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Manejo de la Hipertensin

en Adultos con Diabetes

Editor responsable Angel F. Gonzlez Caamao


Sociedad Mexicana para el Estudio
de la Hipertensin Arterial
Sociedad Mexicana de Hipertensin

Dr. Angel F. Gonzlez Caamao


Miembro de la Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensin
Miembro del Consejo Mexicano de Hipertensin
Miembro de la Sociedad Mexicana de Hipertensin
Miembro de la Sociedad Interamericana de Hipertensin
Miembro de la Sociedad Internacional de Hipertensin
Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiologa
Miembro del American College of Cardiology
Miembro del American Heart Association
Miembro del Consejo Mexicano de Aterosclerosis
Profesor Titular Facultad de Medicina UNAM
Editor en Jefe de la revista "Lancet" Mxico
Manejo de la Hipertensin
en Adultos con Diabetes
Introduccin
La hipertensin, que se define como una presin arterial igual o mayor que 140/90
mmHg, es una condicin comrbida extremadamente comn en diabetes y afecta entre
el 20 y el 60% de los pacientes con diabetes, dependiendo de la obesidad, la etnicidad y la
edad.

En la diabetes tipo 2, la hipertensin est presente, a menudo, como parte del sn-
drome metablico de resistencia a la insulina incluyendo tambin obesidad central y dis-
lipidemia. En la diabetes tipo 1, la hipertensin puede reflejar el comienzo de la nefropa-
ta diabtica. La hipertensin aumenta sustancialmente el riesgo, tanto de las complica-
ciones macrovasculares como microvasculares, incluyendo infarto al miocardio, enfer-
medad coronaria, enfermedad vascular perifrica, retinopata, nefropata y, posiblemen-
te, neuropata. En aos recientes, informacin adecuada proveniente de estudios clni-
cos bien diseados, al azar o randomizados, ha demostrado la efectividad del tratamiento
agresivo de la hipertensin para reducir ambos tipos de complicaciones vasculares dia-
bticas.

Las recomendaciones sugeridas en este artculo tienen como objetivo lograr que se
apliquen en adultos (no en embarazadas) con diabetes tipo 1 o tipo 2.

Recomendaciones
Las recomendaciones de este artcu-
lo, estn dirigidas a todos los profesiona-
les de la salud que tienen el cuidado de pa-
cientes con diabetes e hipertensin, inclu-
yendo los mdicos de atencin primaria,
los especialistas, los enfermeros, los prac-
ticantes de enfermera, asistentes de mdi-
cos, educadores, dietistas y otros.

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A continuacin revisaremos
Las recomendaciones estn basadas en una revisin de la American Diabetes Asso-
ciation titulada Tratamiento de la Diabetes en el paciente Adulto con Hipertensin.

Revisin de la evidencia: la hipertensin


como factor de riesgo para las
complicaciones de la diabetes
La diabetes aumenta, dos veces en los hombres y cuatro veces en las mujeres, el
riesgo de enfermedad coronaria. Parte de este aumento
es debido a la frecuencia} de asociacin de factores de
riesgo cardiovascular como lo son la hipertensin, la dis-
lipidemia y las anormalidades en la coagulacin.

En estudios observacionales, las personas con dia-


betes e hipertensin tienen aproximadamente dos veces
el riesgo de enfermedad cardiovascular, comparado con
personas no diabticas con hipertensin.

La hipertensin en pacientes diabticos, tambin


aumenta el riesgo de complicaciones especficas de la dia-
betes, incluyendo retinopata y nefropata. En el estudio
britnico U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS), ca-

da 10 mmHg de disminucin en la presin sistlica media, fue asociado con una reduc-
cin del riesgo del 12% de cualquier complicacin relacionada con la diabetes, 15% de las
muertes relacionadas con la diabetes, 11% de los infartos de miocardio y 13% de compli-
caciones microvasculares. No hubo ningn punto lmite en el riesgo observado para nin-
guno de estos objetivos.

Evidencia para los niveles de presin


recomendados en los pacientes diabticos
El UKPDS y el Hypertension Optimal Treatment (HOT) demostraron que mejoran
los resultados, especialmente la prevencin de infarto al miocardio, en pacientes asigna-
dos a objetivos de presin arterial menor.

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En el estudio HOT, los niveles ptimos fueron logrados en el grupo que tena un ob-
jetivo de presin diastlica de 80 mmHg (promedio 82,6 mmHg). Estudios clnicos de-
signados al azar, demostraron el beneficio de lograr una presin diastlica igual o menor
a 80 mmHg.

Los estudios epidemiolgicos muestran que las presiones iguales o mayores a


120/70 mmHg estn asociadas con un aumento en el nmero de eventos cardiovascula-
res y en la mortalidad en los pacientes con diabetes. Por lo tanto, un objetivo de la pre-
sin arterial menor de 130/80 mm Hg es razonable y puede ser logrado con absoluta segu-
ridad.

No hay ningn umbral para el valor de la presin arterial, y el riesgo contina decre-
ciendo cuando se alcanza el valor normal, sin embargo, en la prctica se hace difcil lo-
grar niveles ms bajos porque podran aumentar los efectos secundarios de las drogas y
el costo de los cuidados.

Todava no se sabe si el tratamiento ms agresivo podra reducir an ms el riesgo;


esta es una pregunta que tal vez pueda ser respondida por los estudios clnicos que estn
ahora en curso.

Evidencia para el manejo no


farmacolgico de la hipertensin
El manejo diettico con restriccin moderada de la ingestin de sodio ha sido efec-
tivo para reducir la presin arterial en individuos con hipertensin esencial. Varios estu-
dios controlados han observado la relacin entre prdida de peso y reduccin de la pre-
sin arterial. La prdida de peso puede reducir la presin arterial independientemente de
la ingestin de sodio y tambin puede mejorar los niveles de glucosa y lpidos. La prdida
de un kilogramo en el peso corporal, ha resultado en disminucin de la presin arterial
media en aproximadamente 1 mmHg.

El papel de una dieta muy baja en caloras y agentes farmacolgicos que inducen
prdida de peso, en el manejo de la hipertensin en pacientes diabticos, no ha sido ade-
cuadamente estudiado.

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Algunos frmacos que suprimen el apetito, pueden inducir aumento en la presin
arterial, de manera que estos deben ser empleados con cuidado. Dada la presente eviden-
cia, la reduccin de peso debe ser considerada una medida efectiva en el manejo inicial
de la hipertensin leve a moderada, y estos resultados podran probablemente ser extra-
polados a la poblacin diabtica hipertensa.

La restriccin de sodio no ha sido bien probada en la poblacin diabtica mediante


estudios clnicos controlados. Sin embargo, los resultados de estudios clnicos controla-
dos en hipertensin esencial han mostrado una reduccin en la presin sistlica de alre-
dedor de 5 mmHg y en la diastlica de alrededor de 2-3 mmHg, con una restriccin mode-
rada diaria de 4,600 mg a 2,300 mg de sodio por da. Una dosis respuesta ha sido obser-
vada con restriccin de sodio.

An cuando se empleen agentes farmacolgicos para el tratamiento de la hiperten-


sin, los pacientes a menudo responden mejor cuando hay una restriccin concomitante
de sal debido al componente del volumen que en la hipertensin est casi siempre pre-
sente. La eficacia de estas medidas en los diabticos no es conocida.

La actividad fsica moderada, como caminar rpido de 30 a 45 minutos la mayor par-


te de los das de la semana, ha mostrado disminuir la presin arterial y es recomendada
por el Sexto Reporte de la Comisin Nacional para la Prevencin,

Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC VI). La Aso-


ciacin de Diabetes Americana en un trabajo de Consenso en el Diagnstico de la Enfer-
medad Coronaria en personas con Diabetes, ha recomendado que los pacientes diabti-
cos con 35 aos de edad o mayores que estn planeando iniciar un programa de ejercicio
vigoroso, deben realizar una prueba de esfuerzo u otra prueba no invasiva que sea apro-
piada. No sera necesaria una prueba de esfuerzo en los pacientes asintomticos que ini-
cien un ejercicio moderado como es caminar.

El dejar de fumar y la ingestin moderada de alcohol tambin estn recomendados


por el JNC VI y son claramente apropiados para todos los pacientes con diabetes.

Evidencias para el tratamiento


farmacolgico de la hipertensin
Existe un nmero de estudios que demuestra la superioridad del tratamiento far-
macolgico comparado con placebo para reducir los objetivos, incluyendo eventos car-
diovasculares y complicaciones microvasculares de la retinopata y la progresin de la ne-
fropata.

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Estos estudios usan diferentes clases de frmacos incluyendo inhibidores de la en-
zima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas del receptor AT1 de la angio-
tensina (ARA II), diurticos y betabloqueadores como medicamentos iniciales. Todos es-
tos agentes fueron superiores al placebo; sin embargo, debe ser mencionado que mu-
chos pacientes requieren tres o ms f para rmacos alcanzar el nivel especfico de pre-
sin arterial que se recomienda.

Sobre todo, hay una evidencia fuerte de que el tratamiento farmacolgico de la hi-
pertensin en pacientes con diabetes es efectiva para producir una disminucin sustan-
cial en las complicaciones cardiovasculares y microvasculares.

Hay poca informacin procedente de estudios que comparen las distintas clases de
drogas en los pacientes con diabetes e hipertensin. El estudio UKPDS en diabticos hi-
pertensos muestra que no hay una diferencia significativa en los resultados cuando se
compara un IECA con un betabloqueador.

Existi un grupo mayor de personas que tuvieron que dejar de tomar la medicacin
por efectos secundarios y hubo ms ganancia de peso en los pacientes que recibieron be-
tabloqueadores. En los pacientes que sufrieron un infarto de miocardio, los betablo-
queadores demostraron reducir la mortalidad.

Hay numerosos estudios que documentaron la efectividad de los IECA y los ARA II
para retardar el desarrollo y la progresin de la neuropata diabtica. Los IECA tienen un
efecto favorable en los resultados cardiovasculares como se demostr en el estudio
MICROHOPE. Este efecto cardiovascular puede ser mediado por otros mecanismos di-
ferentes a la reduccin de la presin arterial. Es posible que otras clases de drogas ten-
gan los mismos efectos.

Hay estudios como el Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent


Heart Attack Trial (ALLHAT) que ya resolvieron esta pregunta. Los bloqueadores de los
canales de calcio en combinacin con los IECA, los betabloqueadores y diurticos, como
por ejemplo, en el estudio HOT y en el Systolic Hipertensin in Europe (Syst- Eur) no se
asocian con un aumento de la morbilidad cardiovascular.

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Sin embargo, los IECA y los betabloqueadores parecen ser superiores a los blo-
queadores de los canales del calcio para reducir los infartos de miocardio y la insuficien-
cia cardaca. Por lo tanto, los bloqueadores del calcio parecen ser agentes apropiados en
adicin a, pero no en lugar de los IECA y los betabloqueadores. Los bloqueadores de los
canales del calcio no dihidropiridnicos (como el vera pamilo y el diltiazen) suelen redu-
cir los eventos coronarios.

En estudios a corto plazo, los bloqueadores de los canales del calcio no dihidropiri-
dnicos han reducido la excrecin de albmina. No hay estudios a largo plazo de los efec-
tos betabloqueadores, los diurticos del asa o los bloqueadores adrenrgicos centrales
en las complicaciones a largo plazo de la diabetes. La rama del bloqueador del estudio
ALLHAT, fue detenida cuando el comit de seguridad informo un aumento en el nmero
de casos de insuficiencia cardaca en los pacientes asignados a esos frmacos. Estos pu-
dieron representar un grupo en el que el medicamento desenmascar la presencia de in-
suficiencia cardaca en pacientes previamente tratados con IECA o un diurtico, pero pa-
rece razonable que el uso de estos agentes sea de segunda lnea cuando las clases preferi-
das han sido inefectivas o cuando otras indicaciones especficas, como por ejemplo, hi-
pertrofia prosttica benigna est presente.

Sumario
Hay una evidencia epidemiolgica fuerte que conecta la diabetes con la hiperten-
sin arterial y los resultados adversos de la diabetes.

Los estudios clnicos demuestran la eficacia de los tratamientos con medicamen-


tos comparados con placebo para reducir estos resultados, logrando un nivel objetivo de
presin arterial agresivo de menos de 130/80 mmHg.

Est muy claro que muchas personas requerirn tres o ms frmacos para lograr es-
te objetivo recomendado. Obtener el objetivo de la presin arterial con un rgimen que no
produzca efectos secundarios desagradables y que sea de costo razonable es, tal vez, ms
importante que determinar cul es el medicamento ms especfico que se debe usar.

Debido a que hay muchos estudios que demuestran los beneficios de los IECA y los
ARA II en pacientes con diabetes, incluyendo complicaciones macro y microvasculares,
en pacientes con hipertensin leve o ms severa y con diabetes tipo 1 o tipo 2, la prctica
establecida es elegir un IECA como frmaco de primera lnea.

En pacientes con microalbuminuria o nefropata clnica, tanto los ARA II en los ti-
pos 1 y 2 como los IECA en el tipo 2, son considerados los frmacos de primera lnea pa-
ra la prevencin y progresin de la nefropata.

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Sin embargo, otras estrategias que incluyen diurticos betabloqueadores tambin
estn avaladas por la evidencia. Debido a la preocupacin que todava existe en cuanto a
la efectividad de los bloqueadores de los canales del calcio dihidropiridnicos (compara-
dos con los IECA, BRA, betabloqueadores o diurticos) para reducir los eventos corona-
rios, la insuficiencia cardaca y la progresin de la enfermedad renal en diabticos, estos
agentes deben ser usados como drogas de segunda lnea en pacientes que no pueden tole-
rar las otras clases preferidas o que requieren agentes adicionales para lograr la presin
arterial que se desea. Otras clases, incluyendo los betabloqueadores, pueden ser usados
bajo indicaciones especficas como es la hipertrofia prosttica benigna, por no lograr con-
trolar la presin arterial o por efectos secundarios.

La presin arterial, los cambios ortostticos, la funcin renal y el potasio srico de-
ben ser monitoreados a intervalos apropiados.

La decisin teraputica debera ser individualizada, basada en las caractersticas cl-


nicas del paciente, incluyendo comorbilidades, as como tolerabilidad, preferencia per-
sonal y costo.

Recomendaciones
Refirase a la Tabla I para recomendaciones en el tratamiento inicial y objetivos en
el tratamiento del paciente diabtico hipertenso.

Sistlica Diastlica

Objetivo (mmHg) < 130 < 80

nicamente modificaciones del estilo de vida


(mximo 3 meses); si no logra objetivo incorporar 130 - 139 80 - 89
frmacos al tratamiento

Modificaciones del estilo de vida + tratamiento 140 90


farmacolgico

Tabla I
Indicaciones para el tratamiento inicial y metas teraputicas en el paciente diabtico adulto
con hipertensin

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Screening y diagnstico
La presin arterial debe ser medida en cada visita.
Los pacientes que tengan cifras de presin sistlica
igual o mayor a 130 mmHg y de presin diastlica igual o
mayor a 80 mmHg deben ser controlados otro da distin-
to y confirmar los registros. (C).

La medida de la presin arterial en ortostatismo debe ser realizada cuando se trata


de determinar la presencia de neuropata autonmica. (E)

Objetivos
Los pacientes con presin sistlica de 130-139 mmHg o diastlica de 80 a 89
mmHg deben ser tratados slo con modificaciones del estilo de vida un mximo de tres
meses; si no se logran los objetivos, deben ser tratados farmacolgicamente con frma-
cos que bloquean el sistema renina-angiotensina. (E).

Los pacientes con hipertensin (sistlica igual o mayor a 140 mmHg o diastlica
igual o mayor a 90 mmHg) deben recibir tratamiento farmacolgico en adicin a las modi-
ficaciones del estilo de vida. (A)

Para lograr las metas recomendadas generalmente se requiere un tratamiento con


mltiples frmacos (dos o ms a dosis apropiadas). (B)

El medicamento inicial para aquellos con presin mayor a 140/90 mmHg debe ser
aquella que haya demostrado reducir los eventos cardiovasculares en los pacientes con
diabetes (IECA, BRA, betabloqueadores, diurticos, bloqueadores de los canales del cal-
cio). (A)

Todos los pacientes con diabetes e hipertensin deben ser tratados con un rgimen
que incluya ya sea un IECA o un BRA. Si una clase no es tolerada, se debe sustituir por la
otra. Si se necesita otro frmaco para lograr la presin objetivo, debe ser agregado un diu-
rtico tiazdico.

Si se utilizan los IECA y los BRA, se debe monitorear la funcin renal y los niveles
de potasio srico. ( E)

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Aunque no hay comparacin directa de un IECA con un BRA (comparando uno con
el otro), existe el respaldo de estudios clnicos para cada uno de los siguientes:

En pacientes con diabetes tipo 1 con hipertensin y cualquier grado de albuminu-


ria, los IECA han de mostrado que retrasan la progresin de la nefropata.(A)

En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin y microalbuminuria, los IECA y los


BRA han demostrado que retrasan el progreso hacia la macroalbuminuria. (A)

En aquellos que tienen diabetes tipo 2, hipertensin y macroalbuminuria (> 300


mg/da), e insuficiencia renal, un BRA debe ser considerado fuertemente. (A)

En pacientes hipertensos aosos la presin arterial debe ser reducida gradualmen-


te para evitar complicaciones. (E)

Pacientes que no logran los niveles de presin arterial que se desean recibiendo tres
frmacos (incluyendo un diurtico), y pacientes con una enfermedad renal severa, deben
ser referidos a un mdico experimentado en la asistencia de pacientes con hipertensin.
(E)

Referencia bibliogrfica

1.- Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin P. The treatment of hyperten-


sion in adult patients with diabetes (Technical Review). Diabetes
Care 2002; 25:134-147.

2.- Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto R,


Tuttle K, Douglas J, Hsueh W, Sowers J. Preserving renal function
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Am J Kid Dis 2000; 36:646-661.

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CONSEJO
MEXICANO STUDIO DE
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CONTRA LA RA HI
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