FORMULARIO A-5

HOJA DE VIDA DEL PERSONAL CLAVE

1. DATOS GENERALES
Paterno Materno Nombre(s)
Nombre Completo :
Nmero Lugar de Expedicin
Cdula de Identidad :
Edad :
Nacionalidad :
Profesin :
Nmero de Registro Profesional :

2. FORMACIN ACADMICA
Fechas Ttulo en Provisin
Universidad / Institucin Grado Acadmico
Desde Hasta Nacional

3. CURSOS DE ESPECIALIZACIN
Fechas Duracin en
Universidad / Institucin Nombre del Curso
Desde Hasta Horas

4. EXPERIENCIA EN CONSULTORAS EN GENERAL

Monto de la Fecha (da/mes/ao)
N Entidad / Empresa Objeto de la Consultora Cargo
Consultora (Bs.) Desde Hasta
1
2
N
5. EXPERIENCIA EN EL CARGO EN CONSULTORAS ESPECFICAS
Monto de la Fecha (da/mes/ao)
N Entidad / Empresa Objeto de la Consultora Cargo
Consultora (Bs.) Desde Hasta
1
2
N
6. DECLARACIN JURADA
Yo, [Nombre completo de la Persona] con C.I. N [Nmero de documento de identificacin], de nacionalidad [Nacionalidad] me
comprometo a prestar mis servicios profesionales para desempear la funcin de [Cargo en la Consultora], nicamente con [Nombre
de la empresa o de la Asociacin Accidental], en caso que se suscriba el contrato para [Objeto de la Contratacin] con la entidad
[Nombre de la Entidad]. Asimismo, confirmo que tengo pleno dominio hablado y escrito del idioma castellano.

El Representante Legal del proponente, ha verificado que el profesional propuesto slo se presenta con esta propuesta. De encontrarse
propuesto sus servicios en otra propuesta para la misma contratacin, asumo la descalificacin de la presente propuesta.

Lugar y fecha: [Indicar el lugar y la fecha]

NOTA.- Toda la informacin contenida en este formulario es una declaracin jurada. En caso de adjudicacin el proponente se compromete
a presentar los certificados o documentos que respalden la informacin detalla, en original o fotocopia legalizada.
Este formulario deber ser presentado para cada uno de los profesionales propuestos.

(Firma del Profesional Propuesto)

(Nombre completo del Profesional Propuesto)