INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A

1.Definiciones
El 0,4-2,0 de las
Insuficiencia cardiaca crnica poblaciones genera-
Es un sndrome que se origina como consecuen- rales europeas y del
cia de algn desorden funcional o estructural 1,5-2% de las
del corazn originando una incapacidad para poblaciones
mantener el gasto cardiaco necesario para cu- norteamericanas
brir los requerimientos metablicos del organis- y australianas,
padecen IC.
mo. Adems hay un desequilibrio entre meca -
nismos neurohormonales y hemodinmicos
compensadores y reguladores.
El ritmo en aumento de la insuficiencia cardiaca
est en concordancia con los ndices de
Insuficiencia cardiaca crnica avanzada
diabetes, hipertensin, dietas ms elaboradas,
Persistencia de sntomas de clase funcional III-
y un estilo de vida ms sedentario
IV a pesar del tratamiento con diurticos, con
digital e inhibidor de la enzima convertidora
Este muchacho sedentario tiene mayor
de angiotensina (IECA), en un paciente con
riesgo para IC. No le est haciendo una
deterioro severo de la funcin ventricular.
prueba de esfuerzo a su perrito sino dizque
que lo est paseando ( asi no juega Per!)
Insuficiencia cardiaca descompensada
Alteracin hemodinmica caracterizada por con -
gestin y/o hipoperfusin perifrica de aparicin
aguda o provocada por agravamiento sbito o pro-
gresivo de insuficiencia cardaca preexistente.

Insuficiencia cardiaca sistlica

Fraccin de eyeccin (FE) menor de 40%.

Insuficiencia cardiaca diastlica

Funcin ventricular sistlica conservada o
levemente deteriorada, FE mayor de 40%.

2. Epidemiologa

La insuficiencia cardiaca (IC) constituye una de las

mayores causas de morbimortalidad en los pases
occidentales.

El envejecimiento poblacional y las mayores tasas

de supervivencia en procesos como el infarto de
mio -cardio han hecho que se convierta en una
terrible y creciente epidemia en dichos pases.

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com 1

 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A
Cmo estn las estadsticas en nuestro querido
Per? Quieres saberlo? Bailemos el po po
La mayora de pacientes con insuficiencia cardiaca
evaluados en la incontrastable ciudad de Huanca -
yo (3 250 msnm) presentan insuficiencia cardiaca
con fraccin de eyeccin conservada (90%), o sea
diastlica.
El 9,6% de los pacientes con fraccin de eyeccin
conservada tuvo cor pulmonale y el 34,7% de
aquellos con falla sistlica tenan falla diastlica
simultnea
3. Fisiopatologa
Sistema receptor y efector del miocito
Hay tres tipos de receptores adrenrgicos en los
miocitos humanos:
-Alfa 1, beta 1 y beta 2 que actan en el inotropis-
mo y crecimiento celular.
Los receptores beta adrenrgicos son estimula-
dos a travs de una protena G, cuyo efector es la
enzima adenilciclasa, la cual convierte el ATP en
AMPc .
Sistemas receptor y efector del miocito
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS
*Gs: estimula a la adenilciclasa
Gi: inhibe a la adenilciclasa
El AMPc es un segundo mensajero
El incremento en los niveles de AMPc, como
consecuencia de la activacin de
adenilciclasa, produce la activacin de la
proteinquinasa A (PKA). La PKA se encarga
de la fosforilacin del retculo sarcosplmico
para la activacin de la actina y miosina.
En ventrculos izquierdos o derechos norma -
les la razn de receptores beta 1/beta2 es de
80/30.
Fenmeno de infraregulacin
En los ventrculos con fallo cardiaco se produce
una disminucin de la sensibIlidad y densidad
de los receptores B1 , acortndose la relacin
entre B1/B2. Esto se conoce como infraregula-
cin o down regulation y se debe a la sobres -
timulacin adrenrgica de los miocitos.
El 35 a 40 % del total de receptores beta es
beta 2 por una regulacin menos selectiva
para los beta 1.
Altos niveles de expresin de receptores beta 2
en el corazn humano producen
cardiomiopata y depresin de la funcin
sistlica .
El receptor beta 3 puede estar presente en el
corazn humano como contrarregulador al
inhibir la protena G.
-medica.com 2
 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A
La estimulacin crnica beta
adrenrgica ha demostrado
que induce expresin de
citokinas proinflamatorias
como el factor de necrosis
tumoral alfa, interleukina 1 e
interleukina 6, las cuales
pueden daar la contraccin
cardaca, promover agranda-
miento de la cmara y jugar
as un rol significativo en el
desarrollo de miocardiopata
dilatada.
Los receptores alfa 1 son activados a travs de
una protena G diferente y el efector es la
enzima fosforilasa, la cual a travs del segundo
mensajero diacilglicerol, activa una familia de
proteinkinasa C.
Altos niveles de expresin de receptores alfa 1
producen hipertrofia concntrica
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS
Hay 2 mecanismos:
-Disfuncin sistlica (70%)
Incapacidad del Vi para expulsar un volumen de
eyeccin sistlica adecuado.
-Disfuncin diastlica (15%)
Aumento de la resistencia para el llenado de uno
o ambos ventrculos.
-Disfuncin mixta (15%)
DISFUNCIN SISTLICA
Ante la disminucin del gasto cardiaco, aparecen
mecanismos compensadores que tratan de
normalizarlo e impiden que aparezcan los
sntomas.
Mecanismos compensadores de la disminucin
del GC
HEMODINMICOS
-Dilatacin del VI
El aumento de la longitud de la fibra miocrdica
mejora la fuerza de con traccin hasta un punto
crtico (Ley de Starling).
NEUROHORMONAL
-Aumento de la actividad simptica
La actividad simptica se incrementa para
normalizar el GC
Si los mecanismos
compensadores se
agotan o se sobre-
pasan la IC se hace
sintomtica.
-medica.com 3
 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A

Mecanismos reguladores de la disminucin del

GC
4. Etiologa

HEMODINMICOS Enfermedad coronaria

Hipertensin arterial (HTA)
Valvulopatas cardiacas
-Hipertrofia del VI Miocardiopata dilatada idioptica
El VI se hipertrofia para evitar una sobredilatacin Cardiopatas congnitas en el adulto
(sntesis de miofibrillas a partir de protooncoge - Enfermedad pericrdica
nes inespecfcos)
Las causas ms frecuentes de IC en nuestros
NEUROHORMONAL medio son : HTA y cardiopata isqumica,
seguidos de cardiopata valvular.
-Inhibicin simptica central
A travs del estmulo de los baroreceptores.

-Inhibicin simptica perifrica

A travs de la secrecin del pptido natriurtico
auricular (PNA) y el pptico natriurtico cerebral
(PNB). El corazn se encarga de producir estas
hormonas.

Mientras que se mantenga

un equilibrio entre los
mecanismos
compensadores y
reguladores la IC ser
asintomtica
La cardiopata isqumica produce disfuncin
sistlica

PREGUNTA DIFCIL La HTA produce tanto disfuncin sistlica

como diastlica, pero con ms frecuencia es
Cmo est la precarga y diastlica
la postcarga en disfuncin
sistlica? La etiologa de IC en otros pases:
-AUMENTADAS
Si te vas a trabajar a
Estados unidos:
HTA

Si te vas a trabajar a
Inglaterra:
Cardiopata isqumica

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com 4

 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A

Factores precipitantes de insuficiencia precipita con frecuencia la insuficiencia

cardiaca:
Tratamiento irregular de la IC.
Aumento del trabajo cardiaco:
- Isquemia miocrdica o infarto
- Arritmias
- Sepsis
- Embolismo pulmonar
- Estrs fsico, emocional o ambiental
- Infeccin cardiaca
- Anemia
Progresin de la cardiopata de base
Medicamentos o txicos
(AINEs, corticoides, antidepresivos)
EN 05: La causa ms frecuente de
INSUFICIENCIA CARDIACA es:
A. Pericarditis
B. Enfermedad isqumica coronaria
C. Miocardiopatia
D. Glomerulomefritis aguda
E. Endocarditis bacteriana
Rpta B
EN 04-A (16): La causa ms frecuente de
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA es:
A.- Cardiopata congnita.
B.- Hipertensin arterial.
C.- Miocardiopatia.
D.- Pericarditis.
E.- Hipertensin pulmonar.
Rpta B
5. Clasificacin
INSUFICIENCIA CARDACA CON
ELEVADO O GASTO BAJO
En la mayora de los pacientes con insuficien-
cia cardaca el gasto est disminuido o al me
-nos no es capaz de elevarse durante el ejerci -
cio.
Esto suele ser as cuando la insuficiencia cardaca es
secundaria a isquemia, HTA, miocardiopatas o
enfermedades valvulares.
Los estados de gasto cardaco elevado rara
vez son responsables por s mismos de in -
suficiencia cardaca, pero su desarrollo en
presencia de una cardiopata subyacente
cardaca.
Sin embargo en la insuficiencia cardaca con
hipertiroidismo, anemia, fstulas arterioveno -
sas, Beri-beri y Paget el gasto cardaco tiende a
estar elevado.
ANEMIA
La anemia crnica se asocia a un gasto cardaco
alto cuando la hemoglobina desciende hasta
8 g/dl o ms.
La resistencia vascular sistmica reducida, por
disminucin del tono arterial y la viscosidad
sangunea, desempea una funcin importante
en la fisiopatologa de este estado de alto gasto.
La anemia, aunque sea
intensa, rara vez causa
insuficiencia cardaca o
angina de pecho en los
pacientes con corazn
normal.
Exploracin fsica
Signos:
-Puso arterial : saltn
-Signo de Traube: sonidos de pistoletazo so-
bre las arterias femorales .
-Pulso de Quincke: existen pulsaciones capi -
lares subungueales.
-Soplo mesosistlico de tono medio a lo largo
GASTO del borde esternal izquierdo.
La anemia drepanoctica e hipertensin pulmo -
nar; en tales pacientes, de modo habitual se
palpa un impulso ventricular derecho.
-Soplo holosistlico : por insuficiencia tricspi -
de y mitral secundaria a dilatacin ventricular.
FSTULAS ARTERIOVENOSAS SISTMICAS
Las fstulas arteriovenosas sistmicas pueden
ser congnitas o adquiridas: las segundas son
en general postraumticas o iatrognicas..

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com 5

 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A
Exploracin fsica
Signos:
-Presin diferencial: alta
-Pulsos vivos en las cartidas y las arterias pe-
rifricas y taquicardia leve.
-Las extremidades suelen aparecer templadas
y rosadas.
El signo de Branham, que consiste en dismi-
nucin de la frecuencia cardaca despus de
la compresin manual de la fstula, existe en
la mayora de los casos.
-Soplo continuo en maquinaria, con frmito
sobre la lesin.
-Soplo mesosistlico precordial : secundario al
aumento del gasto cardaco.
EKG
Hipertrofia ventricular izquierda.
HIPERTIROIDISMO
Adems de potenciar la activacin simp-
tica, las concentraciones circulantes aumen-
tadas de hormona tiroidea ejercen efectos
directos sobre el sistema cardiovascular,
como aumento de la frecuencia y la contrac-
tilidad cardacas y reduccin de la resistencia
vascular sistmica.
Exploracin fsica
Signos:
-Taquicardia en reposo
-Hipertensin arterial sistlica con ensancha-
miento de la tensin diferencial .
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS
-Pulsaciones vivas en las arterias cartidas y
perifricas,.
Una punta cardaca hipercintica y un primer
ruido cardaco fuerte.
-Soplo mesosistlico a lo largo del borde
esternal izquierdo, secundario al aumento del
flujo.
En ocasiones, este soplo tiene un componente
spero inusual (el denominado chirrido de
Means-Lerman), atribuido al roce de las
superficies pleural y pericrdica a causa del
corazn hiperdinmico.
La insuficiencia cardaca de alto gasto del
hipertiroidismo se acompaa y agrava a
menudo por una fibrilacin auricular con
frecuencia ventricular rpida.
Alrededor del 10% de los hipertiroideos
presentan fibrilacin auricular. Adems, la
debilidad de los msculos respiratorios puede
contribuir a la disnea de esfuerzo.
En el hipertiroidismo aptico, que se presenta
despus de los 60 aos de edad , los sntomas
de hipertiroidismo son subclnicos.
El paciente acude por
insuficiencia cardaca
inexplicada y el
agravamiento de la
angina o la fibrilacin
auricular de comienzo
reciente
Ana Layevska, famosa con hipertiroidismo
-medica.com 6
 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A

INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA Y CRNICA INSUFICIENCIA CARDACA ANTEROGRADA Y

Un IAM o una rotura valvular seran causas
tpicas de insuficiencia cardaca aguda, mientras
que la crnica suele tener su origen en
valvulopata reumtica.
Cmo se puede diferenciar la insuficiencia
cardiaca aguda de la crnica?
Como se puede ver en la tabla adjunta la
congestin sea perifrica o pulmonar es menos
frecuente en la insuficiencia cardiaca aguda,
mientras que el cuadro clnico en s es ms severo
en la aguda y en la crnica descompensada.
RETROGRADA
- Insuficiencia cardaca retrograda: El
ventrculo no es capaz de impulsar la sangre
suficiente con el consiguiente aumento de
presiones y volmenes por detrs de l.
Siendo la retencin de Na y agua el resultado del
aumento de las presiones capilar y venosa y la
mayor reabsorcin tubular de Na.
- Insuficiencia cardaca anterograda: La
incapacidad ventricular resulta en el paso de
una cantidad de sangre inadecuada al sistema
arterial.

La retencin de Na y agua se debera a la

disminucin de la perfusin renal y al aumento
de la reabsorcin tubular.

INSUFICIENCIA CARDACA IZQUIERDA Y

DERECHA

La mayora de los sntomas van a depender de

la acumulacin de lquido por detrs de uno de
los ventrculos.

Izquierda

En la insuficiencia cardiaca izquierda habr

congestin pulmonar con la consiguiente
disnea.

OF: Cul de los siguientes sntomas o datos Derecha

exploratorios no esperara encontrar en un
paciente con insuficiencia cardaca aguda En la insuficiencia cardiaca derecha la
congestin venosa es sistmica, con el resultado
secundaria a la rotura de un msculo papilar
de edema.
en el contexto de un Infarto agudo de
miocardio de localizacin inferior:
a.Disnea rpida, intensa y progresiva. La causa ms frecuente
b.Crepitantes a la auscultacin hasta los vrtices de insuficiencia cardia-
pulmonares ca derecha es la
c.Hipotensin y mala perfusin perifrica. izquierda (finalmente
d.Edema en las partes declives. las dos terminan im -
e.Taquicardia, sudoracin y agitacin. brincndose.
Rpta. D

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com 7

 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A

CLASIFICACION FUNCIONAL

De la New York Heart Association es til para

evaluar la respuesta al tratamiento .

Clase I: Sin limitaciones. La actividad fsica no

habitual es la que da sntomas.
Clase II: Ligera limitacin. La actividad fsica
ordinaria causa sntomas.
Clase III: Marcada limitacin. Una actividad
fsica menor a la ordinaria ocasiona sntomato-
loga.
Clase IV: Incapacidad para efectuar cualquier
tipo de actividad . Sntomas presentes incluso
en el reposo .

6. Cuadro clnico

En general el paciente con IC se presenta en

tres diferentes formas:

1. Con un sndrome de disminucin a la

tolerancia al ejercicio, originando disnea
y/o fatiga.

Estas manifestaciones son fundamentalmente

de la insuficiencia cardiaca izquierda,
presentando grados progresivos de gravedad:
disnea de esfuerzo; ortopnea; disnea
paroxstica nocturna; y, disnea en reposo.

2. Con un sndrome de retencin de fluidos,

CLASIFICACIN PARA PREVENIR LA PROGRESIN presentndose con edema perifrico.
DE IC
Estado A: Sin insuficiencia cardiaca. Con factores de Estas manifestaciones clnicas son de
riesgo cardiovascular: HTA, Diabetes mellitus.
insuficiencia cardiaca derecha que
Estado B: Con insuficiencia cardiaca asintomtica
corresponden a la presencia de hipertensin en
,con cardiopata .Se correlaciona con NYHA I.
la aurcula derecha, la cual origina
Estado C: Con insuficiencia cardiaca sintomtica .Se
ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular,
correlaciona con NYHA II. III y IV.
hepatomegalia; y, eventualmente, ascitis.
Estado D: Terminal. Se correlaciona con NYHA IV
3. Con signos o sntomas de enfermedad
refractaria a tratamiento.
cardiaca como cardiomegalia, galope
ventricular (tercer ruido), soplos orgnicos
o con manifestaciones clnicas de otra
enfermedad no cardiaca

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com 8

 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A

SNTOMAS En la posicin de decbito, disminuye la

acumulacin de sangre en las extremidades
IC IZQUIERDA
inferiores y abdomen. La sangre se desplaza
Disnea es un sntoma cardinal de la insuficiencia extratorcicamente. El aumento de volumen
del ventrculo izquierdo, que puede manifestarse extra a nivel de ventrculo izquierdo dificulta el
con aumento progresivo de gravedad: bombeo, y como resultado, la presin pulmonar
venosa y capilar aumenta, causando edema
intersticial pulmonar, reduciendo la
- Disnea de esfuerzo distensibilidad pulmonar, aumentando la
- Ortopnea resistencia de va area, y la disnea.

- Disnea paroxstica nocturna SM: Cul de las siguientes manifestaciones

clnicas se encuentran en la INSUFICIENCIA
- Disnea en reposo VENTRICULAR IZQUIERDA?
a. Ingurgitacin yugular.
- Edema agudo de pulmn
b. Ascitis.
c. Edema de miembros inferiores.
d. Ortopnea.
Otros sntomas e. Anorexia.
Palpitaciones, fatiga, anorexia, nuseas, prdida Rpta. D
de peso, distensin abdominal, fatiga, debilidad,
oliguria, nicturia, y sntomas cerebrales de DISNEA PAROXSTICA NOCTURNA
gravedad diferentes que van desde ansiedad hasta
prdida de memoria y confusin.
Ocurre en general por la noche y se define como
el repentino despertar de la paciente,
ORTOPNEA despus de un par de horas de sueo, con una
Este sntoma precoz de la insuficiencia sensacin de ansiedad severa, dificultad para
cardiaca se puede definir como la disnea que se respirar, y asfixia.
desarrolla en la posicin decbito y se alivia con
la elevacin de la cabeza con almohadas.
Porqu la disnea paroxstica
Al igual que en el caso de disnea de esfuerzo, el es nocturna y no diurna? Por-
cambio en el nmero de almohadas necesarios que en la noche est inhibido
es importante. el sistema simptico que es el
mecanismo que aumenta la
fuerza de contraccin del co-
razn para que los pulmones
no se congestionen en la po-
sicin de decbito.

RM 10: El signo de insuficiencia cardiaca en

mayores de 40 aos es:
a..Tercer ruido
b.. Cuarto ruido
c. Ascitis
d. Edema
e. Crepitantes basales
Rpta. A

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com 9

 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A

SNTOMAS Regurgitacin mitral y tricuspdea funcionales

estn a menudo presentes en pacientes con
IC DERECHA
insuficiencia cardaca descompensada debido a la
-Dolor en hipocondrio derecho dilatacin ventricular.
-Nuseas y vmitos Disfuncin diastlica:
-Diarrea
-Choque de punta no desplazado
-4to. Ruido (galope auricular)
SGNOS
SGNOS
IC IZQUIERDA
IC DERECHA
PERIFRICOS
REFLUJO HEPATOYUGULAR
Pulso arterial: La distensin de la vena yugular inducida por la
-Parvus (pequeo y de forma normal) aplicacin de presin manual sobre el hgado.
-Pulso alternante se produce debido a una
Se encuentra en pacientes con elevacin de las
mayor resistencia a la eyeccin del VI.
presiones de llenado del lado izquierdo con
elevada presin capilar pulmonar.
Se suele asociar con un galope S3, significa
enfermedad avanzada de miocardio y, a menudo
desaparece con el tratamiento de la insuficien-
cia cardaca.

EDEMA
A pesar de ser una manifestacin cardinal, no se
Pulso alternante correlaciona bien con el nivel de la presin
venosa sistmica

Presin arterial: El edema cardiaco se debe a una disminucin

Hipotensin arterial (IC severa)
CENTRALES
Disfuncin sistlica:
-Choque de punta desplazado a la izquierda y
hacia abajo
-3er. ruido (galope ventricular)
-Acentuacin del sonido del corazn P2 :es un
signo cardinal de aumento de la presin arterial
pulmonar. Desaparece o mejora despus del
tratamiento de la insuficiencia cardaca.
del gasto cardiaco , que da lugar a una
disminucin del volumen plasmtico efectivo
(VPE) , que ocasiona una disminucin del flujo
sanguneo renal (FSR) , y por consiguiente una
disminucin de la fraccin de filtracin.
Se estimula mecanismos neurohormonales
(vasopresina, sistema renina angiotensina y
sistema simptico) que incrementan la
resistencia vascular renal y sistmica que
producen reabsorcin secundaria de agua y de
sodio.

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com 10

 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A

HEPATOMEGALIA
La hepatomegalia es importante en pacientes
con insuficiencia cardaca derecha, pero puede
ocurrir rpidamente en la insuficiencia cardaca
aguda.

HIDROTRAX (DERRAME PLEURAL)

Suele ser bilateral, aunque cuando es unilateral,
por lo general est limitada a la parte derecha
del trax.

ASCITIS
Este hallazgo se produce en pacientes con
aumento de presin en las venas hepticas y las
venas que drenan en el peritoneo.

Edema cardiaco: fisiopatologa OF: Es caracterstico del edema cardaco

a. Ser duro y fro
b. Simtrico y ascendente
Pregunta para los muchachos En esta actriz
c. Obedece la ley de la gravedad
donde est el edema?
d. Disminuye con la dieta baja en sal y
diurticos
e. Todos los enunciados son verdaderos
Rpta. E

OF. Sobre la insuficiencia cardaca y su diag-

nstico, seale el enunciado que considere
INCORRECTO:
a. La insuficiencia cardaca, cuando es debida
a disfuncin sistlica presenta, como norma
general , disnea ms intensa y peor pronstico
que cuando es producida por disfuncin diast -
lica.
Pregunta para los chicas En este cuerazo
b. La prueba diagnstica de eleccin en un pa -
donde est el edema?
ciente con sospecha de insuficiencia cardaca es
el ecocardiograma transtorcico.
c. Las causas ms frecuentes de ICC con funcin
sistlica conservada son la cardiopata isqu -
mica y la HTA.
d. La disnea es el sntoma aislado ms frecuente
de la insuficiencia cardaca.
e. El aumento de la presin venosa yugular, la
hepatomegalia y los edemas son algunos de los
datos exploratorios de la insuficiencia cardaca
de predominio derecho.
Rpta. C

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com 11

 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A

Comentario: LA HIPERTENSIN VENOSA SISTMICA

Las causas ms importantes de los dos tipos de ICC
son:
a) Sistlica: cardiopata isqumica y miocardiopa -
ta dilatada.
b) Diastlica: cardiopata isqumica y HTA.
CRITERIOS DE FRAMINGHAM para el
diagnstico clnico de insuficiencia cardiaca
El diagnstico clnico de insuficiencia cardiaca
requiere de la presencia simultnea de al menos
dos criterios mayores de Framingham o de un
criterio mayor y dos criterios menores.
Se manifiesta por distensin venosa yugular.
Normalmente, existe disminucin de la presin
venosa yugular en la inspiracin, sin embargo,
aumenta en pacientes con insuficiencia
cardaca, un hallazgo conocido como el signo de
Kussmaul (tambin se encuentra en la
pericarditis constrictiva).
Esto refleja un aumento de la presin de la
aurcula derecha y la insuficiencia cardaca por lo
tanto del lado derecho.

Criterios mayores
Disnea paroxstica nocturna
Ingurgitacin yugular
Estertores
Cardiomegalia
Edema pulmonar agudo
Galope con tercer ruido
Reflujo hepatoyugular Signo de Kussmaul
EDEMA PULMONAR
Criterios menores
Edema bilateral de miembros inferiores
Tos nocturna El edema agudo pulmonar se define como el
Disnea de esfuerzo aumento repentino de la presin capilar
Hepatomegalia pulmonar (por lo general ms de 25 mm Hg)
Derrame pleural como resultado de la insuficiencia ventricular
Disminucin de la capacidad vital a un tercio de izquierda aguda y fulminante
la mxima registrada
Se trata de una emergencia mdica y tiene una
Taquicardia (frecuencia cardiaca >120
lat/minuto) presentacin clnica muy dramtica. El paciente
luce muy mal, mal perfundido, inquieto,
sudoroso, taquipneico, taquicrdico, con hipoxia,
y tos, con un aumento del esfuerzo respiratorio
con el uso de los msculos respiratorios
accesorios, y con esputo espumoso que en
ocasiones es teida de sangre.

Aumento de la
PCPW Sntoma ms
sensible: Ortopnea
Signo ms sensible:
IGY (+)

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com 12

 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A

CAQUEXIA CARDIACA El BNP es un excelente marcador bioqumico

Generalmente relacionada con el ventrculo
derecho, a causa de la congestin heptica e
intestinal y, a veces debido a la toxicidad
digitlica.
Los pacientes con insuficiencia cardaca tambin
puede mostrar aumento en el metabolismo total
secundaria a aumento de consumo de oxgeno del
miocardio, el exceso de trabajo de la respiracin,
fiebre de bajo grado, y los niveles elevados
circulantes de factor de necrosis tumoral (TNF).
capaz de diferenciar a los pacientes con insufi-
ciencia cardaca de otras causas de disnea
aguda.
Es un test sensible y especfico, con un valor
predictivo negativo del 98%
Recientemente la disponibilidad de mtodos de
anlisis rpido (15 minutos), mediante tcnicas
de radioinmunoanlisis , lo hace factible para
su uso enurgencias.
Tambin es un marcador de pronstico.

Radiografa de trax
Se debe evaluar el tamao y la forma de la
silueta cardaca imagen .
Indice cardiotorcico: dimetro del corazn /
dimetro torcico =0.5

EN 06-B ( 18) : En la INSUFICIENCIA CARDIACA

congestiva del adulto, cul es el criterio ma -
yor para el diagnstico?:
A. Edema de miembros inferiores
B. Disnea paroxstica nocturna
C. Tos nocturna
D. Hepatomegalia
E. Disnea a medianos esfuerzos
Rpta B

7. Pruebas complementarias Signos radiolgicos de congestin pulmonar

(PCPW normal: 12-15mmHg)
Los estudios de laboratorio deben incluir un
recuento sanguneo completo, electrolitos y PCPW : 16-20 mmHg
estudios de la funcin renal y heptica.
Redistribucin de la trama vascular y
Pptido natriurtico cerebral (BNP) reforzamiento hiliar
El pptido natriurtico cerebral o BNP (brain na -
natriuretic peptide) es una neurohormona de 32
aminocidos sintetizada y secretada principal
mente en los cardiomiocitos ventriculares en res -
respuesta a la expansin del volumen ventricular
y la sobrecarga de presin.

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com 13

 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A

PCPW : 21-25 mmHg Oximetra de pulso

Edema intersticial (infiltrado intersticial). Es de alta precisin para evaluar la presencia de
hipoxemia y, por tanto, la gravedad de la
insuficiencia cardaca.
Procedimientos de diagnstico
En pacientes seleccionados incluyen
cateterismo cardaco, la angiografa coronaria,
biopsia endomiocrdica de ventrculo derecho,
y la prueba de esfuerzo.

Predictores de mortalidad

Lneas de Kerley A (hiliofugales) ,

B (basales horizontales)

PCPW : 26-30 mmHg

Edema alveolar (infiltrado algodonoso).
8. Tratamiento
Dieta hiposdica
Na < = 2g
Sustituto de la sal: sales de potasio

En todo caso, hay que insistir en que eviten los

alimentos salados y que no echen ms sal a la
comida .

Pacientes en estadio A con alto riesgo para

desarrollar IC

Deber ser manejado segn las guas actuales

establecidas para la hipertensin arterial, las
PCPW : >30 mmHg dislipidemias, diabetes mellitus, enfermedad
tiroidea, enfermedad vascular aterosclertica.
Derrame pleural . Deben ser aconsejados para evitar conductas
que aumenten el riesgo de IC como evitar el
consumo de alcohol y tabaco.
Control de la frecuencia ventricular o
restaurar el ritmo sinusal en los pacientes con
taquicardia supraventricular y con alto riesgo
de IC.

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com 14

 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A
Evaluacin peridica del paciente, en bsqueda
de signos y sntomas de IC.
Evaluacin no invasiva de la disfuncin del
ventrculo izquierdo en los pacientes con historia
familiar de cardiomiopata
Se puede administrar los Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina a los
pacientes con alto riesgo para desarrollar IC,
tales como los que presentan historia de
enfermedad vascular aterosclertica, diabetes
mellitus o hipertensin arterial como factores de
riesgo cardiovascular.
Pacientes en estadio B
Se debe aplicar todas las consideraciones que
fueron presentadas en el paciente en estadio A.
Administracin de beta-bloqueadores e
inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina en los pacientes con una
historia reciente o remota de IMA.
Administracin de beta-bloqueadores en todo
paciente sin una historia de IMA y que tiene
disminucin de la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo sin sntomas de IC.
Puede administrarse los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina en los
pacientes con una disminucin de la fraccin de
eyeccin y sin sntomas de IC.
Administracin de un bloqueador de los
receptores de angiotensina post IMA sin IC e
intolerantes a los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina.
Revascularizacin cardiaca, puede ser
recomendada en los pacientes sin sntomas de IC
segn las guas actuales de angina estable
crnica.
Reemplazo valvular o reparacin, puede ser
recomendada men los pacientes que presentan
estenosis o regurgitacin significativa y sin
sntomas segn las guas actuales.
Pacientes con estadio C
Las medidas definidas en los pacientes con
estadio A y B.
Restriccin de sal y diurticos, son indicados
en los pacientes con sntomas de IC y
disminucin de la fraccin de eyeccin con
evidencia de retencin de fluidos.
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS
Administracin de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, son
recomendados a menos que tenga
contraindicaciones.
Administracin de beta-bloqueadores (uno
de los tres que han probado reduccin de la
mortalidad: bisoprolol, carvedilol y
metoprolol) son recomendados en todo
paciente estable a menos que tenga
contraindicaciones.
Administracin de los bloqueadores de los
receptores de angiotensina II en caso de
existir intolerancia a los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina.
Se debe evitar en lo posible o retirar las
medicaciones que afectan en forma adversa al
paciente con sntomas de IC: AINEs,
bloqueadores de los canales de calcio de
primera generacin (nifedipino) o
antiarrtmicos (diltiazem, verapamilo).
Un desfibrilador cardioversor implantable
(DCI) es recomendable como prevencin
secundaria para prolongar la sobrevida en
pacientes con sntomas de IC que tengan
historia de paro cardiaco, fibrilacin
ventricular o taquicardia ventricular que
inestabiliza la hemodinmica del paciente.
Un desfibrilador cardioversor implantable
es recomendable como prevencin primaria
para reducir la mortalidad total al reducir la
muerte sbita en los pacientes con enfermedad
cardiaca isqumica y dentro de los 40 das post
IMA y que tienen una fraccin de eyeccin
30% con clase funcional NYHA II o III con
tratamiento mdico ptimo y con un esperado
buen estado funcional por ms de un ao.
Pacientes con estadio D
Las medidas definidas en los pacientes con
estadio A, B y C.
Infusin contina de inotrpicos como
medida paliativa.
Coordinar la transferencia a un centro
hospitalario para la evaluacin de trasplante
cardiaco.
-medica.com 15
 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A

TRATAMIENTO SEGN ESTADOS Y CLASE

FUNCIONAL

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com 16

 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A
USO DE BETABLOQUEADORES EN LA
INSUFICIENCIA CARDIACA
Efectos de inicio de la terapia.
La administracin de algunos agentes beta
bloqueadores est sujeto a algunos grados de
fallo cardaco con disfuncin sistlica.
Administracin aguda de compuestos de
primera generacin no selectivos
Como el propanolol causa una disminucin del
estado de contraccin y un aumento concomitante
de la resistencia vascular sistmica lo que
produce una profunda disminucin en el
rendimiento cardaco.
Betabloqueadores de segunda generacin
Selectivos para receptores beta 1 (metoprolol,
bisoprolol) pueden ser administrados a bajas
dosis a sujetos con leve a moderado fallo
cardaco y moderada a severa disfuncin
ventricular.
Adicionalmente hay un menor reflejo
vasoconstrictor con los agentes beta 1 selectivos
porque no bloquean los receptores beta 2
perifricos por lo que pueden producir
vasodilatacin. El efecto final es que el
rendimiento cardaco y la perfusin de rganos
son reducidas en menor medida que con los
agentes de primera generacin.
Betabloqueadores de tercera generacin
Como carvedilol, bucindolol, nebivolol) tienen la
ventaja de que producen reduccin de la poscarga
y tiene efecto vasodilatador.
La prominente accin vasodilatadora del
carvedilol administrado por va oral, provoca
sntomas ortostticos al iniciar la terapia, la
mayora de los cuales son autolimitados o pueden
ser manejados con pequeas dosis de diurticos.
Efectos a largo plazo de tratamiento con beta
bloqueantes:
Una prueba controlada con placebo durante tres
meses ha demostrado una mejora de la funcin
sistlica comparado con los efectos
cronotrpicos negativos a corto plazo.
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS
Remodelacin reversa
Algo despus, entre cuatro y doce meses de
terapia, se demostr una reduccin de la masa
miocrdica y una normalizacin de la forma
ventricular, fenmeno llamado remodelacin
reversa.
Estos efectos fueron observados con
compuestos de segunda y tercera generacin.
Adems los efectos
favorables de los
Betabloqueantes
incluyen propiedades
antiarrtmicas y antiis-
qumicas
La reduccin de la mortalidad con terapia
combinada (Betabloqueantes ms I-ECA) es
del 46 % el cual es el mayor progreso en el
tratamiento del fallo cardaco crnico.
Estos resultados fueron comprobados en
distintos estudios:
US Carvedilol Program:
1084 pacientes IC II IV randomizados a
placebo o carvedilol por 15 meses. Se
encontr una disminucin del 65% de la
mortalidad por todas las causas.
CIBIS II Trial:
2647 pacientes, IC III IV placebo vs.
Bisoprolol por tres aos. Disminuy 34% la
mortalidad por todas las causas.
MERIT-HF Trial:
3991 pacientes IC II IV placebo vs.
Metoprolol por tres aos. La mortalidad
disminuy 34%.
-medica.com 17
 INSUFICIENCIA CARDIACA PLUS MEDIC A
La asociacin italiana de cardilogos del
hospital (ANMCO) ha editado una
recomendacin practica sobre el uso de los
Betabloqueantes en la insuficiencia cardaca:
1. Iniciar el tratamiento en pacientes estables.
2. Las dosis iniciales deben ser bajas:
Metoprolol 5 mg. de dos veces al da
Carvedilol 3,125 a 6,25 mg. dos veces al da
Bisoprolol. 1,25 mg.
Los incrementos sucesivos deben ser pequeos
y graduales. El rgimen farmacolgico final
debe poder alcanzarse en el curso de cuatro a
siete semanas.
3. En un 5 a un 10% de los pacientes puede
aparecer un deterioro hemodinmico durante
los primeros das (o semanas) de tratamiento.
En el curso de los dos a tres primeros das
monitorizar minuciosamente la presin
arterial, la frecuencia cardaca, el peso
corporal, el ECG y los signos clnicos de
descompensacin.
4. En el caso de deterioro clnico: - Intentar un
cambio en el rgimen teraputico
concomitante. - Si de este modo no se obtiene
una respuesta satisfactoria, reevaluar la
situacin.
Abstenerse de suspender bruscamente
cualquier tratamiento con un beta bloqueante.
5. Una intolerancia transitoria al frmaco no
implica una intolerancia definitiva; puede
emprenderse intentos adicionales.
La incapacidad del paciente para tolerar ms
de 25 mg. de metoprolol o ms de 12,5 mg. de
carvedilol puede considerarse intolerancia al
frmaco.
6. En el caso de deterioro hemodinmico grave
iniciar una infusin con dobutamina.
7. Dado que los efectos beneficiosos sobre la
funcin ventricular depende de la dosis de
frmaco, tratar de alcanzar o aproximarse a
una dosis de 50 mg. de metoprolol tres veces
al da, 50 mg. de carvedilol dos veces al da o
10 mg. de bisoprolol al da.
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS
8. Dado que los efectos beneficiosos de los
Betabloqueantes se aaden a los inhibidores
de la enzima de conversin de la Ang. se
requiere mantener ambos regmenes
farmacolgicos a dosis cuya eficacia ha sido
confirmada en ensayos extensos.
EN 08-A (8): Varn de 70 aos con
diagnstico de INSUFICIENCIA CARDIACA
en tratamiento con digitlicos, diurticos e
IECA. Presenta anorexia, vmitos y
xantopsias. Cul es el diagnstico clnico?:
A.- Retencin de nitrgeno no proteico.
B.- Hepatitis toxica.
C.- Gastritis medicamentosa.
D.- Intoxicacin digitlica.
E.- Hipokalemia.
Rpta. D
EN 07-A ( 17) : Cul de los siguientes
frmacos disminuye la mortalidad en la
INSUFICIENCIA CARDIACA con disfuncin
sistlica?
A.- Digoxina.
B.- Isosorbide.
C.- Carvedilol.
D.- Furosemida.
E.- Dobutamina.
Rpta. E
OF: Han demostrado reducir la
morbimortalidad en insuficiencia cardiaca
(ICC):
a)Enalapril
b)Enalapril, carvedilol
c)Enalapril, carvedilol, furosemide
d)Enalapril, carvedilol, furosemida, digitlicos
e)Enalapril, carvedilol, diugitalicos
Rpta. B
-medica.com 18