Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Medicina

TEMA : HISTORIA CLINICA

DOCENTE : DR. RUDERICO CABADA

ALUMNO : GARCES MORAN ERICK

CICLO : x

Trujillo-Per
2017
 HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS: 27/10/17

I.1. FILIACIN:
I.1.1. Nombres y Apellidos : M.T.M.Y
I.1.2. Edad : 17 aos.
I.1.3. Sexo : Femenino
I.1.4. Estado civil : Soltera
I.1.5. Raza : Mestiza
I.1.6. Grado de instruccin : Primaria Incompleta
I.1.7. Ocupacin : Ama de Casa
I.1.8. Fecha de nacimiento : 12/06/2000
I.1.9. Lugar de nacimiento : Vir
I.1.10. Procedencia : El Milagro
I.1.11. Domicilio : Mz F Lote-4 Sector 8
I.2. MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor abdominal bajo
I.3. ENFERMEDAD ACTUAL:
I.3.1. Tiempo de Enfermedad: 2 semanas
I.3.2. Forma de Inicio: Insidioso
I.3.3. Curso: Progresivo
I.3.4. Narracin cronolgica:

2 semanas antes de la anamnesis: Paciente refiere haber acudido a

servicio de ginecologa por dolor abdominal bajo, siendo diagnosticada de
EPI y tratada ambulatoriamente con doxiciclina, metronidazol,
clindamicina, ceftriaxona (ovulos).

3 das antes de anamnesis: Acudio por exacerbacin de sntomas y

agregndose dolor lumbar por lo que se decide hospitalizar para
tratamiento endovenoso

2 dias antes de anamnesis: Paciente refiere en el primer dia de

hospitalizacin, refiere persistencia de malestar tras tratamiento de EPI
 ambulatorio precisado, afebril. Tratamiento de Gentamicina 80 mg c
/8horas EV, Clindamicina 900 mg c/8 hrs EV

I.4. FUNCIONES BIOLGICAS:

I.4.1. Apetito : Conservado.
I.4.2. Sed : Disminuido.
I.4.3. Orina : Disminuido, disuria..
I.4.4. Deposiciones: Conservado.
I.4.5. Sueo : Disminuido.
I.5. PERFIL DEL PACIENTE: Diferido
I.6. ANTECEDENTES:
I.6.1. Mdicos:
I.6.1.1. Enfermedades: Niega enfermedades.
I.6.1.2. Grupo sanguneo: Diferido
I.6.1.3. Alergias:
I.6.1.3.1. Reacciones medicamentosas: No padece de alergias
medicamentosas.
I.6.1.3.2. Reacciones a alimentos: Niega.
I.6.2. Gineco-obstetras:
I.6.2.1. Menarquia: 12 aos.
I.6.2.2. RC: 3/30
I.6.2.3. Menstruacin: Presentacin irregular con tres dias de
duracin, con regular sangrado y con dolor leve a moderado.
I.6.2.4. Secreciones vaginales.
I.6.2.5. Embarazo: G: 1 P: 1001.
I.6.2.6. MAC: Ninguno.
I.6.2.7. Primera relacin sexual: 13 aos
I.6.2.8. Ultima relacin sexual; 5 meses
I.6.2.9. Parejas sexuales: 3
I.6.2.10. .Dismenorrea: si
I.6.2.11. Dispareunia: si
I.6.2.12. PAP: Enero 2015
I.6.2.13. Parto Eutocico sin complicaciones: 09/01/2015

EXAMEN FSICO
I.7. Signos Vitales:
I.7.1. Presin arterial: 100/70 mmHg.
I.7.2. Pulso: 82 ppm
I.7.3. Frecuencia respiratoria: 18 rpm
I.7.4. Temperatura: 36.5 C
I.7.5. SaO2: 98%
I.8. Somatometra:
I.8.1. Talla: 155 cm
I.8.2. Peso: 55 kg
I.8.3. IMC: 22 t/m2
I.9. Apreciacin general del paciente: LOTEP, AREG, AREN, AREH.
I.10. Piel y anexos:
I.10.1. Piel normocrmica, normotrmica, turgente.
I.11. Tejido celular subcutneo:
I.11.1. No edemas
I.11.2. Regular distribucin de tejido celular subcutneo.
I.12. Aparato Respiratorio:
I.12.1. Inspeccin: Respiracin torcica amplia, regular, con 18
movimientos respiratorios por minuto.
I.12.2. Palpacin: Sin deformaciones, simtricas.
I.12.3. Percusin: resonante en ambos campos pulmonares y matidez en
rea heptica.
I.12.4. Auscultacin: Se escucha buen pasaje areo y murmullo vesicular,
no rales.
I.13. Abdomen:
I.13.1. Inspeccin: Abdomen, simtrico, , no diastasis de los msculos
rectos abdominales.
I.13.2. Auscultacin: RHA (+).
I.13.3. Palpacin: Blando, depresible, doloroso
I.13.4. Percusin: Matidez en regin heptica y submatidez en regiones
inguinales, flancos y gstricos.
I.14. Recto: Diferido
I.15. Aparato Urinario: PPL (+) PRU (+)
 I.16. Genitales: Tacto Vaginal: Descensos presentes, signo de
candelabro (+)
I.17. Sistema msculo-esqueltico:
I.17.1. Movimientos activos y pasivos sin alteraciones.
I.17.2. Conservados ROT (++/+++)
I.18. Sistema nervioso: Escala de Glasgow 15 puntos. LOTEP.
II. EXMENES AUXILIARES:
II.1. 24/10/17
II.1.1. Leucocitos: 11550/mm3
II.1.2. (A:3 S:76 E:3 B:0 M:2 L16)
II.1.3. Examen de orina completo:
II.1.3.1. Densidad = 1.015
II.1.3.2. pH = acido
II.1.3.3. Protenas = (-)
II.1.3.4. Nitritos = (-)
II.1.3.5. Cuerpos epiteliales =escasos
II.1.3.6. Leucocitos = 2-4 x campo
II.1.3.7. Hematies= 0-2 x campo
II.1.3.8. Cristales = (-)
II.1.3.9. Cilindros= (-)
II.1.4. Gram: Regular cantidad de Bacilos Gram-negativos
II.1.5. Ecografia Transvaginal: Compatible con EPI
II.1.5.1. EPI
 DESARROLLO DE HISTORIA CLINICA

DATOS RELEVANTES

1. Paciente mujer de 17 aos

2. Dolor abdominal bajo
3. IRS: 13 aos
4. Dismenorrea
5. Dispareunia
6. Descensos
7. Disuria
8. No MAC
9. Leucocitosis
10. Signo de Candelabro (+)
11. PRU (+)
12. PPL (+)
13. Diagnstico de EPI por ecografa con tratamiento antibitico.

PROBLEMAS DE SALUD

1. Diagnostico anterior de EPI: se plantea este problema por la presencia de

dolor abdominal bajo persistente, paciente mujer de 17 aos, IRS a los 13
aos, dismenorrea, dispareunia, descencos, no MAC.
2. ITU no complicada: se plantea este problema por la presencia de Disuria,
PRU (+), PPL (+), Leucocitosis,
3. HIPOTESIS DIAGNOSTICA
1. E.P.I Grado I leve

Se considera este diagnstico debido a que la paciente presenta criterios

ecogrficos, el diagnostico anterior y la clnica como dolor abdominal bajo,
dispareunia, dismenorream descensos, asi como tambin factores de riesgos
asociados como la edad 17 aos, el IRS a los 13 aos, no MAC

HIPOTESIS DIFERENCIAL

1. Diverticulitis
PLAN DE AYUDA DIAGNOSTICA

1. Ecografa plvica transvaginal

2. Laparoscopia.
3. TAC: para el Diagnostico diferencial

PLAN DE TRATAMIENTO

1. Reposo relativo
2. CFV c/ 6 horas
3. NaCl 9%
4. Ranitidina 50 mg 1 ampolla EV c/ 12 hrs
5. Gentamicina 1 ampolla EV c /8 hrs
6. Clindamicina 1 ampolla EV c/ 8 hrs

DISCUSION:

En la Revista Chilena del 2014, Menciona que existe una tasa alta de curacin
clnica con el tratamiento antibitico ambulatorio que oscilan entre el 88 y el 99%, y
adems las de curacin microbiolgica entre 89 y el 100%, esto mencionado no
coinciden con las Guias de ACOG y La Gua de Puerto Rico 2015, discrepa mucho ya
que ellos mencionan que siempre la tasa de curacin en el tratamiento antibitico
ambulatorio de EPI depender de ciertas caractersticas como lo son elegir antibitico
de amplio espectro que cubra Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, adems
del costo del medicamento. Esto sugiere que en la primera Gua Chilena en los estudios
diferentes paciente realizados solo se necesit el antibitico ambulatorio para resolver
complicaciones de EPI.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. REVISTA CHILENA DE GINECO-OBSTETRICIA 2014:

http://revistasochog.cl/files/pdf/DOCUMENTOS0111.pdf
2. REVISTA DE COSTA RICA 2015:
http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2015/rmc151u.pdf
3. ACOG: https://www.acog.org/For_Patients/Search_Patient_Education_Pamphlets_-
_Spanish/Files/Enfermedad_inflamatoria_pelvica