HOSPITAL GENERAL REGIONAL No.

Mrida, Yucatn

Transicin menopusica
Monografa
Por: Edgar Rafael Cgal Cirilo
28/11/2017

Mdulo: Ginecologa; Dra. Silvia Georgina Magaa Vega

Transicin menopusica Ginecologa y Obstetricia

Contenido
INTRODUCCIN ................................................................................................................................... 2
DEFINICIONES ...................................................................................................................................... 3
FISIOLOGA .......................................................................................................................................... 4
DIAGNSTICO.................................................................................................................................... 14
TRATAMIENTO................................................................................................................................... 16
PREVENCIN ..................................................................................................................................... 18
CONCLUSIN ..................................................................................................................................... 19
BIBLIOGRAFA .................................................................................................................................... 19

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Transicin menopusica Ginecologa y Obstetricia

INTRODUCCIN

La transicin menopusica es un periodo endocrinolgico progresivo que lleva

a la mujer de la menstruacin regular, cclica y predecible caractersticas de los ciclos
ovulatorios a la ltima menstruacin, acompaada de senectud ovrica y
menopusica. Gracias a los cambios y al incrementarse la esperanza de vida, las
mujeres pasan ms de la mitad de su vida en la menopausia (1); en Mxico durante los
ltimos 65 aos, la poblacin ha crecido poco ms de cuatro veces. En 1950 haba 25.8
millones de personas, en 2015 hay 119.5 millones (2). Como ocurre en casi todos los
pases del mundo, las mujeres mexicanas tienden a vivir ms que los hombres. Se
estima que la esperanza de vida de las mujeres en 2005 ascendi a 77.9 aos y la de
los hombres a 73.0 aos, cifras que se incrementarn a 83.6 y 79.0 aos,
respectivamente, en 2050, (3) lo cual significa que gran cantidad de la poblacin
femenina requerir atencin en cuanto a evaluacin y tratamiento de los cambios
acompaantes. Se pretende conocer los principales cambios fisiolgicos as como su
atencin bsica, las complicaciones acompaantes y la solucin de stas.

Las mujeres en la peri o postmenopausia pueden presentar un perfil clnico

variable en cada una de las pacientes pudiendo estar asintomticas o sintomticas en
forma leve a severo, en los casos sintomticos pueden tener una severidad alta que
afecta su calidad de vida, circunstancia que afecta su papel en la sociedad, en la
economa y la salud de la poblacin; otro aspecto relevante para conocer esta
poblacin es la comorbilidad que conllevan los cambios fsicos, y metablicos con alta
incidencia de enfermedad cardiovascular, sndrome metablico y deterioro de masa
sea.

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DEFINICIONES

El trmino menopausia se refiere al periodo que sigue un ao despus de la fecha de la ltima

menstruacin. La posmenopausia describe los aos posteriores a ese momento. En promedio, las
mujeres tienen su ltima menstruacin a los 51.5 aos de edad, pero la menstruacin se puede
interrumpir por insuficiencia ovrica a cualquier edad. El trmino insuficiencia ovrica prematura se
refiere a la interrupcin de la menstruacin antes de los 40 aos de edad y se acompaa de elevacin en
las concentraciones de la hormona foliculoestimulante. Los trminos antiguos perimenopausia o
climaterio se refieren en general al periodo en el cual transcurren los ltimos aos de vida frtil, casi
siempre a finales de los 40 y principios de los 50 aos de edad. De manera caracterstica, comienza con
ciclos menstruales irregulares y se extiende hasta un ao despus que se interrumpe de manera
permanente la menstruacin. El trmino ms correcto para referirse a esa etapa es transicin
menopusica. Esta ltima tiene una duracin de cuatro a siete aos y la edad promedio de inicio es a los
47 aos (1).

En 2001, el grupo de trabajo sobre las etapas del envejecimiento reproductivo (STRAW, stages
of reproductive aging workshop) propuso por primera vez las guas estandarizadas de clasificacin para
el envejecimiento femenino reproductivo. El objetivo del informe STRAW fue aclarar las etapas y la
nomenclatura del envejecimiento femenino reproductivo normal. Estos criterios de estadificacin
intentaron ser guas ms que diagnsticos aplicados de manera estricta. Cada etapa puede no ocurrir en
un individuo dado y, de presentarse, quiz no progrese en la secuencia exacta.

El informe STRAW (figura 1) divide la vida reproductiva y posreproductiva en varias fases. La

base para el sistema de clasificacin es el periodo menstrual final y tanto el rango de edad como la
duracin de cada fase varan. El periodo menstrual final es precedido por cinco fases y seguida por dos
fases. La fase 5 se refiere al periodo reproductivo incipiente, el estadio 4 al punto mximo del mismo
periodo y la fase 3 a la ltima fase de este periodo. La fase 2 comprende el principio de la transicin
menopusica y el estadio 1 la ltima fase de sta. La fase +1a se refiere al primer ao despus de la
periodo menstrual final; el estadio +1b a los dos a cinco aos de posmenopausia y el estadio +2 a los
aos posmenopusicos ulteriores. Al principio de la transicin menopusica (estadio 2), los ciclos
menstruales de la mujer permanecen regulares, pero el intervalo entre los ciclos vara siete das o ms.
De forma tpica, los ciclos se acortan. Si se compara con mujeres ms jvenes, la concentracin de FSH
(hormona fliculo estimulante) se eleva y la de estrgenos aumenta al inicio de la fase folicular.
Durante esta transicin, algunos ciclos ovulatorios normales se intercalan con ciclos anovulatorios y
puede haber concepcin inesperada. La transicin menopusica tarda (estadio 1) se caracteriza por la
falta de dos o ms menstruaciones y por lo menos de un periodo intermenstrual de 60 das o ms por
lapsos cada vez ms largos de anovulacin. Hoy da, tales definiciones son la mejor descripcin del
trnsito de la mujer a travs de la menopausia, pero ciertamente se podrn modificar en el futuro.

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Figura1.

La clasificacin para entender la cronologa del envejecimiento reproductivo en la mujer reconocida como
STRAW es til para determinar los cambios clnicos y endcrinos la cual contempla ciclos menstruales, sntomas,
mediciones de FSH, LH (hormona luteinizante), inhibina B, hormona antimulleriana y cuenta folicular, lo cual vara
en virtud de la etapa en la que se encuentre: reproductiva, transicin a la menopausia y postmenopausia, esta
clasificacin es til para detectar el diagnstico de estas etapas (4).

FISIOLOGA

Durante la vida frtil de una mujer, se libera hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH,
gonadotropin-releasing hormone) de manera pulstil en el ncleo arqueado de la porcin media basal
del hipotlamo. Esta sustancia se une a los receptores de GnRH ubicados en los gonadotropos
hipofisiarios para estimular la liberacin cclica de hormona luteinizante (LH) y la FSH. A su vez, estas
gonadotropinas estimulan la produccin de esteroides ovricos: estrgenos y progesterona adems de
inhibina. Durante esta etapa, dichas hormonas ejercen una retroalimentacin positiva y negativa en la
produccin hipofi siaria de gonadotropinas y en la amplitud y la frecuencia de liberacin de GnRH. La
inhibina se genera en las clulas de la granulosa y ejerce una influencia importante de
retroalimentacin negativa sobre la secrecin de FSH en la hipfisis. Este sistema endocrino estricto
origina ciclos menstruales ovulatorios que son regulares y predecibles. La transicin entre ciclos
ovulatorios y menopausia suele comenzar a finales de los 40 aos y al principio de la transicin
menopusica (estadio 2). Las concentraciones de FSH se incrementan levemente y ocasionan una
respuesta folicular ovrica aumentada. Esto genera concentraciones elevadas de estrgenos de manera
global. El aumento de las concentraciones de FSH se atribuye a una disminucin en la secrecin
glnovrica de inhibina, ms que a una disminucin en la produccin de estradiol. Como se describi
antes, la inhibina regula la FSH a travs de retroalimentacin negativa por lo cual las concentraciones
disminuidas de inhibina ocasionan concentraciones elevadas de FSH. En perimenopusicas, la
produccin de estradiol flucta con estas concentraciones cambiantes de FSH y pueden alcanzar
valores mayores que los observados en mujeres <35 aos de vida. Las concentraciones de estradiol casi
nunca se reducen de forma importante hasta tarde en la transicin menopusica. A pesar de continuar
con ciclos menstruales regulares, las concentraciones de progesterona durante la transicin de la
menopausia temprana son menores que en mujeres de edad reproductiva media.

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Las concentraciones de testosterona no varan de manera importante durante la transicin

menopusica. En la transicin menopusica tarda, las mujeres presentan foliculognesis alterada y una
incidencia aumentada de anovulacin comparada con aquellas en edad reproductiva media. Tambin,
durante esta etapa, los folculos ovricos presentan una tasa acelerada de prdida hasta que por ltimo
se agota el suministro de folculos. Estos cambios, incluido el aumento en las concentraciones de FSH,
refl ejan la calidad y la capacidad disminuidas de los folculos avejentados para secretar inhibina. La
hormona antimlleriana (AMH, anti-mllerian hormone) es una glucoprotena secretada por las clulas
de la granulosa de los folculos secundarios y preantrales. Las concentraciones circulantes permanecen
relativamente estables a travs del ciclo menstrual en mujeres en edad reproductiva y se correlacionan
con el nmero de folculos antrales tempranos. De esta manera, los datos sugieren que se puede utilizar
la AMH como un marcador de reserva ovrica. Las concentraciones de AMH disminuyen de forma
marcada y progresiva a travs de la transicin menopusica. Con la insufi ciencia ovrica en la
menopausia (etapa +1b), cesa la liberacin de hormonas esteroideas ovricas y se abre el asa de
retroalimentacin negativa. Posteriormente, la GnRH es liberada a su mxima frecuencia y amplitud.
Como resultado, las concentraciones circulantes de FSH y LH aumentan hasta cuatro veces ms que las
observadas en los aos reproductivos. El diagnstico de la transicin menopusica se basa
principalmente en la informacin de los antecedentes. Adems debido al incremento marcado en las
concentraciones de FSH, esta hormona gonadotrpica se convierte en un marcador confiable.

CAMBIOS EN EL OVARIO. La senectud ovrica es un proceso que en realidad comienza dentro del tero
en el ovario embrionario por atresia programada de ovocitos. A partir del nacimiento, se activan, de
manera continua, folculos primordiales que maduran de forma parcial y luego sufren regresin. Esta
activacin folicular contina en un patrn constante que es independiente del estmulo hipofisiario. Sin
embargo, la evidencia sugiere que esta activacin regular de los folculos est acelerada durante la vida
reproductiva tarda. Una deplecin ms rpida de los folculos ovricos inicia a finales de los 30 aos de
vida y a comienzos de los 40, y contina hasta un punto en el cual el ovario menopusico se encuentra
virtualmente desprovisto de folculos.

CAMBIOS EN LAS CONCENTRACIONES DE ESTEROIDES SUPRARRENALES. El sulfato de

dehidroepiandrosterona (DHEAS, dehydroepiandrosterone sulfate) se biosintetiza casi de manera
exclusiva en la glndula suprarrenal. Con la edad, hay disminucin en la produccin suprarrenal de
DHEAS. Se ha observado que en mujeres entre 20 y 30 aos de edad, la concentracin de DHEAS
alcanza su punto mximo, con un promedio 6.2 micromoles y luego desciende de forma uniforme. En
las mujeres entre 70 y 80 aos de edad, la concentracin de DHEAS disminuye 74% hasta alcanzar 1.6
micromoles. Otras hormonas suprarrenales tambin merman con la edad. La androstenediona alcanza
su punto mximo entre los 20 a 30 aos de vida y luego se reduce hasta llegar a 62% de este pico entre
los 50 y los 60 aos. La pregnenolona disminuye 45% de la vida frtil a la menopausia. Durante la vida
reproductiva, el ovario contribuye a la produccin de dichas hormonas, pero despus de la menopausia
stas slo se sintetizan en la glndula suprarrenal. La edad avanzada, no obstante el tiempo de la
menopausia, es la que define el decremento del DHEAS.

CAMBIOS EN CONCENTRACIONES DE GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONAS SEXUALES. Los

principales esteroides sexuales, estradiol y testosterona, circulan en la sangre unidos a una
glucoprotena que se produce en el hgado y se conoce como globulina transportadora de hormonas
sexuales (SHBG, sex-hormone binding globulin). La produccin de SHBG disminuye despus de la
menopausia y se incrementa la concentracin de estrgenos y testosterona libre.

CAMBIOS EN EL ENDOMETRIO. Los cambios microscpicos del endometrio manifiestan de forma

directa la concentracin de estrgenos y progesterona, y cambian de manera notable segn la fase de la
transicin menopusica. Al inicio, el endometrio refleja los ciclos ovulatorios, que son los que
predominan durante esta poca. Al final de la transicin menopusica, por lo regular hay anovulacin y
el endometrio muestra los efectos estrognicos a falta de oposicin progestacional. Por tanto, es
frecuente observar cambios proliferativos o proliferativos desordenados en el anlisis histopatolgico
de las biopsias endometriales. Despus de la menopausia, el endometrio se atrofia.

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Trastornos menstruales. El sangrado uterino anormal es comn durante la transicin menopusica.

Debido a que el intervalo de tiempo alrededor de la menopausia est caracterizado por concentraciones
de estradiol relativamente altas y acclicas, con una produccin de progesterona disminuida de manera
relativa, las mujeres en la transicin menopusica estn en mayor riesgo de generar hiperplasia o
carcinoma endometrial. Sin embargo, en todas las pacientes, sin importar el estado menopusico, se
debe buscar la causa de cualquier hemorragia anormal. La causa ms comn de hemorragia anormal
durante la transicin es la anovulacin, si bien se debe descartar la posibilidad de hiperplasia
endometrial y carcinoma, neoplasias dependientes de estrgenos, como plipos endometriales y
leiomiomas uterinos y embarazo. En mujeres en la transicin menopusica, con hemorragia uterina
anormal, es necesario sospechar cncer endometrial. La frecuencia global de este trastorno es de
0.1% de mujeres en este grupo de edad por ao, pero en aquellas con hemorragia uterina anormal, el
riesgo aumenta a 10%. Los precursores malignos de cncer endometrial, como la hiperplasia
endometrial compleja, son ms habituales durante la transicin menopusica. La hiperplasia y la
neoplasia endometriales se diagnostican de modo tradicional por valoraciones histolgicas de muestras
endometriales. Por consiguiente, el muestreo del endometrio es parte importante de la valoracin de la
hemorragia anormal. Durante ese lapso, la principal preocupacin es la neoplasia endometrial, pero a
menudo la biopsia endometrial revela un endometrio no neoplsico que muestra los efectos
estrognicos sin la oposicin de la progesterona. En premenopusicas, este fenmeno es resultado de la
anovulacin. En posmenopusicas, los estrgenos sin oposicin derivan de la produccin endgena
extragonadal de estrgenos, resultado de la mayor aromatizacin de los andrgenos para formar
estrgenos a causa de obesidad. Adems, la concentracin reducida de SHBG provoca mayor
concentracin de estrgenos libres y, por lo tanto, biodisponibles. Estos efectos en posmenopusicas
tambin pueden ser provocados por la administracin de estrgenos sin oposicin. La valoracin del
endometrio a travs de ecografa transvaginal es hoy da el mtodo de imagen de eleccin en la
valoracin diagnstica del sangrado uterino anormal. En posmenopusicas, un espesor endometrial 4
mm tiene 99% de valor predictivo negativo para excluir carcinoma endometrial. Un grosor >4 mm es
un dato inespecfi co (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009). La biopsia
endometrial se recomienda en cualquier mujer posmenopusica con sangrado anormal y un espesor
endometrial >4 mm.

FECUNDIDAD POSIBLE. ANTICONCEPCIN. A finales del decenio de los 40 aos de edad, muchas
mujeres no se consideran a s mismas frtiles. Como consecuencia, muchas dejarn de utilizar
anticoncepcin, pero tendrn ciclos ovulatorios ocasionales. De todos los embarazos que ocurren en
este grupo de edad y en mujeres 40 aos de vida, ms de 33% no es planeado. De manera importante,
el embarazo con edad materna avanzada conlleva un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad
relacionadas con el embarazo. Es necesario el uso de un mtodo siguiendo los criterios de elegibilidad
de la OMS.

CAMBIOS EN LA TERMORREGULACIN CENTRAL. De los muchos sntomas de la menopausia que

pueden afectar la calidad de vida, los ms comunes son los sntomas relacionados
con la termorregulacin. Estos sntomas vasomotores pueden ser descritos como bochornos, sofocos y
diaforesis nocturna. Kronenberg (1990) tabul todos los estudios epidemiolgicos publicados y observ
que entre 11 y 60% de las mujeres que menstruan, manifiesta sntomas vasomotores durante la
transicin menopusica. En el Massachusetts Womens Health Study, la frecuencia de bochornos
aument de 10%, durante el periodo premenopusico, a cerca de
50% despus de la interrupcin de la menstruacin (McKinlay, 1992). Los bochornos empiezan
alrededor de dos aos antes de la fecha de ltima menstruacin y 85% de las mujeres que los
experimenta sigue padecindolos durante ms de un ao. De hecho, entre 25 y 50% manifest
bochornos durante cinco aos y 15% durante >15 aos (Kronenberg, 1990). Los estudios
longitudinales han mostrado que los bochornos estn vinculados con bajos niveles de ejercicio,
tabaquismo, altas concentraciones de FSH y bajas concentraciones de estradiol, aumento de la masa
corporal, grupo tnico, estado socieconmico y antecedente de trastorno disfrico premenstrual o
depresin.

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Sntomas vasomotores. Los cambios termorreguladores y cardiovasculares que acompaan al

bochorno se han estudiado bien. Cada bochorno tiene una duracin de 1 a 5 min y la temperatura de la
piel se eleva por vasodilatacin perifrica. Este cambio es ms acentuado en los dedos de las manos y
los pies, donde la temperatura se incrementa 10 a 15C. La mayora de las mujeres percibe una onda
repentina de calor que se extiende por todo el cuerpo, en especial en la parte superior y la cara. La
diaforesis comienza principalmente en la parte superior del cuerpo y corresponde al momento en que
aumenta la conductancia cutnea; sta se observa en 90% de los bochornos. Los bochornos se
acompaan tambin de elevacin de la presin sistlica tanto durante la vigilia como durante el sueo.
Adems, la frecuencia cardiaca aumenta entre 7 y 15 latidos por minuto ms o menos al mismo tiempo
que la vasodilatacin perifrica y la diaforesis. Tanto la frecuencia cardiaca como el riego cutneo
alcanzan su punto mximo en los primeros 3 min de iniciado el bochorno. Al mismo tiempo que se
incrementan la diaforesis y la vasodilatacin perifrica, lo hace el metabolismo de forma considerable.
En ocasiones, tambin se observan palpitaciones, ansiedad, irritabilidad y pnico. Entre 5 y 9 min
despus de iniciado el bochorno, la temperatura central desciende de 0.1 a 0.9C gracias a que se pierde
calor con la transpiracin y la vasodilatacin perifrica. Si la prdida de calor y la diaforesis son
considerables, las mujeres sienten escalofros. La temperatura de la piel se normaliza de forma gradual,
pero algunas veces tarda 30 min o ms.

Fisiopatologa. No obstante la prevalencia y el efecto de los bochornos, todava no se conoce bien la

fisiopatologa de los sntomas vasomotores. Quiz cierta disfuncin de los centros termoreguladores
centrales del hipotlamo provoca este sntoma tan comn. El rea preptica medial del hipotlamo
contiene al ncleo termorregulador encargado de la transpiracin y la vasodilatacin, que constituyen
los mecanismos principales para perder calor en el ser humano. Si se expone a cambios en la
temperatura, este ncleo activa tales mecanismos para disipar el calor. De esta manera se mantiene la
temperatura central dentro de ciertos lmites, llamada zona termorreguladora.

Estrgenos. Los estrgenos tienen una funcin muy importante en los bochornos. Pese a que no existe
una correlacin clara entre ambos, se sospecha de supresin o fluctuaciones rpidas en la
concentracin de dichas hormonas en lugar de una concentracin reducida.

Neurotransmisores. Freedman et al. (1998, 2001) establecieron la hiptesis de que quiz ciertos
cambios en la concentracin de neurotransmisores contribuyen a los bochornos. Estas concentraciones
alteradas de neurotransmisores crean una nueva zona termorreguladora estrecha y reducen el umbral
diafortico. As, incluso un cambio sutil en la temperatura central desencadena los mecanismos para
perder calor. Los cambios en las concentraciones de endorfinas y otros neurotransmisores afectan el
centro termorregulador en el hipotlamo y hacen a algunas mujeres ms propensas a los bochornos.

Noradrenalina. Se cree que sta es el neurotransmisor principal para reducir el punto

termorregulador y desencadenar los mecanismos para perder calor que acompaa a los bochornos.
Antes y despus de un bochorno, se eleva la concentracin plasmtica de los metabolitos de la
noradrenalina. Adems, en varios estudios se ha demostrado que las inyecciones de noradrenalina
aumentan la temperatura central e inducen una respuesta para perder calor. Por el contrario, los
frmacos que disminuyen la concentracin de noradrenalina reducen los sntomas vasomotores. Se
sabe que los estrgenos modulan a los receptores adrenrgicos en numerosos tejidos. Se ha observado
que los receptores adrenrgicos 2 hipotalmicos disminuyen con el descenso de los estrgenos por la
menopausia; demostraron que la disminucin de los receptores adrenrgicos 2 presinpticos provoca
elevacin de la noradrenalina, lo cual genera de esta manera sntomas vasomotores.

Serotonina. Tambin es conocida como 5-hidroxitriptamina (5-HT, 5-hydroxytryptamine); la

serotonina es otro neurotransmisor que tal vez participa en la fisiopatologa de los bochornos. Las
fluctuaciones en las concentraciones de estrgenos pueden aumentar la sensibilidad del receptor
hipotalmico 5-HT2A a la serotonina. De manera especfica, el retiro de estrgenos se acompaa de un
decremento de la concentracin de serotonina en sangre, seguido de aumento de los receptores de
serotonina en el hipotlamo. Se demostr que la activacin de ciertos receptores serotoninrgicos

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media la prdida de calor. Sin embargo, la participacin de la serotonina en las vas reguladoras
centrales es compleja puesto que la unin en ciertos receptores serotoninrgicos causa
retroalimentacin negativa sobre otros tipos de receptores serotoninrgicos. Por consiguiente, el efecto
de un cambio en la actividad de la serotonina depende del tipo de receptor activado. Entonces se
sugieren que la reduccin y los cambios importantes en las concentraciones de estradiol provocan
disminucin de los receptores adrenrgicos 2 presinpticos y aumento en la liberacin de
noradrenalina y serotonina hipotalmicas. La noradrenalina y la serotonina reducen el punto de
programacin del ncleo termorregulador y desencadenan los mecanismos para perder calor al
provocar cambios leves en la temperatura central del cuerpo.

Sueo deficiente y fatiga. Las mujeres con bochornos a menudo se quejan de sueo deficiente.
Algunas se despiertan varias veces durante la noche empapadas en sudor. Este trastorno provoca
fatiga, irritabilidad, sntomas depresivos, disfuncin cognitiva y deterioro del funcionamiento diario. Ya
se ha estudiado la relacin entre los bochornos y el sueo deficiente

Factores de riesgo para los sntomas vasomotores. Diversos factores de riesgo se han vinculado con
mayor probabilidad de padecer bochornos, incluida la menopausia quirrgica, la raza o el grupo tnico,
la masa corporal y el tabaquismo. En la menopausia quirrgica, el riesgo de padecer bochornos durante
el primer ao despus de la ooforectoma es de 90% y los sntomas son ms repentinos y pronunciados
que en la menopausia natural. Los estudios han mostrado adems que la prevalencia de sntomas
vasomotores vara en los diversos grupos raciales y tnicos. La repercusin de la masa corporal sobre
los bochornos no resulta tan clara. Varios investigadores publicaron que las mujeres ms delgadas
tienen ms probabilidades de padecer bochornos, pero otros han observado lo contrario. Otros factores
de riesgo son la menopausia temprana, las concentraciones bajas de estradiol circulante, el estilo de
vida sedentario, el tabaquismo y el uso de moduladores selectivos de los receptores de estrgenos.

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Esquema de las interacciones entre los esteroides sexuales y la serotonina en el sistema nervioso central (SNC) y sus efectos
sobre la respuesta termorreguladora (la leyenda de smbolos se encuentra en la parte superior derecha). Los receptores
serotoninrgicos (5-HT) son los del neurotransmisor serotonina. A. Los estrgenos estabilizan el punto desencadenante
termorregulador del SNC y generan una respuesta normal. B. Durante la transicin menopusica, los estrgenos reducidos
provocan inestabilidad en este punto desencadenante, generando una respuesta anormal a los estmulos trmicos externos. C.
Con el tiempo, el punto desencadenante se estabiliza nuevamente. Tambin la administracin de estrgenos exgenos o
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (SSRI) estabiliza este punto activador. 5-HT, 5-hidroxitriptamina; GnRH,
hormona liberadora de gonadotropina; SNRI, inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina.

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METABOLISMO SEO Y CAMBIOS ESTRUCTURALES. El hueso normal es un tejido dinmico y vivo que
est en un proceso continuo de remodelacin, el cual tambin se conoce como recambio seo, que
permite la adaptacin a los cambios mecnicos necesarios para cargar y realizar otras actividades
fsicas.

Fisiologa de la remodelacin sea. El esqueleto tiene dos tipos de huesos. El hueso cortical es el del
esqueleto perifrico (extremidades superiores e inferiores) y corresponde a 80% del hueso total. El
hueso esponjoso es el del esqueleto axial, que comprende la columna vertebral, la pelvis, la cadera y la
porcin proximal del fmur. El proceso de remodelacin sea involucra la resorcin constante del
hueso, llevada a cabo por clulas gigantes multinucleadas conocidas como osteoclastos, que maduran
originalmente de los monocitos sanguneos. Un proceso simultneo de formacin sea es terminado
por los osteoblastos, que son fibroblastos hsticos especializados. El osteoclasto es la nica clula de
resorcin sea. Los osteoclastos activados secretan cido hidroclrico y enzimas que degradan
colgena en la superficie sea. Esto ocasiona la disolucin mineral sea y la degradacin de la matriz
orgnica. Despus del desprendimiento de la matriz orgnica, los osteoclastos pueden trasladarse y
comenzar la resorcin en otro sitio sobre la superfi cie sea o sufrir apoptosis. La actividad
osteoclstica aumentada en la osteoporosis posmenopusica es mediada a travs de la va del ligando
del activador del receptor del factor nuclear kappa-B (RANK, receptor activator of nuclear factor kappa-
B). Los tres principales componentes de esta va son RANK, el ligando RANK (RANKL) y la
osteoprotegerina (OPG, osteoprotegerin). Primero, RANKL es producido por los osteoblastos. RANKL se
une a RANK que se localiza sobre la superficie de los osteoclastos y de los precursores de stos. Esta
activacin de RANK promueve la formacin, la funcin y la supervivencia de los osteoclastos. Por tanto,
RANKL es el regulador comn de la actividad de los osteoclastos y, por ltimo, de la resorcin sea. La
OPG tambin es secretada por los osteoblastos y es un inhibidor natural de RANKL. La OPG es capaz de
unirse a RANKL. Cuando se une a OPG, RANKL es incapaz de unirse a RANK. De esta manera, OPG
impide la activacin de RANK mediada por RANKL y, por consiguiente, evita la activacin y la actividad
del osteoclasto. Esto equilibra la remodelacin sea. Muchos factores diferentes pueden afectar la
actividad del osteoclasto, pero RANKL es necesario para mediar sus efectos sobre la resorcin sea. Las
citocinas y ciertas hormonas estimulan la expresin de RANKL por el osteoblasto y otras clulas. Un
regulador de este proceso es el estrgeno.

Efectos del estrgeno sobre la remodelacin sea En las premenopusicas sanas, los estrgenos
limitan la expresin de RANKL de los osteoblastos y, por tanto, limitan la formacin de osteoclastos y la
resorcin sea. Los estrgenos tambin aumentan la produccin de OPG por los osteoblastos. La OPG se
une a RANKL para limitar adems la capacidad de ste para estimular a los osteoclastos. El RANKL
restante se une a los precursores de los osteoclastos. stos se fusionan, forman osteoclastos
diferenciados e inician la resorcin sea. La resorcin es seguida por la aparicin de los osteoblastos
que reconstruyen el hueso. Por ltimo, la resorcin y la formacin se equilibran en las
premenopusicas. En las posmenopusicas, las concentraciones disminuidas de estrgenos ocasionan
expresin aumentada del ligando RANK. Esta sobreproduccin puede aplastar la actividad competitiva
natural de la OPG. Como resultado, el RANKL en exceso est disponible para unirse a RANK sobre los
precursores de los osteoclastos. Esto puede ocasionar un incremento en el nmero, la actividad y la
esperanza de vida de los osteoclastos y disminuir su tasa de apoptosis. La resorcin sea contina, pero
los osteoblastos slo pueden llenar las fosillas de resorcin de manera parcial. Este desbalance crnico
de formacin y resorcin genera prdida sea. Por consiguiente, el RANKL aumentado despus de la
menopausia ocasiona resorcin sea excesiva y potencialmente osteoporosis posmenopusica. El pico
de masa sea es influido por factores hereditarios y endocrinos y, para adquirir masa sea, slo hay una
ventana relativamente estrecha de oportunidad en los aos de ms juventud. Casi toda la masa sea en
la cadera y en los cuerpos vertebrales se acumula en las mujeres jvenes en la adolescencia tarda. Por
tanto, los aos inmediatamente posteriores a la menarquia (de los 11 a los 14 aos) son importantes de
manera especfica. Posterior a este pico, la resorcin sea se acopla de manera normal con la formacin
sea, de tal modo que el equilibrio seo positivo se logra cuando se alcanza la madurez esqueltica, de
forma tpica en las edades de los 25 a los 35 aos. Por consiguiente, la masa sea disminuye a una tasa
lenta y constante de 0.4% cada ao.

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Durante la menopausia, la tasa aumenta 2 a 5% por ao para los primeros 5 a 10 aos y entonces
disminuye a 1% por ao. El riesgo subsiguiente de fractura por osteoporosis depende de la masa sea
al momento de la menopausia y de la tasa de prdida sea posterior a la menopausia.

OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS. La osteoporosis es un trastorno esqueltico que afecta a la fuerza sea

debido a la disminucin progresiva en la masa sea (de manera clsica ms en el hueso trabecular) y
puede ocasionar un riesgo aumentado de fractura. La osteopenia es el precursor de la osteoporosis. El
nmero estimado de individuos con osteoporosis u osteopenia contina aumentando. Se ha estimado
que el riesgo a lo largo de la vida de fracturas frecuentes por fragilidad es de 17.5% para fractura de
cadera, 15.6% para fractura vertebral diagnosticada clnicamente y 16.0% para fractura de antebrazo
distal. La morbilidad y la mortalidad de las fracturas osteoporticas es elevada y el riesgo de morir
despus de una fractura clnica es dos veces mayor que en los individuos sin fracturas. La tasa global de
mortalidad por fractura aislada de cadera se estima en 30%. Adems, slo 40% de aquellos que
sufrieron una fractura de cadera es capaz de regresar a su nivel de independencia previo a la fractura.
Dados los efectos potencialmente devastadores de las fracturas relacionadas con la osteoporosis, es
crtico educar a los pacientes sobre la profilaxis de la prdida sea, la deteccin para identificarla
tempranamente y trabajar con los pacientes para crear planes teraputicos eficaces para la
osteoporosis o la osteopenia.

Remodelacin sea. A. Los osteoclastos reabsorben matriz, mientras que los osteoblastos depositan nuevo hueso laminar. Los
osteoblastos que son atrapados en la matriz se convierten en osteocitos. Otros sufren apoptosis o forman clulas de
revestimiento de osteoblastos aplanados nuevos. Los osteoblastos producen las protenas RANKL y OPG. Cuando RANKL se une a
RANK, que es un receptor sobre la superficie de las clulas progenitoras de los osteoclastos, ste promueve el desarrollo de
aquellas clulas, su actividad y sobrevida como osteoclastos. Esto ocasiona resorcin sea. La OPG sirve como contrapeso, la cual
se une a RANKL y, de ese modo, RANKL es incapaz de unirse con RANK para promover el desarrollo de osteoclastos. A travs de
este mecanismo se limita la resorcin sea. B. Con hipoestrogenismo, la produccin de RANKL est aumentada. Las
concentraciones en exceso de RANKL sobrepasan las de OPG y se favorece el desarrollo de osteoclastos y la resorcin sea. OPG,
osteoprotegerina; RANK, activador del receptor del factor nuclear kappa-B; RANKL, ligando de RANK.

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Transicin menopusica Ginecologa y Obstetricia

CAMBIOS CARDIOVASCULARES. La enfermedad cardiovascular se mantiene como la causa global lder

de muerte en mujeres. De todos los decesos en 2007, el 25% fue originado por cardiopata y el 6.7% se
vincul con apopleja. La mayora de las enfermedades cardiovasculares aparece debido a cambios
ateroesclerticos en los vasos sanguneos principales. Los factores de riesgo son los mismos para
varones y mujeres e incluyen factores de riesgo no modifi cables, como edad y antecedentes familiares.
Los factores de riesgo cardiovascular modifi cables incluyen hipertensin, dislipidemia, obesidad,
diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa, tabaquismo, dieta mala y falta de actividad fsica. Antes de
la menopausia, el riesgo cardiovascular de la mujeres mucho menor que el del varn de la misma edad.
Los factores que protegen a la premenopusica de las enfermedades cardiovasculares son complejos,
pero uno de los ms importantes es la concentracin elevada de lipoprotenas de alta densidad (HDL,
high-density lipoprotein) en mujeres jvenes, que es un efecto de los estrgenos. Sin embargo, este
benefi cio desaparece con el tiempo despus de la menopausia, de manera que una mujer de 70 aos de
edad tiene el mismo riesgo que el de un varn de edad similar. El riesgo cardiovascular aumenta de
manera exponencial en las mujeres conforme empieza la menopausia y disminuye la concentracin de
estrgenos. Esto es en especial importante en mujeres durante la transicin menopusica, cuando hay
diversas medidas profilcticas que ayudan a mejorar de manera considerable tanto la calidad como la
duracin de la vida. Esto indica que la supresin de estrgenos aumenta el riesgo cardiovascular.

LPIDOS. Se sabe que la concentracin fisiolgica de estrgenos ayuda a mantener un perfil favorable
de lipoprotenas en la mujer. En particular, durante la madurez, la concentracin de HDL es de casi 10
mg/100 ml mayor en la mujer y esta diferencia persiste durante los aos posmenopusicos. Adems, la
concentracin de colesterol total y lipoprotenas de baja densidad (LDL) es menor en premenopusicas
que en varones. Despus de la menopausia y con el descenso ulterior de los estrgenos, se pierde este
efecto favorable sobre los lpidos. La concentracin de lipoprotenas de alta densidad disminuye y el
colesterol total aumenta. Despus de la menopausia, se duplica el riesgo coronario y alrededor de los 60
aos de edad los lpidos atergenos alcanzan concentraciones mayores a las de los varones. No
obstante estos cambios de los lpidos atergenos despus de la menopausia, es posible reducir el
colesterol total y la concentracin de LDL al modificar la alimentacin y al administrar estrgenos y
frmacos que reducen los lpidos. Se sabe que el envejecimiento se acompaa de diversos cambios en
los parmetros de la coagulacin. El fibringeno, el inhibidor 1 del activador del plasmingeno y el
factor VII aumentan, lo cual genera un estado relativamente hipercoagulable. Se cree que esto
contribuye a incrementar las enfermedades tanto cardiovasculares como vasculares cerebrales en las
ancianas.

AUMENTO DE PESO Y DISTRIBUCIN DE GRASA. Durante la transicin menopusica, muchas mujeres

se quejan de aumento de peso. Con la edad, el metabolismo de la mujer es ms lento, lo cual reduce sus
necesidades calricas. Si no se modifican los hbitos de alimentacin y ejercicio, hay aumento de peso.
El incremento de peso durante este periodo se acompaa de depsito de grasa en el abdomen; esto
aumenta la probabilidad de resistencia insulnica, diabetes mellitus y cardiopata. Los factores que
explican el aumento de peso son numerosos y comprenden factores genticos, neuropptidos y
actividad del sistema nervioso adrenrgico. Si bien muchas mujeres consideran que el tratamiento no
anticonceptivo con estrgenos provoca aumento de peso, los resultados ms recientes de varios
estudios clnicos y epidemiolgicos indican que el efecto que tiene la hormonoterapia menopusica
sobre el peso corporal y la cintura abdominal, si es que lo tiene, es reducir ligeramente la velocidad con
que stos aumentan por la edad.

CAMBIOS DERMATOLGICOS. Algunos de los cambios en la piel que aparecen durante la transicin
menopusica son hiperpigmentacin (manchas de la edad), arrugas y prurito, que son causados en
parte por envejecimiento de la piel, generado por los efectos sinrgicos de la degeneracin intrnseca y
el fotoenvejecimiento. Adems, se cree que el envejecimiento hormonal de la piel provoca diversos
cambios drmicos. stos comprenden un espesor reducido por el menor contenido de colgena,
disminucin en la secrecin de las glndulas sebceas, prdida de la elasticidad, menor riego y cambios
epidrmicos.

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Transicin menopusica Ginecologa y Obstetricia

CAMBIOS DENTALES. Conforme los estrgenos descienden al final de la transicin menopusica,

aparecen diversos problemas dentales. El epitelio bucal se atrofia por ausencia de estrgenos,
provocando reduccin de la saliva y la sensibilidad. Algunas veces aparece tambin un mal sabor de
boca, mayor frecuencia de caries y prdida dental. La prdida del hueso alveolar se relaciona con
osteoporosis y puede originar prdida de piezas dentales. El efecto beneficioso que tienen los
estrgenos sobre la masa sea esqueltica tambin se manifiesta en el hueso bucal. Incluso en mujeres
sin osteoporosis, hay una relacin entre la densidad sea de la columna vertebral y el nmero de
dientes. La prdida de dientes tambin se vincula con tabaquismo y su efecto adverso sobre la salud
dental.

CAMBIOS MAMARIOS. La mama cambia durante la menopausia principalmente por la supresin

hormonal. En las premenopusicas, los estrgenos y la progesterona ejercen efectos proliferativos
sobre las estructuras ductales y glandulares, respectivamente. Durante la menopausia, la supresin de
estrgenos y progesterona origina una reduccin relativa de la proliferacin mamaria; en la
mamografa, se observa disminucin del volumen y en porcentaje de tejido denso y estas reas son
sustituidas por tejido adiposo.

CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Muchas mujeres menopusicas se quejan de dificultad

para dormir y permanecer dormidas. El sueo fragmentado a menudo se acompaa de bochornos y
provoca fatiga diurna, labilidad emocional, irritabilidad y problemas con la memoria de corto plazo. En
algunos casos, est indicado prescribir algn frmaco para ayudarlas a dormir.

Disfuncin cognitiva. La memoria se deteriora con la edad. No se ha encontrado ningn efecto directo
de la concentracin reducida de estrgenos sobre la memoria y el conocimiento, pero numerosos
investigadores sospechan que existe una relacin o aceleracin del descenso cognitivo durante la
menopausia.

CAMBIOS PSICOSOCIALES. En muy pocos estudios sobre la salud de la mujer durante los aos de la
menopausia, se ha valorado de manera formal el bienestar y los aspectos psicosociales de la transicin
de esta etapa. Se encontr que la menopausia tiene muy pocos efectos sobre el bienestar. Sin embargo,
observaron que ste se encuentra ligado a los factores siguientes: la forma como ellas perciben la salud,
los sntomas psicosomticos generales, los sntomas respiratorios generales, el antecedente de
sntomas premenstruales y el estrs interpersonal. Tambin las actitudes hacia el envejecimiento y la
menopausia tuvieron una relacin estrecha con el bienestar.

CAMBIOS EN LA LIBIDO. Se investig de manera extensa la relacin entre las hormonas circulantes y la
libido, pero an no existe informacin defi nitiva. Se ha observado que la menopausia se acompaa de
un menor inters sexual. Sin embargo, despus de hacer los ajustes segn la salud fsica y mental, el
tabaquismo y la satisfaccin conyugal, la menopausia ya no tuvo una relacin importante con la libido.

CAMBIOS EN LA PORCIN INFERIOR DEL APARATO REPRODUCTOR. Los sntomas de atrofia

urogenital, incluida sequedad vaginal y dispareunia, son comunes en la transicin menopusica y
pueden afectar reas importantes de la calidad de vida, en especial entre mujeres sexualmente activas.
Se han identifi cado receptores de estrgenos en vulva, vagina, vejiga, uretra, msculos del piso plvico
y fascia endoplvica. Por tanto, estas estructuras comparten una respuesta hormonal similar, incluida la
sensibilidad a la privacin de estrgenos que surge despus de la menopausia, en el puerperio durante
la lactancia o con la amenorrea hipotalmica. Sin la influencia trfica de los estrgenos, la vagina pierde
colgena, tejido adiposo y la capacidad para retener agua. Conforme las paredes vaginales se encogen,
las rugosidades se aplanan y la vagina adquiere un aspecto plano de color rosa claro. El epitelio se
adelgaza hasta alcanzar unas cuantas capas de clulas, con reduccin considerable de la relacin entre
clulas superfi ciales y basales. De esta manera, la superficie vaginal es friable y tiende a sangrar con
traumatismos mnimos. Los vasos sanguneos de las paredes vaginales son ms estrechos y con el
tiempo la vagina misma se contrae y pierde su fl exibilidad.

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Transicin menopusica Ginecologa y Obstetricia

Adems, el pH vaginal es ms alcalino y, con la deficiencia de estrgenos, es comn encontrar un pH

mayor de 4.5 y este pH alcalino crea un ambiente vaginal menos conveniente para los lactobacilos y
ms propenso a la infeccin por microorganismos patgenos urogenitales y fecales. Adems de los
cambios vaginales, conforme la produccin de estrgenos desaparece al final de la transicin
menopusica, el epitelio vulvar se atrofia y disminuyen las secreciones de las glndulas sebceas. Se
pierde la grasa subcutnea en los labios mayores, lo cual ocasiona encogimiento y retraccin del
prepucio del cltoris y la uretra, fusin de los labios menores y estrechamiento del introito y, de esta
manera, estenosis. Como resultado de estos cambios, los sntomas clnicos de la atrofia vulvovaginal
comprenden sequedad e irritacin vaginal, dispareunia e infecciones urinarias recurrentes.

DIAGNSTICO

El objetivo clnico de la valoracin de la transicin menopusica es mejorar lo ms posible la

salud y el bienestar de la mujer durante esta etapa y despus. Este es un momento excelente para
realizar una valoracin detallada de la salud, incluidas anamnesis completa, exploracin fsica detallada
y pruebas de laboratorio. Se deben buscar factores de riesgo de ciertos problemas comunes, como
obesidad, osteoporosis, cardiopata, diabetes mellitus y algunos cnceres y, despus, corregirlos.
Tambin se debe explicar a la paciente la importancia de una buena alimentacin, el ejercicio, moderar
la ingestin de alcohol y dejar de fumar.

Por lo general, el diagnstico de transicin menopusica se establece con base en los sntomas
correspondientes y una exploracin fsica detallada. Sin embargo, muchos sntomas tpicos de la
menopausia tambin pueden refl ejar estados patolgicos y en muchos casos est indicada la valoracin
para excluirlos. Es claro que la mujer de 50 aos de edad con irregularidades menstruales, bochornos y
sequedad vaginal se encuentra en la transicin menopusica. Se pueden realizar otros anlisis, como la
concentracin de FSH o estradiol para establecer la presencia de insufi ciencia ovrica. Sin embargo, en
el grupo con transicin menopusica, la FSH a menudo es normal. Cuando una mujer mucho ms joven
manifi esta los mismos sntomas, la valoracin debe incluir concentraciones de FSH. En caso de haber
insuficiencia ovrica antes de los 40 aos de edad, por lo general es patolgica, de manera que es
indispensable buscar anomalas cromosmicas, infecciones, trastornos autoinmunitarios, galactosemia,
tabaquismo o alguna otra causa yatrgena, como radioterapia o quimioterapia.

Durante la consulta, es necesario efectuar una exploracin fsica detallada en busca de cambios por
envejecimiento y transicin menopusica.

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Transicin menopusica Ginecologa y Obstetricia

PRUEBAS DE LABORATORIO

Concentraciones de gonadotropinas. Antes de las irregularidades menstruales, aparecen ciertos

cambios bioqumicos que la mujer no siempre identifi ca. Por ejemplo, al principio de la fase folicular
del ciclo menstrual en muchas mujeres >35 aos de edad, la concentracin de FSH se eleva sin que lo
haga de forma simultnea la hormona luteinizante (LH). Este dato es de mal pronstico para la
fertilidad futura. En algunos programas de fertilizacin in vitro (IVF, in vitro fertilization), se mide la
concentracin de la FSH durante tres das; cuando es >10 mUI/ml, se enva a la paciente a un programa
de donador de vulos. Asimismo, la concentracin de FSH >40 mUI/ml se utiliza para documentar
insufi ciencia ovrica durante la menopausia.

Concentraciones de estrgenos. stas pueden ser normales, elevadas o reducidas, segn sea la fase
de la transicin menopusica. Dichas concentraciones son muy reducidas o indetectables slo durante
la menopausia; adems, el conocimiento de estos valores es til para valorar la respuesta al tratamiento
hormonal. La mayora de los mdicos prefi ere alcanzar concentraciones sricas de estradiol
fisiolgicas de 50 a 100 pg/ml al seleccionar y ajustar el tratamiento de sustitucin hormonal. En las
mujeres que utilizan pldoras de estradiol como tratamiento de sustitucin hormonal, la concentracin
srica de estradiol a menudo se eleva hasta 300 a 500 pg/ml. Aunque no es raro encontrar tales
concentraciones con este tratamiento, no se debe utilizar.

ndice de maduracin de estrgenos. El ndice de maduracin (MI, maturation index) de estrgenos

es un mtodo poco costoso para valorar la influencia hormonal en la mujer. Se toma una muestra para
cuantificar dicho ndice durante la exploracin vaginal con espejo, al mismo tiempo que se realiza la
citologa vaginal. El ndice se lee de izquierda a derecha y se refiere al porcentaje de clulas
parabasales, intermedias y escamosas superficiales que aparecen en el frotis; la suma total de estas tres
cifras es igual a 100%. Por ejemplo, un MI de 0:40:60 representa 0% de clulas parabasales, 40% de
clulas intermedias y 60% de clulas superficiales. Este MI manifiesta una estrogenizacin vaginal
adecuada. Cuando se produce una desviacin a la izquierda, indica un aumento de las clulas
parabasales o intermedias, lo cual denota una concentracin reducida de estrgenos. Por el contrario,
una desviacin hacia la derecha significa un aumento de las clulas superficiales o intermedias,
vinculado con una concentracin elevada de estrgenos. En la prctica diaria, ha disminuido la funcin
del MI en la valoracin de la paciente, debido al aumento en el uso de anlisis ms simples para cuantifi
car la FSH y el estradiol sricos. Sin embargo, el MI an se utiliza con frecuencia en estudios de
investigacin para valorar la efi cacia de frmacos empleados en el tratamiento de los sntomas de la
menopausia.

Indicadores urinarios y sricos de resorcin y formacin seas. La remodelacin es un proceso

normal y natural que mantiene la fuerza del esqueleto, hace posible la reparacin de microfracturas y
facilita la homeostasis del calcio. Durante la remodelacin, los osteoblastos sintetizan diversas
citocinas, pptidos y factores de crecimiento que son liberados hacia la circulacin. Por consiguiente, su
concentracin refl eja la velocidad con que se forma hueso. Los indicadores de formacin sea son
osteocalcina srica, fosfatasa alcalina especfi ca para hueso y propptido carboxiterminal de
procolgena I. Los osteoclastos generan productos de degradacin sea que tambin son liberados
hacia la circulacin y, por ltimo, eliminados a travs del rin. stos comprenden pptidos con enlaces
cruzados con colgena y piridinolina, que se pueden medir en la sangre o la orina y permiten calcular la
velocidad de resorcin sea. Los indicadores de esta ltima comprenden hidroxiprolina urinaria,
piridinolina (PYR, pyridinoline) urinaria y desoxipiridinolina (DPD, desoxypyridinoline) urinaria, as
como telopptido N con enlace cruzado (NTX, cross-linked N telopeptide) con colgena tipo I y
telopptido C con enlace cruzado (CTX, cross-linked C telopeptide) con colgena tipo I. Los indicadores
de formacin y resorcin seas son de gran utilidad para calcular la velocidad de la remodelacin sea.
Tales indicadores bioqumicos se utilizan para identificar prdida rpida de hueso. En varios estudios
transversales, se ha demostrado que la velocidad de remodelacin sea segn estos indicadores
aumenta durante la menopausia y permanece elevada. En esta etapa, dicha velocidad se relaciona de
forma negativa con la BMD.

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Transicin menopusica Ginecologa y Obstetricia

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO HORMONAL: ANTECEDENTES. En el pasado reciente, se prescribia tratamiento

hormonal (HT, hormone treatment) de buena fe a las mujeres por muchos benefi cios potenciales,
basados en los estudios de observacion que se tenian en aquella epoca. Se creia que el HT, ademas de su
contribucin benefi ciosa para prevenir y tratar la osteoporosis, protegia contra las enfermedades
cardiovasculares, la apoplejia y la demencia. Sin embargo, los mas recientes estudios clinicos con
asignacin al azar (RCT, randomized clinical trials) prospectivos desafian la validez de los estudios de
observacion mas antiguos. De manera especifica, para tal critica son importantes aspectos como tipo de
poblacion estudiada, edad y estado de los factores de riesgo de las mujeres participantes y regimenes
hormonales por probar. Los medicos deben realizar medicina basada en evidencia para asegurar que la
atencion de sus pacientes sea de la maxima calidad y no depender de un solo estudio para orientar
dicha practica. En el conocimiento de que existe una jerarquia de datos clinicos, hay que investigar
todas las publicaciones para sentar las bases de la prctica medica. De este modo, los medicos deben
conocer la historia y las controversias en cuanto a la hormonoterapia y tambin las debilidades y las
fortalezas de los estudios clinicos, con el proposito de orientar de manera precisa a sus pacientes sobre
las complejidades y el uso apropiado.

Tendencia de la administracin temprana de estrgenos. El tratamiento con estrogenos (ET,

estrogen treatment) para aliviar los sintomas menopausicos se generalizo en los decenios de 1960 y
1970. En 1975, un estudio revelo una conexion entre el cancer endometrial y la sustitucion estrogenica.
Los investigadores observaron un riesgo 4.5 veces mayor de padecer este cancer entre las usuarias de
estrgenos. En el decenio de 1980, se anadieron progestagenos a los esquemas terapeuticos para
reducir el riesgo de cancer endometrial. Durante esa misma epoca, en varios estudios se demostro que
los estrgenos previenen la perdida osea. Asimismo, un nmero cada vez mayor de publicaciones
aportaron datos de peso en cuanto a la eficacia de la hormonoterapia en la menopausia para reducir
sintomas vasomotores, evitar y combatir la atrofi a vulvovaginal y conservar la densidad de minerales
en el hueso. Hoy dia, se considera que los primeros estudios sin asignacin al azar, abiertos, abarcaban
a muchas mujeres que no necesariamente representaban a la poblacion completa de posmenopausicas.
Estas usuarias de hormonas tendian a usar ms los servicios medicos, a ser ms delgadas, con mayor
bienestar y sanas.

TERAPIA HORMONAL EN LA PRCTICA CLNICA

Todos los tipos de estrgenos y progestgenos tienen algunos efectos y caractersticas comunes, pero
propiedades diferentes; como potencia relativa del compuesto, androgenicidad, efectos
glucocorticoides, biodisponibilidad y va de administracin. La principal indicacin del uso de los
progestgenos durante la menopausia es disminuir el riesgo de cncer de endometrio en mujeres con
tero y slo la TE sistmica en raras excepciones se utiliza (por ejemplo, antecedentes de
endometriosis severa), las mujeres sin tero no requieren de progestgenos cuando estn bajo TE
sistmica, tampoco en aqullas con TE local en dosis bajas para la atrofia genital, particularmente
cuando se limita el uso a un ao aunque reportes indican que el uso por dos aos de ultra-dosis de
estradiol no incrementa el riesgo de hiperplasia endometrial; sin embargo, un progestgeno
intermitente se debe utilizar cuando la TE sistmica se prolonga y mejora la eficacia de la dosis baja de
TE en el tratamiento de los sntomas vasomotores. Algunas mujeres que usan TEP pueden
experimentar alteraciones disfricas por el progestgeno; pero la combinacin de estrgeno con un
estrgeno agonista/antagonista es una opcin alternativa a la progesterona El objetivo del tratamiento
se basa en los riesgos y beneficios de la TH para cada mujer en particular con la dosis efectiva ms baja
de estrgeno, con una dosis adecuada de progestgeno para contrarrestar los efectos adversos de la TE
sistmica en mujeres con tero.

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Transicin menopusica Ginecologa y Obstetricia

Las dosis ms bajas que se utilizan al iniciar la TE sistmica son de 0.3 mg a 0.45 mg por va oral de EEC,
0.5 mg de 17 -estradiol micronizado por va oral y 0.014 mg a 0.0375 mg de 17 - estradiol en parche
transdrmico; existen dosis bajas de estradiol disponibles en geles tpicos, cremas y spray. Dosis
menores de estrgeno que las tradicionalmente prescritas (< 0.625 mg de EEC al da) a menudo
requieren tratamiento de larga duracin para lograr la mxima eficacia en reducir los sntomas
vasomotores y lograr adaptar la dosis a las necesidades particulares de cada mujer; representa una
estrategia adecuada en el manejo de la TH. Las dosis ms bajas de la TH generalmente tienen menos
efectos adversos, tales como sensibilidad en las mamas o hemorragia uterina y una favorable relacin
riesgo y beneficio que las dosis estndar; adems, no se incrementa el riesgo de EVC con dosis bajas de
estrgenos transdrmicos ( 0.05 mg), pero s se aumenta con el tratamiento oral y dosis altas
transdrmicas. Todas las vas de administracinde TE son eficaces para los sntomas de la menopausia;
las vas de administracin no orales, incluyendo los sistemas transdrmicos, vaginal e intrauterina,
ofrecen ventajas y desventajas en comparacin con la va oral, pero a largo plazo la relacin de riesgo-
beneficio no se ha demostrado. Existen diferencias relacionadas con la funcin del efecto sobre el
primer paso heptico, sobre las concentraciones sanguneas de hormonas que se alcanzan por una ruta
determinada y la actividad biolgica de los medicamentos. Con la terapia transdrmica no existe
aumento significativo de triglicridos, protena C-reactiva o globulina fijadora de hormonas sexuales y
tiene escaso efecto sobre la presin arterial. Existe evidencia de que la TE transdrmicase asocia con
menor riesgo de trombosis venosa profunda,EVC e infarto de miocardio. El acetato de
medroxiprogesterona 1.5 mg, 0.1 mg de acetato de noretisterona, 0.5 mg de drospirenona o 100 mg de
progesterona micronizada, reduce el riesgo de cncer de endometrio en comparacin con el uso de
otras TH como la secuencial con progestgeno, TE en particular con progestgeno de ciclo largo. Los
progestgenos orales, junto con estrgenos sistmicos y la combinacin de estrgeno-progestgeno en
parches, han demostrado la proteccin endometrial. El endoceptivo con progestina y la crema de
progesterona vaginal, cuando se utiliza con la TE sistmica en mujeres perimenopusicas y
posmenopusicas, proporcionan proteccin equivalente del endometrio similar a la progesterona
sistmica administrada de forma continua y superior comparada
con el progestgeno secuencial.

El trmino tratamiento con hormonas bioidnticas es utilizado para referir que las hormonas que se
utilizan son idnticas a las hormonas producidas por los ovarios. Estos frmacos contienen hormonas
de origen vegetal. La composicin de la TH combina varias hormonas (por ejemplo,
estrona, estradiol y estriol) y utiliza vas diferentes para su administracin (por ejemplo, implantes
subdrmicos), algunas de las hormonas no estn aprobadas (estriol) y otras terapias no hormonales
contienen ingredientes (por ejemplo, colorantes, conservantes) que algunas mujeres no pueden tolerar;
sin embargo, el uso de estas hormonas bioidnticas se ha incrementado y puede haber aumento de los
riesgos cuando se utilizan porque no se ha probado su eficacia o seguridad; la falta de informacin del
producto, junto con su prescripcin, es incierta; no han demostrado que tengan alguna ventaja
comparadas con las hormonas tradicionales en cuanto a su eficacia o seguridad. De los aspectos ms
controvertidos y difciles en relacin con la TH es la duracin del uso; a largo plazo, el aumento del
riesgo de CM y mayor mortalidad con la administracin por cuatro a cinco aos de TEP al momento de
la menopausia y desarrollo tardo de CM despus de interrumpir la exposicin a los estrgenos. Con la
TE no se increment el riesgo de CM ni hubo disminucin en la incidencia de ste cuando se usa
despus de la interrupcin a la exposicin de estrgenos. El uso prolongado de TE aumenta el CM en
menor grado que la TEP.3,28 Tambin se ha reportado mayor beneficio sobre las coronariopatas con el
uso temprano de TE; mujeres de 50 a 59 aos tienen menor riesgo cuando se valoran los criterios para
infarto al miocardio y riesgo de CM; el tiempo prolongado de la TH reduce el riesgo de mortalidad por
cardiopata isqumica, en particular cuando las mujeres la utilizan durante cinco o ms aos;
contrariamente la TE y TEP se asocian con mayor riesgo de coronariopatas en mujeres posterior a la
menopausia al momento de iniciar la TH. Estos hallazgos permiten una mayor duracin del uso de TE
con base en los riesgos y beneficios sobre los sntomas, preferencias y perfil actual de la mujer.

17
Transicin menopusica Ginecologa y Obstetricia

Cuando la mujer est consciente de los beneficios y riesgos, bajo supervisin clnica, el uso prolongado
de TEP con la dosis efectiva ms baja es aceptable en algunas circunstancias: el alivio de sntomas de la
menopausia supera los riesgos, principalmente en mujeres que presentan los sntomas despus de
suspender la TEP y mujeres con mayor riesgo de fractura cuando los tratamientos alternativos no son
apropiados o causan efectos adversos inaceptables. La interrupcin de la TH por tres aos tiene tasas
similares de eventos cardiovasculares, fracturas y cncer de colon a las mujeres sin TH o placebo y slo
aument la tasa de todos los cnceres en mujeres bajo TEP o 30 tipos de cncer por cada 10,000
mujeres por ao de TEP, incluyendo un nmero de cnceres de pulmn mortales. Para las mujeres sin
tero, durante el seguimiento despus de suspender la TE por tres aos, no haba menor o mayor
riesgo global de coronariopatas, trombosis venosa profunda, EVC, fractura de cadera, cncer
colorrectal o mortalidad global y menor riesgo de CM persistente (ocho casos menos por 10,000
mujeres). La interrupcin de la TH da lugar a mayor incidencia de fracturas, incluyendo fractura de
cadera; despus de cuatro aos de seguimiento las tasas acumulativas de fractura fueron similares
tanto para mujeres bajo TE o sin ella o en el grupo placebo. El riesgo para la mortalidad por cualquier
causa refleja un equilibrio tanto para TEP y TE (HR, 0.98 y 1.04, respectivamente), pero a los tres aos
de TEP las tasas de mortalidad se elevaron (HR, 1.15, IC 95%, 0.95 a 1.39), principalmente por el
incremento del cncer y para todas las causas de mortalidad en el grupo del TEP fue 1.04 (IC de 95%,
0.91 a 1.18) y 1.02 (IC de 95%, 0.91-1.15) en el grupo TE; en los reportes posteriores a la interrupcin
de TEP mostraron que la tasa ajustada por edad la incidencia de CM cay en 2003(6.7%), en
comparacin con la tasa en 2002 ms evidente en mujeres de 50 aos o ms, principalmente para CM
con receptores de estrgeno positivos, que representan la mayora del CM, que estara relacionado con
el gran nmero de mujeres que interrumpieron la TH. El riesgo de recurrencia de los sntomas
vasomotores despus de interrumpir la TH se presenta en 50%, independiente de la edad y duracin de
su uso, incluso cuando se disminua la dosis de TH durante un mes. La decisin de continuar la TH debe
individualizarse con base en la severidad de los sntomas actuales, y la relacin de los riesgos y
beneficios deben ser considerados. (5)

PREVENCIN
Ademas de realizar estudios, para prevenir las enfermedades es necesario educar a las
pacientes para que participen activamente en la conservacin de su propia salud.

Las enfermedades cardiovasculares son un grave problema de salud de las posmenopausicas,

constituyen la causa principal de fallecimiento en mujeres y explican en promedio 45% de las muertes.
Entre los factores de riesgo no modifi cables estan edad y antecedentes familiares, en tanto que entre
los modificables estn tabaquismo, obesidad y modo de vida sedentario. La atencion integral de la
mujer en la etapa media de su vida debe incluir comentarios en cuanto a disminuir los factores modifi
cables de riesgo y combatir eficazmente las enfermedades medicas primarias coexistentes. Hoy dia, el
HT es inutil para evitar cardiopatas en mujeres. Las medidas mas efi caces para aminorar el riesgo de
CHD en posmenopausicas son auxiliarlas para cambiar factores de riesgo modifi cables e identifi car y
tratar la diabetes, la hipertension y la hipercolesterolemia.

Para prevenir o retrasar la demencia senil, es importante buscar y corregir lo antes posible las
causas reversibles de demencia. Un metodo de deteccion inicial facil es el Mini-Cog en que se pide a los
pacientes que recuerden tres reactivos. En lo que se refi ere a algunas formas de demencia senil, es
posible revertir el deterioro de las funciones cognitivas, con la identifi cacion y el tratamiento de
trastornos de orden general, como hipovitaminosis B12, hipotiroidismo, infecciones por
microorganismos oportunistas, como la criptococosis en hospedadoras inmunodeprimidas y la
deficiencia de tiamina. La participacion de los estrogenos en la demencia es controversial. En
conclusin, los cambios generados a la respuesta hormonal no se pueden prevenir, sin embargo se
pueden realizar intervenciones para modificar el estilo de vida, incidiendo en los factores de riesgo
modificables para disminuir morbilidad por otra causa.

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Transicin menopusica Ginecologa y Obstetricia

CONCLUSIN

La parte ms importante de la atencin a la mujer adulta en etapa de transicin menopusica

es identificar correctamente cules son las necesidad; adems se debe brindar un enfoque preventivo
ya que muchas veces el gineclogo es el mdico de cabecera de las mujeres, brindando consejo en
cuanto a la atencin integral mejorando la calidad de vida de las mujeres afectadas. La terapia con
hormonas slo es parte del tratamiento y no todo como tal, acordarse del dicho El mdico pocas veces
cura, algunas alivia, pero siempre debe consolar, con la premisa de mantener a la vanguardia los
conocimientos para poder brindar atencin de calidad.

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