LESIONES PREMALIGNAS Y

MALIGNAS DE VULVA
SEDE : HOSPITAL NACIONAL HIPLITO UNANUE
 INTRODUCCIN

A pesar de la accesibilidad de la regin vulvar tanto en la exploracin

clnica como en la obtencin de las muestras citolgicas, los
conocimientos de su patologa neoplsica maligna y de lesiones
precursoras son muy inferiores a los que se han obtenido en otras
estructuras del aparato genital femenino. No debemos olvidar que aunque
la patologa de esta regin es menos frecuente, puede alcanzar cifras
nada despreciables.
Puig Rulln AM, et al. Carcinoma de vulva y lesiones precursoras: estudio
epidemiolgico y citohistolgico. Rev Esp Patol 2003; Vol 36, n. 1: 53-58.
 INCIDENCIA

Se ha entendido que el carcinoma epidermoide de vulva es infrecuente y

con una alta edad de presentacin (70-80 aos), muy raro a edades
mucho menores, sin embargo dados quizs los cambios en la conducta
sexual y los conocimientos mdicos su incidencia detectaba actualmente
ha mostrado un ligero aumento a edades bajo los 45 aos.
 LESIONES PREMALIGNAS

Son las que pueden convertirse en CA de vulva.

1983: la Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades de la Vulva
(ISSVD) sugiri el trmino neoplasia intraepitelial de vulva (VIN) en sentido anlogo al
concepto de neoplasia intraepitelial de crvix (CIN).
Carcinoma escamoso: VIN vs. Carcinoma Invasor
 LESIONES PREMALIGNAS

1989: la ISSVD propuso establecer dos tipos de VIN:

Los escamosos y los no escamosos.
Tambin, determin excluir de esta clasificacin al liquen escleroso, a la hiperplasia
de clulas escamosas (antes distrofia hiperplsica) y otras dermatosis, consideradas
no neoplsicas
 LESIONES PREMALIGNAS
El trmino VIN ha sustituido a otra denominaciones empleadas con anterioridad:
1. Carcinoma in situ
2. Papilosis bowenoide
3. Enfermedad de Bowen
4. Eritroplasia de Queirat
5. Distrofia hiperplsica con atipias
Todas estas entidades tienen una gran semejanza histopatolgica, clnica y evolutiva.
 CLASIFICACIN

La VIN se clasificaba en:

VIN Escamosas:
VIN 1 (displasia leve)
VIN 2 (displasia moderada)
VIN 3 (displasia grave y carcinoma in situ)

VIN No escamosas:
Enfermedad de Paget de la vulva
Melanoma in situ
 CLASIFICACIN
Actualmente (2004):
1. VIN usual o clsico (asociado a infeccin por HPV).
2. VIN diferenciado (asociado a liquen escleroso y displasias
epiteliales).
3. VIN NOS (not otherwise specified).
 CARACTERSTICAS

Correspondiente a un gran y variado nmero de tipos de lesiones epiteliales

que cursan con:

Cambios a la estructura y organizacin del tejido epitelial.

Alteraciones de la maduracin, diferenciacin y con atipias celulares.
Ncleos de tamao aumentado.
Membrana basal conservada
 CARACTERSTICAS

Polimorfismo e hipercromatismo.
Ncleo/citoplasma alterada.
Etiologa relacionada VPH (tipos 16 y 18).
Escamosas son las ms frecuentes.
Grado relacionado con la profundidad o espesor de la lesin.
 CARACTERSTICAS

Riesgo de Progresin a carcinoma invasor:

Se le puede dividir en 2 grupos:
V.I.N. en jvenes:
Riesgo muy bajo.
Lesiones asociadas a infecciones por V.P.H.
Generalmente multifocales (otras localizaciones en el tracto genital).

V.I.N. en edad avanzada o inmunosuprimidas.

Mayor riesgo progresin.
Suelen ser lesiones unifocales.
Menor relacin con infeccin V.P.H.
 CARACTERSTICAS

Las mujeres con positividad para el V.I.H. son ms proclives a desarrollar

V.I.N. y tienen mayor riesgo de recidiva despus del tratamiento. Adems,
la lesin puede progresar a carcinoma invasor
Para algunos autores las neoplasias vulvares estn asociadas a factores
sexuales tales como: edad temprana del primer coito, promiscuidad,
infecciones venreas, inflamaciones vulvares, condilomas genitales
previos, cncer del crvix uterino e incluso hbito tabquico.
Puig Rulln AM, et al. Carcinoma de vulva y lesiones precursoras: estudio epidemiolgico
y citohistolgico. Rev Esp Patol 2003; Vol 36, n. 1: 53-58.
 VIN NOS (not otherwise specified)

Cambios Pagetoides
VIN no clasificables (el patlogo observa VIN diferenciado y HPV por lo
que no lo puede ubicar en ninguna de las otras categoras).
El melanoma in situ deja de formar parte de la clasificacin de VIN y pasa
a la de melanoma.
ACTUALIDAD
 ACTUALIDAD
El VIN usual o clsico:
El ms frecuente.
Aument en incidencia.
Se relaciona a HPV+.
En mujeres jvenes y fumadoras.
Es multifocal y multicntrico (Se asocia a otras NIE del TGI).
Presenta un largo perodo de permanencia como tal (media: 8 aos).
Poco potencial de progresin.
 ACTUALIDAD

El VIN diferenciado:
No relacionado al HPV (HPV-)
Asociado a los trastornos epiteliales no neoplsicos (Lquen escleroso y/o Hiperplasia
epitelial).
Se da ms frecuentemente en mujeres mayores.
Suele ser unifocal y unicntrico.
Perodo corto como VIN, progresando rpidamente al CA invasor.
Es ms fcil encontrarlo asociado al CA y no aisladamente.
1990: VIN diferenciado como el probable precursor de la mayora (sino todos) los CA
escamosos vulvares.
ACTUALIDAD
VIN
 VIN-Diagnstico

Inspeccin.
Vulvoscopa.
Biopsia
CARCINOMA ESCAMOSO INVASOR
 TRATAMIENTO
Individual
Segn
1. Edad
2. Localizacin
3. Extensin de las lesiones

Debiendo ser:

lo ms conservador posible, sobretodo en mujeres jvenes.

 TRATAMIENTO

Expectante en embarazadas por la posibilidad de regresin durante el puerperio y hasta el

primer ao.
Tratamientos Escicionales.
Vaporizacin Lser con CO2
Tratamiento Mdico. Imiquimod crema 5%
 TRATAMIENTO

Tratamientos Escisionales:
Universalmente aplicado.
Siempre cuando se sospecha invasin.
En el VIN diferenciado.
Vaporizacin Lser con CO2
Se debe excluir invasin.
Pacientes jvenes con lesiones mucosas extensas
En lesiones multicntricas
Tratamiento Mdico. Imiquimod crema 5%
Tratamiento nuevo.
Slo para VIN indiferenciado.
 ESCISIN LOCAL, VULVECTOMA
SUPERFICIAL
O POR RASPADO Y VULVECTOMA SIMPLE
Escisin local :
1. Margen de 5mm de epitelio normal.
2. Porcin de TCSC.
3. Esforzarse para preservar cltoris, ano y uretra.
4. Puntos separados.
5. Lesiones multicntricas ( Injertos de piel ).
 ESCISIN LOCAL, VULVECTOMA
SUPERFICIAL
O POR RASPADO Y VULVECTOMA SIMPLE
Vulvectoma superficial :
1. Conservar el TCSC de la vulva ( Esttica y funcin ).
2. Reposo en cama por 7 das ( Adherencia de injerto de piel ).
 ESCISIN LOCAL, VULVECTOMA SUPERFICIAL
O POR RASPADO Y VULVECTOMA SIMPLE
Vulvectoma simple :
1. Necesario en lesiones extensas.
2. Escisin completa de la piel y parte del TCSC.
3. Debilitamiento de la piel subyacente y cierre primario de los bordes.
4. El perin no se extirpa.
5. Plicatura de msculos puborectales, perineales y esfnter anal.
 ESCISIN LOCAL, VULVECTOMA
SUPERFICIAL
O POR RASPADO Y VULVECTOMA SIMPLE
6. Predictor de recurrencia ( Mrgenes quirrgicos ).
7. Los mrgenes positivos no siempre necesitan reintervencin
( Enfermedad invasiva ).
8. Factores de riesgo modificables.
CANCER DE VAGINA
HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE
 CANCER DE VAGINA

- Los carcinomas primario de vagina suponen el 2-3 % de las neoplasis

malignas del aparato reproductor femenino.

- Hacia finales de la dcada de 1930 el cncer de vagina se

consideraba incurable, pero con el desarrollo posteior de la
radioterapia , la tasa de curacin es comparable con el de ca de
crvix
- Aprox el 84% de canceres que afectan a la vagina son secundarios,
procedentes de tumoraciones primarias de crvix, endometrio, colon
y recto.

Oncologa Ginecologica de Berek y Hacker 5ta edicin 2010 pags 576-585

 CANCER DE VAGINA

El CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS es el cncer

vaginal mas habitual. La edad media de las pacientes es de
67 aos aprox. Aprox el 80% de los pacientes son mayores
de 80 aos.

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 CANCER DE VAGINA

Oncologa Ginecologica de Berek y Hacker 5ta edicin 2010 pags 576-585

 CANCER DE VAGINA

ETIOLOGIA

-Las mujeres que han sido tratadas de un cncer anogenital previo, especialmente
cervical sufren elevado riesgo relativo de desarrollar cncer vaginal, aunque el riesgo
absoluto es bajo.

-Podria haber relacin con la presencia del PVH 16

-Hasta un 30% de los pacientes con carcinoma vaginal primario tienen una historia de
cncer cervical in situ o invasivo tratado, al menos 5 aos antes.
Hay tres mecanismos posibles de aparicin tras una neoplasia cervical:

-Enfermedad residual oculta

-Nueva enfermedad primaria en un tracto genital inferior
-Carcinogenicidad por radiacion

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 CANCER DE VAGINA

-La radioterapia plvica previa se ha considerado como una

posible causa de carcinoma vaginal

-La irritacin local crnica por el uso de pesarios podra ser

causa significativa de ca de vagina

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 CANCER DE VAGINA

SIGNOS Y SINTOMAS

-La mayora de las pacientes con cncer vaginal presentan sangrado y

flujo vaginal indoloros.
El sangrado suele ser post menopausico o post coital.

-La mayora de las lesiones estn situadas en el 1/3 superior de vagina

(vrtice o pared posterior) y estn suelen ser exofiticas como endofiticas.

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 CANCER DE VAGINA

DIAGNOSTICO

-Podrian pasar desapercibidas en un primer examen puesto que podran

ser tapadas las lesiones por las paletas del especulo.

-El diagnostico definitivo se realiza por medio de una biopsia.

-En ausencia de una lesin macroscpica considerar el desarrollo de una

colposcopia
Con el uso abundante de lugol para identificar la zona de la lesion

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 CANCER DE VAGINA

-La estadificacion del ca de vagina es clnico.

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 CANCER DE VAGINA

PATRONES DE PROPAGACION

El cncer de vagina se propaga por las siguientes vas:

-Extensin directa: tejidos blandos de la pelvis, huesos y rganos adyacentes (vejiga y recto)

-Propagacin linftica : ganglios linfticos plvicos y posteriormente los paraorticos.

-Propagacin hematgena: Pulmones, hgado y huesos.

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 CANCER DE VAGINA

TRATAMIENTO

- CIRUGIA

- RADIOTERAPIA

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 CANCER DE VAGINA

PRONOSTICO

La tasa de supervivencia global a 5 aos documentada para

el cncer vaginal es de aproximadamente el 52 %, lo que supone
un 15 % menos que para el carcinoma cervical o vulvar, y refleja las
dificultades que supone el tratamiento de esta enfermedady su
estadio avanzado en el momento del diagnostico

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