Dolor Muscular

El dolor muscular por sndrome miofascial se caracteriza por dolor y prdida de la

movilidad por presencia de puntos gatillo en los msculos afectados. Los puntos gatillo
son reas de alteracin de la funcin muscular. Los puntos gatillo se detectan mediante
palpacin manual/digital, ningn estudio -radiografa, resonancia, tomografia,
electromiografa, etc.- permiten su diagnstico. Es ms, una caracterstica de este
sndrome es que todos los estudios dan resultados normales. La causa es un trastorno
funcional a nivel de la unin neuromuscular, sitio donde el nervio toma estrecho
contacto con el msculo.
El conocimiento y manejo del sndrome miofascial es fundamental para el especialista
en dolor, pues es un problema sumamente comn, que afecta la calidad de vida y cuya
solucin es simple, de bajo costo y al alcance del profesional que desee aprender su
diagnstico y teraputica. Algunos profesionales del rea niegan o limitan su
importancia. El diagnstico y manejo del sndrome miofascial exige un entrenamiento
especial. Sin dicho entrenamiento es muy comn el fracaso y como consecuencia la
negacin de su existencia y/o de la utilidad del tratamiento.

Clnica

La aparicin o activacin de un punto gatillo miofascial habitualmente se debe a alguna

de las siguientes causas:
Cierto grado de abuso mecnico del msculo en la forma de sobrecarga o fatiga que
puede ser aguda, sostenida y/o repetitiva;
Permanencia del msculo en posicin acortada (v.g.: inmovilizacin prolongada)
Traumatismo, cada
Secundariamente a enfermedad visceral, disfuncin articular, sndrome febril con
escalofros o distress emocional
Cambios neuropticos asociados a compresin nerviosa (v.g.: hernia de disco) o
debidos a procesos inflamatorios y/o infecciosos (v.g.: herpes zster, neuralgia
postherptica).
El paciente habitualmente llega a la consulta tras un peregrinar de meses o aos
arrastrando diagnsticos sumamente diversos que tratan de explicar la sintomatologa
dolorosa pero que no responden a ningn tratamiento, ya sea farmacolgico
(miorelajantes, analgsicos-antiinflamatorios, corticosteroides, opiceos, sedantes,
antidepresivos), kinesiolgico en cualquiera de sus formas o, incluso, quirrgico o
psicolgico.

El dolor miofascial puede afectar a cualquiera de los msculos esquelticos del cuerpo y
puede dar sntomas referidos a distancia, no slo en otros msculos, sino tambin en
estructuras como el ojo, el odo, la faringe, dientes y muelas, vsceras torcicas,
abdominales o pelvianas, articulaciones, huesos y tendones.
Ningn estudio actualmente disponible de uso rutinario para la evaluacin clnica
permite establecer el diagnstico de dolor miofascial. La nica forma de hacerlo es con
la historia clnica, el interrogatorio y el examen manual/digital de la musculatura.

Tratamiento

El tratamiento del sndrome miofascial mediante modulacin neuromuscular (parte

integrante de la terapia neural) se basa en la deteccin y bloqueo de las reas
neuromusculares en estado disfuncional, lo cual exige del profesional un conocimiento
y habilidad especiales. Se emplea como medicamento un regulador del sistema nervioso
como lo es la procana o la lidocana en concentraciones y dosis sumamente bajas
incapaces de causar un estado de anestesia.
Nota
Los cuadros dolorosos que pueden resolverse mediante la tcnica de modulacin
neuromuscular son numerosos y figuran en el listado de la pgina central.

Sndrome Miofascial por Puntos Gatillo (Trigger Points).

Importancia de su Diagnstico y Tratamiento en el Paciente con Dolor
Msculo-Esqueltico

Introduccin

La terapia neural (TN) menciona a las gelosas fundamentalmente como

expresin de enfermedad de rganos internos en su manifestacin
segmentaria y recomienda inyecciones profundas intramusculares a travs
de ppulas intradrmicas sobre zonas hiperalgsicas. 22 Considera a esas
gelosas como una forma ms de expresin del sistema nervioso
comprometido. Le otorga un valor secundario muy inferior a su real
importancia.
La medicina convencional denomin de diversos modos a esta entidad.
Desde los primeros aos del siglo XX la llam fibrositis, reumatismo
muscular, reumatismo no articular, miogelosis, etc. Actualmente la
denomina sndrome miofascial por puntos gatillo (PsG) o trigger points. Es
considerado fuente de dolor regional como consecuencia de esfuerzos,
posturas viciosas, o de compromiso del sistema nervioso metamrico.
Vsceras enfermas tambin pueden expresarse metamricamente con dolor
miofascial. Recprocamente el sndrome miofascial puede causar sntomas
viscerales que se resuelven con la eliminacin de los PsG responsables. 1
La doctora Janet Travell dedic su vida a la investigacin de este problema
y public (adems de otros muchos aportes) junto al doctor David Simons
en 1983 un excelente manual de diagnstico y tratamiento,1 que
recientemente, su primer tomo, fue traducido al espaol.
En la medicina convencional son escassimos los profesionales que siquiera
reparan en la presencia de este sndrome. Generalmente es pasado por alto
pues ningn estudio de laboratorio o de imgenes de uso clnico permite su
identificacin. Su tratamiento, cuando se considera el diagnstico, se basa
simplemente en la infiltracin con un corticoesteroide acompaado o no de
un anestsico local de la zona dolorosa.
Personalmente considero que tanto la terapia neural como la medicina
convencional estn dejando de lado -en mayor o menor medida- un
problema sumamente frecuente que afecta a millones de personas en todo
el mundo, que es causante de discapacidad y de mala calidad de vida y
cuya solucin es relativamente simple y de muy bajo costo. Tambin
observo que tanto la TN como la medicina convencional intentan
solucionar los problemas de dolor msculo-esqueltico con una excesiva
tendencia a abordar los troncos centrales del sistema nervioso autnomo o
somtico, ms cirugas y bloqueos lticos absolutamente innecesarios y
lesivos, cuando en la gran mayora de los casos el problema puede
resolverse segmentariamente abordando los terminales perifricos del
sistema nervioso, lo cual indudablemente es menos riesgoso para el
paciente, prcticamente carece de complicaciones severas y puede
realizarse en el consultorio sin contravenir aspectos legales forenses.
El conocimiento y manejo del sndrome miofascial por PsG es fundamental
para el mdico general. El diagnstico y manejo de este sndrome exige un
entrenamiento especial. Sin dicho entrenamiento es muy comn el fracaso
y como consecuencia la negacin de su existencia y/o de la utilidad del
tratamiento.

Caractersticas elctricas de los puntos gatillo

La actividad elctrica en estos PsG est constituida por dos componentes

significativos, por un lado potenciales en espiga intermitentes y de
amplitud variable y por otro un componente tipo ruido (caracol marino) de
menor amplitud (mximo aproximado de 60uV); estos dos componentes
pueden distinguirse bien slo con una amplificacin de 40 uV y una
velocidad de barrido de 10 ms/divisin y usando una aguja monopolar
descartable, cubierta con Tefln.2 El componente tipo ruido se denomina
actividad elctrica espontnea. En los sitios adyacentes a los focos de dolor
la actividad elctrica es silente. Los potenciales que se encuentran en los
sitios activos de los PsG se corresponden completamente con los
potenciales reconocidos como correspondientes a la placa terminal en
estado disfuncional causados por liberacin excesiva de paquetes de
acetilcolina. El componente de espigas originado en la regin de la placa
terminal constituye potenciales de accin de la fibra muscular vinculada
con esa placa terminal.3

Histopatologa y fisiopatologa de los puntos gatillo

Desde el punto de vista histopatolgico se reconoce como elemento clave
de los PsG, la presencia de nudos de contraccin, que se corresponden con
un segmento de fibra muscular sometida a una fuerte contractura de sus
sarcmeros.4, 5. Los nudos de contraccin son formaciones microscpicas
que se corresponden con sitios de actividad elctrica espontnea en la zona
de la placa terminal. Las fibras musculares que contienen nudos de
contraccin forman una banda tensa. El rea o regin de fibras musculares
que contiene nudos de contraccin constituye el ndulo muscular doloroso
palpable. Slo algunas fibras del msculo afectado presentan esta
alteracin microscpica. A nivel de los nudos de contraccin los
sarcmeros presentan una fuerte contraccin (ms cortos y anchos)
diferencindose marcadamente de los sarcmeros de las fibras normales del
mismo msculo. En los extremos de las fibras con nudos de contraccin los
sarcmeros estn alargados y adelgazados.6 Desde el punto de vista
fisiopatolgico los PsG estn ntimamente asociados a placas terminales o
uniones neuromusculares que se encuentran en estado disfuncional. La
placa motora terminal es la estructura que vincula a la fibra nerviosa
terminal de una neurona motora con una fibra muscular; contiene la
sinapsis, el neurotransmisor es la acetilcolina. La alteracin funcional
ocurre en fibras del msculo provocando contraccin (acortamiento)
segmentario en el rea del punto gatillo y elongacin pasiva compensatoria
hacia ambos extremos. Las fibras en este estado pueden palparse (banda
tensa). La existencia de nudos de contraccin en un rea afecta la funcin
de la totalidad del msculo. Esta alteracin fisiopatolgica indica que los
PsG constituyen bsicamente una enfermedad neuromuscular.3, 7 La
disfuncionalidad de la unin neuromuscular tendra relacin, segn una
hiptesis con una crisis energtica local,8 provocada por disregulacin
neurovegetativa.

Clnica: etiologa y diagnstico de los puntos gatillo

La aparicin o activacin de un punto gatillo miofascial
habitualmente se debe a alguna de las siguientes causas:6, 12, 13 1)
cierto grado de abuso mecnico del msculo en la forma de
sobrecarga o fatiga que puede ser aguda, sostenida y/o repetitiva;
2) permanencia del msculo en posicin acortada (v.g.:
inmovilizacin prolongada); 3) traumatismo; 4) secundariamente a
enfermedad visceral, disfuncin articular, sndrome febril con
escalofros o distress emocional; 5) cambios neuropticos
asociados a compresin nerviosa; 14, 15 o debidos a procesos
inflamatorios y/o infecciosos (v.g.: herpes zster, neuralgia
postherptica).16, 17
La nica forma de establecer el diagnstico de dolor miofascial por PsG es
con la historia clnica, el interrogatorio y el examen manual/digital de la
musculatura. Este dolor tiene una respuesta escasa o nula a los frmacos
analgsicos, antiinflamatorios, opiceos, sedantes, miorrelajantes y
antidepresivos. Responde satisfactoriamente a la puncin selectiva con
aguja del rea neuromuscular en estado disfuncional.
Las caractersticas clnicas ms distintivas de los PsG son: 1) dolor
circunscrito espontneo o a la presin digital en un rea de consistencia
nodular, 2) el ndulo doloroso se encuentra en una banda tensa palpable de
fibras musculares, 3) el paciente puede reconocer como familiar el dolor
evocado por la presin ejercida sobre el punto gatillo, 4) el dolor puede
referirse a reas distantes siguiendo un patrn caracterstico de cada
msculo, 5) respuesta local de sacudida o contraccin muscular
espasmdica (twitch response) por presin digital o por penetracin con
aguja del punto gatillo, 6) limitacin dolorosa del movimiento, 7) cierto
grado de debilidad en el msculo afectado, 8) hipersensibilidad en reas
alejadas y 9) fenmenos autonmicos y trastornos de la propriocepcin.9
El dolor referido por aplicacin de presin en un rea dolorosa no
constituye un hallazgo especfico. La magnitud de la presin aplicada
puede determinar que el dolor slo sea local o que cause dolor referido. En
cambio, los datos disponibles sealan que la combinacin de un ndulo
doloroso con una banda muscular palpable es altamente diagnstica,
cuando el examinador est suficientemente entrenado y los msculos
examinados son suficientemente superficiales. Esta combinacin de
ndulo, dolor y banda muscular palpable es importante para hacer el
diagnstico diferencial con entidades como lipomas, fibromialgia,
queratoacantomas, calcificacin subcutnea, trombosis venosa y paniculitis
nodular de Weber-Christian. La respuesta de sacudida o contraccin
muscular espasmdica (twitch response) por presin o penetracin con
aguja del punto gatillo es probablemente el signo clnico ms especfico.5, 10
La disfuncin muscular asociada se manifiesta como debilidad sin atrofia
(por inhibicin motora refleja), prdida de la coordinacin (prdida de la
prensin, cadas) cierto grado de rigidez y menor tolerancia al trabajo de las
estructuras musculares afectadas; a nivel articular se observa disminucin
del rango de movimiento.11
El dolor referido a partir de PsG no sigue un patrn segmentario
simple aislado. Tampoco sigue patrones neurolgicos familiares, ni
los conocidos patrones del dolor de origen visceral. El dolor
miofascial por PsG, frecuentemente, aunque no siempre, afecta el
mismo dermatoma, miotoma y/o esclerotoma que el punto gatillo,
pero tampoco incluye la totalidad del segmento, sino slo una
parte.9 La constancia de la distribucin del dolor de origen
miofascial permite usar patrones de referencia conocidos para
ubicar a los PsG responsables del dolor.21
El dolor miofascial por PsG tiene la peculiaridad de extenderse a
otros msculos en la forma de nuevos PsG, por contigidad, por
agonismo o por antagonismo en la funcin. El compromiso del
sistema nervioso vegetativo es manifiesto. Cualquier msculo de la
economa puede albergar PsG y luego comprometer a otras
estructuras musculares vinculadas. Por ejemplo, la distorsin de la
funcin muscular de la extremidad inferior por presencia de PsG
provoca una reaccin en cadena de disfunciones compensadoras
en niveles ms altos. Dolores originados en un miembro inferior
pueden comprometer reas del torso, cabeza y cuello. 19
En los sndromes miofasciales por PsG no se observan defectos
neurolgicos a menos que un msculo con PsG activos atrape a un
nervio perifrico. En ese caso signos sensitivos y motores atpicos
pueden confundir el diagnstico.21

Observaciones Personales

El paciente habitualmente llega a la consulta tras un peregrinar de

meses o aos arrastrando diagnsticos sumamente diversos que
tratan de explicar la sintomatologa dolorosa pero que no responden
a ningn tratamiento, ya sea farmacolgico (miorrelajantes,
analgesicos-antiinflamatorios, corticosteroides, opiceos, sedantes,
antidepresivos), kinesiolgico en cualquiera de sus formas o,
incluso, quirrgico o psicolgico.
El dolor miofascial por PsG puede afectar a cualquiera de los
msculos esquelticos de la economa y puede dar sntomas
referidos a distancia, no slo en otros msculos, sino tambin en
estructuras como el ojo, el odo, la faringe, dientes y muelas,
vsceras torcicas, abdominales o pelvianas, articulaciones, huesos
y tendones.
El dolor miofascial por PsG puede llegar a ser de intensidad
seversima. Habitualmente no compromete funciones vitales. En
cambio s, suele constituir un grave compromiso para la calidad de
vida. Frecuentemente es causa de alteraciones generales en el
equilibrio psicolgico y en el estado de nimo.
El dolor miofascial por PsG puede deberse a diferentes causas y
puede tambin asociarse a dolores de otra naturaleza. Es comn
detectar dolor miofascial incluso meses o aos despus de una
cada, de un traumatismo mayor, de una actividad fsica ocasional,
de una actividad frecuente repetitiva (trabajador manual), de una
ciruga (por la posicin en la mesa de operaciones o por accin de
los separadores quirrgicos), tras inmovilidad prolongada (viajes
largos, yesos, silla de ruedas, cama), al uso de una prtesis externa
o interna, a fijacin quirrgica de un segmento de la columna
vertebral, a trastornos seos estructurales (cifoescoliosis,
discrepancia en las extremidades, hemipelvis pequea, brazos
cortos, piernas cortas), en asociacin con una cicatriz quirrgica
dolorosa o con un mun doloroso, en asociacin con trastornos
neurolgicos dolorosos (herpes zster, neuralgia postherptica,
neuralgia del trigmino, migraa, cluster, espasmo muscular,
accidente cerebrovascular), en asociacin con enfermedad
oncolgica, en asociacin con trastornos viscerales digestivos,
urolgicos, ginecolgicos, cardiovasculares, respiratorios.

La nica forma de establecer el diagnstico presuntivo de dolor

miofascial por PsG es con la historia clnica, el interrogatorio y el
examen manual/digital de la musculatura. Ningn estudio
actualmente disponible de uso rutinario para la evaluacin clnica
permite establecer el diagnstico de dolor miofascial por PsG. La
presencia de dolor persistente asociado a estudios de laboratorio y
de imgenes negativos debera conducir a la sospecha diagnstica.
La presencia de una hernia discal o de artrosis puede desorientar al
mdico. Como se sabe sto puede constituir simplemente un
hallazgo y no necesariamente explicar la etiologa del cuadro
doloroso.
La seguridad de que se ha penetrado un punto gatillo lo da la
reaccin de sacudida muscular (twitch response). La infiltracin de
la regin sin penetracin del punto gatillo es poco efectiva o
totalmente inefectiva, puede incluso irritar el rea y causar mayor
dolor. Slo la obtencin de la respuesta de sacudida muscular
asegura desaparicin de los PsG, analgesia y mejora en la
movilidad. El punto gatillo puede tener slo algunos milmetros de
tamao, por lo tanto la deteccin e insercin de la aguja deben ser
sumamente precisas.
Adems del efecto segmentario en cuanto a dolor, movilidad y
alteraciones autonmicas, el tratamiento descrito causa a nivel
general cambios importantes como liviandad de la extremidad
afectada, sensacin de despejamiento de la cabeza, desaparicin
del estado de angustia y depresin asociado al dolor y sensacin de
bienestar general que slo pueden explicarse por la participacin
activa del sistema nervioso vegetativo.
En nuestras manos da mejor resultado en el dolor coxofemoral el
tratamiento de la musculatura gltea + aductores que la inyeccin
peristica del trocnter mayor; en las cefaleas la bsqueda de PsG
en los temporales + trapecios + angular de la escpula + esplenios
que la corona pericraneal; en el dolor de la rodilla la eliminacin de
PsG en los msculos del cuadrceps + isquiotibiales que la
infiltracin articular; en el hombro congelado, la desactivacin de
PsG en el subescapular + manguito rotador que el bloqueo del
ganglio estrellado; en el dolor de la mano, el tratamiento de
escalenos + infraespinoso + trceps + supinador que el bloqueo del
estrellado; en la talalgia, la desactivacin de PsG en gemelos +
sleo que la infiltracin del taln.
Tratamiento3, 6, 9, 14, 18, 19, 20.
Los PsG se corresponden con un rea de uniones neuromusculares en
estado disfuncional. La resolucin del ese estado disfuncional se logra
introduciendo una aguja que provoque al contactar dicho rea una reaccin
muscular de sacudida (twitch response) seguido de la inyeccin de 0.2 a 0.5
cc de un anestsico local al 0.25% sin epinefrina. La lidocana en esa dosis
y concentracin no ejerce un bloqueo anestsico. Produce un cambio en el
estado de polaridad de la unin neuromuscular y la correccin de su
disfuncionalidad. El efecto excede en tiempo y espacio las propiedades del
agente farmacolgico.

Tcnica empleada por el autor

Mediante palpacin se detecta la banda tensa o cordn muscular y
dentro de l el ndulo doloroso cuya presin puede o no dar dolor
irradiado pero que reproduce al manifestado por el paciente. El
msculo debe ser tomado entre los dedos pulgar e ndice de la
mano no dominante de modo de incluir el ndulo doloroso (PG)
separando al mismo tiempo a la masa muscular de estructuras
como vasos, nervios o vsceras para evitar su puncin con la aguja.
Los PsG en msculos como el supraespinoso, infraespinoso, crural,
vasto externo, subescapular, serratos, etc, deben ser fijados con
dos o tres dedos de la mano no dominante. Cargada con lidocana
al 0.25% sin epinefrina una jeringa de 2 a 5 cc en la mano
dominante con una aguja de calibre y longitud adecuados a las
caractersticas del msculo, se efecta la puncin del ndulo
doloroso buscando la aparicin de la reaccin de sacudida, en ese
momento se presiona el mbolo y se inyectan unas gotas del
anestsico. Retirando e introduciendo la aguja reiteradas veces, en
abanico, sin salir del subcutneo se buscan ms PsG (reacciones
de sacudida) hasta que las sacudidas cesen. Con cada sacudida se
inyectan unas gotas del anestsico. Este procedimiento se repite
en cada lugar en que se hayan detectado PsG. El tratamiento est
contraindicado en los casos de infeccin local, trastorno de la
coagulacin, consumo de anticoagulantes. El manejo de los
sndromes miofasciales por PsG puede realizarse ambulatoriamente
en el consultorio o en el domicilio del paciente y en general, una
corta serie de sesiones puede aliviar el dolor y revertir la
inmovilidad. Sus efectos secundarios son el dolor post-puncin y la
formacin de hematomas locales que son complicaciones
frecuentes pero de grado mnimo. El riesgo de penetracin de una
vscera es tambin mnimo manteniendo las necesarias
precauciones.
Cuando el ndulo muscular doloroso palpable es inactivado y la
banda tensa se afloja, el rango de movimiento se normaliza,
desaparecen las manifestaciones autonmicas (edema trfico,
lagrimeo, piel anserina, alteraciones en la circulacin local, etc) asi
como los trastornos propioceptivos. Si el dolor y/o la prdida de
movilidad se deben a posturas viciosas, o alteraciones
estructurales, deben eliminarse o corregirse pues de lo contrario
mantendrn o reactivarn el dolor miofascial.
Conclusiones
El sndrome miofascial por PsG (trigger points) es una entidad con
caractersticas propias tanto desde los puntos de vista
histopatolgico, fisiopatolgico, clnico como teraputico.
Adems de dolor el sndrome miofascial por PsG es causa comn
de limitacin del movimiento y luego de inmovilidad de reas
corporales cada vez ms extensas. Finalmente puede causar
inmovilidad severa.
Su diagnstico y tratamiento es relativamente sencillo y de bajo
costo.
Tiene una respuesta escasa o nula a los frmacos analgsicos,
antiinflamatorios, opiceos, sedantes, miorrelajantes y
antidepresivos.
Responde satisfactoriamente a la puncin selectiva e inyeccin de
0.2 a 0.5 cc de un anestsico local sin epinefrina en el/los PsG
causales. El tratamiento descrito permite resolver el trastorno
regional y a su vez las manifestaciones generales asociadas. La
duracin del efecto analgsico excede ampliamente las propiedades
del frmaco empleado, su mantenimiento en el tiempo permite
hablar de curacin. Es indudable que la estimulacin de las uniones
neuromusculares disfuncionales se traduce en la regulacin general
del sistema nervioso vegetativo.
La enorme incidencia en la poblacin, el grado de discapacidad que
causa y el tratamiento accesible exigen que ms profesionales del
rea se aboquen al estudio, diagnstico y teraputica del sndrome
miofascial por PsG.
El abordaje de los troncos nerviosos centrales autonmicos o
somticos debera dejarse como opcin de segundo orden cuando
el tratamiento segmentario da alivio insuficiente, fracasa o se asocia
con recadas frecuentes. Lo mismo sera aplicable para la bsqueda
de campos interferentes distantes salvo en casos donde la
vinculacin sea muy evidente.