SURAT PERNYATAAN

No :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LISAH SAFRIANI

NPWP : 69.410.157.7-702.000
Jabatan : BENDAHARA PENGELUARAN BLUD RSUD SAMBAS
Alamat : JALAN PENDIDIKAN (RSU SAMBAS) TUMUK MANGGIS SAMBAS
Nomor
Telepon : 081256553761

dari Penyetor/wajib bayar

Nama : PUMC RUMAH SAKIT UMUMSAMBAS
NPWP : 00.124.922.6.702-000
Alamat : JALAN GUSTI HAMZAH SAMBAS

Menyatakan bahwa telah melakukan kesalahan input data isian Surat Setoran Pajak atas nama Wajib Pajak:

Nama : PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk

NPWP : 01.342.572.3-054.000
NTPN : C52B8034FE3GDIGR

Terkait dengan isian

NPWP Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran

NOP Masa Pajak Tahun Pajak

Nomor ketetapan X Jumlah Pembayaran

Isian Nominal SSP yang tertera dalam Bukti Penerimaan Negara yang sudah masuk dalam MPN adalah: Rp
471.900,- seharusnya Rp 429.000,-

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

RSUD SAMBAS, 26 OKTOBER 2017

........................................

TaxBase 6.0 Document - Page : 1

TaxBase 6.0 Document - Page : 2