TRATAMIENTO

El tratamiento de la litiasis es muy diverso, y depende principalmente del contexto clnico en el

que nos encontremos.

En la fase aguda lo primordial ser conseguir un alivio rpido del dolor y evitar o corregir las
complicaciones que puedan surgir.

Tratamiento del clico nefrtico

El tratamiento mdico expulsivo (TME) se considera la primera opcin teraputica del clico
renal no complicado cuando el clculo es igual o menor de 6 mm.

Los pacientes que opten por un intento de expulsin espontnea (TME) deben tener dolor bien
controlado, ningn signo clnico de sepsis y una reserva funcional renal adecuada.

Durante la fase aguda evitaremos una excesiva sobre hidratacin, ya que puede provocar una
exacerbacin de los sntomas e incrementar el riesgo potencial de rotura de la va y, adems, no
existe evidencia demostrada de que disminuya el tiempo de expulsin.

Tratamiento farmacolgico del clico nefrtico

Los frmacos anticolinrgicos como la N-butil-bromuro de hioscina (Buscapina) se han utilizado

clsicamente como analgsicos en el clico renal, al inducir una relajacin de la musculatura lisa
con disminucin del espasmo ureteral, que ha sido la explicacin fisiopatolgica clsica del
dolor.

Actualmente, es suficientemente conocido que el dolor es de naturaleza inflamatoria, y su

mecanismo fisiopatolgico consiste en la distensin de la cpsula renal por la obstruccin.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por su efecto analgsico, antiinflamatorio e

inhibitorio de la sntesis de prostaglandinas (reduciendo la filtracin glomerular), proporcionan
un significativo alivio en el control del dolor, y son tan efectivos como los opiceos en el control
del dolor del clico renal. Son de primera eleccin en el tratamiento del clico renal agudo.

El ibuprofeno, el dexketoprofeno y el diclofenaco son los ms empleados. Este ltimo en

supositorios es la opcin recomendada en pacientes ambulatorios con nuseas o vmitos que
impidan una adecuada tolerancia oral.

Los opiceos son analgsicos muy potentes, y aunque no actan sobre el origen fisiopatolgico
del dolor, han demostrado una gran eficacia en el clico renal agudo. La meperidina o petidina,
ms conocida por el nombre comercial Dolantina o Demerol puede utilizarse de manera
complementaria a los AINE o cuando estos estn contraindicados. Es altamente eficaz, pero
puede producir vmitos y conviene administrarla lentamente para evitar cuadros de
hipotensin.

Las dipironas como el metamizol son analgsicos no opiceos, menos efectivos que los
anteriores pero que pueden utilizarse en combinacin con antiinflamatorios, potenciando su
efecto analgsico. Estn retirados en muchos pases por el riesgo potencial de agranulocitosis13.

El paracetamol no es un frmaco de primera eleccin, pero puede ser una buena alternativa en
gestantes o en pacientes en los que est contraindicado el uso de antiinflamatorios.
Otros frmacos que pueden resultar tiles son las benzodiacepinas. Su efecto ansioltico,
relajante muscular e hipntico resulta de gran ayuda en un paciente que se encuentra agitado,
intranquilo y dolorido. Los antiemticos, como la metoclopramida, tambin resultan tiles en el
control de las nuseas y vmitos causados por irritacin vecinal de los plexos celaco y
mesentrico, y por su accin procintica y mejoran la disminucin del peristaltismo intestinal
que se produce en el clico.

Por ltimo, hay que destacar la introduccin, en los ltimos aos, del empleo de los
bloqueadores alfa en litiasis expulsables de urter distal. Varios trabajos han demostrado que,
gracias a su accin relajante de fibra muscular lisa y debido a la presencia de un gran nmero de
receptores alfa 1 en el urter intramural, favorecen la expulsin del clculo, aumentando la tasa
y disminuyendo el tiempo de expulsin. La mayora de los estudios se han realizado con
tamsulosina , pero en trabajos que la comparan con otros bloqueadores alfa, como terazosina o
doxazosina, estos han demostrado efectos similares.

En definitiva, la combinacin de bloqueadores alfa y AINE se muestra como la actitud

teraputica ms efectiva, multiplicando por las posibilidades de expulsin frente a la
observacin.Otra opcin es

Los corticosteroides por s solos no modifican la tasa ni el tiempo de expulsin, pero en todos
los estudios aumentan la eficacia de los calcio-antagonistas y los -bloqueantes en la expulsin
de las litiasis ureterales.

El ms usado es el Dezacort porque es potente, bien tolerado y no necesita pauta descendente.

La pauta ms recomendada es:

Dezacort 30 mg/24 h/10 das +

-bloqueantes (tamsulosina 0,4 mg/24 h)/20 das o nifedipino 30 mg/24 h/20 das.

Tratamientos instrumentales del clico nefrtico

La presencia de fiebre es una complicacin que puede revelar la infeccin aadida del
parnquima renal. Precisa de antibioterapia y vigilancia estrecha, puesto que al estar obstruida
la va urinaria existe la posibilidad de desencadenarse un cuadro sptico. En caso de no
resolverse en las primeras horas o de que se presenten signos de sepsis, es indicacin de
derivacin urinaria urgente. La derivacin normalmente se realiza de manera retrgrada con
cistoscopia y control radiolgico en quirfano, mediante la colocacin de un catter ureteral
(tipo doble jota hasta la vejiga o tipo simple con salida al exterior). Conviene dejar una sonda
vesical para asegurarnos la mxima descompresin de la va urinaria. En determinadas
circunstancias, como cuando existe una gran dilatacin con abundante contenido purulento y
gran afectacin del estado general, ser preferible la derivacin urinaria de manera directa al
rin, mediante una nefrostoma percutnea. Tambin se realiza nefrostoma cuando el
cateterismo retrgrado resulta infructuoso.

La derivacin urinaria tambin puede estar indicada en pacientes con litiasis ureterales no
expulsivas (mayores de 7-8 mm), cuando no puede lograrse un alivio adecuado del dolor, y en
pacientes monorrenos o con presencia de obstrucciones bilaterales.

La realizacin de una litotricia urgente puede ser una alternativa de tratamiento del clico agudo
para pacientes con clculos visibles de entre 5 y 8 mm. Puede estar indicada cuando se prevea
que la expulsin vaya a prolongarse en el tiempo o se requiera un retorno rpido a la actividad
normal.

Tambin es una opcin para pacientes que, tras recibir una litotricia extracorprea, presentan
cuadros de obstruccin de urter distal secundarios a una gran acumulacin de fragmentos
(calle litisica).

Tratamiento del clico nefrtico en la gestacin

El tratamiento suele ser ms conservador, puesto que tanto el uso de frmacos, como el empleo
de anestesia o la realizacin de maniobras instrumentales pueden ser perjudiciales para el feto
o incrementar el riesgo de aborto o de parto prematuro. Los analgsicos ms fiables son los
opiceos y el paracetamol, debiendo evitar los AINE por el riesgo de cierre prematuro del ductus
arteriosus.

En casos de riesgo de sepsis, o cuando el cuadro persiste en el tiempo y no se resuelve

espontneamente, estar indicada la realizacin de una derivacin urinaria urgente (doble jota).
La litotricia extracorprea con ondas de choque (LEOC) est contraindicada.

Tratamiento de la litiasis no expulsiva

El tratamiento de los clculos no expulsables o de la litiasis establecida es muy diverso.

Las opciones disponibles comprenden la LEOC y la ciruga mnimamente invasiva: ureteroscopia

(URS), nefrolitotoma percutnea (NLP) y la ciruga laparoscpica.

La eleccin de una u otra depende fundamentalmente del nmero, del tamao, de la

composicin y de la localizacin de los clculos, aunque en ocasiones la decisin final puede
estar tomada en base a la disponibilidad de una tcnica o incluso de la preferencia del urlogo.

En ocasiones y en casos complejos, el tratamiento final puede ser la suma del empleo de
frmacos y de la combinacin de varias de estas tcnicas

La ciruga abierta ha quedado relegada por todas estas prcticas mucho menos invasivas.
Actualmente, su principal indicacin es el fracaso de las mismas.

LITOTRICIA EXTRACORPREA POR ONDAS DE CHOQUE (LEOC)

El uso de ondas de choque para la fragmentacin de clculos surge a partir de la investigacin

de Dornier sobre la corrosin de las aeronaves fabricadas por esta compaa alemana. En 1982
aparece el primer litotritor de aplicacin clnica HM3 para tratamientos en serie, comenzando
as la innovacin teraputica ms importante en la historia reciente de la urologa.
EQUIPO DE LECOC

La litotricia extracorprea por ondas de choque ha revolucionado el tratamiento de la litiasis

urinaria y constituye actualmente el mtodo de eleccin para el tratamiento de la mayora de
los clculos renoureterales no expulsables espontneamente.

La LEOC posibilita la fragmentacin de los clculos del aparato urinario mediante la aplicacin
extracorprea de ondas de choque de alta energa, que son generadas por una fuente
extracorprea y focalizadas hacia el punto donde se localiza el clculo. La fuerza destructora de
la onda de choque se establece ante una interfase con distinta impedancia acstica, como es el
caso de la interfase tejido/clculo u orina/clculo.

Las litiasis, una vez fragmentadas, deben ser expulsadas espontneamente a travs de la va
urinaria. Por este motivo, es imprescindible un tracto urinario con una morfologa y funcin
adecuadas antes de plantear el tratamiento con LEOC.

a. Mecanismo de fragmentacin de los clculos

La fragmentacin del clculo se produce como consecuencia del deterioro del material litisico
a causa de la presin mecnica producida, ya sea de forma directa por la incidencia de la onda
de choque, o de forma indirecta por el colapso de las burbujas de cavitacin.

Se han descrito cuatro mecanismos posibles de fragmentacin de los clculos con LEOC:

1) Fractura por compresin: Grandes presiones positivas sobre la cara frontal del clculo
provocan la fractura por compresin. A medida que el frente compresivo atraviesa el clculo
de delante hacia atrs, se generan campos de tensin locales alrededor de las
imperfecciones preexistentes en el clculo, como bordes granulares, cavidades que
provocan fractura por compresin.

2) Astillamiento: Grandes presiones negativas (de fase inversa) derivadas de las ondas que se
reflejan de la parte posterior del clculo (despus de haber penetrado por su frente) ponen
al clculo bajo una fuerza de tensin, provocando la ruptura por astillamiento en su
superficie posterior. Una vez que la onda compresiva penetra en el clculo puede reflejarse
en sitios de impedancia dispareja como la interfase clculo-orina, interfase cristal/matriz
 orgnica. A medida que se refleja la onda compresiva, se invierte su fase a una onda de
tensin negativa, y cuando la onda de tensin excede la fuerza de cohesin del clculo se
produce la fragmentacin llamada por astillamiento. Este mecanismo es muy importante,
ya que los clculos renales se quiebran con mayor facilidad bajo fuerzas de tensin que bajo
fuerzas de compresin.

3) Cavitacin acstica: La cavitacin se define como la formacin de burbujas y su posterior

comportamiento dinmico. La presin negativa en la parte de arrastre del pulso provoca el
crecimiento de burbujas en los sitios de nucleacin (zona no homognea en el fluido). Las
burbujas se expanden rpidamente y posteriormente se colapsan de forma sbita, con
creacin de microjets de cavitacin.

4) Fatiga dinmica: Proceso dinmico de fractura del clculo en el cual el dao inducido por la
litotricia con ondas de choque se acumula durante el curso del tratamiento y a la larga lleva
a la destruccin del clculo.

Los clculos de mayor impedancia acstica se corresponden con los de ms difcil fragmentacin
por esta tcnica (oxalato clcico monohidrato y cistina), ya que la energa se refleja en mayor
magnitud, mientras los que dejan pasar mejor la onda se fragmentan mejor (fosfato amnico-
magnsico y oxalato clcico dihidrato).

ONDAS DE CHOQUE FRAGMENTAN CLCULO

b. Indicaciones actuales de la LEOC

En general sern subsidiarios de tratamiento con LEOC todos aquellos clculos situados en rin
y urter no expulsables espontneamente y con un adecuado drenaje de la va urinaria. Existen
una serie de factores a tener en cuenta antes de indicar tratamiento con LEOC y que pueden
limitar su eficacia, como son: tamao de clculo, dureza, grado de impactacin y
morfofuncionalidad de la va excretora.

Litiasis renal
La LEOC es el tratamiento de eleccin para la litiasis renal y supone aproximadamente el 80-85%
de las indicaciones iniciales. Es el tratamiento indicado para clculos de los grupos caliciales
superior y medio menores de 2 cm y en los clculos de cliz inferior menores de 1 cm. En el caso
de litiasis de cliz inferior de tamao comprendido entre 1-2 cm, se puede indicar LEOC, si los
factores anatmicos son favorables (ngulo infundibuloplvico amplio, infundbulo ancho y
corto) o en caso contrario la nefrolitectoma percutnea (NLP), que en centros con experiencia
obtiene mejores resultados. Los clculos de mayor tamao, en particular los coraliformes y
aquellos que por razones anatmicas tienen dificultad de eliminacin de los fragmentos, deben
ser tratados con NLP. Asi mismo en aquellos pacientes que se prevea una litiasis residual
superior al 30% y en aquellos que precisen de ms de 3 sesiones para su resolucin se debera
cuestionar la indicacin de LEOC como tratamiento nico.

Litiasis ureteral

La litiasis ureteral lumbar se trata con LEOC como primera opcin; en el caso de fallo del
tratamiento o clculo grande (>1,5 cm.), mltiple y/o obstructivo, la ureteroscopia (URS) es una
alternativa razonable. En el urter medio o sacroilaco se ha comunicado una eficacia de la LEOC
en esta zona del 65-100%. ste es un territorio hbrido, donde las 2 tcnicas predominantes LEOC
y URS presentan una eficacia ms que aceptable con mayor tasa libre de clculos para la URS
(80-100%), pero mayor morbilidad y necesidades anestsicas. En general los clculos simples se
pueden tratar con LEOC, recomendndose la URS en clculos grandes (tamao > 1,5 cm),
mltiples, impactados y/o en aquellos que se prevea una difcil localizacin (radiotransparentes,
alrgicos al contraste, etc...) sobre todo en mujeres.

El urter distal es el terreno de la mayor controversia pues es donde la URS consigue sus mejores
resultados. La tasa de xitos difundida en la literatura vara desde el 77% al 100%. La LEOC es
una tcnica poco invasiva, no precisa anestesia, es ambulatoria y tiene escasas complicaciones
pero necesita retratamientos y no est disponible en cada centro; por el contrario, la URS tiene
mayor efectividad (90-100%), habitualmente no precisa retratamientos, resuelve el problema
en menos tiempo y puede estar disponible en cada hospital, pero presenta mayor morbilidad y
precisa anestesia o sedoanalgesia controlada.

En general se usa la LEOC en clculos distales entre 5-10 mm, nicos y no impactados; la URS se
reservara para clculos de aspecto duro (alta radiodensidad), litiasis mltiples o mayores de 1
cm, clculos muy obstructivos o mujeres en edad frtil.

b. Contraindicaciones de la LEOC

En la actualidad se considera contraindicaciones absolutas de la LEOC:

1. Trastornos de la coagulacin no controlables (tiempo de protrombina < 60%

contraindica el tratamiento con LEOC).

2. Obstruccin urinaria distal al clculo a tratar (cuello calicial, unin pieloureteral, urter).

3. Rin no funcionante e irrecuperable.

4. Gestacin.

5. Pielonefritis en fase aguda o pionefrosis

Nefrolitotoma percutnea
Descrita por primera vez en 1955, consiste en el acceso a la pelvis renal tras una puncin
percutnea de la fosa lumbar por debajo de la duodcima costilla, normalmente a travs del
cliz inferior y de la posterior fragmentacin y extraccin de los fragmentos por el trayecto de
la puncin.

Est especialmente indicada en clculos renales con un tamao por encima de los 2 cm.

Ciruga laparoscpica en la litiasis

En la patologa litisica, son cada vez menos las ocasiones en las que hay que recurrir a la ciruga.
En estas circunstancias, valoraremos siempre realizarla por va laparoscpica.

La indicacin ms clara podra ser en clculos ureterales o pilicos, tras haber fracasado con
LEOC y URS. Otra indicacin sera cuando la patologa litisica asocia alteraciones anatmicas
que precisan ser corregidas, por ejemplo, un clculo renal o pilico en un rin, con un sndrome
de la unin pieloureteral (SUPU).

Ciruga abierta

La ciruga abierta se emplea cuando fracasamos con todos los procedimientos mencionados
anteriormente, y no debe suponer ms de un 5% de los casos. No obstante, an quedan algunos
casos en que la ciruga abierta puede ser la mejor opcin, como en litiasis complejas (clculos
de gran volumen, grandes malformaciones, alteraciones severas de la va urinaria, etc.)