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REGISTRO Cdigo: SCJ-RE-47

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) Versin: 00


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DEPARTAMENTO / SECCIN RESPONSABLE DE EJECUTAR EL TRABAJO: FECHA:


REA DE TRABAJO:
DURACIN DEL TRABAJO: Hora Inicio: Hora Termino:
DESCRIPCIN DEL TRABAJO A REALIZAR: PERSONAL RESPONSABLE DEL TRABAJO OCUPACIN: FIRMA:
1.-

2.-

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL: 3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-
]

ESTANDAR Y/O PETS ESPECIFICOS PARA


TRABAJOS DE IDENTIFICACIN Y EVALUACIN DE EXPOSICIN A
ALTO RIESGO REQUERIDO EN ADICIN AL PETAR PRDIDAS EN EL LUGAR DE TRABAJO TIPOS DE TRABAJOS A REALIZAR
(Adjuntar formatos firmados o documentacin (Mantener en un lugar visible estos documentos)
relacionada)
Trabajos de Excavacin y Zanjas IPERC : Adjuntar Explicacin Civil Montaje
Trabajos en Espacios Confinados PETS: Adjuntar Explicacin Mecnico Soldadura Estructural
Trabajos en Altura Charla de Seguridad: Llevar a cabo Elctrico Instrumentacin
Trabajos en Caliente Se tiene Registro Lubricacin Aislamiento Trmico
Trabajos con Fuentes de Energa Otros especificar (Si aplica ATS, Estndares, etc.): Tuberas caeras Otros
Trabajos de instalacin u operacin de Grifera
equipos/materiales Radiactivos
Comisionamiento

Armado de Andamios COMUNICACIONES, COORDINACIONES Y VERIFICACIONES DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD PREVIO AL INICIO DEL TRABAJO
Izaje Crtico de Cargas con Gra (entre el SUPERVISOR DEL REA y SUPERVISOR EJECUTANTE)
Cierre de Pistas / Caminos Parada de planta Purgar, limpiar, neutralizar tuberas / equipos
Trabajos en: Difusin de la tarea a todo el personal (SPCC, Contratista) Delimitar / aislar el rea (mallas, tranqueras,
Lneas de Acido involucrado cintas, conos de seguridad)
Lneas de Oxgeno Inspeccionar y verificar el EPP adecuado Sealizar el rea (seales y letreros)
Lneas de Alta Presin (agua, aire, vapor Precauciones de seguridad en el rea Iluminacin
u otros) Parar Equipos / Procesos especficos en el rea Ventilacin forzada o natural
Sistemas Neumticos y/o Hidrulicos Bloqueo y Etiquetado del equipo / rea Restriccin /prohibicin del Trnsito de vehculos
Materiales de Aislamiento Trmico Otras (especificar): livianos / equipos pesados
Materiales de Plstico Reforzado con
Fibra de Vidrio (FRP)

Otros trabajos (especificar): Permiso de Ingreso a Precauciones especficas indicadas por el SUPERVISOR DEL
reas Operativas / Administrativas Restringidas REA que deben tener en cuenta los EJECUTANTES:

AUTORIZACIN AL INICIO DEL TRABAJO


Supervisor del rea Supervisor Ejecutante

Nombres y Apellidos Firma Hora Nombres y Apellidos Firma Hora


AUTORIZACIN AL TERMINO DEL TRABAJO
Supervisor del rea Supervisor Ejecutante

Nombres y Apellidos Firma Hora Nombres y Apellidos / Firma Firma Hora


LEYENDA.- Los campos AZULES sern llenados por el SUPERVISOR EJECUTANTE (Responsable del Grupo de Trabajo). Los campos VERDES sern llenados por el SUPERVISOR
DEL REA. Los campos AMARILLOS sern llenados en el LUGAR DE TRABAJO entre el SUPERVISOR DEL REA y el SUPERVISOR EJECUTANTE (Responsable del Grupo de
Trabajo).

NOTA.- Este PERMISO ESCRITO y los PERMISOS ESPECFICOS PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO, segn sea el caso, deben estar COLOCADOS EN UN LUGAR VISIBLE
en el rea de trabajo hasta la finalizacin de la tarea.