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Manejo neuroquirrgico de
L
os aneurismas del segmento paraclinoideo de
la arteria cartida interna intracraneal represen-
aneurismas paraclinoideos tan aproximadamente del 5 al 11 % de todos
los aneurismas cerebrales. A diferencia de otros aneu-
rismas, la anatoma de esta regin suele ser ms com-
pleja y requiere conocimientos y destrezas especiales
para su tratamiento. Adems, tienen la particularidad
de ser aneurismas grandes o gigantes en una propor-
cin mucho mayor que los de otras localizaciones.
En el presente artculo realizamos una revisin de
Eduardo Magalln-Barajas,a Miguel Abdo-Toro,a Claudia Flores-Roblesa la anatoma y la clasificacin de estos aneurismas,
adems de que discutimos la tcnica quirrgica, las
complicaciones y los resultados en el tratamiento de
66 pacientes con esta patologa tratados en el Hospital
de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo
XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Background: Paraclinoid aneurysms arise from C5 clinoid segment and Desde el punto de vista anatmico, Gibo1 y Rothon2
C6 ophthalmic segment, within the internal carotid artery. Brain aneu- clasificaron en 1981 la cartida interna en cuatro seg-
rysms have a frequency ranging from 5 to 11 %. A successful surgery
mentos: cervical (C1), petroso (C2), cavernoso (C3)
requires knowledge of the anatomic region and the aneurysm. The objec-
y supraclinoideo (C4). Dicha clasificacin careca de
tive was to show the surgical management of paraclinoid aneurysms.
Methods: From January 2009 to January 2015, we carried out a retro- una transicin desde la cartida intracavernosa hasta
spective study in the Neurosurgery Department at Centro Mdico Nacio- la supraclinoidea. En 1984 Lasjaunias y Santoyo-
nal Siglo XXI. We included 66 patients with the diagnosis of paraclinoid Vsquez3 describieron por primera vez el segmento
aneurysm. We obtained the clinical characteristics, evolution, complica- clinoideo, base fundamental para la comprensin y el
tions, and outcomes from the clinical and radiological records. desarrollo de los aneurismas de esta regin. En 1985,
Results: 61 patients (92.4 %) were female; 65 underwent neurosurgical Perneczky3 dio el nombre al anillo dural distal, que
clipping, and one underwent cerebral bypass surgery with exclusion of
proporciona el lmite anatmico de este segmento y
the aneurysm. Forty six patients presented subarachnoid hemorrhage
due to aneurysmal rupture. By reason of their location, 35 paraclinoid
que es fundamental para en el manejo de la va ptica
aneurysms (53 %) were superior, 20 medial (30.3 %) and 4 inferior (6%). y la arteria cartida interna. En 1990 Inoue2 denomin
Thirty three patients had small aneurysms, 23 large aneurysms, and 10 como clinoideo el segmento entre los dos anillos dura-
patients presented giant aneurysms. After surgery, 51 patients had good les. En 1996 Bouthillier4 clasific la arteria cartida
results, since they scored 4 and 5 in the Glasgow Outcome Score. Three interna en siete segmentos, incluyendo formalmente
patients presented amaurosis as a surgery-related complication. el segmento clinoideo en ella: cervical (C1), petroso
Conclusion: Microsurgical management is still the best treatment for
(C2), lacerum (C3), cavernoso (C4), clinoideo (C5),
these aneurysms, due to its ability to exclude them entirely; besides, is
the best method to decompress the optic nerve.
oftlmico (C6) y comunicante (C7).
El segmento clinoideo fue definido como el seg-
mento de la arteria cartida interna que se encuentra
entre el anillo dural proximal y el distal;4,5,6 por defi-
nicin, este segmento es extradural y se encuentra por
debajo de la apfisis clinoides anterior.
La apfisis clinoides anterior6-9 es un proceso seo
Keywords Palabras clave
triangular de aproximadamente 1 cm de base, que se
Internal carotid artery Arteria cartida interna
contina medialmente hacia el planum esfenoidal y
Optic nerve Nervio ptico
Intracraneal aneurysm Aneurisma intracraneal
Subarachnoid hemorrhage Hemorragia subaracnoidea
aServicio de Neurociruga, Hospital de Especialidades, Centro
Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Ciudad de Mxico, Mxico
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Magalln-Barajas E et al. Manejo neuroquirrgico de aneurismas paraclinoideos
Introduccin: los aneurismas paraclinoideos se origi- uno se le realiz bypass cerebral con exclusin del aneu- Resumen
nan en los segmentos clinoideo C5 y oftlmico C6 de risma. Tuvieron ruptura del aneurisma con hemorragia
la arteria cartida interna. Su frecuencia aproximada subaracnoidea 46 pacientes. Por su localizacin 35 aneu-
es del 5 al 11 %. Para su manejo microquirrgico se rismas paraclinoideos (53 %) fueron superiores, 20 media-
requiere de un conocimiento anatmico de la regin y les (30.3 %) y cuatro inferiores (6%). Tuvieron aneurismas
del aneurisma. El objetivo es mostrar el manejo neuro- pequeos 33 pacientes (50 %), 23 grandes (34.8 %) y
quirrgico de los aneurismas paraclinoideos. 10 gigantes (15.5 %). Presentaron buenos resultados 51
Mtodos: se hizo un estudio retrospectivo en un servicio pacientes despus del manejo quirrgico, dado que saca-
de neurociruga, de enero de 2009 a enero de 2015. Se ron calificaciones de 4 y 5 segn el Glasgow Outcome
incluyeron 66 pacientes con aneurisma paraclinoideo. Score (GOS). La amaurosis fue la complicacin funcional
Se obtuvieron las caractersticas clnicas, la evolucin, ms seria atribuible a la ciruga (tres pacientes).
las complicaciones y los resultados de los pacientes al Conclusin: la microciruga sigue siendo el tratamiento
revisar los expedientes clnicos y radiolgicos. para estos aneurismas debido a su capacidad de
Resultados: 61 pacientes (92.4 %) pertenecieron al sexo excluirlos totalmente, adems de que es el mejor
femenino; a 65 se les realiz clipaje neuroquirrgico y a mtodo para descomprimir el nervio ptico.
lateralmente con el ala menor del esfenoides. Su base anatmicos, los hallazgos quirrgicos y la correla-
corresponde al pilar ptico, que separa el canal ptico cin con estudios radiolgicos, es la clasificacin de
de la fisura orbitaria superior, generalmente se encuen- Krisht,11,15,16 segn la cual clasifican en aneurismas
tra neumatizado. Est cubierta de duramadre, con paraclinoideos (figura 1)
excepcin de su cara inferior, en la cual se encuentra
la membrana cartido-oculomotora. El entendimiento Superiores (de la arteria oftlmica).
de su estructura es fundamental para hacer la clinoi- Inferiores (ventrales).
dectoma y el clipaje de estos aneurismas. Laterales (subclinoideos).
El segmento oftlmico10 de la cartida inicia des- Mediales (de la arteria hipofisiaria superior).
pus del anillo dural distal y es un segmento intradu-
ral. Es el origen de dos ramas importantes: la arteria En ocasiones los aneurismas crecen tanto y tienen
oftlmica (que se origina de superficie dorsal de la una disposicin fusiforme, por lo que no es posible
cartida, por lo que la direccin del domo de estos precisar su sitio de origen; en estos casos se denomi-
aneurismas tambin es dorsal, y con frecuencia tiene nan aneurismas globales.
contacto con la mitad lateral del nervio ptico) y la
(o las) arteria(s) hipofisiaria(s) superior(es), que se
origina(n) a partir de la superficie medial de la arte- Aneurisma superior
Aneurisma
ria cartida. Por lo anterior la direccin del domo lateral
de estos aneurismas tambin es medial. El nervio
ptico habitualmente se desplaza medialmente y
superiormente.
El cavum carotdeo, que fue descrito por Koba- Aneurisma
yashi11,12 en 1989, es un receso dural ubicado en inferior
la superficie medial de la cartida interna que se
extiende bajo el anillo dural distal. Est en contacto
con la pared sea lateral del cuerpo esfenoidal. Este
es un aneurisma al que es muy difcil de acceder qui-
rrgicamente. Aneurisma
oftlmico
Aneurisma
Clasificacin de los aneurismas paraclinoideos medial
A B
Actualmente existen muchos esquemas de clasifica-
cin de los aneurismas de la arteria cartida interna Figura 1 Esquema que demuestra los tipos de aneurismas paraclinoideos.
que est prxima a la apfisis clinoides anterior; sin En el esquema A una vista lateral de la arteria cartida interna, en la que se
aprecia el origen superior (dorsal) de los aneurismas de la arteria oftlmi-
embargo, cabe aclarar que en ocasiones estas clasifi-
ca y el origen inferior (ventral) de los aneurismas paraclinoideos. En lnea
caciones son confusas y contradictorias.11,13-18 punteada el origen de aneurismas medial o lateral En el esquema B, una
Con base en nuestra experiencia personal, la cla- vista anteroposterior donde se esquematiza el origen de un aneurisma medial
sificacin de mayor utilidad y que es ms sencilla (de la hipofisiaria superior), y el origen de un aneurisma paraclinoideo lateral
para nosotros, si tomamos en cuenta los aspectos (subclinoideo).
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Figura 2 Angiografa cerebral de distintos casos que demuestran en A, aneurismas tipo superior; en B, aneurismas de
tipo inferior; en C, aneurismas de tipo lateral, y en D, aneurismas de tipo medial
Este paso es muy importante y para esto debe consi- La arteria oftmica nace inmediatamente distal al ani-
derarse la anatoma del aneurisma. En aneurismas de llo dural distal. Luego de identificarla se procede a
proyeccin medial o ventral la clinoidectoma puede seccionar el anillo dural distal. Esto permite liberar la
realizarse completamente extradural. Sin embargo, en el arteria cartida en su segmento clinoideo, de tal forma
caso de aneurismas de proyeccin dorsal, especialmente que se puede movilizar y es posible tambin obtener
en grandes o gigantes, debe ser intradural y bajo la visin control proximal en caso de una ruptura del aneurisma.
directa del aneurisma. Esto debido a que ejercer retrac-
cin excesiva a ciegas puede romper el aneurisma. El Diseccin del aneurisma10,17
primer paso es abrir la duramadre; consideramos que
en la mayora de los casos no es necesaria la apertura Debe individualizarse para cada caso la necesidad y
de la cisura de Silvio. Una vez identificada la apfisis la cantidad de la clinoidectoma, as como de la disec-
clinoides anterior, el nervio ptico, la arteria cartida cin del anillo dural distal. Por un lado, los aneurismas
interna y segn el caso, el aneurisma, se procede a inci- de la arteria oftlmica que tienen un nacimiento de la
dir la duramadre que cubre la clinoides, haciendo una cartida dorsal, y una proyeccin superior del domo,
extensin hacia el planum esfenoidal. Iniciamos con el requieren una menor diseccin del anillo dural distal.
destechamiento del canal ptico mediante una fresa de 2 Por el contrario, los aneurismas de la arteria hipofi-
mm diamantada; posteriormente, se procede a cortar el siaria superior y del cavum carotdeo que tienen una
ligamento falciforme y la vaina del nervio ptico late- proyeccin medial e inferior requieren una mayor
ralmente. Acto seguido se procede al fresado de la ap- diseccin del anillo dural distal; esta prcticamente
fisis clinoides mediante su cavitacin, de tal forma que debe ser en toda la circunferencia de la arteria, ade-
se desinserte medialmente de la pared superior y lateral ms de que el clipaje con clip fenestrado tiene una
del canal ptico e inferiormente del strut o pilar ptico; zona de punto ciego. En ocasiones existe la necesidad
finalmente, se desinserta inferiormente su cortical de la de retraer medial y superiormente el nervio ptico,
membrana culo-motora. Durante esta remocin puede maniobra que debe realizarse gentilmente. Durante
existir un sangrado proveniente del seno cavernoso, el algunos momentos de la diseccin del cuello del aneu-
cual se controla con facilidad utilizando surgicel, gel- risma recomendamos la oclusin transitoria de la arte-
foam, o la aplicacin intracavernosa de un adhesivo de ria cartida proximal, con el objetivo de disminuir la
fibrina (Tissucol o Beriplast).6,11,13 tensin del aneurisma durante la diseccin.
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con rehabilitacin. Esto lo atribuimos a un clipaje distintos tiempos para excluir sus aneurismas. Se
transitorio programado de la arteria cartida interna inici por el lado del aneurisma roto en tres casos y
durante cuatro minutos. en dos casos de aneurismas no rotos se oper inicial-
Un paciente present alteraciones del lenguaje del mente el aneurisma ms grande.
tipo de la disartria, las cuales se presentaron despus En cuanto al resultado neurolgico, se utiliz el
de la ciruga; estas mejoraron con rehabilitacin del Glasgow Outcome Score (GOS)23 para valorarlo: 1
lenguaje. muerte, 2 estado vegetativo persistente, 3 incapaci-
Tres pacientes presentaron una amaurosis dad severa, 4 incapacidad moderada, 5 incapacidad
ipsilateral definitiva, lesin que no presentaban antes mnima o nula.
de la ciruga. Atribuimos esta complicacin a una Tuvieron una buena recuperacin, con un GOS de
manipulacin del nervio ptico y el fresado prximo 5, 36 pacientes (54.5 %); 15 pacientes (22.7 %) pre-
a este, ya que est descrita su lesin por calor y sentaron 4; 12 (19 %) tuvieron 3, y 3 pacientes (4.5 %)
vibracin.22 sacaron 1 y fallecieron por complicaciones de vasoes-
En dos casos despus de la ciruga se present dia- pasmo y neumona nosocomial (figura 4).
betes inspida central; en un caso fue transitoria y en
el otro, definitiva.
El resto de las complicaciones estuvieron relacio- Discusin
nadas con vasoespasmo ms que con la ciruga; 13
pacientes presentaron un vasoespasmo clnico. La historia natural de los aneurismas paraclinoideos
En los tres casos en los que los pacientes se mani- no es bien conocida; tienen la particularidad de que
festaron con dficit campimtrico visual, en uno de con frecuencia son aneurismas grandes o gigantes, lo
ellos, en el que el paciente present una cuadrantanop- cual fue corroborado por nuestra serie de pacientes (50
sia inferior nasal, se verific una mejora progresiva %). Las particularidades anatmicas, por su proximi-
despus del clipaje a los cuatro meses de la ciruga, dad con el nervio ptico, el seno cavernoso y la ap-
mientras que en los otros dos casos el dficit persisti fisis clinoides anterior, los hacen de mayor dificultad
sin cambios. tcnica para su tratamiento quirrgico e imponen un
En el caso de aneurismas en espejo, cinco de los reto neuroquirrgico hasta el da de hoy. El dominio
pacientes fueron intervenidos de forma bilateral en de la anatoma de esta regin y una correcta planea-
Figura 4 Caso clnico: una mujer de 43 aos de edad, con un aneurisma incidental de arteria cartida interna derecha.
En A se muestra la proyeccin anteroposterior en la que se observa un aneurisma paraclinoideo medial (de arteria
hipofisiaria superior). En B se puede ver la proyeccin lateral. En C se nos presenta el momento de la colocacin del
clip fenestrado durante la ciruga. En D se presenta la angiografa postoperatoria en proyeccin lateral que demuestra
la exclusin del aneurisma
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cin quirrgica son imprescindibles para tener xito Sin embargo en tres de nuestros pacientes se pre-
ante este tipo de aneurismas. sent una complicacin funcional importante despus
En general su frecuencia se describe en las series de la ciruga: la amaurosis permanente. Dicha com-
mundiales como del 5 al 11 %; en nuestro servicio de plicacin est descrita en pacientes tratados quirr-
neurociruga, la frecuencia aproximada es del 9 %, gicamente. Existen medidas que deben tenerse para
considerando la totalidad de aneurismas operados. evitar esta complicacin: especial cuidado al des-
Para su clasificacin se encuentran mltiples techar el canal ptico, la duramadre que la cubre no
esquemas, que en ocasiones son confusos e imprc- debe romperse, y hay que tener cuidado con romper
ticos para realizar una correcta planeacin quirrgica. los pequeos vasos piales que irrigan el nervio ptico;
La importancia de clasificar correctamente el aneu- asimismo, debe evitarse la retraccin del nervio
risma radica en conocer exactamente el segmento de ptico, y debe identificarse bien el nacimiento de la
nacimiento del cuello, la proyeccin del aneurisma, la arteria oftlmica.
necesidad de realizar clinoidectoma, la premura de Para este tipo de aneurismas tambin est descrita
disecar el anillo dural distal, y, de esta forma, escoger la terapia endovascular; sin embargo, los aneurismas
el clip necesario. En cada caso la cronologa y la nece- de esta localizacin tambin presentan algunos fac-
sidad de cada paso debe individualizarse. tores desfavorables para su embolizacin con coils,
Esto se demuestra por el hecho de que no en todos como su tamao, el cuello ancho, los trombos intraa-
los casos realizamos un control proximal a nivel cer- neurismticos, la compresin del nervio ptico, entre
vical o petroso, especialmente en pacientes con aneu- otras. Adems, el porcentaje de recanalizacin es
rismas no rotos, y del tipo paraclinoideo superior (que muy alto, ya que va del 17 al 90 %. En la actualidad
nacen de la arteria cartida interna dorsal distal). Tam- los stents diversores de flujo estn siendo utilizados
bin la necesidad de la clinoidectoma se individualiza, con la finalidad de redirigir el flujo de la arteria afe-
ya que se debe resecar la cantidad necesaria para poder rente y disminuir el paso de flujo sanguneo dentro
hacer la correcta diseccin del cuello del aneurisma. del aneurisma; sin embargo, no est indicado su uso
En trminos generales los aneurismas mediales y en casos de aneurismas rotos y los resultados son
ventrales tienen mayor complejidad, y requieren una preliminares.
mayor diseccin rostral y clinoidectomas totales para El manejo microquirrgico contina siendo el tra-
lograr su clipaje; en estos casos se utilizan clips fenes- tamiento de eleccin en el manejo de los aneurismas
trados, a diferencia de los aneurismas que nacen de la paraclinoideos.
porcin dorsal de la arteria cartida, en los que por lo
general se utilizan clips rectos, y no es necesaria en
Declaracin de conflicto de inters: los autores han
ocasiones la diseccin y el corte del anillo dural. completado y enviado la forma traducida al espaol de
En nuestra serie la mayora de los pacientes presenta- la declaracin de conflictos potenciales de inters del
ron una buena evolucin posterior a la ciruga con GOS Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y
de 4 y 5 en la mayora (51 de nuestros 66 pacientes). no fue reportado alguno en relacin con este artculo.
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