PSICOLOGIA DE LA LACTANCIA

INTRODUCCIN - El pecho experimenta cambios dramticos en tamao, forma y funcin en asociacin con la pubertad,
el embarazo y la lactancia. Estos cambios son crticos para el xito de la lactancia materna.

Aqu se examina la fisiologa de la lactancia. Las etapas del desarrollo del pecho y la anatoma del seno se discuten en
otra parte. (Ver "Desarrollo mamario y morfologa".)

CAMBIOS ANATMICOS - El seno se compone de un estroma consistente en tejido graso y conectivo que soporta un
parnquima tubuloalveolar (figura 1) [1]. El tejido mamario normal de las mujeres adultas contiene tres tipos de lbulos,
conocidos como tipos 1, 2 y 3. La formacin de los lbulos tipo 1 (Lob 1) comienza con la pubertad (Figura 1). Los
cambios en los niveles de estrgeno y progesterona durante los ciclos menstruales estimulan a Lob 1 a brotar nuevos
brotes alveolares y evolucionar a estructuras ms maduras llamadas lobulos tipo 2 y tipo 3 (Lob 2 y 3) (Figura 2 y Figura 3
y Figura 4). Despus de la pubertad se completa, la maduracin adicional de la mama no se produce excepto durante el
embarazo. (Ver "Desarrollo mamario y morfologa".)

Embarazo - El desarrollo alveolar y la maduracin del epitelio que se produce en respuesta a los cambios hormonales del
embarazo se conoce como fase II mamognesis [1]. La progesterona juega un papel importante en la estimulacin del
desarrollo alveolar durante esta fase [2, 3].

La capacidad de ramificacin mxima de la mama se expresa durante este perodo. El acinus secretor que se forma
representa una proliferacin terminal que marca toda la extensin de la diferenciacin glandular.

El aumento del volumen de tejido mamario durante el embarazo resulta del desarrollo y proliferacin de tejido secretor.
Por lo tanto, la funcin mamaria postparto normal se asocia con algn aumento en el tamao de la mama durante el
embarazo.

El desarrollo de la mama durante el embarazo se produce en dos fases distintas, con etapas caractersticas temprana y
tarda. La germinacin ductular predomina en el primer trimestre, mientras que la formacin lobular supera el brote
ductal en el segundo trimestre.

mbarazo temprano - Bajo la influencia de la gonadotropina corinica, muchas glndulas secretoras se desarrollan a
partir de cada yema, formando el lbulo tipo 3 (Lob 3). La proliferacin adicional de los elementos distales del rbol
ductal marca la progresin de Lob 3 a un lbulo tipo 4 (Lob 4) (figura 4 y figura 5). En estos lbulos recin formados, las
clulas epiteliales que componen cada acinus no slo aumentan mucho en nmero debido a la divisin celular activa,
sino tambin aumentar el tamao celular [4].

A mediados del embarazo, los lbulos continan aumentando y aumentando en nmero. Ellos rodean los conductos de
forma tan gruesa que el conducto principal, el conducto terminal terminal o terminal intralobular, ya no puede ser
reconocido. La transicin entre los conductos terminales y los acinos en ciernes es gradual, haciendo difcil la distincin
histolgica entre los dos. Ambos tambin muestran evidencia de actividad secretora temprana.

Embarazo posterior - Los cambios mamarios que caracterizan la segunda mitad del embarazo son principalmente
continuacin y acentuacin de la actividad secretora. La ramificacin progresiva contina con una formacin de yemas
menos prominente. La formacin de unidades de secrecin totalmente diferenciadas o acinos se hace cada vez ms
evidente. La proliferacin de nuevos acinos se reduce y el lumen de las unidades ya formadas se distende por la
acumulacin de material secretor o calostro.

Trabajo y lactancia - Justo antes y durante el trabajo de parto, hay una nueva ola de actividad mittica dentro de la
glndula mamaria. Durante el parto y la lactancia, el crecimiento y la diferenciacin pueden observarse en el lbulo
junto con la secrecin de leche [4]. En este momento, el componente glandular de la mama ha aumentado hasta el
punto en que el seno se compone principalmente de elementos epiteliales, con muy poco estroma (Figura 2 y Figura 5).
Estos cambios persisten durante la lactancia.

Involucin - Despus de la lactancia, la glndula mamaria sufre involucin (figura 2). El proceso requiere una
combinacin de deprivacin hormonal lactognica y seales autcrinas locales, y se caracteriza por la muerte celular
apopttica y la remodelacin tisular. Los factores que desencadenan la va de muerte celular no han sido claramente
definidos. El potencial de las glndulas para producir leche en respuesta a la estimulacin regular se mejora
permanentemente despus de una sola gestacin.

PRODUCCIN DE LECHE - Lactognesis se refiere al desarrollo de la capacidad de secretar leche y implica la activacin de
las clulas alveolares maduras.

Lactognesis - La lactognesis tiene lugar en dos etapas, iniciacin secreta y activacin secreta.

Iniciacin secreta - la fase I lactognesis se produce durante la segunda mitad del embarazo. Los altos niveles de
progesterona circulante suministrados por la placenta inhiben la diferenciacin. Pequeas cantidades de leche que
contienen lactosa y casena pueden ser secretas despus de aproximadamente 16 semanas de la gestacin, y la lactosa
derivada de la mama comienzan un papel en la orina materna. Durante el embarazo tardo, muchas mujeres son capaces
de expresar el calostro.

Activacin secretor - El lactognesis en etapa II o la activacin secreta est marcado por el inicio de la produccin
abundante de leche despus de la parto. Esta etapa es desencadenada por la disminucin rpida de la progesterona que
sigue una entrega de la placenta y requiere la presencia de niveles elevados de prolactina y cortisol, as como la insulina.

El inicio de la copiosa produccin de leche se acompaa de hinchazn de los senos. Para la mayora de las mujeres, esto
ocurre dos o tres das despus de la parto, pero puede ser ms temprano o ms tarde de siete das o ms despus de la
parto. En las mujeres primarias comparadas con las multparas, la activacin secreta est ligeramente retrasada y el
volumen inicial del leche es menor. En un estudio poblacional de todos los recin nacidos de un solo trmino, se observ
una activacin secreta retrasada en las mujeres que lo hicieron partos por cesrea, en comparacin con las que lo
hicieron por va vaginal, pero esta demora no se acompa con una disminucin de volumen de la leche El inicio tardo
de la produccin de leche tambin ha sido informado en mujeres con la retencin placentaria, diabetes y parto vaginal
estresante [6]. Las mujeres con los estorbos placentarios pueden tambin intentar la inhibicin de la lactognesis II que
no se reabastecen hasta que los fragmentos (que siguen segregando progesterona) se eliminan.

Mantenimiento de la lactancia - La lactancia o galactopoiesis es el proceso de secrecin continua de la leche copiosa.

Requiere la extraccin regular de leche y la estimulacin del pezn, lo que desencadena la liberacin de prolactina de la
glndula pituitaria anterior y la oxitocina de la glndula pituitaria posterior. En ausencia de extraccin de leche, la
elevacin de la presin intramamaria y la acumulacin de un inhibidor retroactivo de la lactancia (FIL) reducen la
produccin de leche y desencadenan la involucin mamaria. (Ver "Inhibicin de realimentacin" a continuacin.)

COMPOSICIN DE LA LECHE - La leche es un fluido complejo que est compuesto de una variedad de componentes
qumicos y celulares. Los principales macronutrientes en la leche son [1]:

Lactosa y oligosacridos (ver "Sntesis de lactosa" a continuacin)

Grasa de leche, incluyendo triglicridos, colesterol, fosfolpidos y hormonas esteroideas

Protenas, incluyendo varias casenas, alfa-lactalbmina, lactoferrina, IgA secretora y lisozima

 Minerales, incluyendo sodio, potasio, cloruro, calcio, magnesio y fosfato

La composicin nutricional de la leche humana se discute con mayor detalle por separado para los recin nacidos a
trmino y prematuros. (Ver "Composicin nutricional de la leche materna para lactantes a trmino" y "Composicin
nutricional de la leche humana y frmula prematura para el beb prematuro").

La mayora de los componentes nutricionales de la leche humana son multifuncionales. Incluyen las siguientes
propiedades:

Propiedades moduladoras bacteriostticas e inmunolgicas, que se activan antes y / o durante el proceso de digestin

Antiinflamatorio

Promocin del crecimiento de las clulas de la cripta en el intestino del lactante u otras clulas del cuerpo

Ayuda en la digestin

Los componentes celulares de la leche humana varan en nmero de clulas y tipo en el tiempo. Los recuentos de clulas
en el calostro son de aproximadamente 10 (6) por ml cayendo a 10 (5) por ml en seis meses. Las clulas incluyen
macrfagos, linfocitos, neutrfilos y clulas epiteliales. Los leucocitos vivos estn presentes en la leche humana en
aproximadamente el mismo orden de magnitud que se observa en la sangre perifrica, pero el leucocito predominante
es el macrfago ms que el neutrfilo. El nmero de leucocitos disminuye bruscamente despus de los primeros dos a
tres meses y, a partir de entonces, las clulas epiteliales constituyen una porcin mayor de la poblacin celular total.

Los macrfagos de la leche humana son capaces de quimiotaxis, fagocitosis y secrecin de complemento, lisozima y
lactoferrina. Tanto los linfocitos B como los T estn en la leche humana y ayudan a proteger el tracto intestinal del
lactante de los organismos invasores. (Ver "Beneficios para lactantes de la lactancia materna", seccin "Componentes
antimicrobianos").

SNTESIS Y SECCIN DE LOS COMPONENTES DE LA LECHE - Los componentes de la leche se secretan en la luz alveolar
mediante la combinacin de cinco mecanismos distintos. Estas vas trabajan en paralelo para formar y / o transportar los
constituyentes de la leche de la sangre, del lquido intersticial o de la clula epitelial mamaria.

Exocitosis - Se cree que la exocitosis es el principal mecanismo para determinar la composicin acuosa de la leche. En
este proceso, las protenas y la lactosa se sintetizan, luego se transportan en vesculas formadas por el complejo de Golgi
y se secretan en el lumen alveolar. A medida que la lactosa se acumula con las vesculas, tanto el agua como los
electrolitos entran en las vesculas y tambin se secretan en el lumen. (Vase "Sntesis de lactosa" a continuacin.)

Pinocitosis inversa - La grasa se secreta en la leche por pinocitosis inversa, un proceso nico para la glndula mamaria.
Los lpidos formados en el retculo endoplasmtico liso (ER) se unen en grandes gotitas. Estas gotitas empujan contra y
gradualmente se envuelven en la membrana plasmtica apical, finalmente brotando de la clula como un glbulo de
grasa de leche. Una media luna de citoplasma se incluye a menudo dentro del glbulo y puede contener elementos
celulares tales como ER, ribosomas y mitocondrias. Tanto las gotitas lipdicas como los componentes celulares
(membrana y citoplasma) contribuyen a la composicin lipdica de la leche. Los fragmentos de membrana son la fuente
diettica primaria de fosfolpidos para los lactantes amamantados [1].

Transcitosis - Las protenas intactas (por ejemplo, inmunoglobulinas, albmina y hormonas) son segregadas en la leche
por transcitosis. En este proceso, las protenas intersticiales se unen a los receptores en la membrana basal de la clula
alveolar se transportan a travs de la clula y se liberan en la membrana apical. El prototipo de transcitosis es la
secrecin de IgA, que es sintetizada por las clulas plasmticas en los espacios intersticiales de la glndula mamaria. Se
cree que este mecanismo se aplica tambin a otras protenas. [8]

Transporte apical - El transporte a travs de la membrana apical no es un mecanismo importante de la secrecin de la

leche y es mal entendido. Se limita a un pequeo nmero de molculas pequeas, incluyendo sodio, potasio, cloruros,
algunos monosacridos y agua.

Movimiento paracelular - Algunos componentes del lquido intersticial entran en el lumen movindose entre las clulas
alveolares en un proceso conocido como movimiento paracelular. Durante la lactancia normal, el paso de molculas
incluso de bajo peso molecular es impedido por una estructura llamada unin estrecha que une las clulas epiteliales
estrechamente juntas.

Sin embargo, las clulas inmunitarias pueden entrar en la leche a travs de un proceso llamado diapdesis o
extravasacin. En este proceso, el movimiento paracelular ocurre a travs de una unin apretada transitoriamente
abierta que sella firmemente detrs de la clula, no dejando ninguna abertura permanente y ningn movimiento
adicional a travs de la ensambladura.

El aumento del movimiento paracelular debido al aumento de la permeabilidad de las uniones estrechas se produce en
estados fisiolgicos especficos (embarazo, el perodo postparto inmediato y la involucin mamaria) y durante la
mastitis. Los componentes del fluido intersticial (como el sodio y el cloruro) pasan sin impedimentos en la leche, lo que
da lugar a concentraciones elevadas de sodio en la leche.

REGULACIN DE LA PRODUCCIN DE LECHE - La produccin de leche se regula por la interaccin de una serie de fuerzas
fsicas y bioqumicas. En la mayora de las circunstancias, el vaciado de la mama por la succin del beb es el factor ms
importante.

Vaciado del seno - Despus de la activacin de la secrecin, el mantenimiento de la produccin de leche depende de la
eliminacin de la leche sobre una base regular. Si no se extrae la leche, se produce una acumulacin excesiva y
prolongada de leche dentro de la luz alveolar, lo que provoca distensin alveolar y elevacin de la presin intramamaria.
Esto puede impedir el flujo sanguneo a travs de los capilares mamarios, reduciendo el suministro de nutrientes y
hormonas estimulantes y disminuyendo la produccin de leche. Adems, el aumento de la presin intramamaria
interrumpe las conexiones entre las clulas y su fijacin a la membrana basal, interrumpiendo la sntesis y la secrecin
de los componentes de la leche [9]. Por lo tanto, la distensin de la glndula mamaria debido a intervalos de
interferencia anormalmente prolongados (como lo que podra ocurrir cuando una madre vuelve a la fuerza de trabajo)
reduce la produccin de leche. La falta continuada para eliminar la leche provoca la involucin de la glndula.

Los cambios en la demanda infantil afectan el vaciado del seno y regulan la produccin de leche. Esto se ilustra mediante
un estudio de la asociacin de contenido de lpidos y el volumen de la leche [10]. El contenido de lpidos se redujo en la
leche de las madres lactantes con poca grasa corporal, por lo que la densidad calrica fue aproximadamente un 15 por
ciento ms baja que la leche de las madres bien nutridas. El aumento de la succin del beb hambriento, que conduce a
un mayor vaciado del seno, se asoci con un aumento del volumen de leche del 5 al 15 por ciento.

La frecuencia de estimulacin y el grado de vaciado requerido para una produccin adecuada de leche varan con las
caractersticas maternas e infantiles. Los bebs prematuros y los lactantes con una musculatura o coordinacin oral-
motora anormal o poco desarrollada son menos capaces de modular el vaciado de la mama y el volumen de la leche.

Prolactina - La concentracin de prolactina plasmtica aumenta rpidamente durante la lactancia [3, 11, 12] y es
mediada por la estimulacin de las terminaciones nerviosas en el complejo pezn-areolar. Las concentraciones
plasmticas de prolactina no se correlacionan con el volumen de leche producida [11] y no parecen regular la
produccin de leche. Sin embargo, el nivel de la hormona en el lactocito puede jugar un papel en la regulacin de la
produccin de leche. En un seno completo, hay una absorcin reducida de prolactina en plasma en el lactocito, mientras
que, cuando se vaca el seno, los niveles de prolactina en la leche son ms altos, lo que sugiere niveles ms altos dentro
del lactocito.

Inhibicin de la retroalimentacin - Otro mecanismo que limita la produccin de leche es la retroalimentacin inhibicin
de una protena de la leche conocida como inhibidor de retroalimentacin de la lactancia (FIL) [13, 14]. La FIL se sintetiza
mediante clulas epiteliales mamarias en respuesta a una mayor presin intramamaria y se ha aislado a partir de leche
de cabra, bovina y humana. El mecanismo de inhibicin es el bloqueo reversible de la va secretora mediante la
regulacin a la baja de los receptores de prolactina de la superficie celular. Adems de la disminucin aguda de la
secrecin de leche, la FIL puede modular la diferenciacin de clulas mamarias de modo que un cambio sostenido en la
eliminacin de la leche da como resultado una respuesta secretora sostenida.

Sntesis de lactosa - Lactosa, el disacrido nico de la leche, es el principal determinante del volumen, ya que es el
principal componente osmtico de la leche [1,6]. La lactosa se forma mediante lactosa sintetasa dentro del complejo de
Golgi a partir de glucosa y UDP-galactosa y se coloca dentro de la vescula secretora derivada de Golgi. La membrana de
Golgi y la vescula son ambas impermeables a la lactosa. A medida que la lactosa se acumula dentro de la vescula, el
agua es aspirada dentro de la vescula para mantener el equilibrio osmtico. El contenido de las vesculas se libera en el
compartimiento de la leche por exocitosis.

EJECUCIN DE LA LECHE - Los alvolos estn rodeados por una red parecida a una cesta de vasos sanguneos y clulas
mioepiteliales. El lumen alveolar sirve como reservorio temporal de retencin de leche. Los lmenes se vacan a travs
de una serie de conductos cada vez ms grandes dentro de cada lbulo. El conducto de recogida central grande final
desde el lbulo se abre en un poro del pezn a travs del cual la leche sale del pecho (figura 1).

Oxitocina - La estimulacin tctil del complejo pezn-areolar por el lactante conduce a seales aferentes al hipotlamo
que desencadenan la liberacin de oxitocina. La oxitocina administrada a travs de la corriente sangunea a la glndula
mamaria interacta con su receptor en las clulas mioepiteliales [3]. Esto resulta en la contraccin de las clulas
mioepiteliales, forzando la leche en los conductos desde los lmenes alveolares y hacia fuera a travs del pezn. Al
mismo tiempo, los conductos se expanden rpidamente para facilitar el flujo de leche. Si los senos estn
suficientemente hinchados para restringir el flujo sanguneo a los alvolos, la expulsin normal de leche est bloqueada.
Si la leche no se elimina a travs del poro del pezn, puede producirse flujo de leche hacia el lumen [15].

En los primeros das despus del parto, la liberacin de oxitocina tambin provoca contracciones uterinas. Estos reducen
la prdida de sangre materna y promueven la involucin uterina, aunque pueden ser dolorosos. En un ensayo
controlado aleatorio, las madres que iniciaron alimentaciones frecuentes inmediatamente despus del parto de la
placenta experimentaron menos prdida de sangre que aquellas que iniciaron la lactancia materna dos horas o ms
despus del parto debido a la liberacin de oxitocina [16]. (Ver "Beneficios maternos y econmicos de la lactancia
materna", seccin "Beneficios durante la lactancia".)

La oxitocina tambin se une a los receptores dentro del funcionamiento del cerebro como un neurotransmisor. Se han
reportado una variedad de efectos fisiolgicos y de comportamiento, incluyendo un estudio en animales que sugiri que
los efectos centrales de la oxitocina pueden ser importantes para el inicio de los comportamientos maternos y sexuales
[17]. Sin embargo, las especies difieren en los efectos del comportamiento de la oxitocina, tal vez relacionados con las
diferencias en la ubicacin de los receptores de oxitocina en el cerebro [18]. Existen pocos datos sobre el papel de la
oxitocina en el comportamiento humano.

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RESUMEN

El seno se compone de un estroma consistente en tejido graso y conectivo que soporta una estructura tubuloalveolar.
El pecho experimenta cambios anatmicos que implican la formacin de nuevos lbulos y la maduracin durante la
pubertad, el embarazo y la lactancia, as como la involucin incluyendo la apoptosis despus de la lactacin se termina
(Figura 2). (Ver "Cambios anatmicos" arriba).

La produccin de leche o lactognesis se produce en dos etapas. La etapa I, o iniciacin secretora, tiene lugar durante
la segunda mitad del embarazo con la formacin de unidades secretoras completamente diferenciadas y produccin de
pequeas cantidades de leche. La fase II, o activacin secretora, se produce despus del parto y est marcada por el
inicio de la produccin copiosa de leche. (Ver "Produccin de leche" arriba).

La leche es un fluido complejo con componentes qumicos y celulares. Los componentes principales de la leche
incluyen lactosa (azcar principal), grasa, protenas (casena, alfa-lactalbmina, lactoferrina y IgA secretora) y clulas
(macrfagos, neutrfilos, linfocitos y clulas epiteliales). (Ver "Composicin de la leche" arriba y "Composicin
nutricional de la leche humana para lactantes a trmino" y "Composicin nutricional de la leche humana y frmula de
prematuros para el beb prematuro").

La sntesis y secrecin de los componentes que componen la leche materna se llevan a cabo mediante los cinco
procesos siguientes: exocitosis, pinocitosis inversa, transcitosis, transporte apical y movimiento paracelular. (Ver
"Sntesis y secrecin de componentes de la leche" arriba).

La produccin de leche se regula principalmente mediante el vaciado del seno. Otros factores importantes incluyen los
niveles de prolactina, la inhibicin de la retroalimentacin y la sntesis de lactosa. (Vase "Reglamento de la produccin
de leche" ms arriba).

La contraccin de las clulas mioepiteliales, bajo la influencia de la oxitocina, fuerza la leche hacia los conductos desde
los lmenes alveolares. (Ver "Eyeccin de leche" arriba).

AGRADECIMIENTO - El personal editorial de UpToDate desea agradecer a Judy Hopkinson, PhD, quien contribuy a una
versin anterior de esta revisin del tema.