Tuberculosis

Miguel ngel Zafra Antaa , ngel I. Snchez Vicentea, Irene Rivero Calleb
a
Servicio de Pediatra. Hospital Universitario de Fuenlabrada [Servicio Madrileo de Salud]. Fuenlabrada, Madrid.
Espaa.
b
Servicio de Pediatra. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela [Servizo Galego de Sade].
Santiago de Compostela, A Corua, Espaa.
Bibliografa revisada hasta: 15-ene-2015
Fecha de publicacin: 15-feb-2015
Gua-ABE_Tuberculosis (v.2/2015)

Cita sugerida: Zafra Anta MA, Snchez Vicente AI, Rivero Calle I (v.2/2015). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua
rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 15-ene-2015; consultado el dd-mmm-
aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introduccin / puntos clave

La tuberculosis (TB) es la enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis complex (que comprende M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti y M. microti).
En Espaa, la incidencia general de TB estimada es de 10-24 casos por 100 000 habitantes/ao. Las tasas de TB
en nios han experimentado un ligero ascenso en el periodo 2005-2009, con tasas de casos declarados en
menores de 15 aos, en 2009, de 8,1 casos/100 000 habitantes y en adultos, 18,3 casos/100 000 habitantes.
Esta incidencia es superior a la de otros pases desarrollados de nuestro entorno, pero de 4 a 10 veces inferior a
la de ciertos pases originarios de la inmigracin mayoritaria que acude al nuestro.
Respecto a coinfeccin con VIH, en 2009 se notificaron en el 1,5% de nios y en 12% de adultos con TB,
teniendo en cuenta que no hay informacin sobre el VIH en el 50% de casos de enfermedad TB declarada. En
nuestro medio el porcentaje de nios coinfectados TB-VIH es muy pequeo, pero no se puede subestimar.
Epidemiologa y clnica
La TB en el nio se considera un evento centinela, ya que indica transmisin reciente en una comunidad desde
un adulto bacilfero. No todos los individuos expuestos desarrollan enfermedad, pero la tasa es ms elevada a
menor edad del paciente1: 40-50% de los menores de 12 meses, 24% de los de 1-5 aos y un 15% de los
adolescentes la desarrollarn en 1-2 aos (fundamentalmente en los primeros 6 meses tras la infeccin).
Adems, a menor edad, mayor riesgo de desarrollo de TB extrapulmonar y formas diseminadas. Y si no se
tratan, los nios infectados representan el reservorio de la enfermedad futura.
Las manifestaciones clnicas dependen de la cantidad del inculo, su virulencia, del estado inmunitario y
nutricional del husped y de la existencia de otras enfermedades. No hay una nica forma clnica especfica de
la TB infantil (vase la tabla a continuacin). La mayora de los nios infectados por M. tuberculosis estn
asintomticos o presentan sntomas inespecficos (fiebre, astenia, anorexia, sudoracin nocturna, artralgias). En
otras ocasiones hay fiebre prolongada o sntomas de enfermedad pulmonar, como dificultad respiratoria, tos,
dolor torcico, expectoracin y raramente hemoptisis.
Diagnstico y tratamiento
Todos los nios en contacto con el bacilo de la TB debern ser estudiados y clasificados como expuestos,
infectados o enfermos.
El diagnstico etiolgico se basa en la prueba de la tuberculina (Mantoux) y los estudios microbiolgicos. El
diagnstico de certeza requiere la identificacin de la micobacteria. En algunas ocasiones el diagnstico de
enfermedad TB se basar en la epidemiologa, la prueba de tuberculina y la radiografa de trax, sin haber
podido identificar la micobacteria, adems de la evidencia clnica o anatomopatolgica, cuando se disponga.
Son criterios diagnsticos suficientes: 1) lesiones radiolgicas sugestivas con tuberculina positiva; 2) existencia
de granulomas en la histologa, con bacilos cido-alcohol resistentes; 3) cifra de ADA elevada en lquido pleural,
cefalorraqudeo, pericrdico, articular o peritoneal y prueba de la tuberculina positiva.
En caso de TB multirresistente, grave, pacientes inmunocomprometidos y nios pequeos, el manejo debe
llevarse a cabo en un centro con experiencia.

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Cambios ms importantes respecto a la versin anterior: el papel de los nuevos mtodos de

inmunodiagnstico, IGRA (Interfern Gamma Release Assay): Quantiferon-TB Gold y T-SPOT-TB. Tienen
utilidad en casos de interferencia con BCG y problemas diagnsticos (resultado negativo del Mantoux en
inmunodeprimidos o con alto riesgo de infeccin TB). La utilidad de la ecografa torcica. La recomendacin
actual de utilizar 4 frmacos en la fase inicial, salvo sensibilidad conocida a isoniazida, dado el aumento de
resistencias en nuestro pas (> 4%).

Formas clnicas de enfermedad tuberculosa

Formas intratorcicas TB parenquimatosa: neumona, atelectasia, caverna, etc.

TB ganglionar: mediastnica, pueden comprimir un bronquio
TB forma mixta: parnquima y ganglios
Otras: derrames pleurales, pericarditis, etc.

Formas extratorcicas Meningoencefalitis

Adenitis tuberculosa
TB intestinal
TB osteoarticular: artritis TB, mal de Pott
TB genitourinaria
TB congnita
TB diseminada. Se denomina miliar si afecta a 2 o ms rganos (pulmn -con una
imagen radiolgica caracterstica-, bazo, hgado, mdula sea)
TB cutnea

Situaciones clnicas que pueden dar lugar a la sospecha inicial de tuberculosis en el nio

Enfermedades pulmonares: neumona, abscesos pulmonares, derrame pleural, asma, malformaciones

congnitas (quiste broncognico, secuestro pulmonar), enfermedades tumorales mediastnicas (linfoma,
linfosarcoma), fibrosis qustica, micobacterias atpicas, micosis pulmonares, histoplasmosis (excepcional en
nuestro medio), otros (sndrome de Leffler, bronquiectasias, sarcoidosis)
Fiebre prolongada (rara manifestacin de TB en nios)
Meningitis linfocitaria. Coma
Otras: artritis subaguda o crnica, adenitis cervical o torcica, eritema nodoso

Estadios bsicos en la historia natural de la TB (../..)

Exposicin a TB sin Contacto reciente y sustancial con adulto sospechoso (o adolescente con cavitacin)
evidencia de
Prueba de tuberculina negativa
infeccin
Paciente asintomtico, sin signos clnicos y con radiografa (Rx) de trax normal

Infeccin Prueba de tuberculina positiva o IGRA positivo

tuberculosa latente
Con o sin contacto reciente conocido con una persona bacilfera
(ITL)
Asintomtico y Rx normal

Enfermedad Prueba de tuberculina positiva (generalmente) o IGRA positivo

tuberculosa
Con o sin exposicin conocida a TB bacilfera
Desarrollo de alguna manifestacin de TB, ya sea clnica o radiolgica (aunque con

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Estadios bsicos en la historia natural de la TB (../..)

cierta frecuencia pueden estar asintomticos -alrededor del 20% en <12 meses de
edad y del 50% de los >12 meses-). O bien diagnstico por anatoma patolgica
Radiografa habitualmente sugestiva de tuberculosis. Casi nunca contagiosa2

Prueba de la tuberculina (Mantoux)

El diagnstico inmunolgico in vivo se basa en la prueba de tuberculina o intradermorreaccin de Mantoux,

que muestra la existencia de respuesta inmunitaria celular o hipersensibilidad retardada (se positiviza entre
la semana 8 y 12 tras la infeccin). Los IGRA son diagnstico in vitro (vase ms adelante)
Su positividad indica infeccin, pero hay que hacer otras pruebas para estudiar si hay enfermedad activa
La AAP y los CDC desaconsejan el empleo sistemtico del Mantoux en nios sin factores de riesgo 3

Tcnica La lectura registra en milmetros (mm) la induracin mediante palpacin, medida en el

eje transversal al eje mayor del antebrazo, y debe realizarse a las 72 horas de la
inyeccin (vlido 48-96 horas). Puede haber falsos positivos y negativos

Interpretacin Induracin 5 mm. Positiva en nios en contacto con TB activa, con sospecha clnica o
de la prueba de radiolgica de TB, inmunodeprimidos/VIH y conversores del Mantoux
tuberculina
Induracin 10 mm. Positiva en cualquier otro caso, incluidos nios inmigrantes,
adoptados en el extranjero y cribado de nios sanos, independientemente del
antecedente de vacunacin previa con BCG

Observaciones La vacuna BCG puede determinar cierta reactividad durante 3-5 aos, a veces ms. En
caso de vacuna BCG reciente (<3 aos) se considera Mantoux positivo a una induracin
15 mm. En situaciones de riesgo de desarrollar TB debe obviarse el antecedente de la
BCG
El nio enfermo presenta en ms del 90% de los casos un Mantoux positivo. No
obstante, en ciertas ocasiones (anergia) y hasta en el 50% de la tuberculosis miliar y
menngea, la prueba puede ser inicialmente negativa
Efecto booster (efecto de sumacin o empuje): la repeticin del Mantoux a los 7-10 das
aumenta la respuesta en los vacunados con BCG, infectados por micobacteria no
tuberculosa y en las infecciones antiguas. Se considerar que existe una infeccin
tuberculosa latente si la segunda prueba de tuberculina es superior a la primera prueba
en 6 mm o ms

Falsos positivos Infeccin no tuberculosa (micobacterias atpicas y vacunacin BCG previa)

Otras: transfusin previa de sangre de donantes reactores positivos, hematoma local,
infeccin del punto de inyeccin, sensibilidad a los componentes de la tuberculina, etc.

Falsos negativos Infecciones sistmicas recientes: bacterianas (TB reciente en fase anrgica, grave o
diseminada, fiebre tifoidea, brucelosis, tosferina, lepra), vricas (VIH, sarampin,
parotiditis, varicela, gripe), fngicas
Vacunaciones con virus vivos en 1-2 meses previos: sarampin, parotiditis y varicela
Enfermedades graves, personas inmunocomprometidas, insuficiencia renal crnica,
desnutricin protenica grave, linfomas, leucemias, sarcoidosis
Corticoterapia y tratamientos inmunosupresores
Edades extremas (menores de 3 meses)
En relacin con la tcnica de la prueba: tuberculina empleada, mtodo de administracin
(no intradrmica), lectura inadecuada (importante medir induracin y no eritema)

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Estudios complementarios

Indicados en la evaluacin inicial Indicados en situaciones especiales

Laboratorio Hemograma y bioqumica bsica4

Microbiologa Mantoux Estudio de sensibilidad a frmacos si

enfermedad TB6
Recogida de jugo gstrico o de esputo
inducido en caso de radiografa Serologa para VIH en TB confirmada
alterada o sospecha de enfermedad
Diagnstico de la infeccin TB in vitro. Nuevos
tuberculosa5: baciloscopia con tincin
mtodos de inmunodiagnstico: IGRA
Ziehl-Neelsen o fluorescencia con
(Interfern Gamma Release Assay),
auramina; cultivo en medio
Quantiferon-TB Gold y T-SPOT-TB (vase la
Lowenstein-Jensen (tarda 4-6
tabla correspondiente)
semanas) o medios lquidos
(Middlebrook, 15 das-1 mes)
Reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR): amplificacin de material
gentico especfico de M. tuberculosis
en lquidos orgnicos y muestras de
tejidos. Da resultados en poco tiempo.
Alta especificidad y ms sensibilidad
que los cultivos (no en todos los
estudios realizados)

Imagen Rx de trax (dos proyecciones)7 TC torcico. En TB miliar, pacientes con

infeccin por VIH, inmunocomprometidos, ante
casos de dudosa adenopata mediastnica,
identificacin de cavitaciones complicadas o
bronquiectasias qusticas, evaluacin
prequirrgica. Considerar en general en nios
menores de 2-3 aos convivientes con adultos
bacilferos8
Rx de trax de control. Al menos una a los 2-3
meses. La evolucin radiolgica es ms lenta
que la clnica. Posteriormente puede no ser
necesario si la evolucin clnica es favorable9
La ecografa mediastnica tambin puede
ayudar en el diagnstico de TB mediante la
deteccin de adenopatas (patolgicas si son
mayores de 10 mm o bien mayores de 5 mm
localizados en varios compartimentos); no
obstante, su uso no est incluido actualmente
en las guas clnicas

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Diagnstico de la infeccin TB in vitro. Nuevos mtodos de inmunodiagnstico. IGRA (Interfern

Gamma Release Assay): Quantiferon-TB Gold y T-SPOT-TB (../..)

No sustituyen a la prueba de tuberculina, que sigue siendo el test de eleccin en el cribado de la infeccin TB
latente. No discriminan entre infeccin TB latente o enfermedad TB
La sensibilidad de los IGRA (Quantiferon-TB Gold o T-SPOT-TB) es similar al Mantoux, siendo 83-84%
para los tres mtodos. Los IGRA parecen ser algo ms especficos para el diagnstico de infeccin: Mantoux
88%, Quantiferon-TB Gold 91%, T-SPOT-TB 94%. As, los IGRA parecen presentar menos falsos positivos
por vacunacin BCG o infeccin por la mayor parte de micobacterias ambientales (M. avium complex)
En nios menores de 5 aos o con malnutricin, los IGRA tienen una sensibilidad menor. Los IGRA no deben
ser utilizados para diagnstico de ITL en menores de 2 aos
Estrategia diagnstica en 2 pasos. Se realiza una primera prueba (Mantoux sobre todo) y, si es
negativa, se realiza la otra (se recomienda en muchas guas). Ambos mtodos combinados (IGRA y Mantoux)
pueden incrementar la sensibilidad diagnstica en ciertos casos: tienen utilidad en casos de interferencia con
BCG (positividad del Mantoux y sin riesgo de infeccin tuberculosa o contacto muy espordico con un
enfermo TB) y problemas diagnsticos (resultado negativo del Mantoux en inmunodeprimidos o con alto
riesgo de infeccin TB)
Los IGRA tienen un periodo ventana ms corto que el Mantoux (2 semanas). Tienen la ventaja de no
precisar ms que una visita (el Mantoux necesita una segunda visita para la lectura)
El T-SPOT-TB podra tener mejor sensibilidad en pacientes con VIH
En adultos vacunados con BCG puede haber, poco es poco frecuente, un efecto booster si se realiza el IGRA
tras aplicarse el Mantoux

Indicaciones de ingreso hospitalario

En general, los nios con sospecha de enfermedad TB suelen ingresarse al menos unos das, hasta
completar los estudios microbiolgicos oportunos. Tambin se ingresan las formas extrapulmonares, salvo
las ganglionares aisladas
Precisan ingreso ms prolongado:
- Formas pulmonares graves: con diseminacin broncgena (bronconeumona), compromiso pleural (derrame
o neumotrax), atelectasias importantes, presencia de dificultad respiratoria o hemoptisis, forma cavitaria
- Formas graves extrapulmonares con potencial mal pronstico: meningitis tuberculosa10, tuberculosis miliar,
tuberculosis genitourinaria, tuberculosis osteoarticular con compromiso de la columna (mal de Pott) o de
grandes articulaciones, tuberculosis enteroperitoneal y tuberculosis pericrdica
- Mal estado general del paciente
- Edad menor de 12-24 meses
- Sospecha de enfermedad TB resistente a frmacos
- Fracaso de tratamiento previo (tras al menos 2 meses)
- Asociacin de enfermedades concomitantes (VIH11, inmunocompromiso, desnutricin), pacientes que
requieran exploraciones complementarias complejas y necesidad de considerar tratamiento quirrgico
- Efectos adversos medicamentosos importantes
- Problemas sociales y riesgo de incumplimiento teraputico. Hasta completar el diagnstico y supervisin
teraputica, incluso mediante tratamiento directamente observado (TDO) 12

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Tratamiento en la enfermedad tuberculosa

Fase De eleccin Alternativas

Inicial: 2 (H) Isoniacida: 10 mg/kg/da
meses (mximo 300 mg)
HRZ (E) (R) Rifampicina: 10 (10-20)
mg/kg/da (mximo 600 mg)
Fase de
induccin o (Z) Pirazinamida: 15-40
bactericida mg/kg/da (mximo 2 g)
(E) Etambutol: 15-25
mg/kg/da (mximo 2,5 g)
En una dosis diaria: H y R en
ayunas, antes de desayuno;
E con comida
preferentemente; Z despus
de la toma
Dado el aumento de resistencias en nuestro pas (>4%)
se recomienda actualmente 4 frmacos en la fase inicial,
salvo sensibilidad conocida a H. Aadir siempre un 4.
frmaco si:
- Procedencia de un pas con elevada resistencia (>4%)
a la H (o habitar en zonas con resistencia primaria)
- Sospecha de caso ndice resistente a la H
- Meningitis TB o enfermedad muy grave
- Infeccin VIH
Cuarto frmaco a aadir. Elegir por este orden: 1)
etambutol; 2) estreptomicina: 20-40 mg/kg/da IM,
mximo 1 g; y 3) amikacina: 15-30 mg/kg/da IM/IV,
mximo 1 g
Excepcionalmente H y R se pueden administrar por va
parenteral (E no est disponible para va parenteral)
En el TDO intermitente en pacientes con difcil
cumplimiento diario, se pueden dar 2-3 veces/semana
desde la 2. semana a los 2 meses:
- 3 dosis/semana: H: 15 mg/kg/da (mximo 900 mg);
R: 10-20 mg/kg/da; Z: 50 mg/kg/da (mximo 2 g)

Continuacin H: 10 mg/kg/da (mximo Cuatro meses de continuacin en: pulmonar, adenitis,

(HR): 4 300 mg) pleuritis, osteoarticular, pericarditis, abdominal,
meses genitourinaria
R: 10 mg/kg/da (mximo
mnimo
600 mg) En la meningitis tuberculosa: continuacin de 10 meses.
Fase de El E no atraviesa bien BHE y debera evitarse
En una dosis diaria, matinal
mantenimien
Diseminada-miliar: 4-7 meses
to
En la infeccin por VIH: 7 meses
En los casos de resistencia a H (9-12 meses) o a R (12-
18 meses) (conviene consultar a expertos)
Si existen lesiones cavitadas inicialmente y despus de 2
meses el esputo permanece positivo: 7 meses
TDO: 2-3 das a la semana, 36 dosis, 18 semanas

Frmacos de primera lnea: H, R, Z, E y estreptomicina

El resto son de 2. lnea: amikacina, cicloserina, capreomicina, kanamicina, ofloxacino, etionamida, cido
paraaminosaliclico, linezolid, etc.

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Otras medidas teraputicas

Aislamiento La mayora de los nios con TB no son contagiosos

Se suspender cuando se haya iniciado el tratamiento, el frotis de esputo demuestre una
disminucin del nmero de organismos y la tos haya desaparecido
Considerar la posibilidad de que algn cuidador del nio sea fuente de contagio, hasta que
se haya descartado enfermedad TB en ellos

Corticoides Estn indicados en caso de meningitis TB y deben considerarse tambin en: trastornos de la
ventilacin secundarios a compresin bronquial, pleuritis y pericarditis, TB miliar con
compromiso respiratorio y TB abdominal
Prednisona por VO a 1-2 mg/kg/da (mximo 60 mg) durante 4-6 semanas y posterior
supresin lenta. En TB menngea: dexametasona a 0,6 mg/kg/da repartido en 4 dosis (o
bien 0,8 mg/kg/da, en 2 dosis) y segn evolucin, se continuar con prednisona a 2
mg/kg/da con disminucin progresiva posterior hasta retirar (prednisona inicial es una
alternativa)

Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente

De eleccin Alternativas

Isoniacida: 10 Isoniacida: 10 mg/kg/da, 6 meses, diariamente

mg/kg/da, 9 meses (en
Isoniacida: 15 mg/kg/da, 9 meses, 2-3 veces por semana en TDO. Las primeras
inmunodeprimidos 12
4 semanas es obligada la administracin diaria
meses). Una dosis
diaria (mximo 300 En intolerancia a H o exposicin a caso de resistencia a la H o sospecha de
mg) sta13: rifampicina 10 mg/kg/da (mximo 600 mg/da), 6 meses, una vez al da,
o en TDO 15 mg/kg/da, 3 veces por semana
Si exposicin a cepa multirresistente (a H y R): no hay datos en nios, se
recomienda vigilancia estrecha y prolongada
Otras opciones: H+R durante 3 meses (en fase de aprobacin) o bien H ms
rifapentina semanal (12 semanas en 12 aos segn la FDA, no comercializada
en Espaa)

Profilaxis primaria o posexposicin14

Isoniacida 5-10 mg/kg/da, 10-12 semanas

Repetir nuevamente Mantoux <5 mm: suspender isoniacida

la prueba de la
Mantoux 5 mm y nueva radiografa normal: cumplir tratamiento de infeccin TB
tuberculina
latente (ITL)
Mantoux 5 mm y Rx patolgica o sintomatologa: iniciar tratamiento de
enfermedad TB, tras la obtencin de las muestras apropiadas (esputo, jugos
gstricos, etc.)

Ver algoritmo ms adelante

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Tratamiento de la TB congnita15

De eleccin: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y un aminoglucsido (por ej. amikacina)

Tratamiento de la TB durante el embarazo y la lactancia

Enfermedad tuberculosa: H, R y etambutol los 2 primeros meses. Si se usa pirazinamida16, el tratamiento al

menos 6 meses; si no, al menos 9 meses. Piridoxina se recomienda siempre en embarazo y lactancia 17
Si Mantoux positivo, mujer asintomtica, Rx de trax normal (con proteccin) y contacto con una persona
contagiada: H durante 9 meses. Debera comenzarse despus del 1.er trimestre
La estreptomicina no se debe utilizar nunca en el embarazo

Tratamiento-abordaje del recin nacido cuya madre tiene enfermedad TB o infeccin latente

Madre con Mantoux (+), No requiere separacin ni la realizacin de ningn estudio o tratamiento. Siempre
asintomtica y Rx normal que el nio est asintomtico

Madre con Mantoux (+) y
Rx alterada: enfermedad
TB
El nio debera evaluarse para descartar TB congnita y se debera descartar
infeccin por VIH en la madre
Madre e hijo deberan separarse hasta que: la madre haya sido evaluada y
ambos estn recibiendo el tratamiento adecuado que incluya H; la madre
debera usar mascarilla hasta que se sepa que no es contagiosa (al menos 2
semanas de tratamiento efectivo)
La separacin podra ser necesaria en el caso de TB multirresistente o en el caso
de que pudiera existir un mal cumplimiento del tratamiento por parte de la
madre. En estos casos valorar la administracin de BCG18 al nio
Si se excluye TB congnita, administrar H hasta los 3-4 meses y realizar
Mantoux e IGRA en el nio: si es (+) y no presenta enfermedad, administrar H 9
meses; si es (-) interrumpir H. Conviene, tras la evaluacin inicial, repetir Rx de
trax a los 3 y 6 meses

Tratamiento quirrgico

Se considerar en los siguientes casos:

Meningoencefalitis TB; si hidrocefalia: derivacin ventrculoperitoneal o derivacin externa urgente
Adenopatas trqueobronquiales con compromiso respiratorio
Formas cavitarias persistentes
Pleuritis: toracocentesis, tubo de drenaje en caso de fstula/empiema
Lesiones localizadas en las que la poblacin bacilar es resistente prcticamente a todos los frmacos
En ciertas formas extrapulmonares: pericarditis constrictiva, abscesos vertebrales, TB osteoarticular con
abscesos superficiales accesibles o inestabilidad de la columna, abdominal en estenosis, perforacin o fstula
En las adenopatas perifricas, salvo raras excepciones, debe contraindicarse la ciruga
La broncoscopia tiene indicacin en la ablacin de ciertos granulomas endobronquiales. Permite tambin el
examen microbiolgico de las secreciones bronquiales

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Referencias bibliogrficas

lvarez-lvarez C, y cols. Descripcin de un brote de tuberculosis y utilidad de la ecografa mediastnica. An

Pediatr (Barc). 2013;79:293-9.
Gmez-Pastrana Durn D, y cols. Tuberculosis pulmonar. En: Andrs Martn A, Valverde Molina J, eds. Manual
de Neumologa Peditrica. SENP. Madrid: Ed Panamericana; 2011. p. 229-43.
Grande Tejada AM, y cols. Abordaje de la tuberculosis en la edad peditrica. Form Act Pediatr Aten Prim.
2014;7(4):176-86.
Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP). Documento de
consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en nios. An Pediatr (Barc). 2007;66:597-602.
Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP). Documento de
consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar y formas complicadas de tuberculosis pulmonar.
An Pediatr (Barc). 2008;69:271-8.
Mellado Pea MJ, y cols. Tuberculosis. En: Mellado MJ, Calvo C, Rojo P, eds. Infectologa Peditrica Bsica.
Madrid: Panamericana; 2012. p. 293-301.
Moreno-Prez D, y cols. Diagnstico de la tuberculosis en la edad peditrica. Documento de consenso de la
Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP) y de la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica
(SENP). An Pediatr (Barc). 2010;73:143.e1-143.e14.
Pearce EC, et al. A systematic review of clinical diagnostic systems used in the diagnosis of tuberculosis in
children. AIDS Research Treatment. 2012. doi:10.1155/2012/401896.
Rodrguez Valn E, y cols. Epidemiologa de la tuberculosis peditrica en Espaa, 2005-2009. Rev Esp Salud
Pblica. 2012; 85:49-59.
Ruiz Jimnez M, et al.: Induced sputum versus gastric lavage for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in
children. BMC Infect Dis. 2013;13:222.
Santiago B, et al; EREMITA Study Group. Pediatric Drug-resistant Tuberculosis in Madrid Family Matters. Pediatr
Infect Dis J. 2014;33:345-50.
Starke JR, Committee on Infectious. Diseases. Interferon- Release Assays for Diagnosis of Tuberculosis
Infection and Disease in Children. Pediatrics. 2014;134:e1763-e1773.
WHO. Treatment of tuberculosis: guidelines. 4th edition. Geneva: World Health Organization; 2010.

Abreviaturas: AAP: American Academy of Pediatrics. ADA: adenosine deaminase activity. AEP: Asociacin Espaola de
Pediatra. BCG: vacuna de Calmette-Guerin. BHE: barrera hemato-enceflica. CDC: Centers of Diseases Control and
Prevention, USA. E: etambutol. FDA: Food and Drug Administration. H: isoniacida. IGRA: inmunodiagnstico por Interfern
Gamma-IFN--Release Assay (Quantiferon-TB Gold, T-SPOT-TB). IM: va intramuscular. ITL: infeccin tuberculosa latente.
IV: va intravenosa. LCR: lquido cefalorraqudeo. PCR: reaccin en cadena de la polimerasa. R: rifampicina. Rx: radiografa.
TB: tuberculosis. TC: tomografa computerizada. TDO: tratamiento directamente observado. VIH: virus de la
inmunodeficiencia humana. VO: va oral. Z: pirazinamida.

Consulta de medicamentos en Pediatra:

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Algoritmo de diagnstico de la TB

Contacto con paciente con TB activa

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Notas19

1
Otros factores de riesgo importantes son: infeccin reciente (ltimos 2 aos), inmunodeficiencia incluido VIH,
tratamiento inmunosupresor como uso prolongado de corticoides o ciertas terapias biolgicas.
2
La mayora de los nios con TB no son contagiosos, salvo: lesiones pulmonares cavitadas, tincin positiva,
afectacin larngea, enfermedad pulmonar muy extensa o TB congnita con manipulacin de la va area.
3
Indicaciones de realizar Mantoux: nios con contacto con personas con TB confirmada o posible, imgenes
radiolgicas o sntomas clnicos compatibles con TB, inmigrantes de zonas endmicas incluyendo adopciones
internacionales y nios que hayan viajado a algn pas endmico con estrecho y prolongado contacto con la
poblacin autctona. Debe realizarse Mantoux anual a nios con VIH y adolescentes recluidos (ver algoritmo).
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Conviene tener al menos una determinacin inicial de hemograma y funcin heptica si se va a prescribir
tratamiento farmacolgico. Pueden haber anemia, leucocitosis y VSG elevada, pero son inespecficas.
5
El aislamiento de la micobacteria, tras obtener la muestra por medio de aspirado de jugo gstrico o de esputo
(espontneo o inducido con aerosol de suero salino al 3%), ser por:
- Mtodos directos (tincin): Ziehl-Neelsen. Detecta 60-70% de cultivos positivos. Nuevos mtodos de
auramina-rodamina tienen una mayor sensibilidad y son ms rpidos. Menos del 20% de los nios tienen
baciloscopia positiva en esputo o aspirado de jugo gstrico.
- Cultivo en medio Lowenstein-Jensen, lminas con medios lquidos o medios radiomtricos. Estos ltimos
aumentan en un 20% la rentabilidad de la muestra. Cultivo en medios lquidos dan un resultado ms rpido
(Middlebrook, 15 das-1 mes). Con 3 aspirados gstricos consecutivos, en ayunas, por la maana, se consigue
un 30-50% de cultivos positivos.
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Actualmente se recomienda realizar siempre estudio de resistencia a tuberculostticos, excepto en el caso de
tenerlo realizado en el contacto.
7
Radiologa de trax. No existen signos patognomnicos, pero se debe pensar en la posibilidad de TB pulmonar
ante la presencia de adenopatas o la combinacin de infiltrados parenquimatosos y cambios mecnicos
inducidos por la compresin de la va area por adenopatas. Hasta un 10% de los nios con TB pulmonar
confirmada pueden presentar una imagen radiolgica convencional normal.
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Los nios menores de 2 o 3 aos merecen una atencin especial ya que en ellos el estado de infeccin latente
podra ser ms ficticia que real, y es ms probable que tengan ya la enfermedad aunque estn asintomticos.
En este grupo de edad con prueba tuberculnica positiva y radiologa normal, algunos autores indican la
realizacin de una TC de trax, aunque no existe consenso. Habra que tener en cuenta la radiacin que implica
la TC y la necesidad de sedacin en muchos casos. Tampoco existe actualmente consenso para definir qu se
considera adenopata (probablemente >1 cm), ni si el tratamiento con 3 frmacos mejorara la evolucin de
estos nios, dada la baja carga bacilar existente en estos casos. Otras indicaciones de TC pueden verse en
otras partes del texto (inmunodeprimidos, complicaciones).
La ecografa mediastnica tambin puede ayudar en el diagnstico de TB mediante la deteccin de adenopatas
(patolgicas si son mayores de 10 mm o bien mayores de 5 mm localizados en varios compartimentos); aunque
en la actualidad su uso no est incluido en las guas clnicas.
9
Seguimiento. Tras el inicio del tratamiento puede observarse un marcado empeoramiento de las
manifestaciones radiolgicas y clnicas que podran explicarse por la reaccin de sensibilidad en las primeras 2-
10 semanas de la infeccin. Por ello, si no existe empeoramiento clnico, el primer control radiolgico debera
realizarse a los 2-3 meses de iniciado el tratamiento. No es necesario que exista una Rx de trax normal para
finalizar el tratamiento, ni controles posteriores, salvo que exista un deterioro clnico posterior.
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Meningitis tuberculosa. Es la complicacin ms grave de la TB, pues puede ser mortal o dejar graves secuelas
si no se trata adecuadamente. La mxima incidencia ocurre en menores de 3-4 aos. Se suele producir tras
primoinfeccin TB y puede encontrarse afectacin pulmonar hasta en un 75% de los casos. Clsicamente al
inicio cursa con sntomas insidiosos e inespecficos. Posteriormente y de forma progresiva, aparece clnica de
meningoencefalitis: cambio de carcter, sntomas de inicio de hipertensin intracraneal, meningismo, cefalea,
irritabilidad, parlisis de pares craneales, convulsiones, alteracin del nivel de conciencia, focalidad, etc. Existen
3 estadios. Hallazgos en el LCR sugestivos: clulas de 10 a 500, predominio linfocitos (en raras ocasiones
predominio de polimorfonucleares inicialmente), hiperproteinorraquia (1-3 g/l), hipoglucorraquia (tpico <40
mg/dl; raro <20 mg/dl). ADA elevado (normal hasta 4 U/L). Sospechar TB si LCR aparentemente compatible
con infeccin por virus, pero con glucosa baja o protenas demasiado altas.

Gua-ABE_Tuberculosis (v.2/2015)
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 Gua-ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico
[2015]

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Tuberculosis en nios infectados por VIH. Suele ser ms graves y progresiva, y es ms probable que existan
lesiones extrapulmonares. La radiologa torcica es similar a las de los nios con inmunidad normal, pero hay
ms tendencia a extensin lobar y cavitacin.
12
Existe un programa de la Comunidad de Madrid y Cruz Roja para implementar el TDO: tfno. 91-479-93-61,
extensin 125. En otras CC. AA. consultar a los servicios de salud pblica.
13
La mayora de expertos recomiendan usar H salvo que el aislamiento del caso ndice sea resistente a la misma.
14
En el caso de nios 4 aos puede no ser necesario la profilaxis hasta la repeticin del Mantoux
(recomendacin de la AAP, pero no de la AEP ni de la SEIP). En nios inmunocomprometidos probablemente
debera realizarse la profilaxis un total de 9 meses, independientemente del resultado del Mantoux a las 12
semanas.
15
La TB congnita es rara. Si se sospecha que un recin nacido puede tener TB congnita habra que realizar lo
antes posible: Mantoux (normalmente negativo hasta los 3-4 meses), Rx trax, fondo de ojo, ecografa
abdominal y cerebral, puncin lumbar y los cultivos apropiados, incluido 3 aspirados gstricos.
Independientemente del Mantoux, se debera iniciar tratamiento lo antes posible. Si es posible, habra que
analizar la placenta histolgicamente y cultivarla para M. tuberculosis.
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No se ha establecido la seguridad de la pirazinamida durante el embarazo, aunque muchos expertos la
recomiendan. H, R y E son relativamente seguras para el feto. Debe evitarse estreptomicina ya que puede
producir ototoxicidad fetal. La H se excreta en la leche, pero no se han descrito efectos adversos en el lactante.
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En Espaa, todas las presentaciones de la H en la actualidad combinan piridoxina en su presentacin.
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Administrar siempre tras comprobar que el Mantoux es negativo (en menores de 2 meses, adems descartar
TB congnita) y son VIH negativos. La vacuna BCG en raras ocasiones puede producir efectos secundarios que
normalmente no son importantes, como absceso subcutneo o adenopata regional.
19

Notas: la Gua-ABE se actualiza peridicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas
recomendaciones con sentido crtico en funcin de la experiencia del mdico, de los condicionantes
de cada paciente y del entorno asistencial concreto; as mismo se aconseja consultar tambin otras
fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.

[] Ms informacin en: http://www.guia-abe.es/

[] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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[] Gua-ABE, 2015. ISSN: 2174-3568.

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