1190 Parte XV Enfermedades alrgicas
DIAGNSTICO
En la mayora de los casos el diagnstico de la enfermedad del suero
se realiza en la clnica basndose en el patrn caracterstico de inicio
agudo o subagudo de un exantema, fiebre y artralgias y mialgias intensas
desproporcionadas al grado de edema y que se produce despus de la
exposicin a un posible culpable.
A los pacientes que parecen moderada o gravemente enfermos, o a
los que no estn tomando ningn medicamento que pueda identificarse
rpidamente como culpable, se les debera evaluar con las siguientes
pruebas de laboratorio:
Hemograma completo y diferencial; es frecuente
la trombocitopenia.
Velocidad de sedimentacin globular y protena C reactiva;
la velocidad de sedimentacin est generalmente elevada.
Anlisis de orina; pueden verse proteinuria leve, hemoglobinuria
y hematuria microscpica.
Bioqumica srica, que incluye el nitrgeno ureico en sangre,
la creatinina y las pruebas de la funcin heptica.
Estudios complementarios, entre ellos CH50, C3 y C4;
las concentraciones sricas del complemento (C3 y C4)
generalmente se reducen y alcanzan un valor mnimo alrededor
del 10. da. Puede aumentar la anafilatoxina C3a.
Pruebas de enfermedades infecciosas especficas, si estn indicadas
por los antecedentes y la exploracin fsica.
Cultivos vricos y bacterianos apropiados si se sospecha
una infeccin.
Las biopsias cutneas no suelen ser necesarias para confirmar el
diagnstico, porque los signos son variables y no son especficos de
la enfermedad del suero. Los estudios de inmunofluorescencia de las
lesiones cutneas revelan a menudo depsitos inmunitarios de IgM,
IgA, IgE o C3.
TRATAMIENTO
No hay directrices basadas en pruebas ni estudios comparativos sobre los
que basar las recomendaciones teraputicas. El tratamiento es sobre
todo de apoyo y consta de la interrupcin del frmaco causal, antihis-
tamnicos para el prurito y frmacos antiinflamatorios no esteroideos y
analgsicos para la febrcula y las artralgias leves. Cuando los sntomas
son especialmente intensos, por ejemplo fiebre >38,5C, mialgias o
artralgias intensas o disfuncin renal, pueden utilizarse corticoides sis-
tmicos. Generalmente es suficiente el empleo de prednisona (1-2mg/
kg/da, mximo 60mg/da) durante 1-2 semanas. Una vez que se retira el
frmaco causal y dependiendo de su semivida, los sntomas se resuelven
de forma espontnea en 1-4 semanas. Los sntomas que duran ms
indican otros diagnsticos.
PREVENCIN
El principal modo de intervencin de la enfermedad del suero consiste
en buscar tratamientos alternativos. En algunos casos se puede dis-
poner de preparados de origen no animal (inmunoglobulina botulnica
derivada de seres humanos). Otras alternativas son los anticuerpos
parcialmente digeridos de origen animal y los anticuerpos sinteti-
zados con ingeniera gentica (humanizados). El potencial que estos
tratamientos tienen de provocar un trastorno del tipo enfermedad del
suero parece bajo. Cuando slo se dispone de antitoxina/antiveneno de
origen animal deben realizarse pruebas cutneas antes de administrar
el suero, pero este procedimiento indica el riesgo de anafilaxia, no de
enfermedad del suero. En los pacientes con signos de sensibilidad ana-
filctica al suero de caballo se debe evaluar la relacin riesgo/beneficio
para determinar la necesidad de continuar con el tratamiento. Si fuera
necesario el suero se puede administrar de forma satisfactoria mediante
un proceso de desensibilizacin rpida utilizando los protocolos de
administracin gradual descritos por los fabricantes. La enfermedad
del suero no se evita con la desensibilizacin ni el tratamiento previo
con corticoides.
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Captulo 151
Alergia alimentaria
yreacciones adversas
alos alimentos
Anna Nowak-Wegrzyn, Hugh A. Sampson
yScott H. Sicherer
Las reacciones adversas a los alimentos consisten en cualquier reaccin
desfavorable que se produce tras la ingestin de un alimento o de un adi-
tivo alimentario y se dividen clsicamente en intolerancias a alimentos
(p.ej., intolerancia a la lactosa), que son respuestas fisiolgicas adversas,
y alergia a los alimentos, que es una respuesta inmunitaria adversa y
puede estar mediada por la inmunoglobulina (Ig) E o no (tablas151-1
a151-3). Como otras enfermedades atpicas, la alergia alimentaria parece
haber aumentado durante los ltimos tres decenios, sobre todo en los pa-
ses con un estilo de vida occidental. A nivel mundial las estimaciones de la
alergia a los alimentos varan del 1% al 10%; en Estados Unidos la alergia
a los alimentos afecta al 3,5% de la poblacin estadounidense. Hasta el 6%
de los lactantes y nios pequeos experimenta reacciones alrgicas a los
alimentos en los primeros tresaos de vida, incluidos aproximadamente
un 2,5% con alergia a la leche de vaca, un 1,5% con alergia al huevo y un
1% al cacahuete. La alergia al cacahuete se ha triplicado en la dcada
pasada. La mayora de los nios supera la alergia a la leche y al huevo, y
alrededor del 50% lo hace en 2-3aos. Por el contrario, aproximadamente
el 80-90% de los nios que tienen alergia al cacahuete, los frutos secos
o el marisco siguen tenindola durante toda la vida.
PATOGENIA
Las intolerancias a los alimentos se deben a diversos mecanismos, mien-
tras que la alergia est causada predominantemente por mecanismos
mediados por la IgE, clulas o ambas. En los sujetos susceptibles expues-
tos a ciertos alrgenos se forman anticuerpos IgE especficos frente a los
alimentos que se unen a los receptores Fc de los mastocitos, los basfilos,
los macrfagos y las clulas dendrticas. Cuando los alrgenos alimentarios
atraviesan las barreras mucosas y alcanzan los anticuerpos IgE unidos a
las clulas se liberan mediadores que inducen vasodilatacin, contraccin
del msculo liso y secrecin de moco, lo que da lugar a los sntomas de
la hipersensibilidad inmediata (alergia). Los mastocitos y los macr-
fagos activados pueden liberar varias citocinas que atraen y activan a
otras clulas, como los eosinfilos y los linfocitos, lo que conduce a una
inflamacin prolongada. Los sntomas producidos durante las reacciones
agudas mediadas por IgE pueden afectar a la piel (urticaria, angioedema,
enrojecimiento), al aparato digestivo (prurito oral, angioedema, nuseas,
dolor abdominal, vmitos, diarrea), al aparato respiratorio (congestin
nasal, rinorrea, prurito nasal, estornudos, edema larngeo, sensacin de
falta de aire, disnea, sibilancias) y al sistema cardiovascular (arritmias,
hipotensin, prdida de conciencia). En la otra forma importante de alergia
al alimento, los linfocitos, sobre todo los linfocitosT especficos frente al
alimento, secretan cantidades excesivas de diferentes citocinas que pueden
provocar un proceso inflamatorio retardado ms crnico que afecta a
la piel (prurito, exantema eritematoso), al aparato digestivo (retraso del
crecimiento, saciedad precoz, dolor abdominal, vmitos, diarrea) o al
aparato respiratorio (hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos).
Las respuestas mixtas celulares y a travs de la IgE frente a alrgenos
alimentarios pueden provocar trastornos crnicos, como la dermatitis
atpica, el asma y la esofagitis eosinoflica alrgica y la gastroenteritis.
Los nios en los que se desarrollan las alergias alimentarias mediadas
por IgE pueden sensibilizarse a alrgenos alimentarios que atraviesan
la barrera gastrointestinal, a los que nos referimos como alrgenos
alimentarios de la clase 1, o como alrgenos alimentarios que son
parcialmente homlogos a los plenes de las plantas, que atraviesan la
 Captulo 151 Alergia alimentaria yreacciones adversas alos alimentos 1191

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Tabla 151-1 Reacciones adversas a los alimentos
INTOLERANCIA A LOS ALIMENTOS (NO MEDIADA
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Tabla 151-2 Diagnstico diferencial de las reacciones
adversas a los alimentos
POR EL SISTEMA INMUNITARIO, NO TXICA, NO INFECCIOSA) TRASTORNOS DIGESTIVOS (CON VMITOS O DIARREA)
Factores del anfitrin Anomalas estructurales (estenosis del ploro, enfermedad de
Deficiencias enzimticas: lactasa (primaria o secundaria), sucrasa/ Hirschsprung, reflujo)
isomaltasa, intolerancia hereditaria a la fructosa, galactosemia Deficiencias enzimticas (primarias o secundarias):
Trastornos gastrointestinales: enfermedad inflamatoria intestinal, Deficiencia de disacaridasas: lactasa, fructasa, sucrasa-isomaltasa
sndrome del colon irritable, seudoobstruccin, clicos Galactosemia
Reacciones idiosincrsicas: cafena en refrescos (hiperactividad) Neoplasia maligna con obstruccin
Psicolgicas: fobias a alimentos, trastorno obsesivo-compulsivo Otros: insuficiencia pancretica (fibrosis qustica), enfermedad
Migraas (raro) pptica
Factores alimentarios (txicos, infecciosos o farmacolgicos)
Microorganismos infecciosos: Escherichia coli, Staphylococcus CONTAMINANTES Y ADITIVOS
aureus, Clostridium perfringens, Shigella, botulismo, Salmonella, Aromatizantes y conservantes, raramente producen sntomas:
Yersinia, Campylobacter Metabisulfito sdico, glutamato monosdico, nitritos
Toxinas: histamina (escombroidosis), saxitoxina (marisco) Pigmentos y colorantes, muy raramente causan sntomas (urticaria,
Frmacos: cafena, teobromina (chocolate, t), triptamina (tomates), eczema):
tiramina (queso), cido benzoico en las frutas ctricas (eritema perioral) Tartrazina
Contaminantes: metales pesados, pesticidas, antibiticos Toxinas:
Bacterianas, micticas (aflatoxina), relacionadas con el pescado
ALERGIA A LOS ALIMENTOS (escombroidosis, cigatera)
Mediada por IgE Microorganismos infecciosos:
Cutneas: urticaria, angioedema, erupciones morbiliformes, Bacterias (Salmonella, Escherichia coli, Shigella)
enrojecimiento, urticaria de contacto Virus (rotavirus, enterovirus)
Digestivas: sndrome de alergia oral, anafilaxia digestiva Parsitos (Giardia, Anisakis simplex [en pescado])
Respiratorias: rinoconjuntivitis, broncoespasmo Contaminantes accidentales:
Generalizadas: choque anafilctico, anafilaxia inducida por ejercicio Metales pesados, pesticidas
Mixta mediada por IgE y no mediada por IgE Frmacos:
Cutneas: dermatitis atpica, dermatitis de contacto Cafena, glucoalcaloide solanina (brotes de patatas), histamina
Digestivas: esofagitis y gastroenteritis eosinoflica alrgica (pescado), serotonina (banana, tomate), triptamina (tomate),
Respiratorias: asma tiramina (queso)
No mediadas por IgE
Cutneas: dermatitis de contacto, dermatitis herpetiforme REACCIONES PSICOLGICAS
(enfermedad celaca) Fobias a alimentos
Digestivas: enterocolitis, proctocolitis y enteropatas inducidas por
protenas alimentarias, enfermedad celaca, enteropata inducida
por protenas de los alimentos
Respiratorias: hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos
(sndrome de Heiner)
Sin clasificar
IgE, inmunoglobulinaE.

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Tabla 151-3 Evolucin natural de la alergia a los alimentos y reactividad cruzada entre alimentos frecuentes
EDAD HABITUAL DE INICIO
ALIMENTO DE LA ALERGIA REACTIVIDAD CRUZADA EDAD HABITUAL DE RESOLUCIN
Clara de huevo de gallina 0-1 ao Huevos de otras aves 7aos (el 75% de los casos se resuelven)*
Leche de vaca 0-1 ao Leche de cabra, leche de oveja, leche 5aos (el 76% de los casos se resuelven)*
debfala
Cacahuetes 1-2 aos Otras leguminosas, guisantes, lentejas; Persistente (el 20% de los casos
reactividad cruzada con frutos secos seresuelven)
Frutos secos 1-2aos; en adultos comienzo Otros frutos secos; reactividad cruzada Persistente (el 9% de los casos
tras reactividad cruzada con con cacahuetes seresuelven)
polen de abedul
Pescado Final de la infancia y adultos Otros pescados (baja reactividad Persistente
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

cruzada con atn y pez espada)

Marisco Adultos (en el 60% de los Otros mariscos Persistente
pacientes con esta alergia)
Trigo* 6-24meses Otros cereales que contienen gluten 5aos (el 80% de los casos se resuelven)
(centeno, cebada)
Soja* 6-24meses Otras leguminosas 2aos (el 67% de los casos se resuelven)
Kiwi Cualquier edad Pltano, aguacate, ltex Desconocido
Manzanas, zanahorias y Final de la infancia y adultos Polen de abedul, otras frutas, frutos Desconocido
melocotones secos
*Estudios recientes indican que la resolucin puede tener lugar a cualquier edad, especialmente en nios con mltiples alergias alimentarias y un valor mximo
a lo largo de la vida de IgE especfica frente a los alimentos >50kUA/l.

La alergia al pescado que se adquiere en la infancia puede resolverse.

La alergia a las manzanas, las zanahorias y los melocotones frescos (sndrome de la alergia oral) se debe con frecuencia a protenas termolbiles. Las frutas
frescas causan prurito oral, pero la fruta cocinada se tolera. Generalmente no hay riesgo de anafilaxia, aunque en casos raros la alergia a lipoprotenas transferidas
con reactividad cruzada puede causar anafilaxia tras la ingestin de frutas (p.ej., melocotn) y verduras.
Modificada de Lack G: Food allergy, N Engl J Med 359:1252-1260, 2008, tabla 1.

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1192 Parte XV Enfermedades alrgicas

va respiratoria, a los que denominamos alrgenos alimentarios de la La proctocolitis inducida por protenas alimentarias debuta en los
clase2. Cualquier alimento puede ser un alrgeno alimentario de la clase 1, primeros meses de vida con heces que presentan hebras sanguinolentas
pero el huevo, la leche, los cacahuetes, los frutos secos de rbol, el en lactantes con aspecto sano (v. tabla151-6). Aproximadamente el 60%
pescado, la soja y el trigo son los responsables de alrededor del 90% de los casos se produce entre lactantes que reciben alimentacin materna
de las alergias alimentarias durante la infancia. Se han caracterizado y el resto entre nios alimentados con frmulas de leche de vaca o de
muchas de las protenas alergnicas principales de esos alimentos. Existe protenas de soja. La prdida de sangre es habitualmente moderada, pero
una reactividad cruzada variable con otras protenas dentro de un grupo puede en ocasiones producir anemia.
alimentario. La exposicin y sensibilizacin a estas protenas se produce La enteropata inducida por protenas alimentarias se manifiesta
a menudo en fases muy tempranas de la vida. Casi todos los casos de habitualmente en los primeros meses de la vida con diarrea, a menudo
alergia a la leche aparecen a los 12 meses de edad y la alergia al huevo a con esteatorrea y un escaso aumento de peso (v. tabla151-6). Los snto-
los 18 meses, y la mediana de edad de las primeras reacciones alrgicas mas comprenden una diarrea prolongada, vmitos en hasta el 65% de
al cacahuete es de 14 meses. Debido a que las reacciones alrgicas a los casos, detencin del crecimiento, distensin abdominal, saciedad
estos alrgenos de riesgo elevado ocurren en la infancia, se pens que precoz y malabsorcin. En ocasiones se producen anemia, edema e
evitar estos alimentos y retrasar su introduccin en la dieta podra evitar hipoproteinemia. La sensibilidad a la leche de vaca es la causa ms
la alergia. En cambio, probablemente ocurre lo contrario, y retrasar la
introduccin de estos alimentos aumenta en realidad el riesgo de alergia.
Las recomendaciones actuales son introducir el huevo, los productos que
contienen cacahuete, el pescado, el trigo y otros alimentos alergnicos
despus de 4-6 meses de lactancia materna exclusiva (tabla151-4).
|
Tabla 151-5 Sntomas de las reacciones alrgicas
inducidas por los alimentos
Los alrgenos de la clase 2 suelen ser protenas de verduras, frutas o rgano diana Sntomas inmediatos Sntomas tardos
frutos secos de rbol que son parcialmente homlogas a las protenas del
Cutneo Eritema Eritema
polen (v. tabla151-3). Con la aparicin de la rinitis alrgica estacional,
Prurito Enrojecimiento
debida a los plenes del abedul, las gramneas o la ambrosa, la ingestin Urticaria Prurito
posterior de ciertas frutas o verduras no cocinadas provoca el sndrome Erupcin morbiliforme Erupcin morbiliforme
de la alergia oral. La ingestin intermitente de alimentos alergnicos Angioedema Angioedema
provoca sntomas agudos como urticaria o anafilaxia, mientras que Exantema eczematoso
la exposicin prolongada puede provocar trastornos crnicos, como la
Ocular Prurito Prurito
dermatitis atpica y el asma. La sensibilidad mediada por clulas suele Eritema de la conjuntiva Eritema de la conjuntiva
aparecer frente a alrgenos de la clase 1. Lagrimeo Lagrimeo
Edema periorbitario Edema periorbitario
MANIFESTACIONES CLNICAS
Vas respiratorias Congestin nasal
Desde un punto de vista clnico y diagnstico es ms til subdividir los
altas Prurito
trastornos de hipersensibilidad a alimentos en funcin del rgano diana Rinorrea
predominante (tabla151-5) y el mecanismo inmunitario (v. tabla151-1). Estornudos
Edema en la laringe
Manifestaciones digestivas Ronquera
Los trastornos digestivos en la alergia a los alimentos son a menudo la Tos espasmdica seca
primera forma de alergia en los lactantes y nios pequeos afectados y Vas respiratorias Tos Tos, disnea y
habitualmente se manifiestan con irritabilidad, vmitos o escupidos, dia- bajas Opresin torcica sibilancias
rrea y escaso aumento de peso. Predominan los casos de hipersensibilidad Disnea
mediada por clulas sin la participacin de la IgE, lo que hace que las prue- Sibilancias
bas de alergia habituales, como la de puncin cutnea y las de laboratorio Retracciones intercostales
para la deteccin de anticuerpos IgE tengan un escaso valor diagnstico. Uso de msculos accesorios
El sndrome de la enterocolitis inducida por protenas alimen- Digestivo (oral) Angioedema de los labios,
tarias (SEIPA) suele manifestarse en los primeros meses de vida con la lengua o el paladar
irritabilidad, vmitos intermitentes y diarrea prolongada, lo que puede Prurito oral
provocar deshidratacin (tabla151-6). Los vmitos generalmente se pro- Inflamacin de la lengua
ducen 1-3horas despus de la alimentacin y la exposicin continuada Digestivo Nuseas Nuseas
puede provocar distensin abdominal, diarrea sanguinolenta, anemia (inferior) Dolor abdominal Dolor abdominal
y detencin del crecimiento. Los sntomas suelen deberse a la leche de conclicos Reflujo
vaca y a frmulas con protenas de soja. Se produce una enterocolitis Reflujo Vmitos
similar en lactantes ms mayores y en nios debido al arroz, la avena, el Vmitos Diarrea
trigo, el huevo, el cacahuete, los frutos secos de rbol, el pollo, el pavo y Diarrea Rectorragia
el pescado. Se produce una hipotensin en aproximadamente el 15% de Irritabilidad y rechazo
los casos tras la ingestin del alrgeno e inicialmente puede atribuirse a a la comida con
prdida de peso
una septicemia. El SEIPA se resuelve generalmente a los 3aos de edad.
(nios pequeos)
Cardiovascular Taquicardia (en ocasiones
|
Tabla 151-4 Prevencin de la alergia a los alimentos bradicardia en anafilaxia)
Hipotensin
Lactancia materna exclusiva durante 4-6 meses Mareos
Introducir alimentos slidos (complementarios) despus Desfallecimiento
de 4-6 meses de lactancia materna exclusiva Prdida de conciencia
Introducir alimentos complementarios de bajo riesgo de uno en uno Variados Contracciones uterinas
Introducir alimentos con capacidad muy alergnica (pescado, huevos, Sensacin de muerte
productos con cacahuetes, leche, trigo) poco despus de los inminente
alimentos de riesgo bajo (no es necesario evitarlos ni retrasarlos)
No evitar los alimentos alergnicos durante el embarazo o la Nota: esta tabla aparece como la tabla IV en las directrices.
lactancia De Boyce JA, Assaad A, Burks AW y cols.: Guideline for the diagnosis and
Los preparados con soja no evitan la enfermedad alrgica management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored
expert panel, J Allergy Clin Immunol 126(6):S1-S58, 2010 (tabla IV, pg. S19).

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Tabla 151-6 Sndromes digestivos inducidos por protenas de los alimentos
GASTROENTEROPATAS
SEIPA PROCTOCOLITIS ENTEROPATA EOSINOFLICAS*
Edad de inicio 1 da-1ao 1 da-6 meses Depende de la edad de De la lactancia a la adolescencia
exposicin al antgeno,
la leche de vaca y la
soja hasta los 2aos
Protenas de los alimentos implicadas
Con mucha frecuencia Leche de vaca, soja Leche de vaca, soja Leche de vaca, soja Leche de vaca, soja, claras
de huevo, trigo, cacahuete
Con poca frecuencia Arroz, pollo, pavo, Huevos, maz, chocolate Trigo, huevo Carnes, maz, arroz, frutas,
pescado, guisantes verduras, pescado
Hipersensibilidades a >50% a la leche de vaca 40% a la leche de vaca Infrecuentes Frecuentes
mltiples alimentos y de soja yde soja
Lactantes en el momento Frmula >50% lactancia materna Frmula Frmula
del inicio exclusiva
Antecedentes de atopia
Antecedentes 40-70% 25% Desconocidos 50% (antecedentes frecuentes
familiares de atopia de esofagitis eosinoflica)
Antecedentes 30% 22% 22% 50%
personales de atopia
Sntomas
Vmitos Importantes No Intermitentes Intermitentes
Diarrea Intensa No Moderada Moderada
Sangre en heces Intensa Moderada Rara Moderada
Edema Agudo, grave No Moderado Moderado
Choque 15% No No No
Retraso del crecimiento Moderado No Moderado Moderado
Datos de laboratorio
Anemia Moderada Leve Moderada Leve-moderada
Hipoalbuminemia Aguda Rara Moderada Leve-moderada
Metahemoglobinemia Puede aparecer No No No
Evaluacin alrgica
Prueba intraepidrmica Negativa Negativa Negativa Positiva en 50%
cutnea a los alimentos
IgE frente a alimentos Negativo Negativo Negativo Positivo en 50%
alergnicos en suero
IgE total Normal Negativo Normal De normal a elevado
Eosinofilia perifrica No Ocasional No Presente en <50%
en la sangre
Datos de la biopsia
Colitis Prominente Focal No Puede estar presente
Hiperplasia linftica No Frecuente No S
nodular
Eosinfilos Prominente Prominente Pocos Prominente; tambin infiltrados
eosinoflicos, elongacin papilar
e hiperplasia en la zona basal
Problemas Vmitos en 2-4horas; Hemorragia rectal Vmitos, diarrea o Vmitos y diarrea enhoras o das
con los alimentos diarrea en 5-8horas en6-72horas ambos en 40-72horas
Tratamiento Eliminacin Eliminacin de protenas, Eliminacin de protenas, Eliminacin de protenas, buena
deprotenas, los sntomas se los sntomas se respuesta al hidrolizado de
el80%responde al eliminan en 3 das con el eliminan en 1-3semanas, casena, respuesta excelente
hidrolizado de casena hidrolizado de casena, reexposicin y biopsia a la dieta bsica, los sntomas
y los sntomas se reanudar/continuar la en 1-2aos se eliminan en 2-3semanas,
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eliminan en 3-10 das; lactancia materna con respuesta aguda excelente a

reexposicin una dieta con restriccin los esteroides; reexposicin
en 1,5-2aos de antgenos ybiopsia en 1-2aos
Evolucin natural Leche de vaca: el 60% Se resuelve La mayora de los casos Es caracterstica una evolucin
se resuelve a los 2aos a los 9-12 meses se resuelve en 2-3aos prolongada y con recadas
Soja: el 25% se resuelve
a los 2aos
Reintroduccin Introduccin En casa, se avanza En casa, se avanza En casa, se avanza gradualmente
de los alimentos delalimento gradualmente de 0,454g gradualmente
conelpaciente a biberones completos
hospitalizado durante 2 semanas
*Las gastroenteropatas eosinoflicas engloban la esofagitis, la gastritis y la gastroenterocolitis.

Si es positivo puede ser un factor de riesgo de enfermedad crnica.
SEIPA, sndrome de enterocolitis inducida por las protenas de los alimentos.
De Nowak-Wegrzyn A, Muraro A: Food protein-induced enterocolitis sndrome, Curr Opin Allergy Immunol 9:371-377, 2009 (tabla 1, pg. 372).

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1194 Parte XV Enfermedades alrgicas
frecuente de esta enteropata inducida por protenas en los lactantes
pequeos, pero tambin se ha asociado a la sensibilidad a la soja, al
huevo, al trigo, al arroz, al pollo y al pescado en nios ms mayores. La
enfermedad celaca es la forma ms grave de enteropata inducida por
protenas y aparece en aproximadamente 1:100 estadounidenses, aunque
puede ser silente en muchos pacientes (v. cap. 338.2). La forma com-
pleta se caracteriza por una prdida ms extensa de las vellosidades de
absorcin y una hiperplasia de las criptas que provoca malabsorcin,
diarrea crnica, esteatorrea, distensin abdominal, flatulencia y prdida
de peso o retraso del crecimiento. Pueden aparecer lceras orales y otros
sntomas extraintestinales secundarios a la malabsorcin. Los sujetos con
susceptibilidad gnica (HLA-DQ2 o HLA-DQ8) muestran una respuesta
celular frente a la gliadina desamidada por la transglutaminasa tisular
(una fraccin del gluten), que se encuentra en el trigo, el arroz y la cebada.
La esofagitis eosinoflica (EEo) puede aparecer desde la lactancia
hasta la adolescencia, ms frecuentemente en los nios (v. cap.324). En
los nios pequeos suele estar mediada por clulas y se manifiesta en
forma de reflujo gastroesofgico crnico, vmitos intermitentes, rechazo
de los alimentos, dolor abdominal, disfagia, irritabilidad, trastornos del
sueo y resistencia al tratamiento con medicamentos tradicionales frente
al reflujo. La EEo es un diagnstico anatomoclnico. El diagnstico se
confirma cuando se ven 15 eosinfilos por campo de gran aumento en
la biopsia esofgica durante el tratamiento con inhibidores de bomba de
protones. La gastroenteritis eosinoflica se produce en cualquier edad
y causa sntomas similares a los de la EEo, as como con una prdida
de peso destacada o un retraso del crecimiento, ambos caractersticos de
este trastorno. Ms del 50% de los pacientes con este trastorno son
atpicos, sin embargo slo en una minora de los pacientes se han encon-
trado reacciones mediadas por IgE frente a alimentos. Puede producirse
un edema generalizado secundario a la hipoalbuminemia en algunos
lactantes con enteropata perdedora de protenas acentuada.
El sndrome de la alergia oral (sndrome de alergia a los alimentos
asociada al polen) es una hipersensibilidad mediada por IgE que aparece
en muchos nios mayores con rinitis alrgica por polen de abedul y de
ambrosa. Los sntomas suelen limitarse a la orofaringe y constan del
inicio rpido de prurito oral, hormigueo y angioedema de los labios, la
lengua, el paladar y la garganta, y en ocasiones una sensacin de prurito
en los odos y de ocupacin farngea. Los sntomas son generalmente de
corta duracin y estn causados por la activacin local de los mastocitos
despus del contacto con las protenas de la fruta y las verduras frescas
que muestran reactividad cruzada con el polen de abedul (manzana,
zanahoria, patata, apio, avellanas, kiwi, cereza y pera), al polen de las
gramneas (patata, tomate, sanda, kiwi) y al polen de ambrosa (pltano,
melones como el meln cantalupo y la sanda).
La anafilaxia gastrointestinal aguda se manifiesta generalmente
con un dolor abdominal agudo y vmitos que acompaan a sntomas
alrgicos mediados por la IgE en otros rganos diana.
Manifestaciones cutneas
Las alergias alimentarias en la piel tambin son frecuentes en los lactan-
tes y en los nios pequeos.
La dermatitis atpica es una forma de eczema que generalmente
comienza al principio de la lactancia y se caracteriza por prurito, una
evolucin crnica con recadas y su asociacin al asma y la rinitis alrgica
(v. cap.145). Aunque no suele apreciarse en la anamnesis, al menos el 30%
de los nios con dermatitis atpica de moderada a grave tiene alergia
alimentaria. Cuanto ms pequeo es el nio y ms intenso el eczema, ms
probable es que la alergia a alimentos est interviniendo en la enfermedad.
La urticaria y el angioedema agudos se encuentran entre los snto-
mas ms frecuentes de las reacciones alrgicas a alimentos (v. cap.148).
El inicio de los sntomas puede ser muy rpido, apenas minutos despus
de la ingestin del alrgeno responsable. Los sntomas se deben a la
activacin de los mastocitos que portan IgE por la accin de los alrgenos
alimentarios, que se absorben y circulan rpidamente por todo el cuerpo.
Los alimentos ms frecuentemente incriminados en los nios son el
huevo, la leche, los cacahuetes y los frutos secos, aunque cada vez son
ms frecuentes las reacciones a diferentes semillas (ssamo, semillas
de amapola) y frutas (kiwi). Es raro que la urticaria y el angioedema
crnicos estn causados por alergias alimentarias.
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La dermatitis perioral es a menudo una dermatitis de contacto cau-
sada por sustancias que se encuentran en la pasta de dientes, los chicles,
las barras de labios y los medicamentos. Suele observarse un eritema
perioral en los lactantes alimentados con frutas ctricas que puede estar
causado por el cido benzoico de la comida. Esto tambin puede ocurrir
durante la lactancia natural. En ambas situaciones es benigno. El eritema
tambin puede deberse al sndrome del nervio auriculotemporal (Frey)
(parto con frceps, familiar), que se resuelve de forma espontnea.
Manifestaciones respiratorias
La alergia respiratoria a alimentos es infrecuente como sntoma aislado.
Aunque muchos progenitores creen que la congestin nasal en los lactantes
se debe a menudo a la alergia a la leche, los estudios demostraron que ste
no es el caso. Los sntomas de rinoconjuntivitis inducida por alimentos
normalmente acompaan a los sntomas alrgicos de otros rganos diana,
como la piel, y constan de sntomas de rinitis alrgica tpicos (prurito
periocular y lagrimeo, congestin nasal y prurito, estornudos, rinorrea).
Las sibilancias aparecen en aproximadamente el 25% de las reacciones
alrgicas a alimentos mediadas por IgE, pero slo en torno al 10% de los
asmticos tiene sntomas respiratorios inducidos por alimentos.
Anafilaxia
La anafilaxia se define como una reaccin alrgica grave multisistmica
que tiene un inicio rpido y puede ser mortal. Las reacciones alrgi-
cas a alimentos son la causa aislada ms frecuente de anafilaxia en los
departamentos de urgencia hospitalarios en Estados Unidos. Adems del
inicio rpido de sntomas cutneos, respiratorios y gastrointestinales, los
pacientes pueden mostrar sntomas cardiovasculares, como la hipotensin,
el colapso vascular y las arritmias cardacas, probablemente debido a una
liberacin masiva de mediadores del mastocito. La anafilaxia inducida
por el ejercicio y asociada a los alimentos es cada vez ms frecuente entre
los deportistas adolescentes, en especial del gnero femenino (v. cap.149).
DIAGNSTICO
Es necesaria una anamnesis completa para determinar si los sntomas de
un paciente representan una reaccin adversa (v. tabla151-2), si la reac-
cin adversa al alimento es una reaccin de intolerancia o de alergia a los
alimentos y si esta ltima es una respuesta mediada por IgE o por clulas
(fig.151-1). Deben establecerse los siguientes hechos: 1) el alimento sos-
pechoso de provocar la reaccin y la cantidad ingerida, 2)elintervalo
transcurrido entre la ingestin y la aparicin de los sntomas, 3) el tipo
de sntomas desencadenados por la ingestin, 4) si ingerir el alimento
sospechoso produjo sntomas similares en otras ocasiones, 5) si son
necesarios otros factores incitadores, como el ejercicio, y 6) el intervalo
transcurrido desde la ltima reaccin al alimento.
Las pruebas cutneas intraepidrmicas (prick test) y las de laboratorio
son tiles para demostrar la sensibilizacin IgE, definida como la presencia
de anticuerpos IgE especficos frente a los alimentos. Muchas frutas y
verduras requieren prick test con el producto fresco porque las prote-
nas lbiles se destruyen durante la preparacin comercial. Un resultado
negativo de la prueba cutnea prcticamente excluye una forma mediada
por IgE de alergia alimentaria. Por el contrario, la mayora de los nios
con respuestas positivas en las pruebas cutneas frente a un alimento no
reaccionar cuando ingieran el alimento, de forma que a menudo son
necesarias pruebas ms definitivas, como las concentraciones de IgE o la
eliminacin y provocacin con el alrgeno, para establecer el diagnstico
de alergia alimentaria. Las concentraciones sricas de IgE especfica frente
a alimentos 15kUA/l para la leche (5kUA/l en nios 1ao), 7kUA/l
para el huevo (2kUA/l en nios <2aos) y 14kUA/l para el cacahuete
se asocian a una probabilidad >95% de reactividad clnica frente a estos
alimentos en los nios con sospecha de reactividad. Sin una anamnesis
clara de reactividad a un alimento y pruebas anticuerpos IgE especficos
frente a ste, deben realizarse estudios definitivos antes de recomendar
que se evite el alimento o que se sigan dietas muy restrictivas, ya que stas
pueden provocar deficiencias nutricionales, ser impracticables, tener un
coste elevado, romper la dinmica familiar y ser fuente de futuros trastor-
nos relacionados con la alimentacin. Las reacciones alrgicas a alimentos
mediadas por la IgE en general son muy especficas del alimento, de forma
que no se aconsejan las dietas de exclusin amplias, como la evitacin de
todas las legumbres, cereales o derivados animales (tablas151-3 y151-7).
 Captulo 151 Alergia alimentaria yreacciones adversas alos alimentos 1195

Figura 151-1 Esquema general

para el diagnstico de la alergia
alimentaria. (De Sicherer SH: Food allergy,
Lancet 360:701-710, 2002.)

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Tabla 151-7 Implicaciones clnicas de las protenas con reactividad cruzada en la alergia mediada por la IgE
RIESGO DE ALERGIA
FAMILIA DE ALIMENTOS A 1 MIEMBRO (%APROXIMADO) CARACTERSTICA(S)
Legumbres 5 Las causas principales de reacciones son los cacahuetes, la soja,
laslentejas, los altramuces y los garbanzos
Frutos secos de rbol 35 Las reacciones suelen ser graves
(p.ej., almendras,
anacardos, avellanas,
nueces, nueces de Brasil)
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Pescado 50 Las reacciones pueden ser graves

Marisco 75 Las reacciones pueden ser graves
Cereales 20
Varios tipos de leche 90 La leche de vaca tiene una reactividad cruzada muy alta con la leche
de mamferos decabra o la leche de oveja (92%) pero no con la leche de yegua (4%)
Rosaceae (frutas 55 El riesgo de reacciones a ms de tres alimentos relacionados es muy bajo
deshuesadas) (<10%), los sntomas suelen ser leves (sndrome de alergia oral)
Ltex-alimentos 35 En los sujetos alrgicos al ltex, los pltanos, los kiwis, los higos, las castaas
y los aguacates son las causas principales de reacciones
Alimentos-ltex 11 Los sujetos alrgicos a los pltanos, los kiwis, los higos, las castaas
y los aguacates pueden tener un mayor riesgo de reacciones al ltex
Modificada de Sicherer SH: Food allergy, Lancet 360:701-710, 2002.

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1196 Parte XV Enfermedades alrgicas

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Tabla 151-8 Recomendaciones de la ACIP y del libro rojo de la AAP para la administracin de vacunas a pacientes
con alergia al huevo
VACUNA ACIP LIBRO ROJO DE LA AAP
MMR/MMRV Puede ser til Puede ser til
Gripe Se recibe con algunas precauciones* Se recibe con algunas precauciones*
Rabia Emplear con precaucin No hay recomendaciones especficas
Fiebre amarilla Contraindicada, pero si es necesario pueden aplicarse Contraindicada, pero si es necesario pueden aplicarse
protocolos de desensibilizacin para administrar la vacuna protocolos de desensibilizacin para administrar
(citando la PI) la vacuna (citando la PI)
*En 2012 cambiaron las recomendaciones y se propuso que aqullos con alergia leve al huevo recibieran la vacuna contra la gripe inactivada en un entorno
de atencin primaria, se les observara durante 30 minutos y se estuviera preparado para tratar la anafilaxia. A aqullos con alergia grave al huevo hay que referirlos
a un alerglogo.
AAP, American Academy of Pediatrics; ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices.
De Boyce JA, Assaad A, Burks AW y cols.: Guideline for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert
panel, J Allergy Clin Immunol 126(6):S1-S58, 2010 (tabla V, pg. S31).

No existen estudios de laboratorio que ayuden a identificar los ali-
mentos responsables de las reacciones mediadas por clulas. En conse-
cuencia, la nica forma de establecer el diagnstico son las dietas de eli-
minacin seguidas de la provocacin con el alimento. Los alerglogos
con experiencia en el tratamiento de las reacciones alrgicas a alimentos
y capaces de tratar la anafilaxia deben ser los encargados de realizar las
provocaciones con alimentos. Antes de iniciar una provocacin se deben
eliminar los alimentos sospechosos de la dieta durante 10-14 das en la
alergia alimentaria mediada por IgE y hasta 8 semanas en algunos tras-
tornos mediados por clulas, como la EEo. Algunos nios con reacciones
mediadas por clulas a la leche de vaca no toleran hidrolizados y deben
recibir productos derivados de aminocidos. Si los sntomas continan
sin cambiar a pesar de las dietas de eliminacin adecuadas es improbable
que la alergia alimentaria sea responsable del trastorno del nio.
TRATAMIENTO
Los nicos tratamientos validados en la alergia a los alimentos son la
identificacin y eliminacin adecuada de los alimentos responsables de
las reacciones de hipersensibilidad. Es muy difcil eliminar por completo
los alimentos comunes (leche, huevo, soja, trigo, arroz, pollo, pescado,
cacahuete y otros frutos secos) por su uso generalizado en diferentes
alimentos procesados. La organizacin profana Food Allergy Research
and Education (FARE, www.foodallergy.org) proporciona una informa-
cin excelente para ayudar a los progenitores a enfrentarse a los aspectos
prcticos y emocionales que conllevan estas dietas. Tambin estn dis-
ponibles materiales educacionales validados a travs del Consortium
of Food Allergy Research (www.cofargroup.org). A los nios con asma
y alergia a alimentos mediadas por IgE, alergia a cacahuetes o frutos
secos de rbol o antecedentes de reaccin grave se les debe proporcionar
epinefrina autoinyectable y un plan de urgencias escrito en caso de inges-
tin accidental (v. cap.149). Debido a que muchas alergias a alimentos
se superan, un alerglogo debera reevaluar peridicamente al nio con
el fin de determinar si ha perdido la reactividad clnica. Varios ensayos
clnicos estn empezando a evaluar la eficacia de la inmunoterapia oral,
la sublingual y la epicutnea (parche) en el tratamiento de las alergias
alimentarias mediadas por la IgE (leche, huevo, cacahuete). La inmuno-
terapia oral combinada con el tratamiento con anti-IgE (omalizumab)
puede ser incluso ms eficaz que la inmunoterapia oral sola. Es ms, la
mayora de los nios alrgicos al huevo y a la leche toleran la leche y los
huevos como ingredientes de productos horneados, que son sometidos
a altas temperaturas. La ingestin regular de productos horneados con
leche y huevo parece acelerar la resolucin de la alergia a la leche y al
huevo. El tratamiento de los nios alrgicos al huevo que requieren
vacunas est registrado en la tabla151-8.
PREVENCIN
No existe consenso sobre si pueden evitarse las alergias a alimentos. En la
actualidad no hay pruebas suficientes que apoyen la prctica de restringir
la dieta materna durante el embarazo o la lactancia materna, o retrasar la
introduccin de los alrgenos alimentarios importantes en los lactantes
de familias atpicas (v. tabla151-4). La lactancia materna exclusiva en
los primeros 4-6 meses de vida puede reducir las enfermedades alrgicas
en los primerosaos de vida en los lactantes de riesgo alto de sufrir
enfermedades alrgicas. Los alimentos con capacidad alergnica (hue-
vos, leche, trigo, soja, productos con cacahuete y frutos secos de rbol,
pescado) deberan introducirse despus de este perodo de lactancia
materna exclusiva y as evitarse el desarrollo de alergia a lo largo de la
vida. El uso de frmulas de protenas del suero parcialmente hidrolizadas
puede ser beneficioso si la lactancia materna no puede continuar durante
4-6 meses o despus del destete, especialmente para evitar el eczema en
familias de riesgo alto, pero este abordaje sigue siendo polmico. Los
suplementos de probiticos tambin pueden reducir la incidencia y la
gravedad del eczema. Como algunos preparados cutneos contienen
aceite de cacahuete, que puede sensibilizar a los lactantes pequeos, en
especial si tienen inflamacin cutnea, estos preparados deben evitarse.
La bibliografa est disponible en Expert Consult.
Captulo 152
Reacciones adversas
a los frmacos
Mark Boguniewicz, Christine B. Cho
y Scott H. Sicherer
Las reacciones adversas a los frmacos pueden dividirse en reacciones
predecibles (tipo A) e impredecibles (tipo B). Las reacciones predeci-
bles a los frmacos, incluidos los efectos txicos de los mismos, las
interacciones entre los medicamentos y los efectos adversos, dependen
de la dosis, pueden relacionarse con una accin farmacolgica conocida
del frmaco y aparecen en pacientes sin una susceptibilidad especial.
Las reacciones impredecibles a los frmacos son independientes de la
dosis, a menudo no se relacionan con las acciones farmacolgicas del
medicamento y aparecen en pacientes con una predisposicin gnica.
stas son las reacciones idiosincrsicas, las reacciones alrgicas (de
hipersensibilidad) y las seudoalrgicas. Las reacciones alrgicas requie-
ren una sensibilizacin previa, manifiestan signos o sntomas caracters-
ticos de un mecanismo alrgico subyacente, como la anafilaxia o la
urticaria, y se presentan en sujetos con susceptibilidad gentica. Pueden
aparecer con dosis significativamente menores a los lmites teraputicos.
Las reacciones seudoalrgicas se parecen a las alrgicas, pero estn
provocadas por la liberacin de los mediadores de los mastocitos y los
basfilos no mediadas por la inmunoglobulinas (Ig) E. Los antgenos

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 Captulo 151 Alergia alimentaria yreacciones adversas alos alimentos 1196.e1
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