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MENORES DE 5 AOS
2.2 Etiologia
A continuacion se presenta una lista de los principales patogenos bacterianos
relacionados a Infeccion Bacteriana Grave (IBG) segn grupos etareos.
Tambien son afectados por los agentes *Estos patogenos han variado en
que se observan en nios mayores, aquellos paises donde se ha
pero en mucha menor frecuencia. implementado la inmunizacion
universal anti Haemophilus influenzae
tipo b y Neumococo.
III. Factores de riesgo asociado:
Paciente febril (temperatura rectal >38*C o temperatura axilar mayor de 37.5 *C),
previamente sano.
La apariencia es un factor muy importante para tomar decisiones en el manejo del
paciente peditrico. Segn su edad sern necesarios muestras para exmenes
auxiliares o para decidir su hospitalizacin y tratamiento antibitico parenteral.
V. Diagnstico:
Infecciones importadas
Lo primero ser detectar signos de infeccin potencialmente grave. Puede utilizarse una
regla nemotcnica: A: alerta o actividad disminuidos, B (breath): signos de dificultad
respiratoria, como tiraje y taquipnea, C: alteraciones en la circulacin o el color
(taquicardia, palidez, mala perfusin, petequias), D: disminucin en la diuresis o
hidratacin5. La presencia de cualquiera de estos signos indica la derivacin inmediata a
urgencias del hospital. El riesgo de BO e IBG se relaciona con la edad (mayor riesgo a menor
edad), el estado general y, con menor fuerza, con la magnitud de la fiebre.
Edad
La edad es el primer factor que se debe tener en cuenta ante un nio febril. La probabilidad
de presentar una IBG es mayor en menores de 3 meses (2-3%) y sobre todo en menores de
1 mes (1 de cada 8)2. El riesgo disminuye entre los 3 y los 36 meses, y a partir de esa edad es
muy raro que una IBG se manifieste sin sntomas focales.
Estado general
Existen diversas escalas clnicas para valorar el riesgo de padecer una IBG. Sin embargo, no
estn fcilmente disponibles, precisan tiempo para aplicarlas y adems, con frecuencia, los
nios se presentan con fiebre de pocas horas de evolucin y escasa afectacin del estado
general a pesar de tener una infeccin bacteriana subyacente, por lo que no sustituyen al
ojo clnico y siempre habr que tener en cuenta la impresin de los padres.
Las ms empleadas en menores de 3 meses son la Escala YIOS (Young Infant Observation
Scale - Escala observacional de lactantes menores de 3 meses) (tabla 1), til para detectar
bacteriemia y meningitis, aunque no para infeccin urinaria, y los Criterios de Rochester,
que incluyen el resultado de determinaciones analticas para identificar a lactantes menores
de 3 meses con bajo riesgo de infeccin bacteriana (tabla 2).
Para nios de entre 3 meses y 3 aos se emplea la Escala Observacional de Yale (YOS) (tabla
3). Si la puntuacin es 10 solo hay un 3% de probabilidad de IBG; si est entre 10 y 15
asciende a un 26% y alcanza el 92% si 16.
Tabla 1
Escala YIOS (Young Infant Observation Scale) edad < 3 meses
Parmetro clnico Normal (1 punto) Afectacin moderada (2 puntos) Afectacin grave (3 puntos)
Afectividad Sonre o no irritable Irritable, consolable Irritable, inconsolable
Tabla 2
Criterios de Rochester
Bajo riesgo de Infeccin Bacteriana Grave (edad < 3 meses)
Buen estado general
Previamente sano:
o Nacido a trmino o 37 semanas
o No ha habido tratamiento antimicrobiano
o No ha estado hospitalizado ms tiempo que la madre
o No ha sido tratado por hiperbilirrubinemia
o No ha habido hospitalizacin previa
o No existe enfermedad crnica subyacente
o No hay evidencia de infeccin de piel, ejido blando, hueso,
articulaciones u odo.
Valores de laboratorio:
o Leucocitos en la sangre: 5000-15000/mm3
o Recuento absoluto de cayados: <1500/mm3
o Orina: < 10 leucocitos en sedimento
o Heces (si existe diarrea): < 5 leucocitos/campo
Tabla 3
Escala de YALE (Yale Observation Scale( edad 3 meses 3 aos
Parmetro clnico Normal (1 punto) Afectacin moderada (2 puntos) Afectacin grave (3 puntos)
Calidad de llanto Fuerte o contento, Lloriqueando o sollozando Dbil o agudo
sin llorar
Interaccin con los Llanto Llanto intermitente Llanto inconsolable
padres breve/ausente
Respuesta social Sonre o alerta Sonre o esta alerte brevemente No sonre o fascies ansiosa,
inexpresiva o no esta alerta
Puntuacin 10: bajo riesgo de IBG (2.7%). Puntuacin 11 a 15: riesgo medio de IBG (26%).
Puntuacin 16 alto riesgo de IBG (92.3%)
IBG: Infeccin bacteriana grave
Como grupo, los nios con bacteriemia presentan una puntuacin en la escala de Yale
superior a los nios sin bacteriemia, pero es una diferencia pequea desde el punto de vista
clnico.
Para Beekler6, las caractersticas clnicas asociadas a un riesgo aumentado son la presencia
de vmitos, retracciones costales (tiraje) y mala perfusin perifrica.
El National Institute for Clinical Excellence (NICE)7 propone una gua de prctica clnica con
un sistema de luces de semforo para identificar el riesgo de enfermedad grave en nios
menores de 5 aos con fiebre (tabla 4). La presencia de algn signo o sntoma de la columna
roja indica riesgo elevado de enfermedad grave, alguno mbar muestra riesgo intermedio y
la ausencia de sntomas o signos mbares o rojos se considera de bajo riesgo. La presencia
de algn signo de alto riesgo indica la derivacin inmediata del nio al hospital.
Tabla 4
Escala del semforo NICE 2013 (edad < 5 aos)
Bajo Riesgo Riesgo Intermedio Alto Riesgo
Color (Piel, labios Normal Palidez referida por Palidez/moteado/cenizo/
o lengua) padre / cuidadores ciantico
Responde con No responde con No responde a estimulos
normalidad a normalidad a estmulos sociales
estmulos sociales sociales Apariencia enferma al
Contento/sonre No sonre profesional sanitario
Esta despierto / se Se despierta solo con No se despierta o no es
Actividad
despierta estimulacin prolongada capaz de mantenerse
rpidamente Actividad disminuida despierto
Llanto fuerte Debilidad
normalmente / no Llanto dbil, agudo o llora
llora constantemente
Ninguno de los Aleteo nasal Quejido
signos y sntomas Taquipnea FR: Taquipnea > 60 RPM
de color mbar o >50 RPM 2m a 12m Tiraje Moderado o severo
Respiratorio rojo >40 RPM 1 a 5 aos
>28 RPM > 6a
Saturacin de O2 85%
Crepitantes
Ojos y piel Taquicardia: Disminucin de turgencia
normales >160 x < 1 ao: de la piel
Mucosas humedas >150x 1 a 2 aos
>140x 2 a 5 aos
Circulacin e Llenado capilar 3 seg.
Hidratacin Sequedad de mucosas
Rechazo de
alimentacin
Disminucin de las
micciones
Ninguno de los Edad de 3 a 6 meses: T Edad <3 meses: T >39C
signos y sntomas 39C Rash que no desaparece a
de color mbar o Fiebre 5 das la vitropresion (exantema
rojo Escalofros petequial)
Otros inflamacin de cadera o Fontanela abombada
articulacin Rigidez de nuca
Limitacin funcional de Estatus epilepticus
una extremidad Signos neurolgicos focales
Convulsiones focales
FR: Frecuencia respiratoria
Magnitud de la fiebre
IBG como la ITU y la BO son ms frecuentes con temperaturas superiores a 39 oC, por lo que
en el nio mayor de 3 meses con una fiebre de alto grado se considera un factor de riesgo.
Sin embargo, muchas infecciones vricas cursan tambin con temperaturas de entre 39 y
40oC. Fiebres de ms de 40oC y sobre todo las que alcanzan 40,5oC o superiores son ms
propias de infecciones bacterianas. La respuesta a los antitrmicos no se relaciona con la
gravedad de la infeccin (grado de recomendacin A).
Una vez realizadas la anamnesis y la exploracin fsica sin evidenciar un foco aparente, se
plantea la posibilidad de hacer pruebas complementarias en los nios con mayor riesgo de
presentar una IBG.
Analtica urinaria
Todos los lactantes menores de 1 ao con FSF deben considerarse en riesgo de padecer una
infeccin urinaria (grado de recomendacin A).
La tira reactiva en el medio extrahospitalario es muy til para orientar sobre la necesidad de
recoger un urocultivo y, eventualmente, iniciar un tratamiento emprico hasta su resultado.
Los nitritos pueden detectar de manera indirecta la presencia de bacteriuria, ya que se
forman por la metabolizacin de los nitratos urinarios por ciertos microorganismos, sobre
todo gramnegativos entricos. Esta conversin requiere una permanencia de 4 horas de la
orina en la vejiga, lo que no suele ocurrir en los lactantes, que la vacan con mucha
frecuencia. Tiene una especificidad muy alta, pero una sensibilidad baja, por lo que es til
para detectar la ITU cuando es positiva, pero tiene poco valor para descartarla cuando es
negativa.
En lactantes de edad superior a los 3 meses y sin aspecto txico, una tira reactiva negativa
para nitritos y estearasa leucocitaria puede considerarse fiable para la deteccin de
infeccin urinaria5. Si es positiva para nitritos, hace que la infeccin urinaria sea muy
probable, y estar indicado iniciar un tratamiento antibitico emprico previa recogida de
una muestra adecuada para urocultivo hasta conocer su resultado. Si es negativa para
nitritos y positiva para leucocitos, habra que recoger un urocultivo e individualizar la
decisin de tratamiento antibitico o esperar al resultado.
Tabla 5
Recomendaciones NICE 2013 para el manejo de los nios con fiebre sin foco < 5 aos
Bajo Riesgo Riesgo Intermedio Alto Riesgo
Anlisis de orina Anlisis de orina Palidez/moteado/cenizo/ciantico
Hemograma,
hemocultivo y
PCR/PCT
RX de trax si T >
39C
Y leucocitos totales >
20,000/ml
No realizar Considerar puncin Considerar RX de torax, PL, electrolitos
analtica lumbar si < de 12 sricos y gasometra
sangunea ni R meses Antiniotico emprico si:
de trax de o Edad < 1 mes
entrada o Edad < 1 mes y mal estado
general, leucocitos <5,000 o
>20,000
o Shock o sospecha de enfermedad
meningococica
PCR: Protena C Reactiva, PCT: Procalcitonina, RX: radiografa, T: temperatura.
Edad de 3 a 36 meses
Alto riesgo ( 1 rojo): derivar a urgencias para realizar hemograma, hemocultivo,
PCR o PCT, analtica urinaria con urocultivo recogido por sondaje, puncin lumbar y
Rx de trax (independientemente de la Ta y la cifra de leucocitos).
Riesgo intermedio ( 1 mbar): derivar a urgencias para realizar hemograma,
hemocultivo, PCR o PCT y analtica urinaria con urocultivo recogido por sondaje.
Considerar puncin lumbar para menores de 12 meses y Rx de trax en caso de
fiebre > 39 oC y leucocitosis > 20.000/ml.
Riesgo bajo: anlisis de orina para valorar la posibilidad de infeccin urinaria. No
se recomienda realizar analtica de sangre o Rx de trax de forma sistemtica.
Cuando despus de hacer estas evaluaciones no se alcance el diagnstico, se puede
tratar a los nios de bajo riesgo en el domicilio, siempre que se brinde a los padres el
consejo apropiado, incluida una explicacin comprensible de los signos de alarma. En
cambio, en los casos de riesgo intermedio o alto, se debe considerar el ingreso
hospitalario. Se desaconseja la prescripcin de antibiticos orales a nios con FSF
aparente. Sin embargo, si se sospecha enfermedad meningoccica, se recomienda
administrar antibiticos parenterales tempranamente (bencilpenicilina o una
cefalosporina de tercera generacin)7,11.
CONDUCTA A SEGUIR:
Decidir la forma de atencin y el uso o no de antibitico:
a. Hospitalizacin
o Todos los neonatos febriles (temperatura >= de 38*C Rectal-37.5*C axilar
o Lactantes de 1 a 3 meses con criterios de alto riesgo y los que tengan
apariencia toxica independientemente de los factores de riesgo. Tambin
se recomienda hospitalizar a los pacientes que requieren hacer puncin
lumbar o tienen Rx Trax patolgica.
o Nios de 3 a 36 meses con apariencia toxica o si requieren tratamiento
endovenoso o si no hay condiciones necesarias para asegurar un
seguimiento ambulatorio cercano (24 48 hrs.).
o Nios en tratamiento ambulatorio que cursen con:
Deterioro clnico
Hemocultivo o Cultivo de LCR positivo
Urocultivo positivo con deterioro clnico
b. Ambulatoria
o Lactante de 1 a 3 meses con criterios de bajo riesgo
o Nios de 3 a 36 meses con apariencia no toxica
o Es necesario:
Educar a los familiares en la identificacin de signos de alarma
Informar a los familiares la posibilidad de realizar procedimientos
diagnsticos y/o teraputicos invasivos si se presenta deterioro
clnico.
Aceptacin de los familiares del plan de seguimiento
Confianza del mdico en la responsabilidad de los familiares
Que el paciente viva cerca del establecimiento de salud o contar
con facilidades de transporte rpido.
Que el medico garantice la reevaluacin y seguimiento.
SEGUIMIENTO
1. Antibiotecoterapia
Depender del diagnstico, la edad, la tolerancia oral y la sensibilidad antibitica de
grmenes de la localidad.
2. Tratamiento de la fiebre
Los antipirticos al bajar la fiebre reducen las perdidas insensibles, el consumo de oxgeno,
la produccin de CO2, y el gasto cardiaco. No previenen las convulsiones febriles.
VIII. Complicaciones
CONVULSIONES FEBRILES
Las crisis febriles son el tipo de convulsin ms frecuente en la infancia. Ocurren
tpicamente entre los 6 meses y los 6 aos de edad y pueden afectar al 3-5% de los nios. El
riesgo de recurrencia despus de la primera convulsin febril es de, aproximadamente, el
33%. Se denominan convulsiones febriles simples las que no tienen sntomas focales, duran
menos de 15 minutos y no se repiten en las siguientes 24 horas.
Las crisis febriles simples no producen ningn dao neurolgico y el riesgo de epilepsia
posterior probablemente no sea diferente al de la poblacin general15 (tabla 6).
Tabla 6
Convulsiones febriles simples y complejas
Crisis febriles simples Crisis febriles complejas
Localizacin Generalizadas focales
Duracin <15 minutos >15 minutos
Recurrencia en No Si
las siguientes 24
horas
Las crisis febriles pueden aparecer antes del inicio de la fiebre o solo con una leve
elevacin de la temperatura, aunque habitualmente la fiebre es superior a los 38,5 oC. Sin
embargo, cuanto menor es el grado y la duracin de la fiebre previa a la convulsin, mayor
es el riesgo de recurrencia16. Otros factores que aumentan este riesgo son la edad temprana
en la primera convulsin febril y los antecedentes familiares de convulsiones febriles. Parece
haber una predisposicin gentica, con riesgo de crisis febriles de, aproximadamente, el 10-
20% si existen hermanos afectados, que puede ser mayor si los padres tambin tienen ese
antecedente16. No est demostrado que los antitrmicos reduzcan la recurrencia de las
crisis febriles17. Tampoco se puede recomendar en este momento la profilaxis continua ni
intermitente con medicamentos antiepilpticos para prevenir crisis febriles recurrentes 16,18.
La puncin lumbar debe realizarse en todo nio con fiebre y crisis convulsiva que presente
sntomas o signos de sospecha de meningitis o infeccin intracraneal. Puede considerarse
como opcin en lactantes entre los 6 y 12 meses de edad incorrectamente vacunados o
tratados previamente con antibiticos que presenten una convulsin y fiebre, por la
posibilidad de que el tratamiento antibitico enmascare los signos de meningitis 19. En
cualquier caso, el riesgo de meningitis bacteriana en nios que presentan crisis febriles
simples es muy bajo18,20.
Las pruebas de neuroimagen tampoco estn indicadas despus de una convulsin febril
simple, pero podran estarlo cuando existan caractersticas clnicas de trastorno
neurolgico, por ejemplo, microcefalia o macrocefalia, anomalas neurocutneas, dficit
neurolgico preexistente, dficit neurolgico post ictal que persista ms de unas pocas
horas o tambin en las convulsiones febriles recurrentes complejas. La resonancia
magntica es ms sensible que la tomografa computarizada para los trastornos
cerebrales que pueden presentar crisis convulsivas16.
La mayora de las convulsiones febriles son breves y han cedido antes de que el paciente
llegue al centro de salud. Si la crisis persiste, est indicado el tratamiento con diazepam por
va iv. lenta (0,3 mg/kg a un ritmo de 2 mg/min, mximo 5 mg por dosis para < 5 aos y 10
mg para 5 aos) o por va rectal si no se consigue acceso venoso (0,5 mg/kg , mximo 20
mg por dosis).
IX. Criterios de Referencia y Contra referencia
X. Fluxograma
Evaluacin completa de
Sepsis Neonatal
Necesarios:
Hemocultivo y Hemograma
Urocultivo y Examen de Orina
Cultivo LCR y Citoqumico
Opcionales:
Hospitalizacin y
antibiticoterapia:
Ampicilina + cefotaxima
o/aminoglucsido
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