NUTRICION

ENTERAL

Susana Belda Rustarazo

FIR 3ao
HU San Cecilio (Granada)
Decisin de iniciar
soporte
nutricional
especializado

Vs
debe ser considerada la primera tcnica a
utilizar en pacientes con ingesta oral
inadecuada,
reservando la NP para el fracaso o la
contraindicacin de la enteral
 VENTAJAS DE LA N.E.
Forma ms fisiolgica de aporte de nutrientes
Mayor sencillez
Complicaciones menos graves
Menor costo
Permite mayor autonoma al paciente
Preservacin de la integridad de la mucosa intestinal
Efecto barrera de su propio sistema inmunolgico evita
la translocacin de bacterias y endotoxinas a travs de la mucosa a los ganglios
linfticos mesentricos y a la sangre portal,
 EFECTOS SECUNDARIOS DEL REPOSO
INTESTINAL

Atrofia de la mucosa intestinal

Disminucin de la actividad enzimtica de las clulas mucosas
Aumento de la translocacin bacteriana Y absorcin de
endotoxinas
Sobre-crecimiento bacteriano intraluminal
Descenso de la inmunidad local (IgA secretora)
Alteracin en la liberacin de hormonas gastrointestinales
Retraso en la tolerancia al inicio de la nutricin enteral
Aumento de las complicaciones spticas
Mantenimiento o desencadenamiento de fracaso multiorgnico
En todos pacientes que no pueden satisfacer sus
necesidades nutricionales con la ingesta oral
habitual, pero que no presentan
contraindicaciones para la utilizacin de la va
digestiva.
 Contraindicaciones absolutas de la NE
Obstruccin completa del intestino delgado o grueso
leo paraltico. Riesgo de aspiracin y crecimiento bacteriano.
Perforacin gastrointestinal.
Malabsorcin grave (incapacidad total para absorber nutrientes a
travs del tracto digestivo.
Vmitos incoercibles.
Hemorragia digestiva aguda grave activa.
Isquemia gastrointestinal
Durante el shock(sptico, hipovolmico o cardiognico)
 Contraindicaciones relativas

En funcin de la situacin clnica del paciente, la gravedad del proceso

y el fracaso previo de nutricin enteral:

a) Fstulas entricas de dbito alto.

b) Enteritis aguda grave por radiacin o bien por infeccin.
c) Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa (si
previamente ha fracasado la nutricin enteral y/o en caso de ciruga.
d) Pancreatitis aguda grave necrotizante (no se puede
administrar nutricin yeyunal /existe intolerancia, o en caso de ciruga.)
e) Diarrea cuantiosa persistente a pesar de aplicar las medidas
adecuadas
 Decisiones a tener en cuenta
en el soporte nutricional

Qu va de Qu
Qu dosis Cmo
administra- frmula
pautar? administrar?
cin? indicar?
 Vas de administracin

Bases para determinar la ruta de acceso:

-Duracin de la terapia
-Riesgo de aspiracin
-Tolerancia del paciente
 Patologa que requieren acceso
digestivo postpilrico-yeyuno
Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiracin.
Ancianos, con demencia o con marcada caquexia.
Nutricin nocturna.
Pacientes que precisan permanecer en decbito.
Alteracin de la motilidad gstrica con retraso del vaciamiento
leo gstrico o problemas de vaciamiento gstrico
(quirrgico, desnutricin grave, enfermedad ulcerosa pptica, trastornos
metablicos, gastroparesia diabtica, alteraciones motoras por infiltracin
tumoral estructural).
Fstulas altas (gstricas o esofgicas).
Procesos pancreticos especialmente pancreatitis aguda y fstulas
pancreticas.
Postoperatorio inmediato
 SONDA NASOGSTRICA
Es adecuada para la alimentacin enteral a corto
plazo (menos de 6-8 semanas) en pacientes
conscientes con estmago funcional

Emplazamiento ms natural que el intestino; (menor

Ventaja

riesgo de infeccin)
La alimentacin intermitente se tolera mejor en el
estmago.
s
Inconvenientes

No largo plazo (ms de 6-8 semanas).

Es incmoda y antiesttica
Est contraindicada en riesgo de broncoaspiracin, (sedados, comatosos,
inconscientes).
Produce problemas de escaras y de erosin nasal
 SONDA NASODUODENAL
Alimentacin enteral a corto plazo, en patologas que se requiera pasar
el ploro.

Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de

Ventaja

aspiracin, as como la incidencia de desintubaciones

involuntarias o voluntarias.
Permite la alimentacin en el post y preoperatorio de
ciruga gstrica.
s
Inconvenientes

No a largo plazo.
Incmoda y antiesttica
Ms difcil de colocar y mantener en el intestino (se requiere lastre y
fiador).
GASTROSTOMA Gastrostoma endoscpica
percutnea (PEG) o
gastrostoma quirrgica
Implantacin directamente en el estmago de una sonda de silicona que se
fija a este y que sale al exterior a travs de la pared del mismo.

La PEG se implanta por un

procedimiento relativamente
sencillo que slo requiere
anestesia local y sedacin.
La intervencin dura entre
15-30.
GASTROSTOMA Gastrostoma endoscpica
percutnea (PEG) o
gastrostoma quirrgica

Indicaciones
NE a largo plazo (>6-8 sem) en pacientes con TGI funcional
(trastornos de la deglucin secundarios a problemas neurolgicos,
CA cabeza y cuello y ORL).
Tambin puede ser til como descompresin gstrica.
Ventajas
- Mas cmoda y esttica para el paciente.
- Menor riesgo de regurgitacin y aspiracin que SNG
- Menor riesgo de desintubacin involuntaria.
- Sencillez de manejo.

Inconvenientes
Contraindicada en pacientes con:
Riesgo de aspiracin en pacientes
Ascitis masiva,
debilitados o con reflujo gstrico.
Fstulas digestivas altas,
La gastrostoma quirrgica conlleva el
Dilisis peritoneal,
riesgo derivado del propia intervencin
Obesidad mrbida
Trastornos de la coagulacin.
Obstruccin esofgica.
YEYUNOSTOMIA: endoscpica percutnea (PEJ)
o implementacin quirrgica de una sonda en
el yeyuno

Indicaciones
Alimentacin a largo plazo en pacientes con alto
riesgo de aspiracin o con el tracto
gastrointestinal comprometido por encima del
yeyuno.
Tambin puede utilizarse para alimentacin a
corto plazo, tras ciruga del tracto
gastrointestinal.
YEYUNOSTOMIA:
Ventajas
Menor riesgo de aspiracin.
Mtodo cmodo, perfectamente tolerado y estticamente adecuado.
La PEJ permite a la vez administrar alimentacin y efectuar
descompresin gstrica.

Inconvenientes
Contraindicada en pacientes con:
Mayor riesgo de obstruccin de la
Obstruccin intestinal completa
sonda, debido a su pequeo calibre.
Ascitis masiva,
El desalojo del catter quirrgico
Fstulas digestivas altas,
puede conducir a peritonitis.
Dilisis peritoneal,
Obesidad mrbida
SONDAS nasoenterales
Material: poliuretano
Calibre: Las sondas ms utilizadas para adultos van
de 8 a 14 FR.
Longitud: depende del tramo que queramos
alcanzar. La mayora miden entre 100-120 cm y son
aptas para alcanzar el estmago y el duodeno.

PEGs
 Decisiones a tener en cuenta
en el soporte nutricional

Qu va de Qu
Qu dosis Cmo
administra- frmula
pautar? administrar?
cin? indicar?
 CLASIFICACION

Frmula completa
Es aquella que contiene todos los nutrientes necesarios, esenciales o
no, que pueden sustituir totalmente la ingesta diaria de
nutrientes asegurando una nutricin adecuada del paciente.
Estas frmulas pueden administrarse por sonda o tambin va oral.

Suplementos
Ayuda a ajustar la dieta oral para conseguir una ingesta adecuada
que permita mantener un estado nutricional ptimo. Pueden ser
completos o no dependiendo de si aportan todos los nutrientes.
 CLASIFICACION

TAMAO MOLECULAR:
Polimricas ( nutrientes intactos )
Oligomricas ( Nutrientes predigeridos )
Elementales ( aminocidos libres)

REPARTO DE MACRONUTRIENTES (% VCT):

Protenas> 20 % VCT: hiperproteica
14-20 % VCT: normoproteica
< 10 % VCT: hipoproteica
 CLASIFICACION

DENSIDAD CALRICA:
1 0.25 kcal / ml isocalricas
< 0.75 kcal / ml hipocalricas
> 1.25 kcal / ml hipercalricas

NUTRIENTES ESPECFICOS :
MCT y Glutamina: frmulas oligomricas (malabsorcin)
AG monoinsaturados: frmulas de diabetes
AG 3, micronutrientes antioxidantes, Arg, Gln,
Nucletidos: f. inmunomoduladoras.
AARR: f. hepticas
 FRMULAS POLIMRICAS
Los nutrientes se encuentran en su forma completa y requieren una
digestin qumica antes de ser absorbidos.
En pacientes con buena capacidad digestiva y absortiva.

FRMULAS OLIGOMERICAS
Los nutrientes estn predigeridos para facilitar su absorcin.
Cuando la capacidad digestiva y absortiva est disminuda:

Deficiencia de sales biliares o secrecin pancretica: post-

ciruga, pancreopata crnica, ictercia obstructiva, etc...
Sndromes malabsortivos con mala respuesta a dietas polimricas.
Infusin en yeyuno
Frmulas ESTNDAR:
frmula comodn, verstil, aplicable en diversas situaciones.

Isotnicas:300 mOsm/l
Densidad calrica: 0.9-1.2 kcal / ml( de inicio ).Normocalrica
Protena: 35-45 g/1000 kcal. 15-17% Normoproteica
CHO: maltodextrinas. Sacarosa en frmulas saborizadas(Oral )
Lpidos: LCT MCT

F. ESTNDAR con fibra:

NET prolongada y NE Domiciliaria.
Regulacin del trnsito intestinal: estreimiento
Tratamiento del a diarrea
Edad avanzada, Neurolgicos y encamados.
Alteracin de la flora intestinal por antibiticos
Varn de 16 aos. Fractura nasal y de maxilar superior e inferior por
accidente de trfico
Sin antecedentes patolgicos de inters. Bien nutrido Correccin
quirrgica de fracturas maxilares y Colocacin de cerclage

Postoperatorio: nutricin enteral

En principio es una nutricin artificial de poca duracin

FORMULA ESTANDAR
 FRMULAS ENERGTICAS (con/sin Fibra)

Osmolaridad: 400-700 mOsm/l

Densidad calrica: 1.5-2 kcal /ml
Protena: Alto valor biolgico(casena).
HC: maltodextrinas. 40-55% VCT.
Lpidos: LCT MCT

Requerimientos elevados no cubiertos en volmenes

normales: QT/RT, grandes quemados.

Situaciones que requieren restriccin de volumen: IR, IH, IC.

Varn de 21 aos afecto de fibrosis qustica de RN.
-FEV1 58% con disminucin del 10% en el ltimo ao
-Tos productiva (Pseudomona aeruginosa)
-Refiere anorexia y disnea con las comidas que se han hecho
insuficientes. Prdida de 7 kg en 2 meses

PAUTA ESTABLECIDA:
Dieta oral adaptada durante el da
Nutricin enteral por SNG durante la noche (20-8h)

FORMULA HIPERCALORICA
 FRMULAS HIPERPROTEICAS (con/sin Fibra)

Osmolaridad< 550 mOsm/l

Densidad calrica: 1-1.5 kcal /ml
Protena> 20% del VCT (50 -63 g/ 1000 kcal)
HC: maltodextrinas. Sacarosa en frmulas saborizadas
Lpidos: LCT MCT

Aumento de los requerimientos: hipercatabolismo en paciente

crtico (trauma, sepsis), post-ciruga mayor, neoplasia, SIDA.
Prdidas proteicas elevadas: quemados, fstulas, enteritis,
escaras de decbito.
Mujer de 62 aos (fumadora importante), EPOC y gonartritis en rodillas, en
tto con Ibuprofen y Aspirina

- Sufre accidente de trfico con TCE y politraumatismo: ingresa

durante 3 meses en UCI. Traqueostoma

- Present una fstula traqueo-esofgica residual

- lceras de decbito importantes

-Prdida de ms del 10% de su peso desde el accidente

- Sonda nasogstrica para alimentacin

FORMULA HIPERPROTEICA
 DIETAS ESPECIALES

Pulmonar especfica.
Renal especfica.
Heptica especfica.
especfica para caquexia.
Inmunoestimuladora
especfica para pacientes peditricos.
especfica para pacientes diabticos.
 FRMULAS INSUFICIENCIA RENAL

Frmula Hipercalrica
Limitar el aporte de glcidos al 25-30% de la dieta.
Aumentar el aporte de AG poliinsaturados.
Dieta hipoproteica EN DIALISIS 1,4g/Kg/d
Fase inicial: 0,8-1 g/kg/d.
Fase intermedia: 0,55-0,60 g/kg/d.
Fase terminal: 0,35-0,45 g/kg/d, (+AAE)
Vigilar P, Na, K y Agua
Suplementar Ca (1000 mg/d) y vit. D activa (Calcitriol) y vit: B6, D y C
Corregir la acidosis metablica.
Aportes Fe slo si Ferritina ; Zn (50 mg/d) controversial.
Evitar de Al y Mg plasmticos.
FRMULAS INSUFICIENCIA HEPATICA
 FRMULAS INSUFICIENCIA PULMONAR

Disminuir el aporte de glucosa a expensas de los lpidos

(Cociente G:L 1 50:50, 40:60).
Fijar el aporte de AA en 1-1,5 g/kg/d
Limitar el aporte calrico alrededor al 10-15 % superior al GER
Utilizar emulsiones MCT/LCT.

Se deben recomendar el uso de frmulas estndar para la mayora

de los pacientes ajustndose estrictamente a sus requerimientos
energticos cuidando especialmente evitar la sobrecarga calrica.

EVIDENCIA nivel B
 FRMULAS INMUNOMODULADORAS
Stress metablico severo (con elevados requerimientos calricos y proteicos)
en fase aguda: Ciruga mayor, Sepsis, Politraumatismo, Grandes quemados

Hipercalrica e Hiperproteicas.
Arginina, glutamina.
Lpidos: AG-3 (conseguir ratio 6/3 < 5)
Fibra: presencia variable. Datos clnicos favorables a su presencia (efecto
trfico, SCFA)

Suplementacin en vitaminas y oligoelementos antioxidantes.

Nucletidos: Incrementan la proliferacin y respuesta linfocitaria.
No estudios demostrando su eficacia de forma aislada.
 FRMULAS INMUNOMODULADORAS

Enriquecida en arginina, nucletidos y w3

(B) Sepsis moderada (APACHE < 15)* No ARGININA EN
SEPSIS GRAVE
(A) Politraumatismos
(B) SDRA

Enriquecida con Glutamina

-Quemados
-Politraumatismos
Grado de recomendacin A

Inicio precoz (24h) en paciente crtico.

Grado de recomendacin A
 Decisiones a tener en cuenta
en el soporte nutricional

Qu va de Qu
Qu dosis Cmo
administra- frmula
pautar? administrar?
cin? indicar?
 Tipos de administracin
Est en funcin de:
La patologa del paciente
De su tolerancia
De la duracin prevista del tratamiento
De los medios disponibles.

La administracin intermitente se debe utilizar en pacientes

con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gstrico normal.
Nunca cuando se infunde en intestino delgado.

El mtodo continuo para infusin en intestino o en pacientes

graves, desnutridos y en periodos prolongados de ayuno o NP
 Tipos de administracin

Bolus (Jeringa)

Mtodo fcil para la nutricin en el domicilio

Preparar la jeringa con el alimento, conectar a la sonda y presionar el
mbolo ( evitar administrar> 20ml/min)
Al finalizar limpiar la sonda con 30-50 ml de agua y pinzar.
Administrar nicamente en nutricin intragstrica (infusin intermitente)
Comprobar el volumen de residuo gstrico (Si > 125-150 ml esperar 1h
antes de administrar una nueva toma o de reiniciar la alimentacin.
 Tipos de administracin
Goteo gravitatorio:

Permite tolerar mejor la administracin (ms lento)

Permite infusin tanto intermitente como continua.
La administracin de la frmula por goteo continuo
est indicada cuando los procesos de digestin y
absorcin estn alterados, siendo por ello sondas
colocadas en duodeno y yeyuno.
 Tipos de administracin
Bomba de infusin:
Permiten regular exactamente la vel de
infusin.
Principales aplicaciones:
Administracin duodenal o yeyunal.
Administracin de grandes volmenes.
Hiperosmolaridad de la frmula nutritiva.
Presencia de reflujo gastroesofgico.
Reducida superficie de absorcin

Requiere una menor supervisin, siendo ideales en infusiones

nocturnas
 PAUTAS DE ADMINISTRACION
Se aconseja una administracin progresiva hasta asegurar la correcta
tolerancia del paciente. De modo orientativo:

Pacientes que han estado ingiriendo alimentos hasta 24-48 h

antes de iniciar la dieta:
Primeras 24 horas Administrar el 50% del volumen total, repartido en
5-6 tomas por gravedad lenta.

24-48 horas Si la tolerancia es buena, administrar el 75% del volumen

total en el mismo nmero de tomas.
> de 48 horas Administrar el volumen total.
Continuar con 5-6 tomas, que pueden reducirse a 4 (coincidiendo con las
horas de las comidas habituales) si el paciente contina con buena
tolerancia.
 PAUTAS DE ADMINISTRACION

Pacientes con perodo de ayuno prolongado, desnutridos y

geritricos:

Primeras 24 horas Administrar el 50% del volumen total a flujo continuo,

por gravedad o mediante bomba.
24-48 horas Administrar el 75% del volumen total con el mismo sistema.
> de 48 horas Administrar el volumen total.

Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si el paciente

presenta buena tolerancia.
Concluyendo...
la nica indicacin de la
NPT es la
contraindicacin de la
NE.
Problemas de
vaciamiento gstrico
Procesos pancreticos
Fstulas altas
TIPO DE FORMULA