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1.- CONCEPTUALIZACIN DEL TRABAJO CON GRUPOS
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1.- Pratt (1905): grupos de neurticos, tuberculosos con fines:
Didcticos
Sociales
- Utilizaba incentivos en aquellos pacientes que se aproximaban a los objetivos teraputicos.
- Promova la rivalidad y la solidaridad de los miembros del grupo como forma de identificacin con el
terapeuta.
2.- Marsh y Lazell (1934) con psicticos:
Carcter psicoeducativo:conferencias
Cierto matiz religioso y social
Formacin de comunidades en las que se inclua a familiares y personas significativas
Marsh (1935): La masa lo enferm, la masa lo curara
3.- Low y Klapman (dcada de los 40)
Importancia del apoyo social
- Reducir el sentimiento de aislamiento
La identificacin como herramienta de cambio
De manera muy breve se podra plantear que los primeros acercamientos grupales tenan un
carcter psicopedaggico en el que se pretenda ensear o aportar informacin a los
participantes. Este tipo de grupos se focalizaba en pacientes con diferentes tipos de
enfermedades en los que se pretenda inculcar unas nuevas formas de abordaje de las mismas.
Paulatinamente, y de manera paralela al desarrollo del psicoanlisis, ste carcter
psicopedaggico se fue transformando en grupos teraputicos en los que se presuponan
dficits y traumas especficos que se podan curar a travs del contexto y de dinmicas
grupales. Es en este momento cuando en el que cobran especial relevancia los trabajos de
Moreno en lo referente al psicodrama en lo que se denomin el teatro de la espontaneidad.
De manera sucesiva, el trabajo con grupos se ha ido sofisticando de manera paralela al
desarrollo de abordajes individuales de diferentes trastornos. Braddfort y Lippit (1946)
complementaron los trabajos de Moreno, desde la perspectiva humanista, aadiendo el concepto
de los grupos T, como sustrato curativo indispensable para el abordaje de diferentes
problemticas. Igualmente, la perspectiva cognitivo conductual, de manera progresiva ha ido
incorporando protocolos de tratamiento especficos y estandarizados para numerosas
problemticas como los problemas de alimentacin, psicosis, depresin o problemas diversos de
ndole ansioso. Una aportacin fundamental de esta perspectiva fue la incorporacin del trabajo
con grupos como una forma de crecimiento y mejora personal, sin que para ello haya que
presuponer la existencia de dficits o trastornos especficos
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En resumen se podra plantear la siguiente secuencia:
Grupos Grupos
psicopedaggicos Grupos teraputicos de crecimiento
Personal
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que el terapeuta ha de ser especialmente cuidadoso en este aspecto. Por ejemplo, de cara a
abordar una reestructuracin cognitiva de una determinada creencia, la diversidad de puntos de
vista y sobre todo, el hecho de que el grupo haya construido de manera conjunta una realidad,
incrementa de manera sustancial la probabilidad de conseguir el objetivo perseguido.
Uno de los aspectos ms importantes a cuidar en el contexto grupal es el de la gestin
de la informacin. En el trabajo clnico, sea cual sea el formato, la confidencialidad es un
aspecto que hay que garantizar y cuidar al mximo. Es posible que en el curso de un grupo
emerja informacin controvertida que hay que manejar de manera especial y mucho ms
complicada que en el caso de la terapia individual. Es por ello, que se ha de reflexionar, en
algunos casos, sobre la posibilidad de incluir sesiones individuales que permitan a paciente
contar con un espacio ntimo en el que expresar determinada informacin que es privada y que
puede que no ayude al grupo en la consecucin de sus objetivos. Por otra parte, siempre que
sea oportuno, el grupo puede ser una fuente extraordinaria de gestin de este tipo de
situaciones.
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- Puesta a prueba de creencias y prejuicios
9.- El grupo incrementa la cantidad de retroalimentacin recibida por el participante
- Mltiples terapeutas
- Mltiples contextos de retroalimentacin
10.- El contexto grupal promueve la creatividad
- Muchas cabezas piensan ms que una
- Diferentes bagajes experienciales se combinan a la hora de considerar situaciones problema
11.- El grupo es una fuente de presin social
- Favorece la motivacin al cambio
- Favorece la adherencia con el tratamiento y las tareas
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Persigue un objetivo concreto compatible con la salud
El terapeuta es un agente que participa del grupo (de una u otra manera)
Suele ser dirigido aunque el grado de sistematicidad sea diferente en funcin del
modelo
2.- Grupos psicoeducativos
El terapeuta tiene un eje central como formador (aunque se conceptualice el
grupo como agente de cambio)
Se pretende como nico objetivo la formacin y prestar informacin a los
participantes
3.- Grupos de autoapoyo
El grupo es el agente de cambio
Suelen compartir la patologa o el problema que les lleva al grupo
Tiene un carcter desestructurado y experiencial
El conductor (o conductores) suelen haber pasado por el mismo problema que
los participantes
4.- Grupos de debriefing1
Grupos de profesionales o personas que comparten un contexto comn
Supone una discusin que persigue una conclusin concreta
Desde el punto de vista clnico se suele utilizar para la prevencin de posibles
problemas
5.- Grupos de trabajo comunitario
Al servicio de la comunidad y un bien comn
Los participantes son agentes intervinientes de la comunidad
Los profesionales suelen ser miembros de la comunidad (interdisciplinar) o
especficamente implicados en la problemtica concreta
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Aunque los grupos de debriefing han sido frecuentemente indicados para el tratamiento de aquellas personas que
acaban de sufrir un shock traumtico, recientes investigaciones aconsejan un uso cuidadoso de este tipo de grupos
ya que su uso esta desaconsejando y puede ser contraproducente en algunos casos (Kenardy y cols., 1996, 2000;
Raphael, 1995; Rose, Wessely y Bisson, 2003, McNally, Bryant y Ehlers, 2003).
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En la intervencin clnica con grupos existen multiplicidad de paradigmas y
procedimientos. De hecho, existen casi 400 terapias psicolgicas distintas (Kazdin, Kratochwill y
Van den Boss, 1986). En Espaa se practican de modo reseable ms de 10 paradigmas
distintos (Santolaya, Berdullas y Fernndez, 2001). Pero la pregunta fundamental es:
aplicamos las intervenciones grupales ms eficaces y eficientes para mejorar la vida de
los pacientes que nos piden ayuda?. Con frecuencia los datos nos indican que nuestros
pacientes estn satisfechos con la atencin recibida pero, igualmente, en muchos casos, no
podemos asegurar que nuestra intervencin es la ms indicada y eficaz para tratar el problema
que nos atae. Es cierto que en la terapia en grupo son mltiples las variables y condicionantes
a controlar para demostrar que nuestra intervencin tiene un impacto teraputico empricamente
apoyado. No obstante, es labor del clnico aplicar aquellos tratamientos que previamente han
demostrado su eficacia y efectividad. Para ello es necesario reflexionar sobre los procedimientos
aplicados y la manera en la que se aplican.
En el mbito de la terapia grupal existen dos enfoques para estudiar este tema: (1) a
travs de ensayos clnicamente controlados y (2) mediante estudios metaanalticos. Estos
ltimos ponen su nfasis en el estudio de la cohesin grupal y la interaccin terapeuta pacientes
como proceso de cambio. En cambio, los ensayos clnicos avalan los procedimientos clnicos
basados en cuestiones de aplicacin tcnica en funcin de la problemtica concreta.
Parece claro que para lograr un resultado ptimo en nuestras intervenciones hemos de
atender al clima del grupo, de tal manera que sea constructivo y un facilitador claro de aquello
que queremos lograr. Nos estamos refiriendo al concepto de cohesin grupal. Yalom (1995),
define este concepto como el resultado de las fuerzas que actan en todos los miembros del
grupo de modo que permanezcan como un grupo, o el atractivo del grupo para sus miembros.
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- Dotar al paciente de una perspectiva externa de s mismo
- Facilitar al paciente experiencias que permitan corregir su actuacin, tanto a nivel cognitivo como motor
o fisiolgico
- Obligar al cliente a someterse a una prueba constante de realidad
Qu implicaciones tiene?
- Gestionar el cambio implica dinamizar y cohesionar adecuadamente la relacin teraputica grupal
- Mayor apertura a la Heterogeneidad
- Estilos de conduccin ms suaves
- Grupos cerrados y abiertos
- Enfoque democrtico
- Gran complejidad y nmero de variables implicadas
Participante Participante
Participante Grupo
Participante Lder
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a) Procesos de cambio cognitivos o experienciales (aumento de la concienciacin,
autorreevaluacin, reevaluacin ambiental, alivio por dramatizacin, y liberacin social).
b) Procesos de cambio conductuales (autoliberacin, manejo de contingencias,
relaciones de ayuda, contracondicionamiento, y control de estmulos).
Estos procesos de segundo orden sintetizan la propuesta que en el 1993, Prochaska y
Prochaska realizaron como modelo transterico del cambio aplicado a adicciones. As
atendiendo a la perspectiva grupal se podra considerar:
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- En grupos:
- La presin del grupo hacia los rezagados o los renuentes puede ser eficaz si el grupo est
cohesionado
- No es necesario que haya un rechazo real
7.- Manejo de contingencias:
Obtener felicitaciones y alabanzas por los intentos de cambiar o el cambio consolida la motivacin para el mismo
- En grupos:
- El grupo es un potente emisor de reforzamiento positivo ante los logros de sus miembros
8.-Relaciones de ayuda:
El contexto de terapia permite al individuo abrirse de un modo novedoso, y promueve una aceptacin de uno
mismo
- En grupos:
- La apertura del terapeuta y los miembros del grupo estimulan la propia
- La aceptacin de otros miembros del grupo con problemas equivalentes favorece la de uno
mismo
9.- Contracondicionamiento:
Implica aprender nuevas conductas que poner en marcha ante las mismas situaciones
- En grupos:
- Existen mltiples modelos y un contexto de entrenamiento propicio a muchas habilidades
10.- Control de estmulos:
Supone evitar la exposicin a situaciones de riesgo y la bsqueda de otras situaciones positivas
- En grupos:
- El grupo se puede conformar como un contexto seguro alternativo
- Los miembros del grupo pueden actuar como seales y recordatorios de los estmulos a evitar
El trabajo con grupos no es una empresa fcil, es por ello que es necesario que el
profesional reflexione acerca de algunos aspectos fundamentales. El primero de ellos es
detenerse de manera cuidadosa en una buena planificacin y preparacin del grupo. Para ello,
puede ser til formularse algunas preguntas:
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Para realizar un adecuado abordaje grupal se ha de atender a aspectos de
infraestructura. Es necesario considerar una sala confortable, que facilite la comunicacin verbal
y el intercambio no verbal y que permita el desarrollo de aquellas dinmicas que se han
planificado. Por otra parte, en ocasiones puede ser beneficioso el uso de material multimedia
como complemento a la informacin que se pretende trasladar a los miembros del grupo.
Conozco a los futuros participantes de nuestro grupo? Todos tienen el mismo nivel de
motivacin al cambio?
Parece claro que conocer de manera pormenorizada a nuestros pacientes y sus
problemas es una tarea fundamental a tener en cuenta. La evaluacin individualizada de cada
uno de los participantes es una tarea ineludible. A continuacin se presenta una tabla con
algunos aspectos fundamentales a tener en cuenta:
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Nivel educativo
Motivacin hacia el problema
Voluntad hacia el grupo
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- Curso de accin:
- Manejo de contingencias: Apoyar y validar los esfuerzos por el cambio
- Contracondicionamiento: Desarrollo de habilidades de afrontamiento
- Estado 5: Mantenimiento
- La persona ha alcanzado los objetivos de cambio propuestos y busca afianzarse en ellos
- Curso de accin:
- Control de estmulos: conocer y evitar situaciones de riesgo
En ltimo trmino, la motivacin no es un proceso lineal
Las recadas reinician el proceso
Se puede volver a precontemplacin
Es un ciclo que puede ser preciso recorrer varias veces
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cuando el tiempo es un factor curativo como en el duelo). La frecuencia de las sesiones es menor llegando a
distanciarse, en ocasiones, en un mes.
El formato ms utilizado supone considerar sesiones peridicas con una alta frecuencia (una sesin por semana).
Estos grupos (formato intenso) favorecen renovar y recordar constantemente el compromiso. Adems facilita el
sobre aprendizaje y las relaciones grupales. Este formato es propio de programas de tratamiento altamente
sistematizados y estructurados.
En cuanto al tiempo que ha de durar la sesin, en los formatos extensos se suelen plantear sesiones ms largas
(120-180 minutos), mientras que cuando la periodicidad de sesiones es mayor la duracin de las sesiones suele
oscilar entre los 50 y 90 minutos. Se ha de tener en cuenta que la atencin humana es limitada y la fatiga comienza
a aparecer tras 45 minutos de atencin sostenida.
Se deben parecer los participantes?
Para contestar a esta pregunta, lo primero en lo que se ha de reflexionar es en qu dimensin. En los grupos ms
heterogneos, los participantes peden diferenciarse en cuestin de edad, tipo de problema, nivel cultural,
gravedad del problema... Este formato de grupo es propio de intervenciones poco sistematizadas y estructuradas.
Si bien la bsqueda de la diversidad es algo importante y beneficioso, en ocasiones cuando es muy acusada puede
generar interferencias determinantes en la correcta marcha del grupo.
Los grupos ms homogneos, en cambio, persiguen igualar lo mximo posible las caractersticas de los miembros
del grupo con el fin de que el alcance de la intervencin sea lo ms igualitaria posible y favorecer los procesos de
identificacin entre los miembros del grupo y reducir la probabilidad de aparicin de conflictos.
Encontrar un equilibrio a este respecto no es fcil aunque existen algunas claves que pueden ser de inters. Por
ejemplo puede ser recomendable favorecer la homogeneidad respecto al diagnstico (favorece la adaptacin de las
tcnicas aplicadas a los problemas de los pacientes), la edad, el nivel cultural y la capacidad de dar y recibir ayuda
(feedback). En cambio podra ser positivo considerar un grupo heterogneo en cuanto al afrontamiento de los
problemas con el fin de favorecer el modelado y el mirroring (pasividad /actividad, intelectivos / emocionales,
lderes / seguidores)
Otro aspecto importante es el relacionado con el nivel de motivacin de los participantes. Cierta diversidad en los
niveles de motivacin puede ser beneficioso (unos pacientes tiran de otros), sin embargo si no se cuida este
aspecto, podra tornarse en complicaciones decisivas comprometiendo un funcionamiento fluido del grupo y
favoreciendo el contagio de un clima teraputico grupal negativo.
Cuntos terapeutas son necesarios?
Por norma general, y siempre que sea posible, se ha constatado la conveniencia de que el grupo sea conducto al
menos por dos terapeutas. La coterapia contiene algunos beneficios intrnsecos:
- Ofrecer dos modelos de competencia
- Dos roles alternos:
- Observador
- Lder
- Si el grupo fuera muy numeroso, se puede ampliar
- Necesidad de coordinacin y consenso sobre solucin de dificultades
Tengo claro cmo quiero que funcione el grupo? Esto lo conocen los participantes?
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Esta es una de las cuestiones bsicas de la fase de preparacin de un grupo. El trabajo
sobre los lmites, expectativas, normas y funcionamiento del grupo es algo fundamental que
tanto el terapeuta como los participantes tienen que tener claro. Una correcta explicitacin de
esta cuestin permite:
- Facilitar la adaptacin del participante a la dinmica grupal
- Detectar escollos o problemas potenciales antes de que ocurran
- Facilitar la adaptacin de la dinmica grupal al participante
- Promover una actitud positiva hacia el trabajo grupal
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- El refuerzo grupal por el cumplimiento es fundamental
- Preparacin sobre la lgica de funcionamiento
- Las consecuencias o contingencias son fundamentales para el mantenimiento de las conductas
- Las interpretaciones de los hechos son cruciales para definir nuestras reacciones
- nfasis en el aqu y ahora frente al pasado
- La terapia de grupo es un marco de trabajo para el aprendizaje de nuevas conductas y formas de
pensar
- Mediante la exposicin a mltiples modelos
- Mediante la emisin de retroalimentacin correctiva
- La terapia de grupo es un marco de trabajo para el aprendizaje de nuevas conductas y formas de
pensar
- Por la oportunidad de ensayo que ofrece el grupo
- Gracias a la motivacin que supone el apoyo grupal
- Preparacin sobre las inhibiciones
- Para incrementar el provecho que se saca del grupo, es importante compartir informacin
personal y atender a la de los dems
- No se trata de bucear en el pasado de cada uno
- La situacin es novedosa para la mayora de los participantes
- A lo largo del tiempo, la mayora de la gente acaba ocupando la misma cantidad de tiempo del
grupo
- Lo normal es que los participantes sean flexibles a lo largo de las sesiones: hablar-callar, sugerir
escuchar...
- Los efectos de la preparacin pueden ser:
- Mayor adherencia al grupo y menor tasa de abandono
- Mejora la cantidad y calidad de la participacin media
- Parece propiciar que el cambio teraputico llegue antes
- Mayor cohesin entre los miembros del grupo
- Sus efectos en el xito del grupo son indirectos
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1.- Fase de calentamiento: Es el inicio de la sesin. Aunque se suele dedicar este
momento al repaso de tareas, dudas y comentarios, se puede incluir alguna tcnica que
facilite el clima de la sesin (p. ej. la relajacin).
2.- Fase de elementos crticos: Es el momento central de la sesin. Supone dedicar
tiempo concreto a la aplicacin de la tcnica concreta que quiero aplicar y que tengo
programada a priori para esa sesin (reestructuracin cognitiva, planificacin de
actividades...).
3.- Fase de cierre y planteamiento de tareas para casa: Al igual que en la terapia
individual, siempre se ha de intentar cerrar la sesin clarificando dudas y evitando que
los pacientes salgan de la misma con un clima emocional negativo. Se puede
sistematizar alguna dinmica de repaso de lo aprendido en esa sesin y trasladar a los
participantes aquellas tareas que han de realizar en su contexto en el periodo
intersesiones.
Pero, en el contexto grupal, y en mayor medida que en el formato individual, pueden ocurrir
complicaciones. Es por ello que planificar a priori mdulos concretos que atiendan a estas
posibles complicaciones es esencial. Por ejemplo, si estoy llevando un grupo con pacientes
depresivos, es posible que en algn momento aparezcan ideaciones suicidas o problemas
ansiosos en algunos participantes. Estos mdulos tendran como objetivo esencial atender de
manera particular y especfica a estos pacientes que mostraran estas dificultades concretas.
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4.- APLICACIONES CLNICAS DE LA TERAPIA GRUPAL
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- HHSS
- Solucin de problemas
- Reestructuracin cognitiva
- Para la Adiccin al Tabaco:
- TCC multicomponente en grupo
- Psicoeducacin
- Intervencin motivacional
- Control Estimular
-Entrenamiento en Habilidades especficas de Afrontamiento
- Prevencin de recadas
Tratamientos probablemente eficaces:
- Para la Ansiedad:
- Trastorno de estrs postraumtico: Terapia de Exposicin en grupo
- Pnico: Relajacin Aplicada
- TAG: Relajacin Aplicada
- TOC: Terapia Cognitiva en grupo
- Fobia Social: TCC multicomponente en grupo
- Exposicin
- Entrenamiento en habilidades sociales (EHS)
- Terapia Cognitiva
- Depresin Geritrica:
- Terapia de Reminiscencias
- TCC
- Depresin Mayor:
- Terapia de Autocontrol de Rehm
- Terapia Dinmica Breve
- Abuso de sustancias:
- Alcohol: TCC multicoponente
- Exposicin a claves con apoyo mdico
- EHS con apoyo mdico
- Cocana: TCC con prevencin de recadas
- Benzodiacepinas en Pnico: TCC
- Opiaceos:
- Terapia Cognitiva
- Terapia Dinmica Breve
- Dolor: TCC (con fisioterapia coadyuvante)
- Bulimia y Trastorno por atracn: Terapia Interpersonal
- Adiccin al tabaco: REGINA + TC
- Bulimia y Trastorno por atracn: Terapia Interpersonal
- Colon Irritable: TCC multicomponente
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- Para el TLP: Terapia Dialctico-Comportamental de Linehan
- Para la Psicosis:
- Entrenamiento Grupal en Habilidades Sociales
- Terapia Cognitiva de Grupo centrada en las Alucinaciones
Cuadro 11. Ejemplo de algunos componentes que deben conformar el tratamiento grupal de la
deresin
Tratamiento en grupo de la depresin
- Qu objetivos trabajar:
- Formar cohesin grupal y movilizar los elementos teraputicos del trabajo en grupo
- Identificacin
- Cambio de rol y perspectiva
- Apoyo social
- Lograr desde la perspectiva grupal un compromiso a.- individual y b.- conjunto como grupo, hacia el
cambio
- Que el grupo se movilice como entidad para tirar si es necesario de los otros miembros del grupo
- Implica un compromiso pblico
- Es interesante que el/los terapeutas se comprometan tambin
- Que conozcan el proceso depresivo y construir un marco conjunto de trabajo
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- Clarificar dudas
- Abordaje cognitivo de la triada depresiva:
- Reestructuracin cognitiva
- Es importante que los participantes se reestructuren entre si y combinarlo con pautas
directivas acerca de la tcnica de reestructuracin cogntivas
- Gestin de pensamientos automticos negativos:
- Procesos de debate para generar actividades incompatibles con los pensamientos
depresgenos
- El objetivo generar es que los miembros del grupo aprendan una manera nueva de
pensar
- Puede ser concebido como un mdulo especfico de naturaleza intensiva en el grupo
o como una tarea longitudinal a lo largo de todo el tratamiento
- Es posible que las personas hagan excesiva referencia a lo ajustado del PAN a su
difcil situacin. Nunca poner en duda
- Utilizacin de criterios de utilidad
- Incrementar el nivel de actividad de las personas:
- Es algo imprescindible en la depresin
- Solemos tener la negativa de los participantes
- Se ha de graduar
- Todos el mismo tipo de actividad??
- Qu la hagan conjunta??
- Primero simplemente que se active (no tienen por que ser agradables)
- No inocular culpa
- Que el grupo sea generador de alternativas e ideas
- Programar actividades agradables
- Procedimiento ms o menos estructurado: para combatir la anhedonia (cosas que haca antes
y que ahora no, o ha dejado de hacer)
- Molecularizar las actividades y fomentar la introspeccin
- Mdulos que atiendan a dificultades especficas:
- Sueo
- Alimentacin
- Ansiedad
- Entrenamiento en HH especficas de afrontamiento:
- Asertividad y habilidades sociales
- Autoinstrucciones
- Toma de decisiones y solucin de problemas
- Tcnicas de desactivacin
- Autoestima
- Un aspecto importante:
- El suicidio: no por hablar de l se incrementa la probabilidad de ocurrencia
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- SIEMPRE hay que estar ALERTA
- Si algn miembro del grupo verbaliza, importante la accin del grupo revelin grupal,
bsqueda de compromisos y plan de seguiridad
- Especial atencin a las recadas
- Planificar seguimientos a largo plazo
- En algunos casos se recomienda incluso un sostenimiento del grupo en trmino de autoayuda
de carcter extenso
- Clarificar dudas y repaso de lo aprendido
- Plantear la despedida del grupo
- Evaluar la efectividad de nuestra intervencin
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS DE INTERS
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Catlogo de Guas de Prctica clnica del SNS. Especialidades de la N a la P (Psicologa
Clnica). Accesible en: http://portal.guiasalud.es/web/guest/especialidad_3
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