PROPOSAL

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

(LKP)
DI KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2017

Diajukan Kepada Yth :

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Banyumas
Up. Kepala Bidang PNF
Di
Purwokerto

Diajukan oleh :

LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN (LKP) : INTENSIVE ENGLISH COURSE

Alamat Lengkap : Jl. Dr. Angka No.56 Sokanegara
purwokerto Timur
No. Telp/Fax : 0281 - 7771373
 Purwokerto , 5 Mei 2017
Nomor : 353/IEC-PWT/V/05/17
Lampiran : 2 Lembar
Hal : Perpanjangan LKP

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Banyumas
Up. Kepala Bidang PNF

di
PU RW O K E R TO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Agung Luqman Nurzaman

Jabatan : Branch Manager IEC Purwokerto
Alamat : Perum Griya Satria Blok R No.9 RT 03 / RW 09
Bantarsoka , Purwokerto Barat
Nomor telephone : 085726477965

Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin Penyelengaraan Kursus

Pendidikan Non Formal kepada Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
Banyumas, sebagaimana diatur dalam Permendikbud Nomor 81 Tahun
2013 tentang Pendirian Satuan Pendidikan Non Formal.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas
persyaratan sesuai ketentuan pasal 5 ayat (1), (2) dan (3)
Permendikbud Nomor 81 Tahun 2013 tentang Pendirian Satuan
Pendidikan Non Formal, Untuk permohonan ini kami bersedia
memenuhi/mentaati Perundang-undangan dan peraturan yang
berlaku.
Atas terkabulnya permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon
Materai Rp. 6000.-

(Agung Luqman Nurzaman)

Tembusan kepadaYth, :
1. Kepala Unit Pendidikan Kecamatan .;
2. Arsip.
 PROPOSAL
PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KURSUS PENDIDIKAN NON FORMAL
DI KABUPATEN BANYUMAS
I. PEMILIK / PENYELENGGARA
PERORANGAN
1. Nama lengkap : Agung Luqman Nurzaman
2. Agama : Islam
3. Kewarganegaraan : INDONESIA
4. KTP Nomor (lampiran) : 3301152308810001
5. Tanggal : Cilacap, 23-08-1981
6. Alamat lengkap : Perum Griya Satria Blok R No.9
RT 03 / RW 09 , Bantarsoka ,
Purwokerto Barat
7. No. Telepon : 085726477965
BADAN HUKUM/YAYASAN/LSM
1. Nama lengkap : Lembaga Pendidikan Surardjo (LPS)
2. Akte Pendirian /
Surat Keputusan (lampiran) : 001/1.19.1/31.75.03/-1.851.48/2016
3. Alamat lengkap : Jl. Jatinegara Barat No. 187 Jakarta 13310

4. Telepon : 021-8560393

II. PEMIMPIN / PENANGGUNGJAWAB TEKNIS EDUKATIF

a. Pas Photo
Nama Lengkap : Drs. J.S. Marsudi, M.Hum
Tempat,Tgl Lahir : Yogyakarta, 13 Juni 1943
Pekerjaan : Dosen
Agama : Kristen
Pendidikan Terakhir :
Alamat lengkap : Jl. Pualam IV/150 Kel. Sumur Batu
Kec. Kemayoran , Jakarta Pusat

(Lampirkan FC KTP)

b. Izin Penyelenggaraan Kursus dan Pelatihan:

Baru / Perpanjangan / Perluasan / Balik Nama
III. IDENTITAS LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN (LKP)
1. Nama Kursus : INTENSIVE ENGLISH COURSE

2. Tanggal Pendirian : 12 Maret 1968

3. Alamat Kursus : Jl. Dr Angka No. 56 Sokanegara

4. RT / RW : RT 04 / RW 08

5. Desa / Kelurahan/ Kecamatan : Kel. Sokanegara , Kec. Purwokerto Timur

6. Kabupaten : Banyumas

7. Status Kepemilikan Tanah : Pribadi/Lembaga/Yayasan/Lainnya Sewa

8. Status Kepemilikan Bangunan : Pribadi/Sewa/Lainnya .

9. a. Akta Notaris : 55

b. No. NPWP : 02.127.191.1.521.001

c. Rekening LKP : G.2010100.00612

d. NILEK (Nomor Induk Lembaga Kursus) : 001/1.9.1/31.75.03/-

1.851.48/2016

IV. VISI, MISI DAN TUJUAN LKP

1. VISI : IEC diakui sebagai lembaga pendidikan non formal profesional

dalam pelatihan bahasa Inggris dan berusaha untuk mensukseskan para murid
kursus kami dan untuk kepuasan seluruh IEC.

2. MISI : Memegang Teguh dan melaksanakan komitmen untuk senantiasa,

memberikan kepuasan kepada seluruh peserta didik dan dunia kerja pengguna
lulusan melalui layanan berkualitas. Metode pengajaran yang tepat guna bertumpu
pada staf dan berkinerja tinggi.

3. TUJUAN : Program IEC bertujuan melatih peserta kursus untuk memperoleh

kompetensi komunikatif yaitu kemampuan berkomunikasi dalam bahasa Inggris
sesuai dengan tujuan, situasi dan peran mereka dalam komunikasi.

V. RUMPUN PENDIDIKAN : Kerumah tanggaan Kerajinan & Industri

Kesehatan Teknik & Perambahan

Keolahragaan Jasa

Pertanian Bahasa

Kesenian Khusus
 1. Jenis Kursus/Program : Bahasa / Bahasa Inggris
2. Status Penyelenggaraan :
a. Terdaftar sejak tanggal/nomor Kep. : 5 Januari 1991 / 11/Log/1991
b. Izin tahap C sejak tanggal :
Surat Keputusan nomor :
c. Izin tahab B sejak tanggal :
Surat Keputusan nomor :
d. Izin tahab A sejak tanggal :
Surat Keputusan nomor :
3. Status Lembaga :
a. Lembaga ini merupakan lembaga : INDUK CABANG

b. Lembaga Induk mempunyai cabang : YA TIDAK

4. Untuk Lembaga Cabang :
Surat Keputusan dari lembaga pusat tanggal/Nomor :
(dilampirkan)

VI. WARGA BELAJAR/PESERTA DIDIK

a. Tata Usaha Penerimaan : ADA TIDAK
b. Penerimaan melaui test : YA TIDAK
Jumlah setiap kelompok
Angkatan rata-rata : 30 orang

KEADAAN WARGA BELAJAR/PESERTA DIDIK

VII. TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN

a. Warga Negara Indonesia/Asing (WNI)

Sumber Belajar / Guru / Instruktur Sumber Belajar / Guru / Instruktur
(WNA)
Pria : .. orang Pria : 3 orang
Wanita : .. orang Wanita : 3 orang

Jumlah : .. orang Jumlah : 6 orang

b. Tata Usaha
Pria : orang Pria : 1 orang
Wanita : orang Wanita : 1 orang

Jumlah : orang Jumlah : 2 orang

VIII. PROGRAM BELAJAR : KURIKULUM DAN SILABUS
a. Kurikukum : ( Lembaga / DUDI / SKKNI / SK/lainnya.................................)
b. Silabus : ( Lembaga / DUDI / SKKNI / LSK / lainnya.................................. )
c. Bahan Belajar : ( Lembaga / DUDI / SKKNI / LSK Lainnya.......................... )
d. Rencana Program Pembelajaran/RPP : ( lampirkan ) .....................................

CARA PENYAMPAIAN / PENYAJIAN PELAJARAN

Secara Langsung (dengan sumber belajar / Instruktur) :
Korespondensi (tertulis) :
Proses Kegiatan Belajar dan Latihan
Teori : 25 %
Praktek : 75 %
Pengorganisasian Warga Belajar
Kelompok : Semua Ada
Privat : Semua Ada

IX. ADMINISTRASI PENGELOLAAN KURSUS DAN PELATIHAN

1. Buku Tamu ( ada /Tidak ) 6. Buku Inventaris ( ada /Tidak )

2. Buku Kas ( ada /Tidak ) 7. Buku Agenda Surat ( ada /Tidak )
3. Buku Induk WB. ( ada /Tidak ) 8. Buku Pengeluaran Sertifikat (ada /Tidak )
4. Data Tenaga Pendidik ( ada /Tidak ) 9. Buku Absensi ( ada /Tidak )
5. Data Tenaga kependidikan/ADM (ada/Tidak) 10 Program Kerja /Profil kursus (ada /Tidak)
X. PENYAJIAN PROGRAM

XI. FASILITAS BELAJAR/SARANA DAN PRASARANA

XII. SUMBER PEMBIAYAAN DARI PESERTA DIDIK/WARGA BELAJAR

XIII. SISTIM EVALUASI DAN SERTIFIKASI

A. SISTIM EVALUASI :

1. Oleh tenaga Pendidik ( Sumber Belajar / Instruktur ) :

Penjelasan : SIstem evaluasi di lakukan oleh pengajar internal

berdasarkan buku panduan dari BUKU PEDOMAN belajar yang ada
sesuai tingkat pembelajaraan

2. Oleh Lembaga /LKP ( Evaluasi lokal )

Perangkat Ujian ( SK Panitia, Jadwal Ujian, Brita Acara, Tata Tertib
Ujian, Soal Ujian, Lembar Jawab ( Teori dan Praktek ),Kunci Jawaban
Soal,Daftar Nilai,Daftar Hadir Panitia/Penguji /Pengawas/Peserta :
Penjelasan:

3. Lembaga sertifikasi Kompetensi :

Penjelasan: Lembaga sertifikasi kompetensi di laukan oleh pusat
sebagai acuan kurikulum lembaga

B. SERTIFIKASI ( SURAT KETERANGAN /SURAT TANDA SELESAI BELAJAR BAGI

UJIAN LOKAL DAN SERTIFIKAT KOMPETENSI LKP TERAKREDITASI BAN-PNF
DAN UJIAN LSK /TUK ) : Lokal /DUDI / LSK ( sertifikat Kompetensi )/ lainnya:

Penjelasan: Sertifikat dan surat kelulusan di berikan oleh Pusat atas

rekomendasi cabang.

Demikian keterangan tersebut diatas kami buat dengan sebenarnya dan kami
sanggup menanggung segala akibat yang timbul apabila keterangan-
keterangan yang kami kemukakan diatas tidak benar.

Purwokerto,
Pemohon,

Materai Rp. 6.000,-

(Agung Luqman Nurzaman)

KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Agung Luqman Nurzaman
2. Tempat/Tgl Lahir : Cilcacp, 23 , agustus 1981
3. Jabatan : Branch Manager IEC Purwokerto
4. Alamat : Perum Griya Satria Blok R No.9 RT 03 / RW 09 , Bantarsoka
Purwokerto Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa alamat/domisili LKP adalah

sebagaimana tersebut di bawah ini :
1. Nama Jalan : Jl. Dr. Angka No.56 , Sokanegara
2. RT/RW : RT 04 / RW 08
3. Desa /Kelurahan : Sokanegara
4. Kecamatan : Purwokerto Timur
5. Kabupaten : Banyumas

Demikian keterangan domisili / tempat lembaga kursus dibuat untuk digunakan

seperlunya bagi yang berkepentingan.

Purwokerto,
Pemohon

Agung Luqman Nurzaman

MENGETAHUI

CAMAT Kepala Kelurahan/Desa

SURAT IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami tetangga sekitar lokasi :

Penyelenggaraan Lembaga Kursus dan Pelatihan: INTENSIVE ENGLISH COURSE
Yang diselenggarakan Oleh Saudara : Agung Luqman Nurzaman
Terletak di Rt/Rw Desa / Kelurahan : RT 04 / RW 08 , Sokanegara
Kecamatan : Purwokerto Timur
Kabupaten : Banyumas

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak berkeberatan atas
diselenggarakan / didirikan Lembaga Kursus Tersebut.

No. NAMA Tetangga Sebelah Tanda Tangan

1 Barat Materai Rp. 6.000,- (cukup

satu)

2 Utara

3 Selatan

4 Timur

Demikian untuk menjadi maklum dan guna seperlunya.

Purwokerto,
MENGETAHUI

CAMAT Kepala Kelurahan/Desa

STRUKTUR ORGANISASI LEMBAGA KURSUS

NAMA KURSUS : INTENSIVE ENGLISH COURSE

 NAMA PEMILIK : AGUNG LUQMAN NURZAMAN
ALAMAT : Jl. Dr. Angka No. 56 , Sokanegara , Purwokerto Timur ,
Kabupaten Banyumas , Jawa Tengah 53115

PUSAT

PEMBINA

KACAB MARKETING

ADMIN
/
RECEPTIONIST

PRT

TEACHER TEACHER TEACHER TEACHER TEACHER TEACHER

ASSISTENT ASSISTENT
 DAFTAR TENAGA PENDIDIK / PENGAJAR

NAMA KURSUS : INTENSIVE ENGLISH COURSE

NAMA PEMILIK : AGUNG LUQMAN NURZAMAN
ALAMAT : Jl. Dr. Angka No. 56 , Sokanegara , Purwokerto Timur ,
Kabupaten Banyumas , Jawa Tengah 53115

Materi Yang
No. Nama L/P Tempat,Tgl.Lahir Pendidikan/
Diajarkan
Jurusan
1 Agung Luqman L D3
Nurzaman
2 Jangkep Setiawan L Banyumas, 12 S1
Pamuji Desember 1978
3 Anggun Widuri P Banyumas, 4 S1 (S.Pd)
Januari 1987
4 Laeli Fadilah P Banyumas, 02 S1 (S.S.)
November 1992
5 Diah Paramita P Bekasi, 26 S1 (S.S.)
Oktober 1993
6 Nur Eko L Banyumas, 09 S1 (S.T)
Wahyudin Juli 1995
 DAFTAR STAFF TATA USAHA/TENAGA KEPENDIDIKAN

NAMA KURSUS : INTENSIVE ENGLISH COURSE

NAMA PEMILIK : AGUNG LUQMAN NURZAMAN
ALAMAT : Jl. Dr. Angka No. 56 , Sokanegara , Purwokerto Timur ,
Kabupaten Banyumas , Jawa Tengah 53115

No. Nama L/P Tempat,Tgl.Lahir Pendidikan/ Jabatan

Jurusan
1 Subarkah L Purwokerto, 5 SLTA
September 1987
2 Tri Wahyuni P Banyumas , 21 Maret SLTA Admin /
Receptionist
1993
 GAMBAR LOKASI TEMPAT PENYELENGGARA KURSUS

NAMA KURSUS : INTENSIVE ENGLISH COURSE

NAMA PEMILIK : AGUNG LUQMAN NURZAMAN
ALAMAT : Jl. Dr. Angka No. 56 , Sokanegara , Purwokerto Timur ,
Kabupaten Banyumas , Jawa Tengah 53115
Jl . Ka ra ngko bar

Jl. Dr. Angka Sokanega ra Pu rwo ker to Barat

Jl. Veter an

IEC

DENAH RUANG TEMPAT PENYELENGGARAAN KURSUS

NAMA KURSUS : INTENSIVE ENGLISH COURSE
NAMA PEMILIK : AGUNG LUQMAN NURZAMAN
ALAMAT : Jl. Dr. Angka No. 56 , Sokanegara , Purwokerto Timur ,
Kabupaten Banyumas , Jawa Tengah 53115
RU AN G IB AD AH

WC WC
G ARASI RUAN G 4 RUANG 5
TER AS D EPAN

RU ANG 1

DAPUR
TAM AN

RUAN G GUR U RU ANG 2 RUANG 3

RUANG TOEFL

LAMPIRAN YANG LAIN

1. Akta pendirian Badan Usaha apabila bentuk Badan Hukum dan KTP apabila
perorangan.
2. Kurikulum / Program Belajar
3. Ijazah Instruktur / Nara Sumber
4. SK/Piagam ijin kursus yang lama (ijin perpanjangan)
5. Dan lain-lain yang perlu dilampirkan.