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La puncin lumbar haba sido descrita por Quincke en 1891, en tanto que en 1885,
Leonard Corning observ los efectos de una inyeccin fortuita de cocana en el LCR de un
perro, durante un experimento que realizaba.
En 1902 Le Filiatre preconiz el bloqueo anestsico total, y en 1921 public su libro sobre
anestesia raqudea general.
Las obras tcnicas surgieron a continuacin: hiprbara (Chaput 1907), Continua (Dean
1907); Hipbara (Babcock 1909) y nuevos agentes anestsicos reemplazaron a la cocana, por
su gran toxicicdad, as fue reconocida la estovana 1904 y novocana 1905.
Se atribuye como padre de la anestesia epidural a Fidel Pags, quien en junio de 1921
public un artculo con extensa y detallada informacin sobre el procedimiento en la Revista
Espaola de Ciruga y en la Revista de Sanidad Milita; denominndola anestesia metamrica,
segn sus propias palabras, sirve para privar de sensibilidad un segmento del cuerpo,
dejando con sensibilidad a las porciones que estn por encima y por debajo del segmento
medular.
La columna vertebral est formada por 33 vertebras de las cuales estn divididas en
cervicales, torcicas, lumbares, sacras y coccgeas. Tiene dos curvaturas, Las curvaturas cervical
y lumbar son convexas en direccin ventral, mientras que las curvaturastorcica y sacra son
convexas hacia el lado dorsal. Esto tiene importancia prctica cuando se determina hacia
donde se desplaza una solucin inyectada en el LCR por accin de la gravedad en posicin
prona o supina.
Una vrtebra tpica tiene partes estructuralmente similares de nivel a nivel, lo importante
para reconocer anatmicamente es que estn formadas por un cuerpo vertebral, pedculo y
lmina los cuales delimitan el canal medular y posteriormente emerge la apfisis espinosa la
cual difiere en cada nivel siendo ms rectas y horizontales a nivel lumbar.
Existen ligamentos que cubren las vrtebras los ms importantes para este tema son el
ligamento supraespinoso, el interespinoso y el ligamento amarillo. Este forma una cobertura
situada inmediatamente sobre la duramadre. El espacio potencial entre el ligamento amarillo y
la duramadre es el espacio epidural, que confluye lateralmente con los manguitos durales que
rodean a los nervios raqudeos que salen de la columna vertebral (base anatmica del bloqueo
epidural).
La mdula espinal se inicia en la porcin caudal del encfalo y se dirige por todo el canal
vertebral siendo esta ms corta que la columna vertebral, termina por debajo de la primera
vrtebra lumbardonde se inicia la cola de caballo que son ramas terminales de los nervios
medulares rodeados por duramadre y formando en la parte ms inferior el filum terminale.
El contenido del espacio epidural,est compuesto por tejido adiposo y conjuntivo, plexos
venosos, linfticos y arterias que irrigan la medula espinal pero lo principal es que contiene a
las races anteriores y posteriores de los nervios perifricos con sus cubiertas, que lo
atraviesan y salen por los agujeros intervertebrales.
Para entender resumidamente la fisiologa del bloqueo central, se debe tener en cuenta la
disposicin de las fibras nerviosas aferentes y eferentes de la mdula espinal, en esta se
distinguen dos zonas conocidas como sustancia blanca y sustancia gris.
De las astas anteriores de la sustancia gris de la mdula salen las fibras nerviosas motoras,
hacia las astas posteriores de la sustancia gris llegan los nervios sensitivos y las astas
intermediolaterales las cuales solo se encuentran en los segmentos torcicos-lumbares
superiores (L1, L2 y algunas veces L3) y contiene neuronas preganglionares simpticas.
Los nervios raqudeos estn formados por fibras nerviosas las cuales han sido clasificadas
por su estructura y su funcin. As se identifican tres tipos: Grupo A (gruesas, mielinizadas);
Grupo B (finas con poca mielina); Grupo C (muy delgadas sin mielina).
La bioqumica del bloqueo nervioso es igual para todas las fibras nerviosas. Las diferencias
estructurales y de disposicin anatmica son las responsables de las diferencias en su
susceptibilidad.Al realizar el bloqueo subaracnoideo todos los grupos de fibras se bloquean,
siendo las fibras del grupo B de entre 1 -3 u, pertenecen a fibras pre y postganglionares
autonmicas y conducen el dolor visceral; las ms sensibles al bloqueo subaracnoideo.
Para que el bloqueo se produzca, es necesaria una concentracin mnima del anestsico
local que bae la fibra nerviosa en una extensin suficiente; adems los anestsicos
encuentran una va de ingreso intramedular a travs de los espacios perivasculares de
Virchow Robins.
Esta condicin es diferente para las distintas fibras nerviosas.Cuando administramos
anestsico local subaracnoideo, la masa y concentracin del anestsico es mayor en el sitio
de inyeccin, caractersticas que se atenan a medida que nos alejamos del sitio anatmico
de la puncin. La consecuencia de este hecho es que habr diferencias en los niveles
metamricos del bloqueo autonmico, sensitivo y motor. El bloqueo simptico excede en
metmeras al bloqueo sensitivo, el cual, as u vez, excede el bloqueo motor.
As como existen diferencias en los niveles de bloqueo, cuando administramos una masa y
concentracin suficiente para obtener una densidad de bloqueo de todos los tipos de fibras
nerviosas, habr tambin una diferencia en la secuencia del bloqueo que depender de las
diferentes susceptibilidades de las fibras involucradas.
1. CARDIOVASCULAR.
El bloqueo del sistema simptico conlleva a la activacin del sistema parasimptico con
lo que se produce vasodilatacin a nivel de la circulacin venosa con disminucin de la
precarga, las arterias retienen la mayor parte de su tono por mediadores locales a pesar de la
simpatectoma; esto produce hipotensin; sumando a esto el aumento de la actividad vagal
se produce bradicardia. La magnitud de los efectos cardiovasculares depende de la
extensin y la altura del bloqueo simptico. Hay que considerar los efectos del bloqueo de la
inervacin suprarrenal, del bloqueo vascular, del bloqueo de las fibras cardioaceleradoras y
los reflejos cardiacos intrnsecos.
Es importante mencionar dos puntos; primero el uso preventivo por parte del
anestesilogo, de frmacos vasoconstrictores como etilefrina, para contrarrestar la
vasodilatacin y aumentar la presin arterial por mejoramiento de la precarga venosa y en
segundo lugar el uso de cronotrpicos positivos como atropina para evitar la bradicardia
vagal.
2. VENTILACIN.
3. TERMORREGULACION.
4. APARATO DIGESTIVO.
Se origina un predominio del sistema nervioso parasimptico por inhibicin del sistema
simptico, con aumento de las secreciones, relajacin de esfnteres y aumento del
peristaltismo.
5. APARATO GENITOURINARIO.
V. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.
Las indicaciones generales sealadas para la anestesia raqudea tambin lo son para la
anestesia epidural. La ventaja adicional de la anestesia epidural es la capacidad para
mantener anestesia continua despus de la colocacin de un catter epidural, tcnica
adecuada para procedimientos quirrgicos de duracin prolongada. Esta caracterstica
permite tambin que la tcnica se contine hasta el postoperatorio en forma de analgesia,
usando concentraciones ms bajas de anestsico y administrando a travs del catter.
Las contraindicaciones son las mismas que las de la anestesia raqudea, teniendo nfasis
en los pacientes que tengan coagulopatias ya sea congnita o farmacolgica ya que hay
mayor riesgo de sangrado con potencial produccin de hematoma epidural.
Las formas del bisel y las puntas son diversas, la aguja estndar es la de Quincke
Babcock con punta biselada con bordes afilados, la aguja de Whitacre tambin conocida
como punta de lpiz por tener bisel redondeado sin bordes cortantes y orificio lateral de
inyeccin proximal al bisel.
Se infiltra la zona con anestsico local realizando una roncha cutnea y estructuras
profundas con una aguja larga ( 22 G ) para disminuir al mnimo el posible dolor y el
movimiento reflejo del paciente durante la colocacin de la aguja raqudea. Se elige por lo
general la lnea media para la puncin lumbar tomando la guja con el bisel para arriba y
siguiendo el punto que se realiz durante la infiltracin se introduce la guja raqudea elegida
previamente sintiendo el paso de los ligamentos supraespinoso, interespinoso donde se
percibe aumento de la resistencia y al llegar al ligamento amarillo se percibe un cambio con
disminucin de la resistencia, al puncionar la duramadre se siente el clsico pops que
confirma en manos expertas la ubicacin de la guja en el espacio subdural, posterior a esto
se retira el mandril del a aguja para confirmar el xito de la puncin con la salida de LCR
cristalino.
Se procede luego a conectar la aguja con la jeringa cargada con el anestsico local
elegido por el anestesilogo. Otra variacin a la tcnica de puncin mediana es la puncin
paramediana la cual se usa cuando los ligamentos supraespinosos e interespinosos estn
calcificados como en los ancianos y no se puede ingresar con la aguja raqudea por esta va.
1. AGENTE.
2. DENSIDAD.
La dosis del anestsico local elegido vara de acuerdo a la edad del paciente siendo
esta menor conforme la edad avanza; debido a la disminucin del tamao o adaptabilidad
del espacio epidural en los ancianos, siendo riesgoso ya que el anestsico tiende a dirigirse
en direccin ceflica a diferencia de los jvenes.
4. USO DE COADYUVANTES.
IX. COMPLICACIONES.
1. CEFALEA POST PUNCIN. Esta se relaciona con el escape de LCR por perforacin de la
duramadre a los tejidos circundantes, lo que conduce a una disminucin crnica de la
presin del LCR, esto ejerce una traccin hacia debajo de las estructuras del SNC, como de
los vasos sanguneos que estn fijos en la duramadre como al crneo y al tallo enceflico. El
resultado es una cefalea de naturaleza postural, que comienza a las 6 a 12 horas
postpuncin lumbar y empeora en la posicin erecta. Otras caractersticas son su calidad
pulstil, asociacin con nuseas,vmitos y alivio rpido con el restablecimiento de la
posicin supina.
Uno de los factores que ms se relaciona con la cefalea es el tamao de la guja siendo
esta ms comn eintensa con el aumento del tamao. La edad y el sexo tambin influyen
los varones y los pacientes de edad avanzada tienen menor frecuencia de cefalea que las
mujeres jvenes.
Se debe tener en cuenta que estos frmacos solo forman parte del arsenal de
medicamentos con las que cuenta el anestesilogo, pero estos no sustituyen analgesia,
hipnosis e inconsciencia que producen otros medicamentos.
I. TRANSMISION NEUROMUSCULAR.
La regin de aproximacin entre una neurona motora y una clula muscular es la unin
neuromuscular. Las membranas celulares de las neuronas y de la fibra muscular estn
separadas por una brecha estrecha, la hendidura sinptica. Cuando un potencial de accin del
nervio despolariza su terminal, la afluencia de iones calcio al interior del citoplasma del nervio
permite que las vesculas de almacenamiento se fusionen con la membrana terminal y liberen
su contenido de acetilcolina, y las molculas difunden a travs de la hendidura sinptica para
unirse con receptores colinrgicos y nicotnicos en una porcin especializada de la membrana
muscular, la placa motora terminal.
Cada receptor de acetilcolina est constituido por seis subunidades protenicas, dos de las
cuales son idnticas y tienen la capacidad de fijar molculas del neurotransmisor. Si ambos
sitios de fijacin estn ocupados, un cambio en la conformacin de las subunidades abre un
canal de calcio en la porcin central del receptor.
Los cationes fluyen a travs del canal abierto(sodio y Calcio al interior, potasio al exterior),
generando un potencial de placa terminal. El contenido de una vescula simple, un quantum de
acetilcolina produce un potencial diminuto en la placa terminal. Si se ocupan suficientes
receptores, el potencial de la placa terminal ser suficientemente fuerte para despolarizar la
membrana periunional. Los canales de sodio dentro de esta porcin de la membrana del
musculo se abren cuando se desarrolla un voltaje a travs de ellos, en forma opuesta a los
receptores de la placa terminal que se abren cuando se aplica acetilcolina. El potencial de
accin resultante se propaga a lo largo de la membrana muscular y del sistema de tbulos T,
abriendo canales de sodio y liberando calcio del retculo sarcoplsmico. Este calcio intracelular
permite que las protenas contrctiles actina y miosina interacten, causando contraccin del
musculo.
A. SUCCINILCOLINA.
Dosis: Adulto: 0.07 0.1 mg/kg. Produce una duracin de unos 40 minutos.
Mantenimiento: Bolos de 1/4 de la dosis inicial. Infusin: 1 - 2 mg/kg/minuto. Se
recomienda el uso de monitoreo de la curarizacin. El vecuronio es fcilmente
antagonizado por la neostigmina.