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La historia clnica puede definirse desde diferentes puntos de vista: desde el punto de vista
gramatical, desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bien entendindose
desde el rea de la medicina legal, definindose en tal circunstancia como el documento
mdicolegal donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente,
todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados con l y todos los datos relativos a
su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta
su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.1
1.2- Finalidad: La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado
de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce
al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo,
es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio
sanitario, porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una
visin completa y global de la salud del paciente para prestar asistencia.
a.- Docencia e investigacin: A partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e
investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas.
b.- Evaluacin de la calidad asistencial: La historia clnica es considerada por las normas
deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a
una asistencia mdica de calidad. Puesto que trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-
paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio
y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
d.- Mdico-legal:
1.3.1 Confidencialidad
El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen
remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La
obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada
la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica
pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de
beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad.
1.3.2.- Seguridad
1.3.3 Disponibilidad
1.3.4.- nica
La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria,
siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad.
1.3.5.- Legible
Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los
mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden
derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.
1.4.- Requisitos de la historia clnica
1.4.1- Veracidad
1.4.2.- Exacta
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos,
debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro
profesional o bien hacia la institucin.
1.4.5- Completa
Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente, debindose
reflejar en ella todas las fases mdicolegales que comprenden todo acto clnico-asistencial.
As mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clnica, desde
los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos
especiales, etc.
Existen diferentes tipos de fichas o historias clnicas segn la especialidad del odontlogo,
sin embargo una historia clnica mdica odontolgica debe constar de:
1.5.1 ANAMNESIS:
Apellidos y nombres.
Domicilio.
Edad
Sexo
Ocupacin
Estado civil
Telfono
Grado de Instruccin
CUESTIONARIO DE PREGUNTAS:
Por qu? Que cree el paciente que es, donde estaba y que actividad estaba realizando
cuando pas.
Evolucin.
Por qu? Que lo hizo empeorar, que se ha aplicado para mejorar, que lo ha
empeorado.
Estado actual.
Enfermedad de la niez
Lesiones
Operaciones
Inmunizaciones
En nios y lactantes
Por ltimo se deber realizar una revisin de la historia clnica cada que se vea al
paciente intentando obtener nuevos datos sin realizar el cuestionario completo, se intentarn
cubrir los siguientes objetivos
El examen fsico debe convertirse en una norma asistencial debido a los mayores
riesgos de morbilidad y mortalidad entraan los tratamientos dentales prolongados, as
como la adopcin de tcnicas de sedacin, anestesia general y la atencin de un mayor
nmero de pacientes geritricos con las mltiples enfermedades que pueden presentar.
La evaluacin correcta nos evitar complicaciones posteriores desagradables.
Estar preparado para exponer su plan teraputico y comentar los problemas que se
anticipan.
a) Inspeccin. Se hace por medio de la vista, y son la inspeccin general, por medio de
la vista y sin preparacin previa; inspeccin local, atencin a la zona con molestia;
inspeccin directa, realizada entre el ojo regin observada; inspeccin armada, se
utilizan aparatos; inspeccin esttica, se lleva a cabo cuando el individuo esta en
reposo; inspeccin dinmica, cuando el paciente realiza alguna actividad
b) Palpacin. Se lleva a cabo despus de la inspeccin y que consiste en explorar por
medio del tacto las partes exteriores del organismo y las cavidades accesibles para
apreciar las cualidades fsicas de los tejidos, as como su sensibilidad, como el dolor,
los movimientos reflejos y los movimientos anormales. La palpacin se divide en:
palpacin directa, se efecta con la mano directamente sobre el paciente; palpacin
indirecta, cuando es una zona poco accesible al mdico y realiza la auscultacin con
aparatos; palpacin superficial, se hace sobre la periferia del cuerpo; palpacin
profunda, a los elementos profundos como los viscerales, seos, etc; palpacin de
cavidades o tacto, se introduce el dedo ndice o medio o ambos para apreciar el estado
de un rgano
c) Percusin. Se practica golpeando levemente una regin determinada para obtener
sonidos, investigar el dolor o producir movimientos. La percusin se divide en:
indirecta o mediata, interpone cualquier elemento entre la superficie y el elemento
percutor; directa o inmediata, sin interponer elementos en la superficie y el elemento
percutor, este puede ser la mano o un martillo especial.
d) Auscultacin. es el mtodo que consiste en estudiar los ruidos normales o anormales
que se producen principalmente del sistema circulatorio y del respiratorio,
auscultacin directa o inmediata, se realiza directamente con el odo pegado a la
regin a explorar; auscultacin indirecta se realiza a travs del estetoscopio.
- Se aprender el mtodo correcto de llevar a cabo una entrevista para llenar la historia
clnica.
- Se manejarn los instrumentos necesarios para tomar signos vitales.
- Se adiestrar en la exploracin bucal.
- Se conocer el mtodo clnico as como la historia clnica.
Material.
Termmetro
Estetoscopio
Lmpara para los ojos.
Reloj
Guantes
Mascarilla
Mtodo
Tensin arterial:
- se coloca al paciente en una posicin cmoda
- se le descubre el brazo
- se localiza la arteria aproximadamente dos cm. debajo de la articulacin
- se coloca el estetoscopio en la arteria
- se infla el brazalete
- se deja escapar el aire escuchando las pulsaciones
Temperatura:
- se revisa que el termmetro tenga la temperatura baja
- se le pide al paciente que abra la boca si es temperatura oral o que se descubra el
hombro si es axilar
- se coloca el termmetro
- se esperan tres minutos
- se retira el termmetro
Frecuencia respiratoria:
- se mantiene al paciente en posicin cmoda y relaja
- se le comienzan a cantar las respiraciones sin que el se d cuenta, se le distrae.
Pulso:
- se toma la mueca del paciente (en este caso)
- se localiza el pulso
- se cuentan por minuto
Exploracin bucal:
- se le pide al paciente tomar asiento en la unidad
- se coloca uno su barreras de proteccin (guantes, mascarillas, lentes)
- se le infirma al paciente que se la va a hacer
- se observa en el paciente las caractersticas fsicas
- se anotan observaciones
- se comienza la exploracin en la cavidad bucal
- se le da una pastilla reveladora
- se cuenta el ndice se placa dental
- se pasa el explorador buscando caries
- se cuentan las piezas ausentes y obturadas
- se le informo al paciente el resultado.
Con los dedos ndice y anular de la mano derecha se procede a palpar suavemente de
manera superficial cada regin con un movimiento circular (occipital, retroauricular o
mastoidea, preauricular, submentoniana, submandibular, cervical posterior y anterior).
Se repite lo anterior en el lado derecho del paciente palpando ahora con la mano izquierda.
Lo normal es no palpar los ganglios, en caso d palpar alguno, es necesario describir tamao,
forma, textura, sensibilidad y adherencia a planos profundos y/o superficiales, y/o a otros
ganglios.
El examinador coloca ambas manos abrazando suavemente el cuello del paciente y que los
dedos ndice y medio (y anular a veces) en la lnea media se palpe el cartlago tiroides, el
cricoides, la membrana cricotiroidea y los anillos traqueales; se aprecia a la vez la movilidad
lateral de la laringe y la traquea, esta ultima por encima de la horquilla esternal.
Aplique ahora los dedos en la base de la traquea cervical y palpe la tiroides primero por
delante de aquella para examinar el istmo; ahora palpe el lbulo derecho: sosteniendo la
traquea con la mano izquierda se palpa la cara lateral
derecha rechazando el ECM que se relaja, se le ordena
al paciente que mueva la cabeza hacia ese lado un
poco. Se debe palpar siempre con movimientos
circulares. Luego debe palparse del lado izquierdo.
ARTICULACIN TMPORO-MANDIBULAR
Se ubica los dedos por delante del orificio auricular, mientras se le pide al paciente que
realice apertura y cierre de manera muy lenta, de esta manera podemos identificar
ruidos articulares que no son normales, y si nos ubicamos por delante del paciente
pidiendo que repita los movimientos, observaremos las posibles desviaciones que el
paciente posee.
En algunos casos estos son producto de disfunciones del ATM, traumatismos,
iatrognias profesionales.
Una parte importante que a la mayora siempre pasamos por alto, es la palpacin de la
regin tiroidea.
Podemos palparla colocando la mano en la lnea media del cuello, se pide que el
paciente deglute, esta glndula se desplaza hacia abajo
CARRILLOS
Los carrillos deben estirarse de la misma manera con la ayuda de un espejo bucal, se
aprecia la coloracin y texturas de los mismos.
Al fondo de estos podemos apreciar en algunos pacientes una serie de ppulas de color
amarillentas en formar de racimos o individuales, estas son de carcter benigno
conocidas como Grnulos de Fordyce
La zona amigdalina conocida tambin como la pared posterior bucal, se aprecian las
amgdalas menores que no pueden visualizarse en todos los pacientes. Las amgdalas
mayores son de mayor tamao situadas a ambos lados del pliego palatogloso y
palatofarngeo.
Otras amgdalas que se encuentran son las accesorias que suelen ubicarse por detrs de
la vula y son semejantes a fibromas, Si desplazamos la lengua hacia delante y abajo,
pidindole al paciente que diga ah!!!, Podemos facilitar la exploracin
LENGUA.- Con una gasa hmeda podemos estirar y as observar la lengua, es vital
observar todas las caras como ventral y dorsal, estas estn tapizadas de papilas
filiformes, fungiformes, circunvaladas, folceas.
PISO DE LA BOCA.- Si el paciente levanta la lengua podremos observar los pliegues
sublinguales o carnculas que forman una "V" que apunta hacia los dientes anteriores,
terminando en una elevacin de tejido, ac es donde se ubica el conducto excretor de
Wharton. En el caso de pacientes edntulos, la mayora presenta este piso de boca
edematoso
El mtodo clnico es una gran ayuda para tener un perfil mas amplio de la salud actual
del paciente y sabiendo descartar enfermedades o inclinndonos a otras dependiendo del
cuadro clnico que presenta.
Los signos vitales son importantes tanto para el mtodo clnico como para la historia
clnica, saber tomarlos y sus variaciones normales y anormales es de suma importancia para
los futuros cirujanos dentistas ya que un paciente (por ejemplo) al cual le eleva su pulso o
frecuencia respiratoria al sentarse a la unidad odontolgica puede presentar un estado de
shock o un desvanecimiento en la silla por el simple miedo al tratamiento aun sin hacerle
nada.
VII.- BIBLIOGRAFIA: