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TRABAJO ORIGINAL

Rev.
R Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2007; 67: 38-45
EVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

Amigdalitis aguda recurrente bacteriana:


Estudio prospectivo, comparativo y controlado
de sus caractersticas clnicas y microbiolgicas
Acute recurrent bacterial tonsillitis: Prospective, comparative
and controlled study of its clinical and microbiological characterisitics

Carolina Der M1, Rodrigo Iiguez C2, Ana Mara Guzmn D3, David Jofr P2,
Armando Iiguez C4, Jaime Labarca L5.

RESUMEN

Introduccin: La amigdalitis aguda recurrente es una patologa de frecuente


consulta, es una de las indicaciones de amigdalectoma. No se sabe con exactitud el
origen de esta patologa.
Objetivo: Identificar la microbiologa y patrones de susceptibilidad de las bacterias en la
amigdalitis aguda recurrente bacteriana (AARB) a los antimicrobianos ms comnmente en el
medio nacional, usados en su tratamiento.
Material y mtodo: Se planific un estudio prospectivo, controlado y ciego. Se evaluaron
pacientes (casos) con antecedentes de AARB con indicacin quirrgica. Los criterios de
inclusin de los casos fueron nios de ambos sexos entre 4 y 10 aos, sin historia de
inmunodeficiencias, no haber recibido antibiticos en los 15 das previos a la ciruga. Se defini
como controles a los pacientes con antecedentes de apnea del sueo con indicacin
quirrgica y sin antecedentes de AARB o cuadros sugerentes de amigdalitis en los ltimos 6
meses. En todos los pacientes se utiliz la misma tcnica de toma de muestra de tejido para
cultivo y antibiograma. Para el estudio de sensibilidades se realiz un antibiograma de las
cepas aisladas y se evalu la presencia de beta lactamasas. Los datos fueron analizados con el
programa S-plus para anlisis univariado. Para evaluar proporciones se utiliz el test de chi-
cuadrado o el test exacto de Fisher. Las variables continuas fueron evaluadas con el test de
Wilcoxon Two sample.
Resultados: No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre las
cepas encontradas en el grupo de casos y de controles. La bacteria aislada con ms
frecuencia fue Haemophilus influenzae en 26 muestras en cada grupo (81%), seguido por S.
Aureus y Streptococccus beta hemoltico grupo A (SBHGA). En cuanto a las asociaciones de
patgenos ms frecuentes, se encontr que las mayores asociaciones fueron H. influenzae +
S. aureus y H. influenzae + SBHGA. Tampoco hubo diferencias esrtadsticamente significati-
vas en frecuencia de estas asociaciones entre el grupo de SBHGA y los controles. En cuanto
a la produccin de betalactamasas se encontr que 7% de las cepas de Haemophilus
influenzae de los pacientes con AARB, eran betalactamasas (+). En el grupo de pacientes con
1
Mdico del Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universidad de Chile.
2
Mdico del Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile
3
Mdico del Servicio de Laboratorio Clnico, Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile
4
Interno, Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile
5
Mdico del Servicio de Infectologa, Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile

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AMIGDALITIS AGUDA RECURRENTE BACTERIANA: ESTUDIO PROSPECTIVO, COMPARATIVO Y CONTROLADO DE SUS CARACTERSTICAS
CLNICAS Y BIOLGICAS - C Der, R Iguez, AM Guzmn, D Jofr, A Iguez, J Labarca

hiperplasia amigdalina, 12% de las cepas de este microorganismo eran betalactamasa (+).
Estas diferencias tampoco resultaron estadsticamente significativas (p =1).

ABSTRACT

Background: The acute recurrent tonsillitis is a frequent pathology, and it is one of


the indications of tonsillectomy. The origen of this pathology is not well known.
Aim: To identify the microbiology and susceptibility patterns of bacteria to antimicrobics of
common use in acute recurrent bacterial tonsillitis (ARBT).
Methods: A prospective, controlled and blind study was planned. Patients (Cases) with
history of ARBT of surgical indication were evaluated. Inclusion criteria were the following:
children of both sexes, between 4 and 10 years old, without immunodeficiency history, not
receiving antibiotics for 15 days prior to surgery. Controls were defined as patients
presenting with sleep apnea with surgical indication, without a history of ARBT or tonsillitis-
suggesting symptoms for the past 6 months. In all patients the same technique was used to
obtain a tissue sample for culture and antibiogram. For the sensibility study an antibiogram
of the isolated strains was carried out and the presence of beta lactamases was evaluated.
The data was analyzed using the S-plus software for univariate analysis. To evaluate
proportions, the chi-square or the Fischer test were used. Continue variables were evaluated
with the Wilcoxon Two Sample test.
Results: There were no statistically significant differences in the strains found in Cases as
compared to Controls. The most frequently found bacteria was Haemophilus influenzae in 26
samples of each group (81%), followed by S. Aureus and SBHGA. As to the more frequents
pathogen associations, they were H. influenzae + S. aureus and H. influenzae+ SBHGA.
Similarly, there were no statistically significant differences in the frequence of these
associations between the SBHGA group and Controls. As for beta lactamases production, it
was found that 7% of the Haemophilus influenzae strains of ARBT patients were beta
lactamases (+). Among patients with tonsil hyperplasia, 12% of this bacteria strains were beta
lactamase (+). These differences were not statistically significant (p=1).

INTRODUCCIN La AARB es una patologa frecuente y constituye


una de las indicaciones de amigdalectoma1,2, la
La Amigdalitis Aguda Recurrente Bacteriana (AARB), ciruga otorrinolaringolgica ms comnmente
mal llamada amigdalitis crnica, porque no es un practicada en Chile3. Los pacientes a los cuales se
estado de continua infeccin, se define como un les indica tonsilectoma por esta causa son aquellos
cuadro de amigdalitis bacteriana aguda que se repite que han tenido mltiples diagnsticos de amigdalitis
con cierta frecuencia a pesar del tratamiento antibiti- aguda bacteriana, con tratamientos antibiticos ade-
co. Adems, desde el punto de vista de la prctica cuados en cuanto a tipo y duracin, dirigidos funda-
clnica y para efectos del presente trabajo, definimos mentalmente a Streptococccus grupo A y que, no
amigdalitis bacteriana aguda como un cuadro de obstante, siguen presentando este cuadro4,5. Ade-
inicio brusco, odinofagia, fiebre alta, CEG, placas de ms, pacientes que a causa de esta patologa pre-
pus en amgdalas, petequias en paladar blando, sentan importante ausentismo laboral y escolar. Es
adenopatas cervicales, ausencia de tos y sntomas as como se plantea el diagnstico de AARB con
nasales u otros que puedan sugerir patologa viral. indicacin quirrgica en aquellos casos que presen-

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ten 3 o ms amigdalitis bacterianas al ao por 3 cefuroximo. En el caso de los macrlidos, se descri-


aos consecutivos; o 5 o ms en 2 aos; o 7 o ms be 9,1% de resistencia a claritromicina, sin obser-
en 1 ao, por el mayor riesgo de complicaciones no varse resistencia a azitromicina10.
supurativas que implica dicha frecuencia2. El mecanismo ms comn de resistencia a
En cuanto a las bacterias involucradas en esta betalactmicos es mediante produccin por parte
patologa, en estudios previos realizados en el extran- del microorganismo de betalactamasas o alteracin
jero se ha encontrado una tasa significativamente de la PBP (protena de unin de penicilinas)8,11-13.
mayor de recuperacin de Haemophilus influenzae y Ahora que conocemos el patgeno, sabemos que
Streptococccus beta hemoltico grupo A (SBHGA) en es sensible en la mayora de los casos a beta
el centro amigdalino de pacientes con AARB, compa- lactmicos y podemos tratar adecuada y oportunamen-
rado con controles normales6,7. Cabe destacar que te los casos de amigdalitis aguda Cmo se explica la
los estudios mencionados carecen de anlisis siste- recurrencia? Muchas teoras intentan explicar la
mtico de resistencia antibitica y de los mecanismos recurrencia de las amigdalitis causadas por estos
involucrados en dicho proceso. microorganismos, pese a un tratamiento antibitico
El SBHGA se ha identificado como el principal aparentemente adecuado; entre ellas destacan:
patgeno en AARB, Haemophilus influenzae se ha 1) Factores del patgeno: a) aparicin de cepas
asociado a la hiperplasia amigdalina y se cree que productoras de beta lactamasa en flora comensal, que
actuara como un facilitador de la accin de inactivaran localmente el antibitico impidiendo alcan-
SBHGA. Otros microorganismos identificados son zar concentraciones inhibitorias, favoreciendo la infec-
S aureus y S Pneumoniae 8. cin por Streptococcus pyogenes17; b) produccin de
Entre los estudios de susceptibilidad in vitro beta lactamasas por parte de Hemophilus influenzae15;
realizados en Chile en pacientes con amigdalitis c) presencia de reservorios bacterianos dentro de las
aguda, se ha observado que Streptococcus grupo clulas del epitelio farngeo que no seran alcanzados
A presenta una susceptibilidad del 100% a penicili- por algunos antibiticos18; e) reinfeccin con la misma
na, amoxicilina, amoxicilina-sulbactam y cefu- o nuevas cepas15; f) desarrollo de tolerancia bacteriana
roximo; 7,8% de resistencia a eritromicina; 0% a frente a los antimicrobianos19.
5,2% de resistencia a azitromicina y 0% a 5,9% de 2) Factores del husped: a) erradicacin del
resistencia a claritromicina9,10. Streptococcus viridans de la faringe, dejando un
En el caso de macrlidos y lincosamidas se ha nicho factible de ser ocupado por Streptococcus
descrito que Streptococcus pyogenes producira grupo A20; b) baja adherencia a los tratamientos
como principal mecanismo de resistencia una altera- por parte de los pacientes21; c) inmunidad local
cin en el sitio blanco del antibitico que se encuentra inadecuada22,23; d) concentracin insuficiente del
en la subunidad 50s del ribosoma, a travs de la antibitico en el sitio de la infeccin24.
produccin de metiltransferasas codificadas por el Sin embargo, ninguno de ellos ha demostrado
gen ERM de origen plasmidial o cromosomal que un rol preponderante en esta patologa.
transformaran dicho sitio de accin9,11-14. Existen distintas lneas de investigacin que inten-
En el caso de Hemophilus influenzae, tambin tan explicar la recurrencia, agrupndose en aquellas que
existen publicaciones nacionales que describen su sealan que el antibitico no alcanzara concentracin
susceptibilidad in vitro en amigdalitis aguda, en tisular suficiente, y otras en que habra una permanencia
donde se observ 15% a 30% de cepas beta del patgeno en el tejido amigdalino. Respecto de esta
lactamasa positivas y por lo tanto resistentes a ltima alternativa, Stjernquist-Desatnik seala que al
penicilina15,16. Otro estudio muestra 12,8% de re- cultivar tejido del centro amigdalino se asla
sistencia a ampicilina para cepas de Hemophilus Streptococcus pyogenes y Haemophilus influenzae con
influenzae no capsulados aislados de pacientes con igual frecuencia en pacientes con hiperplasia y en casos
enfermedades respiratorias y 12,3% de resistencia a de AARB25. Por otro lado, Ramrez ha encontrado un
amoxicilina, siendo esta nula frente a amoxicilina- resultado diferente: Streptococcus pyogenes se asla en
sulbactam. Tampoco se ha observado resistencia a el 47% de los pacientes con AARB v/s 10% en

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hiperplasia26. No existen publicaciones nacionales que Hospital Clnico de la de la Pontificia Universidad


evalen frecuencia de aislamiento bacteriano y resisten- Catlica entre enero y noviembre de 2002.
cia antibitica en pacientes con AARB, por lo que Para ingresar al estudio, el apoderado del
planteamos el siguiente estudio. paciente firm el consentimiento informado y los
criterios de inclusin fueron:
Objetivos - Nios de ambos sexos entre 4 y 10 aos
- Sin historia de inmunodeficiencias
1. Observar el tamao amigdalino en pacientes - No haber recibido antibiticos en los 15 das
peditricos con indicacin quirrgica por AARB previos a la ciruga
v/s pacientes con apnea obstructiva del sueo. Se defini como casos a los pacientes con:
2. Cuantificar y comparar la frecuencia de aisla- - Antecedentes de AARB con indicacin quirrgica
miento de SBHGA y H influenzae en tejido - Al menos 7 episodios el ltimo ao
amigdalino de pacientes peditricos con indica- - Concordancia en el diagnstico de al menos 3
cin quirrgica por AARB v/s pacientes opera- otorrinolaringlogos (1 no vinculado al estudio)
dos por apnea obstructiva del sueo. Se defini como controles a los pacientes con:
3. Evaluar la susceptibilidad antibitica in vitro de - Antecedentes de apnea del sueo con indica-
SBHGA y H influenzae en ambos grupos a cin quirrgica
penicilina, cefalosporinas, y macrlidos y defi- - Sin antecedentes de AARB o cuadros sugeren-
nir mecanismos de resistencia bacteriana. tes de amigdalitis en los ltimos 6 meses
4. Identificar el gen de resistencia mediante PCR en
las cepas de SBHGA que resulten resistentes. En el pabelln de ciruga, se realiz amigdalectoma
por diseccin o con Daniels tanto para casos como
controles y se dise una tcnica de toma de muestra
MATERIAL Y MTODO de tejido a fin extraer el centro amigdalino sin contami-
nar la muestra. Para ello se utiliz material estril y
Se planific un estudio prospectivo, controlado y ciego. mediante una incisin para la apertura de la cpsula
Se evaluaron pacientes provenientes de los servicios amigdalina (Figura 1), se identific y disec el core o
de otorrinolaringologa del Hospital Stero del Ro y del centro amigdalino (Figura 2), tejido que se transport

Figura 1. Procedimiento de apertura de la cpsula amigdalina Figura 2. Procedimiento de toma de muestra de tejido del
para la posterior toma de muestra de tejido del centro centro amigdalino mediante tcnica estril, tras la apertura
amigdalino mediante tcnica estril. de la cpsula amigdalina.

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en tubo estril al laboratorio de microbiologa, en grupos fue de 6,1 y 5,9 aos respectivamente. En
donde se realiz un macerado del tejido, que posterior- cuanto a la distribucin por gnero, el grupo de
mente se sembr en agar sangre, agar chocolate y AARB estaba conformado por 40% de hombres y
tioglicolato. 60% de mujeres, mientras que en el grupo de
Para el estudio de sensibilidades se realiz un hipertrofia adenoamigdalina, 40% de los casos
antibiograma de las cepas aisladas y se evalu la eran mujeres y 60% hombres.
presencia de beta lactamasas. Se agreg estudio En relacin al tamao amigdalino, el grupo de
mediante PCR para identificar genes de resistencia a AARB tena 15% de las amgdalas grado I, 55% de
antibiticos en aquellas cepas que resultaran resis- amgdalas grado II, 18% de amgdalas grado III y 12%
tentes a macrlidos, penicilinas y cefalosporinas. de amgdalas grado IV. En tanto, el grupo control (hiper-
Se calcul el tamao de los grupos muestrales con plasia amigdalina) present 42% de amgdalas grado III
un programa computacional que inclua pruebas de y 58% de amgdalas grado IV. Estas diferencias de
proporciones para grupos independientes. Se determi- tamao amigdalino entre ambos grupos fue estadstica-
n que el nmero necesario para encontrar diferencias mente significativa con un valor p =<0,0001 (Tabla 1).
estadsticamente significativas, con un valor p de 0,05 En cuanto a las bacterias aisladas, no se encontra-
y una potencia de 0,8 fue de 30 pacientes en el grupo ron diferencias estadsticamente significativas entre las
de casos y 30 pacientes en el grupo control. cepas encontradas en el grupo de casos y de controles.
Los datos fueron analizados con el programa La bacteria aislada con ms frecuencia fue
S-plus para anlisis univariado. Para evaluar pro- Haemophilus influenzae en 26 muestras en cada grupo
porciones se utiliz el test de chi-cuadrado o el test (81%), seguido por S Aureus y SBHGA (Tabla 2).
exacto de Fisher. Las variables contnuas fueron En cuanto a las asociaciones de patgenos ms
evaluadas con el test de Wilcoxon Two sample. frecuentes, se encontr que las mayores asociacio-
nes fueron H influenzae + S aureus y H influenzae +
SBHGA. Tampoco hubo diferencias estadsticamente
RESULTADOS significativas en frecuencia de estas asociaciones
entre el grupo de SBHGA y los controles (Tabla 3).
Se estudiaron las amgdalas de 33 pacientes con En la Tabla 4 se grafican las sensibilidades in
AARB y de 33 pacientes con hipertrofia vitro de los distintos grmenes encontrados y las
adenoamigdalina. La edad promedio de ambos diferencias entre casos y controles. Para SBHGA,

Tabla 1. Tamao amigdalino en grupo de casos y controles

Tamao amigdalino Grado I Grado II Grado III Grado IV

Casos 5 (15%) 18 (55%) 6 (18%) 4 (12%)


Controles 0 0 14 (42%) 19 (58%)

Tabla 2. Bacterias aisladas en las muestras de casos y controles

Bacteria H. influenzae S. aureus SBHGA SBHGC H. parainfluenzae S. pneumoniae

Casos 26 (81%) 16 (50%) 6 (18%) 1 (3%) 2 (6%) 2 (6%)


Controles 26 (81%) 11 (37%) 10 (31%) 4 (12%) 2 (6%) 0
Valor p p =0,9 p =0,3 p =0,3 p =0,2 p =1 p =0,4

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Tabla 3. Combinaciones bacterianas aisladas en las muestras de casos y controles

Asociacin H influenzae y H influenzae y S aureus H influenzae y


S aureus SBHGA SBHGA SBHGC

Casos 13 (41%) 3 (9%) 1 (3%) 1 (3%)


Controles 8 (25%) 8 (25%) 3 (9%) 3 (9%)
Valor p p =0,3 p =0,1 p =0,3 p =0,3

Tabla 4. Sensibilidad in vitro de las cepas aisladas en muestras de casos y controles

Patgeno Casos Controles


B lactmicos Macrlidos B lactmicos Macrlidos
R S R S R S R S

SBHGA 0% 100% 0% 100% 0% 100% 0% 100%


SBHGC 0% 100% 0% 100% 0% 100% 0% 100%
S. pneumoniae 0% 100% 0% 100% - - - -
S. aureus p =0,4 0% 100% 13% 87% 0% 100% 0% 100%

SBHGC y S pneumoniae se encontr en todas las hiperplasia amigdalina, 12% de las cepas de este
cepas aisladas una sensibilidad in vitro de 100% microorganismo eran betalactamasa (+). Estas diferen-
para betalactmicos y macrlidos. En el caso de S cias tampoco resultaron estadsticamente significativas
aureus, se encontr 87% de sensibilidad a (p =1) (Tabla 5).
macrlidos y 100% de sensibilidad a betalactamicos No se realiz estudio de PCR para buscar genes
en el grupo de casos y 100% de sensibilidad tanto a de resistencia bacteriana en las cepas de SBHGA
macrlidos como a betalactmicos en las cepas puesto que no se encontraron cepas resistentes.
aisladas en el grupo de controles. Esta diferencia
tampoco result estadsticamente significativa.
En cuanto a la produccin de betalactamasas se DISCUSIN
encontr que 7% de las cepas de Haemophilus
influenzae de los pacientes con AARB, eran En cuanto al tamao amigdalino, es interesante resal-
betalactamasas (+). En el grupo de pacientes con tar que entre ambos grupos de estudio existen

Tabla 5. Cepas productoras de beta lactamasas en muestras de casos y controles

Patgeno Produccin de Beta Lactamasas


Casos Controles
+ - + -

H influenzae p =1 7% 93% 12% 88%


H parainfluenzae 0% 100% 0% 100%

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diferencias estadsticamente significativas: en el gru- presentado en el LIX Congreso Chileno de Otorri-


po con AARB, 30% de los pacientes present nolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello.
hiperplasia amigdalina, en cambio en el grupo de
controles el 100% de ellos presentaba esta condicin.
En ambos grupos, 81% de las amgdalas cultivadas BIBLIOGRAFA
tena presencia de Haemophilus influenzae. No encon-
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Direccin: Dra. Carolina Der M.


Fontana Rosa 6655 Depto. 604. Las Condes, Santiago, Chile
E mail: cder@alumni.unav.es

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