HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

FECHA Y HORA: 14 de mayo del 2014 9:15 am

TIPO: Directa

Paciente: Confiable

1. FILIACIN

NOMBRE Y APELLIDO: MAMERTO EGUSQUIZA CASTILLO

EDAD: 85 aos

SEXO: MASCULINO

RAZA: MESTIZA

RELIGIN: CATLICO

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 04/11/1929 - SANTIAGO DE CHUCO, LA LIBERTAD

ESTADO CIVIL: CASADO

OCUPACIN: ADMIISTRADOR DE GANADO

DIRECCIN: TUPAC AMARU 300 VISTA ALEGRE

GRADO DE INSTRUCCIN: PRIMARIA COMPLETA

PERSONA RESPONSABLE: CARMEN CECILIA EGUSQUIZA CERNA

2. PERFIL DEL PACIENTE

a. DATOS BIOGRFICOS:

PACIENTE NACIDO POR PARTO EUTCICO, SIN COMPLICACIONES. REFIERE HABER

CULMINADO LA PRIMARIA Y NO HABER CONTINUADO DEBIDO A LA FALTA DE
RECURSOS EONMICOS, TENA BUENAS RELACIONES INTERPERSONALES CON SUS
COMPAEROS TANTO EN LA INFANCIA COMO EN LA ADOLESCENCIA.

VIAJABA A LIMA CONSTANTEMENTE POR MOTIVOS DE TRABAJO Y VIAJ A

ESTADOS UNIOS CON SUS HIJOS PARA RECREARSE.

TENA BUENA COMUNICACIN CON SUS PADRES.

TRABAJO POR 10 AOS COMO ADMINISTRADOR DE GANADOS Y LUEGO SE

DESEMPEO COMO ALCANDE DE VICTOR LARCO POR 30 AOS
 b. MODO DE VIDA ACTUAL

HOGAR Y FAMILIA:

Vive con su esposa, su hija y su nieto con los que mantiene una comunicacin
armnica. Es el menor de nueve hermanos.

CONDICIONES DE VIVIENDA:

Vive en casa propia de cinco pisos, con ventanas amplias y bien ventiladas,.
Consta de una buena iluminacin en todas las habitaciones. Cuenta con los
servicios bsicos de agua, luz y desag. No cra animales. La recoleccin de
basura es diaria.

SITUACIN ECONMICA

Dependiente, recibe mensualidad de cada uno de sus hijos.

RECREACIN Y ACTIVIDADES SOCIALES

En sus tiempos libres se rene con sus amigos y familiares.

HABITOS ALIMENTICIOS

Desayuno: Quaker con leche acompaado de dos tostadas con mantequilla,

aceituna, etc.

Almuerzo: pescado, chancho o pollo acompaado de arroz y papa.

Cena: Quaker con leche.

ADICCIONES:

Niega consumo de caf y drogas.

Bebedor habitual hasta hace 10 aos(beba cerveza 2-3 veces al mes hasta
embriagarse.

DESCRIPCIN DE UN DA RUTINARIO DE SU VIDA

Se levanta a las 730 am, se asea; a las 9:00 am toma desayuno luego lee u7n
peridico y ve televisin; a la 1:00 pm almuerza, por la tarde conversa con sus
vecinos y mira televisin; a las 7:00 pm cena y se acuesta a las 12:30 am.
 MOLESTIA PRINCIPAL

Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 10 das F.I: Insidioso C: Progresivo

Hace 17 das, paciente refiere dolor abdominal tipo quemante en el

epigastrio, no irradiado, de leve intensidad (4/10) sin irradiacin
acompaado de hipoxia y nausea intermitentes, no biliosas.

Hace 13 das, paciente continua con dolor abdominal, que aumenta de

intensidad (7/10), no irradiado en el epigastrio agregndose heces de
color alquitran en 5 oportunidades en un solo da de aproximadamente
150 cc cada una, pastosas y mal olientes.

Hace 12 das, sintomatologa persisti y heces fueron en tres oportunidades,

cada una de 100 cc, pastosas y mal olientes.

Hace 11 das, Paciente contina con dolor abdominal con una intensidad
mayor (10/10) con heces en 6 oportunidades en el da de
aproximadamente 100 cc cada una, color alquitran, pastosas y mal
olientes, se agrega a sintomatologa disnea de grado II, motivo por el cual
acudi a emergencia del Hospital Beln de Trujillo, donde le realizan
exmenes de laboratorio, radiografa, endoscopa digestiva, ecografa
abdominal.

Hace 3 das, Paciente recibi tratamiento con Inipenem de 250 mg cada

6 horas y Pantoprazol de 40 mg, refiere no presentar dolor abdominal.
Paciente presenta heces de colores rojo oscuro, acuosos sin olor
caracterstico. Manifiesta presentar dolor lumbar de intensidad severa
(10/10) de tipo opresivo, que se agrava cuando cambia de posicin
decbito dorsal a una posicin sentado que se alivian en reposo, y le
impide ir al bao solo y levantarse de su cama, necesita la ayuda de
alguien para realizar actividades como comer, beber agua y abrigarse.

Hace 1 das, Paciente contina con el tratamiento sin dolor abdominal y

con dolor lumbar con las mismas caractersticas.
 FUNCIONES VITALES
Deposiciones: Dos veces al da, las heces eran pastosas. De 150 cc cada
una, color alquitrn.

Diuresis: Conservada, dos a tres veces al da. Color amarillo claro

Apetito: Disminuido.

Sed: Aumentada. Toma dos litro y medio de agua al da

Sueo: Conservado.

SIGNOS VITALES

14/05 15/05 16/05

Presin Arterial 120/70 mmHg 110/60 mmHg 110/70 mmHg
Frecuencia Cardiaca 91 puls/min 87 puls/min 93 puls/min
Frecuencia Respiratoria 20 resp/min 22 resp/min 21 resp/min
Temperatura 37 C 36.9 C 35.7 C
Peso 94 kg 94 kg 94 kg
Talla 1.68 cm 1.68 1.68
IMC 33.3 33.3 33.3

Paciente presenta Obesidad Grado 1 con un IMC de 33.3 kg/cm2

Circunferencia abdominal: 122 cm

Antecedentes Patolgicos

Enfermedades anteriores y tratamiento:

Artritis Reumatoide desde hace 9 aos con tratamiento diario de

dolocortralan de 100 mg (1 -2 por da) y tratamiento interdiario con
diclofenaco.
Osteoporosis desde hace 6 aos (no refiere tratamiento)

Hospitalizaciones previas:

Niega

Intervenciones quirrgicas

Niega

Eliminacin de parsitos:
 Niega eliminacin de parsitos

Accidentes y secuelas

Niega accidentes

Traumatismos:

Niega

Vacunaciones y transfusiones:

Vacunas completas de la niez.

Niega transfusiones

Ultimo examen radiolgico

Si, no se puedo observar la placa.

Alergia a medicamentos o alimentos

Niega

Antecedentes Personales

Madre falleci hace 2 aos a causa de una neumona.

Padre falleci, desconoce las causas.

Hermana falleci a los 58 aos, con cncer de estmago

El resto de sus hermanos han fallecido, refiere desconocer la causa.

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

* General: Aumento de sed. Fatiga. Disminucin del apetito. No fiebre,

diaforesis, prdida de peso, fatiga, ni variacin del apetito.

* Piel y Anexos: Petequias, nevos, equimosis, purpura, cambios de

coloracin, sequedad en la piel. Paciente niega, ictericia, cambios de
humedad, prurito, seborrea, eritema, exantema.

* Sistema piloso: Cada de pelo, fragilidad, sequedad.

* Uas: Niega fragilidad y deformaciones.

* Sistema linftico: Niega adenopatas.

* Celular subcutneo: Edema

* Cabeza: Niega cefalea y traumatismos.

* Ojos: Lagrimeo. Paciente niega: dolor, enrojecimiento, fotofobia. No usa

lentes.

* Odos: Disminucin de la audicin. Niega dolor, secreciones y prurito.

* Nariz: Niega: obstruccin nasal, epistaxis, prurito, secreciones y

traumatismos.

* Boca, Faringe, Laringe: Halitosis. Queilosis. Niega dolor ni ardor, niega:

gingivorragia, cambio de voz.

* Cuello: Rigidez muscular. Niega dolor, bocio, tumoraciones.

* Respiratorio: Disnea. Niega: tos, hemoptisis, tuberculosis, asma,

* Cardiovascular: Paciente niega: palpitaciones, variceses, soplos

cardiacos, cambios de color en sus extremidades.

* Gastrointestinal: Dolor abdominal, distensin, abdomen globoso, prdida

de apetito, melena, nauseas. Niega: estreimiento, indigestin, intolerancia
a los alimentos (leche), flatulencias, hematemesis, rectorragia,
regurgitacin, vmitos, emisin de parsitos.

* Urinario: Niega disuria, hematuria, cambios en color de orina, oliguria y

nicturia. .

* Msculo-esqueltico: Dolor lumbar, dolor seo y muscular, rigidez,

debilidad. Paciente niega inflamacin, hinchazn articular.

* Sistema Nervioso: Movimientos involuntarios, mareo. Niega cefalea,

alteraciones de memoria, alteraciones de sensibilidad.

* Emocional: Depresin, no est satisfecho con algunos aspectos de su

vida. Falta de cario. Niega pensamientos suicidas, sueo.