Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
I
COMIT ASESOR ABLS
2011 - 2012
II
Reconocimientos
Elaine Barrett
ABLS Program Director
Mark Postilion
Director
Alice Zemelko
ABLS Manager
III
Contenido
IV
C. 1 Introduccin 2014 ABLS Manual del Proveedor
Captulo 1. Introduccin
Objetivos:
Al trmino de la leccin el participante ser capaz de:
Definir quemadura.
Enumerar las principales causas de lesiones por quemadura y muertes
en los Estados Unidos Americanos.
Una quemadura es definida como una lesin de la piel y sus tejidos subyacentes
causada por calor, qumicos o electricidad. Cada ao en los Estados Unidos de
Amrica 450,000 personas reciben atencin mdica debido a lesiones por
quemadura. Un estimado de 4,000 personas mueren por ao debido a incendios y
quemaduras, principalmente incendios residenciales (3,500). Otras causas incluyen
accidentes vehiculares, de aviones, electricidad, qumicos o lquidos calientes, as
como substancias diversas y otras fuentes que pueden ocasionar lesin por
quemadura. Aproximadamente 75% de estas muertes ocurren en la escena del
incidente o durante el transporte inicial. La principal causa de muerte por incendios
en los Estados Unidos de Amrica son fuegos causados por consumo de cigarros. La
ABA ha sido una organizacin lder en la procuracin para que los cigarros vendidos
en todos los estados sean cigarros con proteccin contra incendios.
Cerca de 71% de los pacientes con quemaduras eran hombres. Nios menores de 5
aos de edad constituyen el 17%. De los casos reportados 67% sufrieron
quemaduras en menos del 10% de la superficie corporal. 65% de los pacientes
quemados reportados se quemaron en sus hogares. Durante este periodo de 10 aos, el
promedio de tiempo de estancia en la unidad para quemados declin de 11 a 9 das. 4%
de los pacientes murieron por sus lesiones.
1
C. 1 Introduccin 2014 ABLS Manual del Proveedor
2
C. 1 Introduccin 2014 ABLS Manual del Proveedor
V. Resumen
La atencin inicial de un paciente con quemaduras severas, en las primeras horas,
puede afectar significativamente su resultado a largo plazo. Por ello, es importante
que el paciente sea atendido en forma adecuada en las primeras horas despus de
haber ocurrido la lesin. La complejidad, intensidad, carcter multidisciplinario y
alto costo en el cuidado necesario para un paciente extensamente quemado, ha
generado el desarrollo de centros para quemados. La regionalizacin de centro para
quemados ha optimizado el resultado a largo plazo de pacientes severamente
quemados. Debido a la regionalizacin, es muy comn que la atencin inicial de
estos pacientes ocurra fuera de un centro para quemados, en tanto se determina la
necesidad de traslado y se realiza el mismo. La meta del curso ABLS es proveer la
informacin que permita incrementar el conocimiento, competencia y confianza de
los profesionales de la salud que atienden a pacientes con quemaduras en las
primeras 24 horas despus de la lesin.
3
C. 1 Introduccin 2014 ABLS Manual del Proveedor
Sheridan RL, Hinson MI, Liang MH, et al. Long-term outcome of children
surviving massive burns. JAMA 2000; 283:69-73. (Demuestra que la calidad del
resultado a largo plazo posterior a quemaduras es favorablemente influida por la
atencin en un ambiente de un centro de quemadura multidisciplinario.)
Burn Incidence and Treatment in the US: 2011 Fact Sheet. American Burn
Association, available at www.ameriburn.org. Accessed November 2011.
4
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Captulo 1. Introduccin
Captulo 2. Evaluacin Inicial y Manejo
Objetivos:
Al trmino de este tpico los participantes podrn:
I. Introduccin
Los pacientes con quemaduras tienen elevado riesgo de sufrir infecciones. El uso de
dispositivos BSI tambin ayuda a proteger a los pacientes de la contaminacin
cruzada proveniente de los proveedores de salud.
6
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
B. Respiracin y Ventilacin
7
Cap. 2 Evaluacin Inicial y Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Los signos vitales basales son evaluados durante la revisin inicial. Considere que
existe incremento de catecolaminas circulantes con hipermetabolismo como
respuesta inmediata asociada con lesiones por quemadura, la frecuencia
cardiaca para un paciente adulto quemado ser de 100 a 120 latidos por
minuto. Frecuencias cardiacas superiores a este nivel pueden indicar hipovolemia
por trauma asociado, oxigenacin inadecuada, dolor no tratado o ansiedad.
Frecuencias cardiacas por debajo de este nivel pueden indicar anormalidades
cardiacas subyacentes. En las etapas tempranas de la reanimacin por
quemadura, la tensin arterial debera ser la que el individuo maneja previo a la
lesin. La ausencia de pulso radial en una quemadura circunferencial de espesor
total no es indicativa de hipotensin. Es importante identificar y tratar la causa
subyacentes en caso de respuesta fisiolgica anormal.
A pesar de que las frecuencias cardiacas elevadas son normales, las disritmias no
los son, estas pueden deberse a lesiones elctricas, anormalidades cardiacas
subyacentes o desequilibrio electrolitico. Inicialmente las quemaduras no sangran!
En caso de existir sangrado, debe pensarse en una lesin asociada por lo que se debe
encontrar y tratar la causa tal y como se hara en cualquier paciente con traumatismo.
Estado de choque inicial, descartar lesin hemorrgica antes que la quemadura.
8
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
En el caso de quemaduras qumicas, debe cepillar los qumicos en polvo del paciente y
posteriormente enjuagar con copiosas cantidades de agua corriente. La irrigacin
inmediata en la escena disminuye la morbilidad y mortalidad. Informacin detallada
del cuidado de pacientes con quemaduras qumicas se discute en el Captulo 7,
Lesin Qumica.
A los pacientes que usan lentes de contacto con o sin quemaduras faciales, se les
deben retirar. Los lentes de contacto deben ser removidos antes de que se
desarrolle edema facial y periorbital. Los qumicos tambin pueden adherirse a los
lentes y provocar ms problemas.
9
Cap. 2 Evaluacin Inicial y Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
F. Evaluacin Secundaria
Historia
Circunstancias relacionados al incidente
Historia mdica
Pesar al paciente antes de la restitucin con lquidos o utilizar el peso
conocido del paciente antes de la quemadura.
Completar la evaluacin cabeza a pies del paciente
Determinar el porcentaje de superficie corporal total quemada
Insercin de lneas y tubos
Inicio de restitucin con lquidos de acuerdo a las frmulas ABLS
2010
Realizar pruebas de laboratorio y rayos X necesarios
Monitorizar la restitucin con lquidos
Manejar el dolor y ansiedad
Apoyo psicolgico
Cuidado de heridas
Las circunstancias relacionadas con la lesin pueden ser muy importantes para
determinar la atencin inicial y continua de pacientes quemados. Los familiares,
colaboradores en el trabajo y personal prehospitalario pueden proveer informacin
valiosa relacionada con la escena del incidente y las circunstancias asociadas a la
lesin. Se debe documentar con el mayor detalle posible.
Deben realizarse todos los esfuerzos posibles para obtener tanta informacin como
sea posible del paciente antes de que ste sea intubado. La atencin inicial, as
como la definitiva estar determinada por el mecanismo, duracin y severidad de la
lesin. Debe obtenerse la siguiente informacin:
10
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
B. Historia Mdica
Verificar si la vacuna de ttanos est vigente y si fue aplicada por lo menos dentro de
los cinco ltimos aos. Si el paciente es menor, est al corriente con sus vacunas de
la infancia? Mayor informacin acerca de las recomendaciones para la
administracin de la vacuna del ttanos se proporciona en el Apndice II Profilaxis
Tetnica.
12
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Las frmulas de restitucin de lquidos deben estar basadas en el peso del paciente
antes de la quemadura. Si el paciente ha recibido un gran volumen de lquidos antes
de que se hubieran calculado los lquidos por hora, es importante estimar el peso del
paciente antes de la lesin, debe interrogar al paciente o a un familiar.
13
Cap. 2 Evaluacin Inicial y Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Extensin de la Quemadura
Si solo una parte del rea anatmica est quemada, se calcula el porcentaje la
SCTQ basndose solo en el porcentaje del sitio lesionado y no en el valor del
total (por ej. si el brazo tiene una quemadura circunferencial desde la mano
hasta el codo, solo la mitad del brazo est quemado resultando en un total de
aproximado de 4.5%).
Los centros para quemados usan la tabla de Lund-Browder para determinar con
mayor exactitud el porcentaje de la SCTQ en nios. Una copia de esta tabla se
incluye al final de este captulo para su referencia.
14
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Algunas reas corporales, tales como las palmas de las manos, las plantas de los
pies, y la espalda, toleran temperaturas mayores durante un periodo ms prolongado
sin presentar una lesin de grosor total. Otras reas, como los prpados, tienen la
piel muy delgada y se queman en forma ms rpida. En las personas con problemas
circulatorios se registran quemaduras ms profundas en forma ms fcil.
16
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Para pacientes peditricos con lesiones de alto voltaje, consultar con el centro de
quemaduras inmediatamente para obtener indicaciones.
En las primeras ocho horas posteriores a la lesin, debe ser administrada la mitad
del volumen calculado. En las segundas ocho horas se administra 25% del
volumen, y en las terceras ocho horas el 25% restante. La velocidad de la
administracin intravenosa debe ajustarse de acuerdo a la necesidad particular de
cada paciente y con el volumen suficiente para mantener gasto urinario
adecuado. Este punto se discute a mayor detalle en el Captulo 4, Choque y
Reanimacin con Lquidos.
17
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
2. Signos Vitales
Pacientes con quemaduras mayores del 20% de SCTQ son propensos a desarrollar
distencin gstrica que puede causar nuseas y vmito. En ellos se debe insertar
sonda nasogstrica para prevenir vmito y bronco aspiracin.
18
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
El dolor por quemaduras puede ser considerable y debe ser tratado en forma
temprana, debe determinarse si el dolor proviene de la lesin por quemadura, si
est asociado a trauma u otra causa. El control del dolor por quemadura debe
iniciarse tan pronto como se determine la causa y se inicie la atencin mdica.
Estn indicados la morfina o los narcticos para el control del dolor asociado a
quemaduras.
Estas drogas deben ser administradas frecuentemente y a bajas dosis IV (nunca IM) para
obtener el efecto deseado. No es inusual excederse de las recomendaciones estndar
basadas en el peso. Debe ser evaluada constantemente la condicin respiratoria ya que
pueden ser necesarias dosis elevadas para lograr aliviar el dolor y la ansiedad.
Recuerde, los agentes paralticos utilizados para la intubacin no aminoran el dolor o la
ansiedad! Los narctico y ansiolticos deben ser administrados en conjunto con los
agentes paralticos.
A menos que est contraindicado por la condicin mdica del paciente o exista trauma
asociado, la cabeza del paciente debe ser elevada 30 grados. Esto ayudar a minimizar
el edema facial o de la va area, asimismo previene posible bronco aspiracin.
Las extremidades quemadas deben ser elevadas por arriba del nivel del corazn para
minimizar el edema. Esta simple accin ayuda a disminuir el dolor asociado al
creciente edema.
Los pacientes con quemaduras inicialmente estn alertas y orientados, inclusive los
que tengan quemaduras mayores, pueden recordar las primeras horas posteriores a
la lesin. Se debe proveer apoyo emocional hablndole al paciente y evitar
comentarios inadecuados.
19
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Los profesionales de la salud deben ser sensibles a las diversas emociones que
experimentan los pacientes quemados y sus familiares. Los sentimientos de culpa,
miedo, enojo y depresin deben ser reconocidos y atendidos. En casos donde se
sospecha que la quemadura fue producida intencionalmente, ya sea por auto
inmolacin o abuso, se deben hacer esfuerzos para proteger al paciente de un
mayor dao y realizar interconsulta psiquitrica.
20
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
A. Trauma Asociado
Los pacientes con quemaduras con frecuencia pueden tener desde lesiones menores
hasta aquellas que ponen en riesgo la vida, dependiendo del mecanismo (accidente
vehicular, explosin, lesiones por aplastamiento por colapso de edificios, cadas,
golpes, etc.). El trauma asociado es ms comn en adultos que en nios, excepto
cuando ocurre abuso de menores. Conocer el mecanismo ayuda a predecir el tipo de
lesin que puede estar presente. El trauma asociado puede retrasar o evitar el
escape de la vctima de una situacin de fuego lo cual provocara mayor porcentaje
de SCTQ o lesiones por inhalacin ms severas.
Las lesiones por quemadura durante el embarazo son raras pero pueden ser
problemticas en este grupo de pacientes de alto riesgo. A pesar de que algunos
estudios muestran que la tasa de mortalidad materna es 60% mayor para
quemaduras del 25 50% de la SCTQ, un estudio ms reciente mostr
sobrevivencia de 100% cuando: Se instituye agresiva restitucin con lquidos, se
administra oxgeno suplementario y ventilacin mecnica, el parto anticipado del
feto en el tercer trimestre y elevado grado de sospecha, con tratamiento agresivo
de trombosis venosa profunda y sepsis.
Se considera que las lesiones por explosin son una de cinco tipos o sus
combinaciones:
21
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
22
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Aquellos pacientes sin lesin anatmica deben ser tratados en forma similar a
una lesin traumtica cerebral leve o moderada, lo cual generalmente se logra
mediante medidas conservadoras con pruebas de funcin cognitiva durante la
recuperacin.
Las quemaduras asociadas a lesin por explosin deben ser tratadas como lesiones
trmicas sin otras advertencias ms que algunos componentes de aplastamiento que
puede asociarse a la lesin. Para aquellos que sobreviven una explosin significativa,
las quemaduras son una manifestacin comn; estas lesiones se asocian a la bola de
fuego que emana de la mayora de los dispositivos explosivos con el potencial de
incendiar la ropa y extender la lesin.
B. Quemaduras Elctricas
23
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Los pacientes con lesiones de bajo voltaje y ECG normal pueden ser dados de alta
con seguimiento por parte del centro para quemados, a menos de que las lesiones
requieran mayor atencin.
Tome nota que inclusive cuando las lesiones visibles en la superficie no aparentan
ser serias, puede haber lesiones severas en los tejidos profundos. Una discusin
del manejo de estos pacientes se puede encontrar en el Captulo 6, Quemaduras
Elctricas.
C. Quemaduras Qumicas
Las lesiones qumicas del ojo requieren irrigacin continua hasta que le instruya
lo contrario el mdico de quemados o un oftalmlogo. El manejo de estos pacientes
se discute a detalle en el Captulo 7, Quemaduras Qumicas . Los lentes de
contactos deben ser retirados. Los miembros del equipo de emergencias tambin
deben estar protegidos para no exponerse a los qumicos empleando las medidas
de Asilamiento de Substancias Corporales (medidas universales).
24
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
B. Criterios de Referencia
Las lesiones por quemaduras que deben ser referidas a un centro para
quemados incluyen los siguientes:
Las dudas acerca de pacientes especficos pueden ser resueltas al consultar con el
centro para quemados.
IX. Resumen
Una quemadura de cualquier magnitud puede ser una lesin seria. Los
profesionales de la salud deben ser capaces de reconocer rpidamente las
lesiones y desarrollar un esquema/plan de atencin basado en prioridades. El
esquema/plan de atencin debe determinarse con base al tipo, extensin y grado
de la quemadura, as como los recursos disponibles. Todo profesional de la salud
debe conocer cuando y cmo establecer contacto con el centro para quemados
ms cercano.
25
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Consultar con el mdico del centro para quemados para determinar el mejor
esquema teraputico. Si el mdico a cargo determina que el paciente debe ser
atendido en un centro para quemados, el alcance del tratamiento otorgado en el
hospital de referencia y el mtodo de transporte al centro para quemados, debe
decidirse consultando al mdico del centro para quemados.
X. Informacin Adicional
Los tres documentos que se encuentran al final de este captulo sern de utilidad
para los participantes del ABLS an mucho tiempo despus de haber completado el
curso. Estas pginas podrn servirles en su sitio de trabajo y se pueden constituir
como una referencia rpida.
26
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Cancio LC, Mozingo DW, Pruitt BA Jr: Administering effective emergency care for
severe thermal injuries. J Crit Illness 1997; 12(2):85-95. (Provee una revisin de la
evaluacin inicial de un paciente quemado.)
Mozingo DW, Barillo DJ, Pruitt BA Jr: Acute resuscitation and transfer
management of thermally injured patients. Trauma Quart 1994; 1(2):94- 113.
(Provee una revisin de la estabilizacin y transferencia de pacientes quemados.)
Pruitt BA Jr, Goodwin CW Jr, Pruitt SK: Burns. In: Sabiston DC Jr., ed. Sabiston
Textbook of Surgery. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 1997: 221- 252. (Provee una
visin de conjunto de la atencin a quemados).
Warden GD: Fluid Resuscitation and Early Management. In: Herndon DN, ed.
Total Burn Care. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996: pp. 53-60. (Provee una
visin de conjunto de la reanimacin con lquidos en quemados).
Mabrouk AR, El-Feky AE. Burns in pregnancy: a gloomy outcome. Burns. 1997; 23,
(7/8); p 596-600.
Guo SS, Greenspoon JS, Kahn AM. Management of burns in pregnancy. Burns.
2001; 27, (4): 394-397.
27
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor
28
Tabla de Lund y Browder
Estimacin de % de Superficie Corporal Total Quemada (SCTQ)
REA Nacimiento 1-4 5-9 10 - 14 15 Adulto TOTAL
- 1 Ao Aos Aos Aos Aos
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13 13
Glteo derecho 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Glteo izquierdo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3 3 3
Antebrazo 3 3 3 3 3 3
izquierdo
Mano derecha 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Mano izquierda 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Muslo derecho 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Muslo izquierdo 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Pierna derecha 5 5 5.5 6 6.5 7
Pierna izquierda 5 5 5.5 6 6.5 7
Pie derecho 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Pie izquierdo 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Total
Lneas en negritas indican reas donde hay diferencias entre pacientes adultos y
peditricos. El resto de las reas son iguales para adultos y nios.
29
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Las siguientes son lesiones por quemadura que deben ser referidos a un centro de
quemadura:
1. Quemaduras de espesor parcial mayores a 10% de (SCTQ).
2. Quemaduras que involucran cara, manos, pies, genitales, perin o articulaciones
mayores.
3. Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad.
4. Quemaduras elctricas, incluyendo lesin por rayo.
5. Quemaduras qumicas.
6. Lesin por inhalacin.
7. Lesin por quemadura en pacientes con condiciones mdicas prexistentes que
pueden complicar la atencin, prolongar la recuperacin o afectar la mortalidad.
8. Todo paciente con quemaduras y trauma concomitante (como fracturas) en donde
la lesin por quemadura genera el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En
esos casos, si el trauma genera mayor riesgo inmediato, el paciente puede ser
estabilizado inicialmente en un centro de trauma antes de ser transferido a un
centro para quemados. El juicio mdico ser necesario en estas situaciones y
debera ser concertado con el control mdico regional y los protocolos de triage
(seleccin y clasificacin).
30
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor
I. Introduccin
La lesin por inhalacin se define como la aspiracin de gases calientes, vapor, lquidos
calientes o productos nocivos de combustin incompleta. La severidad de la lesin se
relaciona con la temperatura, composicin y duracin de la exposicin al agente (s). La
lesin por inhalacin se presenta slo en 6% - 30% de los pacientes que ingresan a
un Centro de Quemados pero incrementa la mortalidad. Aunque una lesin por
inhalacin puede ocurrir sin quemadura cutnea, esto es remoto, lo ms comn
es que se presenten ambas situaciones.
31
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor
II. Fisiopatologa
A. Envenenamiento por Gases
1. Envenenamiento con Monxido de Carbono
Este evento se presenta con mayor facilidad si ocurre en la escena del incendio,
debido a que puede existir asfixia y/o envenenamiento por Monxido de Carbono.
Los niveles de carboxihemoglobina del 50-70% se encuentran con ms frecuencia en
estos pacientes. Entre los sobrevivientes con lesin por inhalacin severa, el
envenenamiento por monxido de carbono puede ser una amenaza inmediata para
la vida. El Monxido de Carbono se une a la hemoglobina con una afinidad 200
veces mayor que al oxgeno, y si hay suficiente Monxido de Carbono unido a
hemoglobina puede presentarse hipoxia tisular.
La amenaza ms inmediata es para los rganos sensibles a hipoxia tales como el cerebro.
Los niveles de carboxihemoglobina de 5 a 10% se encuentran frecuentemente en
fumadores y en personas expuestas a trfico. En esta situacin los niveles de
carboxihemoglobina raramente son sintomticos. En niveles entre 15 y 40%, el
paciente quizs presente algunos cambios en las funciones del sistema nervioso
central, cefalea, sntomas de gripe, nuseas y vmito. En niveles mayores a 40%, el
paciente quizs tenga prdida de la conciencia, crisis convulsivas, respiracin de
Cheyne-Stokes y muerte. Datos ms concisos de los sntomas pueden encontrarse
en la siguiente tabla:
43 B
Saturacin Sntomas
Carboxihemoglobina (%)
0 9% Ninguno
10 20% Tensin en la frente y vasodilatacin en la piel
20 30% Cefaleas y pulsos en sienes
30 40% Cefalea severa, disminucin de la visin, nausea,
vmito y postracin
40 50% Lo anterior, incremento de Frecuencia
respiratoria y cardaca. Asfixia.
50 60% Lo anterior ms, coma, crisis convulsivas y Respiracin
Cheyne-Stokes.
>60% Coma, crisis convulsivas, disminucin respiracin y
pulso. Muerte es posible.
32
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor
Excepto por raros eventos (tales como inhalacin de vapor, aspiracin de lquidos,
o explosiones ocurridas en pacientes que respiran altas concentraciones de
oxgeno o gases flamables a presin), las quemaduras trmicas se limitan a la va
area por encima de la glotis (la regin supragltica) incluidos nasofaringe,
orofaringe, y laringe.
El tracto respiratorio caliente cambia su capacidad de absorcin y el dao ocurre por
encima de las cuerdas vocales. El dao de la faringe es frecuentemente severo para
producir obstruccin de la va area superior, y puede causar obstruccin en algn
momento de la reanimacin. En pacientes no reanimados, el edema supragltico
retrasa el inicio de la restitucin de lquidos. La intubacin profilctica
frecuentemente se prefiere porque el edema oblitera la va area.
33
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor
En general, la lesin por inhalacin por encima de la glotis puede ser trmica o
qumica, mientras que la lesin por debajo de la glotis siempre es qumica. Qumicos
nocivos, tales como aldehdos, xidos de azufre, fosgenos so n
predominantemente adherentes a las partculas de humo y causan dao
del epitelio de las vas areas grandes. Las vas areas pequeas y bronquios
terminales son afectados usualmente por la exposicin prolongada al humo.
34
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor
Las metas del tratamiento de la va area durante las primeras 24 horas son prevenir
la sofocacin, asegurando la va area para garantizar oxigenacin y ventilacin
adecuadas, evitar el uso de agentes que puedan complicar los cuidados
subsecuentes y prevenir la induccin de lesin pulmonar por el uso de ventilador.
Los pacientes con sospecha de envenenamiento por monxido de carbono o
cianuro y/o lesin por inhalacin deben recibir inmediatamente oxgeno
humedecido al 100% por mascarilla hasta que la carboxihemoglobina se
aproxime a niveles normales (menor 10) a menos que otras condiciones necesiten
incremento de FiO2.
Algunos pacientes con lesin por inhalacin son propensos a incrementar las
secreciones respiratorias y tienen grandes cantidades de restos carbonceos en el
tracto respiratorio. Se necesita succin adecuada y frecuente para prevenir la oclusin
de la va area y del tubo endotraqueal.
En adultos, de ser posible, se debe colocar un tubo endotraqueal del No. 7.5 o
mayor con el fin de facilitar la ventilacin y aspiracin de secresiones, as como para
servir como conducto para realizar la broncoscopa diagnstica y teraputica en el
centro de quemados. En estas circunstancias la columna cervical debe ser
estabilizada durante la intubacin ya que existe el potencial obstruccin de la va
area. El control radiogrfico de la columna cervical, en caso de estar indicado por
el mecanismo de lesin, debe realizarse posterior a la intubacin.
35
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor
A. Evaluacin General
36
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor
Exploracin Fsica.
Los hallazgos mdicos que sugieren lesin del tracto respiratorio son:
Esputo carbonceo
Quemaduras faciales profundas
Agitacin, ansiedad, estupor, cianosis, u otros signos de hipoxia.
Taquipnea, fosas nasales quemadas, o retracciones intercostales, especialmente
parrilla costal baja.
Cambios de voz, tos, gruido o sonido respiratorio gutural.
Estertores , ronquera o sonidos respiratorios a distancia.
Eritema o Inflamacin de orofaringe o nasofaringe ,incapacidad para tragar.
Gases Txicos.
1. Envenenamiento por monxido de carbono
La vida media del monxido de carbono en la sangre es alrededor de 4 horas para
pacientes respirando aire al medio ambiente y disminuye a 1 hora con oxgeno al
100%. Por esta razn, pacientes con altos niveles de carboxihemoglobina deben
recibir oxgeno al 100% hasta que los niveles sean menores al 10% a menos que
otras condiciones necesiten un incremento de FiO2. Oxgeno hiperbrico para el
envenenamiento con monxido de carbono no ha mostrado mejores resultados. El
traslado a un centro de quemados no debe retrasarse por conseguir el oxgeno
hiperbrico para el tratamiento.
37
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor
2. Envenenamiento por Cianuro
Los niveles de cianuro en pacientes quemados bien reanimados usualmente son
rpidamente desintoxicados y no requieren tratamiento adicional. En pacientes que no
responden con oxgeno al 100% y se esfuerzan para la reanimacin, la terapia se
puede establecer sin ningn riesgo usando el antdoto comercial. Los niveles de
cianuro quizs sean tomados pero usualmente se envan a laboratorios fuera de la
regin, frecuentemente a centros grandes y no son reportados de inmediato los
resultados. Por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse sin niveles cuando clnicamente
se encuentre indicado.
38
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor
V. Resumen
El inicio de los sntomas asociado con todos los tipos de lesin por inhalacin, es
impredecible, de tal forma que el paciente debe ser observado por complicaciones.
Cualquier paciente con posibilidad de lesin por inhalacin debe recibir
inmediatamente oxgeno humedecido al 100% por mascarilla.
El uso profilctico de antibiticos y esteroides no est indicado en pacientes con
lesin por inhalacin.
Pacientes quemados con lesin por inhalacin requieren admisin en un centro de
quemados el cual debe ser contactado tempranamente para asistir en la
coordinacin de los cuidados previos al traslado.
39
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor
The Evidence Based Guidelines Group. Practice guidelines for burn care,
Introduction. J Burn Care Rehabil 2001 22(supp):v-xii.
;
Micak RP, Suman OE, Herndon DN. Respiratory management of inhalation injury.
Burns 2007 33:2-13.
;
Wolf SE, Pruitt BA Jr. Burn Management. In Irwin RD, Rippe JM, eds. Irwin and
Rippes Intensive Care Medicine (6th Ed.) Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2008, pp. 1933-1934.
Kawecki M, Wrobiewski P, Sakiel S, et al. Fiberoptic bronchoscopy in routine
clinical practice in confirming the diagnosis and treatment of inhalation
burns. Burns 2007; 33: 554-560.
The Evidence Based Guidelines Group. Chapter 5, Inhalation Injury: Diagnosis. J
Burn Care Rehabil 2001; 22(supp): 19s-22s. (The severity of the injury is related
to the temperature, composition and length of exposure to the agents).
Hartzell GE, ed. Advances in Combustion Toxicology, Vol. 1, New York:
Technomic Publishing, Inc, 1989, p. 23.
Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon
monoxide poisoning. N Eng J Med 2002; 347 (14):1057-1067.
Diagnosis and treatment of inhalation injuries. In Herndon DN ed. Total Burn
Care. London: WB Sanders; 2002: p. 262.
Hall AH, Rumack BH. Clinical toxicology of cyanide: Ann Emerg Med 1986; 15:1067-
1074.
Nodar PD, Saffle JR, Warden GD. Effect of inhalation injury on fluid resuscitation
requirements after thermal injury. Am J Surg 1985, 150:716- 720.
Lalonde C, Picard L, Youn YK, et al. Increased early postburn requirements and
oxygen demands are predictive of the degree of airway injury by smoke inhalation. J
Trauma 1995; 38(2):175-184.
Kealy GP. Carbon monoxide toxicity. J Burn Care Res 2009; 30 (1):146-147.
40
Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor
I. Introduccin
41
Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor
III. Restitucin
A. Meta de la Restitucin.
Nios
Ancianos
Pacientes con enfermedades cardacas pre existentes
42
Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor
Las venas perifricas, son confiables para colocar un catter intravenoso. Se pueden
colocar los accesos venosos debajo de la piel quemada en caso necesario. Si no se
logra colocar el catter venoso se puede colocar una lnea central en piel no
quemada. En pacientes menores de 8 aos de edad, puede colocarse un acceso
intraseo slo si el acceso intravenoso no se puede colocar.
A. Restitucin de Lquidos
43
Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor
B. Velocidad de infusin.
Una vez obtenido el peso del paciente y el porcentaje de quemaduras de segundo y tercer
grado; se calculan en la evaluacin secundaria los lquidos de acuerdo a las Frmulas de
Reanimacin de ABLS 2010 para estimar la velocidad de infusin por hora.
Ejemplo:
Paciente adulto, de 70kg de peso, con 50% de superficie corporal quemada:
2 ml RL x 70 (kg) x 50 (% SCQ) = 7,000 ml RL en las primeras 24 hrs.
3,500 ml (mitad) se administra en las primeras 8 hrs de acuerdo a la hora de la
quemadura. 437 ml RL / hora de las primeras 8 hrs.
Si la restitucin inicial se retrasa, la primera mitad del volumen estimado se da en el
nmero de horas restantes de las primeras 8 horas post quemadura.
Por ejemplo; si la restitucin se retrasa 2 horas, la primera mitad se administra en 6
horas. 3500ml / 6 hrs = 583 ml RL por hora.
Si la restitucin se retrasa ms de 2 horas, iniciar los lquidos de restitucin de
acuerdo a las Frmulas de Reanimacin de ABLS 2010, monitorizar y consultar al
Centro de Quemados.
Esta velocidad de lquidos slo es una estimacin y el paciente puede tener necesidades
aumentadas debido a trauma asociado o pueden estar disminuidas y esto siempre es de
acuerdo a la respuesta del paciente.
Los requerimientos especiales en la reanimacin de pacientes con quemadura elctrica por
alto voltaje son discutidos en el captulo 6. Quemadura Elctrica.
Los nios tienen mayor superficie corporal por unidad de masa corporal y requieren
cantidades mayores de lquidos de restitucin. La relacin superficie corporal/masa
corporal de los pacientes peditricos traduce menor volumen intravascular por
superficie corporal quemada, lo cual hace que los nios quemados sean ms
susceptibles a sobrecarga de volumen y hemodilucin.
45
Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor
C. Monitorizacin de Restitucin.
1. Flujo Urinario.
La uresis horaria medida con sonda urinaria es la herramienta ms fcil y til para
dirigir la adecuada restitucin en pacientes con una funcin renal normal.
46
Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor
a. Manejo de Oliguria
Pacientes con quemadura elctrica de alto voltaje, con lesin de tejidos blandos
asociados a trauma mecnico y con quemaduras muy profundas tienen cantidades
significativas de hemoglobina y mioglobina en orina. La administracin de lquidos a
velocidad suficiente para mantener uresis horaria de 1.0-1.5 ml por kg por hora en
adultos (aproximadamente 75-100 ml/hora) los cuales frecuentemente aclaran los
hemopigmentos rpidamente para eliminar la necesidad de un diurtico.
2. Tension Arterial
En las primeras horas post quemadura, el paciente debe tener presin sangunea
normal. Hipovolemia e hipotensin temprana raramente se asocian con la quemadura
y son usualmente manifestacin de trauma asociado o anormalidades cardacas. Esto
es importante para encontrar y tratar la causa de hipovolemia.
47
Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor
3. Frecuencia Cardaca
4. Hematocrito y Hemoglobina.
Durante las primeras 24 horas post quemadura, nunca los niveles de hematocrito y
hemoglobina son confiables para guiar la reanimacin. Sangre total o concentrado
eritrocitario no deben usarse para reanimacin, a menos que el paciente este
anmico debido a una enfermedad pre existente o por prdida de sangre por trauma
asociado a la quemadura. En este caso la transfusin de sangre debe
individualizarse.
5. Qumica sangunea.
48
Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor
VII. RESUMEN
50
Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
A. Anatoma
La piel est compuesta de dos capas, la epidermis y la dermis. La epidermis es la
capa ms superficial y delgada, la dermis es ms profunda y de mayor espesor.
La dermis contiene folculos pilosos, glndulas sudorparas, glndulas sebceas,
fibras sensitivas para el dolor, tacto, presin y temperatura. El tejido subcutneo
est debajo de la dermis y es una capa de tejido conectivo y grasa.
B. Fisiologa
La piel provee por lo menos cuatro funciones indispensables para sobrevivir:
51
Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
52
Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
A. Dao celular
53
Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
B. Escarotomas y Fasciotomas
54
Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir estas intervenciones para permitir
la ventilacin normal y mejorar la perfusin perifrica. Los signos incluyen:
Quemaduras circunferenciales
Quemaduras muy profundas
Retraso en la reanimacin
Cianosis
Dolor en tejidos profundos
Parestesias progresivas o parlisis
Disminucin progresiva o ausencia de
pulso
Durante la evaluacin inicial se deben retirar anillos, relojes y otras joyas para
evitar isquemia distal en tejidos lesionados. La elevacin y movimiento activo de la
extremidad lesionada pueden aliviar datos mnimos de trastornos circulatorios. Se
debe evaluar el color de la piel, alteraciones de la sensibilidad, llenado capilar y
presencia de pulsos perifricos en cualquier extremidad que presente quemadura
circunferencial, se recomienda realizarlo cada hora y documentarlo en el
expediente.
55
Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
En las quemaduras de tercer grado la incisin debe realizarse a lo largo y abarcar las
articulaciones implicadas. Para evaluar la eficacia de la escarotoma, nuevamente
evale los pulsos perifricos con el flujmetro ultrasnico. En ocasiones la escarotoma
puede no resultar efectiva para restablecer la perfusin distal, y se requiere una
segunda incisin contra lateral de la extremidad. Si no hay ninguna mejora, puede ser
necesario realizar fasciotoma.
56
Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
A. Quemaduras faciales
B. Quemaduras de ojos
Debe realizar examen cuidadoso de los ojos tan pronto como sea posible porque
el edema palpebral se desarrolla rpidamente y despus ser difcil realizar la
exploracin ocular. Debe buscar y quitar lentes de contacto antes de que se
produzca la inflamacin severa. Se recomienda utilizar fluorescena para
identificar lesiones cornales. Las quemaduras qumicas en el ojo se deben
enjuagar con abundante cantidad de solucin salina (captulo 7, quemaduras
qumicas).
57
Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
C. Quemaduras de orejas
Las quemaduras de las orejas requieren examen rpido del conducto auditivo
externo y membrana timpnica, antes de que se produzca la inflamacin. Es
importante determinar si existe otitis externa o media, especialmente en los
nios. Los pacientes heridos en una explosin (lesin por explosin) pueden sufrir
perforacin de la membrana timpnica. Se debe evitar trauma adicional o presin
sobre el odo, esto se logra mejor evitando colocar apsitos oclusivos en las orejas
y se deben evitar usar almohadas debajo de la cabeza.
D. Quemaduras de manos
La extremidad quemada debe mantenerse elevada por encima del nivel del corazn
sobre almohadillas, para minimizar la formacin de edema. Se recomienda
movimiento activo de la extremidad afectada durante cinco minutos cada hora.
Antes y durante el transporte del paciente al centro de quemaduras, debe cubrir
con campos limpios sin causar presin sobre la quemadura. Este apsito debe
permitir la evaluacin rpida del estado circulatorio de la extremidad y tambin
prevenir la constriccin de los compartimentos. Debe mantener monitorizacin de
los pulsos cada hora. Las escarotomas de los dedos no estn indicadas antes de su
traslado al centro de quemaduras.
E. Quemaduras de pies
58
Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
VII. Resumen
El xito del tratamiento del paciente con quemaduras trmicas requiere atencin de
la lesin con el fin de promover la curacin y el cierre de la herida. El manejo de
herida de quemadura nunca tiene prioridad sobre las lesiones que ponen en peligro la
vida , ni de la reanimacin con lquidos, pero es un aspecto importante de la
atencin durante la fase aguda de la quemadura. Quemaduras en regiones
anatmicas especficas representan retos especiales. El resultado funcional del
paciente a menudo est relacionada con las medidas iniciales del tratamiento de
estas reas especiales. Quemaduras graves en estas regiones pueden ocasionar
deformidades funcionales o estticas y requieren traslado temprano a un centro
de quemaduras
59
Cap. 6 Lesin Elctrica 2014 ABLS Manual del Proveedor
Dar una idea general de los principios de manejo para el paciente con lesin
elctrica
I. Introduccin
La lesin elctrica ha sido llamada la gran engaadora porque las heridas de
superficie pequeas pueden estar relacionadas con lesiones devastadoras. Las
lesiones elctricas ocupan aproximadamente el 4 % de todos ingresos a un centro de
quemados y causan alrededor de 1,000 muertes por ao. Frecuentemente stas son
relacionadas a accidentes de trabajo y tienen impacto importante en la salud
pblica y en la economa del paciente. Las lesiones elctricas son causadas por
corriente directa o alterna (CD o CA) y estar arbitrariamente divididas en alto o bajo
voltaje al ser de 1,000 voltios o ms.
Hace un siglo casi todas las lesiones elctricas eran causadas por relmpagos,
ahora son superados en nmero diez veces por accidentes asociados con
electricidad generada comercialmente. La electricidad tambin puede ser usada
durante intentos de suicidio.
II. Fisiopatologa
A. Describa el termino electricidad
60
Cap. 6 Lesin Elctrica 2014 ABLS Manual del Proveedor
La siguiente ecuacin describe la conversin de calor en Joule (J) por el efecto Joule
(J = 12 x R x T) que indica la importancia de la corriente, el tiempo de contacto y
la resistencia de los tejidos.
Estos conceptos son inadecuados para describir los efectos sobre tejidos vivos.
Mientras sea verdad que el calor medido en Joule colabora con el dao tisular, esto
no explica de manera clara la investigacin clnica de la lesin elctrica. Es evidente
que la produccin de calor acta como el proceso de electroporacin en el dao del
tejido. Tales procesos causan dao que no es evidente en forma inmediata al examen
fsico resultando en dao progresivo y muerte tisular. En adicin, otros factores son
involucrados como el tiempo de contacto, la resistencia tisular y la corriente. Por
ejemplo, la posicin del miembro a la direccin del flujo de la corriente (Por ejemplo,
flexin vs. extensin) puede cambiar la dinmica de la lesin tisular. Debido a que
los tejidos del cuerpo no son homogneos, la resistencia del cuerpo tampoco es
homognea. Generalmente hablando, la piel y el hueso tienen una mayor
resistencia en comparacin con los nervios, msculos y vasos sanguneos que tiene
menor resistencia.
Pacientes que reciben lesin elctrica son algunas veces descritos como
electrocutados. La electrocucin mata de un choque elctrico algunos de los
pacientes no mueren por lo que el termino de electrocucin es inapropiado.
61
Cap. 6 Lesin Elctrica 2014 ABLS Manual del Proveedor
Lesiones de conduccin
Las lesiones de corriente continua o directa (la CC) son comnmente causadas por
el relmpago y ocasionalmente por bateras de automvil (incluyendo automviles
hbridos).Las bateras de automvil producen bajo voltaje elctrico y las lesiones son
causadas por el contacto con el metal como son anillos o reloj. Este flujo de corriente
a travs del metal causa quemaduras circunferenciales. En contraste, el relmpago
involucra una corriente de alto voltaje y amperaje. El relmpago puede golpear a
una persona directamente, causando lesiones grandes, o viajar a travs de un objeto
cercano a la vctima, disipando gran parte de la energa.
1. Conduccin de cuerpo
62
Cap. 6 Lesin Elctrica 2014 ABLS Manual del Proveedor
3. Ignicin secundaria
Cuando un arco libera suficiente energa como calor radiante puede encender la
ropa o diversos materiales flamables que se encuentren alrededor. Una quemadura
severa por flama puede resultar aun en ausencia de lesin elctrica
Conforme la corriente pasa a travs del cuerpo se genera calor. Cualquier metal
incluso joyera, aretes, cierres, metal en los zapatos etc. puede sobrecalentar por
conducir electricidad produciendo una pequea pero profunda quemadura por
contacto.
5. Lesiones asociadas
Mucha gente que trabaja con electricidad en las alturas ya sea en camiones, en las
azoteas pueden sufrir cadas. La corriente elctrica ocasiona tetanizacin de los
msculos que puede resultar en dislocacin de articulaciones mayores y fracturas
de huesos largos y/o vertebras.
Cada vctima del choque elctrico debe de ser valorada y manejada como un paciente
traumatizado hasta que las lesiones asociadas se hayan descartado.
El rayo ocurre principalmente en los meses de verano. El riesgo de lesin por rayo es
de uno en un milln por ao en estados unidos. Las lesiones por rayo matan de 80 a
100 personas en estados unidos de forma anual y lesiona a 300 por ao. Ms del
70% de los sobrevivientes sufren complicaciones severas.
63
Cap. 6 Lesin Elctrica 2014 ABLS Manual del Proveedor
El rayo es una corriente elctrica directa y un relmpago puede descargar 100 000
volts y 10 000 amperes. El golpe de un rayo a una persona es habitualmente fatal.
La mayora de estas lesiones ocurren de forma indirecta cuando el relmpago se
descarga en un objeto cercano (como un rbol o un edificio) y viaja a travs del aire
hacia la vctima. La corriente tambin puede golpear el suelo cerca de la vctima
(denominado como punto de golpe) y viajar a travs del piso hacia la persona y eso se
llama punto potencial de descarga).Uno puede ser lesionado por el voltaje que
ocurre cuando el rayo golpea una fuente de poder o una red individual (aparato
elctrico o telfono) y la persona recibe la descarga.
III. Tratamiento
ALTO! CONFIRME QUE LA CORRIENTE ELECTRICA HA SIDO
SUSPENDIDA NO SE CONVIERTA EN LA SIGUIENTE VICTIMA
A. REVISIN INICIAL
64
Cap. 6 Lesin Elctrica 2014 ABLS Manual del Proveedor
B. EVALUACION SECUNDARIA
Obtenga historia paciente usando AMPLIAT
Efecte examen fsico de cabeza a pies
Identifique todos puntos de contacto. Verifique manos, pies, cuidadosamente y
reevalu (el cuero cabelludo ya que oculta las lesiones).
Determine la gravedad de quemado. Calcule la superficie corporal total quemada en
porcentaje SCTQ %. Evaluar la profundidad de la lesin
Realizar detalladamente examen neurolgico motor y sensitivo y documentar
cambios y tiempo. Estos eventos son importantes en la lesin elctrica ya que existe
gran posibilidad de dao nervioso y sndrome compartamental con lesiones mnimas
cutneas.
Continuamente monitoree lesin oculta interna, fracturas / dislocaciones, y
evidencia de sndrome de compartamental.
Administre medicamentos para el dolor y ansiedad.
C. REANIMACION
Iniciar prontamente la restitucin de lquidos para mantener volumen urinario
alto, es importante cuando hay evidencia de hemocromgenos en orina. Iniciar la
administracin de fluidos con LR basado en la gua de lquidos del ABLS 2010.La
formula puede ser suficiente de acuerdo a la superficie quemada visible. El volumen
de lquidos puede ser inadecuado si hay lesin muscular u otra lesin asociada.
D. MONITOREO CARDACO
Las lesiones elctricas pueden ocasionar arritmias cardacas potencialmente fatales.
El electrocardiograma (ECG) debe realizarse en todos los pacientes con lesin
elctrica de alto o bajo voltaje. Un electrocardiograma de 12 derivadas ayudar a
detectar cambios en el ritmo cardaco. Mantener monitoreo cardaco continuo en las
arritmias o ectopias son necesarios.
Todos los anillos, relojes y otras joyas deben ser retirados de miembros lesionados,
debido a que pueden actuar "semejante a un Torniquete " este efecto podra causar
isquemia vascular distal. Color de la piel, sensibilidad, llenado capilar y pulsos
perifricos deben ser valorados horariamente en una extremidad con quemadura
circunferencial, o con sitio de contacto elctrico o examen neurolgico anormal.
65
Cap. 6 Lesin Elctrica 2014 ABLS Manual del Proveedor
F. SITUACIONES ESPECIALES:
Fibrilacin ventricular, asistolia y otro tipo de arritmias son tratadas bajo los
lineamientos del curso soporte de vida cardaco avanzado. La intubacin
endotraqueal es necesaria en pacientes que han tenido paro respiratorio,
traumatismo craneal y lesiones de quemadura en cabeza, cara, cuello.
Lesiones de alto voltaje pueden resultar en lesiones extremas que provocan prdida
de extremidades. Afortunadamente, con los avances en prtesis y rehabilitacin,
muchos de los supervivientes pueden retornar a la vida funcional y emocional que
tena antes de la quemadura.
I. Introduccin
Hay ms 500.000 productos qumicos diferentes en uso en los Estados Unidos,
incluyendo ms de 30.000 productos que han sido designados como peligrosos por
los organismos reguladores de salud. Aproximadamente 60.000 personas buscan
atencin mdica al ao por haber sufrido quemaduras qumicas. Las lesiones de
quemadura qumica representaron el 3% de todas las admisiones de los centros de
quemaduras (1999-2008). Las quemaduras qumicas son lesiones accidentales que
no intencionales pero pueden presentarse por agresiones violentas o intento de
suicidio. Los productos qumicos reaccionan con la piel, no se pueden quitar
fcilmente y continan causando dao por tiempo prolongado. La gravedad de una
quemadura qumica es reducida cuando se conoce la causa y se establece
tratamiento adecuado.
67
Cap. 7 Quemaduras Qumicas 2014 ABLS Manual del Proveedor
II. Clasificacin
C. Compuestos Orgnicos
68
Cap. 7 Quemaduras Qumicas 2014 ABLS Manual del Proveedor
Los pacientes peditricos son ms propensos a ingerir productos qumicos que los
adultos. Los nios son menos capaces de metabolizar y eliminar los productos
qumicos adems, son ms susceptibles de desarrollar dao al cerebro y rganos.
IX. Tratamiento
En el tratamiento de los pacientes con lesin qumica se debe de reforzar las tcnicas
Universales de proteccin, el personal debe usar gorro, bata, guantes, cubrebocas y
proteccin ocular antes de tener contacto con el paciente. Recuerde que la ropa del
paciente contiene restos del agente perjudicial, si no se siguen precauciones simples
el personal quedara con lesiones importantes. No se convierta en vctima! La
descontaminacin es el proceso de eliminar o neutralizar el peligro para la vctima
evitar ms daos y mejorar la recuperacin, el retiro inmediato de la ropa
contaminada (incluyendo la ropa interior, guantes, zapatos, joyas y pertenencias) es
indispensable . Toda la ropa contaminada y pertenencias deben eliminarse segn los
protocolos institucionales para evitar la contaminacin secundaria a otros.
69
Cap. 7 Quemaduras Qumicas 2014 ABLS Manual del Proveedor
Los lcalis causan lesiones qumicas en los ojos con dos veces ms frecuencia que
los cidos y ocurren principalmente en adultos jvenes, en accidentes y asaltos.
Los lcalis desnaturalizan las protenas de los tejidos y hueso, por lo tanto
requieren de irrigacin prolongada para diluir el qumico y detener el dao en la
lesin. La irrigacin con agua o solucin salina es el tratamiento de emergencia y
de eleccin. Es obligado mantener la irrigacin con agua en la sala de urgencias
para minimizar el dao del tejido. En el caso de una quemadura qumica al ojo,
llame a un oftalmlogo y contine irrigando.
La mayora de los pacientes que presentan quemadura de ojos por lcali tendrn
edema severo de los prpados. Para irrigar adecuadamente durante largo perodos
de tiempo, debe forzar la apertura de los prpados para permitir el lavado del ojo.
En la sala de urgencias, la irrigacin debe realizarse mediante la colocacin de
catteres en el surco medial para la irrigacin con solucin salina. Esto permite
mantener irrigacin prolongada sin escurrimiento de la solucin en el ojo
opuesto.
70
Cap. 7 Quemaduras Qumicas 2014 ABLS Manual del Proveedor
Contine la irrigacin hasta que el paciente sea evaluado por un profesional .Se
debe solicitar interconsulta de un oftalmlogo en el centro de quemaduras en
todas las lesiones por lcali.
B. Amoniaco Anhidro
71
Cap. 7 Quemaduras Qumicas 2014 ABLS Manual del Proveedor
Altas concentraciones causan dolor intenso inmediato y necrosis de los tejidos. Como
el fluoruro rpidamente se une a calcio libre en la sangre, la muerte puede ocurrir por
hipocalcemia o puede producir arritmias cardacas.
Cuando existe dolor severo quiere decir que la exposicin al qumico fue en
elevadas concentraciones, y puede causar muerte por hipocalcemia. Adems
de calcio tpico, iniciar el monitoreo cardaco y coloque un catter intravenoso en
previsin de la infusin de gluconato de calcio para tratar la hipocalcemia. El
Envio a un Centro de quemaduras es necesario, ya que la infusin de calcio es
agresivo y la escisin temprana de la herida pueden salvar vidas
72
Cap. 7 Quemaduras Qumicas 2014 ABLS Manual del Proveedor
VI. Resumen
74
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor
I. Introduccin
Para los propsitos del ABLS, nios son definidos del nacimiento a los 14 aos de
edad. Cada ao ms de 1000 nios mueren por lesiones por quemadura e incendios
en Estados Unidos. Quemaduras e incendios son la principal causa de muerte
accidental en los hogares. Los nios menores de 5 aos tienen ms riesgo de morir por
lesiones en incendios, su muerte es 2 veces ms que el promedio nacional. La principal
causa de muerte en menores de 5 aos es por fuego (ocasionado por ellos mismos o
por otros nios).
75
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor
II. Fisiopatologa.
Los nios y jvenes tienen un superficie corporal relativamente mayor por unidad de
peso corporal. Por ejemplo; un nio de 7 kg, es slo una dcima parte de un adulto de
70 kg, pero es la tercera parte de su rea de superficie corporal. La superficie corporal
mayor en los nios genera mayor rea de contacto con el medio ambiente con ms
prdida de agua por evaporacin por unidad de peso que el adulto; por consiguiente,
los nios requieren ms lquidos que los adultos en la reanimacin por unidad de
peso. La relacin entre superficie y peso se unifican a los 15 aos de edad (mismo
que en el adulto).
Debido a que el rea de superficie corporal es diferente, una taza de agua o una
plancha caliente pueden producir mayor superficie corporal quemada en un nio que
en un adulto.
B. Regulacin de la Temperatura.
Los nios menores de 2 aos tienen piel ms delgada que los adultos y son propensos
a quemaduras de espesor total a bajas temperaturas y corta duracin de exposicin.
La exposicin de tejidos a temperaturas menores 111F (43.5C) pueden ser tolerados
por perodos prolongados tanto en nios como adultos. En adultos, una exposicin a
130F (54C) produce una quemadura en 30 segundos. Debido a que la dermis es ms
delgada en nios, una exposicin de 130F (54C) requiere 10 segundos para producir
una lesin de espesor total. A 140F (60C) (temperatura habitual de los calentadores
caseros) ocurre una destruccin tisular en 5 segundos en adultos y en 3 segundos en
nios. A 160F (71C) una quemadura de espesor total es casi instantnea. Es por esto
que el agua caliente no debe estar a ms de 120F.
76
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor
77
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor
Adultos:
Dimetro va area 8 mm
1 mm edema = incremento de la Resistencia slo 3X
Como si un adulto, con la nariz tapada tratara de respirar a travs de un popote
2. Respiracin y Ventilacin.
Los nios pueden tener pocos signos radiogrficos o fsicos de lesin pulmonar en
las primeras 24 horas posteriores a la quemadura. Todos los pacientes peditricos
con sospecha de lesin por inhalacin deben ser preparados para transferencia
inmediata a un Centro de Quemados. En resumen, los nios tienen un trax ms
dbil que los adultos y tienden a usar los msculos abdominales para respirar. Es
esencial escuchar los ruidos respiratorios bilaterales y preferentemente tomar una
radiografa de trax para confirmar la posicin del tubo endotraqueal. Es
importante que el tubo endotraqueal y la sonda nasogstrica estn asegurado.
78
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor
Un nio podra tener la cabecera elevada a 30 grados a menos que este contraindicada
por alguna lesin asociada o condicin mdica. La elevacin de la cabeza facilita la
apertura de la va area y disminuye el edema cerebral.
Nios e infantes con quemaduras mayores al 10% de superficie corporal deben ser
hospitalizados en un Centro de Quemados. Despus de asegurar la va area, las
medidas prioritarias para el traslado del paciente incluyen: colocacin de acceso venoso y
administracin de lquidos intravenosos. La demora en los lquidos de resucitacin puede
ocasionar falla renal aguda y mortalidad elevada.
Acceso intraseo (IO) puede salvar la vida en nios con quemaduras extensas, pero slo
est indicado cuando no ha sido posible colocar una lnea intravenosa para el traslado
interhospitalario. El sndrome compartamental en una extremidad resulta de perder
una lnea intrasea, adems sta debe retirarse en cuanto se coloque un acceso
intravenoso.
Todos los nios necesitan ser evaluados en el nivel de conciencia y estado neurolgico
como se describe en el captulo 2, Evaluacin Inicial y Manejo. Hipoglicemia e hipoxia
frecuentemente se manifiestan como agitacin y confusin en nios. Esto es
importante para identificar la causa y el tratamiento de algunos cambios. Recuerde que
los cambios pueden ser debidos a alguna otra causa diferente a la quemadura.
79
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2011 ABLS Manual del Proveedor
Cubrir las reas quemadas con sbanas limpias y secas. Vendajes con
antimicrobianos tpicos no son prioritarios para trasladar al paciente. Durante el
tratamiento y el traslado del paciente son importantes las medidas para
conservar calor corporal, incluyendo coberturas trmicas. Debido a la gran
superficie corporal de la cabeza en infantes y nios, esta debe cubrirse para
conservar la temperatura corporal durante el tratamiento y el transporte del nio
con superficie corporal quemada extensa.
B. Evaluacin Secundaria.
1. Historia
80
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor
81
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor
Una copia del esquema de Lund y Browder se encuentra al final del captulo 2, Evaluacin
Inicial y Manejo.
Slo las quemaduras de segundo y tercer grado son usadas en los clculos de requerimientos de
lquidos.
4. Lquidos de Resucitacin
82
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor
Al iniciar los lquidos de resucitacin en bebs y nios pueden ser calculados usando la
siguiente frmula:
La mitad del volumen total debe ser administrado en las primeras 8 horas
As mismo, el volumen total de lquidos de las primeras 8 horas = [3 ml x peso (kg) x SCQ]
se divide en 2
Iniciando la velocidad de lquidos por hora para las primeras 8 horas
(dividir en 8). Subsecuentemente, las siguientes 16 horas se da la mitad
inicial del volumen dividido entre 16.
Lquidos de Resucitacin: RL
Volumen Total de Resucitacin para las primeras24 horas post quemadura:
3 ml x 23 kg x 20 (TBSA) = 1380 ml ( Ringer Lactato)
La mitad del total para las primeras 8 horas: 1380 ml /2 = 690 ml
Iniciando a una velocidad de resucitacin por hora (dividir en
8): 690/8 = 86.25 ml/hr
Regulando estos lquidos para mantener un flujo urinario de 1ml/kg/hora
83
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2011 ABLS Manual del Proveedor
Slo las quemaduras de Segundo y tercer grado deben ser consideradas en los
clculos. Adems del flujo urinario, se debe incluir en la monitorizacin el
sensorio, pH sanguneo, y la circulacin perifrica. Retraso en la resucitacin,
sub estimacin de los requerimientos de lquidos y sobre estimacin pueden
aumentar la mortalidad. Despus de iniciar lquidos, consultar con el Centro de
Quemados para calcular los siguientes requerimientos de lquidos.
IV. Escarotoma
La escarotoma en nios puede ser necesaria para aliviar el sndrome
compartamental de las extremidades, trax o abdomen. Rara vez, son requeridas
como prioridad para transferir al Centro de Quemados, (la tcnica de escarotoma se
describe en el captulo 5, Manejo de la Quemadura. El deterioro vascular ocurre en
quemaduras circulares de las extremidades. Las manifestaciones clsicas son: dolor,
parestesias, palidez, pulsos disminuidos; pero estos datos son frecuentemente
tardos. Es prudente consultar al Centro de Quemados cuando se considera la
escarotoma. En suma, la escarotoma, fasciotoma pueden ser necesarios debido al
tamao pequeo del compartimiento de cada extremidad en los nios, pero debe ser
realizado slo despus de consultar con el Centro de Quemados.
La pared torcica de los nios es ms dbil que en los adultos. Consecuentemente edema
y efectos restrictivos de una quemadura circular en trax pueden cansar rpidamente al
nio. Si esto ocurre puede requerir una escarotoma. Las incisiones se realizan a lo largo
de la lnea axilar anterior extendindose a la pared abdominal y se une por una lnea
transversa para unir las incisiones laterales. Puede ocurrir sndrome compartamental
abdominal en nios. Este sndrome se reconoce por disminucin de la produccin
urinaria a pesar de la resucitacin agresiva y ocurre en la fase de inestabilidad
hemodinmica y disminuye la presin inspiratoria pico. Contactar el Centro de Quemados
si presentan estos problemas.
84
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2011 ABLS Manual del Proveedor
En orden para detectar cada evento, el examen fsico y personal deben tener un alto nivel
de sospecha, deben considerarse como gatillo cuando:
85
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor
Prevencin escaldaduras
Seguridad Elctrica
Seguridad en Fuego y Quemaduras en adultos mayores
Seguridad del Hogar
Seguridad en Gasolina
Seguridad en Quemaduras en Verano
VIII. Resumen
El Manejo de emergencia de cada paciente peditrico requiere un plan de cuidado
individual. Debe considerarse la relacin de la edad especfica entre rea de
superficie corporal y peso corporal cuando se calcula la restitucin de lquidos . El
conocimiento de la fisiologa y los cambios de acuerdo a la edad son importantes
para planear el tratamiento de los nios quemados. Es muy importante conocer
los factores que influyen en las necesidades de cuidados de nios quemados
como:
Piel delgada; que hace una determinacin inicial difcil de la severidad de la
quemadura.
Capacidad dbil de regulacin trmica, que lleva a hipotermia.
Reservas de glucgeno disminuidas, que pueden asociarse con hipoglicemia.
Posibilidad de abuso o negligencia en nios.
86
IX. Referencias Seleccionadas
Delgado J, Ramirez-Cardich ME, Gilman RH, et al. Risk factors for burns in
children: crowding, poverty and poor maternal education. Inj Prev 2002;
8:38-41.
http://www.safekids.org/our'work/research/fact'sheets/fire'safety'fact'
sheet.html
87
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor
Objetivos:
Al trmino de la leccin el participante ser capaz de:
I. Introduccin
Los pacientes con compromiso de la va area, lesin por quemadura elctrica,
qumica o trmica requieren una evaluacin inmediata y estabilizacin en el hospital
apropiado ms cercano. El personal hospitalario debe realizar una evaluacin
primaria y secundaria, as como verificar si el paciente requiere un posible traslado a
un centro para quemados. Las lesiones por quemadura pueden ser la manifestacin
de trauma mltiple, eso por ello que en el paciente deben ser evaluadas las lesiones
asociadas. Todos los procedimientos aplicados deben ser documentados para proveer
al centro para quemados con un expediente de traslado que incluya una hoja de
manejo. Con el fin de garantizar un traslado correcto, deben existir acuerdos de
transferencia previos.
88
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor
Los pacientes en los extremos de la vida estn sujetos a respuestas fisiolgicas variables
cuando sufren una lesin trmica. Los pacientes menores de edad y los ancianos son
menos tolerantes a las lesiones por quemadura. El abordaje del quemado en equipo,
utilizando mdicos, personal de enfermera, psiclogos, nutrilogos, trabajadores sociales y
terapistas fsicos y ocupacionales, ha influido significativamente en el resultado de lesiones
mayores por quemadura y lesiones elctricas.
B. Evaluacin Inicial
Durante la evaluacin primaria todas las lesiones que ponen en riesgo la vida y las
extremidades deben ser identificadas y se debe iniciar su manejo.
89
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor
2. Respiracin y Ventilacin
Una lesin trmica mayor provoca un desplazamiento predecible del lquido del
espacio intravascular. La evaluacin de la adecuada condicin circulatoria incluye la
valoracin de la tensin arterial, frecuencia de pulso y color de la piel (piel no
quemada). Se deben obtener los signos vitales basales durante la evaluacin primaria
y deben ser monitorizados durante la atencin y traslado del paciente.
90
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor
En caso de quemadura con qumicos, retirar toda la ropa y cubiertas en los pies,
cepillar los qumicos secos del paciente y posteriormente irrigar con cantidades
abundantes de agua.
C. Evaluacin Secundaria
La evaluacin secundaria no se inicia sino hasta que haya sido completada la revisin
primaria y una vez que la reanimacin haya sido adecuadamente instituida. Una
evaluacin secundaria comprende:
Historia
Completar la evaluacin cabeza a pies del paciente
Determinar el porcentaje de superficie corporal total quemada
Clculo de los lquidos segn la Formula ABLS 2010 de Reanimacin
Insercin de lneas y tubos
Laboratorios y rayos-X
Monitoreo y la reanimacin con lquidos
Manejo del dolor y la ansiedad
Apoyo psicolgico
Manejo de la lesin
91
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor
La vacuna del ttanos se considera vigente cuando fue administrada dentro de los
ltimos cinco aos. Es importante verificar si un menor est al corriente con las
inmunizaciones de la infancia.
Quemaduras elctricas de alto voltaje en adultos, solo con evidencia de lesin tisular
profunda o presencia de hemoglobinuria (orina roja)
4ml RL x peso en kg x % quemaduras de espesor total (3 y 4 grado)
En las primeras ocho horas posteriores a la lesin, debe ser administrada la mitad del
volumen calculado. En las segundas ocho horas se administra 25% del volumen. En
las terceras ocho horas el 25% restante es administrado. La velocidad de la
administracin intravenosa debe ajustarse de acuerdo a la necesidad particular de
cada paciente y con un volumen suficiente para mantener un gasto urinario
adecuado. Administrar RL de acuerdo a la Frmula de Reanimacin con Lquidos ABLS
2010.
92
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor
Colocar una sonda vesical y mantener un gasto urinario por hora de:
3. Signos Vitales
Signos vitales deben ser monitorizados y documentados con frecuencia.
El dolor por quemaduras puede ser considerable y debe ser tratado. El control del
dolor debe iniciarse en cuanto se comience con la atencin mdica. La morfina u
otro narctico estn indicados para el control del dolor asociado a quemaduras.
Estas drogas deben ser administradas frecuentemente, a bajas dosis y nicamente por va
IV.
7. Evaluacin Psicolgica
Los profesionales de la salud deben ser sensibles a las diversas emociones que
experimentan los pacientes quemados y sus familiares. Los sentimientos de culpa,
miedo, enojo y depresin deben ser reconocidos y atendidos.
93
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor
8. Inmunizacin de Ttanos
La profilaxis del ttanos debe se consistente con las recomendaciones del Colegio
Americano de Cirujanos. La profilaxis del Ttanos puede diferirse por 72 horas con el
fin de averiguar el estatus de inmunizaciones del paciente, sin embargo este retraso
debe estar documentado especficamente de tal forma que no se pueda pasar por
alto.
10. Documentacin
Las notas de traslado deben incluir informacin relacionada a las circunstancias
asociadas a la lesin, as como los hallazgos mdicos y la extensin de la quemadura.
Una hoja de evolucin (flow sheet) que documente todas las medidas de reanimacin
debe ser elaborada antes del traslado. Todos los expedientes deben incluir una
historia y documentar los tratamientos y medicamentos administrados previos al
traslado (ver formato muestra). Si el paciente cuenta con Indicaciones Avanzadas y un
poder notarial relacionado con la atencin mdica, sebe enviarse una copia al centro para
quemados junto con el paciente.
94
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor
Dnde: ________________________________________________________________
Pulsos posteriores: Si No
IVs: 1. Infusin /hra.
2.. Infusin /hra.
Administracin Total de lquidos IV desde ocurrida la quemadura __________ ml
Salidas (Foley) _______________________ ml ltima hra. ______________
Salidas totales posteriores a la quemadura ___________ ml
Tratamiento de quemadura: _______________________________________
Estado actual del pte.: TA ___Pulso _______ Resp. ____ Combativo: Si No
Por favor enve copias de resultados de laboratorio, Rayos X y direcciones
avanzadas, as como poderes notariales relacionados con la atencin mdica
en caso de aplicar.
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor
V. Resumen
96
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor
Referencias Seleccionadas
97
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
I. Introduccin.
98
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
Las quemaduras no son como otras lesiones de trauma leve o severo; a menudo
requieren largos periodos de tratamiento, se calcula como promedio un da de
hospitalizacin por cada porcentaje de rea de superficie corporal total quemada
SCTQ. Por ejemplo, los pacientes con superficie corporal total quemada de 50%
(SCTQ), el promedio de das estancia en la unidad de cuidados intensivos ser de
50 das.
Aunque hay miles de centros de trauma en los Estados Unidos, slo hay 123
centros de atencin de quemaduras en todo el pas, que representan 1754 camas a
nivel nacional. En los Estados Unidos aproximadamente el 60% de camas se
encuentran en centros de quemados certificados. La certificacin es un programa
de rigurosos exmenes conjuntamente de la American Burn Association (ABA) y el
Colegio Americano de cirujanos (ACS) para asegurar que el centro de quemados
cuenta con los recursos para la atencin ptima de los pacientes desde el
momento del accidente hasta rehabilitacin. Para encontrar el centro de
quemaduras certificado ms cercano en su rea visita
http://ameriburn.org/verification verifiedcenters.php
99
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
C. Triage
1. Triage Primario
100
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
2. Triage de quemadura
En general:
Los pacientes con quemaduras sin lesiones asociadas no desarrollaran choque dentro
de los primeros 60 minutos si no son tratados despus de la lesin. El pronstico
mejora si no hay lesiones asociadas o enfermedades preexistentes, los pacientes
mayores de dos aos y menores de 50 aos muestran mejor evolucin. Los afectados
con lesiones de inhalacin presentan mayor riesgo de complicaciones. Algunos
pacientes van a ser tratados como "expectante". El tratamiento definitivo debe ser
retrasado en pacientes expectantes para tratar adecuadamente a los que tienen
mayor probabilidad de supervivencia.
A. Seguridad de la escena
La escena en un desastre de quemadura es a menudo agitada y aparentemente fuera
de control. La llegada de los socorristas es el primer paso para introducir orden y
control en el caos. La eliminacion del peligro puede ser totalmente controlado, pero
en la escena pueden existir factores impredecibles. La primera prioridad de
cualquier respuesta debe ser para su propio bienestar. La utilizacion de equipos de
proteccin personal y los niveles de atencin se determinar por los elementos
peligrosos que causan el problema. Nadie debe nunca ponerse en peligro cuando
hay pocas posibilidades de mejorar el estado de la situacin. El equipo de evaluacion
del incidente debe definir los riesgos existentes por las circunstancias y determinar
el nivel de peligro para el personal a la llegada a la escena. Es importante que
todos conozcan los lmites de la emergencia y entender el impacto que puede
tener un acto temerario y el resultado sobre el incidente. Preparacin, prctica
y paciencia a menudo conducen a resultados ms satisfactorios cuando se trata
con situaciones inesperadas.
B. Supervivencia de quemaduras
101
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
Otros factores como lesiones asociadas o enfermedades pre existente tienen gran
impacto en los recursos (personal, suministros, equipo y tiempo) para atender a
estas personas y complican el proceso de priorizacin de la atencin al paciente.
(Tabla de triage es en la pgina siguiente).
102
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
103
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor
Definiciones:
Pacientes ambulatorios: Supervivencia y buen resultado sin necesidad de
admisin
Triage con cdigos de colores son una herramienta de los servicios mdicos de
emergencia se utilizan durante un accidente masivo para distribuir los recursos
limitados y eficazmente para proporcionar atencin inmediata hasta que llegue mas
ayuda o los pacientes sean transportados a un hospital. Cada Estado o jurisdiccin
tiene su propia versin, pero los principios bsicos son los mismos. Personal del
hospital debe estar familiarizado con las etiquetas de clasificacin utilizadas en la
evaluacin prehospitalaria y el cuidado proporcionado antes de la llegada al hospital.
Existen cuatro categoras de triage: rojo, amarillo, verde y negro. Extensas
quemaduras requieren grandes cantidades de recursos (personal, equipo y tiempo).
En situaciones de desastres masivos se utilizan recursos limitados para atender a
los pacientes con la ms alta probabilidad de supervivencia.
104
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
Mnimo (verde): tratamiento ambulatorio y deben regresar casa. Estos son los
pacientes que estn alertas, orientados y sin lesiones mortales o compromiso de
extremidades. Estos "walking wounded" pueden rechazar inicialmente la atencin
en la escena y llegar posteriormente a l hospital local para tratamiento. En general, los
pacientes con quemaduras de espesor parcial de menos del 10% SCTQ en nios o
mayores de 20% en los adultos.
105
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
Quemaduras Mayores:
Plan de cuidados
Criterios de Triage
Quemaduras 20- 60% SCTQ Mantener va area permeable
Sitios especiales (cara, manos, pies, Administrar oxgeno al 100%
genitales, principales articulaciones) Iniciar resucitacin con lquidos
Con o sin trauma asociado y fluid
monitorizar
resuscitation and
Cuidado de heridas: limpio y seco,
drcoveringcaliente y seco
Mantener
Manejo IV del dolor y ansiedad
Profilaxis antitetnica
Estos pacientes tienen prioridad para
la transferencia a un centro de
quemaduras
Quemaduras menores
Plan de cuidados
en sitios no crticos
Quemaduras < 10% SCTQ en nios Vendaje de heridas
Quemaduras < 20% SCTQ en adultos Manejo del dolor y la ansiedad (puede usar mtodos orales)
Consulte el centro de la quemadura si Profilaxis tetnica
estos
los pacientes tienen quemaduras de Restitucin oral de lquidos
107
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
Las lesiones por inhalacin ponen en peligro la vida, el edema de vas areas aumenta
de considerablemente despus de iniciar la infusin con lquidos, por lo tanto, es
fundamental que evale y proteja la va area antes de administrar grandes volmenes
de lquidos en la reanimacin inicial. Es importante que los proveedores a nivel
prehospitalario y los equipos de traslado conozcan los recursos disponibles en los
hospitales, en muchas zonas rurales, el nmero de ventiladores disponibles es
severamente limitado. Si existen ms pacientes sedados e intubados con ventilador,
se necesitar personal adicional para mantener la va area y proporcionar ventilacin
de manera manual. Para Intubar a los pacientes se debe evaluar adecuadamente la
necesidad de realizarlo, en los pacientes de categora expectante no se deben intubar
solo se debe administrar oxigeno para ayudar a dar confort y evitar asfixia.
Cuando se hayan agotado los suministros de ringer lactado, se puede continuar con la
reanimacin con lquidos utilizando solucin salina normal, solucin salina normal
o coloides.
ABLS ensea que idealmente deben insertarse dos lneas de gran dimetro en pacientes
con quemaduras y que la reanimacin debe ser con LR (Ringer Lactato). En desastres
mltiples, debe insertarse una lnea IV hasta que se determine que recursos estn
disponibles para todos los pacientes. Debe darse prioridad a los pacientes con
quemaduras > 20% SCTQ o con trauma asociado con prdida de sangre cuando se
hayan agotado los suministros de ringer lactado, se puede continuar con la
reanimacin con lquidos utilizando solucin salina normal, solucin salina normal
o coloides.
No utilice lquidos que contengan glucosa. A menos que exista prdida de sangre o el
paciente este extremadamente anmico, transfunda paquete globular
108
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
El primer hospital receptor debe realizar la historia clnica completa y contar con la ficha de identificacin
debido a que el paciente con quemaduras inicialmente puede estar alerta y orientado desde la escena y
durante cierto tiempo, pero no es predecible el tiempo debido a que pueden surgir complicaciones o
necesidades de sedarlo para realizar intubacin endotraqueal .
109
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
110
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
Staudenmayer K, Schecter W. Saffle J, et al. Defining the ratio of outcomes to resources for triage
of burn patients in mass casualties. J Burn Care Rehab 2005; 26(6):478-482.
ABA Board of Trustees and the Committee on Organization and Delivery of Burn Care. Disaster
Management and the ABA Plan. J Burn Care Rehab 2005; 26 (2): 102-106.
Barillo DJ, Wolf S. Planning for burn disasters: lessons learned from one hundred years of history.
J Burn Care Res 2006; 27(5):622-634.
Barillo DJ. Burn disasters and mass casualty incidents. J Burn Care Res 2005; 26(2):107-108.
Jordan MH, Hollowed K, Turner D, et al. The pentagon attack of September 11, 2001: a burn
centers experience. J Burn Care Rehab 2005; 26(2): 109-116.
Yurt RW, Bessy PQ, Bauer GJ, et al. A regional burn centers response to a disaster;
September 11, 2001 and the days beyond. J Burn Care Rehab 2005; 26(2):117-131.
National Disaster Medical System (NDMS).
http://www.hhs.gov/aspr/opeo/ndms/index.html
Emergency Management Assistance Compact. http://www.emac.org
Barillo DJ. Planning for burn mass casualty incidents. J Trauma 2007; 62(6 Suppl);
S68.
Barillo DJ, Dimick AR, Cairns BA, et al. The Southern Region burn disaster plan. J
Burn Care Res 2006; 27(5):589-595.
Cairns BA, Stiffler A, Price F, et al. Managing a combined burn trauma disaster in
the post-9/11 world: lessons learned from the 2003 West Pharmaceutical plant
explosion. J Burn Care Rehabil 2005; 26(2):144-150.
Klein MB, Kramer CB, Nelson J, et al. Geographic access to burn center hospitals.
JAMA 2009; 302(16):1774-1781.
Wetta-Hall R, Berg-Copas GM, Cusick Jost J, et al. Preparing for burn disasters:
predictors of improved perceptions of competency after mass burn care training.
Prehosp Disaster Med 2007; 22(5):448-453.
Yurt RW, Lazar EJ, Leahy NE, et al. Burn disaster response planning: an urban
region's approach. J Burn Care Res 2008; 29(1):158-165.
http://www.ameriburn.org/prevention.php
111
Apndice 1 2014 ABLS Manual del Proveedor
La escala de Coma de Glasgow (ECG) es considerada una medida estndar para los
pacientes con estado mental alterado. La escala evala 3 parmetros: respuesta motora,
respuesta a estmulos verbales y movimiento oculares. ECG inicialmente baja puede ser
secundaria a hipoxia, hipotensin, intoxicacin y en pacientes intubados, la incapacidad
de hablar automticamente disminuye la respuesta verbal a un puntaje de 1. En
quemaduras faciales con edema periorbitario la evaluacin de movimiento ocular
espontneo puede ser difcil.
R e s p u e s t a puntos S i g n i f i c a d o
Apertura Ocular
Sistema de activacin reticular est
Espontanea 4 intacto
Responde a la voz 3 Abre los ojos cuando se le indique
Estimulos Verbales
Respuesta Motora
Marx J, Hockberger R, Walls, R, eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice,
7th ed. 2009.
112
Apndice 1 y 2 2014 ABLS Manual del Proveedor
HISTORIADE
APLICACION DE LESIONES MENORES LIMPIAS EL RESTO DE LAS LESIONES*
TOXOIDE
DPT ,TD o TIG DPT,TD OR TIG
TETANICO
(DOSIS) DTAPf DTAPf
3 No** No No No
Para heridas contaminadas con heces, suelo muy sucio, saliva; heridas perforadas,
avulsiones; heridas de misiles, aplastamiento, quemaduras y congelacin.
Tdap es preferido a Td para adolescentes y adultos de 11- 64 aos que nunca han
recibido la vacuna Tdap. Td se prefiere a TT para adultos que recibieron la vacuna Tdap
previamente, o cuando no est disponible la vacuna Tdap. DTaP est indicado para
nios < 7 aos de edad.
Antitoxina tetnica equina debe utilizarse cuando no existe TIG. Si slo se han
recibido 3 dosis de toxoide fluido, debe dar una cuarta dosis de toxoide, absorbido.
Source: http://www.cdc.gov/travel/yellowbook/ch4/tetanus.aspx
113
Apndice 3 2014 ABLS Manual del Proveedor
I. Introduccin
II. Definicion
La radiacin ionizante provoca dao tisular como energa transmitida al tejido sano. A
dosis bajas el principal efecto es la produccin de radicales libres ionizados que
fcilmente daan el ADN. La quemadura solar es una lesin causada por radiacin de
luz ultravioleta.
114
Apndice 3 2014 ABLS Manual del Proveedor
El cuerpo tiene mecanismos eficientes de reparacin, por lo que son mucho mejor
tolerados pequeas dosis de radiacin durante un perodo prolongado. Que la misma
dosis en una sola exposicin. Rpidamente hay divisin de las clulas en el sistema
hematopoytico y el tracto gastrointestinal es fcilmente daado, aunque la mximas
dosis de radiacin interrumpen la actividad metablica de las clulas somticas.
V. Deteccin de Radiacin
115
Apndice 4 2014 ABLS Manual del Proveedor
ALTO:
No sea la prxima vctima. La Contaminacin de radiacin es una forma nica de
lesiones qumicas (radionucleotidos son elementos qumicos inestables que daan el tejido
emitiendo radiactividad alfa, beta o gamma). Utilice equipo de Proteccin Personal para
prevenir la contaminacin de la piel con cualquier radioistopos.
Debe tratar a todos los pacientes como potencialmente contaminados hasta que se
analicen con le contador Geiger-Mueller (disponible en la mayora de las salas
radiolgicas del hospital). Los pacientes con anlisis negativo del contador de centelleo
no representan peligro a los dems y no requieren descontaminacin externa.
La Secretaria de Salud local debe recomendar que los hospitales cuenten con un
protocolo para la descontaminacin de los pacientes radiactivos o qumicamente
contaminados. Esto incluye detectores de radiacin, equipo de proteccin personal para
minimizar el contacto directo con los radionucleotidos, cubiertas de plstico para
minimizar la contaminacin ambiental y un sistema para la recoleccin del lquido de
riego contaminado. Consulte su plan de desastre regional para obtener detalles de
estos protocolos.
116
Apndice 3 2014 ABLS Manual del Proveedor
Irradiacin masiva de una parte del cuerpo solo es daina pero casi nunca grave. La
irradiacin total del cuerpo puede producir el sndrome de radiacin aguda. Inicialmente
hay disminucin importante de leucocitos y plaquetas, seguidas por una disminucin de la
produccin de eritrocitos. Durante varios das hay prdida de la mucosa de todo el tracto
Gastrointestinal, inicialmente hay sangrado digestivo que puede ser letal, esto es seguido
por sepsis, cuando las bacterias entran al torrente sanguneo. Existe una prolongada
depresin de la mdula sea y los resultados es la muerte por sangrado o septicemia.
VIII. Pronstico
117
Apndice 4 2014 ABLS Manual del Proveedor
I. Introduccin
Lesiones por fro ocurren despus de la exposicin a un ambiente fro sin proteccin
adecuada. Las Lesiones por congelamiento localizadas pueden causar discapacidades
severas o amputaciones, pero la hipotermia sistmica rpidamente es fatal, por lo que
las lesiones locales sern tratadas slo despus de la reversin en caso de hipotermia
asociada. Los cambios fisiolgicos asociados con lesiones fras son distintos de las
lesiones de calor y requieren un enfoque teraputico nico. Personal militar, los deportes
de invierno, adultos mayores y personas sin hogar estn en mayor riesgo de sufrir estas
lesiones.
II. Hipotermia
A. Incidencia
B. Fisiopatologa
118
Apndice 3 2014 ABLS Manual del Proveedor
Hipotermia Temperatura
tipo Caractersticas
119
Apndice 5 2014 ABLS Manual del Proveedor
Los signos y sntomas de hipotermia son inespecficos (ver tabla 1). El nivel alterado de
conciencia est presente en 90% de los pacientes con temperaturas menores de 32 C
y como son de cambios de humor, juicio pobre, desde confusin hasta coma y
agitacin severa. Los pacientes hipotrmicos en un estado de confusin pueden
desnudarse al aire libre y mueren rpidamente por esta exposicin. Hipotermia puede
confundirse con otros estados, como intoxicacin por alcohol o drogas, isquemia
cerebro vascular, hipotiroidismo o coma diabtico.
D. Diagnostico
E. Tratamiento
Los efectos de la hipotermia primaria son reversibles con recalentamiento agresivo, reanimacin
con lquidos y la correccin de los desequilibrios metablicos, otras medidas para prevenir ms
prdida de calor y salvar vidas, incluyen retirar toda la ropa mojada cuando el paciente es
transportado a un ambiente clido. Un paciente alerta con hipotermia leve a moderada
responder a lquidos calientes y mtodos de calentamiento incluyendo aire caliente y mantas
de calentamiento. El temblor generar calor al cuerpo, aunque con prdida metablica.
Dispositivos de calor radiante son ineficientes, y caliente se corre el riesgo de causar
quemaduras. Hipotermia induce diuresis elevada as un flujo de orina frecuente no es indicador
de reanimacin adecuada. Los pacientes fros con hipovolemia, deben recibir lquidos
intravenosos calientes hasta que la temperatura corporal es normal.
120
Apndice 4 2014 ABLS Manual del Proveedor
A. Fisiopatologa
B. Signos y Sntomas
121
Apndice 5 2014 ABLS Manual del Proveedor
C. Tratamiento
IV. Resumen
Lesiones fras pueden variar desde lesiones locales muy suaves hasta hipotermia
sistmica letal. La severidad de la exposicin al fro y las lesiones asociadas son
fcilmente subestimadas. Se recomienda consultar al centro de quemaduras para
optimizar el tratamiento de estos individuos.
122
Apndice 4 2014 ABLS Manual del Proveedor
V. Referencias Seleccionadas
Britt LD, Dascombe WH, Rodriguez A. New horizons in the management of
hypothermia and frostbite injury. Surg Clin North Am. 1991; 71:345'70.
(Review of the management of cold injury.)
Zachary L, Kucan JO, Robson MC, Frank DH. Accidental hypothermia treated
with rapid rewarming by immersion. Ann Plast Surg. Sep 1982; 9(3):238-41.
2011 ABLS Provider Manual
123
Apndice 5 2014 ABLS Manual del Proveedor
Las lesiones por explosin son un mecanismo comn de trauma en muchas partes del
mundo y estos eventos tienen el potencial de producir muchas vctimas con lesiones
mltiples sistmicas, incluyendo quemaduras. La severidad del dao depende de la
cantidad y la composicin del material explosivo, el medio ambiente en el que se produce
la explosin, la distancia entre la explosin y los heridos y el mecanismo de recepcin.
Debe considerarse la presencia de materiales radiactivos y qumicos en lesiones no
intencionales, as como en actos de terrorismo y guerra.
124