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Grundlagen der Infusionstherapie

Grundlagen der Infusionstherapie
Grundlagen der Infusionstherapie

Copyright

© 2012 by B. Braun Medical AG, CH–6204 Sempach

Autor

Dr. Johannes Troesch, Dipl. Chemiker

Gestaltung

Wiss. Marketing B. Braun Medical AG B. Braun Medical AG, Corporate Communications

Druck

Anderhub Druck-Service AG

Quellenangaben

«Global Product Training», B. Braun Melsungen AG «Aktuelle Perspektiven in der Volumenersatztherapie», UNI-Med Verlag Bremen, 2002 «Der Körper des Menschen», A. Faller, 2004 «Kompendium B. Braun» Diverse wissenschaftliche Basisbroschüren, B. Braun Medical AG

Inhaltsverzeichnis

I. Allgemeines zur Infusionstherapie

1. Kurze Historie zur Entwicklung der Infusionstherapie

7

2. Infusionstherapie heute

8

3. Anwendungsgebiete der Infusionstherapie

9

II.

Der Wasser- / Elektrolyt-Haushalt (WELH)

1. Der Wasserhaushalt

 
 

1.1 Verteilung des Körperwassers intrazellulär / extrazellulär

11

1.2 Der Bilanzbegriff (Einfuhr / Ausfuhr)

13

1.3 Flüssigkeitsverschiebungen im Magen-Darm-Trakt

16

1.4 Wasserbilanz in der Pädiatrie

17

2. Der Elektrolythaushalt

 

2.1 Definition Elektrolyte und Molbegriff

19

2.2 Welche Elektrolyte benötigt der menschliche Organismus?

21

2.3 Elektrolytkonzentrationen in den versch. Flüssigkeitskompartimenten

22

2.4 Diffusion / Osmose / osmotischer Druck

25

2.5 Kolloidosmotischer Druck (KOD)

29

2.6 Flüssigkeitsaustausch in der Endstrombahn

31

2.7 Normalbereiche und Mittelwerte im Serum und Tagesbedarf der wichtigsten Elektrolyte beim Erwachsenen

2.7.1 Natrium (Na + )

32

2.7.2 Kalium (K + )

34

2.7.3 Calcium (Ca ++ )

37

2.7.4 Magnesium (Mg ++ )

40

2.7.5 Phosphat (anorg. / organ. )

43

2.7.6 Chlorid (Cl )

45

2.8 Elektrolytbedarf bei Neugeborenen und Kleinkindern

46

III. Der Säure-Basen-Haushalt (SBH)

Inhaltsverzeichnis

V. Infusionsbehälter

1. pH-Wert – Definition und Bedeutung 47 1. Starre, nicht kollabierbare Infusionsbehälter 2. Physiologische
1. pH-Wert – Definition und Bedeutung
47
1. Starre, nicht kollabierbare Infusionsbehälter
2. Physiologische Puffersysteme
1.1 Starre Infusionsbehälter aus Glas
89
2.1 Was ist ein Puffersystem?
48
1.2 Starre
Infusionsbehälter
aus
Kunststoff
90
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2.2 Das Kohlensäure-Bicarbonat-Puffersystem
50
2. Kollabierbare Infusionsbehälter aus Kunststoff mit und ohne Luft
2.3 Weitere physiologische Puffersysteme und «BaseExcess» (BE)
51
2.1 PVC-Beutel
90
3. Acidosen / Alkalosen
2.2 Kollabierbare Polyethylen-(PE) / Polypropylen-(PP) Behälter
91
3.1 Die wichtigsten klinischen Parameter des Säure-Basen-Haushalts
52
2.3 Flexible, PVC- und latexfreie Infusionsbeutel (ohne Luft)
92
3.2 Metabolische Acidose
53
2.4 Konzept «Zu zweit geht alles besser»
93
3.3 Respiratorische Acidose
55
3. Behältertypen für die parenterale Ernährung
94
3.4 Metabolische Alkalose
56
3.5 Respiratorische Alkalose
58
VI.
Zubereitung von Infusionen
und technisches Zubehör
IV.
Klassifizierung und Anwendung der wichtigsten
in der Schweiz gebräuchlichen Infusionslösungen
1. Medikamentenzubereitung
97
2. Applikation der Infusionen
100
1. Lösungen zur Erhaltung des Wasser- und Elektrolytgleichgewichts
61
3. Intravenöse Verabreichung
103
2. Korrigierende Lösungen
63
3. Substituierende Lösungen
3.1 Vollelektrolytlösungen und Kristalloider Volumenersatz
64
3.2 Kolloidaler Volumenersatz
68
3.3 Hämotherapie nach Mass
74
4. Trägerlösungen für Medikamente / Ober- und Untergrenzen der Osmolarität
77
5. Osmotisch wirksame Infusionslösungen (Mannitol)
5.1 Osmotherapie zur Hirndrucksenkung
78
5.2 Osmotherapie bei Nierenversagen
79
5.3 Osmotherapie in der Ophtalmologie
80
6. Infusionslösungen zur parenteralen Ernährung
6.1 Klinische Ernährung
81
6.2 Bestandteile der parenteralen Ernährung
.81
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I.

Allgemeines zur Infusionstherapie

Infusion 1938

I. Allgemeines zur Infusionstherapie Infusion 1938 1. Historische Entwicklung Mit der Entdeckung des Blutkreislaufs

1. Historische Entwicklung

Mit der Entdeckung des Blutkreislaufs durch William Harvey im Jahre 1628, wurde die physiologisch-anatomische Grundlage für die klinische Anwendung der intravenösen Injektion, Infusion und Transfusion geschaffen. 1656 nahmen Wren und in den darauf folgenden Jahren Wren und Boyle sowie Clarke intravenöse Injektionen an Tieren vor, wobei sie als Instrumente ein Röhrchen mit einer daran befestigten Tierblase verwende- ten. Injiziert wurden Wasser, Wein, Milch, Bier, Opiumlösungen, Fleischbrühe, Brechmittel und anderes mehr. In Deutschland waren es die Ärzte Johann Sigismund Elsholtz, Johann Daniel Major und Michael Ettmüller, die die intravenöse Anwendung von Arzneimitteln zu therapeutischen Zwecken einführten.

Bluttransfusionen wurden erstmals von Robert Boyle 1657 und von Jean Denis 1667 durchgeführt. Im ersten Fall handelt es sich um die erste Bluttransfusion von einem Tier auf ein anderes, im zweiten um die erste Transfusion von Schafsblut auf einen Menschen. Die intravenösen Injektionen wurden im 18 Jahrhundert zu physiologischen und pharma- kologischen Versuchen sowie für therapeutische Zwecke weiterbetrieben, ohne dass mit ihnen der grosse medizinische Durchbruch gelang. Die Nebenwirkungen der Injektionen waren zum grössten Teil abschreckender als die wenigen Erfolge.

Die Ärzteschaft blieb auch in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts insgesamt zurückhal- tend. Obwohl Aderlass, Klistierspritzen und Kanülen seit dem Altertum bekannt waren, be- reitete die Durchführung der intravenösen Injektion den Ärzten seit dem 17. Jahrhundert erhebliche technische Schwierigkeiten, wie aus der Vielzahl der empfohlenen Methoden hervorgeht. Das grösste Problem bestand darin, über die Aderlasswunde Flüssigkeit in die Vene zu bringen. Um 1830 soll erstmals der englische Chirurg Hunter die angeschliffene Hohlnadel genannt haben. Die zweite Hälfte des 19. Jahrhundert brachte dann einen ersten Aufschwung der intravenösen Injektion für die Therapie, besonders durch die jetzt erfundene neue Technik. Zur Punktion von Gefässen entwickelte Karl Pravaz 1853 eine Glasspritze mit einer daran befestigten Hohlnadel, deren Kolben durch ein Gewinde vor- wärts getrieben wurde. Wood veröffentlichte 1858 einen Bericht über eine graduierte

I.

Allgemeines zur Infusionstherapie

Glasspritze, an der eine dünne, hohle Nadel angebracht war. 1869 konstruierte Luer eine Kolbenspritze aus Glas mit einem Konus zum Aufstecken der Kanüle.

Die Einführung der intravenösen Injektion in die Klinik gelang Landerer 1881 im Rahmen der postoperativen Infusionstherapie unter Verwendung der Pravaz-Spritze. Er empfahl dabei eine Technik, bei der die Vene nicht zuvor durch Venae sectio freigelegt werden musste, sondern nach Stauung direkt durch die intakte Haut punktiert wurde. Durch die Entdeckung der Blutgruppen im Jahre 1901 durch Karl Landsteiner war auch die Basis für das neuzeitliche Bluttransfusionswesen gelegt. 1906 wurde in Deutschland die Rekord- spritze aus Glas und Metall eingeführt. Die Infusion der verschiedenen Arzneimittel wurde jedoch erst Allgemeingut der Ärzte mit der Einführung des Strophanthins durch Albert Fränkel im Jahre 1906 und des Salvarsans durch Paul Ehrlich 1910, durch deren therapeu- tische Anwendung man mit der intravenösen Injektion vertraut wurde.

Seit etwa 1960 haben technisch hochwertige Einmalartikel, die ständig den modernsten medizinischen Erkenntnissen und Bedürfnissen angepasst werden, aus Hygiene- und Rationalisierungsgründen die mehrfach zu verwendenden Produkte weitgehend abge- löst. Sie gewährleisten, dass eine Infusion kaum mehr Aufwand erfordert als jede andere intravenöse Injektion.

2. Infusionstherapie heute

Die Infusionstherapie heute hat eine grosse Bedeutung in der Intensivmedizin zur Was- ser-, Elektrolyt-, Blut- und Substratzufuhr sowie zur intravasalen Verabreichung von Arznei- stoffen oder Diagnostika. So stellt die parenterale Gabe von Arzneimitteln eine selbstver- ständliche Applikationsform innerhalb der klinischen Therapie dar. In der Regel werden in der modernen Intensivtherapie, die für die Behandlung des Patienten notwendige parente- rale Ernährung sowie sämtliche Pharmaka über einen zentralvenösen Katheter zugeführt. Insgesamt spielt die Infusionstherapie heute in der Medizin eine wichtige Rolle.

Sie ist insbesondere aus der Anästhesie, Intensivtherapie und Notfallmedizin nicht mehr wegzudenken.

3. Anwendungsgebiete der Infusionstherapie

Infusionen werden heute bevorzugt bei folgenden Indikationen eingesetzt:

Bei der Therapie von Störungen des Wasser- / Elektrolythaushaltes

Bei der Therapie von Störungen des Säure- / Basenhaushaltes

Bei der so genannten «Erhaltungstherapie», d.h. Zufuhr der Tagesdosis an Wasser und Elektrolyten sowie des obligatorischen Minimalbedarfs an Glucose (ZNS) bei kurzfristi- ger Nahrungskarenz (z. B. unmittelbar postoperativ)

Bei Hypovolämie verschiedenster Genese

Bei der so genannten «Osmotherapie»: u.a. Drucksenkung bei Hirnödem, Prophylaxe des akuten Nierenversagens, Behandlung einer postoperativen Oligurie etc.

Bei der Verabreichung von Medikamenten (sog. «Trägerlösungen») und schliesslich

Bei der parenteralen Ernährung (Zufuhr von Aminosäuren, Fetten, Kohlenhydraten, Elektrolyten, Vitaminen und Spurenelementen)

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

Zellkern

Extrazellularraum

Intrazellularraum Blutplasma
Intrazellularraum
Blutplasma
Zellkern Extrazellularraum Intrazellularraum Blutplasma Zellmembran Erythrozyten Gefässmembran Interstitium

Zellmembran

Erythrozyten

Gefässmembran

Interstitium

Abbildung 1: In allen Organen und Geweben lassen sich drei durch Membrane getrennte Räume erkennen.

1. Der Wasserhaushalt

1.1 Verteilung des Körperwassers intrazellulär / extrazellulär Wasser ist mengenmässig der wichtigste Bestandteil im menschlichen Körper. Die Ge- samtmenge an Körperwasser beträgt bei Erwachsenen ca. 50 – 60 % des Körpergewichts, bei Säuglingen und Kleinkindern ca. 70 – 80 %. Sie ist abhängig von Alter, Geschlecht, Organismus und dem Fettgehalt. Das Fettgewebe macht weniger als 30 % der Gesamtkör- permasse aus und hat einen weitaus geringeren Wassergehalt als beispielsweise Muskel- oder Organgewebe. Bei Männern rechnet man etwa 55 – 65 %, bei Frauen 45 – 55 % des Körpergewichts als Körperwasser.

 

Männer

Frauen

Kinder

Gesamtkörperflüssigkeit

60

%

50

%

75

%

Intrazellularraum (IZR)

40

%

30

%

48

%

Extrazellularraum (EZR)

20

%

20

%

27

%

interstitieller Anteil

15

%

16

%

22

%

intravasaler Anteil

5%

4%

5%

Tabelle 1: Verteilung der Körperflüssigkeit in % des Körpergewichts von Männer, Frauen und Kinder

In allen Organen und Geweben lassen sich drei durch Membrane getrennte Räume erken- nen.

Das Dreikompartiment-System:

der Intrazellularraum (IZR)

der interstitielle Raum (Interstitium) und

der Intravasal-Raum (Plasmawasser)

Den interstitiellen Raum und den Intravasal-Raum fasst man auch als Extrazellularraum (EZR) zusammen.

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

Intrazellulärer Raum (IZR) Alle Stoffwechselvorgänge in den Körperzellen spielen sich im wässrigen Milieu ab. Der IZR ist umschlossen von der Zellmembran, die somit eine gewisse Barriere zum EZR darstellt.

Extrazellulärer Raum (EZR) Ausserhalb der Zellen dient Wasser als Transportmittel zu und von den Zellen und als Lösungsmittel für die Körperkolloide. Der EZR teilt sich auf in

Den interstitiellen Anteil (Interstitium) Alle Zellen sind durch feinste Spalträume voneinander getrennt. Diese extrazellulären Spalträume werden Interstitium genannt. Sie gewährleisten, dass nahezu alle Zellen des Körpers von der gleichen Flüssigkeit umspült werden, die alle für die Versorgung der Zellen notwendigen Elektrolyte und Nährstoffe enthält. Jeder Stoff, der entweder zur Zelle gelangen soll oder von der Zelle abegegeben wird, kann dies grundsätzlich nur über die interstitielle Flüssigkeit tun.

Den intravasalen Anteil (Gefässsystem) Dieser entspricht dem Plasmawasser

Das Dreikompartiment-System Gesamtkörperwasser ~ 60 % des Körpergewichts (42 Liter bei 70 kg Patient)

Extrazelluläres Wasser (20 %)

ca. 14 Liter ( 1 3)

3.5 Liter 10.5 Liter Plasmawasser (5 %) Gefässsystem / Intravasalraum Interstitielles Wasser (15 %) ¼
3.5 Liter
10.5 Liter
Plasmawasser (5 %)
Gefässsystem /
Intravasalraum
Interstitielles
Wasser (15 %)
¼
¾

Abbildung 2: Das Dreikompartiment-System

Intrazelluläres Wasser (40 %)

ca. 28 Liter ( 2 3)

Wichtig! Die Flüssigkeitsräume sind funktionell und anatomisch voneinander getrennt!

Ca. 85 % (~ 3 Liter) des intravasalen Blutvolumens befinden sich im Niederdrucksystem und die restlichen 15 % im Hochdrucksystem.

Das Niederdrucksystem mit einem durchschnittlichen Blutdruck von ca. 10 – 15 mm Hg («Torr») besteht aus Venolen, Venen, Lungenkreislauf und diastolisch auch aus rechtem Vorhof und rechter Kammer. Der Druck im Niederdrucksystem ist abhängig vom Blut- volumen und der Dehnbarkeit der venösen Gefässe und wird klinisch meist als zentraler Venendruck (ZVD) bestimmt.

Das Hochdrucksystem besteht in der Systole aus linkem Vorhof und linker Kammer und natürlich aus den Arterien, Arteriolen und Kapillaren. Der mittlere arterielle Druck (MAP) ist abhängig vom totalen Gefässwiderstand und vom Herzminutenvolumen (HMV).

1.2 Der Bilanzbegriff Die Wasser- und Elektrolyttherapie ist immer ein Bilanzproblem. Für die Wasseraufnahme und -abgabe gilt beim Gesunden die Formel:

Gesamtzufuhr = Gesamtausfuhr

Der Flüssigkeitsumsatz beim gesunden Erwachsenen beträgt 2 – 3 Liter täglich. Zur Einfuhr zählen

Getränke

Wasser in festen Speisen (präformiertes Wasser)

Wasser, das durch Oxidationsvorgänge von Nährsubstrakten entsteht (so genanntes «Oxidationswasser»)

Den grössten Teil macht jedoch die Trinkmenge von ca. 1.5 – 2 l / Tag aus.

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

Beim Patienten existieren weitere Möglichkeiten der Flüssigkeitszufuhr z. B. in Form von Infusionen, Injektionen und Sondenernährung etc., die natürlich genauestens bei der täglich zu empfehlenden Flüssigkeitsbilanz des Patienten berücksichtigt werden müssen. Wenn Gewebe zugrunde geht (Trauma, schwere Infektionen etc.), kann man als «Faust- regel» pro 100 g abgetragenes Gewebe einen Wasseranteil von ca. 80 – 100 g ansetzen. Bei stark kataboler Stoffwechsellage infolge schweren Traumas oder schwerer Infektionen können pro Tag bis zu 500 g Gewebe zugrunde gehen, wobei gleichzeitig ca. 400 – 500 ml Wasser freigesetzt werden.

Zur Ausfuhr zählen beim Gesunden hauptsächlich

Die Urinmenge von 1 – 1.5 l / 24 h

Die Wasserabgabe durch die Ausatmungsluft von ca. 400 ml / 24 h

Der unsichtbare Wasserverlust durch die Haut von ca. 500 ml / 24 h

Wasser im Stuhl ca. 100 ml

Die Wasserabgabe durch die Atmungsluft und der unsichtbare Wasserverlust durch die Haut bezeichnet man zusammen auch als «Perspiratio insensibilis».

Beim Patienten, aber auch beim Gesunden können situationsbedingt weitere Ausfuhrwege von erheblicher Bedeutung für die Erstellung der Flüssigkeitsbilanz sein:

Erbrechen

Schweiss

Laktation

Blutungen

Magen-Darm-Sonden

Verluste in den Darm (Ileus)

Lymphfisteln

Wundsekrete

Ödeme

Entzündliche Exsudate etc.

In der folgenden Abbildung sind die durchschnittlichen Aufnahme- und Abgabemengen von Flüssigkeit beim Gesunden graphisch dargestellt:

Aufnahme

Abgabe

   

100

ml

Stuhl

Nahrung

700

ml

 
 

1000

ml

bis

Urin

1500

ml

1000

ml

 

Trinken

bis

1500

ml

400

ml

Lungen

Oxidationswasser

 

500

ml

Haut

aus Gewebs- und Nahrungsaufnahme

300

ml

 

Gesamt

2000 / 2500 ml

2000 / 2500 ml

Wasserabgabe

J

J unmerkliche (perspiratio Insensibilis)
J unmerkliche (perspiratio Insensibilis)

unmerkliche

(perspiratio

Insensibilis)

Abbildung 3: Durchschnittliche Wasseraufnahme und -abgabe beim Erwachsenen (70 kg)

Die Aufnahme von Trinkflüssigkeit erfolgt rasch, d. h. für die Aufnahme in das Plasma- kompartiment ist weniger als 1 h erforderlich. Als direkte Folge kommt es zu einer Er- höhung des Blutdruckes und damit u. a. zu einer Eröffnung «inaktiver» Kapillargebiete und venöser Gefässe in Leber und Milz. Anschliessend gelangt überschüssiges Wasser ins Interstitium und letztlich führt dies zu einer Verschiebung von Wasser in die Zelle. Ein Überangebot von Flüssigkeit wird beim Gesunden selbstverständlich umgehend durch die Niere ausgeschieden. Dieser Ausscheidungsweg ist sicherlich von oberster Priorität, trotz- dem ist der unbemerkt über Haut und Lunge stattfindende Wasserverlust von ca. 1 Liter pro Tag keineswegs zu vernachlässigen. Bei Überhitzung des Körpers wird der Wasserver- lust in Form von Schweiss auch sichtbar.

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

Bei Fieber beträgt der zusätzliche Wasserverlust pro 1°C Temperaturerhöhung ca. 500 ml. Je genauer man alle Zufuhr- und Ausfuhrmengen täglich misst und notiert (Bilanzblatt), desto eher hat man bei gefährdeten Patienten Aussicht auf einen Therapieerfolg. Das tägliche Wiegen solcher Patienten zur immer gleichen Tageszeit stellt eine unerlässliche Kontrolle dar.

1.3 Flüssigkeitsverschiebungen im Magen-Darm-Trakt Eine spezielle Situation von «Flüssigkeitsgleichgewichten» besteht zwischen dem Blut- Plasma und den Sekreten des Verdauungstraktes, die ihrerseits aus Plasma gebildet wer- den. Die Gesamtmenge der im Verdauungstrakt abgesonderten Flüssigkeiten kann inner- halb von 24 h bis zu 8000 ml betragen. Die nachfolgende Abbildung gibt wieder, welche Flüssigkeitsarten in welcher Menge verloren gehen können. Diese erhebliche Flüssigkeitsmenge wird bis auf einen mit dem Stuhl ausgeschiedenen Rest von ca. 100 ml durch Dünn- und Dickdarmschleimhaut in die Blutbahn rückresor- biert. So ist es erklärlich, dass anhaltendes Erbrechen und Durchfälle – ohne Ersatz des Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlustes – innerhalb von Stunden tödlich enden können. Dies kann durch massive Infusionsgabe verhindert werden.

Speichel 1500 ml Galle 500 ml Magensaft 2500 ml Pankreassekret 700 ml Dünndarmsekret 3000 ml
Speichel 1500 ml
Galle 500 ml
Magensaft 2500 ml
Pankreassekret 700 ml
Dünndarmsekret 3000 ml

Abbildung 4:

Flüssigkeitsarten, die durch anhaltendes Erbrechen und Durchfälle verloren gehen können

1.4 Wasserbilanz in der Pädiatrie Neugeborene und Säuglinge, aber auch Kleinkinder, haben bezogen auf das Körpergewicht (KG) einen wesentlich höheren Wasserbedarf als Erwachsene. So beträgt z. B. der Wasser- gehalt beim Neugeborenen ca. 75 – 80 % des KG. Dementsprechend ist auch bei pädiatrischen Patienten (und Gesunden) die Sensibilität gegenüber Wasser- und Elektrolytdefiziten relativ hoch. Auf der anderen Seite entsteht bei dieser Personengruppe aber auch bei exzessiver Verabreichung von Wasser und Elek- trolyten relativ schnell eine Wasserintoxikation. Der Wasserbedarf lässt sich bei Kenntnis des KG und der Körperoberfläche (KO) nach folgender Gleichung berechnen:

Wasserbedarf bei Kindern

Pauschal gilt:

Täglicher H 2 O-Bedarf

=

ca. 100 – 150 ml / kgKG bzw. ca. 1500 – 1800 ml / m 2 KO

Nach Gewichtsklassen aufgeschlüsselt gilt folgende Tabelle:

Körpergewicht (KG)

Täglicher Wasserbedarf

< 1500 g

120

– 150 ml / kgKG

1500 – 2000 g

110

– 130 ml / kgKG

2.5 – 10 kg

100

ml / kgKG

> 10 kg – 20 kg

1000

ml für 10 kg

und 50 ml für jedes kg > 10 kg

> 20 kg

1500

ml für 20 kg

und 20 ml für jedes kg > 20 kg

Tabelle 2: Wasserbedarf bei Kindern

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

Für Kinder > 10 kg errechnen sich daraus in guter Annäherung die folgenden täglichen Bedarfsmengen an H 2 O:

Gewicht in kg

Tagesbedarf absolut in ml

Tagesbedarf in ml / kgKG

10

1000

100

12

1100

91

14

1200

86

16

1300

81

18

1400

78

20

1500

75

24

1580

66

28

1660

59

32

1740

54

36

1820

50

40

1900

47

45

2000

45

50

2100

42

55

2200

40

Tabelle 3: Wasserbedarf bei Kindern > 10 kgKG

2. Der Elektrolythaushalt

2.1 Definition Elektrolyte und Molbegriff Elektrolyte sind positiv oder negativ geladene Teilchen -> sog. Ionen. Wenn Salze (z. B. NaCl, KCI, CaCl 2 etc.) in Wasser aufgelöst werden, dann zerfallen (=dissoziieren) diese in positiv geladene Kationen und negativ geladene Anionen und zwar so, dass die Ge- samtzahl der positiven und negativen Ladungen immer gleich ist.

MERKE

Elektrolythaltige Lösungen leiten den elektrischen Strom.

Beispiele:

a) Kristallines Kochsalz NaCl zerfällt in Wasser in gleicher Anzahl in Na + - und Cl - -Ionen

b) Calciumchlorid CaCl 2 zerfällt in Wasser in Ca ++ -Ionen und in doppelt so viele Cl - -Ionen

MERKE

NaCl

(Kochsalz)

CaCl 2

H 2 O

Na + + Cl - + + Cl -

H 2 O

NaCl (Kochsalz) CaCl 2 H 2 O Na + + Cl - H 2 O Ca

Ca + + 2Cl -

Die Anzahl der freigesetzten positiven und negativen Ladungen ist bei jedem Auflösungs- prozess (Dissoziation) gleich, aber die Anzahl der positiven und negativen Teilchen (Ionen) kann unterschiedlich sein, je nach Wertigkeit der Kationen bzw. Anionen.

Molbegriff:

Die Mengen- und Konzentrationsangaben werden in der Chemie und vor allem in der Medizin meist nicht in kg oder g gemacht, sondern in Mol bzw. in mmol.

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

Definition: 1 Mol eines Atoms bzw. eines Moleküls ist das Atomgewicht in g bzw. das Molekulargewicht in g.

1 Mol (=1000 mmol) eines Atoms oder Moleküls hat immer die gleiche Anzahl an Teilchen, nämlich die unvorstellbar hohe Zahl von ca. 6 × 10 23 Teilchen (sog. «Loschmidt’sche Zahl» = N L ).

2.2 Welche Elektrolyte benötigt der menschliche Organismus? Die Elektrolytzusammensetzung und vor allem die Elektrolytkonzentrationen sind z. T. sehr unterschiedlich in den verschiedenen Kompartimenten des menschlichen Organismus. So enthält die extrazelluläre Flüssigkeit (EZR), bestehend aus Plasmawasser einerseits und Interstitium andererseits, im Wesentlichen die gleichen Elektrolyte und auch in fast iden- tischer Konzentration während die Zellen (IZR) diametral verschiedene Elektrolyt-Konzen- trationen (z. B. von Na + und K + ) aufweisen.

Bei Kenntnis des Atomgewichtes bzw. Molekulargewichtes (ablesbar aus dem Perioden- system der Elemente) lässt sich problemlos aus der Mengenangabe in g die Anzahl der entsprechenden mmol errechnen:

Die Hauptelektrolyte im EZR sind Natrium (Na + ) und Chlorid (Cl ) –> ca. 9 g NaCl gelöst in 1 Liter Flüssigkeit. Die Hauptelektrolyte im IZR sind Kalium, Magnesium und Phosphat. Neben den in der folgenden Tabelle aufgeführten, für den Organismus wichtigen Elektro- lyten, gibt es aber auch neutrale, nicht elektrisch geladene Substanzen, die in den ver- schiedenen Flüssigkeitskompartimenten aufgelöst sind. So sind z. B. Glucose, Harnstoff und Kreatinin neutrale Substanzen, welche den elektrischen Strom nicht leiten.

Beispiel:

 

9

g NaCl ergeben – in Wasser gelöst – wie viele mmol an Na + und Cl -Ionen?

Atomgewicht Na + Atomgewicht Cl Molekulargewicht NaCl

=

23.0

= 35.4

= 58.4

 

Wichtige Kationen und Anionen im menschlichen Organismus

 

Fazit:

 
 

Positiv geladene Kationen

Negativ geladene Anionen

 

1

Mol bzw. 1000 mmol an NaCl = 58.4 g

Natrium Na +

Chlorid Cl

 

1

g NaCl = 1000 4 58.4 mmol = 17.12 mmol

9

g NaCl = 1000 × 9 4 58.4 mmol = 154 mmol

Kalium K +

Bicarbonat HCO 3

-> wenn man 9 g NaCl in 1000 ml H 2 O auflöst (= 0.9 %), dann befinden sich in 1 Liter Wasser 154 mmol Na + und 154 mmol Cl .

Magnesium Mg ++

Phosphat H 2 PO 4

Calcium Ca ++

Proteinat

Allgemein gelten folgende Umrechnungsformeln:

Anzahl mmol = Anzahl mg / Atomgewicht bzw. Molekular-Gewicht

Anzahl mg

= Anzahl mmol × Atom-Gewicht bzw. Molekular-Gewicht

Wasserstoff H + (Säure)

Organische Säureanionen wie Lactat / Acetat / Malat etc.

Tabelle 4: Wichtige Kationen und Anionen im menschlichen Organismus

 

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

2.3 Elektrolytkonzentrationen in den verschiedenen Flüssigkeitskompartimenten In der folgenden Tabelle sind die wichtigsten Kationen und Anionen und deren Konzentra- tionen in den 3 Kompartimenten Plasma, Interstitium und Intrazellularraum aufgeführt:

Elektrolyt

Plasma

Interstitium

Intrazellularraum

(mmol/l)

(mmol/l)

(mmol/l)

 

Na +

141

143

10

 

K

+

4

4

155

Ca ++

 

2.5

1.3

> 0.001

Mg ++

 

1

0.7

15

 

Cl

103

115

8

HCO 3

25

28

10

H

2 P0 4

1

1

65 (org. Phosphat)

SO 4

––

 

0.5

0.5

10

 

pH

7.4

7.4

7.2

Tabelle 5: Elektrolytkonzentrationen in Körperflüssigkeiten

Wie man aus der Tabelle leicht ersehen kann, ist Na + das dominierende Kation des EZR und K + das dominierende Kation des IZR.

Zwischen den genannten Flüssigkeitsräumen finden ständig Austauschprozesse statt. Die- se Flüssigkeitsräume sind voneinander durch Membrane (Zellmembran / Gefässmembran) abgetrennt, die nicht überall und nicht für alle Substanzen gleichermassen durchlässig sind. Wenn Poren einer Membran grösser sind als die Substanzen, die sie passieren lassen sollen, dann findet der Austausch problemlos, d. h. ohne Hindernisse statt. Das ist z. B. der Fall bei Glucose, Elektrolyten und Aminosäuren, die sich ungehindert zwischen Intravasal- raum und Interstitium verteilen können. Grosse Moleküle hingegen, wie hochmolekulare Proteine oder auch künstliche Kolloide (Gelatine, Hydroxyethylstärke etc.), können die Ge- fässmembran praktisch nicht passieren und bleiben deshalb im Plasma. Es gibt aber ande- rerseits auch Austauschprozesse, die nicht primär über die Porengrösse, sondern substanz- spezifisch gesteuert werden. D. h. der Transportmechanismus funktioniert über die Erken-

nung der spezifischen Substanz, z. B. Kalium, wobei dieses unter Energieaufwand in die Zelle gepumpt wird, und umgekehrt wird Natrium unter Energieaufwand aus der Zelle in den interstitiellen Raum befördert.

EXTRAZELLULARRAUM

Organische

Anionen

– Na + K + Cl – Na + /K + -Pumpe Na + K
Na +
K +
Cl –
Na + /K + -Pumpe
Na +
K +
Na +
K +
Cl –
Natriumkanal
Kaliumkanal
Chloridkanal
meist geschlossen
meist geschlossen

INTRAZELLULARRAUM

Protein- Anion
Protein-
Anion

Abbildung 5: Membranpotenzial (Na / K-Pumpe) Durch die unterschiedliche Verteilung von Ionen im intra- und extrazellulären Raum entsteht an den Zellmembranen eine Potenzial- differenz, die man als Membranpotenzial bezeichnet. Der IZR weist in Ruhe eine negative Ladung auf, der EZR eine positive Ladung. Die Differenz wird als Membranpotenzial bezeichnet. Durch die Ionenpumpe werden über spezielle Kanäle Kaliumionen in die Zelle hinein transportiert und im Gegenzug Natriumionen aus der Zelle heraus transportiert. Die Ionenpumpe besteht im Wesentlichen aus einem Enzym, das ATP spaltet, wodurch Energie für den Ionentransport frei wird.

Dieser Transportmechanismus wird als «Natrium-Kalium-Pumpe» bezeichnet. Die für diesen aktiven Transport benötigte Energie wird durch ATP (Adenosintriphosphat) zur Verfügung gestellt.

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

Für die Verteilung einer zugeführten Infusionslösung zwischen IZR und EZR ist die Natriumkonzentration der entscheidende Parameter. Hat eine Infusionslösung eine Na- Konzentration, die dem EZR entspricht (z. B. eine sogenannte «Vollelektrolytlösung»), so verteilt sie sich gleichmässig zwischen intravasalem Raum und Interstitium, gelangt aber nicht in die Zelle. Wenn man Wasser auch für den IZR zur Verfügung stellen möchte, so muss man Lösungen infundieren, deren Na-Konzentration möglichst niedrig oder sogar Null ist, z. B. NaCl 0.45 %, Glucosaline 1:1 oder Glucose 5 % u. a.

Extrazelluläres Wasser (20 %) Intrazelluläres Wasser (40 %) ca. 28 Liter ( 2 ⁄3) ¼
Extrazelluläres Wasser
(20 %)
Intrazelluläres Wasser (40 %)
ca. 28 Liter ( 2 ⁄3)
¼ (3,5 Liter)
¾ (10,5 Liter)
Plasmawasser (5 %)
Gefässsystem
Interstitielles
Wasser (15 %)
1 l Glucose 5 %
1 ⁄12 = 83 ml
3 ⁄12 = 250 ml
8 ⁄12 = 667 ml
1 l Elektrolytlösung
(Ringerfundin®)
¼ = 250 ml
¾ = 750 ml
1 l Kolloide
(Tetraspan®)
1000 ml

Abbildung 6: Verteilung infundierter Lösungen auf die verschiedenen Flüssigkeitsräume (EZR und IZR)

FAZIT

Die Na-Konzentration einer Infusionslösung entscheidet darüber, wie sich die Flüssig- keit dieser Infusionslösung zwischen EZR und IZR verteilt.

Soll eine Infusionslösung im intravasalen Raum verbleiben, so muss sie nicht nur eine Na-Konzentration wie das Plasma besitzen sondern auch noch eine makromolekulare Substanz enthalten (Kolloid), die die Gefässmembran nicht passieren kann.

Prinzipiell ist der Organismus ständig bemüht, seine Wasser- und Elektrolytverteilung kon- stant zu halten. Zur Aufrechterhaltung dieses Gleichgewichtes («Homöostase») stehen ver- schiedene Mechanismen zur Verfügung, die in den folgenden Kapiteln erläutert werden.

2.4 Diffusion / Osmose / osmotischer Druck

Diffusion

Semipermeable Membran Semipermeable Membran Abbildung 7: Diffusion Kationen (z. B. Na + ) Anionen (z.
Semipermeable Membran
Semipermeable Membran
Abbildung 7: Diffusion
Kationen (z. B. Na + )
Anionen (z. B. Cl – )

Schichtet man zwei verschieden konzentrierte Lösungen übereinander, z. B. eine 5 %ige Kochsalzlösung auf eine 1 %ige, so bewegt sich der gelöste Stoff aus der Phase der höhe- ren Konzentration in diejenige der niedrigeren, bis ein vollständiger Konzentrationsaus- gleich stattgefunden hat. Diesen Vorgang nennt man Diffusion. Auch die gleichmässige «von selbst» erfolgende Verteilung von Zucker in einer Tasse Tee oder Kaffee in einem genügend langem Zeitraum ist ein klassisches Beispiel für einen Diffusionsvorgang. Die Diffusion erfolgt aus molekularer Sicht aufgrund der sog. «Brown’schen Molekularbewegung» d. h. dass alle Atome / Moleküle ständig in Bewegung sind. Je schneller die Bewegung erfolgt, umso höher ist die Temperatur, je langsamer die Teilchen sich bewegen, umso tiefer ist die Temperatur. So kann man auch gut erklären, dass es zwar eine nicht zu unterbietende Tiefsttemperatur gibt, aber keine nach oben limitierte Höchsttemperatur. Beim absoluten Tiefpunkt der Temperatur erfolgt keine Bewegung mehr im atomaren / molekularen Bereich. Die Temperatur des absoluten Null-

punkts beträgt 0° K = – 273 °C.

K = Kelvin / °C = Grad Celsius

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

Osmose und osmotischer Druck ( ) Unter Osmose versteht man den Durchgang eines der Bestandteile einer Phase durch eine Membran in eine andere Phase. Semipermeable Membrane sind nur für bestimmte Be- standteile durchlässig, während andere Bestandteile nicht durchgelassen werden.

während andere Bestandteile nicht durchgelassen werden. Die Zellwände sind semipermeable Membrane, d.h. sie lassen

Die Zellwände sind semipermeable Membrane, d.h. sie lassen Wassermoleküle durch aber keine gelösten Teilchen. Steigt z. B. die extrazelluläre Elektrolytkonzentration an, so diffundiert Wasser aus der Zelle heraus, wodurch die Konzentration in der Zelle erhöht und die extrazelluläre Flüssigkeit verdünnt wird.

Semipermeable Membran niedrige hohe Konzentration Konzentration
Semipermeable Membran
niedrige
hohe
Konzentration
Konzentration

Abbildung 8: Osmose und osmotischer Druck

Semipermeable Membran H 2 O H 2 O
Semipermeable Membran
H 2 O
H 2 O

Sind zwei geschlossene Lösungsräume durch eine semipermeable Membran getrennt, kann nur Wasser diffundieren aber z. B. keine Elektrolyte.

Bei ungleicher Elektrolytkonzentration beidseits der Membran treffen von der verdünnten Seite her häufiger H 2 O-Moleküle auf die Membranporen auf als von der Gegenseite. Der so verursachte Übertritt von Wasser aus der verdünnten in die konzentrierte Lösung (Os- mose) bewirkt in dieser einen Anstieg der Flüssigkeit. Die Höhe des so entstandenen Flüssigkeitsspiegels entspricht dem erzeugten osmotischen Druck, .

entspricht dem erzeugten osmotischen Druck, . Osmotisches Gleichgewicht wird erreicht, wenn gleichviel

Osmotisches Gleichgewicht wird erreicht, wenn gleichviel Wasser durch den hydro- statischen Druck der Wassersäule (siehe Abb. 8) ausgepresst wird, wie durch Osmose zu- geführt wird. Steht eine Lösung derart mit reinem Wasser im Gleichgewicht, so bezeichnet man den auf der Membran lastenden hydrostatischen Druck als den osmotischen Druck der Lösung (Masseinheit: bar bzw. Pascal oder auch cm Wassersäule bzw. mm Hg-Säule). Der osmotische Druck ist proportional zur Differenz der Konzentrationen der Teilchen (Atome / Moleküle / Ionen) beiderseits der semipermeablen Membran.

Druck

Pa = N / m 2

bar

Torr (mm Hg)

1 Pa = N / m 2

1

10

5

7.5 × 10 3

1 bar

10

5

1

750

1 Torr

133.3

1.33 × 10 3

1

1 atm

101‘000

1.01

760

Tabelle 6: Die verschiedenen Masseinheiten des Drucks

Die Masseinheit der Konzentration aller Teilchen in einer Lösung ist die Osmolarität. Sie be- zieht sich auf die Anzahl Teilchen pro Liter Lösungsmittel und wird gemessen in mosmol / l.

Die Osmolarität des Plasmas beträgt ca. 290 – 300 mosmol / l. Eine Lösung bezeichnet man dann als isoton, wenn sie die gleiche Osmolarität wie das Blut bzw. das Plasma hat. Bei einer hypertonen Lösung ist die Osmolarität höher als beim Plasma, bei einer hypotonen Lösung ist sie niedriger als beim Plasma.

Isotone Lösung

Hypertone Lösung :

:

:

Hypotone Lösung

ca. 300 mosmol (z. B. Ringerfundin ® ) > 300 mosmol (z. B. Aequifusine ® ) < 300 mosmol (z. B. NaCl 0.45 % / Ringerlactat)

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

Beispiel:

Werden einem Liter Aequifusine ® noch je 1 Zusatzampulle 10 ml Kaliumchlorid 2 molar (14.9 %) und Glucose 5 % 50 ml beigefügt, so beträgt die osmotische Gesamtkonzentra- tion 614 mosm / l, und es ergibt sich eine etwa zweifache Abweichung von der Isotonie.

So eine Mischung ist stark hyperton!

Explizite Berechnung:

Aequifusine ®

1000 ml à 402 mosm

KCl-Zusatzampulle 14.9 %

10

ml à 40 mosm

NaCl 5.85 %

50

ml à 100 mosm

Glucose 50 %

50

ml à 139 mosm

Total

1110 ml à 681 mosm

daraus folg. molare Konz.

614

mosm / l

Für das Plasma wird eher der Begriff der Osmolalität verwendet. Im Unterschied zur Osmolarität bezeichnet die Osmolalität die Anzahl der osmotisch aktiven Teilchen pro Kilogramm Lösungsmittel (in der Regel Wasser); die Einheit ist mosm / kg.

Die Osmolalität kann mittels osmotischem Koeffizienten und dem Wassergehalt ausge- hend von der Osmolarität berechnet werden. Diese reale Osmolalität kann auch über die Erniedrigung des Gefrierpunkts gemessen werden. Die Osmolalität des Plasmas beträgt 288 Milliosmol bezogen auf ein Kilogramm. Demzufolge sollte auch eine isotone Infusions- lösung zur Flüssigkeitssubstitution eine Osmolalität von 288 mosm / kg aufweisen.

Für die zentralvenöse Anwendung sind beträchtliche Abweichungen von der Isotonie zu- lässig. Je kleiner aber die Vene ist, desto geringer wird die lokale Toleranz.

Wo die Infusionsbedingungen eine schlechte lokale Verträglichkeit erwarten lassen, ist eine mehr als zweifache Abweichung von der Isotonie (ca. 600 mosm / l) zu vermeiden. Wo eine sehr kleine Vene unbedingt durchgängig erhalten werden muss, dürfen nur iso-

tonische Lösungen verwendet werden. In der parenteralen Ernährung werden häufig Nährlösungen bis zu einer Osmolarität von ca. 800 – 850 mosm / l periphervenös verab- reicht und toleriert; allerdings sollte die Infusionsgeschwindigkeit nicht höher als 30 – 40 Tr. / min = 90 – 120 ml / h betragen.

In grossen Venen wird eine vier- bis fünffache Abweichung von der Isotonie während kurzer Zeit oft gut toleriert; wo beträchtlich höhere Konzentrationen erwünscht sind (hohe Energiezufuhr bei Anurie oder bei der längerfristigen totalen parenteralen Ernäh- rung), werden die Lösungen in die obere Hohlvene mit einem zentralvenösen Katheter gegeben (sog. zentralvenöse Applikation).

2.5 Kolloidosmotischer Druck (KOD) Sind zwei Lösungen durch eine semipermeable Membran getrennt, die Wasser und nieder- molekulare, nicht aber hochmolekulare Teilchen durchlässt, dann sind nur die hochmole- kularen Teilchen osmotisch wirksam. Der Druck, der bei osmotischem Gleichgewicht zwischen einer Lösung mit und einer solchen ohne hochmolekulare Teilchen auf der Trennmembran lastet, heisst kolloidosmotischer oder onkotischer Druck. Er ist propor- tional dem molaren Konzentrationsunterschied der hochmolekularen Teilchen beiderseits der semipermeablen Membran (siehe Abb. 9, Seite 30). Der Normalwert des kolloidosmotischen Druckes KOD beträgt beim Menschen etwa 35 cm Wassersäule, entsprechend 26 mm Hg resp. ca. 34 mbar. Obwohl dieser onkotische Druck beim Menschen relativ gering ist, kommt ihm für die Wasserverteilung zwischen dem in- tra- und dem extravasalen Raum eine entscheidende Bedeutung zu.

Die Wand der Kapillargefässe hat Poren von 3 nm (nm = Nanometer / 3 Millionstel mm = 3 × 10 -6 mm) Durchmesser. Wasser und kleine Moleküle von gelösten Stoffen (Elektrolyte, Glucose, Aminosäuren etc. ) können die Poren passieren, grosse Moleküle (Proteine z. B. Albumin) dagegen nicht – genannt «onkotische Membran».

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

Semipermeable Membran

II. Der Wasser- / Elektrolythaushalt Semipermeable Membran Semipermeable Membran h H 2 O H 2 O
Semipermeable Membran h H 2 O H 2 O
Semipermeable Membran
h
H
2 O
H
2 O

Abbildung 9: Kolloidosmotischer Druck (KOD)

Kationen (Elektrolyte)H 2 O H 2 O Abbildung 9: Kolloidosmotischer Druck (KOD) Anionen (Elektrolyte) Kolloide (z. B.

Anionen (Elektrolyte)9: Kolloidosmotischer Druck (KOD) Kationen (Elektrolyte) Kolloide (z. B. Albumin oder HES) Der kolloidosmotische

Kolloide (z. B. Albumin oder HES)Druck (KOD) Kationen (Elektrolyte) Anionen (Elektrolyte) Der kolloidosmotische Druck KOD entspricht dem

Der kolloidosmotische Druck KOD entspricht dem hydrostatischen Druck der Wassersäule h.

2.6 Flüssigkeitsaustausch in der Endstrombahn Der Austausch von Wasser und anderen Molekülen bzw. Ionen (Glucose / Elektrolyte etc.) erfolgt in der terminalen Strombahn aufgrund der unterschiedlichen Druckverhältnisse im

arteriellen bzw. venösen Schenkel. Hauptsächlich der Blutdruck und in geringem Mass auch der interstitielle onkotische Druck versuchen, Wasser und kleine Moleküle aus den Kapillaren in das Interstitium abzudrängen. Andererseits wirken der intrakapillare on- kotische Druck (Albumin / Plasma-Proteine) und der (relativ geringe) interstitielle Gewebs- druck dem Blutdruck entgegen. Die Resultante aus all diesen Drucken bestimmt dann letztlich in der Endstrombahn, ob Flüssigkeit ins Interstitium «abgepresst» wird (Arteriolen), oder ob Flüssigkeit aus dem Interstitium ins Gefässsystem resorbiert wird (Venolen). Die folgende Skizze zeigt schema- tisch die in der Endstrombahn herrschenden Druck- und Fliessverhältnisse. Die senkrechten Pfeile stellen die resultierenden effektiven Filtrations- und Reabsorp- tionsdrucke dar. Der wichtigste Faktor ist der Blutdruck, der von 30 – 40 mmHg auf der arteriellen Seite des Kapillarsystems auf ca. 10 mmHg auf der venösen Seite abfällt.

Arteriole Venole Kapillare postkapillare Venole 30 20 10 Lymphe Druck (mm Hg)
Arteriole
Venole
Kapillare
postkapillare
Venole
30
20
10
Lymphe
Druck (mm Hg)

Abbildung 10: Druckverhältnisse in der Endstrombahn

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

2.7 Normalbereiche und Mittelwerte im Serum und Tagesbedarf der wichtigsten Elektrolyte beim Erwachsenen

2.7.1 Natrium Natrium ist das wichtigste Kation im EZR.

Normalbereich Serum

Mittelwert Serum

Tagesbedarf

132–155 mmol / l

142

mmol / l

2

mmol / kgKG / Tag

Eine Bestimmung des Serum-Natrium-Spiegels gibt keinen Aufschluss über den Natrium- Gesamtbestand des Körpers, ist jedoch ein Mass für den Bestand des Organismus an freiem Wasser.

Hyponatriämie Natriumkonzentration im Serum < 132 mmol / l

Ursachen Hyponatriämie ist häufig gleichbedeutend mit relativem Wasserüberschuss und nicht mit Natriummangel. Der Natriumbestand des EZR kann dabei erhöht sein (terminale Herzin- suffizienz, Leberzirrhose), normal oder vermindert (Natriumverluste durch Schwitzen, ga- strointestinale Verluste, forcierter Diuretikagebrauch, Zustand nach grösseren Blutungen).

Klinische Symptomatik

Appetitlosigkeit

Brechreiz, Erbrechen

Muskelschwäche, Muskelkrämpfe, Krampfanfälle

Bewusstseinsstörungen

Therapie der Hyponatriämie Ursachen diagnostizieren und spezifisch behandeln. Zufuhr von Natrium in Form von Infusionslösungen (NaCl 0.9 %) oder NaCl-Injektionslösungen.

Hypernatriämie:

Na + > 155 mmol / l Natriumkonzentration im Serum

Ursachen

Verlust von freiem Wasser bzw. hypotoner Flüssigkeit

Übermässige Natriumzufuhr

Akute und chronische Niereninsuffizienz

Klinische Symptomatik

Trockene Schleimhäute

Durst, Fieber

Oligurie

Oedeme

Therapie der Hypernatriämie Je nach Ursache: Einschränkung der Natriumzufuhr, evtl. Dialyse

Zur Natriumsubstitution errechnet sich der Natriumbedarf wie folgt:

Na-Bedarf (mmol) = (Na + -Soll - Na + -Ist) × kgKG × 0.2 (Körpergewicht in kg × 0.2 = extrazelluläres Volumen)

Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, generalisierte Ödeme, Lungenödem, Hypertonie, Eklampsie und schwere Niereninsuffizienz verbieten eine Natriumzufuhr.

Elektrolyt-Konzentrate nur als Zusatz zu Infusionslösungen verwenden!

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

2.7.2 Kalium Kalium ist das wichtigste Kation im IZR.

Normalbereich Serum

Mittelwert Serum

Tagesbedarf

3.5 – 5.5 mmol / l

4.5

mmol / l

1

mmol / kgKG / Tag

Hypokaliämie Kaliumkonzentration im Serum < 3.5 mmol / l

Ursachen Extrarenal:

Ungenügende Zufuhr

Gastrointestinale Verluste: aus Drainagen, Fisteln

Schwere Diarrhöen

Enteritiden, Ileus

Alkalose

Insulintherapie

Blutverdünnung: Pseudohypokaliämie

Renal:

Diuretikatherapie und –abusus

Tubulopathien

Exzessiver Mineralocorticoideffekt

M. Cushing, Conn-Syndrom

AGS (adrenogenitale Syndrome)

Steroid-Therapie

Sek. Hyperaldosteronismus

Klinische Symptomatik bei Hypokaliämie

Tonusverminderung der glatten und quergestreiften Muskulatur bis zur schlaffen Lähmung der Skelettmuskulatur

Apathie, Somnolenz, Bewusstlosigkeit

Magen-Darm-Atonie mit Obstipation oder paralytischem Ileus

Hypotonie, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, plötzlicher Herzstillstand

Hypokaliämie führt zu erhöhter Digitalisempfindlichkeit, woraus trotz normaler Digita- lisierung eine Digitalisintoxikation resultieren kann.

Therapie der Hypokaliämie Kaliumreiche Kost: Obst (Bananen, Aprikosen, Ananas), Gemüse (Spinat, Kartoffeln), Fleisch, Orale Kaliumsubstitution Kaliumreiche Infusionslösungen: z. B. Aequifusine ® (20 mmol K + / l) oder Elektrolyt- Konzentrate (z. B. KCl 7.45 % oder 14.9 %)

Wichtige Hinweise zur Anwendung von Kalium Elektrolyt-Konzentrate nur als Zusatz zu Infusionslösungen verwenden! Zur Vermeidung von Herzrhythmusstörungen sollte die Anhebung des Serum-Kalium- Spiegels langsam über Tage erfolgen.

Die Infusion von Kalium sollte grundsätzlich mit Hilfe von Infusionspumpen erfolgen.

Nicht mehr als 20 mmol K + / h und maximal 2 mmol K + / kgKG pro 24 Std. verabreichen (EKG-Monitor-Kontrolle).

Gesteigerte Digitalisintoxikation bei Hypokaliämie!

Zur Kaliumsubstitution errechnet sich der Kaliumbedarf wie folgt:

mmol / K + = (K + -Soll – K + -Ist) × kgKG × 0.2 × 2 (Extrazellularraum = KG in kg × 0.2; 2 = Erfahrungswert; K + -Soll = 4.5 mmol / l)

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

Hyperkaliämie Kaliumkonzentration im Serum > 5.5 mmol / l Ursachen

Oligurie / Anurie

Niereninsuffizienz

Fehlende Mineralocorticoidwirkung

Therapie mit Aldosteronantagonisten

Acidose

Insulinmangel

Gewebsnekrosen

Hämolyse

Verbrennungen

Klinische Symptomatik In Abhängigkeit von der Höhe des Serum-Kalium-Spiegels:

Parästhesien

Bradykardie, Arrhythmie, Blutdruckfall, Kammerflimmern und diastolischer Herzstillstand

Verwirrtheit, Bewusstlosigkeit

Ein Anstieg über 7 mmol / l kann zur Kaliumintoxikation führen

Therapie der Hyperkaliämie Je nach Höhe des Serum-Kalium-Spiegels:

Steigerung der Kaliumaufnahme in die Zellen durch 40 %ige Glucose-Infusions- lösungen und Altinsulin (1 I.E. Altinsulin pro 4–5 g Glucose)

Acidoseausgleich mit Natriumhydrogencarbonat:

1.4 % bzw. 8.4 % als Infusionslösung oder Elektrolyt-Konzentrat

Vermeiden einer Katabolie durch Ernährungstherapie

Verstärkte Diurese (z. B. mit Furosemid)

Evtl. Dialyse

Notfalltherapie bei schwerer Hyperkaliämie > 8 mmol / l

Ca-Gluconat 10 % 10–20 ml über 2 min i.v. (Vorsicht bei digitalisierten Patienten) i.v.-Infusion von 200 ml 20 % Glucose + 20 E Altinsulin (über 30 min)

NaHCO 3 zum Acidoseausgleich

Dialyse

2.7.3 Calcium Der menschliche Körper enthält etwa 900 – 1200 g Calcium. 99 % des Calciums befinden sich im knöchernen Skelett. Im Plasma liegt es in drei Fraktionen vor. 46 % des Gesamt- Calcium im Serum sind an Proteine gebunden, 10 % an anorganische Säuren. Der Rest von 44 % liegt in freier ionisierter Form vor. Nur Änderungen des ionisierten Anteiles gehen mit klinischen Manifestationen einher. Die Aussagekraft des üblicherweise bestimmten Gesamt-Calcium im Serum ist somit begrenzt.

Änderungen der Serumproteine gehen direkt proportional mit Änderungen des Serum-Ca einher. Die Konstanthaltung des Calciumspiegels im Plasma wird hormonell durch Para- thormon, Vitamin D, Calcitonin geregelt, die die enterale Absorption, Skelettmineralisati- on und renale Ausscheidung beeinflussen. Parathormon und Acidose steigern, Calcitonin und Alkalose senken den ionisierten Anteil.

Normalbereich Serum

Mittelwert Serum

Tagesbedarf

gesamt

 

2.4

mmol / l

0.1 – 0.2 mmol / kgKG / Tag

2.1

– 2.9 mmol / l

 

ionisiert

 

0.9

– 1.1

mmol / l

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

Hypocalcämie Calciumkonzentration im Serum < 2.1 mmol / l (ionisiert < 0.9 mmol / l)

Ursachen

Niereninsuffizienz (häufigste Ursache)

Vitamin-D-Mangel

Gestörter Vitamin-D-Metabolismus

Hypoparathyreoidismus

Calcium-Malabsorption

Renale Verluste bei Diuretika-Abusus

Magnesiummangel

Alkalose

Klinische Symptomatik bei Hypocalcämie

Gesteigerte neuromuskuläre Erregbarkeit

Parästhesien

Tetanie

Spasmen der glatten Muskulatur (Bronchien, Magen-Darm-Trakt)

Cerebrale Anfälle

Koma

Therapie der Hypocalcämie Behandlung des Grundleidens, je nach Schwere:

Orale Medikation

Calcium-Gluconat langsam i.v. 10 % oder 20 %

Therapie der hypocalcämischen Krise (akute Hypocalcämie mit schwerer Tetanie)

Sofortige Gabe von Calcium-Gluconat 10 % (20 – 40 ml i.v. über 10 – 15 Min). Bis zum Verschwinden der Tetaniezeichen: Titration des Serum-Ca durch langsame i.v. Infusion mit 10 % Calcium-Gluconat; Diät, Phosphatrestriktion.

Wichtige Hinweise zur Anwendung von Calcium

Langsame Zufuhr unter Beobachtung des Patienten

Bei zu rascher intravenöser Zufuhr treten Wärme und starkes Hitzegefühl, Herzklopfen und Kollapsneigung auf.

Bei Kindern darf Calcium nur langsam i.v. verabreicht werden. Calcium kann bei digitalisierten Patienten Störungen der Herztätigkeit verursachen.

Calcium darf phosphathaltigen Infusionslösungen nur zugespritzt werden, wenn die Kompatibilität vom Hersteller geprüft wurde (Gefahr der Ausfällung von Ca-Phosphat).

Hypercalcämie Calciumkonzentration im Serum > 2.7 mmol / l (ionisiert <1.1 mmol / l)

Ursachen

Osteolytische Prozesse

– Knochenmetastasen

Hämoblastosen

Hyperthyreose

Vitamin-D-Intoxikation

Morbus Addison

Immobilisation (Osteoporose, Morbus Paget u. a.)

Idiopathische familiäre Hyercalcämie

Klinische Symptomatik Renal:

Gastro-intestinal :

Cardiovaskulär :

Neuromuskulär :

Polyurie, Polydipsie, Konzentrationsschwäche, Neigung zu Dehydration Inappetenz, Meteorismus, Obstipation, Erbrechen, Hyperacidität mit Ulcusneigung Hypertonie, Bradykarie, Neigung zu Arrhythmien Hyporeflexie, Muskelschwäche, Bewusstseinsänderungen

mit Ulcusneigung Hypertonie, Bradykarie, Neigung zu Arrhythmien Hyporeflexie, Muskelschwäche, Bewusstseinsänderungen
mit Ulcusneigung Hypertonie, Bradykarie, Neigung zu Arrhythmien Hyporeflexie, Muskelschwäche, Bewusstseinsänderungen
mit Ulcusneigung Hypertonie, Bradykarie, Neigung zu Arrhythmien Hyporeflexie, Muskelschwäche, Bewusstseinsänderungen

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

Symptome der hypercalcämischen Krise

Akuter Verlauf

Polyurie, gefolgt von Oligurie / Anurie

Erbrechen, Obstipation, Paralytischer Ileus

Verwirrtheit, Somnolenz, Koma

Gefahr des Herzstillstandes

Therapie der hypercalcämischen Krise (Notfall)

Steigerung der Ca-Ausscheidung durch Flüssigkeitszufuhr und Gabe von Furosemid (forcierte Diurese)

Furosemid 100 mg 2 stdl. (Na, K, Ca, Mg-Kontrollen sind erforderlich)

Corticoide zur Hemmung der intestinalen Ca-Resorption: Prednisolon 100 mg / tägl. i.v.

Hemmung der Osteolyse durch Calcitonin: 4 E / kg / Tag als Dauertropf i.v.

Hämodialyse gegen Ca-freies Dialysat bei lebensbedrohlicher Hypercalcämie

2.7.4 Magnesium

Normalbereich Serum

Mittelwert Serum

Tagesbedarf

0.8 – 1.0 mmol / l

0.9

mmol / l

0.1 – 0.2 mmol / kgKG / Tag

Magnesium ist wichtiger Kofaktor von Enzymen des Intermediärstoffwechsels. Als Calciumantagonist ist es für die neuromuskuläre Erregbarkeit von Bedeutung.

Hypomagnesiämie Magnesiumkonzentration im Serum < 0.8 mmol / l

Ursachen Herabgesetzte enterale Aufnahme:

Chronischer Alkoholismus

Fasten (magnesiumarme Diät)

Störungen der Absorption:

Transportdefekte, Durchfall, Darmresektion

Laxantienabusus

Parenterale Ernährung mit magnesiumfreien Lösungen Renale Verluste:

Renal tubuläre Acidose, chronische Diuretikagabe

Hyperaldosteronismus

Hyperthyreose

Extrarenale Verluste:

Massives Schwitzen, Laktation, akute Pankreatitis

Klinische Symptomatik

Muskulär-tetanische Zeichen: Tremor, (Waden-) Krämpfe, Parästhesien

Zentrale Zeichen: Apathie, Depression, Schwindel, Angst, Nervosität

Kardiale Zeichen: Tachykardie, Rhythmusstörungen

Viszerale Zeichen: Magen-Darm-Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen

Therapie der Hypomagnesiämie

Orale Substitution: magnesiumreiche Kost (Nüsse, Frischgemüse)

Medikamentös: 10 – 25 mmol Mg / Tag oral

Substitution im Rahmen der parenteralen Ernährung:

ca. 20 mmol tgl. per infusionem

Cave: Magnesiumzufuhr bei Niereninsuffizienz!

Elektrolyt-Konzentrate: Magnesiumchlorid 0.5 molar B. Braun

Nur als Zusatz zu Infusionslösungen verwenden!

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

Hypermagnesiämie Magnesiumkonzentration im Serum > 1.0 mmol / l

2.7.5 Phosphat Ist das wichtigste intrazelluläre Anion. Als energiereiches Phosphat liefert es Energie für

Ursachen

wesentliche Stoffwechselvorgänge, aktive Transportmechanismen, Enzymaktivitäten. Es ist Bestandteil von RNS und DNS und aller Membranstrukturen. Zusammen mit Calcium

Renal:

ist es an der Mineralisierung des Knochens beteiligt.

Niereninsuffizienz

Exzessive Zufuhr:

Magnesiumhaltige Einläufe und Antacida-Gabe

Therapeutische Zufuhr (z. B. Eklampsie)

Parenterale Ernährung

Klinische Symptomatik

Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Magen-Darm-Atonie bis zum paralytischen Ileus

Allgemeine Muskelschwäche, Hyporeflexie

Lähmungen

Am Herzen: Erregungsbildungs- und Ausbreitungsstörungen

Bei Konzentrationen über 10 – 12 mmol / l im Serum besteht Lebensgefahr:

Koma, Atemstillstand, Herzstillstand

Therapie der Hypermagnesiämie

Vermeidung jeglicher Magnesiumzufuhr

10 % Ca-Gluconat 10 - 20 ml langsam i.v. als Akutmassnahme Glucose-Insulin-Therapie als 20 – 40 %ige Glucoselösung (1 I.E. Altinsulin pro 4 – 5 g Glucose)

Evtl. künstliche Beatmung

Evtl. Dialyse

Normalbereich Serum

Mittelwert Serum

Tagesbedarf

0.9 – 1.5 mmol / l

1.2

mmol / l

0.3

mmol / kgKG / Tag

Hypophosphatämie Phosphatkonzentration im Serum < 0.8 mmol / l

Ursachen

Phosphatbindende Antacida (Aluminiumhydroxid)

Erbrechen, Durchfall

Insulinbehandlung beim Coma diabeticum

Zufuhr von Kohlenhydraten zur parenteralen Ernährung

Alkoholismus

Diuretika

Klinische Symptomatik der Hypophosphatämie

Neuromuskuläre Symptome meist bei Phosphatwerten unter 0.3 mmol / l

Diffuse Schmerzen

Allgemeine Muskelschwäche

Übelkeit, Erbrechen, Anorexie

Herzarrhythmien

Störungen der Atemfunktion

Zentralnervöse Symptomatik

Blutchemisch werden am häufigsten ein Retikulozytenanstieg und ein Anstieg der Lactatdehydrogenase beobachtet (LDH)

II.

Der Wasser- / Elektrolythaushalt

Therapie der Hypophosphatämie Elektrolyt-Konzentrat:

z. B. Kaliumphosphat B. Braun 13.6 % (1 molar) oder Aequifusine ® (enthält zuätzlich Glucose)

Die Infusion von Phospat richtet sich nach den Phosphatspiegeln im Serum. Als Anhalts- werte können gelten:

20 – 30 mmol Phosphat / Tag bei der parenteralen Ernährung

2 – 6 mmol Phosphat / h in den ersten 24 Std. bei Coma diabeticum

Hinweise zur Anwendung von Phosphat: Elektrolyt-Konzentrate als Zusatz zu Infusions- lösungen verwenden (Nicht direkt injizieren!).

Hyperphosphatämie

Phosphatkonzentration im Serum > 1.5 mmol / l

Ursachen

Renal:

Verminderte Ausscheidung bei Niereninsuffizienz

Erhöhte Phosphatresorption (Hypoparathyreoidismus)

Exzessive Zufuhr:

Enteral oder im Rahmen der parenteralen Ernährung

Transfusion älteren Blutes

Vitamin-D-Intoxikation

Zellzerfall:

Hämolyse, Myolyse, Tumorzellzerfall (Zytostatikatherapie)

Klinische Symptomatik

Ausfallen von Calciumphosphat in verschiedenen Geweben

2.7.6 Chlorid

Normalbereich Serum

Mittelwert Serum

Tagesbedarf

95 – 110 mmol / l

103

mmol / l

1.5

mmol / kgKG / Tag

Chlorid steht in enger Beziehung zu Natrium und ist mit diesem wesentlich an der osmotischen Isotonie der extrazellulären Flüssigkeit beteiligt. Daneben hat Chlorid Ein- fluss auf die Regulation des Säuren-Basen-Haushalts.

Reich an Chlorid sind die Schweissdrüsen der Haut und die salzsäure-produzierenden Zellen des Magens. Erbrechen von Magensaft führt zu grossen Chloridverlusten.

Chlorid wird im Wesentlichen über die Nieren ausgeschieden.

Hypochlorämie Chloridkonzentration im Serum < 95 mmol / l

Ursachen

Gastrointestinale Verluste, z. B. starkes Erbrechen, Absaugen von Magensaft

Längerfristige, hochdosierte Therapie mit NNR-Hormonen (NNR = Nebennierenrinde)

Hyperhydration

Metabolische Alkalosen

Diuretika

Klinische Symptomatik

Allgemeine Schwäche

Verstärkte neuromuskuläre Erregbarkeit

Ähnliche Symptome wie bei Alkalose und Hypokalämie

Therapie der Hypochlorämie

Infusion von Kochsalz-Lösung 0.9 % B. Braun mit KCI-Zusatz (¼ der Chloridzufuhr sollte als KCI erfolgen)

Hyperchlorämie Chloridkonzentration im Serum > 110 mmol / l

Ursachen

Respiratorische Alkalosen

Schwere Dehydrationen

Exzessive Chloridzufuhr

Nierenerkrankungen, z. B. renale tubuläre Acidose

Klinische Symptomatik Unspezifisch; dominierende Symptomatik ist häufig durch begleitende metabolische Acidose bedingt (vertiefte Atmung, erhöhte Atemfrequenz).

Therapie der Hyperchlorämie

Zufuhr chloridarmer Flüssigkeit, Substitution von Chlorid durch metabolisierbare Anionen wie Lactat, Acetat, Malat

Therapie der begleitenden Acidose

2.8 Elektrolytbedarf bei Neugeborenen und Kleinkindern Aus der folgenden Tabelle lässt sich bei bekanntem KG der durchschnittliche Tagesbedarf berechnen, wobei die individuellen Schwankungen ein beträchtliches Ausmass annehmen können und eine laufende Kontrolle und Anpassung erfordern:

Na + mmol / kgKG

K

+

Mg ++ mmol / kgKG

Ca ++ mmol / kgKG

Phosphat mmol / kgKG

Chlorid mmol / kgKG

mmol / kgKG

2–5

1–3

0.1–0.7

0.1–1

0.5–1

0.1–1

Tabelle 7: Elektrolytbedarf bei Neugeborenen und Kleinkindern

46

III. Der Säure-Basen-Haushalt

1. pH-Wert-Definition und Bedeutung des pH-Wertes

Physiologischer Neutralpunkt pH = 7,4

7,35 7,45 sauer alkalisch (= basisch) - H 2 CO 3 p H HCO 3
7,35
7,45
sauer
alkalisch (= basisch)
-
H 2 CO 3
p
H
HCO 3
Kohlensäure
Bicarbonat
(Kohlendioxid)

Abbildung 11: Die Bedeutung des pH-Wertes physiologischer Systeme

DEFINITION

Unter dem pH-Wert versteht man vereinfacht den negativen dekadischen Logarithmus der Wasserstoffionenkonzentration [H + ]. pH = - log [H + ]. Der Begriff leitet sich von pondus Hydrogenii oder potentia Hydrogenii (p = lat. pondus = Gewicht; potentia = Kraft; H = hydrogenium = Wasserstoff) ab.

*Beispiel:

Eine Lösung mit 0.0000001 mol H + / l entsprechend 10 -7 g H + / l hat einen pH-Wert von 7.0 (Atomgewicht von Wasserstoff = 1; deshalb ist in diesem speziellen Fall 1 Mol H + = 1g)

Definition nach Brønsted

Säuren sind Moleküle oder Ionen, die Protonen (H + ) abgeben können. Säuren haben pH-Werte unter 7.

Basen sind Moleküle oder Ionen, die Protonen (H + ) aufnehmen können. Basen haben pH-Werte über 7.

*Streng genommen existieren Protonen nicht allein in einer wässrigen Lösung, sondern liegen nach Brønsted an Wassermolekülen gebunden in Form von Oxonium-Ionen H 3 O + vor. Der Einfachheit halber erfolgt die Darstellung in den Formeln als H + .

47

III.

Der Säure-Basen-Haushalt

HA

H +

+

A

undissozierte Säure

Wasserstoffion*

korrespondierende Base

HA

H +

+

A

Starke Säuren liegen in wässrigen Lösungen nahezu vollständig dissoziiert in Form der Ionen H + und A - vor. Es gibt aber auch sogenannte schwache Säuren, bei denen neben den Ionen H + und A - immer auch ein höherer Anteil HA in den Lösungen anwesend ist. Wie hoch dieser Anteil HA ist, wird durch die sogenannte Gleichgewichtskonstante K (siehe hierzu 2.1) bestimmt. Schwache aber auch mehrbasige Säuren bilden die Grundlage von Puffersystemen.

Der normale pH-Wert des menschlichen arteriellen Blutes beträgt 7.40. Das ist der phy- siologische Neutralpunkt, welcher durch ein Puffersystem eingestellt wird. Die physiologi- sche Schwankungsbreite beträgt 7.35 – 7.45 (im venösen Blut 7.32 – 7.37 – 7.42).

Es gehört zu den erstaunlichsten Phänomenen des menschlichen Körpers, dass im selben Organismus, der einerseits sein Blut-pH mittels verschiedener Puffersysteme in sehr engen Grenzen reguliert, auch Zellen vorhanden sind, die einen Magensaft mit einem pH-Wert von 1.2 produzieren können. Diese Zellen können also H + -Ionen um den Faktor 10 6 (1 Million) konzentrieren.

2. Physiologische Puffersysteme

2.1 Was sind Puffersysteme? Der Körper hat immer das Bestreben, einen «normalen», d. h. den physiologischen pH-Wert aufrecht zu erhalten. Hierfür stehen ihm verschiedene physiologische Puffersysteme zur Verfügung. Das Kohlensäure-Bicarbonat-System ist eines der wichtigsten Puffersysteme neben weiteren Blutpuffern wie Hämoglobin, Serumproteinen und Phosphat. Nach dem Massenwirkungsgesetz gilt bei einer schwachen Säure (wie z. B. Kohlensäure) mit der Gleichgewichtsreaktion

die folgende Gesetzmässigkeit

[H + ] x [A ]

=

K

[HA]

K ist die sog. Gleichgewichtskonstante oder Dissoziationskonstante und die eckigen Klam- mern symbolisieren die jeweiligen molaren Konzentrationen. Nach Logarithmieren der Gleichung von Seite 48 unten erhält man:

log [H + ] + log [A ] – log [HA]

= log K

oder

oder

– log [H + ] = – log K + log [A ] / [HA]

– log [H + ] – log [A ] + log [HA] = – log K

Allgemein formuliert gilt folgende Gleichung für praktisch alle Puffersysteme:

pH = pK + log [Base] / [Säure], denn

- log [H + ] - log K

= pH und = pK (gemäss Definition)

Puffersysteme sind dadurch gekennzeichnet, dass sie den pH-Wert relativ konstant halten, wenn dem Puffersystem Säuren (H + ) oder Basen zugefügt werden.

Die Pufferkapazität eines Puffersystems (bestehend aus einer schwachen Säure und der damit korrespondierenden Base) beschreibt die Stabilität des pH-Wertes bei Zugabe star- ker Säuren (H + ) bzw. starker Basen (OH ).

Ein Puffersystem weist dann eine hohe Pufferkapazität auf, wenn sich der resultierende pH-Wert, auch bei höherer zugegebener Menge an Säure oder Base, nur unwesentlich ändert.

III.

Der Säure-Basen-Haushalt

2.2 Das Kohlensäure-Bicarbonat-Puffersystem Hier gilt folgende chemische Gleichgewichtsreaktion:

CO 2 + H 2 O

H 2 CO 3

HCO 3

+

H +

gasförmiges Kohlendioxid

gelöste Kohlensäure

Bicarbonat

Wasserstoffion

Aus dieser chem. Gleichgewichtsreaktion ergibt sich nach dem Massenwirkungsgesetz die Hendersson-Hasselbalch’sche Gleichung:

pH = pK + log [HCO 3 - ] / [H 2 CO 3 ]

Anstelle von H 2 CO 3 (Kohlensäure) kann man auch den CO 2 -Partialdruck (pCO 2 ) einführen, der klinisch problemlos gemessen werden kann. Dann gilt folgende Beziehung:

pH = pK + log [HCO 3 ] / 0.03 x pCO 2

Der Faktor 0.03 gilt nur dann, wenn der pCO 2 in der Druckeinheit mm Hg (=Torr) und HCO 3 (Bicarbonat) in mmol / l angegeben wird.

Wenn man also die Bicarbonatkonzentration errechnen will (sie ist nicht direkt klinisch messbar), muss man den pH-Wert und den CO 2 -Partialdruck messen. Der pK-Wert für obige Gleichung ist konstant und hat den Wert 6.1. Die Normalwerte für den Partialdruck und die Bicarbonatkonzentration im arteriellen und venösen Blut sind in folgender Ta- belle aufgeführt:

Normalwerte

Bicarbonatkonzentration [HCO 3 - ]

CO 2 -Partialdruck pCO 2

im arteriellen Blut

22

24 – 26 mmol / l

34

40 – 46 mm Hg

im venösen Blut

24

26 – 28 mmol / l

42

46 – 55 mm Hg

Tabelle 8: Bicarbonatkonzentration im arteriellen und venösen Blut

2.3 Weitere physiologische Puffersysteme

Proteinpuffersystem Die Puffereigenschaften der Proteine im Blut rühren daher, dass die Proteinbausteine Aminosäuren sind, die sowohl H + -Ionen aufnehmen (am N-Atom) als auch H + -Ionen ab- geben können, also einerseits als Säure, andererseits aber auch als Base fungieren können. Eine Schlüsselrolle spielt dabei die Aminosäure «Histidin». Aber auch das Hämoglobin und andere Plasmaproteine (z. B. Albumin) haben ausgeprägte Puffereigenschaften, wobei dem Hämoglobin unter den Proteinpuffern eine besondere Bedeutung zufällt aufgrund seiner relativ hohen Konzentration und seiner speziellen che- mischen Struktur. Ein weiteres Puffersystem des Blutes stellen die anorganische Phosphate dar, wobei das H 2 PO 4 - als H + -Donator (=Säure) fungiert, während das HPO 4 die korrespondierende Base darstellt:

H 2 PO 4

Säure

H +

Wasserstoffion

+

HPO 4

2–

korrespondierende Base

Die Bedeutung des Phosphatpuffersystems ist eher gering, da die Phosphatkonzentration im Blut relativ klein ist.

Gesamtpufferbasen und «BaseExcess» (BE) Die Puffereigenschaften des Blutes werden durch die Gesamtheit seiner Puffersysteme bestimmt, also durch die Gesamtpufferbasen. Diese haben im arteriellen Blut eine Ge- samtkonzentration von ca. 48 mmol / l, wobei das Bicarbonat allein schon ca. 50 % aus- macht und die Proteine annähernd 50 %. Abweichungen vom Normalwert der Pufferbasen (48 mmol / l) bezeichnet man als Basenüberschuss oder im englischen als «BaseExcess» (BE). Im arteriellen Blut des Gesunden ist laut Definition der BE = 0. Steigt die Konzentra- tion der Pufferbasen im Blut an, dann wird der BE positiv; im umgekehrten Fall, also bei einem Pufferbasendefizit, spricht man von einem negativen BE. Der Normalbereich des BE bewegt sich zwischen –2.5 und +2.5 mmol / l H + -Äquivalent.

III.

Der Säure-Basen-Haushalt

3. Acidosen / Alkalosen

3.1 Die wichtigsten klinischen Parameter des Säure-Basen-Haushalts Jede Abweichung der Wasserstoffkonzentration auf einen pH-Wert < 7.36 wird als Acidose und auf einen pH-Wert > 7.44 als Alkalose bezeichnet (Abbildung Nr. 12) . Acidosen und Alkalosen sind somit Verschiebungen des Säure-Basen-Gleichgewichtes, die durch körpereigene Kompensationsmechanismen nicht mehr ausgeglichen werden können. Nach ihrer Entstehung unterscheidet man respiratorische und metabolische Störungen. Man spricht von kompensierter Acidose oder Alkalose, wenn durch die Puffersysteme des Organismus der pH-Wert im annähernd physiologischen Bereich gehalten werden kann. Dekompensierte Störungen zeigen deutliche pH-Abweichungen vom Normbereich.

Normalwerte:

pH-Wert:

7.36 – 7.44

Kohlendioxidpartialdruck paCO 2 :

34 – 46 mmHg

Standardbicarbonat:

22 – 26 mmol / l

BaseExcess:

-2.5 – +2.5 mmol / l H + -Äquivalent

Physiologischer Neutralpunkt pH = 7,4

7,35 7,45 Acidose Alkalose - H 2 CO 3 HCO 3 Kohlensäure Bicarbonat (Kohlendioxid)
7,35
7,45
Acidose
Alkalose
-
H
2 CO 3
HCO 3
Kohlensäure
Bicarbonat
(Kohlendioxid)

Abbildung 12: Acidose / Alkalose

Ein erhöhter oder erniedrigter CO 2 -Partialdruck (paCO 2 ) gibt deutliche Hinweise, ob eine Störung primär respiratorisch bedingt ist. Abweichungen des BaseExcess (BE) erlauben einen eindeutigen Hinweis auf nicht respira- torische, also auf metabolische Störungen des Säure-Basen-Haushalts (SBH). Metaboli- sche Störungen des SBH erkennt man auch an grösseren Abweichungen des Standard- Bicarbonat-Wertes. Der Standardbicarbonat-Wert ist definitionsgemäss die HCO 3 - Konzentration des Blut- plasmas bei 37˚C, bei einem paCO 2 von 40 mmHg und bei vollständiger O 2 -Sättigung des Hämoglobins.

3.2 Metabolische Acidose Eine metabolische Acidose ist dadurch charakterisiert, dass zwar ein zunächst normaler paCO 2 vorliegt, aber der BE-Wert nach unten von der Norm abweicht (BE # 3.0 mmol / l), der pH meist unter 7.35 liegt und das Serum-Bicarbonat unter 22 mmol / l abfällt.

Störung Erhöhte Produktion oder vermehrte Retention von H + -Ionen oder Verlust von Basen

Kompensation Respiratorisch, Ventilationssteigerung mit Abfall des paCO 2

Ursachen Erhöhter Anfall von Säuren: Fieber, Stoffwechselsteigerung, Lactatacidose, Hunger, Schock, O 2 -Mangel

Eine weitere Untergruppe der metabolischen Acidose stellt die beim Diabetiker häufig zu

beobachtende Ketoacidose dar (verursacht durch die stark gesteigerte Fettverbrennung beim Diabetiker).

Verminderte renale Ausscheidung: Niereninsuffizienz Alkaliverluste über den Darm: Diarrhoe, Gallen-, Pankreas-, Dünndarmfisteln

III.

Der Säure-Basen-Haushalt

Klinische Symptomatik

Schwäche, Desorientiertheit

Tiefe acidotische Kussmaul’sche Atmung (Hyperventilation)

Hyperkaliämie

Cardiovaskulär: Abnahme des HZV, RR- Abfall, Herzrhythmusstörungen (Hyperkaliämie)

Therapie der metabolischen Acidosen

Behandlung des Grundleidens (z. B. Diabetes, Schock)

Medikamentöse Pufferung

Natriumhydrogencarbonat 1.4 % ( 1 6 molar) bzw. 8.4 % (1 molar)

Wichtige Hinweise zur Anwendung von Elektrolyt-Konzentraten bei metabolischer Acidose Die erforderliche Puffermenge errechnet sich aus den Werten der Blutgasanalyse nach folgenden Formeln für Erwachsene:

ml 1-molares Natriumhydrogencarbonat 8.4 % = BE × kgKG × 0.3

ml 1 6 -molares Natriumhydrogencarbonat 1.4 % = BE × kgKG × 0.3 × 6

(Der Faktor 0.3 entspricht dem Anteil extrazellulärer Flüssigkeit zur Gesamtflüssigkeit bei Erwachsenen. Für Kleinkinder beträgt der Faktor 0.4, für Säuglinge 0.5.)

Elektrolyt-Konzentrate nur als Zusatz zu Infusionslösungen anwenden!

Da eine Acidosekorrektur nicht zu rasch erfolgen sollte, empfiehlt es sich, zunächst die Hälfte der errechneten ml Pufferbase zuzuführen und weitere Gaben von der Blutgas- analyse abhängig zu machen.

Bei paravenöser oder intraarterieller Injektion können bedingt durch die Alkalität der Prä- parate Gewebsschädigungen in Form von Nekrosen auftreten.

Blindpufferungen sind nicht ratsam und sollten nur noch in aussergewöhnlichen Not- situationen durchgeführt werden. Organische Alkalisalze wie Lactat und Malat sind bio- chemische Vorstufen des Bicarbonats. Sie wirken nur langsam alkalisierend und sind daher nicht zur akuten Therapie geeignet.

Für die Therapie mit Hydrogencarbonat ist eine ausreichende Atemfunktion erforderlich (Elimination über die Lungen).

3.3 Respiratorische Acidose Arterieller CO 2 -Druck über 45 mmHg (entspricht 6 kPa) Abfall des pH-Wertes unter 7.36

Störung Pulmonal, unzureichende CO 2 -Abatmung

Kompensation Metabolisch, vermehrte renale HCO 3 - Reabsorption

Ursachen

Pulmonal:

Verlegung von Trachea oder Bronchien

Pneumonie, Stauungslunge, Fibrose, Atelektase, Erkrankungen der Pleura

Zustand nach Pneumonektomie

Schädigung des Atemzentrums

Barbiturate, Opiate, Hypoxie, Schädel-Hirn-Trauma

Klinische Symptomatik

Dyspnoe, Zyanose

Müdigkeit, Schwäche

Unruhe, Desorientiertheit, Koma

III.

Der Säure-Basen-Haushalt

Therapie der respiratorischen Acidosen

Zur Beseitigung des erhöhten pCO 2 : Steigerung der alveolären Ventilation

Respiratortherapie

Physikalische Massnahmen (Atemgymnastik, Inhalation, Sekretverflüssigung)

Eine medikamentöse Korrektur der Acidose ist nicht angezeigt!

3.4 Metabolische Alkalose

Anstieg der Bicarbonat-Konzentration über 26 mmol / l

Anstieg des pH-Wertes über 7.44

Basenüberschuss über +3 mmol / l

Störung

Verluste von Säuren oder erhöhter Anstieg des paCO 2

Klinische Symptomatik

Atemdepression

Rhythmusstörungen (meist durch Hypokaliämie und Verminderung des ionisierten Calciums)

Therapie der metabolischen Alkalosen Ziel der Therapie ist die Normalisierung der HCO 3 - -Konzentration, Ausgleich der H + -, K + - und CI -Defizite.

Elektrolyt-Konzentrate:

Kaliumchlorid 7.45 % (1 molar) bzw. 14.9 % (2 molar) B. Braun Salzsäure 7.25 % (2 molar)

Infusionslösungen:

NaCl 0.9 % B. Braun

Kompensation

Eine hypokaliämische metabolische Alkalose erfordert die gleichzeitige Zufuhr von Kalium!

Respiratorisch:

Hypoventilation mit daraus folgendem Anstieg des paCO 2

Metabolische Alkalosen kommen häufig zusammen mit Hypokaliämien vor. Auch Hypochlorämien werden beaobachtet.

Ursachen Überangebot an basischen Substanzen:

Massivtransfusion

Überkorrektur einer Acidose

Zufuhr grösserer Mengen metabolisierbarer Anionen, z. B. Lactat, Malat, Acetat

Erbrechen (Pylorusstenose)

Hyperemesis gravidarum (Schwangerschaftserbrechen)

Ableitung des Magensaftes bei Magenatonie

Verminderte HCO 3 - -Ausscheidung

Kaliummangel (hypokaliämische Alkalose)

56

57

III.

Der Säure-Basen-Haushalt

3.5 Respiratorische Alkalose Im Gegensatz zur metabolischen Alkalose, handelt es sich bei der respiratorischen Alka- lose um eine atemfunktionsbedingte Erniedrigung der CO 2 -Konzentration im Blut.

paCO 2 unter 35 mmHg (ca. 4.7 kPa)

pH > 7.44

BE positiv!

Störung

Hyperventilation mit Abfall des paCO 2

Kompensation

Verminderung der renalen Säureausscheidung

Vermehrte HCO 3 - -Elimination

Ursachen

Organische ZNS-Erkrankungen, Schädel-Hirn-Trauma, Fieber, Intoxikationen

Psychisch bedingt durch emotionelle Fehlsteuerung der Atmung (Angst, innere Spannung, Schmerz)

Hormonelle Einflüsse, prämenstruell und in der Schwangerschaft

Hypoxie durch kompensatorische Hyperventilation bei Aufenthalt in grossen Höhen, Anämien, Herzinsuffizienz

Klinische Symptomatik In Abhängigkeit von der Grundkrankheit:

Angst

Atemnot

Schwindel

Parästhesien

Krampfneigung

Evtl. Hyperventilationstetanie (Abfall des ionisierten Calciumanteils im Blut)

58

Therapie der respiratorischen Alkalosen Beseitigung der alveolären Hyperventilation durch Behandlung des Grundleidens

Bei tetanischen Zuständen: CO 2 -Rückatmung in Papiertüte. Bei der Therapie der respira- torischen Alkalose ist eine Zufuhr puffernder Substanzen nicht erforderlich!

59

60
60

IV. Klassifizierung und Anwendung der wichtigsten Infusionslösungen in der Schweiz

Die Infusionslösungen können nach ihren Hauptindikationen in folgende Gruppen einge- teilt werden:

1. Lösungen zur Erhaltung des Wasser- und Elektrolytgleichgewichtes

Unter diese Kategorie fallen Infusionslösungen, die den «Basis-Tagesbedarf» des Erwach- senen an Wasser, Elektrolyten und Glucose bei Verabreichung von 2–3 Liter der Infusions- lösung gewährleisten. Solche Infusionslösungen werden in der Praxis oft auch als «Basis- lösungen» bezeichnet.

Der Tagesbedarf des gesunden Erwachsenen beträgt

Ca. 2500 – 3000 ml Wasser

Ca. 100 – 150 mmol Na +

Ca. 40 – 70 mmol K + und

Ca. 20 mmol Ca +

Ca. 10 – 20 mmol Mg ++

Ca. 35 – 100 mmol Cl -

Ca. 100 – 150 g Glucose

Diese 100 – 150 g Glucose sind der minimale Tagesbedarf für die sog. «obligat gluco- seabhängigen Organe» bzw. Gewebe; in erster Linie das zentrale Nervensystem (ZNS), aber auch Erythrozyten, Tubulusepithelien, Granulationsgewebe etc. können nur Glucose verwerten.

Mit solchen Basislösungen lassen sich Diurese, Perspiratio insensibilis und die Homöo- stase des Wasser-Elektrolythaushalts und des Säure-Basen Haushalts aufrechterhalten. Die wichtigste kaliumhaltige «Basislösung» in der Schweiz ist das Aequifusine ® (siehe Tab. 9).

61

IV. Klassifizierung und Anwendung der wichtigsten Infusionslösungen in der Schweiz

Aequifusine ®

mmol / l

Na +

   

40

K

+

 

20

Ca ++

   

Mg ++

   

1.5

HPO 4

––

 

7

CI

 

33

Lactat

 

23

Glucose

 

50 g

Osmolarität

402

mosmol / l

pH

   

4.9

Tabelle 9: Kaliumhaltige Basislösung

Neben dem K + -haltigen Aequifusine ® werden in der Schweiz auch noch sehr häufig K + - freie, sog. «Kochsalz-Glucose-Mischlösungen» verwendet, die allgemein als «Glucosaline»- Lösungen bezeichnet werden (siehe Tab. 10).

62

   

Glucosaline

 
 

1:1

 

2:1

 

4:1

Na +

 

77

mmol / l

51

mmol / l

31

mmol / l

K

+

 

 

 

Ca ++

   

 

 

Mg ++

   

 

 

HPO 4

––

 

 

 

CI

77

mmol / l

51

mmol / l

31

mmol / l

Lactat

 

 

 

Glucose

 

25 g

 

33 g

 

40 g

Osmolarität

293

mosmol / l

288

mosmol / l

284

mosmol / l

pH

   

4.8

 

4.8

 

4.9

Tabelle 10: Kaliumfreie Basislösung

2. Korrigierende Lösungen

In der modernen Infusionstherapie kommt man immer mehr weg von gebrauchsfertigen sog. «Korrektivlösungen», sondern man bevorzugt ein bilanziertes, auf den Patienten und sein spezielles Krankheitsbild «zugeschnittenes» Infusionsregime. Das heisst, man verwen- det handelsübliche Infusionslösungen und versetzt diese z. B. mit Elektrolytkonzentraten, mit Säurekonzentraten (z. B. Salzsäure) oder mit starken Basen (z. B. Natriumbicarbonat 8.4 % etc. ).

63

IV. Klassifizierung und Anwendung der wichtigsten Infusionslösungen in der Schweiz

3. Substituierende Lösungen

3.1 Vollelektrolytlösungen und Kristalloider Volumenersatz Bei grösseren pathologischen Verlusten von extrazellulärer Flüssigkeit (EZF) sollte man Infusionslösungen einsetzen, die der Zusammensetzung der EZF so gut wie möglich ent- sprechen bzw. ihr möglichst nahe kommen. Es handelt sich um sog. Vollelektrolytlösun- gen.

Zunächst aber ein kurzer Überblick über die Entwicklung dieser Vollelektrolytlösungen:

Anfangs erfolgte die Infusionstherapie zur Korrektur extrazellulärer Flüssigkeitsdefizite mit Kochsalzlösungen (0.9 %iger NaCl-Lösung), da diese leicht verfügbar und plasma- isoton war. Die perioperativ und in der Intensivmedizin nach wie vor häufig eingesetzte isotone Kochsalzlösung wird wegen ihrer Osmolarität als «physiologisch» bezeichnet; sie ist aber in mancherlei Hinsicht alles andere als physiologisch!

Zunächst einmal fehlen in der 0.9 %igen NaCl-Lösung etliche in der EZF enthaltene Elek- trolyte, die es bei einem EZF-Defizit zu substituieren gilt. Durch Zusetzen dieser Kationen (Kalium, Magnesium, Calcium) entstand mit der so genannten Ringerlösung die erste Verbesserung der isotonen Kochsalzlösung.

Weiter weist die isotone Kochsalzlösung (wie auch die Ringerlösung) eine höhere Natrium- konzentration auf als die EZF; allerdings ist dieser Unterschied nicht besonders gross. Der Chloridgehalt hingegen ist mit 150 – 154 mmol / l beträchtlich höher als jener der EZF und zwar hoch genug, um einer Acidose Vorschub zu leisten. Einiges spricht dafür, dass es im Rahmen einer hyperchlorämischen metabolischen Acidose nicht nur zu einer Beeinflus- sung des Säure-Basen-Haushalts kommen kann, sondern dass dadurch auch Blutgerin- nung und Harnausscheidung in Mitleidenschaft gezogen werden können. Darüber hinaus kann es im Zuge einer durch eine isotone NaCl- oder Ringerlösung ausgelösten hyper- chlorämischen Acidose zu einer Verschlechterung einer vorbestehenden Acidose infolge einer vor Beginn der Infusionstherapie bestehenden Gewebsminderdurchblutung kom- men.

64

Drittens müssen sowohl die isotone Kochsalzlösung als auch die Ringerlösung als un- physiologisch gelten, da sie den basischen physiologischen Puffer Bicarbonat nicht ent- halten und ihre intravenöse Verabreichung daher zu einer Verdünnung des Bicarbonat- bestands im Extrazellulärraum mit konsekutiver Verdünnungsacidose führt. Da Bicarbonat in herkömmlichen Infusionslösungen bzw. in nicht aus Glas bestehenden Behältnissen kaum stabil ist, werden den meisten Lösungen stattdessen so genannte Bicarbonatvor- stufen zugesetzt. Zudem kann Natriumhydrogencarbonat bei allen Infusionslösungen, die Calcium enthalten oder denen Calcium zugesetzt wird, nicht verwendet werden, da es sonst umgehend zur Ausfällung von Calciumcarbonat käme.

Sowohl das Problem des zu hohen Chloridgehalts als auch das Fehlen von Bicarbonat- vorstufen konnte mit der Entwicklung von Ringerlactat gelöst werden. Durch den Lactat- zusatz konnte die Chloridbelastung vermindert und damit die Wahrscheinlichkeit des Auf- tretens einer hyperchlorämischen Acidose vermindert werden. Darüber hinaus wird Lactat zu Bicarbonat verstoffwechselt und stellt damit eine erhöhte Pufferkapazität bereit.

Obwohl Ringerlactat weltweit am meisten eingesetzt wird, bietet die Verwendung von Acetat / Malat anstelle von Lactat zusätzliche Vorteile. Der Lactatabbau hängt hauptsäch- lich von der Stoffwechselkapazität der beiden wichtigsten lactatklärenden Organe Leber und Niere ab. Acetat und Malat können hingegen von den meisten Gewebezellen des Organismus metabolisiert werden.

65

IV. Klassifizierung und Anwendung der wichtigsten Infusionslösungen in der Schweiz

Na + / K + Na + / K + Na + / K +
Na + / K +
Na + / K +
Na + / K +
Na +
Mg 2+ / Ca 2+
Mg 2+ / Ca 2+
Mg 2+ / Ca 2+
1850
1890
1950
2005
Cl -
Cl -
Cl
-
Cl -
Acetat
Lactat
Malat
NaCl
Ringer
RingerLactat
Ringerfundin ®

Abbildung 13: Entwicklung der (Voll)elektrolytlösungen

Mit der vor diesem Hintergrund entwickelten sog. «balancierten» Infusionslösung (Ringerfundin ® B. Braun) steht nunmehr die fortschrittlichste aller Vollelektrolytlösun- gen zur Verfügung (Abb. 13). Im Gegensatz zur herkömmlichen Ringerlactatlösung ent- hält diese balancierte Infusion Acetat sowie Malat und gewährleistet auch dann eine beträchtliche Pufferkapazität, wenn die Stoffwechselkapazität von Niere und Leber für Lactat stark eingeschränkt ist. In solchen Fällen würde die ohnehin schon hohe Lactatbe- lastung durch die Infusion einer lactathaltigen Lösung noch weiter erhöht. Darüber hinaus wird bei der Metabolisierung der Bicarbonatvorstufen Acetat und Malat wesentlich weniger Sauerstoff verbraucht als bei der Verstoffwechselung von Lactat.

In der folgenden Tabelle wird die Zusammensetzung der «balancierten Infusionslösung» mit der Zusammensetzung des Plasmas, der isotonen NaCl 0.9 % und der weit verbreiteten Ringerlactatlösung (nach Hartmann) vergleichend dargestellt:

66

Parameter

Balancierte

Plasma

NaCl 0.9 %

Ringerlactat

Infusionslösung

nach Hartmann

Na + (mmol/l)

145

142

154

130

K + (mmol/l)

4

4

5

Ca ++ (mmol/l)

2.5

2.5

2

Mg ++ (mmol/l)

1

1.25

Cl (mmol/l)

127

103

154

112

Lactat (mmol/l)

27

Acetat (mmol/l)

24

Malat (mmol/l)

5

Osmolarität (mosmol/l)

309

291

308

278

Osmolalität (mosmol/kg)

290

288

286

257

Bicarbonat (HCO 3 ) (mmol/l)

24

Tabelle 11: Zusammensetzung ausgewählter Elektrolytlösungen und des Plasmas

Aus der Tabelle kann man gut ersehen, dass die Elektrolytzusammensetzung und die Osmolalität der sog. «balancierten» Infusionslösung (Ringerfundin ® B. Braun) mit jener des Plasmas annähernd identisch ist mit Ausnahme des Bicarbonats, das in Infusionsbehältern in Beisein von Ca ++ und Mg ++ nicht stabil ist und deshalb durch die Bicarbonatvorstufen Acetat und Malat ersetzt wurde. 1 Mol Acetat setzt 1 Mol Bicarbonat frei, während beim Malat pro Mol sogar 2 Mol Bicarbonat freigesetzt werden. Lactat ist zwar auch eine Bicarbonatvorstufe, hat aber den Nachteil, dass es z. B. bei Leberinsuffizienz ungeeignet ist, da Lactat vorwiegend in der Leber metabolisiert wird und so zu einer metabolischen Acidose («Lactatacidose») führen kann. Zusammenfassend kann man sagen, dass diese moderne, sog. «balancierte» Vollelektrolyt- lösung

isoton ist (290 mosmol / kg)

eine Plasma ähnliche Zusammensetzung aufweist

den Säure-Basen-Haushalt nicht beeinflusst

auch bei Leberinsuffizienz einsetzbar ist

67

IV. Klassifizierung und Anwendung der wichtigsten Infusionslösungen in der Schweiz

Sie ist dadurch ausgezeichnet geeignet als sog. «kristalloides» Volumenersatzmittel vor, während und nach kleineren und mittleren Operationen bei einem erwarteten Blutverlust von ½ – 1 Liter. Allerdings ist auch zu berücksichtigen, dass Kristalloide sich nicht nur im Plasma, sondern im gesamten EZR, also auch im Interstitium, verteilen. Dies hat zur Folge, dass pro verab- reichtem Liter (1000 ml) an Kristalloid «nur» ca. 250 ml im Plasma verbleiben. Bei grösse- ren Volumenverlusten («Hypovolämie» verschiedenster Genese) empfiehlt es sich, zusätz- lich auch Kolloide einzusetzen.

Kristalloide sind in der Infusionstherapie sehr weit verbreitet. Allein verabreicht haben sie jedoch nur eine kurzfristige Volumenersatz-Wirkung und sind daher nur bei leichter Hypovolämie einsetzbar.

3.2 «Kolloidaler» Volumenersatz Bei Blutverlusten, die 10 % des Blutvolumens übersteigen, sind kolloidale Lösungen in die Infusionstherapie einzubeziehen, da mit Kristalloiden die zu infundierenden Volumina sehr gross würden und eine rasche Wiederherstellung der Normovolämie – wie im Falle einer akuten Hämorrhagie – nicht möglich wäre. Bei Applikation von grossen Volumina an nicht balancierten Elektrolytlösungen besteht zudem die Gefahr von peripheren Gewebs- ödemen. Weiter können bei mehrfach traumatisierten Patienten und zusätzlicher Überbe- lastung des Lymphsystems pulmonale Komplikationen entstehen.

Die gemeinsame Anwendung von Kolloiden und isotonen, kristalloiden Lösungen ist in diesen Fällen effizienter (Smith & Norman, 1982). Die kolloidalen Lösungen führen zu ei- ner Normalisierung des intravasalen Volumens, während die kristalloiden Lösungen die basale Flüssigkeitszufuhr und die Rehydration des Interstitiums gewährleisten sowie Ver- luste im sog. «Third Space» kompensieren.

68

Welche Kolloide werden derzeit in der klinischen Praxis angewendet? Man kann die heute im Routinegebrauch existierenden hochmolekularen Substanzen in

körpereigene natürliche Kolloide und

körperfremde synthetische Kolloide unterteilen

3.2.1 Natürliche Kolloide Zu dieser Gruppe zählen alle Präparate, die aus menschlichem Blut hergestellt werden. Voraussetzung für ihre Bereitstellung ist ein funktionierendes Blutspendewesen. Durch entsprechende Aufbereitung des Blutes und nachfolgender Fraktionierung des Plasmas gewinnt man Präparate, die sämtliche Bestandteile des menschlichen Plasmas enthalten (gefrorenes Frischplasma, fresh frozen plasma, FFP) oder isolierte Plasmafraktionen, die zur gezielten Substitution fehlender oder verminderter Plasmabestandteile (Fibrinogen, Gerinnungsfaktoren, z. B. Faktor VIII, Humanalbumin, Immunglobuline) therapeutisch ge- nutzt werden. Die rigorose Überprüfung auf übertragbare Erkrankungen und die teilweise aufwendigen Herstellverfahren bedingen den hohen Preis der Präparate und schränken ihre Verwendung auf spezielle Indikationen ein.

Frischplasma, welches fast ausschliesslich in Form des gefrorenen Frischplasmas ange- boten wird, sollte aufgrund des Risikos von viral übertragbaren Erkrankungen nicht mehr zur Volumenersatztherapie eingesetzt werden. Es ist nur bei klinisch manifesten Gerin- nungsstörungen (z. B. nach Massivtransfusionen, bei Verbrauchskoagulopathie) indiziert, da es noch alle Blutgerinnungsfaktoren enthält. Im FFP finden sich jedoch keine funk- tionstüchtigen Thrombozyten.

Unter allen natürlichen Plasmaprodukten besitzt Albumin quantitativ die grösste Bedeu- tung.

Humanalbumin Albumin ist ein gut wasserlösliches Eiweissmolekül mit einem rel. Molekulargewicht von 66‘000. Albumin erfüllt wesentliche Transportaufgaben. So bindet Albumin Abbauprodukte des Organismus, z. B. freies Bilirubin oder freie Fettsäuren, die ansonsten im Plasma

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IV. Klassifizierung und Anwendung der wichtigsten Infusionslösungen in der Schweiz

unlöslich wären. Darüber hinaus ist es an der Regulation des ionisierten Anteiles bestimmter Kationen wie Calcium und Magnesium sowie am Gleichgewicht zwischen freier (aktiver) und gebundener (inaktiver) Form von Medikamenten beteiligt.

Die andere wichtige Funktion von Albumin ist die Regulation des kolloidosmotischen Druckes. In seiner physiologischen Konzentration (40 – 50 g / l, entsprechend 50 – 60 % der Serumproteine) ist Albumin zu 75 – 80 % an der Aufrechterhaltung des onkotischen Drucks des Plasmas (entsprechend 18 – 22 mmHg) beteiligt. In dieser Funktion kann es durch synthetische Kolloide ersetzt werden. Als untere kritische Grenze wird ein KOD von 15 – 20 mmHg angesehen. Dies entspricht einem Serumalbuminspiegel von etwa 25 g / l bzw. einem Gesamteiweiss von etwa 50 g / l. Bei Unterschreiten dieses Wertes ist mit dem Auftreten von Gewebsödemen zu rechnen. Dies kann durch Infusion künstlicher, kolloidaler Lösungen verhindert werden.

Humanalbuminlösungen sind als isoonkotische (4 – 5 %) oder hyperonkotische 20 – 25 %ige Lösungen im Handel. In den vergangenen Jahren führten geänderte Therapieempfehlun- gen bei der Behandlung der Hypovolämie zu einem deutlich verringerten Albuminver- brauch und trugen dadurch zu Kostendämpfungen bei.

Mittlerweile besteht ein breiter Konsens, dass es für die Anwendung von Human- albumin als Volumenersatzmittel keine rationale Basis gibt (Adams et al., 1991).

In zahlreichen Studien konnten nach Albumingabe im Vergleich zur Anwendung künst- licher, kolloidaler Volumenersatzmittel keinerlei positive Effekte in bezug auf Mortalität oder Morbidität operativer oder intensivmedizinisch betreuter Patienten festgestellt wer- den (Grundmann et al., 1986; London et al., 1989; London et al., 1992; Stockwell et al., 1992; Vogt et al., 1994; Boldt et al., 1993 Gold et al., 1990 Cochrane Injuries Group 1998).

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Die in vielen Ländern verabschiedeten Konsensuskonferenzen (Perret et al., 1989; Kahn, 1994; Vermeulen et al., 1995) empfehlen daher die Gabe von Albumin nur noch bei ganz wenigen, eng umrissenen Indikationen:

Bei Vorliegen einer Kontraindikation für synthetische Kolloide

Zur Volumensubstitution bei Neu- und Frühgeborenen sowie schwangeren Frauen

Nach Massivtransfusionen

Beim nephrotischen Syndrom mit schwerem, akutem Lungenödem und peripheren Ödemen

Im Rahmen der Plasmapherese bei erheblichem Austauschvolumen (> 20 ml / kg bei einer Sitzung )

Bei massiver und / oder chronischer Hypalbuminämie (z. B. bei Leberzirrhose, Tumorpatienten, LYELL- Syndrom)

Bei schwer brandverletzten Patienten (> 50 % der Körperoberfläche)

In all diesen Fällen wird der hyperonkotischen 20 %igen Albuminlösung der Vorzug ge- geben, da sie weniger Natrium enthält und eine ausgeprägtere Plasmavolumenerhöhung nach sich zieht.

Synthetische Kolloide Als Alternative zum Humanalbumin besteht heute die Wahl im wesentlichen zwischen zwei verschiedenen Klassen halbsynthetischer Kolloide (Gelatine-Derivat und Hydro- xyethylstärke = HES). Im Gegensatz zu Albumin, dessen Moleküle alle einheitlich gross sind, bestehen die Lösun- gen künstlicher Kolloide aus einem Gemisch verschieden grosser Moleküle. Aufgrund dieser Polydispersität sind zur Charakterisierung kolloidaler Lösungen statistisch gemittelte Grössen notwendig.

Ein wesentliches Kriterium ist das mittlere Molekulargewicht (Mw), das sich aus dem Massenanteil der einzelnen Molekülarten bestimmen lässt und deren arithmetischem Mittelwert entspricht. Eine zweite, oft angegebene Grösse ist das sog. Zahlenmittel der molaren Massen (Mn), das den Median der Molaren Massen wiedergibt.