Cir. Cardiov.
2009;16(3):263-66
Caso clnico
Ciruga de aneurisma
de arco y aorta torcica
descendente derecho va
toracotoma izquierda
Presentamos un caso en extremo infrecuente de
aneurisma fusiforme de arco y aorta torcica des-
cendente derecho. Aunque la aorta torcica descen-
dente estaba situada a la derecha de la columna
vertebral, presentaba una elongacin hacia la iz-
quierda a nivel del istmo artico y retornaba distal-
mente, a su posicin habitual, a nivel del hiato
diafragmtico. Bajo hipotermia profunda se realiz
una reconstruccin extraanatmica con exclusin
del saco aneurismtico va toracotoma izquierda.
Palabras clave: Aneurisma. Aorta. Arco artico.
Toracotoma.
Introduccin
La ciruga sobre los aneurismas de la aorta torcica
descendente (ATD) con arco artico derecho es infre-
cuente y su abordaje va toracotoma izquierda lo es an
ms. A continuacin describimos un caso de aneurisma
de arco derecho y ATD y la estrategia quirrgica em-
pleada.
Caso clnico
Paciente varn de 60 aos de edad, fumador oca-
sional y con antecedentes de hipertensin arterial y
diabetes, diagnosticado de forma incidental de aneu-
risma fusiforme de arco artico distal y ATD. Durante
Correspondencia:
Carlos Esteban Martn Lpez
La Alcazaba, 2, 3.o Dcha.
28041 Madrid
E-mail: carlosestebanmartin@hotmail.com
57
Carlos Esteban Martn Lpez1,
Alberto Forteza1, Francisco Gragera2,
Enrique Prez de la Sota1,
Mara Jess Lpez1, Jorge Centeno1,
Jos Mara Cortina1
1
Servicio de Ciruga Cardaca.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
2
Servicio de Radiologa.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Repair of a right-sided aortic arch and descending
aorta aneurysm by left thoracotomy
We report an extremely rare case of extensive
aneurysm of right-sided aortic arch and descend-
ing thoracic aorta. Although the descending tho-
racic aorta was located to the right of the spinal
column, it presented an elongation to the left at the
aortic isthmus and distally returned to usual posi-
tion to level of the aortic hiatus. Extraanatomical
reconstruction and exclusion of the aneurysmal
sac were successfully performed under deep hypo-
thermia through a left thoracotomy.
Key words: Aneurysm. Aorta. Aortic arch.
Thoracotomy.
3 aos fue sometido a seguimiento peridico con
controles radiolgicos mediante tomografa axial
computarizada, permaneciendo, durante este tiempo,
clnicamente asintomtico. En el ltimo control se
objetiv un incremento del dimetro aneurismtico
mximo de 50-60 mm en 1 ao, motivo por el cual se
decide su ingreso para ciruga electiva. La radiografa
de trax evidenciaba un ensanchamiento mediastnico
con desplazamiento hacia el hemitrax derecho. La
tomografa axial computarizada de trax mostraba un
arco artico derecho con dilatacin aneurismtica dis-
tal, que englobaba el origen de la arteria subclavia
izquierda, y se extenda caudalmente, afectando a la
totalidad de la ATD. sta estaba situada a la derecha
de la columna vertebral, presentaba una elongacin
hacia la izquierda a nivel del istmo artico y retornaba
Recibido: 17 de diciembre de 2008
Aceptado: 30 de abril de 2009
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A B
Figura 1. Cortes tomogrficos axiales preoperatorios que muestran un arco artico derecho (A) y una ATD derecha aneurismtica (B).
Figura 2. Tomografa axial computarizada tridimensional que muestra
una dilatacin aneurismtica del tercio distal del arco artico derecho y
de la totalidad de la ATD; esta ltima est situada a la derecha de la
columna vertebral y presenta una elongacin hacia la izquierda en el
istmo artico y distalmente a nivel del hiato diafragmtico. ACI: arteria
cartida izquierda; TBD: tronco braquioceflico derecho; ATD: aorta
torcica descendente.
distalmente, a su posicin habitual, a nivel del hiato
diafragmtico. La aorta abdominal mantena dimetros
dentro de la normalidad (Figs. 1 y 2). La ecocardio-
grafa indic funcin ventricular conservada con au-
sencia de valvulopatas y la coronariografa descart
enfermedad coronaria significativa. No se hallaron otras
anomalas congnitas y los estudios serolgicos resulta-
ron negativos.
Ciruga Cardiovascular, vol. 16, Nm. 3/2009
Se realiz una toracotoma posterolateral izquierda
a travs del cuarto espacio intercostal con posterior
diseccin y exposicin del tercio distal del arco artico
derecho, que inclua el origen de la arteria subclavia
izquierda, y de la ATD a nivel del hiato diafragmtico.
Tras heparinizacin sistmica se procedi a la canula-
cin arterial y venosa de los vasos femorales izquierdos
y se inici la circulacin extracorprea (CEC) y enfria-
miento sistmico. Un catter de aspiracin fue insertado
en el pex del ventrculo izquierdo, dejando en fibrila-
cin ventricular. Cuando la temperatura vesical alcanz
los 18 C se procedi a la parada circulatoria. Se realiz
transeccin completa del arco artico distal, entre el
tronco braquioceflico derecho y la arteria subclavia
izquierda (en este caso la cartida izquierda era la arte-
ria localizada ms proximal en el arco artico) y se
confeccion una anastomosis terminoterminal entre el
arco proximal y una prtesis tubular de dacrn Hemas-
hield Platinum 28 mm (Boston Scientific, Massachu-
setts, USA) mediante sutura continua de polipropileno
3/0 apoyado en banda de pericardio heterlogo. La
arteria subclavia izquierda fue reimplantada a la prte-
sis tubular mediante interposicin de injerto protsico
dacrn Hemashield 8 mm mediante sutura continua de
polipropileno 5/0. El lumen del arco distal resecado fue
completamente cerrado con sutura de polipropileno 3/0.
La prtesis tubular fue pinzada y se insert una cnula
arterial iniciando CEC parcial. Se realiz transeccin
completa de la ATD justo sobre el diafragma, anastomo-
sndose, a dicho nivel, la prtesis tubular mediante su-
tura continua de polipropileno 3/0 apoyado en banda de
pericardio heterlogo. El lumen de la ATD distal rese-
cada fue completamente cerrado con sutura de polipropile-
no 3/0. De esta forma la prtesis tubular qued como una
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Carlos Esteban Martn, et al.: Ciruga de aneurisma de arco y aorta torcica descendente derecho va toracotoma izquierda
A B
Figura 3. Controles tomogrficos postoperatorios a los 6 meses (A) y al ao (B), que evidencian una reduccin progresiva del flujo sanguneo en el
saco aneurismtico.
reconstruccin extraanatmica con exclusin del saco
aneurismtico. El tiempo de CEC fue 203 min y de
parada circulatoria 35 min. En el postoperatorio el pa-
ciente precis ventilacin mecnica prolongada (tiempo
total: 72 h) y posterior ventilacin con presin positiva
incruenta (CPAP) durante 5 das, por disfuncin respira-
toria (elevado gradiente alveoloarterial [PaO2/FiO2 200],
en posible relacin con la manipulacin intraoperatoria
del pulmn izquierdo y, de forma global, como sndro-
me de respuesta inflamatoria sistmica post-CEC). El
paciente present agitacin y bradipsiquia inicial tras
retirada de sedacin, con tomografa axial computarizada
cerebral sin hallazgos patolgicos completamente resuel-
tos en las primeras horas. Fue dado de alta a los 26 das
de la intervencin. Los controles postoperatorios con
tomografa axial computarizada (a los 3 y 6 meses posto-
peratorios y, posteriormente, al ao) mostraron normo-
funcionalidad de la prtesis tubular, discreta regresin
de los dimetros (dimetro mximo de 60-57 mm) y
reduccin progresiva del flujo sanguneo colateral en el
saco aneurismtico (Fig. 3).
Discusin
El arco artico derecho es una rara anomala con una
incidencia aproximada de 0,1% de la poblacin1. En los
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265
pocos casos publicados de ciruga de aneurisma de arco
artico y ATD derecho, el abordaje quirrgico empleado
ha sido la toracotoma derecha por la excelente exposi-
cin de la aorta ascendente, arco y ATD2-5. En este caso,
dada la peculiaridad anatmica descrita, ni la toracoto-
ma derecha ni la esternotoma media hubiesen permiti-
do acceder y reparar el arco artico distal. Por ello,
decidimos un abordaje va toracotoma izquierda para
asegurar una completa exposicin del arco artico distal.
Posteriormente, realizamos una reconstruccin extraana-
tmica entre el arco artico distal y la ATD inmediata-
mente proximal al hiato diafragmtico con exclusin del
saco aneurismtico.
Consideramos que esta tcnica, empleada en ciertas
enfermedades complejas de la ATD6,7, es la opcin ms
adecuada en este caso. Aunque la presencia de un saco
aneurismtico residual puede asociar un riesgo potencial
de crecimiento progresivo y rotura por la persistencia de
flujo sanguneo colateral8 (de ah el carcter paliativo
de la intervencin), los controles radiolgicos posterio-
res mostraron una reduccin progresiva del flujo sanguneo
en dicho saco aneurismtico. Sin embargo, es evidente la
necesidad de un estrecho seguimiento a largo plazo en
estos casos, valorando la necesidad de reseccin del
aneurisma excluido ante la persistencia de flujo y/o
un crecimiento aneurismtico progresivo. En este caso
se desestim la implantacin de endoprtesis por la
266
tortuosidad de la ATD y la marcada angulacin de las
arterias femorales.
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