku"
rwnoqpct"etpkec."JRF<"Jkuvqrncuoquku"rtqitgukxc"fkugokpcfc="Ci<"
Antgeno
,"Ytkijv."Ikgouc."Rncvc"ogvgpcokpc0"
,",Kpowpqfkhwukp"{"lcekp"fgn"eqorngogpvq
Informacin adaptada de las referencias 3,29,45.
B. Mtodos indirectos o tcnicas inmunolgicas.
Muchas de estas tcnicas se basan en la detec-
cin de anticuerpos (Acs) contra el hongo pro-
ducidos por el hospedero o de antgenos espe-
e equ"fgn"oketqqticpkuoq."{"uw"cp nkuku"rwgfg"
ser cuantitativo o cualitativo. Entre las principa-
ngu"rtwgdcu"kpowpqnikecu"gpeqpvtcoqu<
B.1. Fijacin de complemento e inmunodifusin
en gel-agar: por muchas dcadas las pruebas
ugtqnikecu"o u"cornkcogpvg"wvknk|cfcu"rctc"nc"
deteccin de anticuerpos contra H. capsulatum
jcp" ukfq" nc" lcekp" fgn" eqorngogpvq" *HE+" {" nc"
inmunodifusin en gel-agar (ID). La primera es
wpc"rtwgdc"kpowpqnikec"swg"dwuec"fgvgevct"{"
ogfkt"nc"rtgugpekc"fg"Ceu"lcfqtgu"fg"eqorng-
ogpvq"gurge equ"eqpvtc"gn"jqpiq."rtgugpvgu"gp"
el suero o en el lquido cefalorraqudeo de los
kpfkxkfwqu"kphgevcfqu0"Rctc"tgcnk|ct"guvc"rtwgdc"
ug"wvknk|cp"cpv igpqu"qdvgpkfqu"vcpvq"fg"nc"hqt-
ma de micelio (histoplasmina) como de la leva-
fwtc"*eqorngvc+0"Nqu"v vwnqu"fg"Ceu"gpvtg"3<:"{"3<
16 son considerados sugestivos de un posible
eqpvcevq"eqp"gn"jqpiq="okgpvtcu"swg"v vwnqu"fg"
Ceu"oc{qtgu"c"3<54"ug"eqpukfgtcp"kpfkecvkxqu"fg"
una histoplasmosis activa (16,29,44). Por su parte,
nc"rtwgdc"fg"KF"gp"ign/cict"rgtokvg"kfgpvkect"
fqu" dcpfcu" fg" rtgekrkvcfq." fgpqokpcfcu" J" {"
M, que corresponden al reconocimiento de Acs
gurge equ"eqpvtc""vcngu"cpv igpqu"rtgugpvgu"gp"
el suero de pacientes con histoplasmosis. Los
cpv igpqu" J" {" O" uqp" inkeqrtqvg pcu" swg" uwg-
TGXKUVC"KPHGEVKQ
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Fgvgeekp"g"kfgpvkecekp"fg"Histoplasma capsulatum"rqt"gn"ncdqtcvqtkq<"fg"nqu"ovqfqu"eqpxgpekqpcngu"c"ncu"rtwgdcu"oqngewnctgu
len ser liberadas en cultivos de ambas formas,
okegnkct" {" ngxcfwtkhqtog0" Gn" cpv igpq" J" vkgpg"
jqoqnqi c"eqp"wpc" /inwequkfcuc"{="ug"fgvgevc"
jcuvc"gp"gn"32'"fg"nqu"ecuqu"{"ewcpfq"guv "rtg-
sente indica una infeccin activa. El antgeno M
vkgpg"jqoqnqi c"eqp"wpc"ecvcncuc"{"ug"kfgpvkec"
en el suero de aproximadamente 80% de los
rcekgpvgu=" ukp" godctiq." nc" KF" pq" rgtokvg" fkhg-
renciar una infeccin reciente de una pasada,
dado que los Acs contra este antgeno pueden
rgtukuvkt"rqt"ogugu"{."jcuvc"cqu."fgurwu"fg"nc"
primo-infeccin (10,16,29,44).
Nc"ugpukdknkfcf"{"nc"gurgekekfcf"fg"codcu"rtwg-
bas en la determinacin de Acs contra H. capsu-
latum dependen de la forma clnica de la micosis
(15)
0"Gu"cu "eqoq"ug"jc"tgrqtvcfq"swg"nc"HE"{"nc"KF"
son positivas aproximadamente entre el 90-100%
de los pacientes con histoplasmosis pulmonar
etpkec." {" gpvtg" gn" 92/:2'" fg" nqu" rcekgpvgu" eqp"
histoplasmosis diseminada (tabla 1) (3,10,16,26,44-46).
Aunque la prueba de FC presenta una sensibilidad
ms alta en comparacin con la ID, esta ltima es
owejq"o u"gurge ec"kpfgrgpfkgpvgogpvg"fg"nc"
forma clnica de la histoplasmosis (tabla 2).
Tabla 2. Eqorctcekp"fg"nc"ugpukdknkfcf"{"gurgekekfcf"
fg"ncu"rtwgdcu"ugtqnikecu"wvknk|cfcu"rctc"gn"fkcipuvkeq"
de la histoplasmosis.
Sensibilidad
Pruebas
(%)
Hklcekp"fg"eqorngogpvq
- Antgeno fase levadura 94,3
- Antgeno fase micelio 72,8
Kpowpqfkhwukp<
- Banda M 76
- Banda H 23
Kphqtocekp"cfcrvcfc"fg"ncu"tghgtgpekcu"5"{"67
No obstante, ambas tcnicas presentan algunas
nkokvcekqpgu." gpvtg" ncu" swg" ug" ogpekqpcp<" 3+"
requerimiento de dos a seis semanas para que
wp"kpfkxkfwq"rtqfw|ec"Ceu"fgurwu"fg"jcdgt"gu-
vcfq"gzrwguvq"cn"jqpiq="4+"gp"rcekgpvgu"kpow-
nosuprimidos, especialmente aquellos con sida,
ug" rtgugpvcp" pkxgngu" fg" ugpukdknkfcf" ow{" dclqu"
debido a la disminucin en la produccin de Acs
swg"ectcevgtk|c"guvg"u pftqog="5+"cniwpqu"tguwn-
Kphgevkq0"4232="36*U4+<"U367/U37:
tados positivos pueden deberse a infecciones
cpvgtkqtgu"{"uwigtkt."kpeqttgevcogpvg."wpc"jkuvq-
plasmosis activa en pacientes con otra infeccin
(los anticuerpos anti-precipitina M se mantienen
jcuvc" rqt" fqu" cqu+." {" 6+" rwgfgp" qewttkt" tgce-
ekqpgu"etw|cfcu"gp"gn"62'"fg"nqu"rcekgpvgu"eqp"
otras micosis tales como paracoccidioidomico-
uku."dncuvqokequku"{"curgtiknquku"(3,10,16,17,44-46).
B.2. ELISA directa e indirecta para deteccin de
anticuerpos: nqu" ovqfqu" kpowpq/gp|ko vkequ"
para la deteccin de Acs contra H. capsulatum
jcp" ukfq" rqeq" wvknk|cfqu" fgdkfq" c" nc" fkewnvcf"
rctc"uw"guvcpfctk|cekp"{"c"uw"fkh ekn"kpvgtrtgvc-
ekp=" cfgo u." rtgugpvcp" cnvc" tgceekp" etw|cfc"
ewcpfq"ug"wvknk|cp"uwgtqu"fg"rcekgpvgu"eqp"qvtcu"
enfermedades micticas tales como paracocci-
dioidomicosis, blastomicosis, aspergilosis, can-
fkfkcuku" {" eqeekfkqkfqokequku." nq" swg" chgevc" uw"
ugpukdknkfcf" {" gurgekekfcf" (3,16,29,49)0" Iwkoctcgu"
{" eqncdqtcfqtgu" (50)" fgucttqnnctqp" wp" gpuc{q"
kpowpq/gp|ko vkeq" gp" gn" swg" wvknk|ctqp" eqoq"
antgeno la histoplasmina deglicosilada, con el
cual se obtuvieron altos valores de sensibilidad
*;4'+."gurgekekfcf"*;8'+"{"gekgpekc"*;7'+0
B.3. Deteccin de antgenos: el uso de las tcnicas
fg"tcfkqkpowpqgpuc{q"*TKC+"{"GNKUC"{"gn"gorngq"
Gurgekekfcf" de Acs policlonales han permitido detectar, en
(%)
pacientes con histoplasmosis, la presencia de ant-
igpqu"fg"vkrq"rqnkuce tkfq"gp"owguvtcu"fg"wkfqu"
70-80
70-80
corporales como orina, suero, lavados broncoal-
xgqnctgu" {" n swkfq" eghcnqttcsw fgq" (3,10,16,17,29,49,51-54).
Estas tcnicas son una herramienta importante
95
95 no slo para el diagnstico de la histoplasmosis,
ukpq" rctc" gn" ugiwkokgpvq" fg" nqu" rcekgpvgu" {" nc"
determinacin de su respuesta al tratamiento. De
igual forma, son fundamentales para el diagnsti-
co de la micosis en pacientes con algn grado de
inmunosupresin, principalmente pacientes con
sida, debido a que en ellos la produccin de Acs se
encuentra disminuida (55).
En los casos de histoplasmosis diseminada,
nc" fgvgeekp" fg" cpv igpqu" rgtokvg" tgcnk|ct" wp"
diagnstico temprano, incluso antes de que el
U373
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Owq|"E."Ecpq"N."Iqp| ng|"C
microorganismo se asle en cultivo. Adems,
esta prueba suele dar positiva mucho antes
de la aparicin de los Acs, como es el caso de
la histoplasmosis pulmonar aguda, lo que la
convierte en una herramienta relevante para
el diagnstico de esta micosis (3,10,16,17,29,46,49).
Aunque la sensibilidad de la ELISA en la detec-
cin de antgenos presenta valores altos (hasta
del 90% en las diferentes formas clnicas de la
histoplasmosis), sta depende en gran parte del
vkrq"fg"owguvtc"wvknk|cfc0"Ug"ucdg"swg"owguvtcu"
como la orina son ms sensibles que el suero o
el plasma (3,10,17,29,46,49).
La tabla 3 resume algunos valores de sensibili-
dad en la deteccin de antgenos de pacientes
con histoplasmosis diseminada. Adems de
rtgugpvct"tgceekp"etw|cfc"eqp"qvtcu"gpvkfcfgu"
tales como paracoccidioidomicosis, blastomico-
uku"{"rgpkeknkquku, la deteccin de antgeno tanto
en orina (antigenuria) como en suero (antigene-
mia) pueden presentar falsos positivos debido a
fkxgtuqu"hcevqtgu"eqoq"nc"rtgugpekc"fg"Ceu"KiI"
jwocpqu" kpgurge equ" {" gn" hcevqt" tgwocvqkfg0"
Vcodkp" rwgfgp" oquvtctug" tguwnvcfqu" hcnuqu"
negativos debido a una carga fngica baja al
momento de la toma de la muestra o al uso de
antifngicos (3,16,29,56).
Tabla 3. Jkuvqrncuoquku"rtqitgukxc"fkugokpcfc<"rqtegpvclgu"fg"
ugpukdknkfcf"fg"ncu"rtwgdcu"ugtqnikecu"{"fgvgeekp"fg"cpv igpqu"
en muestras de pacientes inmunocompetentes, con el sindrome
fg"kpowpqfgekgpekc"cfswktkfc"*ukfc+"w"qvtq"vkrq"fg"cnvgtcekp"
inmunolgica.
Prueba Estado inmune de los pacientes
Inmunocompetente Sida
Ugtqnqi c
ID 71-100 58-60
FC 85-97 60-70
Fgvgeekp"fg"Ci
Antigenuria 80 95
Antigenemia 67 86
Ci<"Cpv igpq="KF<"Kpowpqfkhwukp="HE<"Hklcekp"fgn"eqorngogpvq
*Pacientes con cncer u otras malignidades hematolgicas,
transplantados de rganos slidos o que reciben terapias
inmunosupresoras.
Tgrtqfweekp"eqp"cwvqtk|cekp"fg"Vtgpfu"kp"Oketqdkqnqi{""(29).
U374 CUQEKCEKP"EQNQODKCPC"FG"KPHGEVQNQIC
Adicionalmente, se han desarrollado otras tcnicas
fg" GNKUC" swg" wvknk|cp" Ceu" oqpqenqpcngu" rctc" nc"
fgvgeekp"fg"cpv igpqu"ektewncpvgu"gurge equ"fgn"
jqpiq."{"vkgpgp"wpc"cnvc"ugpukdknkfcf"{"gurgekek-
dad por lo cual permiten, adems, el seguimiento
fg" nqu" rcekgpvgu" cpvgu" {" fwtcpvg" gn" vtcvcokgpvq0"
Igualmente, son varios los reportes sobre la estan-
fctk|cekp"fg"pwgxcu"rtwgdcu"fgn"vkrq"GNKUC"swg"
dwuecp" oglqtct" nc" ugpukdknkfcf" {" nc" gurgekekfcf="
infortunadamente no estn an disponibles en
nuestro medio (55,57-63). La prueba basada en RIA
rctc" fgvgevct" cpv igpq" gp" uwgtq" {" qtkpc" fg" kpfk-
xkfwqu"kphgevcfqu."rtgugpvc"wpc"cnvc"ugpukdknkfcf"{"
gurgekekfcf"(61)="ukp"godctiq."tgswkgtg"fg"wp"gswk-
rq"uquvkecfq"{"guv "fkurqpkdng"uqnq"gp"nqu"ncdqtc-
vqtkqu"fg"vgtegt"{"ewctvq"pkxgn"fg"eqornglkfcf0
Recientemente se desarroll una tcnica de
GNKUC"fg"ecrvwtc"swg"cn"wvknk|ct"Ceu"rqnkenqpcngu"
permite la deteccin de antgenos de H. capsu-
latum en muestras de orina de pacientes con
sida e histoplasmosis diseminada progresiva,
eqp" wpc" ugpukdknkfcf" {" gurgekekfcf" fgn" :3'" {"
del 96%, respectivamente. Lo ms importante
de esta tcnica es que se trata de una prueba
de laboratorio sencilla que puede ser fcilmen-
te implementada en laboratorios con recursos
limitados (64). Actualmente, nuestro grupo se
encuentra en el proceso de validacin e imple-
mentacin de esta tcnica.
Tcnicas moleculares para el diagnstico de
H. capsulatum:
En los ltimos aos, la biologa molecular ha
ofrecido potentes herramientas para el diagns-
Otra* tico de muchas infecciones ocasionadas no slo
por hongos patgenos sino por otras clases de
57-77
oketqqticpkuoqu." vcngu" eqoq" dcevgtkcu." xktwu" {"
60-79
parsitos.
82
60
Guvcu"vepkecu"oqngewnctgu."dcucfcu"gp"uw"oc{q-
t c."gp"nc"RET"q"gp"oqfkecekqpgu"fg"uvc."kpenw-
{gp<" nc" cornkecekp" cngcvqtkc" fg" rqnkoqtuoqu"
de DNA (RAPD - del ingls Tcpfqo" Cornkec-
tion of Polymorphic DNA), la determinacin de
rqnkoqtuoqu" gp" nc" nqpikvwf" fg" htciogpvqu" fg"
TGXKUVC"KPHGEVKQ
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Fgvgeekp"g"kfgpvkecekp"fg"Histoplasma capsulatum"rqt"gn"ncdqtcvqtkq<"fg"nqu"ovqfqu"eqpxgpekqpcngu"c"ncu"rtwgdcu"oqngewnctgu

restriccin (RFLP - del ingls Restriction Fragment
Length Polymorphism), la reaccin en cadena de
nc" rqnkogtcuc" gp" vkgorq" *sTV/RET" /" fgn" kpinu"
Real Time Polymerase Chain Reaction+"{"nc"RET"
anidada (nested-PCR). Estos mtodos ofrecen
una importante alternativa para el diagnstico
rpido de las afecciones ocasionadas por diferen-
tes tipos de microorganismos (35,37,41,42,44,65).
Uqp" xctkqu" nqu" kphqtogu" uqdtg" nc" wvknk|cekp" fg"
herramientas moleculares para el diagnstico de
la histoplasmosis, los cuales estn basados en la
cornkecekp"fg"wpc"xctkgfcf"fg"igpgu"dncpeq"
fgn" oketqqticpkuoq." ew{qu" xcnqtgu" fg" ugpukdk-
nkfcf" {" gurgekekfcf" uqp" xctkcdngu" *8;/322'" {"
99/322'." tgurgevkxcogpvg+." {" swg" vcodkp" fg-
rgpfgp" fg" nqu" qnkiqpwengvkfqu" wvknk|cfqu" rctc"
nc"cornkecekp"*vcdnc"6+0"
Gu"cu "eqoq"gp"gn"4223."Dkcngm"{"eqncdqtcfqtgu"(66)
reportaron el desarrollo de una nueva prueba de
RET"cpkfcfc"swg"cornkec"nc"uwdwpkfcf"rgswgc"
del RNA ribosomal (rRNA) aplicada al diagnsti-
co en un modelo experimental de histoplasmosis.
En este trabajo se demostr que, en comparacin
con los cultivos, esta prueba era estadsticamente
o u"ugpukdng"rctc"fgvgevct"gn"oketqqticpkuoq."{"
positiva en presencia de tan solo cinco levaduras
gp" nc" owguvtc" rtqegucfc=" cfkekqpcnogpvg." gtc"
mucho ms rpida que los cultivos (1 vs. 21 das,
aproximadamente) (66). Posteriormente, este mis-
mo grupo evalu dos pruebas de PCR anidada
para la deteccin de DNA de H. capsulatum en
owguvtcu"fg"vglkfq"jwocpq"wvknk|cpfq"wp"pwgxq"
igp"dncpeq"fgpqokpcfq"Je322"swg"cornkecdc"
wpc" ugewgpekc" fgn" igp" swg" eqfkec" rctc" wpc"
rtqvg pc" fg" 322/mFc." pkec" {" gurge ec" fg" H.
capsulatum,"fguetkvc"{"ectcevgtk|cfc"rtgxkcogpvg"
(67, 68)
. Este estudio demostr que ambas pruebas
de PCR anidada eran capaces de detectar H. cap-
sulatum" gp" owguvtcu" fg" vglkfq" jwocpq" lcfq" {"
embebido gp" rctcpc" eqp" n okvgu" fg" fgvgeekp"
ukoknctgu=" ukp" godctiq." nc" gurgekekfcf" rctc" nc"
Hc100-PCR fue del 100%, en contraste con la

Tabla 4. Igpgu"dncpeq"{"ugewgpekcu"fg"nqu"qnkiqpwengvkfqu"wvknk|cfqu"rctc"gn"fkcipuvkeq"oqngewnct"fg"nc"jkuvqrncuoquku
Tamao del
Igp1Vkrq"fg"RET Sequencia del Primer Ugp1Gur"*'+ Referencia
producto (bp)

30"3:U"tTPC"1 7/IVV"CCC"CCI"EVE"IVC"IVV"I/5" 429 :;199 67

PCR anidada 7/VEE"EVC"IVE"IIE"CVC"IVV"VC/5
7/IEE"IIC"EEV"VVE"EVE"EVI"III"CIE/5 231
7/ECC"ICC"VVV"ECE"EVE"VIC"ECI"EEI"C/5

40"Rtqvg pc"322/mFc1 7/IEI"VVE"EIC"IEE"VVE"ECE"EVE"CCE/5 391 8;/3221;2/322 67,69,70,79

PCR anidada 7/CVI"VEE"ECV"EII"IEI"EEI"VIV"CIV/5
7/"ICI"CVE"VCI"VEI"EII"EEC"IIV"VEC/5 210
7/"CII"CIC"ICC"EVI"VCV"EII"VII"EVV"I/5

50"322mFc"1 7/EIE"CIV"VVV"EEI"VIE"CIC"C/5" 99 91322 76

PCR-EIA 7/EEC"ECI"ECV"ECE"IIC"IIV"CVV/5

60"Cpv igpq"O"1 7/"CEC"CIC"ICE"ICE"IIV"CIE"VVE"CEI/5 111 3221322 71

PCR 7/"IEI"VVI"III"CVE"CCI"EIC"VIC"IEE/5

70"Cpv igpq"O"1" 7/EII"IEE"IEI"VVV"CCE"CIE"IEE/5 279 3221322 71

PCR 7/"CEE"CIE"IIE"ECV"CCI"ICE"IVE/5

80"Cpv igpq"J"1 7/IEI"III"VVI"IEV"EVI"EVE"V/5"" 330 No reportada 72

PCR - 7/VVI"ICC"CEE"EEI"IIE"VVI/5
semi-anidada 7/VEC"VCI"VCI"IEV"IVV"ECE"EEE"EI/5

90"KVU/tTPC"1 7/IIC"CIV"CCC"CIV"EIV"CCE"CCI"I/5 308 100 74

PCR anidada* 7/VEE"VEE"IEV"VUV"VIU"VUV"IE/5

:0"KVU3/tFPC"1 7/EEC"EEE"VVI"VEV"CEE/5 182 9:/3221322 75,78

"""TV/RET,, 7/IIC"CEE"CCI"CIC"VEE"IV/5

,Eqodkpcfq"eqp<"C"*7/ECE"IEE"IVI"III"IIE"VII"ICI"EEV/5"{"7/EII"VIV"EEE"EII"EII"CEC"EII"IEE"E/5+."D"*7/III"EEE"IVI"VEE"III"ICE"
CEE"II/5"{"7/EEE"IIC"CVC"VEE"CII"III"EIE"CC/5+."{"E"*7/VIC"VVI"IEI"VEVICIECV"I/5"{"7/CVI"IVI"IIE"TIICIEEIIEE/5+0
,,Eqodkpcfq"eqp"ncu"uqpfcu"HTGV<"JE3/Hnwqu"7/"IVE"IIV"ICC"EIC"VVI"IEI"V/5"{"JE3/Tgf"7/"NETGF862/ICI"ECV"ICI"CIE"ICV"CCV"CCV"EEC"IV/50

Kphgevkq0"4232="36*U4+<"U367/U37: U375
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Owq|"E."Ecpq"N."Iqp| ng|"C
presencia de falsos positivos revelados por la PCR
fktkikfc" c" cornkect" nc" ugewgpekc" 3:U" fgn" tTPC"
*99'+=" cfgo u." guvc" rtwgdc" fg" Je322/RET" hwg"
til para el diagnstico de histoplasmosis disemi-
nada en un paciente con sida (69).
Vtcdclqu" tgekgpvgogpvg" tgcnk|cfqu" rqt" pwguvtq"
grupo han permitido validar e implementar la
Je322/RET"rctc"nc"kfgpvkecekp"fg"H. capsula-
tum" gp" fkxgtuqu" owguvtcu" en pkecu" swg" kpenw{g-
tqp"gurge ogpgu"tgurktcvqtkqu."dkqrukcu"{"wkfqu"
corporales. Esta prueba molecular present una
ugpukdknkfcf" fgn" 322'" {" wpc" gurgekekfcf" fgn"
;4.6'"eqp"tgurgevq"c"eqpvtqngu"pgicvkxqu"{"fgn"
;7.4'" ewcpfq" ug" wvknk|ctqp" owguvtcu" rqukvkxcu"
para otras micosis (70).
En otros estudios se han empleado como genes
dncpeq" cswgnnqu" swg" eqfkecp" rctc" nqu" cpv ig-
pqu" J" {" O." {" nqu" gurcekcfqtgu" fg" vtcpuetkrvqu"
kpvgtpqu" *KVU" /" fgn" kpinu" Internal Transcribed
Spacer+"fg"nqu"igpgu"swg"eqfkecp"rctc"gn"TPC"
ribosomal (rRNA). Estas pruebas fueron altamen-
vg"ugpukdngu"{"gurge ecu"rctc"gn"fkcipuvkeq"fg"
la histoplasmosis al compararlas con las tcnicas
tradicionales. Esto sugiere que el diagnstico
oqngewnct."wvknk|cpfq"eqoq"dncpeq"nqu"igpgu"cp-
vgtkqtogpvg" ogpekqpcfqu." ugt c" fg" itcp" c{wfc"
para detectar la infeccin por H. capsulatum de
ocpgtc"t rkfc"{"gec|"(71-74).
Cu "okuoq."Dwkvtciq"{"eqncdqtcfqtgu" (75)."tgcnk|c-
tqp" guvwfkqu" fg" tgrtqfwekdknkfcf." ugpukdknkfcf" {"
gurgekekfcf" fg" wpc" sTV/RET" swg" cornkecdc"
wpc"ugewgpekc"KVU"fg"nqu"igpgu"fgn"tTPC"fg"H.
capsulatum. La tcnica se valid con 22 muestras
provenientes de 14 pacientes con histoplasmo-
uku."rtgxkcogpvg"eqptocfc"rqt"ewnvkxq."gzcogp"
jkuvqnikeq" q" ugtqnqi c" rqukvkxc." kpenw{gpfq" gn"
ewcftq"en pkeq"{"nqu"cpvgegfgpvgu"grkfgokqnik-
equ0"Gp"guvg"vtcdclq"ug"gpeqpvt"wp"eqgekgpvg"fg"
xctkcekp"fgn"5'."gp"ncu"eqpegpvtcekqpgu"oc{qtgu"
fg"FPC"gorngcfq"*32pi"{"422hi+."{"fgn"57'"gp"
las concentraciones mas bajas (10fg a 1fg). La
ugpukdknkfcf"{"nc"gurgekekfcf"fg"nc"sTV/RET"hwg-
tqp"fgn"9:.5'"{"fgn"322'."tgurgevkxcogpvg"(75).
U376 CUQEKCEKP"EQNQODKCPC"FG"KPHGEVQNQIC
En los ltimos cinco aos, se encuentran en la
literatura varios reportes que buscan mejorar la
ugpukdknkfcf." gurgekekfcf." gekgpekc" {" gecekc"
de las pruebas moleculares para el diagnstico
de la histoplasmosis en diferentes muestras
clnicas, principalmente especmenes respirato-
tkqu"*NDC."ND"{"GK+."dkqrukcu"{"n swkfqu"eqtrqtcngu"
*n swkfq" eghcnqttcsw fgq." ucpitg" vqvcn." qtkpc+=" {"
vcodkp"ug"jcp"wvknk|cfq"ewnvkxqu"fgn"jqpiq"rctc"
nc"qdvgpekp"fgn"FPC0"Nc"oc{qt c"fg"ncu"rtwgdcu"
swg" ug" xkgpgp" fgucttqnncpfq" {" guvcpfctk|cpfq"
kpenw{gp" ncu" fg" RET" cpkfcfc" {" RET" gp" vkgorq"
tgcn." swg" cnecp|cp" xcnqtgu" fg" ugpukdknkfcf" {"
gurgekekfcf" swg" quekncp" gpvtg" ;2'" {" 322" '."
respectivamente (70, 75-80).
Aplicaciones de los mtodos moleculares en
la epidemiologa de la histoplasmosis:
Adicionalmente, con el advenimiento de las
tcnicas moleculares ha surgido la epidemio-
loga molecular, la cual ha permitido avances
korqtvcpvgu" vcpvq" gp" nc" nqecnk|cekp" fg" pwgxcu"
|qpcu" gpfokecu" eqoq" gp" gn" eqpqekokgpvq"
de la relacin paciente-fuente de infeccin. La
aplicacin de las tcnicas moleculares ha posi-
dknkvcfq"nc"kfgpvkecekp"fg"fkuvkpvcu"hwgpvgu"fg"
kphgeekp"{"nc"fgvgtokpcekp"fg"wpc"tgncekp"ig-
notpica entre aislamientos clnicos de pacientes
procedentes de las diferentes regiones, lo que
ha contribuido al reconocimiento de reas
endmicas (13,30,32,43,81).
Por estas tcnicas se ha demostrado que H. cap-
sulatum"rqugg"fg"6"c"9"etqoquqocu."{"swg"gn"vc-
ocq"fgn"igpqoc"xct c"gpvtg"45"{"54"Od"(44). Por
otro lado, anlisis por RFLP del DNA mitocon-
ftkcn"{"tkdquqocn."cu "eqoq"fgn"igp"swg"eqfkec"
rctc"wpc"rtqvg pc"gurge ec"fg"nc"hcug"ngxcfwtc"
(yps-3), haba agrupado inicialmente a H. capsu-
latum en seis clases que se correlacionaban con
nc"fkuvtkdwekp"igqit ec"{"nc"xktwngpekc"fgn"jqp-
iq="kpvgtgucpvgogpvg."ckuncokgpvqu"rtqxgpkgpvgu"
fg" tgikqpgu" gurge ecu" fg" Cotkec" fgn" Uwt" ug"
ectcevgtk|cdcp"rqt"rtqfwekt"ngukqpgu"gp"rkgn" (81).
Adicionalmente, se han descrito tres marcadores
multiallicos con la caracterstica de ser hiper-
TGXKUVC"KPHGEVKQ
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Fgvgeekp"g"kfgpvkecekp"fg"Histoplasma capsulatum"rqt"gn"ncdqtcvqtkq<"fg"nqu"ovqfqu"eqpxgpekqpcngu"c"ncu"rtwgdcu"oqngewnctgu
xctkcdngu." cnvcogpvg" rqnkotequ" {" eqpvgpgt"
secuencias altamente repetitivas, adems de ser
conservadas (microsatlites), los que han resul-
vcfq"vkngu"rctc"vkrkect"{"fgvgtokpct"pkxgngu"fg"
variacin gentica de diferentes aislamientos
rtqxgpkgpvgu" fg" tgikqpgu" fg" Guvcfqu" Wpkfqu" {"
otros pases (81).
Como se describi al inicio de esta revisin, has-
ta hace poco se tenan descritas tres variedades
para H. capsulatum (var. capsulatum, var. du-
boisii."{"xct0"farciminosum) (10)="pq"qduvcpvg."c"nc"
hgejc"ug"jcp"kfgpvkecfq"qejq"encfqu"fkhgtgpvgu."
c"ucdgt<""*k+"Pqtvgcogtkecpq"encug"3="*kk+"Pqtvg-
cogtkecpq"encug"4="*kkk+"Ncvkpqcogtkecpq"itwrq"C="
*kx+"Ncvkpqcogtkecpq"itwrq"D="*x+"Cwuvtcnkcpq="*xk+"
Pases Bajos (con la controversia si puede incluir
ckuncokgpvqu" fg" Kpfqpgukc+=" *xkk+" Gwtqcukcvkeq." {""
(viii) Africano (14).
Conclusiones
Debido a la alta tasa de morbi-mortalidad que
rtgugpvc"nc"jkuvqrncuoquku"{"cn"fkh ekn"ocpglq"vg-
raputico, se hace necesario desarrollar nuevas
herramientas que permitan hacer un diagnsti-
eq"o u"t rkfq"{"qrqtvwpq0"Guvcu"pwgxcu"ogvq-
dologas moleculares para el diagnstico de la
okequku"jcp"ukfq"dkgp"fguetkvqu"{"ncu"rtwgdcu"uqp"
tc|qpcdngogpvg"ugpukdngu"{"gurge ecu="{"guv p"
implementadas en varios laboratorios del mun-
do. En Colombia, el Laboratorio de Micologa
Ofkec" {" Gzrgtkogpvcn" fg" nc" Eqtrqtcekp" rctc"
Investigaciones Biolgicas (CIB) de Medelln,
ha venido implementando estas metodologas
en los ltimos aos (70)" {" qhtgeg" fgpvtq" fg" uw"
portafolio de servicios pruebas moleculares
rctc" gn" fkcipuvkeq" fg" uvc" {" qvtcu" okequku0"
Cfkekqpcnogpvg." {" gp" eqplwpvq" eqp" nc" Tgf" Kdg-
roamericana de Diagnstico Molecular de las
Okequku" Gpfokecu." Qrqtvwpkuvcu" {" Gogtigpvgu"
*Tgf"Okeqoqn+."ug"xkgpg"tgcnk|cpfq"wpc"ugtkg"fg"
vcnngtgu"ew{q"qdlgvkxq"gu"vtcvct"fg"jcegt"nc"vtcpu-
ferencia tecnolgica de estas metodologas a
qvtqu"ncdqtcvqtkqu"fg"nc"ekwfcf"{"fgn"rc u"*jvvr<1
1yyy0okeqoqn/e{vgf0qti+0"Rqt"nq"vcpvq."etggoqu"
Kphgevkq0"4232="36*U4+<"U367/U37:
que en pocos aos estas metodologas podrn
ugt"qhtgekfcu"rqt"qvtqu"ncdqtcvqtkqu"{"vgpgt"wpc"
eqdgtvwtc" o u" cornkc" {" wp" fkcipuvkeq" fg" nc"
histoplasmosis ms oportuno. No obstante, es
importante anotar que el sistema de salud co-
nqodkcpq"pq"kpenw{g"guvg"vkrq"fg"ogvqfqnqi cu"
fkcipuvkecu" gp" gn" Rncp" Qdnkicvqtkq" fg" Ucnwf"
*RQU+."rqt"nq"swg"uw"eqdgtvwtc"gu"cp"ow{"dclc"
en nuestro medio.
Por otro lado, al reconocer las limitaciones
presentadas por las tcnicas convencionales,
swg" kpenw{gp" rtkpekrcnogpvg" nc" xctkcdknkfcf" gp"
nqu" xcnqtgu" fg" ugpukdknkfcf" {" gurgekekfcf." cu "
como el tiempo tan prolongado requerido para
el aislamiento del agente etiolgio por cultivo
*fqu"c"ugku"ugocpcu+."{"gp"gn"ecuq"fg"ncu"rtwgdcu"
serolgicas el tiempo que se requiere para que
wp" kpfkxkfwq" rtqfw|ec" cpvkewgtrqu" gurge equ"
eqpvtc" gn" jqpiq" *fqu" c" ewcvtq" ugocpcu+=" ug"
sugiere implementar estas nuevas alternativas
diagnsticas basadas en mtodos moleculares,
jgejq"swg"swk| u"rgtokvc"wp"o u"t rkfq"{"egt-
vgtq"fkcipuvkeq"swg."c"uw"xg|."nngxg"c"kpuvcwtct"
un tratamiento oportuno logrando as disminuir
las tasas de morbi-mortalidad que acarrea esta
micosis. Es importante anotar que con la imple-
mentacin de estas nuevas metodologas mole-
ewnctgu"pq"ug"rtgvgpfg"tggornc|ct"nqu"ovqfqu"
convencionales. Por el contrario, se trata de
eqorngogpvct" {" cornkct" nc" dcvgt c" fg" rtwgdcu"
gzkuvgpvgu"rctc"tgcnk|ct"wp"fkcipuvkeq"o u"rtg-
ekuq"{"qrqtvwpq0
Adicionalmente, la implementacin de estas he-
rramientas moleculares podra ser de utilidad en
guvwfkqu" grkfgokqnikequ" {" gp" nc" ectcevgtk|cekp"
fg" |qpcu" gpfokecu0" Gp" guvg" ugpvkfq." guvwfkqu"
fg" vkrkecekp" oqngewnct" fg" H. capsulatum" {" uw"
asociacin con algunas caractersticas epidemio-
lgicas de pacientes con histoplasmosis se estn
tgcnk|cpfq"gp"pwguvtq"ncdqtcvqtkq0
Finalmente, queremos sugerir un algoritmo
fkcipuvkeq" *iwtc" 4+" swg" ng" ugt c" ow{" vkn" cn"
cuerpo mdico para pacientes con sospecha cl-
U377
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Owq|"E."Ecpq"N."Iqp| ng|"C

Rcekgpvg"eqp"uqurgejc"en pkec"fg"jkuvqrncuoquku<

Jqurgfgtq"PQTOCN Jqurgfgtq"CPQTOCN 3

Inmuno- Defecto Defecto

competente estructural inmune 4

Posible forma
clnica de Pulmonar Pulmonar Pulmonar
aguda crnica diseminada 5
histoplasmosis

Pruebas de
FC 95% FC 100% PCR 100%
ncdqtcvqtkq"*{"
su sensibilidad)
ID 95% ID 100% Antigenuria 95% 6
PCR 100% Cultivo 50-85%
rctc"eqptoct"gn"
Cultivo 50-85% FC 60-70%
diagnstico de
Vkpekqpgu"39/62' ID 58-60%
acuerdo al tipo de
Antigenuria 15-22% Vkpekqpgu"65'
rcekgpvg"{"hqtoc"
clnica de la micosis

Hkiwtc"40 Algoritmo propuesto para el diagnstico de la histoplasmosis.

pkec"fg"jkuvqrncuoquku."rqtswg"ng"rwgfg"c{wfct" 2. Vc{nqt" ON." Tg{gu/Oqpvgu" OT." Octv pg|/Tkxgtc" OC." Tqft iwg|/
Ctgnncpgu"I."Fwctvg/Guecncpvg"G0"Jkuvqrncuoquku"gp"Ozkeq0"Crqt-
c"fgpt"ncu"rtwgdcu"fg"ncdqtcvqtkq"swg"ng"rgtok- vcekqpgu" kpowpqnikecu" {" oqngewnctgu" uqdtg" uw" grkfgokqnqi c0"
vcp"eqptoct"uw"kortgukp"fkcipuvkec< Ekgpekc"{"Fgucttqnnq0"3;;9="45<7:/850
3+" Fgpkt"uk"gn"rcekgpvg"gu"wp"jqurgfgtq"pqtocn" 3. Yjgcv"NL."Mcwhhocp"EC0"Jkuvqrncuoquku0"Kphgev"Fku"Enkp"P"Co0"4225="
o con algn tipo de alteracin inmunolgica. 39<3/3;0
4. Adderson E. Histoplasmosis. J Pediatr Infect Dis. 4228="47<95/60
2) Si es un hospedero normal, ser por ende in-
Nrg|"EG0"Fkoqtuoq"{"rcvqigpkc"fg"Histoplasma capsulatum. Rev
owpqeqorgvgpvg="rqt"gn"eqpvtctkq."gn"jqurg- 5.
Ctigpv"Oketqdkqn0"4228="5:<457/640
dero podra presentar defectos en su sistema
6. Tgvcnncem" FO." Yqqfu" LR0" Oqngewnct" grkfgokqnqi{." rcvjqigpguku."
inmune (por ejemplo sida) o defectos estruc- and genetics of the dimorphic fungus Histoplasma capsulatum.
turales (por ejemplo cavidades pulmonares, Microbes Infect. 3;;;="3<:39/470

GRQE."gve+0
5+" Fgpkt"eqp"nq"cpvgtkqt"nc"rqukdng"hqtoc"en pkec"
de la micosis que presente el paciente.
4) Elegir las pruebas de laboratorio adecuadas,
teniendo en cuenta la sensibilidad para con-
toct"gn"fkcipuvkeq0
De esta manera, el mdico podr decidir cual(es)
7. Gkuugpdgti"NI."Iqnfocp"YG0"Vjg"kpvgtr"nc{"dgvyggp"Histoplasma
capsulatum and its host cells. Baillieres Clin Infect Dis. 3;;6="3<
265-83.
8. Vc{nqt" ON." Itcpcfqu" L." Vqtkgnnq" E0" Dkqnqikecn" cpf" uqekqewnvwtcn"
crrtqcejgu" qh" jkuvqrncuoquku" kp" vjg" Uvcvg" qh" Iwgttgtq." Ogzkeq0"
O{equgu. 3;;8="5;<597/;0
Vc{nqt" ON." Ej xg|/Vcrkc" ED." Xcticu/[ g|" T." Tqft iwg|/Ctgnncpgu"
9.
I." Rgc/Ucpfqxcn" IT." Vqtkgnnq" E." et al. Environmental conditions
hcxqtkpi" dcv" kphgevkqp" ykvj" Histoplasma capsulatum in Mexican
ujgnvgtu0"Co"L"Vtqr"Ogf"J{i0"3;;;="83<;36/;0

prueba(s) de laboratorio le ordena al paciente en 10. Mcwhhocp"EC0"Jkuvqrncuoquku<"c"enkpkecn"cpf"ncdqtcvqt{"wrfcvg0"Enkp"

Microbiol Rev 4229="42<337/540
rctvkewnct"rctc"cu "rqfgt"eqptoct"nc"uqurgejc"
11. Ejkem"GY."Eqorvqp"UD."Rcuu"JV."Ocemg{"D."Jgtpcpfg|"E."Cwuvkp"
clinica de histoplasmosis. JRE, et al." Jkvejeqmu" dktfu." qt" vjg" kpetgcugf" tcvg" qh" gzrquwtg" vq"
Histoplasma"htqo"dncemdktf"tqquv"ukvgu0"Ejguv0"3;:3=":2<656/:0
Referencias 12. Vc{nqt"ON."Ej xg|/Vcrkc"ED."Tg{gu/Oqpvgu"OT0"Oqngewnct"v{rkpi"
of Histoplasma capsulatum isolated from infected bats, captured in
1. Vc{nqt" ON." Rtg|/Ogl c" C." [cocoqvq/Hwtwujq" LM." Itcpcfqu" L0" Ogzkeq0"Hwpicn"Igpgv"Dkqn0"4222="52<429/340
Koowpqnqike." igpgvke" cpf" uqekcn" jwocp" tkum" hcevqtu" cuuqekcvgf" 13. Vc{nqt"ON."Ejcxg|/Vcrkcu"ED."Tqlcu/"Octvkpg|"C."fgn"Tqekq"Tg{gu/
vq" jkuvqrncuoquku<" Uvwfkgu" kp" vjg" Uvcvg" qh" Iwgttgtq." Ogzkeq0" Oqpvgu" O." fgn" Xcnng" OD." kic" I0" Igqitcrjkecn" fkuvtkdwvkqp" qh"
O{eqrcvjqnqikc0"3;;9="35:<359/630 igpgvke" rqn{oqtrjkuo" qh" vjg" rcvjqigp" Histoplasma capsulatum

U378 CUQEKCEKP"EQNQODKCPC"FG"KPHGEVQNQIC TGXKUVC"KPHGEVKQ

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Fgvgeekp"g"kfgpvkecekp"fg"Histoplasma capsulatum"rqt"gn"ncdqtcvqtkq<"fg"nqu"ovqfqu"eqpxgpekqpcngu"c"ncu"rtwgdcu"oqngewnctgu
kuqncvgf"htqo"kphgevgf"dcvu."ecrvwtgf"kp"c"egpvtcn"|qpg"qh"Ogzkeq0"
HGOU"Koowpqn"Ogf"Oketqdkqn0"4227="67<673/:0
14. Mcuwic"V, Yjkvg"VL, Mqgpki"I, OeGygp"L, Restrepo A, Castaeda
E, et al." Rj{nqigqitcrj{" qh" vjg" hwpicn" rcvjqigp" Histoplasma
capsulatum. Mol Ecol."4225=34*34+<55:5/56230
15. Tguvtgrq"C0"Jkuvqrncuoquku0"Gp<"Tguvtgrq"C."Tqdngfq"L."Ngkfgtocp"G."
Tguvtgrq"O."Dqvgtq"F."Dgfq{c"XK."gfkvqtu0"Gphgtogfcfgu"Kphgeekq-
ucu0"8c"gfkekp0"Ogfgnn p<"Hqpfq"Gfkvqtkcn"EKD="42250"r0"538/480
16. Mcwhhocp"EC0"Jkuvqrncuoquku0"Enkp"Ejguv"Ogf0"422;=52<439/447
17. Yjgcv" LN0" Jkuvqrncuoquku<" c" tgxkgyu" hqt" enkpkekcpu" htqo" pqp/
gpfgoke"ctgcu0"O{equgu0"4228="6;<496/:40
18. Vqdp"CO."Ciwfgnq"EC."Tqugtq"FU."Qejqc"LG."Dgfqwv"E."wnwcic"
A, et al."Fkuugokpcvgf"jkuvqrncuoquku<"c"eqorctcvkxg"uvwf{"dgvyggp"
rcvkgpvu"ykvj"ceswktgf"koowpqfgekgpe{"u{pftqog"cpf"pqp/jw-
ocp"koowpqfgekgpe{"xktwu/kphgevgf"kpfkxkfwcnu0"Co"L"Vtqr"Ogf"
J{i0"4227="95<798/:40
19. Fqwijcp" C0" Fkuugokpcvgf" jkuvqrncuoquku<" ecug" tgrqtv" cpf" dtkgh"
tgxkgy0"Vtcxgn"Ogf"Kphgev"Fku0 4228="6<554/70
20. Ecuqvvk" LC." Oqvvc" VS." Hgttgktc" Lpkqt" EW." Egtwvvk" Lwpkqt" E0"
Disseminated histoplasmosis in HIV positive patients in Espitito
Ucpvq" uvcvg." Dtc|kn<" c" enkpkecn/ncdqtcvqt{" uvwf{" qh" 34" ecugu" *3;;;/
4223+0"Dtc|"L"Kphgev"Fku0 4228="32<549/520
21. Lqujk" UC." Mcicn" CU." Djctcfycl" TU." Mwnmctpk" UU." Lcfjcx" OX0"
Fkuugokpcvgf" jkuvqrncuoquku0" Kpfkcp" L" Ogf" Oketqdkqn0" 4228=" 46<
297-8.
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kp"JKX"rcvkgpvu"htqo"Dtc|kn0"Vtqr"Ogf"Kpv"Jgcnvj0"4229="34<332:/370
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Wdgtcdc."OI."Dtc|kn0"O{equgu. 422:="73<358/620
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u{pftqog0"Ewtt"Vqr"Ogf"O{eqn0"3;;8="9<9/3:0
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P, et al." Rtcevkeg" iwkfgnkpgu" hqt" vjg" ocpcigogpv" qh" rcvkgpvu" ykvj"
Jkuvqrncuoquku0"Enkp"Kpgev"Fku0"4222="52<8::/;70
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Kfgpvkecvkqp" qh" vjg" kphgevkqwu" uqwteg" qh" cp" wpwuwcn" qwvdtgcm" qh"
jkuvqrncuoquku." kp" c" jqvgn" Cecrwneq." uvcvg" qh" Iwgttgtq." Ogzkeq0"
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